MAGASINET. w w w.laegemagasinet.dk. Det metaboliske syndrom ny definition. Telemedicin vil grundlæggende forandre sundhedsvæsenet

w w w.laegemagasinet.dk N r. 3 maj 2010 MAGASINET M A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R I ndstik: Da n s k H y p e r t e n s i o n s s e l s k a b s Behandlingsvejledning 2009 24. årgang ISSN Nr. 0902-1784 l æ s i n d e i b l a d e t Det metaboliske syndrom ny definition Telemedicin vil grundlæggende forandre sundhedsvæsenet Dansk Hypertensionsselskabs behandlingsvejledning 2009 Rosacea Det røde ansigt

Denne side er reserveret MSD se www.januvia.dk

Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Bent Gjerløff bg@scanpublisher.dk Abonnement: 8 udgaver (incl. moms): Kr. 625,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). e-mail: abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: 39 90 80 00 Fax: 39 90 82 80 www. scanpublisher.dk ISSN Nr. 0902-1784 Administrationen: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Layout og tryk: Mediegrafiker Micala Hartmann Glumsø Bogtrykkeri A/S INDHOLD 3/10 Det metaboliske syndrom ny definition Af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad 4 Hvert femte barn får børneeksem Af speciallæge i dermato-venerologi, Ph.D. Elisabeth Ammitzbøll Holm 10 Telemedicin vil grundlæggende forandre sundhedsvæsenet AF JOURNALIST STEFFEN FOG 14 Dansk Hypertensionsselskabs behandlingsvejledning 2009 af Professor, ph.d. Bo Christensen og Professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen 20 Rosacea Det røde ansigt Overlæge Michael Heidenheim 24 Sygeplejersker forbedrer præbehandling og disponering ved alarmopkald af journalist Lone Lauritzen 32 Nyt fra gynækologifronten af gynækolog Christine Felding 34 Flere skal hiv-testes Af professor og ledende overlæge dr. med. Lars Østergaard og kommunikationsrådgiver Katrine Joen Jakobsen Effector 36 Privathospitalet Valdemar er blevet voksen 38 Danmark har fået sit første private barselshotel 39 Ny hjerteklinik på Ciconia 42 lægemagasinet 3 3

Det metaboliske syndrom ny definition Af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital Figur 1. Interessen for det metaboliske syndrom skyldes den øgede forekomst af fedme i Danmark. Omkring halvdelen af den danske befolkning over 18 år er nu overvægtige (BMI >25 kg/m2), og mellem 15-17 % er fede med et BMI > 30 kg/m2. Cirka 240.000 har type 2 diabetes og omkring 150.000 går rundt med udiagnosticeret type 2 diabetes. Gennem de sidste år har det metaboliske syndrom været omdiskuteret. Det skal ses på baggrund af, at der har være mange definitioner af syndromer, hvor nogle har sat fokus på insulinresistens som forklaring på syndromet, mens andre definitioner har den abdominale fedme som det primære omdrejningspunkt i patogenesen til syndromet (1,2). Endvidere har kardiologer og diabetologer været uenige om, hvordan syndromet kan bruges i den kliniske hverdag: er det til at definere højrisikopatienter med hensyn til at få en kardiovaskulær hændelse eller definerer syndromet en prædiabetisk tilstand. De mange definitioner har skabt forvirring omkring brugen af syndromet, og selv om mange har brugt det metaboliske syndrom til at finde risikopatienter, har det ikke fundet indpas som en diagnostisk enhed i dagligdagen. Interessen for syndromet skyldes den stigende forekomst af overvægt og fedme og dermed risikoen for udvikling af type 2 diabetes og hjertekarsygdom (figur 1). I et forsøg på at opnå én global definition har International Diabetes Association (IDF), American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/ NHLBI), Word Heart Federation, International Atherosclerosis Society and International Association for the Study of Obesity fundet sammen og publiceret et fælles forslag til en definition af det metaboliske syndrom (1). Den nye definition af det metaboliske syndrom: Baggrunden for det metaboliske syndrom er, at ofte forekommer der flere risikofaktorer for hjertekarsygdom hos den samme person, og at patogenesen til type 2 diabetes og hjertekarsygdom hos disse personer ofte er indbyrdes forbundet. Hos langt de fleste personer begynder det metaboliske syndrom med udvikling af abdominal fedme (figur 2) og i den gamle