Diagnostik & screening

Diagnostik & screening Ellen Aagaard Nøhr Institut for Folkesundhed Afdeling for Epidemiologi Oversigt Centrale opgaver i lægegerningen: At nå frem til den korrekte diagnose. At vælge den behandling, der gør mere gavn end skade. Formål med forelæsningen: At præsentere epidemiologiske redskaber/tankegang, der kan bruges i det daglige arbejde med diagnostik. 1. Hvordan stilles en diagnose? 2. Hvordan vurderes diagnostiske tests? 3. Reviderede diagnostiske heder 4. Hvad er screening? 5. Hvilke krav bør stilles til et screeningsprogram? 6. Overvejelser i forbindelse med screening. 17-02-2006 Diagnostik 2 Den kliniske beslutningsproces! Viden om sygdomsbilledet ved forskellige sygdomsenheder Viden om prognosen ved anvendelse af forskellig behandling Patient-læge kontakt Data indsamles Sygdomsbilledet søges relateret til en sygdomsenhed Er diagnosen sikker? Behandling vælges Den kliniske beslutningsproces! Evidens baseret viden Epidemiologi Viden om sygdomsbilledet Validiteten af ved forskellige diagnostiske tests sygdomsenheder Viden om Randomiserede prognosen ved anvendelse kliniske af behandlingsforsøg forskellig behandling Patient-læge kontakt Data indsamles Sygdomsbilledet søges relateret til en sygdomsenhed Er diagnosen sikker? Behandling vælges Fra Rationel klinik Behandlings af HR Wullf & C Gøtzsche registreres 17-02-2006 Diagnostik 3 Behandlings registreres 17-02-2006 Diagnostik 4 Hvad er en diagnose? Hvordan klassificeres diagnoser? Der findes ingen sygdomme, kun syge mennesker Ikke to sygdomstilfælde er ens. Men en fælles erfaring og viden findes i faget, relateret til grupper af patienter, der ligner hinanden. Diagnose: Vedtagen betegnelse for en sygdomsenhed, som fungerer som bærer af faglig viden og erfaring. 17-02-2006 Diagnostik 5 Den internationale sygdomsklassifikation: ICD-10 22 hovedgrupper (2003). Hierarkisk opbygget variererende detaljeringsgrad I. A00-B99 Infektiøse sygdomme II. C00-D48 Svulster III. D50-D89 Sygdomme i blod og bloddannende organer.. XI. K00-K93 Sygdomme I fordøjelsesorganer-k31 m K20-K31 Sygdomme i spiserør, mavetarm og tolvfingertarm K25 Mavesår K25.0 Akut mavesår med blødning K25.1 Akut mavesår med perforation K25.1A. K25.1B XV O00-O99 Svangerskab, fødsel og barsel Se også WHOs hjemmeside: http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm 17-02-2006 Diagnostik 6

Hvordan klassificeres diagnoser? Årsag I. A00-B99 Infektiøse sygdomme Specifik patogenese II. C00-D48 Svulster IV. E00-E90 Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme XI. K00-K93 Sygdomme i fordøjelsesorganer K20-K31 Sygdomme i spiserør, mavetarm og tolvfingertarm K25 Mavesår K25.0 Lokalisering Akut mavesår med blødning K25.1 Akut mavesår med perforation XV O00-O99 Svangerskab, fødsel og barsel Livsperiode Klasserne er desværre - ikke eksklusive: Dvs. nogle patienter kan anbringes flere steder Kronisk pancreatit og diabetes mellitus Gravid kvinde med hepatitis. - ikke exhaustive: Dvs. nogle patienter kan slet ikke anbringes 17-02-2006 Diagnostik 7 Hvordan klassificeres diagnoser? Problemer med diagnoser: Diagnoser er ikke altid éntydige. Diagnoser ændrer sig over tid. En diagnose er især aktuel, når der er et behandlingstilbud! Ikke altid enighed om diagnoser, især ved indblanding af flere specialer. Men diagnoser er nyttige! Middel til at vælge den bedste behandling Holde orden i vores viden om sygdomme. Muliggøre kommunikation om den enkelte patient. Redskab i administration, kvalitetssikring og forskning. Muliggør studier af ætiologi og behandlingseffekt. 