TRAUMATISERINGENS ÆTIOLOGI

TRAUMATISERINGENS ÆTIOLOGI TRAUMATISERINGENS ÆTIOLOGI - en teoretisk og empirisk undersøgelse af udviklingen af traumatiske efterreaktioner Morten Willert Vol. 6, No. 2

TRAUMATISERINGENS ÆTIOLOGI - en teoretisk og empirisk undersøgelse af udviklingen af traumatiske efterreaktioner

Redaktionsgruppen består af: Thomas Nielsen (ansv.redaktør), Mogens Agervold. Sekretariat: Ingrid Graversen Psykologisk Studieskriftserie kan bestilles skriftligt eller pr. telefon (89424900). Morten Willert UDGIVET PÅ PSYKOLOGISK INSTITUT AARHUS UNIVERSITET, ASYLVEJ 4, 8240 RISSKOV RISSKOV, 2003 Tryk: Institut for Statskundskab

Forord I foråret 1999 stod jeg som underviser for en fordybelsesaktivitet om emotioner ved Psykologisk Institut. Vi beskæftigede os blandt andet med traumatisering, og jeg lod i den sammenhæng et par ord falde om, at jeg manglede en studentermedhjælper, som ville hjælpe med at gentage en spørgeskemaundersøgelse. Morten Willert meldte sig, og spørgeskemaundersøgelsen blev langt mere omfattende og teoretisk interessant, end jeg oprindeligt havde tænkt, takket være Mortens engagement og indflydelse. Der er nu kommet to publikationer ud af det, nemlig en artikel i Applied Cognitive Psychology (Berntsen, Willert & Rubin, in press) og Mortens kandidatafhandling fra 2001, som her udgives i instituttets skriftsserie. Afhandlingen undersøger først og fremmest sammenhængen mellem traumatisering og dissociation. Derudover beskæftiger den sig med, hvorledes traumatiske oplevelser rent fænomenologisk optræder i den personlige erindring hos personer henholdsvis med og uden en symptomprofil, der svarer til kriterierne for PTSD (Posttraumatic Stress Disorder). Afhandlingens fokus er således overvejende klinisk, men med en klar relevans for forståelsen af selvbiografisk hukommelse og samspillet mellem emotion og erindring. Resultaterne fra undersøgelsen viser en tydelig sammenhæng mellem traumatisering og dissociation. Personer med traumer og med en PTSDsymptom profil scorer højere på dissociation (målt ved den såkaldte DESskala) end både 1) personer med traumer uden en PTSD-symptom profil og 2) personer uden traumer. Mulige årsager til denne sammenhæng diskuteres. Det overvejes herunder, hvorvidt dissociative reaktioner skal betragtes som en forsvarsmekanisme rettet mod den konkrete traumatiske situation. Denne mulighed modsiges imidlertid af, at der ikke i nærværende undersøgelse findes nogen sammenhæng mellem traumets alvor, emotionelle intensitet og, på den anden side, målene for dissociation. Som et alternativ overvejes det, hvorvidt dissociation skal betragtes som en generel coping strategi, som gør personer med denne copingstil særligt udsatte for udvikling af PTSD ved mødet med en traumatisk begivenhed. Endelig overvejes den mulighed, at målene for dissociation og traumatisering afspejler en fælles underliggende personlighedsfaktor. Afhandlingen er meget velskrevet og klar i sin opbygning. De empiriske analyser afspejler megen grundighed, systematik og refleksion. Det er et interessant og originalt arbejde, som er solidt udført. Jeg er derfor glad for,

at instituttets skriftserieudvalg har besluttet at udgive Morten Willerts afhandling. Jeg er sikker på, at den vil kunne interessere mange - ikke mindst de mange psykologistuderende, som er interesserede i psykiske eftervirkninger af traumatiske oplevelser. Dorthe Berntsen, lektor, ph.d.

Abstract Title: Traumatiseringens Ætiologi - en teoretisk og empirisk undersøgelse af udviklingen af traumatiske efterreaktioner The subject of this thesis is the ethiology of traumatization studied from both theoretical and empirical perspectives. A model of traumatization is presented and the theoretical underpinnings of this model are accounted for. Through an empirical study data have been collected concerning traumatization (using Post-traumatic Diagnostic Scale; Foa, 1995), assesment, memory and coping in relation to traumatic events (using a selfdeveloped questionnaire; Willert & Berntsen, unpublished) and dissociation (using Dissociative Experiences Scale; Bernstein & Putnam, 1986). The population studied was 115 students (mean age 28 years, 96 females) at the Faculty of Psyhology, University of Aarhus. The results of the empirical study are interpreted and discussed in relation to the presented model of traumatization as well as the underlying theories. The main findings are an association between the development of a posttraumatic reaction and factors regarding assesment, memory and coping in relation to the traumatic event as well as an association between the level of dissociation now and the development of a posttraumatic reaction.

Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING... 1 2 PROBLEMFORMULERING... 3 3 FREMLÆGGELSE AF TEORIER VEDRØRENDE TRAUMATISERING... 7 3.1 TRAUMATISERING - ET OVERBLIK... 7 3.1.1 Historisk redegørelse... 7 3.1.2 Diagnosen Post-traumatic Stress Disorder... 9 3.2 SYMPTOMBILLEDET VED TRAUMATISERING... 11 3.2.1 Invaderende erindringer - et eksklusivt fænomen?... 12 3.2.2 Karakteristika ved invaderende erindringer... 13 3.3 TEORETISKE PERSPEKTIVER PÅ TRAUMATISERING OG INVADERENDE ERINDRINGER 15 3.3.1 Horowitz kognitive teori... 16 3.3.2 Janoff-Bulmans kognitive vurderings teori... 17 3.3.3 Netværks-teori... 19 3.3.4 Diskussion af stimuli som udløsere for invaderende erindringer... 21 3.3.5 Dobbelt-repræsentations teori... 23 3.4 TRAUMATISERING OG DISSOCIATION... 27 3.4.1 Dissociation - en afgrænsning... 27 3.4.2 Forskellige forståelser af dissociation i forhold til traumatisering... 28 3.4.3 Opsamling: Dissociation som diskriminator for traumatisering... 37 3.5 TRAUMATISERING OG INDIVIDET... 38 3.5.1 Resiliens og sårbarhed i forhold til traumatisering... 38 3.5.2 Diskurs: Udviklingspsykologisk forståelse af coping og dissociation... 41 3.6 OPSAMLING PÅ TEORIFREMLÆGGELSEN... 43 4 PROJEKT TRAUME... 44 4.1 PROJEKTBESKRIVELSE OG RATIONALE... 44 4.2 INDSAMLING... 45 4.3 METODE... 46 4.3.1 Population... 46 4.3.2 Benyttede spørgeskemaer... 46 4.3.3 Procedure... 49 4.4 OM DE BENYTTEDE STATISTISKE METODER... 49 4.5 RESULTATER... 51 4.5.1 Redegørelse for de valgte mål for henholdsvis traumatisk efterreaktion og dissociation.. 51 4.5.2 Generelle resultater... 53

4.5.3 Resultater: Sammenhængen mellem faktorerne hukommelse, vurdering og coping i forhold til traumatisering... 56 4.5.4 Resultater: Sammenhængen mellem dissociation og traumatisering... 61 4.5.5 Resultater: Mål for dissociation, samt symptomstyrke ved traumatisering i forhold til faktorerne vurdering, hukommelse og coping, samt traumets styrke... 68 5 FORTOLKNING AF RESULTATER OG DISKUSSION... 73 5.1 FORTOLKNING AF GENERELLE RESULTATER... 74 5.1.1 Prævalens af traumatiske oplevelser... 74 5.1.2 Prævalens af traumatiske efterreaktioner... 75 5.1.3 Rapporterede typer af traumer... 76 5.1.4 Mål for dissociation... 77 5.1.5 Faktorerne køn, alder, antal traumer og tid siden den traumatiske hændelse... 78 5.2 FORTOLKNING AF RESULTATER: VURDERING, HUKOMMELSE OG COPING... 79 5.2.1 Vurderingsaspekters betydning... 79 5.2.2 Hukommelsesmæssige aspekters betydning... 81 5.2.3 Coping-aspekters betydning... 84 5.3 FORTOLKNING AF RESULTATER: DISSOCIATION OG TRAUMATISERING... 84 5.3.1 Faktorer under den traumatiske situation: Peritraumatisk dissociation... 86 5.3.2 Faktorer før den traumatiske hændelse: Prædisposition til dissociative reaktioner... 88 5.3.3 Faktorer efter den traumatiske hændelse: Symptombilledet ved en traumatisk efterreaktion og dissociation... 89 5.4 FORTOLKNING AF RESULTATER: SYMPTOMSTYRKE VED TRAUMATISERING OG MÅL FOR DISSOCIATION I FORHOLD TIL VURDERING, HUKOMMELSE OG COPING... 90 5.4.1 Opsamling på fortolkninger vedrørende traumatisering og dissociation... 91 6 IMPLIKATIONER FOR FORSTÅELSEN AF TRAUMATISERING... 92 6.1 SPECIELLE FORHOLD VED PROJEKT TRAUME... 93 6.2 RESULTATER FRA PROJEKT TRAUME I FORHOLD TIL DEN OVERORDNEDE FORSTÅELSE AF TRAUMATISERING... 93 6.2.1 Overordnede faktorer... 93 6.2.2 Specifikke faktorer... 94 6.3 AFRUNDING AF FORSTÅELSEN AF TRAUMATISERINGENS ÆTIOLOGI... 96 7 FORTEGNELSE OVER VEDLAGTE BILAG... 96 8 BIBLIOGRAFI... 97 BILAG A... 104 BILAG B... 109 BILAG C... 113 PSYKOLOGISK STUDIESKRIFTSERIE... 118

1 Indledning Emnet for denne afhandling er traumatiske hændelser og den måde vi som mennesker reagerer på sådanne hændelser. Men hvad konstituerer egentlig en traumatisk hændelse? Igennem vores liv møder vi en række kriser, f.eks. at blive sagt op fra et job, skilsmisse, tab af venner, m.m., som påvirker os. Denne type af kriser oplever vi alle og selvom de kan give anledning til betydeligt stress, karakteriseres de vanligvis ikke som traumatiske hændelser og giver sjældent udslag i en traumatisk efterreaktion. En del af os vil derudover møde en række andre situationer, såsom at opleve eller være vidne til en trafikulykke, et voldeligt overfald, en seksuel krænkelse eller voldsomme oplevelser i forbindelse med deltagelse i krigshandlinger. Denne type af oplevelser, som er karakteriseret ved at være pludselige og meget voldsomme, dækkes almindeligvis ind under betegnelsen traumatiske hændelser. Men med det væld af situationer som vi møder igennem vores liv, er det ikke muligt at opstille en fuldstændig liste over situationer, som falder ind under betegnelsen traumatiske. En sådan liste ville også synes ubrugelig, da det viser sig, at det ikke er muligt alene udfra objektive kriterier at afgøre hvorvidt en hændelse er traumatisk eller ej. Hvor en situation for den ene person vil opleves som traumatisk, vil den for en anden person, som oplever den samme situation, ikke kategoriseres som traumatisk. I daglig tale kan det derfor være svært at skelne, hvorvidt en bestemt situation repræsenterer en traumatisk situation. Eksempelvis bruges betegnelsen traumatisk i formiddagsbladene om et væld af forskellige situationer og reaktioner, så selv en shoppingtur på Strøget kan få karakter af en traumatisk hændelse. Herved sker der en forvridning af begrebet og det kan herved få karakter af et mode -ord, mens den oprindelige betydning af hvad der konstituerer en traumatisk hændelse bliver udvandet. Indenfor psykologien er det, som påpeget af Elklit (1994), først indenfor de sidste 20-30 år, at man er gået væk fra den noget vagt definerede betegnelse krise og har udviklet en egentlig kategorisering af hændelser som kaldes traumatiske og efterreaktioner på disse, samlet i diagnosen Post-traumatic Stress Disorder (DSM-IV, APA, 1994). Det er indenfor sidstnævnte forståelsesramme, at traumatiske hændelser og traumatisering vil blive undersøgt i denne afhandling. Min personlige interesse for forskningsområdet stammer fra en oplevelse jeg havde som 13-årig, hvor jeg var involveret i et trafikuheld i Grækenlands hovedstad Athen. Ulykken var ret alvorlig og føreren af bilen fik åbent, dobbelt benbrud og måtte bugseres ud af bilen. Jeg har senere 1

forstået, at det der skete efterfølgende uheldet var meget voldsomt, med blod, skrig og tumult indeni bilen. Men min egen erindring for det skete indeholder ikke disse scener; der er intet blod, alt foregår i slow-motion og den tanke som bliver ved at gå igennem mit hovede er, at vi ikke kan køre videre i bilen, så længe kølerhjelmen er slået op og blokerer udsynet ud af forruden. Jeg har med andre ord ingen erindring for det traumatiske indhold i situationen, men sidder i en beskyttet drømmetilstand og venter på at vi skal køre videre. Eftersom jeg var i Athen uden mine forældre, blev jeg hentet af nogle andre bekendte og blev hos dem en nat, til mit fly tilbage til Danmark gik næste dag. I hele denne periode var jeg rystet, men følelsesløs, både fysisk og psykisk. Det er først da jeg kommer hjem til mine forældres hus i Danmark og taler med min farmor i telefonen, at jeg reagerer følelsesmæssigt på det som er sket. Siden denne oplevelse har det været et interessant spørgsmål for mig at forstå, hvad der skete i den specifikke situation, samt hvordan dette kunne tænkes at være en afspejling af nogle mere almene processer som optræder, når vi som mennesker udsættes for voldsomme og traumatiske oplevelser. Specielt har det fascineret mig, hvorledes dele af hændelsen ikke har været tilgængelig for bevidst genkaldelse, men er kommet til min opmærksomhed senerehen, gennem beskrivelse af hændelsesforløbet fra de andre involverede. Efterfølgende denne ulykke udviklede jeg ligeledes en skræk for biler. Jeg følte mig i flere år efter ulykken utryg når jeg var passager i en bil, specielt hvis der blev kørt stærkt og jeg var utroligt opmærksom på alt der foregik i trafikken omkring mig. Igennem min studietid har traumatisering været et område, som jeg har holdt et specielt fokus på. Gennem deltagelse i et seminar omkring erindring for følelsesladede begivenheder, herunder traumatiske begivenheder, fik jeg kontakt til lektor Dorthe Berntsen, Aarhus Universitet. Denne kontakt førte til, at jeg i tiden fra efteråret 1999 til foråret 2001, i et samarbejde med Dorthe Berntsen, har udført et forskningsprojekt, kaldet Projekt Traume, som har bestået i en spørgeskemaundersøgelse vedrørende traumatisering. Projektet har haft til formål at undersøge en række forhold vedrørende traumatisering, herunder specielt hukommelsesmæssige og vurderingsmæssige aspekter af den traumatiske efterreaktion, samt dissociative reaktioner ved traumatisering. Det er arbejdet med dette forskningsprojekt og resultaterne herfra, som vil komme til at danne den røde tråd i den undersøgelse af traumatisering, som præsenteres i denne afhandling. 2

Behandlingen af emnet vil i afhandlingen få karakter af en opdagelsesrejse i det teoretiske landskab omkring forståelsen af traumatiske hændelser. Det vil blive belyst hvordan og hvorfor vi påvirkes af dem. Denne opdagelsesrejse er en afspejling af den erkendelsesproces, som er sket sideløbende med udformningen og udførelsen af Projekt Traume. I tillæg hertil vil blive inddraget resultater indhentet igennem det udførte forskningsprojekt og disse vil blive diskuteret i forhold til de fremlagte teorier og forståelsen af traumatisering generelt. 2 Problemformulering En række undersøgelser (Kessler et.al, 1995; Norris, 1992; Berntsen & Rubin, 2001, endnu ikke offentliggjort) har fundet, at omkring 60 % af en given population rapporterer at have oplevet en hændelse, som kan karakteriseres som traumatisk. På kort sigt vil disse personer efter den traumatiske hændelse udvise en korttids-reaktion. På længere sigt viser det sig, at omkring 20 % af de som har oplevet en traumatisk hændelse udvikler en traumatisk efterreaktion, mens de resterende 80 % ikke udvikler en sådan traumatisk efterreaktion (Clohessy & Ehlers, 1999; Yule, Williams & Joseph, 1999; van der Kolk, 1996a, Green, 1994). I den psykologiske litteratur omkring traumatisering er der fremsat en række forklaringer på dette, i et forsøg på at finde den mekanisme som giver anledning til, at der udvikles en traumatisk efterreaktion. Disse forskellige faktorer som tænkes at have indflydelse på traumatiseringens ætiologi, er samlet forsøgt fremstillet i Figur 1. 3

Figur 1: Model til forståelse af traumatiske efterreaktioner 40 % Person 60 % Faktorer: Personlighedsstruktur Copingstil Ressourcer Traumatisk Situation Korttids-reaktion? 80 % 20 % Fare og trussel Angstniveau Hjælpeløshed Coping Social støtte Hukommelse Vurdering Emotioner Dissociation Ikke Traumatisk Efterreaktion Traumatisk Efterreaktion Projekt Traume - Spørgeskemaundersøgelse PDS: Traumatisk Efterreaktion (PTSD) SHVT: Korttidsreaktion Hukommelse for og vurdering af traumatisk situation DES: Dissociation I Figur 1 er der givet et samlet billede af, hvilke faktorer der spiller ind på udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Denne model vil i det følgende kort blive præsenteret nærmere. Øverst i modellen repræsenterer feltet Person på den ene side en generel population og på den anden side et unikt individ. På den ene side er det som angivet fundet, at omkring 60 % af personerne i en given population har oplevet en traumatisk hændelse i deres liv, mens 40 % ikke har oplevet en sådan hændelse. På den anden side repræsenterer dette felt også det unikke individ, der som angivet har en bestemt personlighedsstruktur, en bestemt copingstil og nogle specifikke ressourcer. 4

I felterne som følger efter pilen ned fra Person-feltet, er angivet den måde som personer typisk reagerer på, når de møder en traumatisk situation. Under selve den traumatiske situation antages det, at faktorer som graden af fare og trussel mod liv og helbred, samt den følelsesmæssige belastning i form af angst og hjælpeløshed, spiller en rolle for den negative påvirkning som individet udsættes for under traumet. Det skal dog bemærkes, at disse faktorer ikke har universel gyldighed for alle som traumatiseres. Hvorledes disse faktorer spiller ind for den enkelte, afhænger af de i forrige afsnit nævnte ressourcer, coping-strategier og den personlighedsstruktur, som det unikke individ har i forhold til den bestemte situation. Efterfølgende den traumatiske situation følger en korttids-reaktion, hvor individet efter at have gennemlevet den traumatiske hændelse, prøver at samle sig selv. Det har vist sig, at den måde som personen forsøger at håndtere den traumatiske situation på efter den er sket (~coping), har betydning i forhold til udviklingen af en længerevarende traumatisk efterreaktion. Ligeledes er det fundet, at graden af social støtte efterfølgende traumet, har betydningen for den videre efterreaktions forløb. I udviklingen fra den umiddelbare korttids-reaktion til en længerevarende traumatisk efterreaktion, er det fundet at faktorer vedrørende hukommelsen for den traumatiske begivenhed, vurderingen af det skete, den følelsesmæssige binding til traumet, samt graden af dissociation spiller ind på udviklingen af en langtids-reaktion. Men i hvilken form og gennem hvilke medierende mekanismer disse faktorer spiller ind på en sådan udvikling, synes ikke fuldstændig afklaret i de fremsatte teorier om dette. Det er som beskrevet i modellen fundet, at omkring 20 % af de personer som har været udsat for en traumatisk hændelse udvikler en traumatisk efterreaktion, mens 80 % ikke udvikler en sådan reaktion. Arbejdet i Projekt Traume har bestået i at foretage en spørgeskemaundersøgelse af en given population, for at undersøge prævalensen af traumatisering og udviklingen af traumatiske efterreaktioner på baggrund af de rapporterede traumatiske hændelser. Dette er blevet gjort udfra besvarelse af tre spørgeskemaer: 1) PDS (Posttraumatic Diagnostic Scale; FOA (1995)), som giver et mål for prævalensen af traumatiske hændelser og tilstedeværelsen af en traumatisk efterreaktion, 2) SHVT (spørgeskema om hukommelse for og vurdering af traumer), som giver et billede af korttids-reaktionen ved traumatisering og 5

faktorer ved hukommelse for og vurdering af den traumatiske situation, samt 3) DES (Dissociative Experiences Scale; Bernstein & Putnam (1986)), som giver et mål for graden af dissociation i hverdagen. Modellen i Figur 1 kan således stå for sig selv, som en beskrivelse af forløbet af traumatisering, men logikken i den fungerer samtidig som den røde tråd i denne afhandlings behandling af emnet. Overordnet set er det grundlæggende fokus for denne afhandling forløbet af efterreaktioner på traumatiske hændelser. Som beskrevet i modellen har man fundet, at én ud af fem som oplever en traumatisk hændelse udvikler en traumatisk efterreaktion på lang sigt, mens fire ud af fem ikke gør det. Der er, som beskrevet i modellens højre side, en række faktorer som kan tænkes at medvirke til udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Fremsættelsen af disse faktorer har deres oprindelse i en række undersøgelser og teoretiske arbejder. Afhandlingens første del vil således bestå i en gennemgang af en række teorier omkring udviklingen af traumatiske efterreaktioner. Som baggrund for gennemgangen af disse, vil der blive fremlagt en oversigt over den viden, som eksisterer generelt omkring traumatisering. Herefter vil mere specifikke teorier omkring traumatisering blive fremlagt og diskuteret med hensyn til hvilke styrker og svagheder de har i forhold til at forstå traumatiseringens ætiologi. I afhandlingens anden del, vil Projekt Traume blive redegjort for og der vil blive fremlagt statistisk bearbejdede resultater fra besvarelser af de udleverede spørgeskemaer. Fremlæggelsen af disse resultater har til hensigt at undersøge de forskellige faktorers betydning ved traumatisering i den undersøgte population. I tredje del af denne afhandling vil disse faktorer, udfra resultaterne af det gennemførte forskningsprojekt, blive undersøgt og diskuteret i forhold til de teorier og undersøgelser, som de er blevet fremsat udfra og der vil blive set på hvilke implikationer de fundne resultater har, for den overordnede forståelse af traumatiseringens ætiologi. Som det er fremgået af ovenstående, vil afhandlingens sigte således være af eksplorativ art, med det formål at opnå en større forståelse af hvilke faktorer, der er medvirkende til udviklingen af en traumatisk efterreaktion. 6

3 Fremlæggelse af teorier vedrørende traumatisering De teorier som vil blive fremlagt her, repræsenterer er bredt udsnit af teorier omkring traumatisering, men med en tendens til at fokusere på kognitive og hukommelsesmæssige aspekter af den traumatiske efterreaktion. Fremlæggelsen vil dække de forskellige områder og faktorer beskrevet i Figur 1 (se Problemformulering) og denne model kan derfor som nævnt tidligere, fungere som en guide til læseren og give et samlet overblik over, hvilke aspekter af den traumatiske efterreaktion de forskellige teoretiske synspunkter lægger vægt på. Før den egentlige teorifremlæggelse, vil der dog først komme et generelt overblik over forskningsfeltet omkring traumatisering. 3.1 Traumatisering - et overblik 3.1.1 Historisk redegørelse Det begreb om traumatisering som findes i nutidens psykologiske forståelser, har en lang forhistorie indenfor de beslægtede videnskaber psykiatri og psykologi. De første beskrivelser af traumatisering blev fremsat af franske psykiatere, heriblandt Jean-Martin Charcot og Pierre Janet, i sidste halvdel af 1800-tallet (Ellenberger, 1970). Disse fandt, at en del af de symptomer deres patienter udviste, kunne føres tilbage til tidligere traumatiske oplevelser og ved at forholde sig til disse traumatiske oplevelser igennem forskellige psykoterapeutiske behandlingstiltag, kunne patienternes symptombillede forbedres. Det arbejde som disse tidlige forskere og teoretikere frembragte, var indtil for nylig i det store og hele gået i glemmebogen. En mulig forklaring på dette er, at fremkomsten af den freudianske psykoanalyse med sin overvældende gennemslagskraft og popularitet, gjorde at disse teorier om traumatiske hændelsers betydning for udviklingen af psykopatologi, gik af mode og blev glemt af nyere generationer af psykiatere (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Dette skal ikke være sådan at forstå, at den freudianske psykoanalyse ikke beskæftiger sig med efterreaktioner på traumatiske hændelser, men på grund af den psykoanalytiske fokusering på intrapsykiske konflikter, tog forståelsen af disse efterreaktioner en anden retning end de tidligere teorier. En meget tydelig illustration af dette er, at hvor Freud i begyndelsen af sin karriere tog sine patienters beretninger om overgreb i barndommen for pålydende, gik han senere i sit virke over til at anskue disse beretninger som udtryk for undertrykte fantasier fra barndommen og ikke som rapporter om reelle overgreb (Nemiah, 1980). 7

Det er først omkring 2. Verdenskrig, at beskrivelsen af følgerne af traumatiske hændelser igen får en mere fremtrædende rolle. Den amerikanske psykiater A. Kardiner udgiver i 1941 bogen The Traumatic Neuroses of War (Kardiner, 1941, ref. i van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996), hvori der gives en fremstilling af de erfaringer som var blevet gjort med observation og behandling af traumatiserede soldater. Disse soldater led af det man på den tid populært kaldte for granatchok. Kardiner observerede at soldaterne, selv længe efter den traumatiske hændelse de havde været udsat for, levede med denne frisk i erindringen og led under de gentagne genoplevelser af den traumatiske situation, som foregik i deres vågne liv og i drømme. For en udenforstående så det ud til, at soldaterne opførte sig som var de stadig i den traumatiske situation og forsøgte at beskytte sig mod denne. I tillæg hertil blev det fundet, at soldaterne udviste en hyperopmærksomhed i forhold til deres omgivelser og meget let lod sig forskrække. Ligeledes kunne bestemte situationer i nutiden føre soldaterne tilbage i tiden omkring den traumatiske hændelse. For eksempel kunne dette at køre med et tog ind i en tunnel, føre til en så livagtig genoplevelse af traumet, at individet reagerede som var det tilbage i skyttegravene, hvor det prøvede at beskytte sig under et angreb (Ibid.). I nyere tid er det først i 1980, at der er kommet en egentlig samlet fremstilling af hvorledes traumatisering kan forstås. Dette sker da diagnosen Post-traumatic Stress Disorder (herefter PTSD) bliver inkluderet i den tredje udgave af det amerikanske diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (herefter DSM-III; APA, 1980). Baggrunden for fremkomsten af diagnosen PTSD er, at der op gennem 1970 erne er blevet foretaget en del studier af forskellige typer af traumatiske neuroser (et begreb hentet fra Kardiners beskrivelse af krigsneuroser), heriblandt Rape Trauma Syndrome, Vietnam Veterans Syndrome, Battered Woman Syndrome og Abused Child Syndrome. Udfra beskrivelsen af disse traumatiske neuroser og den øvrige litteratur, bliver der fremstillet en liste med de 27 mest fremtrædende symptomer ved traumatisering. Disse bliver bearbejdet yderligere og organiseret, så de endelig blev opstillet i de diagnostiske kriterier for den første konceptualisering af PTSD. Denne første samlede fremstilling af hvad traumatisering består i, er således ikke resultatet af en omhyggelig faktoranalyse, hvor det er blevet undersøgt hvilke faktorer som er rapporteret indenfor studier af de forskellige typer af traumatiske neuroser og disses relative betydning. Den er derimod resultatet af lige dele 8

litteratursøgning, gennemgang af kliniske optegnelser og politiske hensyn. Symptomatisk for dette adskiller flere af de tidlige undersøgelser af traumatiske neuroser, sig på væsentlige punkter fra den endelige PTSDdiagnose (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Op igennem 1980 erne og 1990 erne er der sket en kraftig forøgelse i studiet af traumatiske hændelser og efterreaktioner på disse. Den nye diagnose PTSD bliver undersøgt og efterprøvet i studier af en lang række forskelligartede traumatiske hændelser og får herigennem bestyrket sin relevans som diagnostisk begreb. Men igennem disse studier bliver en række begrænsninger og uklarheder i den oprindelige diagnose også klarlagt. Dette fører til omformuleringer og justeringer af den oprindelige diagnoses kriterier, først i revisionen af DSM-III, benævnt DSM-III-R (APA, 1987) og siden i den seneste udgave af DSM-systemet, DSM-IV (APA, 1994). (van der Kolk, 1996a) 3.1.2 Diagnosen Post-traumatic Stress Disorder Som nævnt i det foregående afsnit, indgår diagnosen PTSD i diagnosemanualen DSM-IV (APA, 1994). I dette afsnit vil der kort blive gennemgået de diagnostiske kriterier en person skal udvise, for at opfylde denne diagnose (se Tabel 1). Tabel 1: Diagnostiske kriterier for diagnosen PTSD (DSM-IV; APA, 1994) 1. Personen har været udsat for en begivenhed der er kendetegnet ved de to nedennævnte forhold: a) Personen oplevede, var vidne til eller blev konfronteret med en begivenhed eller begivenheder, som indebar død eller trusler om død eller alvorlig kvæstelse eller trusler mod egen eller andres integritet. b) Personen reagerede med intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel. 2. Den traumatiske begivenhed bliver genoplevet på mindst én af følgende måder: a) Gentagne invaderende og belastende erindringer om det skete. b) Gentagne belastende drømme om begivenheden. c) En pludselig oplevelse af eller ageren som om den traumatiske begivenhed gentog sig i nuet (f.eks. oplevelse af at gennemleve begivenheden igen, oplevelse af illusioner, hallucinationer eller dissociative episoder ( flashbacks ). d) Intenst psykisk stress ved oplevelse af begivenheder der kan symbolisere eller ligne den traumatiske begivenhed. e) Fysiologisk reaktion ved begivenheder, der symboliserer eller ligner aspekter af den traumatiske begivenhed. 9

3. Vedvarende forsøg på at undgå stimuli der er forbundet med traumet, eller en følelsesmæssig tilbagetrækning ( numbness ), som ikke var tilstede før traumet. Dette skal manifesteres ved mindst 3 af følgende symptomer: a) Forsøg på at undgå tanker eller følelser forbundet med traumet. b) Forsøg på at undgå aktiviteter og situationer, der kan give erindringer om traumet. c) Manglende evne til at huske (centrale) dele af traumet. d) Tydeligt nedsat interesse for vigtige aktiviteter. e) En oplevelse af følelsesmæssig afsondrethed eller fremmedgørelse overfor andre. f) Begrænsning i det følelsesmæssige spektrum, f.eks. manglende evne til at føle kærlighed overfor andre. f) En oplevelse af at fremtidsmulighederne er begrænsede. 4. Personen har symptomer på øget stress ( arousal ), som ikke var til stede før traumet. Dette skal manifestere sig ved mindst 2 af følgende symptomer: a) Vanskelighed ved at falde i søvn eller at sove igennem. b) Irritabilitet og vredesudbrud. c) Koncentrationsbesvær. d) Overvagtsomhed. e) Overreaktion på forskrækkelse ( startle response ). 5. Forstyrrelsen skal have stået på i mere end en måned. 6. Personen oplever en klinisk set betydelig belastning eller forringelse på det sociale, arbejdsmæssige eller andre vigtige områder. De vigtigste punkter for den forståelse af traumatisering, som lægges for dagen i denne afhandling, vil nu blive gennemgået udfra Tabel 1. For at leve op til disse kriterier skal personen have oplevet eller været vidne til en situation, som indebar en trussel eller en fare for eget eller andres liv og helbred, samt i situationen have reageret på dette med intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel. I mindst en måned efter denne begivenhed skal personen have reageret med en række genoplevelsessymptomer i forhold til den traumatiske begivenhed. Disse genoplevelsessymptomer viser sig i form af invaderende erindringer, drømme, flashbacks og associationer til den traumatiske hændelse via andre begivenheder som minder om denne. Samtidig med disse genoplevelsessymptomer, skal personen udvise en række undgåelsessymptomer, sammenfattende karakteriseret ved undgåelse af tanker og følelser om situationen, undgåelse af aktiviteter som minder om traumet, amnesi for dele af traumet og en generel følelsesmæssig tilbagetrækning. Endelig skal personen udvise en række stress-symptomer, 10

kendetegnet ved søvnproblemer, aggression, koncentrationsbesvær og hyper-opmærksomhed. Igennem diagnosen PTSD gives der således en formaliseret beskrivelse af hvad en traumatisk hændelse er og en beskrivelse af symptombilledet ved en traumatisk efterreaktion, kendetegnet ved de tre symptom-områder: genoplevelses-, undgåelses- og stress-symptomer. Det er kendetegnende for DSM-diagnosesystemet, at det forholder sig beskrivende til virkeligheden og undlader at forsøge at give årsagsforklaringer til de forskellige diagnoser som er indeholdt i systemet. Dette er gjort udfra et ønske om at kunne favne bredest muligt. Ved at beskæftige sig med årsagsforklaringer, begynder kontroverserne mellem forskellige teoretiske skoler indenfor psykologien at åbenbare sig. Herved ville DSM-systemet miste noget af den tilgængelighed og tilslutning det for nuværende har, fra endog meget forskelligartede retninger indenfor psykologien. Ved læsningen af litteraturen til denne afhandling, synes så godt som alle de gennemgåede undersøgelser og teorier at tilslutte sig DSMsystemets beskrivelse af, hvad der konstituerer en traumatisk oplevelse og beskrivelsen af symptombilledet ved en traumatisk efterreaktion. Der hvor de forskellige undersøgelser og teorier adskiller sig fra hinanden, er ved forklaringen af den logik som symptombilledet omkring traumatisering udvikler sig udfra. Det er mod disse teoretiske forklaringer, at de næste afsnit vil vende sig. 3.2 Symptombilledet ved traumatisering De nok mest fremtrædende og tillige mest studerede af symptomerne ved en traumatisk efterreaktion er de invaderende symptomer, som udgør en del af genoplevelsessymptomerne. De to øvrige symptomgrupper, undgåelses- og stress-symptomerne, kan forstås som følgevirkninger af de invaderende symptomer (Harber & Pennebaker, 1992). Den pludselige genoplevelse af den traumatiske situation som den traumatiserede person oplever i sit vågne liv og i drømme, er meget ubehagelig og der er på grund af dens livagtighed, mange negative følelser forbundet med denne genoplevelse. Undgåelsessymptomerne kan derfor forstås som en måde individet forsøger at beskytte sig mod de invaderende symptomer på, ligesom stress-symptomerne kan forstås som en følge af den tilstand af emotionel ustabilitet og uforudsigelighed, som de invaderende symptomer giver anledning til i individets liv. 11