definition fra IDF var abdominal fedme målt ved livvidde (mænd > 92 cm og kvinder > 80 cm) obligatorisk for at kunne opfylde kriterierne for det metaboliske syndrom. I den nye definition sidestilles livvidde med de øvrige komponenter af det metaboliske syndrom, se boks 1. I den nye definition af det metaboliske syndrom indgår de fem diagnostiske træk: livvidde, triglycerider, HDL-kolesterol, hypertension og fasteplasmaglukose (boks 1). Alle variable der er lette at måle i dagligdagen. Hvordan livvidde måles korrekt fremgår af figur 3. En person der opfylder 3 af de 5 komponenter har det metaboliske syndrom. Hos personer der allerede har type 2 diabetes eller har haft en kardiovaskulær hændelse giver det ingen mening at benytte det metaboliske syndrom. De er højrisikopatienter og skal behandles efter de gældende retningslinier. Hvad har vi lært af det metaboliske syndrom? Ikke alle der bliver overvægtige er i risiko for at udvikle type 2 diabetes og hjertekarsygdom. Disse personer har ukompliceret fedme, og omkring 25-30 % af de overvægtige har denne form for fedme. En af forklaringerne herpå synes at være fordelingen af fedtvævet. Således synes den perifere fedme på endeballer og lår ikke at være associeret med diabetes og hjertekarsygdom. Det er primært den centrale fedme på abdomen, i leveren og i musklerne, der er hovedforklaringen på, at syndromet opstår hos genetisk disponerede individer (figur 2). Det er således kropssammensætningen, der definerer ens risikoprofil for hjertekarsygdom og type 2 diabetes. Fedme udtrykt ved BMI er da også i mange epidemiologiske studier ofte kun svagt associeret til forekomsten af hjertekarsygdom. Således er livvidden eller

Ny definition af det metaboliske syndrom Taljemål 94 cm for mænd, 80 cm for kvinder Triglycerider 1.7 mmol/l HDL-kolesterol <1.0 mmol/l for mænd, < 1.3 mmol/l for kvinder Blodtryk systolisk BT 130 eller diastolisk BT 85 mm Hg, eller i antihypertensiv behandling Fasteplasmaglukose 5.6 mmol/l eller type 2 diabetes Boks 1 Ved et fasteblodglukose mellem 6 og 7 mmol/l anbefales at foretage en oral glukosebelastning for at bestemme om patienten har type 2 diabetes, normal eller nedsat glukosetolerance (IGT). talje-hofte ratio i langt højere grad korreleret til forekomsten af hjertekarsygdom og type 2 diabetes. Forenelig hermed er det vist, at størrelsen af livvidden er direkte korreleret til risikoen for at udviklet et akut myokardie infarkt, mens mængden af subkutan fedt (hofteratio) er omvendt korreleret hertil. Hvor meget er risikoen for type 2 diabetes og hjertekarsygdom øget ved det metaboliske syndrom? Risikoen for at udvikle hjertekarsygdom over en 4-8 års periode, hos personer med det metaboliske syndrom er i flere undersøgelser fundet øget med en faktor 2-5, og risikoen for at få type 2 diabetes er fundet øget med en faktor 3-5, i forhold til individer der ikke har det metaboliske syndrom. Risikoen er højest hos personer der har alle komponenter af syndromet, sammenlignet med dem der kun har tre af komponenterne (boks 1). Det skal påpeges, at det metaboliske syndrom ikke er bedre til at forudsige risikoen for en kardiovaskulær hændelse eller udviklingen af diabetes en summen af komponenterne som udgør syndromet. Hvor mange har det metaboliske syndrom? Forekomsten af syndromet varierer mellem befolkninger, racer, køn, og i relation til livsstil. For eksempel vil forekomsten af det metaboliske syndrom hos parkistanske og tyrkiske indvandrere i Danmark være højere end i baggrundsbefolkningen for samme BMI. Dette er med til at forklare den høje forekomst af type 2 diabetes og hjertekarsygdom i disse etniske grupper. Forekomsten af det metaboliske syndrom er sjælden hos normalvægtige. I Danmark har ca. 30 % Taljemål på 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder svarer i gennemsnit til et BMI på ca. 25 kg/m 2. Personer med BMI > 30 kg/m 2 har alle et taljemål over 94 cm for mænd og 80 cm for kvinder. Taljemål varierer mellem forskellige etniske grupper således er taljemålet for asiatere og kinesere 90 og 80 cm og for japanere 85 og 90 cm for mænd og kvinder. For personer fra Tyrkiet og Mellemøsten benyttes ovennævnte mål for europæere indtil bedre data er