17-02-2006 Diagnostik 8 Hvordan stiller man en diagnose? En diagnose stilles ved hjælp af data om symptomer & fund Symptomer: Den sygdoms-manifestation, som patienten selv oplever. Fund: Den sygdoms-manifestation, som lægen erfarer ved undersøgelse. Kliniske fund Fysiske fund Biokemiske fund Billeddiagnostiske fund Pato-anatomiske fund 17-02-2006 ' Diagnostik 9 Strategier i diagnostik Mønster-genkendelse: Den ældste metode! Sygdomsbilledet passer til et indlært billede/mønster. Oftest gennem visuel hukommelse, men også auditiv og gennem berøring. Er refleksiv, dvs. tavs viden, som er svær at forklare. Øges med klinisk erfaring. Omfattende dataindsamling, hvorefter man forventer at finde diagnosen i data. Typisk nybegynderens metode. Hypotetisk deduktiv strategi: Den mest anvendte strategi!? Ved mødet med patienten formuleres en række arbejdshypoteser. Bygger dels på forståelse af humanbiologi, dels på mønstergenkendelse. Sideløbende søges arbejdshypoteserne bekræftet ved indsamling af yderligere information. 17-02-2006 Diagnostik 10 Hypotetisk deduktiv strategi i diagnosticering Arbejdshypoteser Mest Mindre Mindre Mindst Mindst Test 1 Nye heder Test 2 Diagnose?? Nye heder Differentialdiagnose?? Hvor god er den enkelte test til at skelne mellem syg og rask? 17-02-2006 Diagnostik 11 Det er urealistisk, at en test vil finde alle syge og frikende alle raske Hvor godt måler vi det, vi tror, vi måler? Er syg Sand positiv Falsk negativ Alle sandt syge Sygdom - ifølge Gold Standard Er rask Falsk positiv Sand negativ Alle sandt raske Sand positiv (): Korrekt diagnosticeret syg. Sand negativ (): Korrekt fundet rask. Alle med positiv test Alle med negativ test Falsk positiv (): Rask, men klassificeres fejlagtigt som syg. Falsk negativ (): Syg, men klassificeres fejlagtigt som rask. 17-02-2006 Diagnostik 12

Mål for gyldigheden af en diagnostisk test Mål for gyldigheden af en diagnostisk test Er syg Sand positiv Falsk negativ + Sygdom Er rask Falsk positiv Sand negativ + + + Er syg Sand positiv Falsk negativ + Sygdom Er rask Falsk positiv Sand negativ + + + Sensitivitet = evne til at finde de syge = /( + ). Specificitet = evne til at frikende de raske = /( + ). Sensitivitet = evne til at finde de syge = /( + ). Specificitet = evne til at frikende de raske = /( + ). Prædiktiv værdi af positiv test = Sandsynligheden for, at man er syg, hvis man har en positiv test = /( + ). Prædiktiv værdi af negativ test = Sandsynligheden for, at man er rask, hvis man har en negativ test = /( + ). 17-02-2006 Diagnostik 13 17-02-2006 Diagnostik 14 Sensitivitet og specificitet De prædiktive værdier Ex: Undersøgelse for type 2 diabetes blandt 40-70 årige: Kapillært blodsukker (ikke-fastende) Prævalens: 15% test: KB > 6.7 mmol/l Syg 105 45 150 Diabetes ifølge OGTT Rask 135 715 850 240 760 1000 Sensitivitet = / ( + ) Specificitet = / ( + ) = 105/150 = 0,7 = 70% = 715/850 = 0,84 = 84% En generel vurdering af testen i en patient-population. Bruges til at vurdere og sammenligne diagnostiske tests. Betydningen af testet for den enkelte patient. Relevant for klinisk praksis. 17-02-2006 Diagnostik 15 Prædiktiv værdi af positiv test = Sandsynlighed for, at man er syg, hvis man har en positiv test = /( + ) = 105/240 = 0,44 = 44% Prædiktiv værdi af negativ test = Sandsynlighed for, at man er rask, hvis man har en negativ test = /( + ) = 715/760 = 0,94 = 94% 17-02-2006 Diagnostik 16 Husk! Det er ESTIMATER!!! SE udregnes ved ( ) Ex: Undersøgelse for type 2 diabetes blandt 40-70 årige: Kapillært blodsukker (ikke-fastende) se pˆ = pˆ (1 pˆ) n 105 715 17-02-2006 Diagnostik 17 Syg 45 150 Diabetes ifølge OGTT Rask 135 850 240 760 1000 Sensitivitet = 105/150 = 70% (95% CI: 62,7% - 77,3%) Specificitet = 715/850 = 84% (95% CI: 81,7% - 86,6%) Prædiktiv værdi af positiv test =105/240 = 44% (95% CI: 37,5% - 50,0%) Prædiktiv værdi af negativ test =715/760 = 94% (95% CI: 92,4% - 95,8%) Sensitivitet og prædiktiv værdi af positiv test er ofte usikkert bestemt. Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige! Grænsen mellem negativ og positiv test er ofte en valgt grænseværdi. Test for type 2 diabetes: Kapillært glucose > 6.7 mmol/l. Raske Specificitet 84% 30% 16% Syge Sensitivitet 70% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Ved at ændre 6.7 mmol grænsen, kan man ændre på sensitivitet og specificitet. Men en højere sensitivitet opnås på bekostning af en nedsættelse af specificiteten og omvendt! 17-02-2006 Diagnostik 18

Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige! Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige! Test for type 2 diabetes: Nu kapillært glucose > 8 mmol/l. Raske Specificitet 95% 55% 5% Syge Sensitivitet 45% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Test for type 2 diabetes: Nu kapillært glucose > 5,5 mmol/l. Raske Specificitet 65% 13% 35% Syge Sensitivitet 87% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Test for type 2 diabetes: Faste plasma glucose > 6,7 mmol/l. Raske Syge Specificitet 95% Sensitivitet 80% 20% 5% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Prøve at undgå sygeliggørelse!? - Vi vælger grænse på 8 mmol/l. Vi får høj specificitet, men elendig sensitivitet! Prøve at finde flere syge!? - Vi sætter grænsen til 5,5 mmol/l Vi får bedre sensitivitet, men uacceptabel lav specificitet. Kun en ny test eller mindre variation kan forbedre begge værdier: Fx med cutpoints specifikt for køn og alder, eller baseret på faste-glucose. 17-02-2006 Diagnostik 19 17-02-2006 Diagnostik 20 Den ideelle test Areal = 100% 1 Faste glucose 0.9 6,7 mmol 0.8 sensitivitet 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 8 mmol 6,7 mmol sens.70% spec.84% ROC-kurver 5,5 mmol Ikke-faste glucose Diagonalen Specifitet+sensitivitet=1 Testen giver ingen information. 0.1 Svarer til, at testen tilfældigt dømmer 90% raske og 10% syge. 0 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1 - specificitet Svarer til plat og krone 17-02-2006 Diagnostik 21 Prævalens og prædiktiv værdi af positiv test Sensitivitet og specificitet er uafhængig af sygdomsprævalensen, - Det er de prædiktive værdier ikke! EKSEMPEL: 10.000 personer undersøges med en test: Sensitivitet = 80%, specificitet = 90% Højrisiko-gruppe: prævalens = 50% Syg 4.000 1.000 5.000 Sygdom Rask 500 4.500 5.000 Prædiktiv værdi af positiv test = 4.000 / 4.500 = 0,89 = 89% Prædiktiv værdi af negativ test = 4.500 / 5.500 = 0,82 = 82% 4.500 5.500 10.000 Lavrisiko-gruppe: prævalens = 1% Syg 80 20 100 Sygdom Rask 8.910 9.900 8.930 17-02-2006 Diagnostik 22 990 1.070 10.000 Prædiktiv værdi af positiv test = 80 / 1.070 = 0,07 = 7% Prædiktiv værdi af negativ test = 8.910 / 8.930 = 0,99 = 99% Prædiktiv værdi af positiv test kan blive meget lav, hvis prævalensen er lav. Arbejdshypoteser Mest Fra én test til flere tests Validiteten af én diagnostisk test. Sandsynlighed for sygdom før og efter én test. Hvordan kan man beregne hederne i den diagnostiske proces? Diagnose?? Reviderede heder (1) Scenario: Patienten er enten SYG eller RASK. Testen er enten POSITIV eller NEGATIV. Initialt: En a priori hed /risiko. Ofte et skøn, f.eks. prævalensen af syge blandt henviste. A priori risiko = P(syg) Den diagnostiske test medfører en revidering af denne risiko. Mindre Mindre Mindst Mindst Test 1 Nye heder Test 2 Nye heder Differentialdiagnose?? A priori risiko A posteriori risiko En kompliceret formel se bogen side 191 Bayes formel Revideringen er simpel, hvis risiko omregnes til odds. Husk! Odds = P(syg)/P(rask) = risiko/(1 risiko) 17-02-2006 Diagnostik 23 17-02-2006 Diagnostik 24