En speciel gruppe af de invaderende symptomer er de invaderende erindringer, som kendetegnes ved at være pludselige, ufrivillige erindringer om den traumatiske hændelse, som bryder personens øvrige tankerække og har en høj negativ emotionel værdiladning. Betydningen af invaderende erindringer er af flere forfattere blevet fremhævet som det mest karakteristiske træk ved at have en traumatisk efterreaktion, herunder Harber & Pennebaker, som skriver om invaderende erindringer: Variously designated as intrusive thinking, rumination, or compulsive thinking, these spontaneously arising memories are virtually the signature of posttraumatic stress. (Harber & Pennebaker, 1992, s. 359) En af brikkerne til at forstå dynamikken bag udviklingen af en traumatisk efterreaktion, er derfor at forstå baggrunden for fremkomsten af invaderende erindringer. I de næste afsnit vil de invaderende erindringers fremtræden blive undersøgt og herefter vil en række teorier om udviklingen af de bestemte former for invaderende erindringer som ses ved traumatisering, blive fremlagt og diskuteret. 3.2.1 Invaderende erindringer - et eksklusivt fænomen? Som det er blevet redegjort for i det foregående afsnit, kan invaderende erindringer siges at indtage en nøgleposition i symptombilledet ved en traumatisk efterreaktion. Men er disse invaderende erindringer et udtryk for en mekanisme, som er enestående for de situationer, hvor vi som mennesker konfronteres med traumatiske situationer. Eller er det en gradbøjning af et fænomen, som også pågår i andre mere dagligdags situationer vi oplever? Dette spørgsmål har en række forskere forsøgt at besvare gennem studier af de invaderende erindringers natur (Brewin, Christodoulides & Hutchinson, 1996; Brewin, 1998; Berntsen, 1996; de Silva & Marks, 1999; van der Kolk, 1996b). Resultaterne fra disse studier tyder på, at invaderende erindringer er et dagligdags fænomen også i ikketraumatiserede populationer. Gennem en dagbogsundersøgelse, hvor undersøgelsesdeltagerne over en periode rapporterede frekvensen af ufrivillige erindringer, dvs. erindringer som deltagerne ikke bevidst fremkaldte sig, fandt Berntsen (1996) således, at sådanne ufrivillige erindringer optrådte flere gange daglig, med en middelfrekvens på 5-6 daglige ufrivillige erindringer. På baggrund af denne undersøgelse kan det konkluderes, at invaderende eller ufrivillige erindringer ikke er en hukommelsesmekanisme som udelukkende er i funktion som følge af et traume, men er et fænomen som er karakteristisk for den måde den menneskelige hukommelse fungerer på generelt. 12

Ifølge Berntsen er der dog ikke tvivl om, at det kognitive og emotionelle indhold af de ufrivillige eller invaderende erindringer adskiller sig for individer, der har en traumatisk efterreaktion og individer der ikke har en traumatisk efterreaktion. Hvor de ufrivillige erindringer blandt ikketraumatiserede individer kan medvirke til personens velbefindende og identitetsfornemmelse, kan de invaderende erindringer blandt traumatiserede individer have en destruktiv effekt i form af en maladaptivt gentagende kredsen om en eller flere emotionelt forstyrrende erindringer. 3.2.2 Karakteristika ved invaderende erindringer På baggrund af Berntsens (1996) undersøgelse står det klart, at invaderende erindringer er et dagligdags fænomen, men at der samtidig er forskelle i den oplevelseskarakter som de invaderende erindringer opleves med, for henholdsvis traumatiserede og ikke-traumatiserede individer. I det følgende vil det derfor blive undersøgt, om der er en række forhold, som mere præcist kan fortælle hvorved invaderende erindringer hos traumatiserede og ikke-traumatiserede populationer adskiller sig. Brewin (1998) har på baggrund af en række undersøgelser (Foa, 1995; van der Kolk & Fisler, 1995, Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; disse gennemgås mere indgående i separate afsnit senere i teorifremlæggelsen), givet en karakteristik af, på hvilke områder invaderende erindringer adskiller sig mellem traumatiserede og ikke-traumatiserede populationer og har opstillet to grupper af forhold som belyser dette. Den ene gruppe af forhold karakteriseres ved, at invaderende erindringer optræder hos både traumatiserede og ikke-traumatiserede personer, men at de optræder med større oplevelsesmæssig styrke hos traumatiserede individer. Det drejer sig blandt andet om den større grad af klarhed og vedholdenhed, som præger invaderende erindringer blandt traumatiserede personer; styrken af det emotionelle indhold og den højere prævalens af invaderende erindringer med negativt emotionelt indhold og endelig de fremtrædende sensoriske og perceptuelle karakteristika ved traumatiserede personers invaderende erindringer. Den anden gruppe af forhold som adskiller traumatiserede og ikketraumatiserede individers invaderende erindringer, består i en forskel i erindringens karakter. Det drejer sig om, at de invaderende erindringer blandt traumatiserede individer fremtræder med en fragmenteret struktur, at de har form af en genoplevelse af den oprindelige traumatiske begivenhed og at de ikke direkte kan gøres til genstand for en bevidst genkaldelse. 13

For det første kan man altså tale om, at de invaderende erindringer som traume-ofret oplever, er udtryk for en hukommelsesfunktion, som også fungerede før individet oplevede den traumatiske situation, men at der igennem denne funktion nu mere ensidigt repræsenteres erindringer om den traumatiske begivenhed. Berntsen (1996) har fremlagt en forklaring på dette, ved at påpege, at der foregår en stadig genoplevelse af traumet, fordi hukommelsen for dette trænger andre involuntære erindringer i baggrunden.... subsequent to a traumatic event, the range of past events accessible for involuntary retrieval is, in all probability, strongly biased towards the traumatic event due to the general priority of mood-congruent, recent and distinctive events in involuntary recall. For this reason, the stressful experience is likely to come to mind in response to a variety of accidental cues. (Berntsen, 1996, s. 451) For det andet er der også nogle karakteristika ved traume-ofrets invaderende erindringer, som ikke er fundet til at optræde hos ikketraumatiserede personer. Det drejer sig som tidligere nævnt (Brewin, 1998) om den fragmenterede karakter af de invaderende erindringer, den karakter af genoplevelse som personen oplever og at disse erindringer ikke kan gøres til genstand for bevidst fremkaldelse i bevidstheden. I en af de undersøgelser som Brewin støtter sig til, giver van der Kolk & Fisler (1995) gennem en undersøgelse af netop de fænomenologiske kvaliteter ved hukommelsen for traumatiske overfor ikke-traumatiske begivenheder, en beskrivelse af de kvalitative forskelle ved erindringen for disse begivenheder. I undersøgelsen blev forsøgspersonerne bedt om at besvare en række spørgsmål om henholdsvis en traumatisk og en ikke-traumatisk, men personligt signifikant, begivenhed. For erindringen om den traumatiske begivenhed kunne forsøgspersonerne rapportere om genoplevelse af lyde, lugte, smags-, krops- og synsoplevelser; amnesi for dele af eller hele den traumatiske begivenhed; fragmenteret hukommelse for begivenheden og besvær med at verbalisere indholdet af hukommelsen. Når de blev stillet spørgsmål til disse områder for den ikke-traumatiske, men personligt signifikante begivenhed, forekom de fleste af disse spørgsmål irrelevante for forsøgspersonerne, i forhold til den hukommelse de havde for denne begivenhed. I forbindelse med hukommelsen for den ikke-traumatiske begivenhed oplevede forsøgspersonerne ingen af de førnævnte genoplevelseskvaliteter, de havde ingen amnesi for dele af hændelsesforløbet og erindringen fremstod som et sammenhængende hele, som kunne verbaliseres i et koherent narrativ. 14

Sammenfattende kan det siges, at der i de refererede undersøgelser er fund som tyder på, at der er forskelle i bredden af de invaderende erindringers indhold. Hvor de invaderende erindringer for ikke-traumatiserede udgøres af et bredt spektrum af begivenheder, er de hos traumatiserede i højere grad fikseret på en enkelt begivenhed: den traumatiske hændelse. Ligeledes er det fundet, at oplevelsesstyrken og karakteren som de invaderende erindringer fremtræder med, adskiller sig for henholdsvis traumatiserede og ikke-traumatiserede individer. Men hvad er det så mere præcist som disse forskelle bunder i? Hvad er det ved den traumatiske begivenhed, som bevirker at traume-ofret i tiden efter det skete, plages af hyppige og følelsesmæssigt belastende invaderende erindringer om den traumatiske hændelse? Disse spørgsmål vil det blive forsøgt at finde et svar på i de næste afsnit. 3.3 Teoretiske perspektiver på traumatisering og invaderende erindringer Der er i den psykologiske faglitteratur blevet fremlagt en række forskellige bud på, hvordan man kan forstå de invaderende erindringers betydning ved krisereaktioner. I et forsøg på at sammenfatte flere af disse forklaringer, skriver Dougal, Craig & Baum (1999) om invaderende erindringer: They may reflect ongoing coping and mental processing of stressful experiences, failed adaption, overconsolidated memories, or general disturbance, and they may serve to promote continued stress responding. (Dougal, Craig & Baum, 1999, s. 38) Udfra dette synspunkt kan invaderende erindringer ikke forstås som et udtryk for bare én mekanisme i en traumatisk efterreaktion, men må forstås som et symptom, der kan skyldes mange forskellige faktorer. En sådan forståelse åbner på den ene side op for en nuanceret forståelse af invaderende erindringer og traumatisering, samt et overblik over feltets nuværende teoretiske bredde. På den anden side løber en sådan bredt defineret forståelse en risiko for at ramme for bredt, og ikke tilvejebringe en mere præcis forståelse af de studerede fænomener. På baggrund af ovenstående kritik af Dougal, Craig & Baums bredt definerede forståelse af invaderende erindringer, vil der i de næste afsnit kort blive gennemgået en række mere specifikke teorier, der omhandler invaderende erindringer og traumatisering. Først vil der blive gennemgået tre af de mere traditionelle forklaringsmodeller og derefter vil der blive fremlagt en nyere forståelse, som baserer sig på disse og herudover bygger på en antagelse om, at der i forbindelse med hukommelse for traumer er mere end ét hukommelsessystem i funktion. 15

3.3.1 Horowitz kognitive teori 1 Horowitz (Horowitz & Reidbord, 1992) har fremlagt en af de mest indflydelsesrige teorier til forståelse af forholdet mellem traumer og invaderende erindringer. Ifølge denne teori oplever individet i den traumatiske begivenhed en massiv mængde af nye informationer. Disse nye informationsmængder resulterer i en form for informationsmæssig overbelastning, da denne nye information, på grund af den ekstreme situation som traumet ofte repræsenterer, ikke kan integreres i personens eksisterende forestillinger om selvet og omverdenen. Der opstår nu i individet en kognitiv dissonans, hvor den nye information som er opnået igennem den traumatiske situation, ikke kan integreres i individets eksisterende kognitive skemaer. For at opløse denne dissonans må individet ifølge Horowitz gennemgå en kognitiv adaptionsproces. Drivkraften i den kognitive adaptionsproces udgøres ifølge denne teori af en fuldførelsestendens (org. completion tendency). Fulførelsestendensen består af et behov for at opnå en tilnærmelse mellem kognitive skemaer der kan rumme den nye information indeholdt i traumet og de eksisterende kognitive skemaer som individet hidtil har levet sit liv i overensstemmelse med. Den mekanisme hvorved dette foregår betegnes som assimilation og akkomodation af de kognitive skemaer (jvf. Piagets (1970) begreb om samme). Den kognitive adaptionsproces foregår ikke med ét, men er en proces hvori personens skemaer gradvis ændres, så de kan indkorporere indholdet af den traumatiske begivenhed. Specielt hæfter Horowitz sig ved behovet for at adaptere det følelsesmæssige indhold i den traumatiske begivenhed og foreslår at dette foregår i en cyklisk form, som en vekselvirkning mellem invaderende tanker og følelser om traumet og efterfølgende undgåelsesadfærd i forhold til disse tanker og følelser. Ifølge denne tankegang er det den føromtalte fuldførelsestendens, som bevirker at individet, indtil den kognitive adaptionsproces er fuldført, til stadighed vil opleve invaderende tanker og følelser om den traumatiske begivenhed. Det invaderende erindringer kan ifølge denne tankegang derfor forstås som en følge af den inkongruens der opstår mellem det følelsesmæssige indhold af den traumatiske begivenhed og personens eksisterende kognitive skemaer. 1 Hvorvidt Horowitz bør regnes til de kognitive eller de psykodynamiske teoretikere på dette felt, synes at være et uafklaret spørgsmål, jvf. redegørelse i Jind (1998). I denne opgaves kontekst vil der dog blive fokuseret mest på de kognitive aspekter af Horowitz teori og denne vil derfor blive behandlet som en kognitiv teori. 16

3.3.1.1 Diskussion af Horowitz kognitive teori Ifølge Brewin, Dalgleish & Joseph (1996) kan Horowitz, på trods af den store forklaringsmæssige gennemslagskraft der ligger i teorien, i form af mekanismer som fuldførelse, invasion og undgåelse, kritiseres for en række forhold. Specielt i forbindelse med denne afhandlings sigte er det relevant at fremdrage det kritikpunkt, at Horowitz ikke i større udstrækning redegør for eller diskuterer, hvorfor nogle mennesker udvikler post-traumatiske symptomer, mens andre, efter at have oplevet den samme eller en identisk situation, ikke udvikler disse symptomer. Teorien kan kritiseres for at være passiv i sin forklaring af traumatisering og eksempelvis se bort fra individuelle faktorer ved mødet med den traumatiske situation. Det synes for denne forfatter muligt, at der kunne foretages en udvidelse af Horowitz teori i denne retning. Inddragelsen af individuelle faktorer, eksempelvis vedrørende forskelle i fleksibiliteten af skemaer, adaptions- og akkomodationsprocesser, kunne have forklaringsværdi i forhold til at forstå hvorfor nogle traumatiseres, mens andre ikke bliver det. Men sådanne overvejelser er altså ifølge Brewin Dalgliesh & Joseph (1996) ikke foretaget af Horowitz selv, hvilket i forhold til denne afhandlings sigte, forringer forklaringsværdien af Horowitz kognitive teori. Ligeledes kan Horowitz kritiseres for, i forhold til gruppen af personer som udvikler en posttraumatisk reaktion, ikke at kunne forklare, hvorfor nogle af disse mennesker er i stand til at opnå kognitiv kongruens, eller sagt på en anden måde, at bringe fuldførelsestendensen til sit slutpunkt, mens andre ikke er i stand til dette og derfor udvikler et kronisk posttraumatisk mønster af invaderende og undvigende adfærd. Horowitz kan, ifølge Jind (1998), desuden kritiseres for ikke nærmere at specificere indholdet af de kognitive skemaer, som indholdet af den traumatiske begivenhed er inkongruent med. Dette er der dog gjort fra andet hold og opgavens næste afsnit vil derfor handle om Janoff-Bulmans teori om forholdet mellem traumatiske begivenheder og de fundamentale antagelser vi gør os om verden. 3.3.2 Janoff-Bulmans kognitive vurderings teori Janoff-Bulmans (1985) kognitive vurderingsteori bygger i lighed med Horowitz teori, på en antagelse om at den menneskelige psyke er struktureret af en række skemaer. Og ligeledes bygger denne teori på en antagelse om, at indholdet af den traumatiske begivenhed er inkongruent med disse skemaer. 17

Der hvor Janoff-Bulman skiller sig fra Horowitz, er ved at specificere hvilke skemaer det kunne tænkes, at indholdet af den traumatiske begivenhed er inkongruent med. Janoff-Bulman fremsætter den teori, at der til grund for vores kognitive struktur eksisterer nogle fundamentale kognitive skemaer som grundlægges som de tidligste i individets udvikling. Disse kognitive skemaer består ifølge Janoff-Bulman af nogle fundamentale antagelser om verdens beskaffenhed og danner på et meget fundamentalt niveau udgangspunktet for vores tilværelse. Janoff-Bulman opstiller tre fundamentale antagelser som traumet bryder med: 1) verdens godhed (org. benevolence of the world), 2) verdens meningsfuldhed (org. meaningfullness of the world) og 3) selvets værdi (org. worthiness of the self). Traumatiserende begivenheder er af en sådan karakter, at de bryder med disse fundamentale antagelser om verdens beskaffenhed og herved kommer de også til at underminere det fundament som individet hidtil har levet sit liv på grundlag af. Resultatet bliver at individets oplevelse af verden er præget af trusler, fare, usikkerhed og tvivl. Hvorvidt denne inkongruens med de fundamentale antagelser udvikler sig til en reel traumatisering af personen, afhænger ifølge Janoff-Bulman af den mening som individet tilskriver den traumatiske begivenhed, samt virkningen af den efterbearbejdning i form af kognitive, adfærdsmæssige og forebyggende strategier, som individet gør sig efterfølgende traumet. 3.3.2.1 Diskussion af Janoff-Bulmans kognitive-vurderings teori Styrken ved Janoff-Bulmans teori er, at den forklarer den store destruktive kraft der ligger i traumatiske begivenheder, ved at forsøge at identificere hvilke fundamentale kognitive strukturer (eller skemaer) 2, som det kan tænkes at traumet bryder med. På den anden side kritiserer Brewin, Dalgleish & Joseph (1996) teorien for ikke at beskæftige sig med, hvordan disse strukturer kan siges at være 2 Hvorvidt der reelt er tale om, at Janoff-Bulman beskæftiger sig med kognitive strukturer kan der stilles spørgsmålstegn ved. Det kunne anføres, at det i lige så høj grad er en række eksistentielle temaer som belyses af Janof-Bulman, fremfor en række kognitive strukturer, som i teorien mangler en forklaring med hensyn til deres fremtræden og funktionsmåde. Teorien præsenteres som en teori om en række basale skemaer, hvilket leder tankerne hen på en kognitiv forståelsesramme, men kan altså også forstås som en fremlæggelse af en række basale eksistentielle livsvilkår, som traumet bryder med. Hvorvidt teorien er det ene eller det andet vil ikke blive diskuteret yderligere her, men det påpeges at det kognitive grundlag for de basale antagelser vi gør os, ikke synes tilstrækkeligt klart redegjort for i Janoff-Bulmans teori, hvorfor denne alternativt kan anskues som en teori som har mere bund i en eksistentiel tankegang. 18

repræsenteret i individet og ved hvilke processer det kan tænkes, at traumet virker ødelæggende på disse strukturer. Yderligere kan teorien kritiseres for, ikke at kunne forklare hvorledes det kan være, at personer med en præmorbid psykiatrisk diagnose har en højere risiko for at udvikle PTSD efter en traumatisk begivenhed. Disse personer må forventes at være karakteriseret af formodninger om personlig sårbarhed og en oplevelse af selvet i et negativt lys. Det må formodes at indholdet af den traumatiske begivenhed ikke vil være i modstrid med disse antagelser, men snarere vil bekræfte dem (Brewin, Dalgleish & Joseph,1996). Herved kan disse personers traumatisering ikke forklares udfra Janoff-Bulmans teori, men der må eventuelt foretages en modificering af den eksisterende teori, eller søges en alternativ forklaring på udviklingen af PTSD og invaderende erindringer. 3.3.3 Netværks-teori Foa og hendes kolleger (Foa & Riggs, 1993; Foa, Molnar & Cashman, 1995) har fremsat en netværks-teori, som bunder i teorier om informationsprocessering, til at forklare symptombilledet ved PTSD. Denne forklaring centrerer sig omkring opbygningen af et frygt-netværk i hukommelsen. Dette netværk indeholder information om stimuli fra den traumatiske begivenhed, informationer om kognitive, adfærdsmæssige og fysiologiske reaktioner på traumet og information der kæder disse stimulus og respons elementer sammen. Denne teori får herved præg af en associativ forståelse af menneskelig funktionsmåde, i forhold til de tidligere fremsatte skemaorienterede forståelser. Gennem udløsende stimuli, i form af påmindelser om traumet, får information fra dette netværk bevidsthedskvalitet og viser sig i form af invaderende erindringer. En vellykket integration af traumet kan ske ved, at dette frygt-netværk integreres med eksisterende hukommelsesstrukturer. Dette kræver for det første at frygt-netværket aktiveres, så det kan blive gjort til genstand for bevidst modifikation og dernæst at der er tilgængelig information som er i modstrid med indholdet af informationen i frygt-netværket, således at den overordnede hukommelsesstruktur kan blive modificeret. Der er dog en række vanskeligheder ved at integrere traumet i den eksisterende hukommelsesstruktur. Det påpeges blandt andet, at det uforudsigelige og ukontrollerbare ved selve den traumatiske situation, ofte gør det vanskeligt at integrere disse oplevelser med eksisterende modeller 19

af verden som kontrollerbar og forudsigelig (jvf. Janoff-Bulman). Herudover vil det ofte være sådan, at selve voldsomheden af den traumatiske situation forstyrrer normale kognitive og hukommelsesmæssige processer under selve hændelsesforløbet, ved eksempelvis at indsnævre bevidsthedsfeltet og påvirke hukommelsesfunktioner. (Christianson, 1997) Dette kan føre til skabelsen af et amputeret eller fragmenteret frygt-netværk, som det vil være endnu sværere at integrere i eksisterende modeller af verden. 3.3.3.1 Diskussion af netværks-teori Den teori som Foa har fremlagt har en række styrker fremfor Horowitz og Janoff-Bulmans kognitive teorier, som den dog alligevel kan siges at bygge videre på, gennem forståelsen af hvorledes traumet kan integreres i eksisterende kognitive strukturer. Ved at lægge vægt på betydningen af hvorvidt traumet opleves som kontrollerbart og forudsigeligt og ved at lægge vægt på nødvendigheden af tilgængelig information som er i modstrid med indholdet af informationen i frygt-netværket, har denne teori kunnet forklare på hvilke måder det er, at traumet er i modstrid med individets fundamentale antagelser og har herudover sandsynliggjort den sociale støttes funktion, som tilvejebringer af den nødvendige nye information (Brewin, Dalgliesh & Joseph, 1996). Af svagheder ved teorien kan nævnes, at der kun opereres med et repræsentationsniveau i frygt-netværket. Om bevidstheden også er organiseret i et netværk gøres der ikke rede for, hvorfor dette begreb får en noget usikker status i teorien. Herved får teorien svært ved at forklare den del af symptombilledet ved PTSD som udgøres af for eksempel amnesi, hvor visse dele af den traumatiske situation er tilgængelig i hukommelsen, mens der er amnesi for andre dele. Hvordan kan der skelnes mellem disse to dele af hukommelsen for den traumatiske begivenhed indenfor et enkelt frygt-netværk? Ligeledes redegør teorien ikke for, på hvilken måde de eksisterende kognitive strukturer er bygget op, det vil sige; på hvilken måde er eksempelvis forestillingen om verdens kontrollérbarhed struktureret? Er denne også struktureret i et netværk? - og hvorledes foregår i så fald interaktionen mellem dette netværk og frygt-netværket (Ibid.). Endelig kan denne teori, i lighed med de tidligere gennemgåede kognitive teorier, ikke redegøre for hvorfor nogle mennesker udvikler et maladaptivt mønster, i dette tilfælde et ikke-integreret frygt-netværk og efterfølgende en traumatisk efterreaktion, mens andre ikke gør det (Ibid.). 20

For at forklare fremkomsten af de invaderende erindringer, giver netværks-teorien en anden forklaring på disse, end de hidtil gennemgåede teorier. I Horowitz og Janoff-Bulmans teorier forklares invaderende erindringer som en følge af den inkongruens, der eksisterer mellem de erfaringer individet har gjort sig i den traumatiske situation og individets eksisterende kognitive strukturer, og funktionen af de invaderende erindringer har karakter af påmindelser om denne inkongruens eller igangsættere af en adaptionsproces til at få opløst inkongruensen. I netværks-teorien ses udløsende stimuli i form af associationer til traumet, som den faktor der giver erindringer om den traumatiske situation invaderende karakter. På den ene side kan invaderende erindringer, ifølge Horowitz og Janoff- Bulman, forstås som affødt af kognitiv inkongruens i personens verdensforståelse og på den anden side kan invaderende erindringer ifølge netværks-teorien forstås som en reaktion på en række stimuli i personens verden. En af forskellene mellem disse to forklaringer er, at de anskuer den menneskelige funktionsmåde på forskellig vis. I de kognitivt orienterede teorier forstås den menneskelige psyke som bygget hierakisk op af en række skemaer, som vi opbygger og kontinuerligt modificerer i henhold til vores oplevelser i verden. Netværks-teorien er derimod associativ i sin forståelse af den menneskelige funktionsmåde. Vores forskellige oplevelser associeres til hinanden i et netværk, som kan aktiveres på forskellig måde, eksempelvis ved udefrakommende stimuli. 3.3.4 Diskussion af stimuli som udløsere for invaderende erindringer Netværks-teoriens tanke om at invaderende erindringer udløses af stimuli i individets perceptionsfelt, det være sig perceptioner udenfor eller i individet, er ikke enestående i den psykologiske litteratur. Harber & Pennebaker (1992) har fremkommet med en lignende tankegang og har herudover sandsynliggjort hvorledes det kan tænkes, at invaderende erindringer bider sig fast i form af et maladaptivt mønster. Harber & Pennebaker (1992) har i deres arbejde givet en forklaring på hvorfor der er så stor en prævalens af negative invaderende erindringer hos personer der har gennemgået et traume, selv længe efter at den traumatiske begivenhed har fundet sted. De argumenterer for, at når det traumatiserede individ oplever invaderende erindringer med et negativt indhold, vil vedkommende prøve at distrahere sig selv, ved at fokusere på ting i sine omgivelser. Herved bliver mange ting i personens omgivelser kædet sammen med den 21

følelsesmæssigt ubehagelige erindring. Når personen senere bevæger sig igennem sin dagligdag, er der nu via omgivelserne mange stimuli til udløsning af den ubehagelige erindring. Fra andet hold er betydningen af stimuli som udløsere af invaderende erindringer også blevet berørt. I en undersøgelse foretaget af Schooler, Dougall & Baum (1999) vedrørende invaderende erindringer blandt redningsarbejdere efter en større flyulykke i USA, fandt forfatterne en forskel i stressniveauet mellem de personer som oplevede invaderende erindringer som udløst af stimuli og de personer som oplevede, at de invaderende erindringer kom ud af det blå. De invaderende erindringer virkede mere stressende, når det blev oplevet som om de kom ud af det blå, end når de blev udløst af identificerbare stimuli, som eksempelvis omtale af flykatastrofen i medierne eller lyden af sirener. Hvorvidt erindringerne så rent faktisk kommer ud af det blå, eller om de personer der oplever det sådan, blot ikke er i stand til at identificere de stimuli som udløser de invaderende erindringer, står ikke klart i denne undersøgelse. Hvis de invaderende erindringer opleves som meget stressfulde kan det i den forbindelse tænkes at der, som nævnt tidligere i forbindelse med oplevelsen af selve den traumatiske situation, foregår en indsnævring af personens opmærksomheds- og hukommelsesfelt, hvorved det bliver svært for personen at registrere de stimuli som eventuelt udløste den overvældende invaderende erindring. Grunden til at invaderende erindringer der kommer ud af det blå virker mere stressende for personen som oplever dem, kan være forbundet med den mangel på mening, som kan tilskrives disse invaderende erindringer og den manglende mulighed for at kunne kontrollere forekomsten af disse ved undgåelsesadfærd. Når den invaderende erindring kan tilskrives en association udefra, kan individet bedre forklare hvad der afstedkom den invaderende erindring og har dermed større mulighed for at opnå en følelse af at kunne kontrollere forekomsten af invaderende erindringer, ved eventuelt at undgå en bestemt aktivitet som giver association til traumet. Som det er fremgået af ovenstående, kan invaderende erindringer forstås både som hidrørende fra en kognitiv inkongruens og som udløst associativt af forskellige stimuli. Det synes dog ikke muligt på baggrund af de her fremlagte resultater, at afgøre på hvilke måder og i hvilket forhold de invaderende erindringer skyldes kognitiv inkongruens eller associationer. Konflikten mellem de forskellige forklaringsmodeller kan ophæves ved at antage, at der findes repræsentationer af traumet på mere end et niveau i individet og at disse repræsentationsniveauer hver især kan gøre rede for 22

forskellige aspekter ved de invaderende erindringers natur og fremkomst. En sådan analyse af forskellige repræsentationer af traumet i hukommelsen er foretaget af Brewin, Dalgleish & Joseph (1996), i form af en dobbeltrepræsentations teori. 3.3.5 Dobbelt-repræsentations teori Ifølge Brewin, Dalgleish & Joseph (1996) har tidligere teorier som har været inddraget til at forstå hukommelse for traumatiske begivenheder, blandt andet den af Brown & Kulik (1977) formulerede Flashbulbhypotese, været mangelfulde i forhold til at kunne forklare distinktionen mellem den verbaliserbare deklarative hukommelse og de flashbacks, med tilhørende distinkte genoplevelseskvaliteter, som traumeofre har om den traumatiske begivenhed. Med baggrund i en række psykologiske teorier og forskningsresultater (se Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996, for en detaljeret gennemgang) foreslås en dobbelt-repræsentationsteori, som drager en distinktion mellem to separate måder hvorpå hukommelse for den traumatiske begivenhed lagres. Det skal bemærkes, at denne teori er spekulativ i sin natur og ikke funderet i direkte empiriske studier. Snarere er der tale om en teori, som er fremsat i et forsøg på at samle en række forskellige forskningsresultater og teorier. Den tankegang som fremsættes i dobbelt-trepræsentations teorien er ikke aldeles ny i den psykologiske faglitteratur. Brewin (1989) har fremlagt en lignende tankegang som en model for hvorledes autobiografisk hukommelse kunne tænkes at være struktureret. Parallelt hertil har Pillemer & White (1989) i en række studier af hukommelse for begivenheder i barndommen, fremlagt en teori som sandsynliggør hvorledes et dobbelt hukommelsessystem kunne tænkes at opstå ontogenetisk. van der Kolk & van der Hart (1991) har udvidet dobbeltrepræsentationsforståelsen og identificeret tre niveauer i informationsprocesseringen: 1) enaktiv, 2) ikonisk og 3) symbolsk / linguistisk. De begivenheder vi som individer oplever, kan processeres på forskellig vis og indkodes på disse tre niveauer. Informations-processeringen og den efterfølgende indkodning, giver anledning til at det oplevede er repræsenteret på forskellig vis eller på forskellige niveauer, når vi får tilgang til det, efterfølgende oplevelsen. Når individet udsættes for en traumatisk hændelse, kan det ske, at det oplevede ikke kan processeres og integreres på det symbolske eller sproglige niveau. Som van der Kolk & van der Hart skriver: The experience cannot be organized on a linguistic 23

level and this failure to arrange the memory in words and symbols leaves it to be organized on a somatosensory or iconic level: as somatic sensations, behavioral enactments, nightmares and flashbacks. (van der Kolk & van der Hart, 1991, s. 442-443) Ifølge dobbeltrepræsentationsteorien foregår der både bevidst og ubevidst processering af de informationer som modtages via de perceptuelle systemer. Ligeledes lagres hukommelsen for den processerede information også på to repræsentationsniveauer: 1) verbalt tilgængelig hukommelse, hvor den bevidst processerede information lagres og 2) situationelt tilgængelig hukommelse, hvor den ubevidst processerede information lagres. Det antages, at der i den situationelt tilgængelige hukommelse lagres information om sensoriske, fysiologiske og motoriske aspekter af den traumatiske hændelse. Individet har adgang til disse erindringer gennem oplevelsen af invaderende erindringer og i form af følelser, motoriske impulser og dissociative tilstande i forbindelse hermed. Disse erindringer antages at være stabile over tid. I modsætning hertil repræsenterer den verbalt tilgængelige hukommelse en serie af autobiografiske erindringer, som kan genkaldes og modificeres bevidst. I tiden efter traumet vil disse erindringer være ganske detaljerede og formentlig blive genkaldt gentagne gange i et forsøg på at tilskrive mening til den traumatiske begivenhed (jvf. Horowitz og Janoff-Bulmans teorier). Over tid kan disse erindringer modificeres og derved miste deres detaljerede præg. Herefter vil de blive erstattet af en mere generel hukommelse for traumet i form af en historie, eller et narrativ, om hvad der skete i situationen. Ifølge denne teori foregår bearbejdningen af traumet gennem emotionel processering på såvel det verbalt, som det situationelt tilgængelige repræsentationsniveau. På det verbale niveau låner teorien fra Horowitz og Janoff-Bulmans kognitive teorier og fremsætter en integrationsmodel, hvor indholdet af den verbalt tilgængelige hukommelse for den traumatiske begivenhed må integreres med personens eksisterende verdensbillede, repræsenteret i form af fundamentale kognitive strukturer. På det situationelle repræsentationsniveau bygger teorien på informationsprocesseringsteorier (netværks-teori) og fremsætter en bearbejdningsmodel, hvor situationelt tilgængelige erindringer integreres med ny tilgængelig information eller blokeres gennem skabelsen af nye situationelt tilgængelige erindringer. 24