tilgængelige. Taljemålet måles midvejs mellem thorax kurvaturen og hoften med patienten stående og under ekspiration. Se figur 3 (næste side) Kropssammensætningen ved det metaboliske syndrom Intramuskulær fedt Intrahepatisk Fedt Subkutan fedt Intraabdominal Fedt Figur 2. Illustrerer kropssammensætningen hos personen med det metaboliske syndrom, der er præget af en øget mængde intra-abdomimal fedt og øget aflejring af fedt i leveren og i musklerne, der er med til at inducere insulinresistens, type 2 diabetes og kardiovaskulær sygdom. Få kilos vægttab i kombination med en hypokalorisk kost medfører en reduktion af fedtmængden i lever, muskler og intra-abdominalt, og dermed en bedring i insulinfølsomheden og i den glykæmiske kontrol, dyslipidemien og blodtrykket. lægemagasinet 3 5

Figur 3. Viser hvordan livvidden måles korrekt. Screening og Behandling af det Metaboliske syndrom Screening Overvægt, hypertension, lipider, faste plasmaglukose (OGTT) af midaldrende mænd syndromet, mens halvt så mange kvinder har syndromet. Risikovurdering (SCORE) Behandling Livsstil Dyslipidemi Hypertension Hyperglykæmi Andet Vægttab Statin ACE or ATIIA Metformin Aspirin Rygestop Calciumblokke Motion Figur 4. Forslag til screening og behandling af det metaboliske syndrom. Se tekst for yderligere information. Hvordan overfører vi det metaboliske syndrom til den kliniske hverdag? Hos personer med overvægt, specielt abdominal fedme bør der foretages en risikostratificering i relation til at få hjertekarsygdom og type 2 diabetes. Der måles i faste: plasma glukose, triglycerider, HDL-kolesterol (og LDL beregnes, men indgår ikke i definitionen af det metaboliske syndrom). Endvidere måles blodtryk og livvidde (figur 4). Har personen 3 af de nævnte risikofaktorer har vedkommende det metaboliske syndrom. Hvis faste plasma glukose er mellem 6.1 og 7.0 mmol/l udføres en oral glukose tolerance test for at afgøre om personen har diabetes. Ved en 2 timers værdi på 11.1 har personen diabetes, og ved en værdi mellem 7.8 og 11.1 mmol/l har personen nedsat glukose tolerance, er risikofaktorerne for at udvikle type 2 diabetes (ca. 5-10 % vil udvikle type 2 diabetes per år) og hjertekarsygdom (boks 1). Vi benytter ikke det metaboliske syndrom til at afgøre om der er indikation for farmakologisk behandling. Hertil benyttes SCORE systemet og de almindelige kliniske retningslinier for behandling af hypertension og dyslipidemi (figur 4) (3). Ved en risiko for at dø af en kardiovaskulær hændelse på mindre end 5 % over 10 år er der primær indikation for livsstilsintervention i form af vægttab, øget motion og rygestop (figur 4). En sund kost med en større indtagelse af fisk, frugt, grønsager, fuldkornsprodukter, fedtfattige mejeriprodukter og magert kød kombineret med et nedsat kolesterolindtag (< 300 mg/dag) anbefales. Fedtindholdet skal være på 30 % eller mindre af det totale energiindhold, og mættet fedt må kun udgøre 10%. Resten deles mellem monoumættet og polyumættet fedt. Ved en risiko for at dø af en kardiovaskulær hændelse på over 5 % er der indikation for farmakologisk behandling efter de almindelige retningslinier som angivet i kliniske retningslinier (3). Med hensyn til vejledning af patienten omkring type 2 diabetes, så er risikoen for at få type 2 diabetes øget med en faktor 3-5 hvis personen har det metaboliske syndrom. I relation til risikoen for at udvikle type 2 diabetes er der tillige én genetisk komponent, der bør inddrages i rådgivningen. Hvis én af forældrene har sygdommen, er risikoen for at udvikle type 2 diabetes ca. 40 %, og hvis begge forældre har sygdommen er risikoen ca. 70 %. Type 2 diabetes er således en meget arvelig sygdom. Endvidere har patienten med et faste plasma glukose mellem 6.1 og 7.0 mmol/l en betydelig risiko for at udvikle type 2 diabetes. Netop vægttab har en markant effekt på risikoen for at udvikle diabetes. Effekten af en mindre kalorieindtagelse indtræder fra dag et når livsstilen ændres. Farmakologisk behandling af patienten med det metaboliske syndrom? I Danmark har vi ikke specifikke retningslinier for behandling af det metaboliske syndrom. Den farmakologiske behandling fokuserer først og fremmest på at behandle hypertension, dyslipidemi, rygestop og eventuel vægttab (figur 4) (3). Formålet med behandlingen af dyslipidemien er, at sænke LDL-kolesterol og triglycerider i kombination med, at det gode kolesterol HDL-kolesterol øges. Adskillige post-hoc analyser fra de mange statinstudier har vist at statiner reducerer forekomsten af hjertekarsygdom hos patienter med det metaboliske syndrom. Således medfører et fald på 1 mmol/l i LDL-kolesterol ca 25 % reduktion i antallet af kardiovaskulære

hændelser over en 4-5 års periode. Aktuelt er der ikke indikation for at benytte fibrater i behandlingen af dyslipidemien (figur 4). Det forhøjede blodtryk behandles optimalt med en ACE-hæmmer eller en angiotensin-ii receptor antagonist. Begge grupper af præparater er vist at reducere forekomsten af type 2 diabetes sammenlignet med andre antihypertensiva (ca. 10-20 % over en 4-5 årig periode). Som 2. præparat anbefales en calcium blokker (figur 4). Hos patienter med det metaboliske syndrom og nedsat glukose tolerance har kontrollerede studier vist, at metformin, glitazoner, acarbose og orlistat kan reducere forekomsten af type 2 diabetes. Normalt benyttes i Danmark først farmakologisk behandling i form af metformin når diagnosen type 2 diabetes er en realitet. Endvidere kan det overvejes om patienten er i så høj risiko for at udvikle hjertekarsygdom, at behandling med aspirin er indiceret. Afsluttende bemærkninger Det metaboliske syndrom har været med til at sætte fokus på, at kardiovaskulære risikofaktorer ofte optræder flere sammen hos den enkelte patient, samt at patienten med abdominal fedme er en risikopatient. Udforskningen af det metaboliske syndrom har også været med til at belyse nogle af sammenhængene mellem fedme og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. I relation til dyslipidemi har det lært os, at den diabetiske dyslipidemi, der er karakteriseret ved høje triglycerider og lavt HDL-kolesterol og et øget antal små-tætte LDL partikler, er tæt associeret til abdominal fedme og insulinresistens. Denne dyslipidemi skal behandles aggressivt, da den er meget aterogen, også selv om LDL kolesterol er lav. Der er god grund til, at det metaboliske syndrom har været omdiskuteret. De mange definitionen har skabt forvirring, specielt da de forskellige definitioner har fundet sat fokus på forskellige risikopopulationer. I gennemsnit er der kun 60 70 % overensstemmelse mellem de risikogrupper, som de forskellige definitioner finder. Et andet problem er, at risikofaktorer er kontinuerlig variable, og derfor er der ingen grund til at benytte faste grænser når en risikofaktor skal defineres. Endvidere tæller de forskellige risikofaktorer ikke lige meget, når det gælder risiko for udvikling af hjertekarsygdom og diabetes. Ved f.eks. diabetes er faste plasmaglukose langt den vigtigste risikofaktor for udvikling af sygdommen. Syndromet har også været med til at understrege, at når en patient fremtræder med én risikofaktor, f. eks. abdominal fedme, så skal blodtryk, lipoproteiner og fasteplasmaglukose bestemmes, således at patienten kan risikostratificeres og en behandling kan initieres på et objektiv grundlag. Referencer 1. Alberti KGMM, Eckel RH, Scott M et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on epidemiology and Prevention, International Heart, Lung and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640-45. 2. Simmons RK, Alberti KGMM, Galet EAM et al. The metabolic syndrome: useful conept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation. Diabetologia 2010; 53: 600-05. 3. Kliniske retningslinier for forebyggelse af kardiovaskulær sygdom i Danmark. Udarbejdet af Troels Thomsen, Bo Christensen, Per Hildebrandt, Helle K Iversen, Mogens lytken Larsen, Henrik Sillesen, Ole Snorgaard og Lars videbæk. 