Den ovenfor beskrevne bearbejdning af traumet kan resultere i tre forskellige scenarier: 1) fuldførelse / integration af traumet, 2) kronisk emotionel processering og 3) tidlig hæmning af processering. Ved det første scenarie formår personen at integrere traumet med det eksisterende verdensbillede og udvikler en tolerance for indholdet af de invaderende erindringer, som så kan blive genstand for gradvis udslukning og habituering, efterhånden som den traumatiske hændelse mister nyhedens præg og glider tilbage som en oplevelse i personens forhistorie. Ved kronisk emotionel processering (2) kan en integration og tolerance for de invaderende erindringer ikke finde sted og personen vil derfor være i en tilstand af kognitiv inkongruens og være plaget af det emotionelle indhold af de invaderende erindringer. Der kan være flere grunde til at traumet ikke kan integreres. Det kan skyldes at traumet har været så voldsomt eller langvarigt at individets selvfølelse og oplevelse af sikkerhed er bragt ud af balance. Det kan også skyldes aktivering af tidligere uforløste traumatiske hændelser (retraumatisering), aktivering af latente negative selvbilleder (Horowitz, 1980) eller regressive træk ved personens posttraumatiske reaktion (Elklit, 2000). Hvis traumet forbliver ikkeintegreret tyder forskningsresultater på, at følgerne blandt andet kan være nedsatte kognitive funktioner, opmærksomhedsindsnævring, koncentrationsbesvær og comorbiditet med en række psykiatriske lidelser, såsom depression, tvangsneuroser, samt angst- og dissociative lidelser. Hvis der optræder tidlig hæmning (3) af den emotionelle processering, vil personens undvigende adfærd ikke veksle med tilfælde af invaderende erindringer, men vil være blevet en automatisk mekanisme, som individet har tillært sig for at undgå processering af traumet. Personen viser ingen positive symptomer på PTSD, som for eksempel invaderende erindringer, men der vil være en række negative symptomer som amnesi for dele af eller hele den traumatiske hændelse, samt undvigende adfærd i forhold til stimuli der kan give anledning til mindelser om traumet. Traumet vil være dissocieret og vil ikke kunne gøres til genstand for bevidst bearbejdning, ligesom de invaderende erindringer ikke vil få bevidsthedskarakter. I forbindelse med senere traumatisering vil den ubearbejdede hukommelse eventuelt kunne dukke frem igen og medvirke til en forværring af denne senere traumatisering, som det blev nævnt i forbindelse med kroniske emotionelle processering (2). 25

3.3.5.1 Diskussion af dobbelt-repræsentations teori Denne teori kaster nyt lys over Schooler, Dougall & Baums (1999) studie, hvor de fandt at invaderende erindringer for en del af deres subjekter synes at komme ud af det blå, uden identificerbare udløsende stimuli. Det kan her tænkes, at de erindringer for den traumatiske begivenhed, som er lagret i det situationelt tilgængelige hukommelsessystem, bliver udløst af visse stimuli i personens perception. Men da det situationelt tilgængelige hukommelsessystem ikke kan gøres til genstand for bevidst genkaldelse, vil personen ikke kunne blive bevidst om den erindring som blev udløst af det perceptuelle stimuli og det er derfor ikke muligt at pege på hvad det er i den konkrete situation der mindede en om den traumatiske situation, da denne viden som sagt ikke kan bevidstgøres. I forhold til debatten om hvorvidt invaderende erindringers fremkomst skyldes kognitiv inkongruens eller udløses af som en reaktion på stimuli, synes den i forrige afsnit fremlagte dobbelt-repræsentations teori, at kunne kaste lys over dette. Med baggrund i Pillemer & Whites (1989) teori om et dobbelt-hukommelsessystem, kan der argumenteres for, at det situationelt tilgængelige hukommelsessystem kun kan aktiveres associativt som en reaktion på stimuli og ikke gøres til genstand for intentionel genkaldelse eller direkte modifikation. Dette taler altså for, at stimuli udenfor og i personen er baggrunden for udløsningen af invaderende erindringer. Samtidig kan der argumenteres for, at indholdet af de invaderende erindringer vil stride imod visse fundamentale antagelser om verdens beskaffenhed, som beskrevet af Janoff-Bulman, hvilket vil føre til undgåelsesadfærd fra individets side i forhold til de invaderende erindringer. Som en tredje faktor, der kan tænkes at virke forstærkende på de invaderende erindringer, er det tilsyneladende håbløse i at forsøge at lade være med at tænke bestemte tanker (=de invaderende erindringer). Wegner (1989, refereret i de Silva & Marks, 1999) har igennem en række forsøg vist vanskeligheden i at undgå at tænke på en bestemt ting. I et forsøg lader Wegner to grupper henholdsvis bevidst forsøge og forsøge at undgå, at tænke på en hvid bjørn. Det viser sig, at den gruppe som skal forsøge at undgå at tænke på bjørnen, rent faktisk tænker mere på den, end den gruppe som var instrueret i at forsøge at tænke mest muligt på den. En lignende mekanisme kunne tænkes at gøre sig gældende for ofre for traumatiske begivenheder. I og med de invaderende erindringers ofte følelsesmæssigt forstyrrende natur, vil personen forsøge at undgå at tænke på den pågældende situation, hvilket paradoksalt nok kan betyde, at vedkommende vil komme til at tænke mere på den og fortsætte med at have invaderende erindringer om den pågældende begivenhed. 26

Teorien om et dobbelt-repræsentations system for erindring for traumatiske begivenheder, har været værdifuldt i forhold til, på et teoretisk grundlag at, forklare dynamikkerne bag den høje frekvens og styrken af genoplevelseskvaliteter ved erindring for traumatiske begivenheder. Men stadig, som de foregående teorier, er denne teori ikke i stand til at forklare den mekanisme, som gør at nogle mennesker traumatiseres af en bestemt begivenhed, mens andre ikke oplever en længerevarende traumatisk efterreaktion, eller slet ikke reagerer på oplevelsen. Kan der findes et begreb eller en teoretisk konstruktion, som kan redegøre for hvad det er, der i forbindelse med lagringen af af traumet i hukommelsen, senere skaber disse høje niveauer af invaderende erindringer og hertilhørende genoplevelseskvaliteter? Et svar på dette spørgsmål er blevet søgt i den kobling af dissociation og traumatisering, som er blevet fremsat i de senere år. 3.4 Traumatisering og dissociation 3.4.1 Dissociation - en afgrænsning Det kan udfra den tilgængelige litteratur være ganske svært at danne sig et afgrænset billede af hvad dissociation er. Forskellige forfattere bruger ordet i et væld af betydninger og afgrænsninger, uden at der synes at være en overordnet konsensus om hvilke fænomener, der er indeholdt i betegnelsen dissociation. Dette har i en kritisk gennemgang af dissociationsbegrebet fået Hacking (1995) til at konkludere: Dissociation is a technical word, put to use in psychology by Pierre Janet, and almost immediately dropped by him. It caught on. But there is not one definite thing that the word dissociation was invented to name. It is not as if Janet designated something, leaving us with the task of finding out what it is. On the contrary, we can use the word dissociation in any way that is useful. But a problem arises when it seems to many observers that dissociative experiences is used to refer to a great many experiences that have singularly little in common with each other. (Hacking, 1995, s. 112, l. 14-22) Hvis Hackings udlægning antages at være en valid fremstilling af problemstillingen, bruges ordet dissociation i et væld af betydninger i forskellige litterære kilder, ofte uden at forfatteren reelt redegør for hvilken betydning netop denne tekst benytter sig af, når der henvises til begreber 27

som dissociation eller dissociative processer. At Janet selv hurtigt forlader brugen af begrebet, gør at opfinderen af begrebet ikke definerer det entydigt og det kommer derfor til at stå enhver frit, hvad der læses ind i dette begreb. 3.4.2 Forskellige forståelser af dissociation i forhold til traumatisering Ifølge Hackings noget pessimistiske fremstilling af forvirringen omkring brugen af dissociationsbegrebet, er der ikke en entydig definition på hvad dissociation udgøres af. Vi er således ladt tilbage med en række forskellige betydninger af dissociationsbegrebet. I tråd med denne afhandlings sigte vil der her blive fokuseret på de forskellige beskrivelser og forståelser af dissociation, som har relevans i forhold til at forstå traumatisering. 3.4.2.1 Definition, operationalisering og beskrivelse af dissociation I lighed med DSM-IV (APA, 1994) definerer Spiegel & Cardeña (1991) dissociation som en struktureret separation af en række mentale processer, herunder tanker, følelser, konationer, hukommelse og identitet, som normalt er integreret i vores oplevelse af verden. Det antages hermed, at vores normale oplevelse af verden og den måde vi husker den på, er associativ. Det vil sige, at igennem vores oplevelse af verden, bliver relevante informationer i den strøm af stimuli vi konstant modtager gennem vores sanseapparater, sorteret fra og gennem indkodning i vores hukommelsessystemer, lagret så de har forbindelse til den øvrige del af vores livshistorie. Når vi dissocierer i forbindelse med traumatisering afbrydes denne associative forholden sig til verden. Spørgsmålet er nu at forstå hvilke faktorer ved den traumatiske situation, som gør at vores associative oplevelse af verden brydes. Gennem udarbejdelse af deres Dissociative Experiences Scale (DES) har Bernstein & Putnam (1986) givet et bud på, hvordan der gennem besvarelse af et spørgeskema, kan foretages en operationalisering af dissociation. Baggrunden for udarbejdelsen af DES en har været et ønske om, at kunne undersøge den rolle som dissociation kunne tænkes at spille, ved en række psykiatriske lidelser, herunder PTSD og få et redskab til at måle dissociationsgraden hos den enkelte person. Det har gennem en række undersøgelser med brug af DES en vist sig, at høje scores på denne er relateret til graden af traumatisering, bestemt ved opfyldelse PTSD-kriterierne (Carlson & Putnam, 1993). 28

DES består af 28 items hvori der spørges ind til forskellige dissociative oplevelser. Ved faktoranalyse af resultaterne fra DES en er det blevet fundet, at de 28 items er struktureret i 3 underliggende dimensioner, som angiver forskellige typer af dissociation (Ray, 1996). Det drejer sig om subskalaerne Absorption, Depersonalisation & derealisation og Amnestisk dissociation. De tre underliggende dimensioner antages at ligge på et kontinuum (Ray, 1996; Bernstein & Putnam, 1986), som illustreret i Figur 2. Figur 2: Dimensioner på et dissociationskontinuum Dissociation i hverdagen Patologisk dissociation Absorption Depersonalisation & derealisation Amnestisk dissociation Som det fremgår af figuren, udgøres det dissociative kontinuum i det ene ekstrem af Absorption. Denne type af dissociation forstås som en måde at dissociere på, som har et hverdagsagtigt præg. Det kan for eksempel dreje sig om at se fjernsyn eller en film og blive så opslugt af den historie som bliver fortalt, at man ikke er opmærksom på, hvad der sker omkring én. Den type dissociation som udgøres af subskalaen Depersonalisation & derealisation kan dreje sig om, ikke at kunne genkende sig selv i spejlet, eller at opleve at mennesker, ting eller verden omkring én ikke er virkelige. Endelig kan Amnestisk dissociation dreje sig om, at man finder beviser på at have gjort noget, men ikke kunne huske, at man har gjort det, eller at man er ude af stand til at huske vigtige begivenheder i éns liv, eksempelvis et bryllup eller en afsluttende eksamen. Igennem dette kontinuum af dissociative tilstande, bliver den type af dissociation som udfolder sig således stadig mere patologisk, jo mere oplevelse og adfærd bevæger sig fra Absorption over Depersonalisation & derealisation til Amnestisk dissociation. 29

Ovennævnte typer af dissociation som er fremkommet via analyse af besvarelser på DES-spørgeskemaet, udgør dog ikke en fuldstændig beskrivelse af hvilke typer af dissociation der findes. En af de få overordnede beskrivelser af dissociation, hvori der indgår en kategorisering af forskellige typer af dissociation, er givet af van der Hart, van der Kolk & Boon (1998), som skelner mellem typologierne primær, sekundær og tertiær dissociation. Ved primær dissociation forstås en tilstand, hvor den autobiografiske hukommelse for den traumatiske situation er disintegreret. Det vil sige, at visse sensoriske eller følelsesmæssige aspekter af hukommelsen for den oprindelige traumatiske hændelse er utilgængelige for den traumatiserede person, mens andre aspekter af hukommelsen for begivenheden fremstår meget levende for vedkommende. Sekundær dissociation refererer til en situation, hvor personen under den traumatiske hændelse befinder sig i en bevidsthedstilstand, hvor personen er afskåret fra sine egne umiddelbare kropslige og følelsesmæssige reaktioner. Denne tilstand er også i den psykologiske litteratur blevet kaldt peritraumatisk dissociation. Sluttelig henfører tertiær dissociation til en disintegration af personligheden i distinkte, parallelt eksisterende ego-tilstande, som det er blevet beskrevet i den psykiatriske diagnose Dissociative Identity Disorder (APA, 1994). En lignende, men lidt mere omfattende typologisering, er foretaget af van der Kolk & Fisler (1995), som skelner mellem 4 distinkte, men interrelaterede betydninger af dissociation: 1) Den sensoriske og emotionelle fragmentation af oplevelse 2) Peritraumatisk dissociation: derealisation og depersonalisation under en traumatisk hændelse 3) Vedvarende depersonalisation og spacing out i hverdagen 4) Adskillelse af traumatiske erindringer indenfor distinkte ego-tilstande. Den opdeling som van der Kolk & Fisler foretager, minder som nævnt meget om inddelingen i primær, sekundær og tertiær dissociation, men med tilføjelsen af en fjerde kategori, det som i pkt. 3 benævnes som vedvarende 30

depersonalisation og spacing out i hverdagen. I Tabel 2 er der givet en sammenstilling af de to typologiseringer af dissociation. Tabel 2: Sammenstilling af typer af dissociation udfra van der Hart, van der Kolk & Boon (1998) og van der Kolk & Fisler (1995) van der Hart, van der Kolk & Boon (1998) van der Kolk & Fisler (1995) Primær dissociation: disintegration af 1. Den sensoriske og emotionelle autobiografisk hukommelse fragmentation af oplevelser Sekundær dissociation: peritraumatisk 2. Peritraumatisk dissociation dissociation 3. Vedvarende depersonalisation og spacing out i hverdagen Tertiær dissociation: disintegration af 4. Adskillelse af traumatiske erindringer personligheden indenfor distinkte ego-tilstande Af speciel interesse for denne afhandlings fokus, er distinktionerne primær og sekundær dissociation og punkterne 1-3 i van der Kolk & Fislers typologisering 3. Samlet set fortæller disse distinktioner, at den traumatiske situation giver anledning til en bestemt type af dissociation, kaldet peritraumatisk dissociation og at denne form for dissociation er relateret til den måde vi oplever den traumatiske situation på og efterfølgende også den måde vi husker disse oplevelser på. Endelig kan denne form for dissociation give anledning til vedvarende depersonalisation og spacing out i hverdagen efterfølgende den traumatiske situation. I de følgende afsnit vil disse forskellige delforståelser af dissociation blive undersøgt nærmere. 3.4.2.2 Hvad karakteriserer den dissociative oplevelse under traumatisering? I dette afsnit vil det blive nærmere undersøgt hvad der karakteriserer dissociative oplevelser, som de opleves under en traumatisk episode. Det er blevet fundet, at disse oplevelser kan antage mange former. Udfra en 3 Tertiær dissociation og van der Kolk & Fislers 4. punkt refererer til meget svære, patologiske dissociative tilstande. Beskrivelsen af disse, samt hvilke mekanismer som giver anledning til sådanne dissociative lidelser, synes ikke fuldt afklaret på nuværende tidspunkt, omend gentagen og i sin natur uforudsigelig traumatisering i barndommen, begået af barnets nærmeste omsorgspersoner, af flere forfattere bliver nævnt som en mulig forklaring på denne dissociationstypes opståen. Efter i 1980 erne at have oplevet et sandt boom i diagnosticering og beskrivelsen af personer med multiple personligheder, manes der nu fra flere sider til besindighed i forhold til at betragte disse lidelser som vidt udbredte. I denne afhandling vil sådanne dissociative lidelser ikke blive behandlet yderligere, da de falder udenfor det opstillede fokus for undersøgelsen af traumatisering. For en nærmere diskussion af disse fænomener henvises til Michelson & Ray (1996), Braun & Sachs (1985) og Spiegel & Cardeña (1991). 31

overordnet betragtning opleves dissociation som et midlertidigt tab af egen identitetsopfattelse, tidsfornemmelse og stedslig orientering. (Freyd et.al., 1998) Mere specifikt har Marmar et.al. (1998) under udarbejdelsen af et spørgeskema til vurdering af peritraumatisk dissociation (Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire) afgrænset en række faktorer som opleves under dissociative episoder ved traumatiske hændelser. Det drejer sig om: 1) ændret tidsfornemmelse, 2) en følelse af uvirkelighed, som i en drøm eller et teaterstykke, 3) en oplevelse af at se det hændte udefra (ud-afkroppen-oplevelse), 4) sorte huller i oplevelsen af det skete, 5) automatisk handlen, som om man er på automatpilot, 6) en fornemmelse af at være adskilt fra éns krop eller en forvrænget kropsoplevelse, 7) ikke at være opmærksom på ting, som man ellers normalt ville lægge mærke til, 8) forvirring omkring hvad der foregår med én selv eller andre og 9) ikke at føle smerte ved fysisk skade. Baggrunden for at fremsætte disse faktorer til vurdering af peritraumatisk dissociation, har Marmar et.al fundet i en række kliniske rapporteringer om forskellige oplevelser, som personer der har gennemgået traumatiske hændelser, beretter om efterfølgende, blandt andet i terapeutiske sammenhænge. Ligeledes er der blevet udført en række undersøgelser af oplevelseskvaliteter under traumatiske hændelser, hvor det er blevet fundet at der hyppigt rapporteres om forvrængning af tidsfornemmelse, uvirkelighedsfølelse, m.m. 3.4.2.3 Hvorfor dissocierer vi under traumatisering? Ovenstående beskrivelser af dissociation kan ses som en sammenfatning af en række kliniske og eksperimentelle observationer af hvilke typer af dissociation, som opleves i forbindelse med traumatiske situationer og hvordan det er at opleve disse. Men hvad er det egentlig som gør, at vi udviser disse dissociative reaktioner? Det er udfra en række empiriske undersøgelser fundet, at en af de væsentligste faktorer til at forstå hvorfor vi dissocierer under en traumatisk situation, er den grad af følelsesmæssig stress eller angst, som personen konfronteres med i traumet. Høje niveauer af angst og en følelse af hjælpeløshed under den traumatiske situation, korrelerer positivt med graden af peritraumatisk dissociation og med den senere udvikling af en traumatisk efterreaktion (van der Kolk, van der hart & Marmar, 1996; Marmar, Weiss & Metzler, 1998). Peritraumatisk dissociation ser udfra 32

disse resultater, ud til at være en sårbarhedsfaktor i forhold til udviklingen af en traumatisk efterreaktion. På den anden side kan peritraumatisk dissociation som en følge af et højt angst-niveau, forstås som havende en overlevelsesmæssig værdi, da individet under den traumatiske situation ikke oversvømmes af disse stærke følelser, men kan koncentrere sine mentale kræfter om at undslippe eller minimere faren i den traumatiske situation (Christianson, 1997). Spørgsmålet er derfor, om peritraumatisk dissociation skal forstås som havende en beskyttende funktion i forhold til individets overlevelse, eller som værende en sårbarhedsfaktor i udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Dette spørgsmål vil blive diskuteret i næste afsnit. 3.4.2.3.1 Diskussion: Har dissociation en adaptiv eller en mal-adaptiv virkning i i forhold til traumer? Hvorledes skal vi forstå dissociation? Er det en adaptiv måde at forholde sig til en traumatisk situation på, som forøger individets chancer for at overleve? Eller er det en proces, som forringer individets chance for at klare sig? Bremner & Brett (1997) refererer en generel diskussion som verserer mellem kliniske og eksperimentelle psykologer. På den ene side argumenterer klinikere for, at dissociation er en forsvarsmekanisme, der fungerer som et værn mod psykopatologi. I modsætning hertil forstår eksperimentelle psykologer, afledt af Janets oprindelige tankegang, dissociation som en mekanisme, som på lang sigt forøger risikoen for dissociativ psykopatologi. Bremner & Brett forsøger at tage stilling til hvilken forklaring, der understøttes bedst empirisk og konkluderer på baggrund af resultater fra en række eksperimentelle studier, at der ikke kan findes støtte til, at dissociation er en universelt skærmende faktor for individet. I forhold til at forstå dissociationens rolle mere specifikt i relation til traumatisering, refererer Putnam (1989) at de fleste autoriteter indenfor området omkring traumatisering og dissociation, forstår de dissociative reaktioner som sker i forbindelse med akutte krisesituationer, som en adaptiv proces der beskytter individet og tillader ham at fortsætte med at fungere, omend ofte på en noget begrænset, robot-agtig måde under den traumatiske situation. På den anden side fremhæver Putnam, at hvor personer efterfølgende voldsomme og/eller gentagne traumatiseringer udvikler en dissociativ forstyrrelse, er dissociation ikke længere en adaptiv proces, men har udviklet sig til en mal-adaptiv, kronisk tilstand, som udøver en væsentlig negativ indflydelse på personens livssituation. 33

Opsummerende skriver Nijenhuis & van der Hart (1999): Dissociation apparently facilitates adaptation in the short term, but is also the source of long-term pathology. Social support in the aftermath of trauma stimulates integration. When this is lacking or when trauma persists, dissociation may become a permanent adaptation. However, sooner or later, dissociative systems start to fail. (Nijenhuis & van der Hart, 1999, s. 56, l. 33 - s. 57, l. 1) Og Christianson (1997) underbygger dette ved at anføre at: I begyndelsen kan den dissociative reaktion være sund, eftersom den udgør en beskyttelse mod overvældende følelsesmæssige indtryk. Men den bliver unormal og patologisk, når den går udenfor den oprindelige traumatiske sammenhæng. (Christianson, 1997, s. 182, l. 11-14) Sammenfattende kan det siges, at dissociation ikke definitorisk kan kategoriseres som enten adaptiv eller mal-adaptiv i forhold til at håndtere traumatiske oplevelser og efterreaktioner herpå. Virkningen af en specifik dissociativ reaktion må forstås i forhold til traumets natur, det stadie af kontakt med traumet som personen har, personens livssituation, personlighedsfaktorer, m.v. 3.4.2.4 Teoretisk og empirisk kobling mellem dissociation og traumatisering Koblingen mellem traumatisering og dissociation blev først foretaget af Janet (1859-1947), som tillige anses for at være dissociations-begrebets ophavsmand (Ellenberger, 1970). Efter på sin tid at være meget diskuteret og anerkendt i videnskabelige kredse, skulle der dog gå næsten 100 år, før koblingen mellem dissociation og traumatisering igen er blevet et varmt emne i den psykologiske debat (Putnam, 1989). Samtidig med at arbejdet med at få formaliseret beskrivelsen af traumatisering i diagnosen PTSD til DSM-III foregik, var der også nedsat en arbejdsgruppe, med det formål at udarbejde et sæt diagnostiske kriterier centreret omkring symptomer ved dissociative lidelser. Disse to grupper arbejdede på dette tidspunkt uafhængigt af hinanden og var knapt vidende om hinandens arbejde og hvilken sammenhæng der eventuelt kunne være imellem dissociative lidelser og traumatisering. For denne anden 34

arbejdsgruppe resulterede arbejdet i, at der blev skabt et sæt diagnostiske kriterier for dissociative symptomer. I de senere udgaver er disse kriterier blevet bearbejdet og udvidet, så der nu i den seneste udgave (DSM-IV) eksisterer 5 separate diagnoser centreret omkring dissociative symptomer 4 (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). I tiden fra 1980 og frem til nu, er der blevet udført en række undersøgelser af sammenhængen mellem traumatisering og dissociation. Igennem disse studier er man nået til en større forståelse af betydningen af dissociation for udviklingen af traumatiske efterreaktioner, som beskrevet af Carlson et.al. (1998), som fremhæver at: Of the various responses to trauma studied to date, it appears that PTSD symptoms and dissociative symptoms, are the most prominent in terms of their capacity to differentiate between persons who have had traumatic experiences and those who have not. (Carlson et.al, 1998, s. 206, l. 8-12) I en metanalyse af 14 studier af traumatisering og dissociation finder Whalen & Nash (1996), at der i alle disse studier findes højere niveauer af dissociation blandt traumatiserede, end blandt ikke-traumatiserede personer. Men det påpeges samtidig, at der er en række definitoriske og metodologiske problemer i disse undersøgelser, med hensyn til hvad der konstituerer henholdsvis traumatisering og dissociation og hvordan disse er operationaliseret. Som en følge af den fundne kobling mellem traumatisering og dissociation, har der været forsøg på at skabe en fællesdiagnose centreret omkring både dissociation og traumatisering. En sådan specialiseret diagnose har endnu ikke set dagens lys, omend dissociative symptomer nu er inkluderet i diagnosen Acute Stress Disorder, som beskriver korttidsreaktioner på traumatiske hændelser indenfor den første måned efter traumatiseringen (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996; APA, 1994). En af de klare forskelle mellem de dissociative lidelser og PTSD er at det er blevet fundet, at traumatisering spiller en meget væsentlig rolle i udviklingen af dissociative lidelser, mens det synes uklart, i hvilken grad udviklingen af en traumatisk efterreaktion er betinget af dissociative faktorer. I en række studier af personer med dissociative lidelser er det 4 Det drejer sig om diagnoserne Dissociative Amnesia, Dissociative Fugue, Depersonalization Disorder, Dissociative Identity Disorder og Dissociative Disorder Not Otherwise Specified. (APA, 1994) 35

blevet fundet, at mellem 80-100 % af disse har en historie med svært traumatiske oplevelser i barndommen bag sig. (Spiegel & Cardeña, 1991; Cole et.al., 1996) I forhold til traumatisering, synes dissociation ikke at være så stærk en prædiktor for udviklingen af en traumatisk efterreaktion, som det er tilfældet den omvendte vej. 3.4.2.5 Dissociative reaktioner efterfølgende den traumatiske situation Som nævnt kan dissociative reaktioner som følge af en traumatisk oplevelse også finde sted under den efterfølgende traumatiske efterreaktion. I dette afsnit vil denne sammenhæng blive undersøgt udfra tanker fremsat af van der Kolk & Fisler (1995). Ifølge van der Kolk & Fisler (1995, se også van der Kolk, 1996b) kan dissociation tænkes at være den mekanisme, der forårsager de specielle oplevelsesmæssige kvaliteter, som knytter sig til erindringen om den traumatiske begivenhed blandt traumatiserede individer. Som baggrund for denne tanke nævnes den kliniske observation, at det traumatiserede individ efterfølgende den traumatiske begivenhed ofte befinder sig i en tilstand af ordløs frygt ( speechless terror ) og er ude af stand til at verbalisere indholdet af den traumatiske begivenhed. Samtidig er den traumatiserede klar over den emotionelle ladning i situationen og de perceptuelle kvaliteter ved oplevelsen. På baggrund af dette, samt en række forskningsresultater (der henvises til van der Kolk & Fisler (1995) for disse) hvor peritraumatisk dissociation er fundet som en prædiktor for udviklingen af PTSD senerehen, fremsættes den teori at erindringen for den traumatiske begivenhed lagres i hukommelsen på et perceptuelt niveau, som fragmenter af den samlede begivenhed, i form af erindring for perceptuelle kvaliteter ved den traumatiske begivenhed. Og der fremsættes den tanke, at graden af dissociation under traumet er bestemmende for graden af fragmentering i erindringen for den traumatiske begivenhed. En anden konsekvens af peritraumatisk dissociation kan ifølge van der Kolk & Fisler (1995) være, at personer som har reageret dissociativt under den traumatiske situation, kan fortsætte med at gøre dette i forhold til mindre stressende episoder senerehen: People who have learned to cope with trauma by dissociating are vulnerable to do so in response to minor stresses. The continued use of dissociation as a way of coping with stress interferes with the capacity to fully attend to life s ongoing challenges. The severity of ongoing dissociative processes (often measured with 36

the Dissociative Experiences Scale (DES; Bernstein & Putnam, 1986)) has been correlated with a large variety of psychopathological conditions, that are thought to be associated with histories of trauma and neglect [...]. (van der Kolk & Fisler, 1995, s. 513, l. 6-13) Dissociative reaktioner bliver på denne måde en generel måde at forholde sig til tilværelsens udfordringer på, som bliver hæmmende for personens funktionsmåde. Ved øget afhængighed af dissociation som copingmekanisme, vil personen ikke være i fuld kontakt med sin omverden, de forskellige dele af oplevelsen af verden vil ikke blive integreret og herved forringes muligheden for at træffe beslutninger og forholdsregler, på et grundlag som korresponderer med den faktiske situation i individets omverden. Det synes ud fra van der Kolk & Fisler (1995) klart, at mål for dissociation korrelerer positivt med PTSD, men det lader ikke til at graden af dissociation alene kan forklare fremkomsten af PTSD. Harvey & Bryant (1998) fandt at de dissociative symptomer ved ASD (Acute Stress Disorder, DSM-IV (APA, 1994)) efterfølgende trafikulykker, ikke var tilstrækkeligt præcist et mål til at forudsige udviklingen af kronisk PTSD. Udfra dette kan der fremsættes den tanke, at dissociation kan tænkes at være en af de delfaktorer, som bidrager til udviklingen af PTSD, men at denne faktor ikke, som van der Kolk & Fisler foreslår, nødvendigvis er den centrale patogene mekanisme i udviklingen af PTSD. 3.4.3 Opsamling: Dissociation som diskriminator for traumatisering Under fremlæggelsen af litteraturen vedrørende sammenhængen mellem traumatisering og dissociation er det blevet påvist, at traumatiserede udviser højere niveauer af dissociation. Ligeledes er det blevet foreslået, at peritraumatisk dissociation kan tænkes at være den mekanisme, som giver anledning til de høje niveauer af invaderende erindringer og udviklingen af det post-traumatiske symptombillede. Endelig er der blevet fremsat det forhold, at peritraumatisk dissociation kan give sig udslag i en mere generaliseret brug af dissociation som copingstrategi på længere sigt, også i forhold til mindre stressorer uden relation til den traumatiske hændelse. Som tidligere nævnt er mængden af studier af dissociation som ætiologisk faktor i udviklingen af traumatiske efterreaktioner vokset og igennem 1980 erne og 1990 erne. På baggrund heraf er den teoretiske udvikling på området efterhånden ved at finde en form for konsensus, omend en omfattende læsning af litteratur på området, efterlader et indtryk 37

af, at der stadig mangler et overblik og en samlet forståelse af dissociation. Dette skyldes blandt andet metodologiske og definitionelle problemer som gør, at det er svært at samle de forskellige fund, som er blevet gjort i den empiriske forskning. Det synes derfor på nuværende tidspunkt ikke muligt at drage nogle mere håndfaste konklusioner omkring forholdet mellem dissociation og traumatisering, end der her er gjort. 3.5 Traumatisering og individet I ovenstående teoretiske udredelser er den traumatiske efterreaktion blevet forstået udfra en række almene mekanismer, både ved den måde vi kognitivt forholder os til verden gennem skemaer, ved den måde hukommelsen er struktureret i netværk eller på forskellige repræsentationsniveauer og forekomsten af dissociative reaktioner som en følge af traumets overvældende natur. Disse mekanismer tænkes at fungere i mennesket på et involuntært niveau. I den traumatiske situationer bestemmer vi ikke, om vi vil dissociere, eller lagre hukommelsen for det der er sket, på et somato-sensorisk hukommelsesniveau. Disse ting sker uden for vores bevidste kontrol, som en konsekvens af det apparat til tackling af sådanne situationer, som i mennesket er blevet udviklet igennem evolutionshistorien. Men disse mekanismer kan ifølge McFarlane & Yehuda (1996) ikke redegøre for det fulde billede af hvordan og hvorfor en traumatisk efterreaktion udvikles. For at forstå mere om sammenhængene i udviklingen af en traumatisk efterreaktion, kan den traumatiske situation undersøges som et møde mellem et unikt individ og en bestemt situation, som udfordrer dette individ på en bestemt måde. I dette afsnit vil der blive set på hvad det er, det enkelte menneske bringer med sig, til mødet med den traumatiske situation og hvordan dette kan påvirke den efterfølgende traumatiske efterreaktion. 3.5.1 Resiliens og sårbarhed i forhold til traumatisering Hvorledes en person reagerer på en traumatisk hændelse må forstås som et komplekst sammenspil af en række biologiske, sociale, temperamentsmæssige og oplevelsesmæssige faktorer. For eksempel adskiller mennesker sig fra hinanden med hensyn til den grad af stress som kan kaperes i en situation, før der udløses en stressreaktion. Vi reagerer også forskelligt med hensyn til graden af følelsesmæssig reaktion ved en stresspåvirkning og vi har forskellige måder at håndtere og forsøge at minimere stressende situationer på. Ligeledes adskiller mennesker sig med 38

hensyn til familiemæssig baggrund, personlighedsstruktur, relationer til andre mennesker og coping-stil (McFarlane & Yehuda, 1996). Coping 5 er en betegnelse som er født udfra studiet af stress og som beskriver hvordan vi som mennesker håndterer stressfyldte situationer. Overordnet set skelnes der mellem problemfokuseret og emotionsfokuseret coping (Lazarus, 1993). Ved problemfokuseret coping vil personen reagere udad på omverdenen eller sig selv og forsøge at fjerne årsagen til at personen oplever en situation som stressfyldt. Det kan eksempelvis dreje sig om, at bede en fyr i bussen om at skrue ned for lyden i sin walkman, da han spiller så højt at det forstyrrer dine tanker og forhindrer dig i at koncentrere dig om at læse dit ugeblad. Ved emotionsfokuseret coping vil personen reagere indad og enten forsøge at: a) ændre måden som stressoren bemærkes på (f.eks. ved at prøve at lukke ørerne for musikken som generer) eller b) at ændre den relationelle mening af det som foregår, selvom stressoren består (f.eks. ved at forklare grunden til en spids kommentar fra en nær ven med, at han er træt og bare har lyst til at være lidt for sig selv og derfor ikke mente noget ondt med kommentaren, selvom den ramte mig). Bredt ud i mere specifikke coping-stile, kan der ifølge Lazarus (1993) skelnes mellem følgende former for problemfokuseret coping: Konfronterende coping, Søgning af social støtte, Planlagt problemløsning, mens der kan skelnes mellem følgende former for emotionsfokuseret coping: Distancering, Selvkontrol, Tage ansvar, Flugt-undgåelse, Positiv reformulering. I vestlige kulturer er der ifølge Lazarus en tendens til at vurdere problemfokuseret coping som værende den bedste form håndtering af en stressfyldt situation. Mod dette kan der indvendes to forhold: For det første viser en række forskningsresultater, at hvilke af de ovennævnte 8 typer af coping der er fundet mest adaptiv, ændres konstant igennem en stressfyldt situation og afhænger samtidig i høj grad af hvilken person det er, der oplever situationen. For det andet har forskningen vist, at specielt under stressfyldte situationer hvor individet ikke er i stand til at øve indflydelse på det som sker, er forsøg på rationel problemløsning nytteløse og emotionsfokuseret coping tjener bedst til beskyttelse af individet. (Ibid.) 5 Betegnelsen coping er almindelig udbredt i også dansksproget litteratur på dette område, omend begrebet er engelsk i oprindelse. I mangel af et dækkende dansk ord og med baggrund i denne praksis, benyttes i denne afhandling derfor dette låneord. 39

De ovenfor beskrevne coping-stile er således medvirkende faktorer i forståelsen af hvordan individet reagerer i den traumatiske situation og under den efterfølgende reaktion på den traumatiske oplevelse. Traumatiske situationer er ofte præget af, at ofret føler sig overvældet af situationen og ude af stand til at undslippe det som sker. Der kan ikke gives en liste over hvilke former for coping det er bedst at bruge i en traumatisk situation, for at beskytte én selv. Netop mangelen på kontrol i den traumatiske situation, gør at det at handle i en sådan situation ikke altid være adaptivt, da dette ikke vil ændre på tingenes tilstand. Derfor kan emotionsfokuseret coping være en måde at håndtere den traumatiske situation, som beskytter individet bedst i situationen. Men efterfølgende kan den handlingslammelse som emotionsfokuseret coping medfører, give problemer i forhold til reaktionen efter traumet, hvor individet kan være plaget af tanker som Hvorfor gjorde jeg ikke sådan-eller-sådan? og reaktioner fra omgivelserne, som spørger Hvorfor gjorde du ikke modstand, da han prøvede at tvinge dig med?, hvilket kan medføre en retraumatisering i form af sekundær viktimisering. I tillæg til ovenstående redegørelse for brug coping-stil i forhold til traumet, er der fundet en række yderligere faktorer, som bidrager til at forstå det enkelte individs reaktion på en traumatisk hændelse. Disse vil i det følgende kort blive skitseret på baggrund af McFarlane & Yehuda (1996), Allen (1993), Joseph (1999) og Williams (1999). Det er blevet fundet, at følgende faktorer influerer på den individuelle reaktion på en traumatisk hændelse: graden af social støtte efterfølgende den traumatiske situation tidligere traumatisering træning i at håndtere sådanne situationer tendens til at dissociere neuroticisme antisociale træk tilfælde af psykiatriske lidelser i familiehistorie usikker tilknytning i barndommen 40

De her rapporterede individuelle faktorer er det ganske svært at undersøge systematisk i studier af traumatiserede individer. Dette skyldes først og fremmest den retrospektive natur af disse undersøgelser. Da det ikke er etisk forsvarligt at påføre forsøgspersoner reelle traumer i laboratoriet, må disse studier forlade sig på forsøgspersonernes vurdering af disse forhold fra før den traumatiske hændelse. Dette giver en stor usikkerhedsmargin i de informationer som kan indhentes (van der Kolk & Fisler, 1995). Der rapporteres dog om, at en række prospektive undersøgelser af traumatisering er på vej. Indtil der foreligger resultater fra disse prospektive undersøgelser, må der i vurderingen af resiliens og sårbarhed i forhold til traumatisering, medtages at data er indhentet retrospektivt (McFarlane & Yehuda, 1996). 3.5.2 Diskurs: Udviklingspsykologisk forståelse af coping og dissociation Forståelsen af coping-strategier som en betydende faktor ved traumatisering, kan relateres til forståelsen af dissociation som en måde at forholde sig til stressende situationer, som er blevet fremlagt tidligere, blandt andet af van der Kolk & Fisler (1995). Cole et.al. (1996) har koblet disse to begreber og fremlagt en udviklingspsykologisk redegørelse hvor dissociation kan forstås som en copingstrategi, som udvikles allerede fra meget tidligt i individets udvikling og har relation til regulering af følelsesmæssig stress. I barndomsudviklingen antages regulering af følelsesmæssig stress at spille en central rolle. Dennne regulering er bestemt af et samspil mellem barnets biologiske dispositioner (temperament, kognitive evner, m.v.) og det miljø som barnet vokser op i (relationer til forældre, stressende oplevelser, m.v.). I sin allermest rudimentære form kan spædbarnet regulere sin egen tilstand ved at kigge væk fra det objekt som virker stressende og berolige sig selv ved hjælp af suttebevægelser, men spædbarnet er i høj grad afhængig af ansvarlige voksne, som er i stand til at regulere barnets omverden og påvirkningsgrad, med det formål at minimere følelsesmæssigt stress i barnet. At kigge væk fra et stressende objekt, kan ses som en rudimentær form for dissociation, ved at spædbarnet forsøg at udelukke den stressende begivenhed fra sin oplevelsesverden. Herudover tyder 41

spædbørns evne til at falde i dybe trancelignende tilstande, som fundet af Gardner & Olness (1981, ref. i Cole et.al., 1996), på en en evne til at dissociere fra ydre omstændigheder allerede blandt spædbørn. Igennem førskolealderen lærer børn mere og mere om deres egne emotionelle kapaciteter og hvordan disse kan reguleres. En hyppig metode til regulering af stressende begivenheder er distraktion, noget som også barnets forældre hyppigt benytter, hvis barnet er meget ophidset over en bestemt situation. Distraktion er ikke det samme som dissociation, i og med at det er en villet handling, hvorimod dissociation tænkes at pågå udenfor bevidst kontrol. Men brugen af distraktion kan forstås som en faktor som kan påvirke barnets evne til at dissociere. Mere regelrette dissociative fænomener, såsom visuelle hallucinationer, spontane trancetilstande, hukommelsestab, usynlige venner og at gå i søvne, er fundet til at stige i førskolealderen. Disse kan ses som udtryk for barnets tiltagende evne til abstrakt tænkning og heraffølgende mulighed for at jonglere med begreber som tid, sted og realitetsfornemmelse. Det enkelte barn vil variere i hyppigheden og graden af sådanne fænomener, som kan tænkes at være indikatorer for barnets evne til at dissociere senerehen (Cole et.al., 1996). I det ovenstående er skitseret nogle af de forløbere for dissociative reaktioner i voksenlivet, som findes i barndommen. Der er ikke til denne forfatters kendskab blevet udført longitudinale studier af, hvorvidt disse fænomener i barndommen har relation til senere niveauer af dissociation i voksenlivet. Men i retrospektive undersøgelser af personer med svære dissociative lidelser, rapporterer disse personer høje niveauer af dissociative fænomener i barndommen og i en række undersøgelser er det fundet, at mere end 80 % af disse personer har været udsat for traumatiske hændelser i deres barndom, ofte af grov og gentagen karakter (Cole et.al., 1996). Sammenfattende kan det siges, at der igennem barndomsudviklingen i hvert enkelt menneske skabes en egen personlighedsstruktur. Denne personlighedsstruktur indeholder mange elementer, hvoraf størstedelen ikke er blevet berørt i denne fremstilling, da dette ikke er denne afhandlings primære fokus. Det vigtige i herværende sammenhæng er dette, at individet igennem dannelsen af sin personlighedsstruktur opnår mestring af en række copingstrategier og at en af disse copingstrategier er evnen til at bruge dissociation som copingstrategi. Brugen af dissociative copingstrategier vil variere mellem forskellige personer med forskellig personlighedsstruktur, alt efter hvilke oplevelser de har haft igennem deres 42

livsforløb, men det synes ifølge Cole et.al. (1996) sandsynligt, at vi alle er i stand til at benytte dissociation som en copingstrategi. 3.6 Opsamling på teorifremlæggelsen Igennem de fremlagte teoretiske forståelser, er der blevet givet en uddybning af de faktorer, som kan have indflydelse på udviklingen af en traumatisk efterreaktion, jvf. Figur 1 (se Problemformulering). Det er blevet redegjort for hvorledes invaderende erindringer kan forstås som en af de væsentligste symptomer ved traumatiske efterreaktioner, og der er blevet fremlagt en række forklaringsmodeller til at redegøre for fremkomsten af invaderende erindringer. Det er af Horowitz blevet foreslået, at indholdet af den traumatiske hændelse ikke kan indkorporeres i individets kognitive strukturering af verden i skemaer og Janoff-Bulman har specificeret, at det er en række grundlæggende antagelser om verdens beskaffenhed, som indholdet af den traumatiske hændelse strider imod. Ifølge netværks-teorien lagres erindringen for den traumatiske begivenhed i en separat del af hukommelsen, et frygt-netværk, hvorved den traumatiske begivenhed ikke kan integreres i individets autobiografiske hukommelse og livshistorie. Igennem dobbeltrepræsentations-teorien er der foretaget en moderering af dette synspunkt. Erindringen for den traumatiske hændelse forstås ikke som adskilt alle øvrige erindringer, men forstås som overrepræsenteret på et somato-sensorisk hukommelsesniveau og underrepræsenteret på et verbalt tilgængeligt hukommelsesniveau. De foregående teorier angiver forskellige forhold som giver anledning til invaderende erindringer, men de er ikke i stand til at forklare hvorfor nogle personer får en traumatisk efterreaktion og andre ikke får en traumatisk efterreaktion. Dissociation er blevet fremsat som den mekanisme som kan være anledning til udviklingen af en traumatisk efterreaktion og hertilhørende invaderende erindringer. Specielt lader det til, at peritraumatisk dissociation er en god prædiktor for senere udvikling af en traumatisk efterreaktion. Udover de gennemgåede faktorer vedrørende hukommelse, vurdering, emotioner og dissociation er der i litteraturen fundet en række individuelle faktorer, som den enkelte person bringer med sig i mødet med den traumatiske situation. Det drejer sig om en bestemt personlighedsstruktur, forskelle i temperament, stress-tærskel og bestemte måder at håndtere situationer i livet på, samt en række andre faktorer. Gennemgangen af disse 43

viser, at udviklingen af en traumatisk efterreaktion må forstås som en konsekvens af multiple faktorer. Endvidere belyser studiet af de individuelle faktorer et problem, som er næsten universelt gældende for alle undersøgelser af traumatisering, nemlig den usikkerhed i informationsindsamlingen, som kommer af disse undersøgelsers retrospektive natur. Endelig er der blevet fremlagt en forståelse af hvorledes dissociation kan tænkes at være en bestemt coping-strategi, som udvikles igennem barndommen og har relation til hvorledes individet senerehen tackler traumatiske situationer og efterreaktionerne på disse. Igennem den rejse som her er blevet foretaget i det teoretiske landskab omkring traumatisering, er der samtidig blevet redegjort for de væsentligste teoretiske forudsætninger for Projekt Traume. Den teoretiske redegørelse slutter derfor med dette afsnit og den næste del af afhandlingen vil vende sig mod udførelsen af Projekt Traume og fremlæggelsen af de indhentede resultater herfra. 4 Projekt Traume 4.1 Projektbeskrivelse og rationale Baggrunden for udførelsen af Projekt Traume har været et ønske om at forstå de faktorer, som har betydning ved forløbet af en traumatisk efterreaktion. I sin første udgave var projektet tænkt som en undersøgelse af kønsforskelle ved traumatisering. Det var tanken at undersøge dette ved at indhente besvarelser på en oversættelse af et standardiseret spørgeskema, Posttraumatic Diagnostic Scale (herefter PDS; Foa (1995); se Bilag A). På baggrund af besvarelsen af PDS kan der foretages en vurdering af, hvorvidt personer der har oplevet en traumatisk hændelse, møder kriterierne for PTSD, som de er fastlagt i DSM-IV (se Tabel 1). Det blev dog under den indledende research klart, at kønsforskelle alene ville være et for snævert eller usikkert fokus at foretage en undersøgelse af traumatisering udfra. I nogle undersøgelser er der fundet kønsforskelle ved traumatisering, både hvad angår prævalensen af oplevede traumer og graden af traumatisk efterreaktion herpå. Men i en række andre undersøgelser er køn ikke fundet til at have betydning i forhold til traumatisering. For at forsøge at ramme bredere i de faktorer, som blev undersøgt, blev der derfor udarbejdet et originalt spørgeskema, 44

Spørgeskema om Hukommelse for og Vurdering af Traumer (herefter SHVT; se Bilag B). Ved at indsamle besvarelser på både PDS og SHVT, ville der således være en række faktorer udover kønsforskelle, som kunne undersøges i forbindelse med traumatisering. Efter at have udarbejdet SHVT, blev de to spørgeskemaer pilottestet, og der blev foretaget en foreløbig statistisk bearbejdning af de indkomne data. Der blev foretaget en række små justeringer i SHVT, men grundlæggende synes de fremstillede spørgsmål at fungere og ramme centrale faktorer ved traumatisering. Tiden var nu kommet til at foretage den egentlige undersøgelse. Det blev arrangeret, at studerende fra Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, kunne indgå som forsøgspopulation. Samtidig med at disse aftaler blev indgået, var også en anden psykologistuderende, Helle Spindler, ved at foretage en spørgeskemaundersøgelse. Denne omhandlede dissociation, og eftersom dette er et område, som har stor relevans i forhold til at forstå traumatisering (og omvendt), blev en samarbejdsaftale indgået os imellem. Ifølge denne ville vi udlevere vores spørgeskemaer sammen og give hinanden adgang til dele af hinandens datamateriale. Ved denne aftales mellemkomst er der således i Projekt Traume tillige indgået besvarelser på Dissociative Experiences Scale (herefter DES; Bernstein & Putnam (1986); se Bilag C). Som det er fremgået af denne redegørelse har undersøgelsesfeltet for Projekt Traume udvidet sig, siden kønsforskelle var det primære fokus. Således kan Projekt Traume, i denne dets endelige form, forstås som en eksplorativ undersøgelse af hukommelsesmæssige og vurdering- og copingmæssige faktorer ved traumatisering og en undersøgelse af den rolle dissociation spiller ved traumatisering. 4.2 Indsamling Besvarelserne på de tre spørgeskemaer, PDS, SHVT og DES er blevet indsamlet af to omgange. Første indsamling blev gjort i foråret 2000 med studerende på faget Forskningsmetode I. Her blev der indsamlet 69 besvarelser. Den anden indsamling foregik i foråret 2001 på faget Forskningsmetode II, hvor 53 studerende indgik i undersøgelsen. I alt er der således 122 personer, som har deltaget i den spørgeskemaundersøgelse, som ligger til grund for undersøgelsens resultater. 45

4.3 Metode 4.3.1 Population Forsøgspersonerne, som indgår i databehandlingen, er som nævnt i projektbeskrivelsen en ikke-klinisk population bestående af 122 psykologistuderende ved Aarhus Universitets Psykologiske Fakultet. Af disse 122 personer har 115 personer udfyldt spørgeskemaet korrekt, og det er således disse besvarelser, som danner baggrunden for databehandlingen. Blandt de 115 korrekt udfyldte besvarelser er kønsfordelingen således, at der er 96 kvinder (83,5%) og 18 mænd (15,7%). Én person har ikke udfyldt feltet køn i skemaet og er således ikke indgået i førnævnte beregning af kønsfordelingen. Gennemsnitsalderen blandt deltagerne er 28 år (N=113, SD=5,9, Min.=21 år, Max.=47 år). To personer har ikke udfyldt feltet alder og er således ikke medtaget i beregningen af aldersfordelingen. Der er ikke fundet køns- eller aldersmæssige forskelle mellem de to hold psykologistuderende, som besvarede de udleverede spørgeskemaer i henholdsvis foråret 2000 og 2001. Det synes derfor rimeligt at antage, at de to grupper er sammenlignelige, og de vil i denne undersøgelse blive behandlet som stammende fra én samlet population. I den database, som undersøgelsen trækker sine resultater fra, er besvarelserne indsamlet ved disse to lejligheder derfor opstillet og benyttet til statistiske analyser samlet. 4.3.2 Benyttede spørgeskemaer De spørgeskemaer der er indsamlet besvarelser på, er som nævnt tre forskellige spørgeskemaer: Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; Foa (1995)), det af denne forfatter og lektor Dorthe Berntsen udarbejdede Spørgeskema om Hukommelse for og Vurdering af Traumer (SHVT), samt Dissociative Experiences Scale (DES, Bernstein & Putnam (1986)). PDS er et spørgeskema, som er udarbejdet til selvrapportering af traumatiske oplevelser og efterfølgende reaktioner herpå. Spørgsmålene som stilles i dette spørgeskema, er beregnet på at afdække symptomer på posttraumatisk stress, som dette begreb er operationaliseret i DSM-IV (APA, 1994). Udfra scoring af spørgeskemaet kan der ikke foretages en reel diagnostisk vurdering af hvorvidt en person lider af PTSD. Men spørgeskemaet fungerer som en indikator for, om personen har en traumatisk efterreaktion. Der vil derfor i denne afhandling blive arbejdet 46

udfra, at der gennem besvarelser af PDS-spørgeskemaet, kan udarbejdes en traumatiserings-profil, som er indikativ for en posttraumatisk efterreaktion som beskrevet i PTSD-diagnosen. I SHVT bliver der spurgt ind til en række forhold vedrørende håndteringen af og hukommelsen for samme traumatiske hændelse, som der blev spurgt ind til i PDS. Dette spørgeskema blev i det udleverede testbatteri sat ind som en selvstændig 5. del, efter de fire dele som udgør PDS. Baggrunden for fremsættelsen af de i SHVT stillede spørgsmål, har været en nysgerrighed i forhold til hvilke faktorer der, udover de som er operationaliseret i DSM-IV, indvirker på eller er beskrivende for udviklingen af en posttraumatisk efterreaktion. De fremsatte spørgsmål er ikke standardiserede, men fremsat udfra en række teorier vedrørende reaktionsmønstre på traumatiske hændelser. Spørgsmålene er således tænkt til at fungere som en måde at afsøge disse forskellige teoriers forklaringsværdi i forhold til traumatisering. I Tabel 3 er opstillet en udvalgt række spørgsmål fra SHVT. Hvert af disse spørgsmål er besvaret på en Likert-skala gående fra 1-5. Af relevans- og pladshensyn vil der ikke her, blive gjort en fuldstændig fremstilling af samtlige spørgsmål i SHVT, hvorfor der for en sådan henvises til Bilag C. I Tabel 3 gives således en udvalgt liste over de spørgsmål, som på relevant vis indgår i databehandlingen af Projekt Traume. Tabel 3: Uddrag af relevante spørgsmål fra SHVT (51) Efter den traumatiske oplevelse blev jeg mere udadvendt og opsøgende i mit forhold til andre mennesker. (52) Efter den traumatiske oplevelse blev jeg mere indadvendt og mindre opsøgende i forhold til andre mennesker. (53) Set i forhold til den person jeg er i dag, oplever jeg, at den traumatiske begivenhed har haft en overvejende positiv indflydelse på min personlige udvikling. (54) Set i forhold til den person jeg er i dag, oplever jeg, at den traumatiske begivenhed har haft en overvejende negativ indflydelse på min personlige udvikling. (55) Jeg oplever, at det jeg kunne gøre efter at den traumatiske hændelse havde fundet sted, var at tænke mindst muligt på den og sørge for at få nogle gode oplevelser i stedet. (56) Jeg oplever, at det jeg kunne gøre efter at den traumatiske hændelse havde fundet sted, var at bearbejde oplevelsen med mig selv og andre der stod mig nær. 47

(58) Jeg kan pludselig opleve, at jeg kan se sammenhænge og ligheder mellem den traumatiske hændelse og oplevelser i mit nuværende liv. (59) Ting som sker i mit nuværende liv, kan pludselig få mig til at erindre den traumatiske oplevelse, eller dele heraf. (60) Før den traumatiske hændelse skete, forestillede jeg mig ikke, at noget sådant kunne ske for mig. (65) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, gennemlever jeg de følelser jeg havde, da hændelsen fandt sted. (66) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de synsindtryk jeg havde, da hændelsen fandt sted. (67) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de lugt- og smagsindtryk jeg havde, da hændelsen fandt sted. (68) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de lydindtryk jeg havde, da hændelsen fandt sted. (69) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de kropslige fornemmelser jeg havde, da hændelsen fandt sted. (71) Når du tænker tilbage på den traumatiske hændelse, erindrer du den da som et sammenhængende begivenhedsforløb, eller som en samling løsrevne, usammenhængende fragmenter? (72) Når jeg nu tænker tilbage på den traumatiske oplevelse, ser jeg overvejende det der skete, som set med mine egne øjne. (73) Når jeg nu tænker tilbage på den traumatiske oplevelse, ser jeg overvejende det der skete, som set med en tilskuers øjne. DES er et spørgeskema bestående af 28 items, hvor respondenten skal forsøge at vurdere, hvor ofte han eller hun oplever forskellige situationer, som er beskrevet i teksten til hvert item. Til besvarelsen sætter respondenten en streg på en linie gående fra 0 % til 100 %, til angivelse af hvor stor en del af tiden det pågældende sker for én. Ved scoringen af dette spørgeskema fremkommer en overordnet DESscore, som angiver et mål for, i hvor høj grad personen dissocierer i hverdagen. Scoringen foregår ved at summere de angivne procentsatser for de 28 items og dividere den fremkomne sum med 28. Herved opnås et gennemsnitligt mål for hvor stor en procentdel af tiden, den pågældende personer oplever de oplevelser som beskrives i DES en. Ydermere er de 28 items, som nævnt tidligere, fundet til at være struktureret i 3 underliggende dimensioner, som angiver forskellige typer af dissociation. (Ray, 1996) Det drejer sig om subskalaerne Absorption, 48

Depersonalisation & derealisation og Amnestisk dissociation. For disse 3 subskalaer bliver der ligeledes udregnet et gennemsnitligt mål for, hvor stor en procentdel af tiden, respondenten har de beskrevne oplevelser i forhold til de adspurgte situationer. 4.3.3 Procedure Udlevering, instruktion, besvarelse og indsamling af spørgeskemaerne blev foretaget i et undervisningslokale på Psykologisk Institut og tog ved hver indsamling omtrent 1 time. Først blev spørgeskemaerne runddelt til alle tilstedeværende. Det blev på dette tidspunkt oplyst, at deltagelsen i denne undersøgelse var frivillig og, at hver enkelt måtte gøre op med sig selv, om de ønskede at deltage. Deltagerne blev også instrueret i at være opmærksomme på, hvordan de havde det under udfyldelsen af spørgeskemaerne. Det var muligt, at de kunne føle ubehag under besvarelsen, da der i spørgeskemaerne bliver spurgt ind til personlige oplevelser af traumatisk karakter. Deltagerne blev eksplicit opfordret til at undlade at fortsætte med besvarelsen af spørgeskemaerne, hvis de skulle føle meget ubehag under udfyldelsen. Efter disse indledende formaliteter vedrørende besvarelsen af spørgeskemaerne, blev udfyldelsen af PDS og SHVT gennemgået på overhead. Dernæst gennemgik stud.psych. Helle Spindler mundtligt udfyldelsen af anden afdeling af de udleverede spørgeskemaer, herunder DES-spørgeskemaet. Efter denne gennemgang af udfyldelsen af de udleverede spørgeskemaer og besvarelse af eventuelle spørgsmål vedrørende udfyldelsen fra deltagerne, fik disse nu 45 minutter til besvarelsen af de udleverede spørgeskemaer. Deltagerne blev instrueret i stilfærdigt at finde noget at læse i, hvis de blev færdige før tid. Efter 45 minutter blev de udleverede spørgeskemaer indsamlet. Der var nu 5-10 minutter til eventuelle spørgsmål fra deltagerne og det blev oplyst, at forsøgslederne ville blive i rummet i den efterfølgende pause, hvis der skulle være nogle personlige kommentarer fra deltagerne. 4.4 Om de benyttede statistiske metoder En vigtig pointe til databehandlingen af DES-værdierne er, at disse ikke kan antages at være normalfordelte, men fordeler sig på en skævvredet kurve, med en større koncentration af data i den lave ende af skalaen (se Figur 3, næste side). (Bernstein & Putnam, 1986; Putnam, 1989) Der vil derfor blive benyttet non-parametriske metoder til databehandling af hypoteser hvor mål for dissociation indgår. Alle øvrige mål i de benyttede 49

spørgeskemaer antages at være normalfordelte, og der vil blive benyttet parametriske tests, hvor det udelukkende er disse mål, som indgår. 50

Figur 3: Skævvredet kurve over DES-værdier N (antal personer) 40 30 20 10 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 45,00 DES-scores (afrundede værdier) 4.5 Resultater 4.5.1 Redegørelse for de valgte mål for henholdsvis traumatisk efterreaktion og dissociation Til databehandlingen vil der blive konstrueret mål for, hvorledes et subjekt, indenfor rammerne af denne afhandling, kan siges at have en traumatisk efterreaktion og på hvilken måde en person kan siges at dissociere mere eller mindre. Disse mål vil der i det følgende blive redegjort for. Til at angive, hvorvidt et subjekt har en traumatisk efterreaktion, benyttes de indhentede oplysninger i PDS. Som tidligere nævnt giver besvarelsen af PDS et billede på hvorvidt respondenten opfylder kriterierne for diagnosen PTSD, som den er operationaliseret i DSM-IV. Til at angive, hvorvidt en person har en traumatisk efterreaktion, er der derfor valgt de seks kriterier for diagnosen PTSD, omfattende: 1) en hændelse, hvor personen havde en oplevelse af fare eller trussel mod eget eller andre liv og helbred 51

2) en intens oplevelse af hjælpeløshed eller frygt 3) genoplevelse af den traumatiske hændelse i mere end en måned efter den er foregået 4) forsøg på at undgå stimuli, som minder om den traumatiske situation 5) en følelsesmæssig tilbagetrækning og oplevelse af et øget niveau af stress, som ikke var til stede før den traumatiske situation. 6) En væsentlig belastning eller forringelse af social, arbejdsmæssig eller anden karakter For at have en traumatisk efterreaktion skal individet have oplevet pkt. 1. og 2. under den traumatiske hændelse og pkt. 3., 4., 5. og 6. indenfor den sidste måned og i relation til den traumatiske hændelse. Scoringen af PDS er foregået i overensstemmelse med den til PDS tilhørende manual (Foa, 1995) og med benyttelse af de heri angivne metoder og scoringsark. Til angivelse af en respondents grad af dissociation benyttes de i DESspørgeskemaet besvarede spørgsmål. Der angives en score for den overordnede grad af dissociation og en score for hver af de tre subskalaer, Amnestisk dissociation, Depersonalisation & derealisation, samt Absorption. I forbindelse med resultatfremlæggelsen og den senere fortolkning af data vedrørende dissociation, synes det nødvendigt, at gøre en note om forholdet mellem den overordnede DES-score og de tre subskalaer. Det er således, at den overordnede DES-score må antages at reflektere den underliggende dimension Absorption i højere grad end dimensionerne Amnestisk dissociation og Depersonalisation & derealisation. Dette skyldes, at de fænomener, som måles på dimensionen Absorption, generelt opleves en større procentdel af tiden, i forhold til fænomenerne, der spørges ind til i dimensionen Amnestisk dissociation og Depersonalisation & derealisation. Ved udregningen af den samlede DES-score tages et gennemsnit af alle items, hvorfor items for dimensionen Absorption vil veje tungere, end items vedrørende de to øvrige dimensioner på dissociations-kontinuum et. Dette forhold vil blive taget med i fortolkningen af de fremkomne resultater. 52

4.5.2 Generelle resultater 4.5.2.1 Prævalens og typer af traumer I de besvarede spørgeskemaer rapporterer 78 ud af 115 deltagere en eller flere traumatiske hændelser. Dette svarer til, at 67,8 % af det samlede antal deltagere i undersøgelsen har oplevet en traumatisk hændelse. Blandt disse blev det fundet, at 9 af de 78 deltagere som rapporterede et eller flere traumer, har en traumatisk efterreaktion. Dette svarer til en prævalens af at have en traumatisk efterreaktion i den totale population på 7,8 % og blandt deltagere med en traumatisk hændelse bag sig på 11,5 %. De typer af traumer som deltagerne rapporterede, fordelte sig over 9 af de 12 typer af traumer, som indgår i PDS. I PDS bliver deltagerne først bedt om at krydse hvilke typer af traumer de har oplevet, ud af i alt 12 svarmuligheder. Her kan flere felter krydses af. Herefter bliver deltagerne bedt om at vælge ét af disse traumer ud (hvis der er besvaret med flere typer, ellers vælges det ene som er krydset af) og herefter besvare resten af spørgeskemaet i forhold til denne hændelse. I Tabel 4 ses en opgørelse over fordelingen af typer af traumer, som er valgt ud til besvarelse af spørgeskemaet. De rapporterede traumetyper er opgjort for henholdsvis gruppen af deltagere uden en traumatisk efterreaktion, gruppen af deltagere med en traumatisk efterreaktion og endelig blandt det samlede antal deltagere, som rapporterede en traumatisk hændelse. 53