2004. Forkortet produktresume, det fuldstændige produktresume (3. juni 2009) kan rekvireres hos LEO Pharma Nordic. Centyl med kaliumklorid bendroflumethiazid og kaliumklorid Kombinationspræparat: 1 tablet indeholder 2,5 mg bendroflumethiazid og 573 mg kaliumklorid (7,7 mmol kalium). Indikationer: Arteriel hypertension. Ødemer. Diabetes insipidus. Forebyggelse af recidiverende calciumholdige nyresten. Kontraindikationer: Anuri eller urinretention. Svært nedsat nyre- eller leverfunktion. Alvorlige elektrolytforstyrrelser eller andre tilstande som kan føre til hyperkaliæmi. Addisons sygdom. Arthritis urica. Ulcerationer i eller obstruktion af mavetarmkanalen. Overfølsomhed over for bendroflumethiazid, andre thiazider og antidiabetika af sulfonylurinstofgruppen samt andre tæt beslægtede sulfonamider eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion og hos patienter med potentiel obstruktion af urinvejene. Elektrolytstatus, specielt serumkalium og natrium, bør kontrolleres jævnligt. Thiazider kan fremprovokere hyperglykæmi og glukosuri hos diabetikere og patienter med nedsat glucosetolerance. Det kan her være nødvendigt at justere den antidiabetiske behandling. Thiazider kan medføre hyperurikæmi og fremprovokere eller forværre anfald af arthritis urica. Bendroflumethiazid kan forværre eller aktivere systemisk lupus erythematosus. Kaliumklorid bør administreres med stor forsigtighed til patienter med hjertesygdomme eller tilstande, der kan føre til hyperkaliæmi, som fx nyre- eller binyrebarkinsufficiens, akut dehydrering eller omfattende vævsbeskadigelse. Kaliumklorid kan medføre ulcerationer i mavetarmkanalen, især i tyndtarmen. Kaliumklorid bør administreres med forsigtighed til patienter, hvor passagen gennem mavetarmkanalen er forsinket. Behandlingen skal seponeres, hvis der optræder kraftig kvalme, opkastning eller mavesmerter. Bør anvendes med forsigtighed hos hypotensive patienter. Bør ikke anvendes i kombination med lithium, se afsnit om Interaktioner. Interaktioner: NSAID hæmmer effekten. Probenecid hæmmer den renale tubulære sekretion af thiazider. Kolestyramin og kolestripol reducerer absorptionen af thiazider. Øget risiko for hyperkaliæmi ved samtidig behandling med kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere eller angiotensin-ii-receptorantagonister. Thiazider kan øge nefrotoksisiteten af NSAID. Virkningen af digitalisglykosider og ikke-depolariserende neuromuskulære blokkere kan forstærkes. Hypokaliæmi kan desuden øge risikoen for arytmier i forbindelse med lægemidler, der forlænger QT intervallet. Den kaliumsænkende effekt af thiazider kan øges af kortikosteroider, kortikotropin, beta-2-agonister og amphotericin B samt lakrids. Samtidig behandling med tacrolimus øger risikoen for hyperkaliæmi. Den hypotensive virkning af visse andre lægemidler kan potenseres fx tricykliske antidepressiva. Ortostatisk hypotension kan fremmes af opioider, alkohol og barbiturater. Potenserer den diuretiske og natriuretiske effekt af loop-diuretika. Additiv synergistisk effekt indgivet sammen med andre antihypertensiva. Udskillelsen af calcium i urin reduceres, hvilket kan medføre hypercalcæmi. Dette kan forstærkes ved indtagelse af bl.a. calciumcarbonat, vitamin D og vitamin D analoger. Den kaliuretiske effekt modvirkes af kaliumbesparende diuretika. Hæmmer eliminationen af lithium. Ved samtidig behandling med cyklofosfamid og et thiaziddiuretikum ses 20-25% reduktion i antallet af neutrofile granulocytter, og samtidig behandling bør ske under omhyggelig kontrol af granulocytter. Thiazider indgivet sammen med andre lægemidler, som kan medføre fotosensibilitet, kan forstærke sådanne reaktioner. Bivirkninger: Frekvensen er afhængig af dosis. Almindelig - meget almindelig ( 1/100): Hovedpine, svimmelhed, træthed, kvalme og opkastninger. *Hypokaliæmi, nedsat glucosetolerance, hyperglykæmi, hyperurikæmi. Ikke almindelig ( 1/1.000 og 1/100): Paræstesi. Ortostatisk hypotension. Fotosensibiliseringsreaktioner, hududslæt. Muskelkramper. Impotens. *Hyponatriæmi, *hypomagnesæmi, hypercalcæmi. Sjælden meget sjælden ( 1/1.000): Thrombocytopeni, granulocytopeni. Pruritus. *Hypochloræmisk alkalose, hyperurikæmi med anfald af arthritis urica. Vasculitis. Hyppighed ukendt: Dehydrering,* hypocalcæmi, diabetes mellitus, arthritis urica. Anoreksi. Metabolisk acidose. Hyperkaliæmi ved nedsat nyrefunktion. Syncope. Hypotension. Mundtørhed, diaré, forstoppelse, gastrisk irritation. Myalgia. Asteni. Tørst. *Elektrolytforstyrrelser ses især ved langtidsbehandling. Graviditet: Bør kun anvendes på tvingende indikation. Amning: Bør ikke anvendes. Dosering: Alle indikationer ; Voksne: 1-2 