Tabel 4: Oversigt over oplevede typer af traumer Uden traum. Med traum. Alle deltagere efterreaktion efterreaktion Typer af traumer N % N % N % Ulykke 16 23,2 2 22,2 18 23,1 Naturkatastrofe 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Vold ved kendt person 1 1,4 1 11,1 2 2,6 Vold ved fremmed person 2 2,9 0 0,0 2 2,6 Sexuelt overgreb ved kendt person 1 1,4 0 0,0 1 1,3 Sexuelt overgreb ved fremmed person 1 1,4 0 0,0 1 1,3 Deltage i krig 2 2,9 0 0,0 2 2,6 Sexuel kontakt med ældre person 2 2,9 0 0,0 2 2,6 før det fyldte 15. år Være i fængsel 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Være udsat for tortur 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Livstruende sygdom 9 13,0 2 22,2 11 14,1 Andet 35 50,7 4 44,4 39 50,0 Samlet 69 100 9 100 78 100 Som det fremgår af Tabel 4, falder de to største grupper af rapporterede traumer ind under kategorierne Ulykke (23,1 % for det samlede antal deltagere og tilsvarende procentsatser for traumatiserede og ikketraumatiserede) og Andet (50,0 % for det samlede antal deltagere og henholdsvis 44,4 % for traumatiserede og 50,7 % for ikke-traumatiserede). Den tredje store kategori udgøres af Livstruende sygdomme (14.1 % for alle deltagere, 22,2 % af traumatiserede og 13 % af ikke-traumatiserede). Herudover rapporterer ikke-traumatiserede deltagere om mindre forekomster (< 3 %) af traumatiske hændelser indenfor 6 yderligere kategorier: Vold ved kendt person, Vold ved fremmed person, Sexuelt 54

overgreb ved kendt person, Sexuelt overgreb ved fremmed person, Deltagelse i krig og Sexuel kontakt med ældre person før det fyldte 15. år. I gruppen af traumatiserede rapporteres det udover de tre store kategorier, om ét tilfælde af Vold ved kendt person. 4.5.2.2 Gennemsnitlige scores på DES-spørgeskemaet Der var 92 personer som besvarede DES-spørgeskemaet. I Tabel 5 er angivet de fundne gennemsnitlige scores på den overordnede DES, samt subskalaerne Absorption, Depersonalisation & derealisation, samt Amnestisk dissociation. Tabel 5: DES-scores for den samlede population M DES Amn. diss. Dep. & dereal. Absorption 7.0 2.4 2.9 11.9 SD 7.0 3.4 7.3 11.9 4.5.2.3 Generelle faktorer set i forhold til graden af traumatisering og dissociation Før den egentlige fremlæggelse af resultaterne fra testningen af de forskellige hypoteser, fremlægges først et afsnit, hvor forskellige generelle faktorer, såsom køn, alder, antal traumer og antal måneder siden traumet er hændt, ses i forhold til hvorvidt subjekterne har en traumatisk efterreaktion eller ej, og i forhold til i hvilken grad de dissocierer. Det blev fundet, at i forhold til hvorvidt der er en traumatisk efterreaktion, er det at have oplevet flere traumer signifikant relateret hertil. Personer som har en traumatisk efterreaktion har i gennemsnit oplevet flere traumatiske hændelser (M =2.6, SD = 0.8), end personer som ikke har en traumatisk efterreaktion (M = 1.6, SD = 0.1). Ved en uafhængig t-test hvor disse to gruppers gennemsnit sammenlignes, blev det fundet at denne forskel er signifikant (t(76) = -2,39, p < 0,05) Faktorerne køn og alder, samt tiden der er gået siden den traumatiske hændelse, er ved lignende analyser ikke fundet at være relateret til, hvorvidt personen oplever en traumatisk efterreaktion eller ej. 55

I forhold til graden af dissociation blev der ikke fundet signifikante forskelle på hvordan mænd (M = 5,5, SD = 6,1) og kvinder (M = 7,2, SD = 7,2) fordeler sig på den samlede score på DES-spørgeskemaet (Mann- Whitney, N = 91, U = 475, Z = -1.30, p =.192). Ved Spearman-analyser blev der heller ikke for faktorerne alder, antal af traumer eller tid siden den traumatiske hændelse, fundet signifikante forskelle i forhold til graden af dissociation. 4.5.3 Resultater: Sammenhængen mellem faktorerne hukommelse, vurdering og coping i forhold til traumatisering I Spørgeskema om Hukommelse for og Vurdering af Traumer (SHVT) bliver der spurgt ind til en række forhold vedrørende traumatisering. Det drejer sig om den måde hvorpå personer, der har oplevet traumatiske situationer, husker disse på, hvordan de har forholdt sig til dem og på hvilken måde de vurderer den traumatiske hændelse. Et af formålene med Projekt Traume har været at undersøge hvorvidt personer der har udviklet en traumatisk efterreaktion, svarer anderledes på de i SHVT stillede spørgsmål, i forhold til personer som ikke har udviklet en traumatisk efterreaktion på en traumatisk hændelse. I Tabel 6 er givet en oversigt over de to gruppers gennemsnit og standardafvigelser på de fra SHVT udvalgte spørgsmål. Ligeledes er der givet resultaterne fra den række af uafhængige t-tests (i form af t-værdier, antal frihedsgrader og signifikansniveauer), som er foretaget af de to gruppers besvarelse af de forskellige spørgsmål. I tabellen er ikke angivet den fulde ordlyd af hvert spørgsmål, som der refereres til. I stedet er angivet den dimension, som spørgsmålet er formuleret til at være en operationalisering af. I parentes er dernæst angivet det nummer som spørgsmålet har i SHVT, og der henvises således til den fulde ordlyd af spørgsmålet som opskrevet i Tabel 3 (se også Bilag C). 56

Tabel 6: Resultater af uafhængig t-test af faktorer operationaliseret i SHVT og traumatisering Faktor (Item nr. i SHVT) Traumat. efterreakt. Uventethed (60) Nej Ja Positiv indflydelse (53) Nej Ja Negativ indflydelse (54) Nej Ja Se sammenhæng (58) Nej Ja Få association (59) Nej Ja Genoplevelse af følelser Nej (65) Ja Sensorisk genoplevelse Nej (Gns. 66-69) Ja Genopleve synsindtryk Nej (66) Ja Genopleve lugt- og Nej smagsindtryk (67) Ja Genopleve lydindtryk Nej (68) Ja Genopleve kropsfornemmelse Nej (69) Ja Fragmentation af Nej hukommelse (71) Ja Erindringsbillede i 1. Nej person (72) Ja Erindringsbillede i 3. Nej person (73) Ja Udadvendt og Nej opsøgende (51) Ja Indadvendt og mindre Nej opsøgende (52) Ja Tænke mindst muligt Nej (55) Ja Bearbejde med selv og Nej andre (56) Ja * Equal variances not assumed N M SD t df sig. 66 9 66 9 67 9 66 9 66 9 66 9 67 9 67 9 67 9 67 9 67 9 67 9 67 9 65 9 66 9 66 9 66 9 66 9 3.8 4.1 3.0 1.9 2.2 3.4 2.7 3.9 2.9 4.2 2.9 3.4 2.6 3.0 3.1 3.6 1.9 2.3 2.4 3.1 2.9 2.9 3.3 2.8 4.1 3.6 1.9 2.7 2.1 1.6 2.5 3.9 2.1 3.2 4.2 3.7 1.3 1.1 1.4 1.2 1.3 1.3 1.4 0.8 1.1 0.8 1.1 1.0 1.0 0.9 1.2 1.0 1.2 1.1 1.4 1.7 1.3 1.2 1.2 1.6 1.2 1.2 1.3 1.3 1.2 0.7 1.5 1.4 1.2 1.2 0.9 1.2-0.70 73.484 2.38 73.020-2.78 74.007-3.92* 16.1.001-3.51 73.001-1.52 73.132-1.15 74.253-0.94 74.353-1.16 74.252-1.40 74.165 0.08 74.937-1.21 74.232 1.42 74.160-1.69 72.096 1.29 73.201-2.67 73.009-2.72 73.008 1.64 73.105 Som det ses udfra Tabel 6 er der en række af spørgsmålene fra SHVT som gruppen af traumatiserede og ikke-traumatiserede gennemsnitligt besvarer signifikant forskelligt. Der er også en række spørgsmål, hvor de to 57

grupper ikke svarer signifikant forskelligt og det må således antages, at grupperne ikke adskiller sig fra hinanden på de dimensioner, der spørges ind til. I det følgende vil de væsentligste resultater blive gennemgået udfra Tabel 6. De væsentligste områder hvor traumatiserede adskiller sig signifikant fra ikke-traumatiserede, er i vurderingen af traumets indflydelse på egen personlig udvikling (53, 54), måden hvorpå der i dagligdagen opleves sammenhænge og associationer til traumet (58, 59) og nogle af de måder de traumatiserede har forholdt sig til traumet, i tiden efter det skete (52, 55). Det er fundet at traumatiserede (M = 3.4, SD = 1.3) i højere grad end ikke-traumatiserede (M = 2.2, SD = 1.3), vurderer traumet som en negativ faktor i egen personlig udvikling (t(74) = -2.78, p<.01). Omvendt vurderer ikke-traumatiserede (M = 3.0, SD = 1.4) i højere grad end traumatiserede (M = 1.9, SD = 1.2), at den traumatiske hændelse har haft en positiv indflydelse på deres personlige udvikling (t(73) = 2.38, p<.05). Traumatiserede (M = 3.9, SD = 0.8) oplever i højere grad end ikketraumatiserede (M = 2.7, SD = 1.4), pludselig at se sammenhænge og ligheder mellem begivenheder i dagligdagen og den traumatiske hændelse (t(16.1) = -3.92, p<.01). Ligeledes rapporterer traumatiserede (M = 4.2, SD = 0.8) i højere grad end ikke-traumatiserede (M = 2.9, SD = 1.1), pludselig at få associationer til den traumatiske hændelse udfra ting som sker i dagligdagen (t(73) = -3.51, p<.01). Det viser sig, at traumatiserede (M = 3.9, SD = 1.4) i højere grad end ikke-traumatiserede (M = 2.5, SD = 1.5), har været indadvendte og mindre opsøgende i forhold til andre mennesker efterfølgende den traumatiske hændelse (t(73) = -2.67, p<.01). Samtidig er det blevet fundet, at traumatiserede (M = 3.2, SD = 1.2) i højere grad end ikke-traumatiserede (M = 2.1, SD = 1.2) har forsøgt at tænke mindst muligt på den traumatiske oplevelse efter den er sket og har forsøgt at få nogle gode oplevelser i stedet (t(73) = -2.72, p<.01). Der er en række faktorer, som ikke er blevet fundet til at være forskellige for henholdsvis gruppen af traumatiserede og ikke-traumatiserede. Det drejer sig om, hvorvidt det var forventet at en hændelse som den traumatiske kunne ske for én selv (60), den grad af følelsesmæssig og sansemæssig genoplevelse, som den traumatiske situation erindres med (65-69, Gns. 66-69), fragmentationsgraden af erindringen for den 58

traumatiske hændelse (71), perspektivet i erindringen for den traumatiske hændelse (72, 73) og nogle af de måder som respondenterne har forholdt sig til traumet, i tiden efter det skete (51, 56). Det blev fundet, at traumatiserede (M = 4.1, SD = 1.1) i højere grad end ikke-traumatiserede (M = 3.8, SD = 1.3), ikke forventede at den traumatiske hændelse kunne ske for dem. Men denne forskel er ikke fundet til at være signifikant. Resultatet viser dog, at de to gruppers gennemsnit ligger ganske højt, omkring 4 på en skala gående fra 1-5, hvilket indikerer en almen tendens til ikke at forvente, at traumatiske begivenheder sker for én selv. Med hensyn til graden af genoplevelse af følelser ved erindringen for den traumatiske begivenhed, rapporterede gruppen af traumatiserede en højere grad (M = 3.4, SD = 1.0) af genoplevelse af disse, i forhold til ikketraumatiserede (M = 2.9, SD = 1.1). Denne forskel blev dog ikke fundet til at være signifikant. Det blev fundet, at for en gennemsnitsscore for sensorisk genoplevelse (Gns. 66-69), rapporterede traumatiserede (M = 2.6, SD = 1.0) om mere genoplevelse af sådanne, end ikke-traumatiserede (M = 3.0, SD = 0.9). Denne forskel blev ikke fundet til at være signifikant. Heller ikke i forhold til de enkelte sansemodaliteter, synsindtryk, lugt- og smagsindtryk, lydindtryk og kropsfornemmelse, blev der i forbindelse med erindringen for den traumatiske hændelse, fundet signifikante forskelle i de to gruppers rapportering af disse. Med hensyn til graden af fragmentation af erindringen for den traumatiske hændelse er det blevet fundet, at traumatiserede rapporterer om mere fragmentation af erindringen for den traumatiske hændelse (M = 2.8, SD = 1.6) end ikke-traumatiserede (M = 3.3, SD = 1.2). (Bemærk at en mindre score i besvarelsen af dette spørgsmål (item 71, se bilag C), angiver en højere grad af fragmentation af erindringen). Forskellen mellem de to grupper viser sig ved den uafhængige t-test ikke at være signifikant. Perspektivet i erindringen for den traumatiske begivenhed viser sig ligeledes ikke at være signifikant forskelligt mellem de to grupper. Traumatiserede rapporterer om større grad (M = 2.7, SD = 1.3) af 3. persons perspektiv i erindringen for den traumatiske begivenhed, end ikke traumatiserede (M = 1.9, SD = 1.3) og ikke-traumatiserede (M = 4.1, SD = 1.2) rapporterer om større grad af 1. persons perspektiv i erindringen for 59

den traumatiske begivenhed, ned traumatiserede (M = 3.6, SD = 1.2), uden at disse forskelle mellem de to grupper viser sig at være signifikante. Endvidere er det blevet fundet, at traumatiserede var mindre udadvendte og opsøgende (M = 1.6, SD = 0.7) i forhold til andre mennesker efter den traumatiske begivenhed, end ikke-traumatiserede (M = 2.1, SD = 1.2). Ligeledes rapporterer traumatiserede at de i mindre grad (M = 3.7, SD = 1.2) end ikke-traumatiserede (M = 4.2, SD = 0.9), i tiden efter den traumatiske hændelse, forsøgte at bearbejde oplevelsen med sig selv og andre. Disse forskelle i gennemsnit for henholdsvis traumatiserede og ikketraumatiserede blev ikke fundet til at være signifikante. I forståelsen af denne række af resultater hvor de to grupper ikke adskiller sig signifikant fra hinanden, bør medtages en overvejelse af den statistiske power i de foreliggende resultater. Det kan tænkes at nogle af de fundne forskelle ville opnå signifikans, hvis den undersøgte population havde været større. Statistisk set kan det være en svaghed ved undersøgelsen, at gruppen af traumatiserede er på blot 9 personer. Flere af de fundne resultater peger i samme retning, hvor eksempelvis personer med en traumatisk efterreaktion oplever en større grad af følelsesmæssig og sansemæssig genoplevelse ved erindringen for den traumatiske situation på såvel items 65-69, som gennemsnittet af items 66-69, end personer uden en traumatisk efterreaktion. Men disse forskelle viser sig i den statistiske bearbejdning ikke at være signifikante. Dette kan bunde i to forhold: 1) Der er ikke en forskel mellem personer med og uden en traumatisk efterreaktion på de valgte områder og 2) Der er en forskel mellem personer med og uden en traumatisk efterreaktion på de valgte områder, men denne slår på grund af manglende statistisk power ikke igennem i resultaterne fra den undersøgte population. Hvilke af disse to forklaringer der synes tættest på den virkelighed som Projekt Traume forsøger at belyse, kan ikke afgøres her. Men begge forklaringer bør medtages som faktorer i fortolkningen og vurderingen af de fundne resultater. Samlet kan det siges at det, udfra analyser af udvalgte spørgsmål fra SHVT i forhold til traumatisering målt ved PDS, er blevet fundet, at traumatiserede i forhold til ikke-traumatiserede i højere grad rapporterer, at de: 1) oplever at den traumatiske situation har haft en negativ indflydelse på deres personlige udvikling, 2) at de pludselig ser sammenhænge og ligheder mellem den traumatiske situation og deres nuværende liv, 3) at de i dagligdagen får associationer til den traumatiske hændelse og 4) at de i tiden efterfølgende den traumatiske hændelse blev mere indadvendte og mindre opsøgende i forhold til andre mennesker, samt 5) forsøgte at tænke 60

mindst muligt på den traumatiske hændelse og få nogle gode oplevelser i stedet. Omvendt er det blevet fundet, at ikke-traumatiserede vurderer den traumatiske hændelse som mere positiv for deres personlige udvikling, end traumatiserede personer. En række faktorer er ikke blevet fundet til at være forskellige for henholdsvis traumatiserede og ikke-traumatiserede. Det drejer sig om: 1) graden af forventning om, at den traumatiske hændelse kunne ske for én selv, 2) genoplevelsen af følelser i forbindelse med erindringen for den traumatiske begivenhed, 3) de sensoriske genoplevelseskvaliteter ved erindringen for den traumatiske begivenhed, 4) graden af fragmentation i erindringen for den traumatiske begivenhed, 5) perspektivet i erindringen for den traumatiske begivenhed, 6) graden af udadvendthed og opsøgning af andre mennesker efter traumet og 7) det at bearbejde oplevelsen med sig selv og andre, efterfølgende den traumatiske begivenhed. Under læsningen af ovenstående opsummering vil den opmærksomme læser måske have stillet sig selv spørgsmålet, om ikke PDS og SHVT spørger ind til de samme faktorer ved traumatisering, herunder mere specifikt genoplevelsessymptomerne. Hvis dette er tilfældet, vil det betyde at den uafhængige variabel (besvarelsen af items i SHVT) ikke er uafhængig af den afhængige variabel (tilstedeværelsen af en traumatisk efterreaktion udfra PDS). For at argumentere mod en sådan opfattelse, henledes læserens opmærksomhed på, at en vigtig forskel mellem PDS og SHVT er, at der i PDS spørges ind til frekvensen af en række genoplevelsessymptomer som respondenten har oplevet indenfor den sidste måned. I SHVT derimod spørges der ind til de umiddelbare genoplevelseskvaliteter som respondenten oplever, ved en intentionel genkaldelse af den traumatiske begivenhed. I PDS og SHVT spørges der således ind til forskellige aspekter af det at have en traumatisk efterreaktion og struktureringen af erindringen for den traumatiske hændelse. Herved sker der ikke den sammenblanding af den afhængige og den uafhængige variabel, som ved første øjekast kunne synes at være en mulighed i projektets design. 4.5.4 Resultater: Sammenhængen mellem dissociation og traumatisering I undersøgelsen af forholdet mellem traumatisering og dissociation vil det blive forsøgt, at finde ud af om der er en sammenhæng mellem graden af traumatisering og dissociationsniveauer. Hvis en sådan sammenhæng 61

findes, vil det blive undersøgt, om der er en relation mellem: 1) dissociation og kernesymptomer ved traumatisering og 2) dissociation og traumets styrke, herunder graden af fare for liv og helbred, samt følelser af angst og hjælpeløshed under traumet. De her beskrevne forhold som undersøges, er illustreret i Figur 4. Figur 4: Forholdet mellem traumatisering og dissociation Traumatisering? Dissociation 1. Kernesymptomer ved traumatisering 2. Traumets styrke 4.5.4.1 Dissociation og traumatiseringsgrad I dette afsnit af resultatfremlæggelsen vil der først blive fremlagt resultater vedrørende, hvorvidt der på baggrund af en gruppeinddeling udfra respondenternes traumatiseringsgrad, kan findes en forskel i graden af dissociation. I Tabel 7 er der angivet gennemsnitlige scores og standardafvigelser på den overordnede DES-score, samt subskalaerne Amnestisk dissociation, Depersonalisation & derealisation og Absorption. Disse værdier er angivet for følgende tre grupper: 1. Personer som ikke har haft nogen traumatisk hændelse at rapportere i PDS. 2. Personer som rapporterer en traumatisk hændelse i PDS, men ikke opfylder kriterierne for en traumatisk efterreaktion. 3. Personer som rapporterer en traumatisk hændelse i PDS og opfylder kriterierne for en traumatisk efterreaktion. Tabel 7: Gennemsnitlige DES-scores, samt scores på subskalaer for gruppe 1, 2 og 3. 62

1. Ikke rapporteret traume. (N = 15) 2. Traume og ikke traumatisk efterreaktion. (N = 68) 3. Traume og traumatisk efterreaktion. (N = 9) M SD M SD M SD DES 5.6 4.6 6.1 5.0 15.4 14.8 Amn. diss. 2.0 2.0 2.0 3.1 6.0 5.7 Dep. & dereal. 1.9 4.1 2.2 4.4 9.4 19.0 Absorption 10.1 8.1 10.5 8.2 25.1 26.8 Som det ses af de angivne gennemsnit for de tre grupper, lader det til at gruppe 3 scorer omtrent to til fem gange højere på mål for dissociation, end grupperne 1 og 2, mens disse ser ud til at score nogenlunde ens på de angivne dissociationsmål. Eksempelvis scorer gruppe 3 højere på den overordnede DES-score (M = 15.4, SD = 14.8), end gruppe 2 (M = 6.1, SD = 5.0) og gruppe 1 (M = 5.6, SD = 4.6). Et lignende billede gør sig gældende for de tre subskalaer, hvorfor disse ikke vil blive gennemgået separat og læseren henvises til Tabel 7 for de relevante data. Ved en analyse af forskellene imellem de tre gruppers DES-score blev det ved Kruskal-Wallis analyse fundet, at de tre grupper delvist adskiller sig signifikant fra hinanden, se Tabel 8. Tabel 8: Forskelle I rangordning for gruppe 1-3 på DES scores, samt subskalaer Kruskal-Wallis af gruppe 1-3 Chi-square df sig. DES 5.77 2.056 Amn. diss. 8.49 2.014 Dep. & dereal. 4.04 2.133 Absorption 2.37 2.306 På den overordnede DES-score, samt dimensionerne Absorption og Depersonalisation & derealisation, adskiller de tre grupper sig ikke samlet fra hinanden, mens de tre grupper adskiller sig fra hinanden på dimensionen Amnestisk dissociation på signifikansniveau p<.05. Forskellen mellem de tre grupper er dog tenderende signifikansniveau p<.05 for den overordnede DES-score. Disse resultater giver anledning til at forsøge at gå dybere ind i sammenhængen mellem de tre gruppers indbyrdes forhold. 63

Ved en række analyser af de mulige kombinationer af de tre gruppers indbyrdes forhold, er der fundet en række forskelle i forholdet mellem de tre grupper, se Tabel 9. Tabel 9: Separate analyser af det indbyrdes forhold mellem gruppe 1, 2 og 3 i forhold til DES-scores, samt subskalaer Mann-Whitney af gruppe 1 og 2 Mann-Whitney af gruppe 1 og 3 Mann-Whitney af gruppe 2 og 3 U Z sig. DES 500.0-0.12.906 Amn. diss. 445.0-0.79.430 Dep. & dereal. 501.5-0.11.913 Absorption 509.0-0.01.991 DES 33.5-2.03.041 Amn. diss. 29.0-2.31.021 Dep. & dereal. 40.0-1.71.088 Absorption 46.0-1.28.199 DES 157.5-2.36.019 Amn. diss. 134.0-2.79.005 Dep. & dereal. 191.0-1.95.052 Absorption 210.5-1.52.130 Der er ved Mann-Whitney analyse af forholdet mellem gruppe 1 og 2 ikke fundet forskelle i disse gruppers dissociationsgrad. Derimod er det fundet, at gruppe 3 adskiller sig signifikant fra gruppe 1 med hensyn til den overordnede grad af dissociation (Z(33,5) = -2.03, p<.05) og Amnestisk dissociation (Z(29.0) = -2.31, p<.05). Det er ligeledes fundet, at gruppe 3 adskiller sig fra gruppe 2 og ligeledes er det med hensyn til den overordnede DES-score (Z(157.5) = -2.36, p<.05) og dimensionen Amnestisk dissociation (Z(134.0) = -2.79, p<.01). Det er i den forbindelse interessant at lægge mærke til, at dimensionen Depersonalisation & derealisation tenderer signifikansniveau for gruppe 3 i forhold til både gruppe 1 og 2, mens dimensionen Absorption ikke synes at adskille sig mellem gruppe 3 i forhold til gruppe 1 og 2. Overordnet ser det ud til, at der ikke kan findes forskelle i dissociationsniveau mellem gruppe 1 og 2, mens gruppe 3 på visse mål for dissociation adskiller sig fra både gruppe 1 og 2. 64

4.5.4.2 Dissociation og kernesymptomer ved traumatisering Udfra de foretagne analyser i foregående afsnit er det fundet, at personer som er traumatiserede (gruppe 3), på visse områder dissocierer i højere grad end personer som ikke er traumatiserede (gruppe 1 og 2). Det lader altså til, at det at have en traumatisk efterreaktion er relateret til dissociationsniveauet. I dette afsnit vil denne sammenhæng blive undersøgt nærmere. Som nævnt i teorifremlæggelsen, udgøres det valgte mål for traumatisering, igennem opfyldelse af PTSD-kriterierne, blandt andet af tre kernesymptomer ved traumatisering: genoplevelses-, undgåelses- og arousal-symptomer. I et forsøg på at forstå disse kerneområders relation til dissociation, vil det i denne del af datafremlæggelsen blive undersøgt, hvorvidt de tre typer af symptomer korrelerer med graden af dissociation. I PDS bliver respondenterne bedt om at vurdere styrken af en række symptomer vedrørende den traumatiske hændelse de har rapporteret (Se items 22-28, PDS, Bilag A). Ved at lægge disse scores på de enkelte spørgsmål sammen, fås en score for den samlede styrke af alle symptomerne og en score for henholdsvis genoplevelses-, undgåelses- og arousal-symptomernes styrke. I Tabel 10 er der foretaget en række korrelationer af disse tre symptomer og den samlede symptomstyrke, i forhold til graden af dissociation. Tabel 10: Korrelationer mellem traumatiseringssymptomer og DES-scores, samt subskalaer Spearmans rho DES Amn. diss. Dep. & dereal. Absorption Styrke af genoplevelses-symptomer (22-.387**.350**.342**.369** 26) Styrke af undgåelses-symptomer (27-33).299**.264*.284*.290* Styrke af arousal-symptomer (34-38).319**.241*.296*.292* Samlet symptom-styrke (22-38).345**.301**.336**.319** * p<.05 ** p<.01 N = 77 N.B. Numre i parentes henviser til items i PDS Som det ses udfra Tabel 10 er det fundet, at der er signifikante korrelationer mellem styrken af de forskellige symptomer, samt den samlede styrke af alle symptomerne og den overordnede DES-score, samt 65

subskalaerne Amnestisk dissociation, Depersonalisation & derealisation og Absorption. Det er således blevet fundet, at dissociation relaterer sig til traumatisering, ved at korrelere signifikant med styrken af de tre fremtrædende symptomgrupper: genoplevelses-, undgåelses- og arousalsymptomer. Udfra Tabel 11 ses det, at graden af fare for liv og helbred under traumet ikke korrelerer signifikant med det nuværende dissociationsniveau. Lignende resultater er fundet for graden af angst og hjælpeløshed under traumet og et mål for traumets overordnede styrke. Tabel 11: Korrelationer mellem mål for traumets styrke og DES-scores, samt subskalaer 4.5.4.3 Dissociation og traumets styrke Det er, som gennemgået i teoriafsnittet, blevet antaget, at traumets styrke giver anledning til dissociation under den traumatiske hændelse (~peritraumatisk dissociation). Det er blevet antaget at denne type dissociation, kan lede over i dissociation som en mere generel copingstrategi. I dette afsnit undersøges det om traumets styrke, herunder graden af fare for eget eller andres liv og helbred, samt graden af oplevet angst og hjælpeløshed under den traumatiske hændelse, er korreleret med graden af dissociation efterfølgende traumet, som operationaliseret i DESspørgeskemaet. Spearmans rho DES Amn. diss. Dep. & dereal. Absorption Grad af fare for liv og helbred.064 -.055.009 -.006 (gns. 16-19) Grad af angst og hjælpeløshed.025.134 -.003.047 (gns. 20-21) Traumets styrke (gns. 16-21).060.013 -.010.028 * p<.05 ** p<.01 N = 77 N.B. Numre i parentes henviser til items i PDS I Tabel 11 er gengivet gennemsnitlige værdier for graden af fare for liv og helbred, samt angst og hjælpeløshed, i den traumatiske situation. I en sådan gennemsnitsanalyse kan eventuelle finere nuancer i de indhentede data gå tabt. Der er derfor blevet foretaget individuelle analyser af 66

spørgsmålene 16-21 i PDS i forhold til graden af dissociation. Disse spørgsmål besvares i et Ja / Nej format og der er derfor foretaget gruppeinddelinger på baggrund af hver af disse spørgsmål. Derefter er der blevet foretaget separate analyser af de fundne forskelle i gennemsnitsscores på besvarelserne af DES-spørgeskemaet. Resultaterne af denne databearbejdning er gengivet i Tabel 12. Tabel 12: Forskelle i rangordning af den samlede DES-score for grupperinger med hensyn til traumets styrke Besvarelse i PDS N M SD U Z sig. Led du selv fysisk Nej 56 6.9 7.2 469.0-0.09.927 overlast? (16) Ja 17 7.5 7.5 Led andre fysisk Nej 43 7.4 8.4 615.0-0.56.572 overlast? (17) Ja 31 7.2 6.0 Var du selv i livsfare? Nej 60 7.3 8.4 435.0-0.20.842 (18) Ja 15 7.2 6.0 Var andre i livsfare? Nej 38 6.1 5.2 614.5-1.12.264 (19) Ja 38 8.3 9.0 Følte du dig hjælpeløs? Nej 14 6.1 4.2 431.5-0.13.900 (20) Ja 63 7.4 7.9 Følte du dig Nej 26 6.2 4.4 658.5-0.05.961 skrækslagen? (21) Ja 51 7.7 8.5 N.B. Numre i parentes henviser til items i PDS Som det fremgår af Tabel 12, blev der ikke fundet forskelle i de forskellige gruppers gennemsnitlige scores på den overordnede dissociations-dimension. Til eksempel blev det fundet, at personer som følte sig skrækslagne under den traumatiske situation, scorede højere (M = 7.7, SD = 8.5) på den overordnede DES-score, end personer som ikke følte sig skrækslagne (M = 6.2, SD = 4.4). Men denne forskel blev ikke fundet til at være signifikant. Af pladshensyn vil de øvrige grupperinger ikke blive gennemgået og der henvises til Tabel 12 for de relevante data. Analyser som den foretaget ovenstående, er gjort for dimensionerne Absorption, Depersonalisation & derealisation, samt Amnestisk dissociation. Heller ikke på disse underliggende dimensioner er der fundet forskelle i gruppernes gennemsnitsscores. Sammenfattende kan det siges, at der ikke har kunnet findes en sammenhæng mellem traumets styrke, herunder fare for liv og helbred, 67

samt følelsesmæssig stress, i forhold til dissociationsniveauet på et senere tidspunkt efterfølgende den traumatiske hændelse. 4.5.5 Resultater: Mål for dissociation, samt symptomstyrke ved traumatisering i forhold til faktorerne vurdering, hukommelse og coping, samt traumets styrke I denne del af resultatfremlæggelsen vil der blive set på hvordan to mål for traumatisering og fire mål for dissociation relaterer sig til en række faktorer. Formålet med denne resultatfremlæggelse er at forsøge at fremlægge en samlet forståelse af traumatisering, hvor tendenser fra den foregående resultatfremlægning bringes sammen i én samlet analyse. Som et mål for traumatisering benyttes styrken af genoplevelsessymptomerne og styrken af det samlede antal symptomer angivet i PDS. Til mål for dissociation benyttes DES-værdier for den samlede score, samt subskalaer. I Tabel 13 ses resultaterne af korrelationsanalyser af forholdet mellem disse faktorer og faktorer vedrørende vurdering af traumet (60, 53, 54), hukommelsen for den traumatiske hændelse (58, 59, 65-69, 71-73) coping-strategier efterfølgende den traumatiske hændelse (51, 52, 55, 56) og traumets styrke (16-19). 68

Tabel 13: Symptomstyrke og dissociation korreleret med faktorer vedrørende vurdering, hukommelse og coping, samt traumets styrke. Pearson (r) Styrke af genoplev.- sympt. (22-26) Samlet symptom -styrke (22-38) Spearman (rs) Faktor (Item nr. i SHVT eller PDS) DES Amn. diss. Dep. & dereal. Absorption Uventethed (60).111.162 -.123.014 -.031 -.132 Positiv indflydelse (53) -.186 -.242* -.094 -.150 -.276* -.059 Negativ indflydelse (54).425***.417***.167.278*.368*.124 Se sammenhæng (58).533***.531***.259*.341**.408***.194 Få association (59).599***.584***.380**.340**.247*.378** Genoplevelse af følelser (65) Sensorisk genop-levelse (Gns. 66-69) Genopleve synsindtryk (66) Genopleve lugt- og smagsindtryk (67) Genopleve lydindtryk (68) Genopleve kropsfornemmelse (69) Fragmentation af hukommelse (71) Erindringsbillede i 1. person (72) Erindringsbillede i 3. person (73) Udadvendt og opsøgende (51) Indadvendt og mindre opsøgende (52) Tænke mindst muligt (55) Bearbejde med selv og andre (56) Grad af fare for liv og helbred (gns. 16-19) Grad af angst og hjælpeløshed (gns. 20-21) Traumets styrke (gns. 16-21) * p<.05 ** p<.01 *** p<.001 N = 74-78.434***.354**.228*.198.166.230*.328**.284*.192.085.116.183.236*.156.231*.042.112.269*.223.231*.325**.126.204.323**.244*.265*.109.096.081.067.269*.185.015.017.049.013.094.093.114.247*.108.093 -.049 -.241* -.167 -.093 -.160 -.139.065.260*.247*.191.275*.195 -.309** -.241* -.089 -.099 -.121 -.047.417***.441***.180.236*.305**.084.231*.305** -.011.217.137.006 -.056 -.131.121 -.112.020.133 -.018 -.031.064 -.055.009 -.006.255*.271*.025.134 -.003.047.128.111.060.013 -.010.028 69

I gennemgangen af Tabel 13 vil de mest fremtrædende resultater i forhold de fire hoveddimensioner vurdering, hukommelsesmæssige aspekter, coping og traumets styrke, blive trukket frem til belysning af forholdet til henholdsvis dissociation og traumatisering. Således vil ikke alle de opskrevne korrelationer blive redegjort for enkeltvis, grundet interesse- og pladshensyn. 4.5.5.1 Vurdering af traumet (60, 53, 54) I forhold til vurderingen af den traumatiske hændelse er det fundet, at hvorvidt det var ventet at den traumatiske hændelse kunne ske for én selv, ikke korrelerer med symptomernes styrke eller mål for dissociation. Der bliver fundet en moderat negativ korrelation (r = -.242, p<.05) mellem den samlede symptomstyrke og en vurdering af at traumet har haft en positiv indflydelse på éns personlige udvikling, ligesom dette også korrelerer negativt (rs = -.276, p<.05) med dimensionen Depersonalisation & derealisation. Endelig bliver der fundet en stærk positiv korrelation mellem en vurdering af at traumet har haft en negativ indflydelse på éns personlige udvikling og styrken af genoplevelsessymptomer (r =.425, p<.001), den samlede symptomstyrke (r =.417, p<.001), samt dimensionerne Amnestisk dissociation (rs =.278, p<.05) og Depersonalisation & derealisation (rs =.368, p<.05). Sammenfatning af de væsentligste resultater: At vurdere at traumet har haft en negativ indflydelse på éns personlige udvikling, er positivt korreleret med symptomstyrken ved traumatisering og dimensionerne Amnestisk dissociation og Depersonalisation & derealisation. 4.5.5.2 Association til traumet i hverdagen (58, 59) At se sammenhænge i hverdagen til den traumatiske hændelse er positivt korreleret med genoplevelsessymptomer (r =.533, p<.001), det samlede symptombillede (r =.531, p<.001) og den samlede DES-score (rs =.259, p<.05), dimensionen Amnestisk dissociation (rs =.341, p<.01), samt dimensionen Depersonalisation & derealisation (rs =.408, p<.001). Det at få associationer til den traumatiske hændelse i hverdagen, er ligeledes korreleret med genoplevelsessymptomer (r =.599, p<.001), det samlede symptombillede (r =.594, p<.001) og den samlede DES-score (rs 70

=.380, p<.01), dimensionen Amnestisk dissociation (rs =.340, p<.01), dimensionen Depersonalisation & derealisation (rs =.247, p<.05), samt dimensionen Absorption (rs =.378, p<.01). Sammenfatning af de væsentligste resultater: Der lader til at være en stærk korrelation mellem association til traumet i hverdagen og styrken af symptomerne ved traumatisering, samt dissociative fænomener i bred forstand. 4.5.5.3 Genoplevelseskvaliteter ved erindring for traumet (65, 66-69, 66, 67, 68, 69) Genoplevelse af følelser i forbindelse med erindringen for den traumatiske begivenhed, er positivt korreleret med styrken af genoplevelsessymptomerne (r =.434, p<.001) og alle symptomernes styrke (r =.354, p<.01). I forhold til dissociative aspekter er genoplevelse af følelser korreleret med den overordnede DES-score (rs =.228, p<.05) og dimensionen Absorption (rs =.230, p<.05). I forhold til genoplevelseskvaliteter ved erindringen for den traumatiske hændelse, er et gennemsnitsmål for sensorisk genoplevelse positivt korreleret med styrken af genoplevelsessymptomerne (r =.328, p<.01) og den samlede symptomstyrke (r =.284, p<.05). For de enkelte genoplevelseskvaliteter (syn, lugt og smag, m.v.) er disse generelt korreleret med genoplevelsessymptomernes styrke (på nær genoplevelse af lugt- og smagsindtryk) og med den samlede symptomstyrke for genoplevelse af lugt- og smagsindtryk og genoplevelse af lydindtryk, men ikke med genoplevelse af synsindtryk og genoplevelse af kropsfornemmelse. Graden af dissociation er ikke fundet til at korrelere med graden af overordnet sensorisk genoplevelse. For de enkelte genoplevelseskvaliteter er dissociation fundet til at korrelere med genoplevelse af synsindtryk for den overordnede DES-score (rs =.231, p<.05) og dimensionen Absorption (rs =.269, p<.05). Ligeledes korrelerer disse med genoplevelse af lugt- og smagsindtryk (for den overordnede DES-score: rs =.325, p<.01 og for dimensionen Absorption: rs =.323, p<.01). Sammenfatning af de væsentligste resultater: Genoplevelseskvaliteter lader til i bred forstand at være korreleret med styrken af genoplevelsessymptomer og den samlede symptomstyrke ved 71

traumatisering. Genoplevelse af følelser, samt genoplevelse af synsindtryk og lugt- og smagsindtryk, er korreleret med den overordnede DES-score og dimensionen Absorption. 4.5.5.4 Hukommelsens strukturering (71-73) Graden af fragmentation i hukommelsen er ikke korreleret signifikant til symptomstyrken, men er positivt korreleret med dimensionen Amnestisk dissociation (rs =.247, p<.05). En oplevelse af at se erindringsbilledet for den traumatiske situation i 1. person, er negativt korreleret med den samlede symptomstyrke (r = -.241, p<.05), men ikke med dissociative aspekter. Oplevelsen af at se erindringsbilledet i 3. person, er fundet til at korrelere positivt med den samlede symptomstyrke (r =.260, p<.05) og den overordnede DES-score (rs =.247, p<.05), samt dimensionen Depersonalisation & derealisation (rs =.275, p<.05). Sammenfatning af de væsentligste resultater: Det er blevet fundet, at oplevelsen af at hukommelsen for den traumatiske situation er fragmenteret, er positivt korreleret med dimensionen Amnestisk dissociation. At se erindringsbilledet for den traumatiske situation i 3. person, er positivt korreleret med den samlede symptomstyrke ved traumatisering og den overordnede DES-score og dimensionen Depersonalisation & derealisation. 4.5.5.5 Coping-strategier (51, 51, 55, 56) I forhold til forskellige måder at forholde sig til den traumatiske hændelse på, er der fundet en korrelation mellem at være blevet mere indadvendt og mindre opsøgende i forhold til andre mennesker og styrken af genoplevelsessymptomer (r =.417, p<.001) og den samlede symptomstyrke (r =.441, p<.001). Denne måde at forholde sig er ligeledes korreleret med graden af Amnestisk dissociation (rs =.236, p<.05) og Depersonalisation & derealisation (rs =.305, p<.05). At tænke mindst muligt på den traumatiske hændelse og forsøge at få nogle gode oplevelser i stedet, er ligeledes korreleret med styrken af genoplevelsessymptomer (r =.231, p<.05) og den samlede symptomstyrke (r =.305, p<.05), men er ikke korreleret med dissociative aspekter. At blive mere udadvendt op opsøgende i forhold til andre mennesker efter den traumatiske hændelse, er negativt korreleret med styrken af 72

genoplevelsessymptomer (r = -.309, p<.01) og den samlede symptomstyrke (r = -.241, p<.05). Sammenfatning af de væsentligste resultater: At blive mere indadvendt og mindre opsøgende i forhold til andre mennesker efterfølgende den traumatiske hændelse, er relateret til stærkere genoplevelsessymptomer og et stærkere generelt symptombillede ved traumatisering og er ligeledes relateret til højere niveauer på dimensionerne Amnestisk dissociation og Depersonalisation & derealisation. At tænke mindst muligt på den traumatiske hændelse og forsøge at få nogle gode oplevelser i stedet, er relateret til højere niveauer af genoplevelsessymptomer og det generelle symptombillede. Herudover står graden af udadvendthed og opsøgen i forhold til andre mennesker i et omvendt forhold til styrken af genoplevelsessymptomer og det generelle symptombillede, men er ikke relateret signifikant til dissociation. 4.5.5.6 Traumets styrke (16-19, 20-21, 16-21) Traumets styrke er tidligere i resultatfremlægningen blevet sammenholdt med dissociation (se Tabel 11), hvor det blev fundet, at mål for traumets styrke ikke korrelerer signifikant med mål for dissociation. De samme resultater er gengivet i Tabel 13 og resultatet er herfor det samme. I forhold til graden af oplevet angst og hjælpeløshed er det fundet, at dette er positivt korreleret til genoplevelsessymptomernes styrke (r =.255, p<.05) og den generelle symptomstyrke (r =.271, p<.05). 5 Fortolkning af resultater og diskussion Udfra bearbejdningen af informationerne indhentet i Projekt Traume, er der fremkommet en mængde resultater, som belyser forskellige aspekter af traumatiseringens ætiologi. I det følgende vil der blive foretaget en fortolkning af de fremkomne resultater og en diskussion af disse i forhold til de relevante teorier og undersøgelser, som er blevet gennemgået i teoriafsnittet tidligere. Struktureringen af denne del af afhandlingen vil følge den logik, hvormed resultaterne i det foregående er blevet fremlagt. Først vil der komme en fortolkning af de generelle resultater for besvarelserne af de udleverede spørgeskemaer. Dernæst vil der være en fortolkning og 73

diskussion af resultaterne vedrørende vurdering, hukommelse og coping i forhold til traumatisering. I det tredje afsnit vil de fundne sammenhænge mellem traumatisering og dissociation blive fortolket og diskuteret. Endelig vil der i det sidste afsnit blive set på sammenhængen mellem traumatisering og dissociation i forhold til faktorerne hukommelse, vurdering, coping og traumets styrke. 5.1 Fortolkning af generelle resultater 5.1.1 Prævalens af traumatiske oplevelser Den fundne prævalens af traumatiske oplevelser på 67,8 % af de adspurgte, ligger højere end de gennemsnitlige 60 %, som der er redegjort for i Figur 1. Berntsen & Rubin (2001, ikke offentliggjort) finder i en dansk undersøgelse, at 53,2 % af de adspurgte 20-29 årige (N = 199) rapporterer om at have oplevet en traumatisk hændelse, mens der i den samlede population (20-92 år, N = 1169) rapporteres traumatiske hændelser af 56,3 % af deltagerne. Norris (1992) finder i et studie af 1000 personer i det sydlige USA, at 69 % af disse rapporterer at have oplevet en traumatisk hændelse. Endelig har Kessler et.al. (1995) i en landsdækkende undersøgelse i USA (N = 5877), fundet en prævalens af traumatiske oplevelser på 60,7 % for mænd og 51,2 % for kvinder. De ovenfor refererede undersøgelser er baseret på repræsentative udsnit af en befolkning. Det samme kan ikke siges om Projekt Traume. Den population som undersøges, består af relativt unge mennesker, som er i færd med at tage en videregående uddannelse og hvor der er en overvægt af kvindelige deltagere. Endelig er de psykologistuderende og der er således en fare for at de er quiz-smarte og dermed i stand til at gennemskue spørgeskemaernes opbygning og svare udfra et ønske om, hvordan de gerne vil tage sig ud i en undersøgelse af sig selv. Hvilke af disse faktorer der spiller ind på det samlede resultat, eller om de spiller ind, er det ikke muligt at afgøre i denne sammenhæng. Det samlede resultat, hvor der i Projekt Traume findes højere prævalens af oplevede traumatiske oplevelser, synes dog ikke så meget højere end resultaterne i de undersøgelser, som der er blevet foretaget sammenligninger med. Validiteten af de fremkomne data vurderes af denne forfatter, derfor ikke til at blive bragt væsentligt i fare af det fundne resultat. Men det bør ligge som en baggrundsforudsætning i vurderingen af de samlede resultater fra Projekt Traume, at den benyttede population ikke kan siges at være repræsentativ, på måder som beskrevet ovenfor. 74

5.1.2 Prævalens af traumatiske efterreaktioner Andelen af personer som har en traumatisk efterreaktion, er i Projekt Traume fundet til at være 11,5 % blandt personer som har oplevet en traumatisk hændelse og 7,8 % i den samlede population. Disse tal er lavere end den i Figur 1 rapporterede prævalens på 20 % blandt personer med en traumatisk hændelse bag sig og den for den samlede population omregnede værdi på 12 %. Bag de i Figur 1 fremlagte procentsatser ligger en række forskellige resultater, som svinger mellem at finde traumatiseringsniveauer på alt fra 0-5 % og op til 20-30 %. I det følgende vil nogle af disse resultater, udfra en oversigt udarbejdet af McFarlane & de Girolamo (1996), og gennem deres relevans i forhold til Projekt Traume, blive fremlagt. I en undersøgelse af 1007 unge voksne (alder: 21-30 år) fandt Breslau, et.al. (1991, se ref. i McFarlane & Girolamo, 1996) en prævalens af traumatisering på 23,6 % blandt de som havde oplevet en traumatisk hændelse og en overordnet prævalens på 9,2. Resnick et.al. (1993 se ref. i McFarlane & Girolamo, 1996) finder en prævalens af traumatisering på 17.9 % blandt de som har oplevet traumatiske hændelser og 12,3 % i den overordnede population. Kessler et.al. (1995) har fundet en overordnet prævalens af PTSD på 7,8 % og finder således et resultat, som er i overensstemmelse med den i Projekt Traume fundne prævalens af udviklingen af en traumatisk efterreaktion. At andelen af personer som udvikler en traumatisk efterreaktion på baggrund af en traumatisk hændelse, er fundet til at være lavere end lignende undersøgelser, kan skyldes demografiske faktorer, som det også tidligere blev nævnt i diskussionen af den overordnede frekvens af traumatiske oplevelser. Deltagerne i Projekt Traume går på et krævende universitetsstudie, de er på deres 2. eller 4. studieår og må derfor antages at kunne fungere nogenlunde i deres dagligdag, ellers ville de ikke have kunnet klare et krævende studieliv med meget læsestof, eksamener, m.v. så længe. Det kan derfor antages, at deltagerne i forhold til at håndtere stress generelt er stærkere, end deltagerne i en repræsentativt udvalgt population ville være. Dette kan være en af årsagerne til, at 11,8 % af deltagerne som har oplevet en traumatisk hændelse, senerehen har udviklet en traumatisk efterreaktion. Mens dette tal altså ifølge andre undersøgelser er fundet til at ligge omkring de 20 %. 75

5.1.3 Rapporterede typer af traumer De typer af traumer, som rapporteres af deltagerne i Projekt Traume, fordeler sig med en klar overvægt af traumer i kategorierne Ulykke, Andet og Livstruende sygdom. Blandt deltagerne med en traumatisk efterreaktion, blev der kun rapporteret om én hændelse i en yderligere kategori. Denne ensidige repræsentation af traumetyper, kan skyldes det relativt lave antal deltagere (N = 9) med en traumatisk efterreaktion. En anden forklaring er, at den høje forekomst af traumer i kategorien Andet (44-50 %), skyldes, at de traumetyper som er listet op i PDS, ikke er dækkende for de traumatiske oplevelser, som deltagerne i den undersøgte population har været ude for. Ved at op imod halvdelen af de rapporterede traumer falder i kategorien Andet, mistes en mængde nyttig information. Til gengæld vil undersøgelsen miste en del af sin validitet, hvis der i Projekt Traume bliver lavet om på de oplistede kategorier i PDS, da dette er et standardiseret spørgeskema. Kessler et.al. (1995) har i deres undersøgelse (N = 5877) fundet, at de hyppigst rapporterede traumer er at se nogen blive såret eller dræbt (M: 35,6 %, K: 14,5 %), være involveret i en naturkatastrofe (M: 18,9 %, K: 15,2 %) og være involveret i en livstruende ulykke (M: 25 %, K: 13,8 %). Her bliver det endvidere fundet, at 9,2 % af de kvindelige deltagere rapporterede om voldtægt. I resultaterne fra Projekt Traume er forekomsterne af naturkatastrofer og voldtægt eller seksuelle overgreb langt lavere end det blev fundet i Kessler et.al. s undersøgelse. Forekomsten af at have oplevet eller være vidne til en ulykke er væsentlig højere i Projekt Traume, mens at blive overfaldet eller være vidne til et overfald er fundet lavere end i Kessler et.al. s undersøgelse. At have oplevet eller være vidne til en livstruende sygdom, er ikke inkluderet i Kessler et.al. s undersøgelse. Dette kan skyldes, at Kessler et.al. undersøger traumer udfra PTSD-kriterier i DSM-III-R, hvor en traumatisk hændelse er defineret som outside the range of usual human experience (APA, 1987). I DSM-IV (APA, 1994) er denne kategorisering af traumatiske hændelser ændret og der fokuseres i stedet på henholdsvis objektive kriterier i form af fare for liv eller helbred og på den subjektive oplevelse af traumet, i form af oplevelse af angst og hjælpeløshed under den traumatiske hændelse. I PDS opereres der således udfra en bredere definition af, hvad der konstituerer en traumatisk hændelse, end i undersøgelsen foretaget af Kessler et.al. (1995). 76

Det er muligt, at fordelingen af traumer ville være bredt mere ud på de forskellige typer af traumer, hvis der i Projekt Traume havde været flere deltagere eller hvis en mere repræsentativt udvalgt del af den danske befolkning havde været undersøgt. Endelig kan forholdene hvorunder Projekt Traume er blevet udført, have indflydelse på arten af de traumer som er rapporteret. Indsamlingen af besvarelsen foregik som beskrevet blandt psykologistuderende i et auditorie, som en del af et undervisningsforløb. Deltagerne blev instrueret i at tage vare på sig selv og være opmærksomme på, hvor meget de ønskede at udlevere sig selv i besvarelsen af spørgeskemaerne. Denne instruktion, samt at den enkelte deltager befandt sig i et rum med andre medstuderende, kan være medvirkende til selv-censurering af de mest ubehagelige traumatiske oplevelser, som den enkelte kunne have. Sammenfattende kan det siges, at de rapporterede traumer i Projekt Traume er koncentreret relativt smalt på få traumetyper. Dette kan skyldes en række faktorer; dels at den undersøgte population er relativt lille, dels at kategorien Andet indeholder en mængde forskellige enkeltstående traumer som udgør op imod halvdelen af de rapporterede traumer og endelig at deltagerne kan have udført en form for selv-censur, på grund af betingelserne hvorunder Projekt Traume er blevet gennemført og derfor har udeladt at rapportere om meget ubehagelige oplevelser. 5.1.4 Mål for dissociation De fundne resultater for alle deltagernes besvarelse af DESspørgeskemaet er sammenlignelige med resultater fundet af Carlson et.al. (ikke offentliggjort undersøgelse, ref. i Carlson & Putnam, 1993), som finder en gennemsnitsscore for den samlede DES på 7,8 (N = 415), mens der i Projekt Traume findes en gennemsnitsscore for den samlede DES på 7,0. I en tidligere undersøgelse (Bernstein & Putnam, 1986) finder disse en gennemsnitsscore på 4.4 (N = 34) og Carlson & Putnam (1993) refererer i en metaanalyse af en række undersøgelser om flere forekomster af gennemsnitsscores på den samlede DES på mindre end 5. I forhold til disse undersøgelser, ligger resultaterne fra Projekt Traume højere, uden at det dog synes muligt at drage en endelig konklusion heraf. I forhold til de tre underliggende dimensioner på det dissociative kontinuum, Amnestisk dissociation, Depersonalisation & derealisation og Absorption, er niveauerne fundet i Projekt Traume i overensstemmelse med den i teoriafsnittet refererede tendens til, at der på dimensionen Absorption opnås væsentligt højere scores (M=11,9), end for 77

dimensionerne Amnestisk dissociation (M=2,4) og Depersonalisation & derealisation (M=2,9). Overordnet synes resultaterne fra projekt Traume ikke at afvige fra de refererede undersøgelser og normer, hvilket bestyrker de opnåede resultaters validitet og sammenlignelighed med andre undersøgelser. 5.1.5 Faktorerne køn, alder, antal traumer og tid siden den traumatiske hændelse Studiet af disse faktorer er ikke udbredte i den gennemgåede litteratur. Som i de tidligere afsnit vil der derfor til sammenligning med Projekt Traume, blive fremlagt resultater fra Kessler et.al (1995), som til denne forfatters kendskab er den eneste undersøgelse, som udfra et overbevisende datamateriale (N = 5877) behandler nogle af de her nævnte faktorer. Af faktorerne køn, alder, antal traumer og tid siden traumet, er det blot antallet af rapporterede traumer som er fundet til at være forskellig for traumatiserede og ikke-traumatiserede, med en større gennemsnitlig forekomst af multiple traumer i gruppen med en traumatisk efterreaktion. Forekomsten af multiple traumer kan både tænkes at være en beskyttelse af individet ved senere traumatisering, da individet har udviklet copingmekanismer til at håndtere sådanne situationer, men kan også ses som en sårbarhedsfaktor, i og med at individet stadig kan være plaget af de foregående traumatiske oplevelser og derfor ikke er i stand til at assimilere eller akkomodere indholdet af den nye traumatiske begivenhed, jvf. Horowitz kognitive teori. I Projekt Traume er højere frekvenser af traumatiske oplevelser, fundet til at være relateret til udviklingen af en traumatisk efterreaktion og kan således forstås som en sårbarhedsfaktor for det enkelte individ. I forhold til kønsforskelle finder Kessler et.al. (1995) at kvinder, omend de gennemsnitligt rapporterer om færre traumatiske hændelser end mænd, i højere grad udvikler en traumatisk efterreaktion på baggrund af disse oplevelser. I resultaterne fra Projekt Traume er der ikke fundet en kønsforskel i forhold til udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Personens alder er ikke i Projekt Traume fundet til at spille en rolle i forhold til udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Det er dog et spørgsmål om aldersspredningen blandt deltagerne i projekt Traume (21-43 år) er stor nok til at fange en aldersforskel, hvis en sådan eksisterer i den generelle population. Kessler et.al. (1995) finder ikke konklusive resultater vedrørende alderens betydning for prævalensen af en traumatisk 78

efterreaktion i den undersøgte population (15-54 år) og der er til denne forfatters kendskab ikke udført andre studier, som kan belyse dette område. Tiden der er gået siden den traumatiske hændelse, er i Projekt Traume ikke fundet til at være forskellig mellem traumatiserede og ikketraumatiserede. Det har i Projekt Traume været en arbejdshypotese, at graden af traumatisering kunne skyldes aktualiteten af den traumatiske hændelse og således være en effekt af traumets nærhed i tid. Et sådant resultat ville være i tråd med Berntsens (1996) tidligere refererede antagelse om, at baggrunden for de invaderende erindringers traumerelaterede indhold i tiden efter traumet, er en funktion af at hukommelsen for traumet på grund af dets aktualitet trænger andre involuntære erindringer i baggrunden. Denne arbejdshypotese understøttes ikke af resultaterne fundet i Projekt Traume. I forhold til graden af dissociation, er faktorerne køn, alder, antal traumer og tid siden traumet, ikke fundet til at være relateret til denne. Ross et.al. (1990, ref. i Ray, 1996) har fundet at scores på DES en ikke er relateret til respondentens køn, men at alder spiller en rolle i besvarelsen af DES en, hvor ældre respondenter har en tendens til at rapportere om færre dissociative oplevelser end unge. Resultaterne fra Projekt Traume er således i overensstemmelse med Ross et.al. s resultater, ved at der ikke findes kønsforskelle i dissociationsniveauet. Men der findes til gengæld i Projekt Traume ikke den aldersforskel, som Ross et.al. rapporterer om. Denne forskel i de fundne resultater kan skyldes, at deltagerne i Ross et.al. har en højere gennemsnitsalder (omkring 40 år), i modsætning til gennemsnitsalderen blandt deltagerne i Projekt Traume på 28. Det kan derfor tænkes, at der i den af Ross et.al. undersøgte population blev studeret en gruppe mennesker med en aldersspredning, hvor et aldersskred i dissociationsniveauet foregår. 5.2 Fortolkning af resultater: Vurdering, hukommelse og coping 5.2.1 Vurderingsaspekters betydning I forhold til vurderingen af den traumatiske begivenhed, viser resultaterne fra Projekt Traume, at vurderingsaspektet har betydning i forhold til traumatisering (jvf. Tabel 6 i resultatgennemgangen). Som det kunne forventes, vurderer personer med en traumatisk efterreaktion i højere grad end ikke-traumatiserede, at traumet har haft en 79

negativ indflydelse på deres personlige udvikling. Omvendt vurderer ikketraumatiserede i højere grad end traumatiserede, at traumet har haft en positiv indflydelse på deres personlige udvikling. Disse resultater kan forholdes til Horowitz kognitive teori, som påpeger, at ved integration af den traumatiske situation i personens eksisterende skemaer, bliver det muligt at forholde sig til og lære af den traumatiske situation. I studier af overlevende fra japanske koncentrationslejre under 2. Verdenskrig er det fundet, at nogle af disse mennesker oplevede at opholdet i disse lejre havde lært dem nogle af deres vigtigste erkendelser omkring livet. At anskue det traume som koncentrationslejr-opholdet repræsenterer på denne måde, blev fundet til at være en relateret til mindre forekomster af traumatisk efterreaktion (Horowitz, 1979). De i Projekt Traume fundne forskelle kan derfor tænkes at afspejle: 1) en integration af traumet for de ikke-traumatiseredes vedkommende og deraffølgende en mere positiv forbindelse til den traumatiske hændelse og omvendt for traumatiserede, 2) en tendens blandt de ikke-traumatiserede til at foretage positive attributioner af traumets betydning eller omvendt en tendens til at foretage negative attributioner blandt traumatiserede, som eventuelt er en faktor ved respondenternes personlighed og endelig 3) naturen og styrken af de traumer som de traumatiserede og ikketraumatiserede har oplevet. Det er for eksempel blevet foreslået, at der er en forskel på at opleve naturskabte katastrofer og menneskeskabte katastrofer, på grund af den intentionalitet og eventuelt ondskab, som menneskeskabte katastrofer kan indeholde elementer af (McFarlane & de Girolamo, 1996). Ifølge Horowitz og Janoff-Bulmans teorier vil menneskeskabte katastrofer være sværere at integrere, på grund af det negative følelsesindhold og det eventuelle brud på tiltroen til andre menneskers godhed. De tre forklaringsmodeller nævnt ovenfor er ikke blevet operationaliseret og undersøgt i Projekt Traume, hvorfor de får stå som teoretisk begrundede fortolkninger af de fundne forskelle i traumatiserede og ikke-traumatiserede personers vurdering af den traumatiske hændelses indflydelse på egen personlig udvikling. En undersøgelse af disse faktorer kunne være interessant, idet den kunne udsige noget om kausaliteten af vurderingsaspektet. Er det indholdet i den traumatiske situation og den destruktive effekt heraf for traumatiserede individer, som giver anledning til en negativ vurdering af den traumatiske situation? Eller kan der være tale om en personlighedsfaktor, i form af en øget opmærksomhed på 80

negative livsbegivenheder, som virker som en katalysator til at udvikle posttraumatiske symptomer, for de som bliver traumatiserede? Som forudsagt af Janoff-Bulmans kognitive vurderingsteori, rapporteres der om en høj grad af forventning om, at den traumatiske hændelse ikke kan ske for én selv. Antagelsen om, at vi som mennesker har en grundlæggende tro på verdens godhed, synes understøttet af resultaterne fra projekt Traume. Men der bliver ikke fundet en forskel i niveauet af denne antagelse blandt traumatiserede og ikke-traumatiserede. Dette kunne ellers forventes at traumatiserede i højere grad end ikke-traumatiserede, ville have forventet at den traumatiske hændelse ikke ville kunne ske for dem og således ville have oplevet et større brud på denne tro, idet traumet faktisk sker for dem. I Projekt Traume findes denne forskel ikke og Janoff- Bulmans antagelse om, at det er selve bruddet på denne basale antagelse, som kan føre til udviklingen af en traumatisk efterreaktion, synes ikke understøttet af data fundet her. I Projekt Traume viser resultaterne, at det kan antages, at alle som oplever en traumatisk situation i høj grad vurderer, at den traumatiske hændelse ikke kunne ske for dem. At de her fundne data er indhentet retrospektivt og at deltagerne bliver bedt om at vurdere hvad de har forventet for måske 2 måneder eller 5 år siden, giver dog en stor usikkerhed i de indhentede data. En prospektiv undersøgelse ville i den forbindelse kunne give et langt klarere billede af forventningsaspektets betydning. 5.2.2 Hukommelsesmæssige aspekters betydning Det er i Projekt Traume blevet fundet, at traumatiserede ser flere sammenhænge og ligheder med deres nuværende liv og den traumatiske hændelse, samt at de i hverdagen får flere associationer til den traumatiske hændelse (jvf. Tabel 6 i resultatgennemgangen). Det første af disse resultater tyder på, at de som har udviklet en traumatisk efterreaktion i højere grad har traumet som en del af deres tankemæssige indhold i hverdagen. Dette resultat passer således ind i van der Kolks (1996a) beskrivelse af, hvordan individets liv, som et langtidsudkomme af en traumatisk efterreaktion, bliver organiseret omkring traumet. Det bliver også fundet, at registrering af stimuli som giver anledning til invaderende erindringer opleves i højere grad af personer med en traumatisk efterreaktion. Dette resultat er forudsagt af netværks-teorien og stemmer også overens med Harber & Pennebakers (1992) antagelser og Berntsens (1996) fund, hvor netop dette, at mange ting i den traumatiseredes hverdag er blevet til stimuli som udløste invaderende 81

erindringer, er med til at fastholde erindringen for den traumatiske begivenhed som et omdrejningspunkt for personens liv. Det er i Projekt Traume ikke blevet fundet, at traumatiserede i forhold til ikke-traumatiserede, rapporterer om mere genoplevelse af følelser i forbindelse med erindringen for den traumatiske begivenhed, som det ellers er forudsagt i Horowitz kognitive teori (Horowitz & Reidbord, 1992), hvor netop det stærke følelsesmæssige indhold af begivenheden vanskeliggør traumets integration med eksisterende skemaer. Til gengæld er styrken af de invaderende erindringer og symptomstyrken blandt personer som har oplevet en traumatisk hændelse, positivt korreleret med graden af genoplevelse af følelser, i forbindelse med erindringen for den traumatiske begivenhed. Disse resultater er i overensstemmelse med Brewin, Dalgleish & Joseph s (1996) karakteristik af Horowitz kognitive teori, som en teori der forklarer hvordan vi som mennesker reagerer på den stressende situation som et traume udgør (~vi har svært ved at integrere den følelsesmæssige betydning af traumet i vores skemastruktur og udvikler på baggrund heraf invaderende symptomer), men ikke hvorfor nogle udvikler en traumatisk efterreaktion, mens andre ikke gør det. Genoplevelse af følelser er således i Projekt Traume fundet til at være relateret til invaderende symptomer og det samlede symptombillede omkring invasion, undgåelse og arousal, men ikke til hvorvidt der har udviklet sig en traumatisk efterreaktion efterfølgende traumet, som operationaliseret i PTSD-diagnosen. I forståelsen af disse resultater er det værd at overveje betydningen af den manglende statistiske power, som er et problem grundet den undersøgte populations størrelse og specielt den ganske lille gruppe traumatiserede (N = 9) som er indgået i databehandlingen. De forskellige del-resultater, hvor der er fundet sammenhæng mellem genoplevelse af følelser og del-elementer af det at have en traumatisk efterreaktion, peger i retning af, at der er en forskel mellem personer med og uden en traumatisk efterreaktion, men denne slår altså ikke igennem for det overordnede mål for at have en traumatisk efterreaktion, som målt gennem PDS. Sensorisk genoplevelse er, ligesom genoplevelse af følelser, ikke fundet til at være relateret til tilstedeværelsen af en traumatisk efterreaktion. Men nogle sensoriske genoplevelseskvaliteter er forbundet med styrken af genoplevelsessymptomerne og den samlede symptomstyrke. I forhold til dobbeltrepræsentations teorien giver disse resultater kun delvis støtte til denne. Det forudsiges i denne teori, at erindringen om den traumatiske hændelse vil være overrepræsenteret på et somato-sensorisk hukommelsesniveau. I Projekt Traume er det fundet at genoplevelse af synsindtryk, lydindtryk og kropsfornemmelse, er korreleret med styrken af 82

genoplevelsessymptomer og genoplevelse af lugt-, smags- og lydindtryk er korreleret med styrken af alle symptomerne. Disse resultater virker dog ikke tilstrækkeligt entydige til at drage konklusioner udfra. Der kan dog drages den konklusion, at den af Brewin, Dalgliesh & Joseph (1996) fremsatte dobbeltrepræsentations teori, ifølge resultaterne fra Projekt Traume, lider af den samme mangel som Horowitz kognitive teori bliver kritiseret for. Udfra den her udførte operationalisering af teorien, er styrken af somato-sensoriske genoplevelseskvaliteter ved erindringen for en traumatisk begivenhed, for visse sansemodaliteter, relateret til styrken af genoplevelsessymptomerne og et gennemsnitligt mål for alle symptomernes styrke efterfølgende en traumatisk hændelse, men er ikke fundet til at være en diskriminator for udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Ved forståelsen af disse resultater er det igen relevant at overveje, om der ligger et power-problem bag de tvetydige reultater, hvor del-elementer af det at have en traumatisk efterreaktion, er relateret til visse sensoriske genoplevelseskvaliteter, men ikke til andre. Tendenserne i resultaterne peger alle i samme retning, hvor personer med en traumatisk efterreaktion rapporterer om højere niveauer af sensoriske genoplevelsekvaliteter ved erindringen for den traumatiske begivenhed, i forhold til personer uden en traumatisk efterreaktion. Men det er altså blot nogle af disse forskelle som viser sig statistisk signifikante. Ved en undersøgelse i en større population er det en mulighed, at de her refererede tendenser, vil vise sig som statistisk signifikante forskelle. En af de undersøgelser som ligger til baggrund for fremsættelsen af dobbeltrepræsentations teorien, er som nævnt i teoriafsnittet van der Kolk & Fislers (1995) undersøgelse, hvor de fandt at traumatiserede individers hukommelse for den traumatiske hændelse indeholdt en overvægt af somato-sensoriske hukommelsesinformationer. Dette resultat synes Projekt Traume ikke at kunne understøtte, da der ikke er fundet en forskel i graden af den samlede somato-sensoriske genoplevelse mellem traumatiserede og ikke-traumatiserede deltagere. To af forskellene mellem Projekt Traume og van der Kolk & Fislers undersøgelse er, at 36 ud af 46 deltagere i van der Kolk & Fislers studie erindrede traumer som var sket i barndommen og at 29 af disse drejer sig om seksulle overgreb i barndommen. Deltagerne i Projekt Traume har i langt overvejende grad rapporteret om traumer i voksenalderen og blot 4 ud af de 115 deltagere har rapporteret om traumer med karakter af seksuelt overgreb. Disse forskelle kunne være årsag til en del af variansen i de to undersøgelsers resultater og kan medvirke til at så tvivl om universaliteten af de af van der Kolk & Fisler fundne resultater. 83