tabletter (2,5-5 mg bendroflumethiazid) 1-2 gange daglig. Tabletterne skal synkes hele. Børn: Bør ikke anvendes. Nedsat nyre-og leverfunktion: Dosis afhænger af graden, og justeres under observation af effekt og bivirkninger. Bør ikke anvendes ved kreatininclearance mindre end 30 ml/min. Overdosering: Thiaziddiuretika kan i høje doser medføre elektrolytforstyrrelser, dehydrering og polyuri. Behandling: Korrektion af væske- og elektrolytbalance. Pakninger og priser: 25 stk. 44,80 kr., 100 stk. 144,95 kr., 250 stk. 345,95 kr. For dagsaktuelle priser se www.medicinpriser.dk. Tilskudsberettiget - Udl. B Centyl mite med kaliumklorid bendroflumethiazid og kaliumklorid Kombinationspræparat: 1 tablet indeholder 1,25 mg bendroflumethiazid og 573 mg kaliumklorid (7,7 mmol kalium). Dosering: Arteriel hypertension; Voksne: 1-2 tabletter (1,25-2,5 mg bendroflumethiazid) 1-2 gange daglig. Øvrige indikationer; Voksne: 2-4 tabletter (2,5-5 mg bendroflumethiazid) 1-2 gange daglig. Tabletterne skal synkes hele. Børn: Bør ikke anvendes. Nedsat nyre- og leverfunktion: Se Centyl med kaliumklorid. Øvrige oplysninger: Se Centyl med kaliumklorid Pakninger og priser: 25 stk. 31,85 kr., 100 stk. 87,20 kr., 250 stk. 200,70 kr. Priser pr. 11-1-2010. For dagsaktuelle priser se www.medicinpriser.dk. Tilskudsberettiget - Udl. B LEO 100983 Grafikom LEO JAN 2010 CVR. NO. 56759514. Alle LEO varemærker som er nævnt, ejes af LEO GROUP lægemagasinet 3 7

JANUVIA *, (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som mono terapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis. Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, februar 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 076024, 100 mg 28 stk. kr. 498,75; Vnr. 076033, 100 mg 98 stk. kr. 1.447,75. Der henvises til dagsaktuelle priser på www. medicinpriser.dk. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: 09.11.2009 JANUMET *, (sitagliptin og metformin, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supple ment til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinations behandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations behandling med insulin og den max. tolorerede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelige ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelige ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelige ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelige ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelige ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelige ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelige ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelige ( 1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelige ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjældne (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Hypersensitivitetsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, februar 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 560,30; Vnr. 143620, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.908,90; Vnr. 143631, 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 560,30; Vnr. 143642, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.908,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: (28.10.2009) REFERENCER: 1. EMEA godkendte produktresumé for JANUVIA (SITAGlIPTIN, MSD) 2. EMEA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194 205. FEBRUAR 2010 02-2011-JAN-10-DK-001-J *8052* Præparat Lægemiddelgruppe glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,44 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer metformin Biguanid Fra 1,30 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,52 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Baseret på lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMEA godkendte produkt resumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD * Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Én gang dagligt Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. Den sædvanlige startdosis er 500-850 mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbefalede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. * Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens. *