Ovenstående forskelle imellem van der Kolk & Fislers (1995) undersøgelse og Projekt Traume kan måske ligeledes være medvirkende til at forklare, at der i Projekt Traume ikke findes en større grad af fragmentation i erindringen for den traumatiske begivenhed, blandt personer med en traumatisk efterreaktion, i forhold til personer som ikke har udviklet en traumatisk efterreaktion. 5.2.3 Coping-aspekters betydning I Projekt Traume er coping-reaktioner som er indadvendte, ikkeopsøgende i forhold til andre mennesker og fokuserer på at tænke mindst muligt på den traumatiske oplevelse, fundet til at være mere udbredte efterfølgende den traumatiske situation for personer med en traumatisk efterreaktion i forholdt til personer uden en traumatisk efterreaktion (jvf. Tabel 6 i resultatgennemgangen). Disse coping-reaktioner kan således ifølge de fremkomne resultater, i tiden efter den traumatiske hændelse være indikative for en senere udvikling af en traumatisk efterreaktion og fungere som faresignaler i forhold til hvilke personer, som har behov for en særlig støtte efterfølgende traumatiske hændelser. I forhold til de af Lazarus (1993) fremlagte copingdimensioner, lader det ifølge Projekt Traume til at emotionsfokuserede copingstrategier efterfølgende den traumatiske hændelse, er indikative for en senere udvikling af en traumatisk efterreaktion. De fundne resultater er dog ikke i overensstemmelse med dele af den øvrige litteratur på området og står eksempelvis i modsætning til Spurrel & McFarlane (1993, ref. i Shalev, 1996), som finder at ingen særlige copingstrategier er mere associeret med forekomsten af PTSD end andre. 5.3 Fortolkning af resultater: Dissociation og traumatisering Udfra besvarelserne af spørgeskemaerne i Projekt Traume er det blevet fundet, at der er en forskel i visse dimensioner af dissociationsniveauet mellem tre grupperinger af respondenterne (jvf. tabel 7, 8, 9 i resultatgennemgangen). De fundne resultater er forsøgt illustreret i Figur 5. 84

Figur 5: Sammenhæng mellem dissociation og traumatisering Overordnet Diss. / Amn. Diss. 3 1 2 Traumatisk hændelse Traumatisk efterreaktion Traumatisering 1. Personer som ikke har haft en traumatisk hændelse at rapportere i PDS 2. Personer som har rapporteret en traumatisk hændelse, men ikke har en traumatisk efterreaktion 3. Personer som har rapporteret en traumatisk hændelse og har en traumatisk efterreaktion Det er fundet, at Gruppe 3 scorer højere end Gruppe 1 og 2 med hensyn til den overordnede dissociations-dimension og dimensionen Amnestisk dimension. For dimensionen Depersonalisation & derealisation bliver der fundet tenderende signifikansniveauer (p =.05 -.08), men ikke resultater under 5 % signifikansniveauet. For dimensionen Absorption adskiller de tre grupper sig ikke signifikant fra hinanden. I forhold til det beskrevne dissociationskontinuum (jvf. Figur 2, se afsnit om Operationalisering og beskrivelse af dissociationstyper) adskiller Gruppe 3 sig fra Gruppe 1 og 2 med hensyn til den mest patologiske dissociationstype, Amnestisk dissociation. Dissociationstypen Depersonalisation & derealisation befinder sig ikke så langt ude på den patologiske side af det dissociative kontinuum og på denne adskiller grupperne sig på grænsen af signifikansniveauet p=.05, mens de tre grupper for den mest hverdagsagtige dimension Absorption ikke adskiller sig fra hinanden. Det lader derfor udfra de fremlagte data til, at personer med en traumatisk efterreaktion adskiller sig fra personer uden en traumatisk efterreaktion, med hensyn til dissociationsformer fra den patologiske ende af det dissociative kontinuum. 85

Det skal bemærkes, at selvom der i Projekt Traume findes en forskel i graden af dissociation mellem traumatiserede og ikke-traumatiserede, er denne ikke så markant, som det er fundet i en række andre undersøgelser. Carlson & Putnam (1993) finder i deres metaanlyse af studier, som ved besvarelse af DES-spørgeskemaet har målt dissociationsniveauet blandt personer med PTSD, at disse har en overordnet DES-score på 27 til 41. I Projekt Traume opnår personer med en traumatisk efterreaktion i gennemsnit en score på 15,8 på den overordnede DES-værdi. Hvis der i Projekt Traume var opnået DES-scores i samme størrelsesorden som i disse undersøgelser, er det muligt, at der ville være fundet en mere markant forskel mellem traumatiserede og ikke-traumatiserede. Dette er dog en spekulativ overvejelse, som for herværende får stå uden yderligere kommentarer. Hvorfor de fundne DES-værdier blandt personer med en traumatisk efterreaktion i Projekt Traume er lavere end i de ovenfor refererede undersøgelser, kan have sammenhæng med de typer af traumer og den traumatiseringsgrad, som respondenterne i herværende undersøgelse rapporterer (jvf. tidligere beskrevne fortolkning af resultater vedr. prævalens af traumatiske efterreaktioner og typer af traumer som er rapporteret i Projekt Traume). Forholdene beskrevet i Figur 5 giver også en anden vigtig information. De to vertikale linier mellem grupperne angiver de to mulige skillepunkter, hvor de tre grupper udfra de gennemgåede teorier, kunne tænkes at adskille sig fra hinanden. Udfra de fremlagte resultater ser det ud til, at det ikke er selve det at opleve en traumatisk hændelse eller ej, som giver anledning til højere dissociationsniveauer. Derimod lader det til, at der i forbindelse med det at have en traumatisk efterreaktion, er et forhøjet dissociationsniveau. Hvilke faktorer kunne tænkes at give anledning til et forhøjet dissociationsniveau i forbindelse med en traumatisk efterreaktion? I det følgende vil faktorer som kan indvirke på en forhøjelse af dissociationsniveauet før, under og efter den traumatiske hændelse, blive gennemgået i forhold til resultaterne fra Projekt Traume. 5.3.1 Faktorer under den traumatiske situation: Peritraumatisk dissociation Som nævnt i teori-delen, er peritraumatisk dissociation under den traumatiske hændelse blevet forbundet med senere høje niveauer af dissociation under en traumatisk efterreaktion. Peritraumatisk dissociation tænkes at være en konsekvens af, eller en beskyttelse imod, traumets 86

overvældende natur og de hermed forbundne følelser af angst og hjælpeløshed. Udfra disse teoretiske overvejelser kunne det forventes, at der i Projekt Traume ville blive fundet en sammenhæng mellem dissociation i nutiden og forskellige mål for traumets styrke, samt graden af angst og hjælpeløshed i situationen. Ved de statistiske analyser foretaget i Projekt Traume, er der ikke fundet en sådan sammenhæng (jvf. Tabel 10 i resultatgennemgangen). Traumets grad af fare for liv eller helbred og graden af angst og hjælpeløshed under den traumatiske situation, er ikke fundet til at være positivt korreleret med nuværende dissociationsniveauer. Der kan således ikke findes støtte til teorien om, at traumets overvældende natur giver anledning til peritraumatisk dissociation og senere forhøjede dissociationsniveauer i hverdagen på et senere tidspunkt, som denne tankegang eksempelvis er blevet fremsat af van der Kolk & Fisler (1995). En svaghed ved det fundne resultat er dog, at der i Projekt Traume, grundet undersøgelsens retrospektive design, ikke indgår et mål for peritraumatisk dissociation, som eksempelvis det af Marmar et.al. (1998) fremsatte Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire. Administrationen af et sådant spørgeskema ville dog kræve, at udfyldelsen af dette kunne foregå kort tid efter den traumatiske hændelse. Dette vil i praksis næsten kræve, at undersøgelsen foregår i kølvandet på en større ulykke, eksempelvis en tog-ulykke, med opfølgende besvarelser af PDS, SHVT og DES spørgeskemaerne på et senere tidspunkt. Et sådant forsøgsdesign har i praksis ikke været muligt indenfor rammerne af Projekt Traume. Der kan gives yderligere to forklaringsmodeller til at forstå hvorfor personer med en traumatisk efterreaktion udviser forhøjede niveauer af dissociation. I den ene alternative forklaringsmodel antages det, at de personer som udvikler en traumatisk efterreaktion, har en forudgående disposition til at dissociere i forbindelse med voldsomt stressende situationer, som den traumatiske situation, eller som en måde at forholde sig til hverdagsagtige fænomener på. Ifølge den anden alternative forklaringsmodel kan de forhøjede niveauer af dissociation forstås som en reaktion på de symptomer, som opstår i forbindelse med en traumatisk efterreaktion. Disse to forklaringsmodeller vil i det følgende blive udforsket udfra de fremkomne resultater. 87

5.3.2 Faktorer før den traumatiske hændelse: Prædisposition til dissociative reaktioner At forstå dissociation som en prædisponeret måde at reagere på, er i overensstemmelse med forståelsen af dissociation som en coping-strategi, som kan udvikles i større eller mindre grad igennem individets udviklingshistorie, som beskrevet i teoriafsnittet i denne afhandling. Når denne forståelse ses i sammenhæng med inddelingen af de tre grupper af respondenter i Projekt Traume, vil det groft sagt følge, at Gruppe 1 vil bestå af en blanding af personer med og uden en tendens til at bruge dissociation som en coping-mekanisme, Gruppe 2 vil bestå af personer som ikke benytter sig af dissociative coping-mekanismer og Gruppe 3 vil udgøres af personer som benytter sig af dissociation som en copingmekanisme. Det må da forventes, at det gennemsnitlige mål for dissociation blandt Gruppe 1 vil være højere eller udvise en større spredning, end samme mål i Gruppe 2. Udfra resultaterne i Projekt Traume (jvf. Tabel 7 i resultatgennemgangen) bliver de her forudsagte forskelle i gennemsnitlige mål for dissociation og standardafvigelser herpå, ikke fundet. Snarere er tendensen modsat, med højere gennemsnitlige scores på DES og subdimensioner og større standardafvigelser for Gruppe 2 i forhold til Gruppe 1. Det følger af ovenstående, at hvis dissociation skal opfattes som en prædisponeret coping-strategi, må den opfattes som en latent faktor, som i nogle vækkes af en traumatisk hændelse, mens at opleve en traumatisk hændelse ikke giver anledning til højere niveauer af dissociation i andre, da disse personer ikke er prædisponerede til at reagere dissociativt på stress. Det synes dog at følge af en sådan forklaringsmodel, at traumatiske hændelser må tilhøre en speciel klasse af stressende begivenheder, som unikt giver anledning til dissociative responser i de som er prædisponerede, mens andre stressende begivenheder tidligere i deres liv ikke giver anledning til sådanne reaktioner. Ellers ville der i Gruppe 1 forventes en niveauforhøjelse eller en større spredning i dissociationsniveauet. Hvorvidt traumatiske begivenheder er en speciel klasse af begivenheder, synes ikke afklaret for nuværende, men en sådan forklaringsmodel synes for undertegnede at være en meget indviklet, eller måske snarere en ikke særskilt elegant måde at forstå dissociative reaktioner på, da det forudsættes at evnen til at dissociere er en latent prædisponeret faktor, som kun eksisterer i nogle mennesker og kun aktiveres af traumatiske hændelser, hvorved denne blomstrer op og der så på længere sigt udvikles en tendens til at dissociere i hverdagen. Tilbage står at sige, at styrken og validiteten af denne forklaringsmodel ikke kan afklares indenfor rammerne 88

af Projekt Traume og modellen står derfor som en mulig teoretisk forklaring på de fundne resultater fra Projekt Traume. En anden mulig forklaring med inddragelse af prædisponerende faktorer til forklaring af de høje forekomster af dissociation ved traumatisering, er givet af Irwin (1998), som refererer en diskussion af hvorvidt selvrapportering af dissociation og viktimisering er en konsekvens af en fælles underliggende personlighedsfaktor; neuroticisme. Således er det blevet fremsat som en spekulation, at personer som udviser neurotiske træk i højere grad bider mærke i negative livsbegivenheder (indikerende højere selvrapportering af traumatiske oplevelser) og oplever en mindre grad af kontinuitet i deres liv (indikerende højere selvrapportering af dissociative oplevelser). Denne diskussion synes ikke afklaret med den nuværende viden på området. Men en sådan forklaringsmodel kunne potentielt set give en plausibel forklaring på den i Projekt Traume fundne sammenhæng mellem det at have en traumatisk efterreaktion og dissociationsniveauet. Indenfor rammerne af Projekt Traume har en analyse af den givne forklaring ikke kunnet afprøves, da der ikke i Projekt Traume har indgået et mål for neuroticisme. 5.3.3 Faktorer efter den traumatiske hændelse: Symptombilledet ved en traumatisk efterreaktion og dissociation Den anden alternative forklaringsmodel på forekomsten af højere niveauer af dissociation blandt personer med en traumatisk efterreaktion, bygger på en antagelse om, at dissociationsniveauet er relateret til symptombilledet ved en traumatisk efterreaktion, i form af genoplevelses-, undgåelses- og arousal-symptomer. Der er i Projekt Traume fundet positive korrelationer mellem individuelle og samlede mål for disse tre symptomgruppers styrke og mål for dissociationsniveauet (jvf. Tabel 10 i resultatgennemgangen). Styrken af disse korrelationer fordeler sig mellem rs =.241 -.387, hvilket er sammenligneligt med Whalen & Nash (1996), som i deres metaanlyse af 14 studier af traumatisering og dissociation finder at sammenhængen mellem mål for disse befinder sig omkring r =.20 -.45. Den fremlagte forklaringsmodel kan der findes tilslutning til i Projekt Traume og det lader således til, at graden af dissociation er positivt korreleret med symptomstyrken ved en traumatisk efterreaktion. Det står dog ikke klart på hvilken måde de to størrelser er relateret til hinanden på; gennem hvilke mekanismer er det, at den fundne forbindelse 89

kunne tænkes medieret og hvilket kausalitetsforhold er der imellem traumatisering og dissociation, eller er den fundne forbindelse bestemt af en tredje, fjerde, etc. variabel, som der ikke er indsamlet informationer omkring i Projekt Traume? Dette kan den fjerde og sidste del af resultaterne ses som en undersøgelse af og denne vil derfor blive gennemgået i det næste afsnit. 5.4 Fortolkning af resultater: Symptomstyrke ved traumatisering og mål for dissociation i forhold til vurdering, hukommelse og coping De i denne del af resultatgennemgangen fundne resultater giver et overblik over, hvordan faktorerne operationaliseret i SHVT forholder sig til henholdsvis symptomer ved traumatisering og dissociations-dimensionerne. Disse faktorer kan forstås i forhold til enten traumatiseringssymptomerne eller i forhold til dissociations-dimensionerne, men kan også som beskrevet i foregående afsnit, anskues som mulige forbindelsesled mellem dissociation og symptomer ved traumatisering. I den fortolkning af resultaterne som bliver foretaget i dette afsnit, vil resultaterne blive anskuet og diskuteret udfra denne sidste forståelse. Det skal understreges, at de fortolkninger som fremlægges her er spekulative i deres natur og strækker forklaringspotentialet i det indhentede datamateriale til (eller måske endda over) grænsen for hvad det formår, at udsige noget om med sikkerhed. Formålet med fortolkningen af disse data er dog ikke at finde et definitivt svar på hvorledes forholdet mellem dissociation er struktureret og medieret, men at undersøge hvilke alternative forklaringer på dette forhold, der kan peges i retning af udfra Projekt Traume og hvilke mulige retninger fremtidige undersøgelser af dette forhold kunne tage. Udfra de fremlagte resultater (jvf. Tabel 13 i resultatgennemgangen) kan der findes en række faktorer ved vurdering, hukommelse og coping, som er relateret til både styrken af traumatiserings-symptomerne og de dissociative dimensioner. Det synes at dreje sig mest fremtrædende om: 1) at vurdere at traumet har haft en negativ indflydelse på egen personlig udvikling, 2) at se sammenhænge mellem begivenheder i nutiden og den traumatiske hændelse, 3) at få associationer til den traumatiske hændelse i hverdagen, 4) genoplevelse af følelser ved erindringen for den traumatiske begivenhed, 5) at se erindringsbilledet for den traumatiske hændelse i 3. person og 6) at have reageret på den traumatiske hændelse ved at blive mere indadvendt og mindre opsøgende i forhold til andre mennesker. 90

Udfra disse faktorer vil der i det følgende blive fremsat en mulig fortolkning af nogle af disse faktorers relation til både traumatisering og dissociation. Det skal atter understreges, at de årsagssammenhænge som er indeholdt i denne fortolkning ikke fremgår af resultaterne fra Projekt Traume, men repræsenterer et forsøg på at strække sig ud over de i Projekt Traume indeholdte begrænsninger og pege fremad mod potentielt vigtige områder for forståelsen af forholdet mellem traumatisering og dissociation. Den hypotetiske forklaringsmodel på sammenhængen mellem traumatisering og dissociation bygger på en antagelse om, at dissociation kan være en måde at forsvare sig mod de invaderende erindringers fremkomst og de hermed forbundne negative følelser. Der er tre resultater som beskrevet ovenfor, som understøtter en sådan forklaringsmodel. Det drejer sig om, at se sammenhænge mellem begivenheder i nutiden og den traumatiske hændelse (2), at få associationer til den traumatiske hændelse i hverdagen (3) og at have en forstærket genoplevelse af følelser ved erindringen for den traumatiske begivenhed (4). Et højt niveau af disse tre faktorer, kan for personer med en traumatisk efterreaktion antages at udgøre en betydelig stress-faktor i deres daglige liv. Dissociation i dagligdagen, som operationaliseret i DES-spørgeskemaet, kan være en måde at beskytte sig mod denne stress-faktor på. Ved at være ude af kontakt, eller som beskrevet af van der Kolk & Fisler (1995); spacing out, i hverdagen, kan individet opnå en beskyttelse mod at få associationer til traumet udfra ting og begivenheder i den umiddelbare omverden og herved opnå en beskyttelse mod de symptomer, som er kendetegnende for en traumatisk efterreaktion. Hvorvidt der i de fremkomne resultater ligger andre potentielle forklaringsmodeller, står som en mulighed. Grundet pladshensyn og udfra et ønske om at holde i alle fald mindst ét ben på jorden i fortolkningen af resultaterne fra Projekt Traume, får disse andre mulige forklaringsmodeller lov til at ligge ubeskrevne for nuværende. 5.4.1 Opsamling på fortolkninger vedrørende traumatisering og dissociation Der er som nævnt blevet fundet en sammenhæng mellem at have en traumatisk efterreaktion og en forhøjelse af forekomsten af visse dissociationsdimensioner. Dette er der blevet givet tre forklaringsmodeller til forståelse af. Den første forklaringsmodel omhandler betydningen af det som foregår under den traumatiske hændelse, hvor styrken af traumet og hertilhørende 91

peritraumatisk dissociation i tidligere fremsatte teorier er forstået som den faktor, som giver anledning til senere forhøjede dissociationsniveauer efterfølgende traumet. Denne sammenhæng har der ikke kunnet findes støtte til udfra Projekt Traume. Det er dog en svaghed ved Projekt Traume, at der ikke er indeholdt et mål for peritraumatisk dissociation i de udleverede spørgeskemaer. Den anden forklaringsmodel fokuserer på faktorer som var tilstede i individet før den traumatiske hændelse. Udfra en udviklingspsykologisk forståelse af dissociation foreslås det, at evnen til at dissociere i forbindelse med traumatisering er bestemt af en prædisponeret coping-strategi, som er udviklet i det enkelte individs fortid. Udfra DES-scores blandt personer som ikke rapporterer at have oplevet en traumatisk hændelse, findes der ikke en forhøjelse eller større spredning i disse scores i forhold til personer som har oplevet en traumatisk hændelse, men ikke har en traumatisk efterreaktion. Hvis dissociation skal forstås som en prædisponeret copingstrategi, må denne som en følge heraf forstås som en latent coping-strategi, som vækkes ekslusivt af traumatiske oplevelser. Denne forståelse kan ikke testes indenfor rammerne af Projekt Traume. Samtidig giver den en række problemer i forhold til at forstå, hvordan denne latente prædisponerede evne til at dissociere opererer, hvilket kan betyde at denne forklaringsmodel skaber flere spørgsmål, end den giver svar på. Endelig er der fremsat en forklaringsmodel som fokuserer på sammenhængen mellem dissociation og det symptombillede som opstår efterfølgende den traumatiske hændelse. Der er her, udfra tendenser i resultaterne af Projekt Traume, blevet fremsat den hypotese at dissociation kan forstås som en beskyttelse mod de invaderende erindringer og det hertilhørende ubehagelige følelsesindhold, ved at skærme individet mod kontakt med ting og begivenheder i dagligdagen, som giver anledning til de invaderende erindringer. De her fremsatte forklaringsmodeller er ikke konklusive i deres analyse af forholdet mellem traumatisering og dissociation, men angiver retninger som fremtidige granskninger af denne forbindelse kunne tage. 6 Implikationer for forståelsen af traumatisering I ovenstående fortolkninger og diskussion af resultaterne fra Projekt Traume, er der blevet fokuseret på at forstå disse resultater i forhold til de fremlagte undersøgelser og teorier fra afhandlingens teoriafsnit. I dette afsluttende afsnit vil der blive set mere overordnet på hvorledes 92

resultaterne fra Projekt Traume og fortolkningen af disse forholder sig til den overordnede forståelse af udviklingen ved en traumatisk efterreaktion og de faktorer som indvirker på denne, som beskrevet i Figur 1 (se Problemformulering). Først vil dog komme en kort gennemgang af nogle af de specielle forhold ved Projekt Traume, som er med til at angive den vægt, som kan tillægges de i Projekt Traume fundne forståelser af traumatiseringens ætiologi. 6.1 Specielle forhold ved Projekt Traume Ved forståelsen og vurderingen af udkommet af Projekt Traume, er det nødvendigt at medtage, at der er en række specielle forhold ved projektet som har indflydelse på de fundne resultater. For det første er alle rapporter om traumatiske hændelser præsenteret her indhentet retrospektivt. Der er således mulighed for en vis forvrængning vedrørende erindringsbilledet for den traumatiske hændelse, omend erindring for sådanne begivenheder er fundet til at være mere modstandsdygtige overfor forvrængning og glemsel, end erindring for mere hverdagsagtige begivenheder (Christianson, 1997). For det andet er den undersøgte population ikke repræsentativ for den danske befolkning, men består af studerende på et universitetsstudie. Det kan antages at disse personer har en anden socioøkonomisk baggrund end et gennemsnit af den danske befolkning vil have. At det er psykologistuderende som undersøges giver ligeledes en fare for, at de er quiz-smarte og svarer udfra en vidensbase, som almindelige borgere i Danmark ikke er i besiddelse af. For de tredje falder halvdelen af de rapporterede traumer ind under kategorien Andet og fordeler sig i øvrigt over ganske få kategorier. Herved forringes muligheden for at foretage sammenligning med andre undersøgelser af traumatisering, som dækker et mere udspecificeret og eventuelt bredere spektrum af traumatiske hændelser. 6.2 Resultater fra Projekt Traume i forhold til den overordnede forståelse af traumatisering Resultaterne fra Projekt Traume vil her blive fremlagt i forhold til den overordnede forståelse af traumatisering, som er fremlagt i Problemformuleringen, Figur 1. 6.2.1 Overordnede faktorer I Figur 1 er der fremlagt procentsatser for prævalensen af traumatiske hændelser (60 %) og udviklingen af en traumatisk efterreaktion på 93

baggrund heraf (20 %). I Projekt Traume bliver der fundet en højere prævalens af traumatiske hændelser (67,8 %) og en mindre forekomst af traumatiske efterreaktioner som en følge af at have oplevet en traumatisk hændelse (11,5 %). Graden af at have oplevet multiple traumer er fundet til at være en sårbarhedsfaktor for udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Personens alder, køn og tiden der er gået siden den traumatiske hændelse, er ikke fundet til at være relateret til graden af traumatisering. 6.2.2 Specifikke faktorer Som det ses i Figur 1, er der fire grupperinger af faktorer som indvirker på den traumatiske efterreaktions udvikling. Disse vil nu blive gennemgået i lyset af de i Projekt Traume gjorte fund. 6.2.2.1 Personlighedsmæssige faktorer I forhold til de personlighedsmæssige faktorer, har muligheden for at undersøge disse indenfor Projekt Traume været begrænset. Der har dog kunnet fremsættes en mulig forbindelse hvor en personlig copingstil, med en tendens til at reagere dissociativt i forbindelse med traumatiske hændelser, kan forstås som en latent, prædisponeret faktor i forholdet mellem traumatisering og dissociation. Fremsættelsen af denne forklaringsmodel synes dog spekulativ, snarere end solidt velbegrundet i data. 6.2.2.2 Faktorer ved den traumatiske situation Under den traumatiske hændelse er faktorerne fare og trussel mod liv eller helbred og oplevelse af angst og hjælpeløshed ikke fundet til at være relateret til graden af dissociation på undersøgelsestidspunktet, som det ellers er blevet foreslået i det teoretiske afsnit. Men interessant nok er graden af angst og hjælpeløshed fundet til at være korreleret med genoplevelsessymptomerne og det overordnede symtombillede. 6.2.2.3 Faktorer ved korttids-reaktionen Under korttids-reaktionen er det blevet fundet, at udviklingen af en traumatisk efterreaktion er forbundet med coping-strategier som er indadvendte, ikke opsøgende i forhold til andre mennesker og hermed social støtte, samt undvigende i forhold til at forsøge at tænke mindst muligt på den traumatiske hændelse og få nogle gode oplevelser i stedet. 94

6.2.3.4 Faktorer på længere sigt I tiden fra korttids-reaktionen til undersøgelsestidspunktet (repræsenteret ved et spørgsmålstegn i Figur 1), er der blevet fundet en række resultater vedrørende vurderingen af den traumatiske begivenhed, hukommelsen for denne og den emotionelle binding til den traumatiske hændelse, samt den rolle dissociation spiller. Disse vil blive gennemgået i de følgende afsnit. At vurdere den traumatiske hændelse som negativ i forhold til éns personlige udvikling er relateret til at have en traumatisk efterreaktion, mens at vurdere traumet som en positiv faktor i éns personlige udvikling, er relateret til ikke at have en traumatisk efterreaktion. At forvente at traumets ikke kunne ske for én selv, er fundet til at være en almindelig forventning for de som oplever en traumatisk hændelse og kan således ikke siges at være en faktor, som specifikt giver anledning til udviklingen af en traumatisk efterreaktion. Vedrørende hukommelsen for den traumatiske begivenhed er det fundet at tilstedeværelsen af en traumatisk efterreaktion er relateret til at se sammenhænge og ligheder mellem den traumatiske hændelse og dagligdagen, samt at få associationer til traumet udfra ting og begivenheder i hverdagen. En vis forhøjelse i graden af senso-motorisk genoplevelse er fundet for personer med en traumatisk efterreaktion, men der tegner sig ikke et konsekvent billede af denne sammenhæng. Endelig er det fundet at graden af fragmentation af erindringen for den traumatiske hændelse ikke er relateret til at have en traumatisk efterreaktion. Graden af følelsesmæssig genoplevelse ved erindringen for den traumatiske hændelse er ikke fundet til at være relateret til tilstedeværelsen af en traumatisk efterreaktion, men er fundet til at være relateret til styrken af symptombilledet ved traumatisering generelt. Der kan dog, som tidligere diskuteret, være visse svagheder ved de her fundne resultater, på grund af mangel på statistisk power i de indsamlede besvarelser. Dissociation er fundet til at være relateret til tilstedeværelsen af en traumatisk efterreaktion. Som nævnt ovenfor er der ikke blevet fundet en relation mellem dissociation og traumets styrke eller negative emotionelle indhold. Der er blevet fremsat to alternative forklaringsmodeller til at redegøre for den fundne sammenhæng. I den første model forstås dissociation, som allerede beskrevet under de personlighedsmæssige faktorer, som en latent, prædisposition. I den anden forklaringsmodel 95

forstås dissociation som en beskyttelse mod traumets indtrængen i dagliglivet, i form af invaderende erindringer og symptombilledet generelt ved traumatisering, samt det negative følelsesindhold af erindringen for traumet. 6.3 Afrunding af forståelsen af traumatiseringens ætiologi Ovenstående forståelser af de i Figur 1 opstillede faktorer, er de som ifølge Projekt Traume er fundet til at være relaterede til, at nogle personer efterfølgende en traumatisk hændelse udvikler en traumatisk efterreaktion, mens andre ikke gør det, eller er fundet til at være relaterede til symptombilledet ved traumatisering generelt. Der er med resultaterne fra Projekt Traume blevet fundet en række resultater som forholder sig til de i Figur 1 beskrevne forhold ved udviklingen af en traumatisk efterreaktion, uden at der er fundet en konklusiv forståelse af hvordan denne udvikling forløber. Men der er ligeledes blevet rejst en række spørgsmål i fortolkningen og diskussionen af resultaterne, som ikke har kunnet afklares indenfor rammerne af Projekt Traume. I korthed kan det afslutningsvis siges, at der udfra Projekt Traume er fundet mulige svar på en række af de spørgsmål, som eksisterer omkring forståelsen af traumatiseringens ætiologi, men at der igennem udførelsen af projektet tillige er blevet rejst en række nye spørgsmål, som ikke har kunnet besvares for indeværende. 7 Fortegnelse over vedlagte bilag Bilag A: Post-traumatic Diagnostic Scale (Foa, 1995) Bilag B: Spørgeskema om Hukommelse for og Vurdering af Traumer (Willert & Berntsen, ikke offentliggjort) Bilag C: Dissociative Experiences Scale (Bernstein & Putnam, 1986) 96

8 Bibliografi Allen, J.G. (1993): Dissociative processes: Theoretical underpinnings of a working model for clinician and patient. Bulletin of the Menninger Clinic, 57(3), 287-308. APA - American Psychiatric Association (1980): DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. Washington D.C.: American Psychiatric Association. APA - American Psychiatric Association (1987): DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition - Revised. Washington D.C.: American Psychiatric Association. APA - American Psychiatric Association (APA) (1994): DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington D.C.: American Psychiatric Association. Bernstein, E.M. & Putnam, F.W. (1986): Development, Reliability and Validity of a Dissociation Scale. Journal of Nervous an Mental Disease, 174(12), 727-735. Berntsen, D. (1996): Involuntary memories. Applied Cognitive Psychology, 10, 435-454. Braun, B.G. & Sachs, R.G. (1985): The development of multiple personality disorder: Predisposing, precipitating and perpetuating factors. I: R.P. Kluft (Ed.): Childhood antecedents of multiple personality. (pp. 37-64). Washington D.C.: American Psychiatric Association. Bremner, J.D. & Brett, E. (1997): Trauma-Related Dissociative States and Long-Term Psychopathology in Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Tramatic Stress, 10(1), 37-49. Brewin, C.R. (1989): Cognitive change processes in psychotherapy. Psychological Review, 96, 379-394. Brewin, C.R., Dalgleish, T. & Joseph, S. (1996): A Dual Representation Theory of Posttraumatic Stress Disorder. Psychological Review, 103(4), 670-686. 97

Brewin, C.R., Christodoulides, J. & Hutchinson, G. (1996): Intrusive Thoughts and Intrusive Memories in a Nonclinical Sample. Cognition and Emotion, 10(1), 107-112. Brewin, C.R. (1998): Intrusive Autobiographical Memories in Depression and Post-traumatic Stress Disorder. Applied Cognitive Psychology, 12, 359-370. Brown, R. & Kulik, J. (1977): Flashbulb memories. Cognition, 5, 73-99. Carlson, E.B. & Putnam, F.W. (1993): An update on the Dissociative Experiences Scale. Dissociation, 6(1), 16-27. Carlson, E.B., Armstrong, J., Loewenstein, R. & Roth, D. (1998): Relationships Between Traumatic Experiences and Symptoms of Posttraumatic Stress, Dissociation and Amnesia. I: J.D. Bremner, & R.M. Marmar (Eds.): Trauma, Memory and Dissociation. Washington D.C.: American Psychiatric Press. Christianson, S.Å. (1997): Traumatiske erindringer. København: Hans Reitzels Forlag. Clohessy, S. & Ehlers, A. (1999): PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology, vol 38, 251-265. Cole, P.M., Alexander, P.C. & Anderson, C.L. (1996): Dissociation in typical and atypical development. I: L.K. Michelson & W.J. Ray (Eds.): Handbook of dissociation. New York: Plenum Press. de Silva, P. & Marks, M. (1999): Intrusive Thinking in Post-traumatic Stress Disorder. I: W. Yule (Ed.): Post-Traumatic Stress Disorder: Concepts and Therapy. Chichester: John Wiley & Sons. Dougall, A.L., Craig, K.J. & Baum, A. (1999): Assessment of Characteristics of Intrusive Thoughts and Their Impact on Distress Among Victims of Traumatic Events. Psychosomatic Medicine, 61, 38-48. Elklit, A. (1994): PTSD - en afløser for krisebegrebet? I: K.-E. Sabroe et.al. (Eds.): Psykologi i et jubilæumsperspektiv. (pp. 217-243). Århus: Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. 98

Elklit, A. (2000): Noter fra forelæsningsrække i Akutpsykologi. Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Ellenberger, H.F. (1970): The Discovery of the Unconscious. London: Fontana Press. Foa, E.B. & Riggs, D.S. (1993): Posttraumatic stress disorder in rape victims. I: M.B. Riba & A. Tasman (Eds.): American Psychiatric Press Review of Psychiatry, (Vol. 12, pp. 273-303). Washington D.C.: American Psychiatric Press. Foa, E. B. (1995): Posttraumatic Stress Diagnostic Scale. Minneapolis: National Computer Systems. Foa, E.B., Molnar, C. & Cashman, L. (1995): Change in rape narratives during exposure therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 8(4), 675-690. Freyd, J.J., Martorello, S.R, Alvarado, J.S., Hayes, A.E. & Christman, J.C. (1998): Cognitive environments and dissociative tendencies: Performance on the Standard Stroop Test for High versus Low dissociators. Applied cognitive psychology, 12(S), 91-103. Green, B.L. (1994): Psychosocial research in traumatic stress: an update. Journal of Traumatic Stress, 7, 341-362. Hacking, I. (1995): Rewriting the Soul. Princeton: Princeton University Press. Harber, K.D. & Pennebaker, J.W. (1992): Overcoming Traumatic Memories. I: S.Å. Christianson (Ed.): The Handbook of Emotion and Memory - Research and Theory. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Earlbaum Associates. Harvey, A.G. & Bryant, R.A. (1998): The Relationship Between Acute Stress Disorder and Post-traumatic Stress Disorder: A Prospective Evaluation of Motor Vehicle Accident Survivors. Journal of Consulting and Clinical psychology, 66(3), 507-512. Horowitz, M. J. (1979): Stress Response Syndromes. New York: Jason Aronson Inc. 99

Horowitz, M. J. (1980): Pathological Grief and the Activation of Latent Self-Images. The American Journal of Psychiatry, 137(10), 1157-1162. Horowitz, M. & Reidbord, S.P. (1992): Memory, Emotion and Response to Trauma. I: S.Å. Christianson (Ed.): The Handbook of Emotion and Memory - Research and Theory. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Earlbaum Associates. Irwin, H. J. (1998): Dissociative tendencies and the sitting duck: Are selfreports of dissociation and victimization symptomatic of neuroticism? Journal of Clinical Psychology, 54(8), 1005-1015. Janoff-Bulman, R. (1985): The aftermath of victimization: Rebuilding shattered assumptions. I: C.R. Figley (Ed.): Trauma and its wake. New York: Brunner/Mazel. Jind, L. (1998): Traume, kontroltab og meningssøgning. Risskov: Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Joseph, S. (1999): Social support and mental health following trauma. I: W. Yule (Ed.): Post-Traumatic Stress Disorder: Concepts and Therapy. Chichester: John Wiley & Sons. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes. M., Nelson, C.B. (1995): Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. Lazarus, R.S. (1993): Coping Theory and Research: Past, Present, and Future. Psychosomatic Medicine, 55, 234-247. Marmar, C.R., Weiss, D.S. & Metzler, T. (1998): Peritraumatic dissociation and Posttraumatic Stress Disorder. I: J.D. Bremner & C.R. Marmar (Eds.): Trauma, memory and dissociation. Washington D.C.: American Psychiatric Press. McFarlane, A.C. & Yehuda, R. (1996): Resilience, Vulnerability and the Course of Posttraumatic Reactions. I: B.A. van der Kolk, L. Weisaeth, & A.C. McFarlane (Eds.): Traumatic Stress. New York: The Guilford Press. McFarlane, A.C. & de Girolamo, G. (1996): The Nature of Traumatic Stressors and the Epidemiology of Posttraumatic Reactions. I: B.A. van der 100

Kolk, L. Weisaeth, & A.C. McFarlane (Eds.): Traumatic Stress. New York: The Guilford Press. Nemiah, J.C. (1980): Psychogenic amnesia, Psychogenic fugue, and mulitple personality. I: H.I. Kaplan, A.M. Freedman & B.J. Sadock (Eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol. 2, pp. 942-957. Baltimore: Williams & Wilkins. Nijenhuis, E.R.S. & van der Hart, O. (1999): Forgetting and reexperiencing Trauma. I: J. Goodwin & R. Attias: Splintered reflections: Images of the body in trauma. New York: Basic Books. Norris, F.H. (1992): Epidemology of trauma: Frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(3), 409-418. Piaget, J. (1970): Piaget s theory. I: P. Mussen (Ed.): Carmichael s Manual of Child Psychology, (Vol. 1). New York: John Wiley. Pillemer & White (1989): Childhood Events Recalled by Children and Adults. I: H.W. Reese (ed.): Advances in Child Development and Behavior, vol. 21. Orlando, F.L.: Academic Press. Putnam, F.W. (1989): Pierre Janet and Modern Views of Dissociation. Journal of Traumatic Stress, 2(4), 413-429. Ray, W.J. (1996): Dissociation in normal populations. I: L.K. Michelson & W.J. Ray (Eds.): Handbook of dissociation. New York: Plenum Press. Schooler, T.Y., Dougall, A.L. & Baum, A. (1999): Cues, Frequency, and the Disturbing Nature of Intrusive Thoughts: Patterns Seen in Rescue Workers After the Crash of Flight 427. Journal of Traumatic Stress, 12(4), 571-585. Shalev, A.Y. (1996): Stress versus Traumatic Stress. I: B.A. van der Kolk, L. Weisaeth, & A.C. McFarlane (Eds.): Traumatic Stress. New York: The Guilford Press. Spiegel, D. & Cardeña, E. (1991): Disintegrated Experience: The Dissociative Disorders Revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100(3), 366-378. 101

van der Hart, O., van der Kolk, B.A. & Boon, S. (1998): Treatment of dissociative disorders. I: J.D. Bremner & C.R. Marmar (Eds.): Trauma, Memory and Dissociation. Washington D.C.: American Psychiatric Press. van der Kolk, B.A. & van der Hart, O. (1991): The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. American Imago, 48(4), 425-454. van der Kolk, B.A. & Fisler, R.. (1995): Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of Traumatic Stress, 8(4), 505-525. van der Kolk, B.A., Weisaeth, L. & van der Hart, O. (1996): History of Trauma in Psychiatry. I: B.A. van der Kolk, L. Weisaeth, & A.C. McFarlane (Eds.): Traumatic Stress. New York: The Guilford Press. van der Kolk, B.A. (1996a): The Complexity of Adaptation to Trauma. I: B.A. van der Kolk, L. Weisaeth, & A.C. McFarlane (Eds.): Traumatic Stress. New York: The Guilford Press. van der Kolk, B. A. (1996b): Trauma and Memory. I: B.A. van der Kolk, L. Weisaeth, & A.C. McFarlane (Eds.): Traumatic Stress. New York: The Guilford Press. van der Kolk, B.A., van der Hart, O. & Marmar, C.R. (1996): Dissociation and information processing in Posttraumatic Stress Disorder. I: B.A. van der Kolk, L. Weisaeth, & A.C. McFarlane (Eds.): Traumatic Stress. New York: The Guilford Press. Whalen, J.E. & Nash, M.R. (1996): Hypnosis and dissociation. I: L.K. Michelsen, W.J. (Eds.): Handbook of dissociation. New York: Plenum Press. Williams, R. (1999): Personality and post-traumatic stress disorder. I: W. Yule (Ed.): Post-Traumatic Stress Disorder: Concepts and Therapy. Chichester: John Wiley & Sons. Yule, W., Williams, R. & Joseph, S. (1999): Posttraumatic Stress Disorders in adults. I: W. Yule (Ed.): Post-Traumatic Stress Disorder: Concepts and Therapy. Chichester: John Wiley & Sons. 102

103

Bilag A Post-traumatic Diagnostic Scale (Foa, 1995) - Dansk oversættelse ved Dorthe Berntsen. 104

Et spørgeskema om Traumatiske erindringer - udfra en oversættelse af Edna B. Foa: Posttraumatic Stress Diagnostic Scale, stilles en række spørgsmål om traumatiske oplevelser, deres udbredelse og deres eftervirkninger. Dit køn: Mand Kvinde Din alder: år 106

1. DEL Mange mennesker har gennemlevet eller været vidne til en belastende og traumatisk episode på et eller andet tidspunkt i livet. Nedenfor er en liste over forskellige traumatiske hændelser. Sæt kryds ved ALLE de ting, der er sket for dig, eller som du har været vidne til er sket for andre. (1) En alvorlig ulykke (for eksempel en arbejdsulykke, bilulykke, flyulykke, drukneulykke, brand eller eksplosion). (2) Naturkatastrofe (f.eks. orkan, oversvømmelse, jordskælv, tornado). (3) Blive overfaldet af et familiemedlem eller en anden velkendt person (f.eks. ved kvælertag, knivstik, skud eller trussel med skydevåben) (4) Blive overfaldet af en fremmed person (f.eks. ved kvælertag, knivstik, skud eller trussel med skydevåben). (5) Blive seksuelt krænket af familiemedlem eller anden velkendt person. (f.eks. voldtægt eller voldtægtsforsøg). (6) Blive seksuelt krænket af en fremmed person (f.eks. voldtægt eller voldtægtsforsøg). (7) Deltage i krig eller befinde sig i krigszone (8) Have seksuel kontakt med person, som er mindst 5 år ældre, førend man selv er fyldt 16 år (f.eks. berøring af kønsdele, bryster). (9) Fængsling (f.eks. som indsat i fængsel, krigsfange, gidsel). (10) Tortur (11) Livstruende sygdom (12) Anden traumatisk begivenhed (13) Hvis du har sat kryds ved 12, skriv venligst her, hvilken type traumatisk begivenhed, der er tale om: FORTSÆT TESTEN HVIS DU HAR SAT KRYDS ET ELLER FLERE STEDER OVENFOR. ELLERS STOP HER. 2. DEL (14) Hvis du satte kryds ved mere end én traumatisk hændelse i 1. Del, angiv da hvilken af dem, du tænker mest på for øjeblikket. Kryds af her: Ulykke Naturkatastrofe Overfaldet af kendt person Overfaldet af fremmed Seksuel krænkelse udført af kendt person Seksuel krænkelse udført af fremmed Krig Sex under 16 med 5 år ældre person Fængsling Tortur Livstruende sygdom Andet Beskriv kort den traumatiske hændelse, som du har krydset af ovenfor eller i 1. Del (hvis du kun satte ét kryds derovre) (15) Hvor mange år er der gået siden den pågældende hændelse fandt sted? Mindst 1 år siden: (Besvares kun hvis hændelsen fandt sted for mindst et år siden) antal år: Under 1 år siden: (Besvares kun hvis hændelsen fandt sted for mindre end et år siden) antal måneder: 107

Ved de næste spørgsmål sættes cirkel om J for JA og om N for NEJ: Mens traume-episoden stod på: (16) Led du fysisk overlast? J N (17) Led andre fysisk overlast? J N (18) Tænkte du at du var i livsfare? J N (19) Tænkte du at andre var i livsfare? J N (20) Følte du dig hjælpeløs? J N (21) Var du skrækslagen? J N 3. DEL Nedenfor er beskrevet nogle problemer, som man kan få efter at have oplevet en traumatisk hændelse. Læs hver beskrivelse omhyggeligt, og tænk over om du har haft sådanne problemer med henblik på den episode, du beskrev under spørgsmål 14. Tænk over hvor ofte du har haft sådanne problemer i den sidste måned, og sæt en cirkel rundt om det tal (0-3), der svarer bedst til din vurdering. Tallene 0-3 betyder: 0 = Nærmest aldrig 1 = Sjældent 2 = Af og til 3 = Nærmest altid (22) Har du haft følelsesmæssigt forstyrrende billeder eller tanker om den traumatiske hændelse, som dukker op, når du ikke ønsker det? 0 1 2 3 (23) Har du haft urolige drømme eller mareridt om den traumatiske hændelse? 0 1 2 3 (24) Har du genoplevet den traumatiske hændelse - følt og reageret som om det atter udspillede sig? 0 1 2 3 (25) Har du været følelsesmæssigt oprevet ved tanken om hændelsen (f.eks. bange, vred, bedrøvet, skyldstynget) 0 1 2 3 (26) Har du haft fysiske reaktioner, når du bliver mindet om hændelsen (f.eks. svedeture, hjertebanken)? 0 1 2 3 (27) Har du prøvet at lade være med at tænke på, tale om, eller føle noget for den traumatiske hændelse? 0 1 2 3 (28) Har du forsøgt at undgå aktiviteter, personer og steder, der minder dig om den traumatiske hændelse? 0 1 2 3 (29) Har du været ude af stand til at huske en vigtig del af den traumatiske hændelse? 0 1 2 3 (30) Har du haft betydeligt mindre interesse for og engagement i vigtige aktiviteter og opgaver i din hverdag? 0 1 2 3 (31) Har du følt dig fjern og afsondret fra mennesker omkring dig? 0 1 2 3 (32) Har du følt dig "følelsesløs" indeni (f.eks. ude af stand til at græde eller have varme følelser)? 0 1 2 3 (33) Har du følt det som om dine håb og planer for fremtiden aldrig vil lykkes (f.eks. du vil ikke få karriere, ægteskab, børn, og et langt liv)? 0 1 2 3 (34) Har du haft problemer med at sove? 0 1 2 3 108

(35) Har du følt dig irritabel, eller haft raserianfald? 0 1 2 3 (36) Har du haft problemer med at koncentrere dig (f.eks. mistet tråden i samtaler eller i fjernsynsprogrammer eller når du læser)? 0 1 2 3 (37) Har du været overdrevent på vagt (f.eks. ofte kigget dig omkring på gaden eller følt dig utilpas ved at sidde med ryggen til en dør)? 0 1 2 3 (38) Har du været nervøs eller let at forskrække (f.eks. hvis nogen går tæt på bagfra) 0 1 2 3 (39) Hvor længe har du haft den type problemer, du markerede ovenfor? (Sæt cirkel rundt om nummeret på det bedste svar.) 1 Mindre end en måned 2 En - tre måneder 3 Mere end tre måneder 4. DEL Nedenfor er en liste over en række af dagliglivets områder. Udfor hvert område skal du angive om de problemer, du blev spurgt om før, har forstyrret dit virke på det pågældende felt - inden for den sidste måned. Sæt cirkel om J for Ja og om N for Nej Indenfor den sidste måned har de ovenfor beskrevne problemer forstyrret: (41) Mit arbejde J N (42) Opgaver med husholdning J N (43) Forhold til venner J N (44) Fest og fritidsinteresser J N (45) Skolearbejde J N (46) Forhold til familien J N (47) Sexliv J N (48) Overordnet livskvalitet J N (49) Overordnet funktionsniveau J N Jeg har ikke haft nogle af ovenstående problemer og kan derfor ikke besvare spørgsmålet. (40) Hvor længe efter den traumatiske hændelse begyndte ovenstående problemer at komme? (Sæt cirkel rundt om nummeret på det rette svar.) 1 Efter mindre end seks måneder 2 Efter seks måneder eller mere Jeg har ikke haft nogle af ovenstående problemer og kan derfor ikke besvare spørgsmålet. 109

Bilag B Spørgeskema om Hukommelse for og Vurdering af Traumer (Willert & Berntsen, ikke offentliggjort)

5. DEL (50) Har du været i terapeutisk behandling for eftervirkningerne af den traumatiske begivenhed. Ja Nej På de næste sider er beskrevet nogle forhold som har forbindelse til traumatiske begivenheder. Sæt ved hvert af udsagnene ring om det tal, som bedst beskriver din vurdering. (51) Efter den traumatiske oplevelse blev jeg mere udadvendt og opsøgende i mit forhold til andre mennesker. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (52) Efter den traumatiske oplevelse blev jeg mere indadvendt og mindre opsøgende i forhold til andre mennesker. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (53) Set i forhold til den person jeg er i dag, oplever jeg, at den traumatiske begivenhed har haft en overvejende positiv indflydelse på min personlige udvikling. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (54) Set i forhold til den person jeg er i dag, oplever jeg, at den traumatiske begivenhed har haft en overvejende negativ indflydelse på min personlige udvikling. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (55) Jeg oplever, at det jeg kunne gøre efter at den traumatiske hændelse havde fundet sted, var at tænke mindst muligt på den og sørge for at få nogle gode oplevelser i stedet. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (56) Jeg oplever, at det jeg kunne gøre efter at den traumatiske hændelse havde fundet sted, var at bearbejde oplevelsen med mig selv og andre der stod mig nær. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (57) Jeg oplever, at den traumatiske begivenhed er blevet en del af min personlige identitet. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (58) Jeg kan pludselig opleve, at jeg kan se sammenhænge og ligheder mellem den traumatiske hændelse og oplevelser i mit nuværende liv. Aldrig 1 2 3 4 5 Meget ofte (59) Ting som sker i mit nuværende liv, kan pludselig få mig til at erindre den traumatiske oplevelse, eller dele heraf. Aldrig 1 2 3 4 5 Meget ofte (60) Før den traumatiske hændelse skete, forestillede jeg mig ikke, at noget sådant kunne ske for mig. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (61) Jeg har oplevet, at der har været uoverensstemmelse mellem min erindring om den 111

traumatiske begivenhed og andres (eksempelvis vidners) beskrivelse af hvad der skete. Aldrig 1 2 3 4 5 Meget ofte (62) Ved at tale med andre om den traumatiske hændelse, er jeg kommet til at huske nye aspekter af den traumatiske begivenhed. Aldrig 1 2 3 4 5 Meget ofte (63) Ved at tale med andre om traumet, er jeg blevet i stand til at få det lidt på afstand og se det der skete på en ny måde. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig Jeg har ikke talt med andre om traumet og kan derfor ikke besvare dette spørgsmål. Som en forberedelse til de næste spørgsmål, skal du prøve at få erindringen om den traumatiske hændelse frem for dit indre blik og herudfra besvare spørgsmålene. (64) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, er det som om jeg rejser i tid og genoplever hændelsen på ny. Slet ikke 1 2 3 4 5 Så klart som hvis det skete nu Slet ikke 1 2 3 4 5 Så klart som hvis det skete nu (67) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de lugt- og smagsindtryk jeg havde, da hændelsen fandt sted. Slet ikke 1 2 3 4 5 Så klart som hvis det skete nu (68) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de lydindtryk jeg havde, da hændelsen fandt sted. Slet ikke 1 2 3 4 5 Så klart som hvis det skete nu (69) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de kropslige fornemmelser jeg havde, da hændelsen fandt sted. Slet ikke 1 2 3 4 5 Så klart som hvis det skete nu (70) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, oplever jeg at erindringen gengiver hændelsen præcist som den udspillede sig, nærmest som en videooptagelse Slet ikke 1 2 3 4 5 Så klart som hvis det skete nu (65) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, gennemlever jeg de følelser jeg havde, da hændelsen fandt sted. Slet ikke 1 2 3 4 5 Så klart som hvis det skete nu (66) Når jeg tænker tilbage på den traumatiske hændelse, genoplever jeg de synsindtryk jeg havde, da hændelsen fandt sted. (71) Når du tænker tilbage på den traumatiske hændelse, erindrer du den da som et sammenhængende begivenhedsforløb, eller som en 112

samling løsrevne, usammenhængende fragmenter? Helt u- sammenhængende 1 2 3 4 5 Helt sammenhængende De to næste spørgsmål angår erindringens perspektiv: Når du for dit indre blik ser tilbage på det der skete, ser du så hændelsen som set gennem dine egne øjne, eller ser du dig selv udefra i erindringsbilledet. (72) Når jeg nu tænker tilbage på den traumatiske oplevelse, ser jeg overvejende det der skete, som set med mine egne øjne. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig (73) Når jeg nu tænker tilbage på den traumatiske oplevelse, ser jeg overvejende det der skete, som set med en tilskuers øjne. Helt uenig 1 2 3 4 5 Helt enig DU ER NU FÆRDIG MED AT UDFYLDE SPØRGESKEMAET. TAK FOR DIN HJÆLP. HVIS DU ER FÆRDIG INDEN TIDEN ER GÅET, SÅ BLIV VENLIGST SIDDENDE TIL SPØRGESKEMAERNE BLIVER SAM- LET IND IGEN. 113

Bilag C Dissociative Experiences Scale (Bernstein & Putnam, 1986) - Dansk oversættelse ved Helle Spindler.

DES (Bernstein & Putnam, 1986) Instruktion: Dette spørgeskema består af 28 spørgsmål om oplevelser du måske har i dit daglige liv. Vi er interesserede i hvor ofte du har disse oplevelser. Det er imidlertid vigtigt at dine svar viser hvor ofte dette sker for dig når du ikke er påvirket af alkohol, medicin eller stoffer. For at besvare spørgsmålene bedes du afgøre i hvor høj grad oplevelsen som er beskrevet i spørgsmålet er gældende for dig og markér på linien med en streg det passende sted, som vist i eksemplet nedenfor. Eksempel: 0 % 100 % 1) Nogle mennesker har oplevet at køre i bil eller bus og pludselig indse at de ikke kan huske hvad der er sket under hele eller dele af turen. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 2) Nogle mennesker erfarer undertiden, at når de lytter til en, der taler, så indser de pludselig at de ikke har hørt en del af eller alt hvad der netop er blevet sagt. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 3) Nogle mennesker har oplevet at finde sig selv på et sted uden nogen anelse om hvordan de er kommet der. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 4) Nogle mennesker har oplevet at være klædt i tøj de ikke husker at have taget på. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 5) Nogle mennesker har oplevet at finde nye ting blandt deres ejendele, de ikke husker at have købt. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 6) Nogle mennesker oplever undertiden at mennesker de ikke kender henvender sig til dem og tiltaler dem med et andet navn eller insisterer på at have mødt dem før. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 7) Nogle mennesker har undertiden en følelse af, at det er som om de står ved siden af sig selv eller ser sig selv gøre noget, og de ser virkelig sig selv som om de så på en anden person. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 115

8) Nogle mennesker får fortalt at de undertiden ikke genkender venner eller familiemedlemmer. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 9) Nogle mennesker oplever, at de ikke kan huske nogle vigtige begivenheder i deres liv (eksempelvis bryllup eller afsluttende eksamen). Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 10) Nogle mennesker har oplevet at blive beskyldt for at lyve, når de ikke selv mener at have løjet. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 11) Nogle mennesker har oplevet at kigge i spejlet og ikke kunne genkende sig selv. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 12) Nogle mennesker har undertiden følelsen af, at andre mennesker, genstande og verden omkring dem ikke er virkelige. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 13) Nogle mennesker har undertiden en følelse af at deres krop ikke synes at tilhøre dem. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 14) Nogle mennesker husker undertiden en tidligere begivenhed så levende at de føler det som om de gennemlever den igen. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 15) Nogle mennesker har oplevelsen af ikke at være sikre på om ting de husker er sket, virkelig fandt sted eller om de blot har drømt det. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 16) Nogle mennesker har oplevelsen af at være på et velkendt sted, men oplever det som fremmed og ukendt. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 116

17) Nogle mennesker oplever når de ser fjernsyn eller en film, at de bliver så opslugt af historien, at de ikke lægger mærke til andre ting der sker omkring dem. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 18) Nogle mennesker oplever undertiden at de bliver så optaget af en fantasi eller dagdrøm, at det føles som om det virkelig finder sted. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 19) Nogle mennesker oplever at de undertiden er i stand til at ignorere smerte. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 20) Nogle mennesker oplever undertiden at de sidder og stirrer ud i luften, ikke tænker på noget som helst og ikke er opmærksomme på at tiden går. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 21) Nogle mennesker oplever undertiden at de taler højt til sig selv når de er alene. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 22) Nogle mennesker oplever at de i én situation opfører sig så forskelligt sammenlignet med en anden situation, at de næsten føler det som om de er to forskellige personer. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 23) Nogle mennesker konstaterer undertiden at de i bestemte situationer er i stand til med forbavsende lethed og spontanitet at gøre ting, der normalt er vanskelige for dem (f.eks. sport, arbejde, sociale situationer, etc.). Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 24) Nogle mennesker erfarer undertiden at de ikke kan huske om de har gjort noget eller kun har tænkt på at gøre det (f.eks. ikke at vide om de lige har postet et brev eller kun har tænkt på at poste det). Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 25) Nogle mennesker finder undertiden beviser for at de har gjort noget, uden at de kan huske at de gjorde det. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 117

26) Nogle mennesker finder undertiden skriverier, tegninger eller notater blandt deres ejendele som de selv må have udført, men husker ikke at have gjort det. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 27) Nogle mennesker oplever undertiden at høre stemmer inde i deres hoved som giver dem besked om at gøre ting, eller som kommenterer ting de gør. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 28) Nogle mennesker føler undertiden at de ser på verden gennem en tåge, så personer og genstande opleves som om de er langt væk eller uklare. Marker på linien for at vise hvor stor en procentdel af tiden dette sker for dig. 0 % 100 % 118

PSYKOLOGISK STUDIESKRIFTSERIE Volume 1, 1997 No. 1. Aalbæk, Tina & Glistrup, Søren. BØRN AF PSYKISK SYGE FORÆLDRE. En undersøgelse af relationen mellem psykisk syge forældre og deres børns psykosociale udvikling. No. 2. Nagy, Stephanie. AN INVESTIGATION OF SIGMUND FREUD S FRAGMENT OF AN ANALYSIS OF A CASE OF HYSTERIA, WITH SPECIAL REFERENCE TO DORA S QUESTION: WHAT DOES IT MEAN TO BE A WOMAN? Volume 2, 1998 Nr. 1. Krøjgaard, P. SPÆDBARNET OG OBJEKTERNE. Om barnets forholden sig til objekter på baggrund af udviklingspsykologiens forskning omkring objektpermanens, psykoanalysens forskning omkring objektkonstans og Mammens teori om sansen for det konkrete. Nr. 2. Therkildsen, Marie E. VI LEVEDE I EN BOBLE - en kvalitativ undersøgelse af voksne børn med psykisk syge forældre Nr. 3. Hansen, Tia. DEN DRUKNENDE SVØMMER - Minnesota Modellens paradokser og nogle menneskelige grundvilkår. Nr. 4. Dalsgaard, Peter. PSYCHOPATHOLOGIES OF REFLEXIVITY - an analysis of the transformations of borderline and anorexia as reflected in clinical discourse under the postmodern turn. Nr. 5. Jensen, Rikke Bøye. TERAPEUTISK ODYSSÉ Om udvikling og kultivering af sansen for den terapeutiske proces. Nr. 6. Christiansen, Torben. LEGENS VÆSEN OG FUNKTION. Volume 3, 2000 Nr. 1. Pedersen, Lene Tanggaard. LÆRING I ORGANISATORISK HVERDAGSLIV med produktudvikling som eksempel Nr. 2. Thomsen, Yvonne. NYT VIRKEFELT FOR PSYKOLOGEN SOM EKSPERTVIDNE? En analyse og diskussion af hvorvidt nævninge er tilstrækkeligt sensitive i forhold til øjenvidneidentifikation. Titlen parafraserer Niels Engelsteds metafor; se afsnittet Floden og svømmeren. 118

Volume 4, 2001 Nr. 1. Krog, Jeanette Lundbak. EMPATISK KOMMUNIKATION I OPLEVELSESORIENTERET TERAPI. En analyse og diskussion af spejlingens funktioner og fremtrædelsesmåder. Nr. 2. Nr. 3. Elmholdt, Claus Westergaard. LÆRING SOM SOCIAL PRAKSIS PÅ ARBEJDSPLADSEN. Et feltstudie af læring i en internetbaseret virksomhed. Herold, Rasmus Zeilberger. ANOREKSIA NERVOSA. Et kulturbundet syndrom Volume 5, 2002 Nr. 1. Pedersen, Sarah, I. F. METAFOREN SOM TERAPEUTISK BRO. En undersøgelse af metaforens nære relation til oplevelsen og dens deraf følgende roller i terapeutisk kommunikation og forandring. Nr. 2. Rabjerg, Ole. HVORDAN VIRKER KOGNITIV TERAPI? om forandringer i klienten under kognitiv behandling af depression. Nr. 3. Christensen, Bo T. THE CREATIVE PROCESS AND REALITY an analysis of search and cognition in the creative process and a call for an ecological cognitive framework for creativity research. Volume 6, 2003 Nr. 1. Bach, Mette, E. EN EMPIRISK BELYSNING OG ANALYSE AF EMOTIONAL NUMBING som eventuel selvstændig faktor i PTSD. Nr. 2. Willert, Morten: TRAUMATISERINGENS ÆTIOLOGI - en teoretisk og empirisk undersøgelse af udviklingen af traumatiske efterreaktioner. 119