Reviderede heder (2) Opdatering af odds for sygdom ved positiv test sens. A priori odds = A posteriori odds 1-spec. = P(pos. syg)/p(pos. rask) Kaldes Likelihood ratio Opdatering af odds for sygdom ved negativ test 1-sens. A priori odds = A posteriori odds spec. = P(neg. syg)/p(neg. rask) Kaldes Likelihood ratio Til slut: A posteriori odds omregnes til A posteriori hed = den reviderede risiko ved hjælp af Risiko = odds/(1+odds) 17-02-2006 Diagnostik 25 A priori risiko: 7% Reviderede heder (3) Ex: Helbredsundersøgelse i almen praksis, 52 årig mand, BMI 24 Spot-urin Sensitivitet: 50% Specificitet: 98% A priori odds: 0.07/0.93=0,075 Ny a priori odds: 1,88 Ny a priori risiko: 65% Ny a priori odds: 8,23 Ny a priori risiko: 89% test! Likelihoodratio p (LR) =sens./1-spec.=0,5/(1-0,98)=25 A posteriori odds = 0,075 x 25 = 1,88 A posteriori risiko = 1,88/1+1,88 = 0,65 = 65% -faste, kapillær Sensitivitet: 70% Specificitet: 84% Faste, plasma Sensitivitet: 80% Specificitet: 95% test! LR p = 0,7/(1-0,84) = 4.38 A posteriori odds= 1,88 x 4,38 = 8,23 A posteriori risiko = 8,23/1+8,23 = 0,89 = 89% test! LR p = 0,8/(1-0,95) = 16 A posteriori odds= 8,23 x 16 = 132 A posteriori risiko = 132/1+132 = 0,99 = 99% 17-02-2006 Diagnostik 26 Reviderede heder (4) Ex: Helbredsundersøgelse i almen praksis, 52 årig mand, BMI 24 A priori risiko: 7% Spot-urin Sensitivitet: 50% Kombination Post-risiko Specificitet: 98% LR p = 25 Pos-pos-pos: 99% LR n = 0,5 Pos-pos-neg: 63% A priori odds: 0.07/0.93=0,075 -faste, kapillær Pos-neg-pos: 91% Sensitivitet: 70% Neg-pos-pos: 73% Specificitet: 84% Ny a priori odds: 1,88 Pos-neg-neg: 12% Ny a priori risiko: 66% LR p = 4,38 Neg-pos-neg: 3% LR n = 0.36 Neg-neg-pos: 18% Neg-neg-neg: 0,3% Faste, plasma Ny a priori odds: 8,23 Sensitivitet: 80% Ny a priori risiko: 89% Specificitet: 95% LR p = 16 A posteriori odds: 131,7 LR n = 0,2 A posteriori risiko: 99% 17-02-2006 Diagnostik 27 Nomogram til fortolkning af diagnostiske tester LLR p =25 Pre-test risiko: 7% LLR p =16 65% = post-test risiko LLR p =4,38 17-02-2006 Diagnostik 28 Beslutningsstøttesystemer bliver en del af fremtidens diagnostik. Hvad er screening? (1) Systematisk undersøgelse af raske befolkningsgrupper for uerkendt sygdom med henblik på tidlig diagnose og sekundær forebyggelse = Forebygge at tidlige sygdomsstadier udvikler sig til egentlig sygdom Foregår i et screeningsprogram. Ofte er screeningen kun indledningen til en omfattende diagnostik. Ordet screening stammer fra England, hvor man brugte begrebet om sortering af kulstykker efter størrelse. Et screeningsprogram kan sammenlignes med en si (= screen): Bygger bl.a. på bayesiansk statistik (likelihoodratio er). Alt efter hvor finmasket sien er, vil den evne at fange de syge. Desværre som regel også en del raske, som fejlagtigt bliver fanget i nettet 17-02-2006 Diagnostik 29 17-02-2006 Diagnostik 30

Hvad er screening? (2) En række krav skal være opfyldt, før et screeningsprogram bør indføres. Tidligere var man ret enige om at være tilbageholdende med at screene: Var bekymret for sygeliggørelse af befolkningen. Mente, at kun forholdsvis hyppige sygdomme burde overvejes. I dag overvejes seriøst screening for en række sjældne kræftsygdomme. Endvidere har genteknologi åbnet for helt nye muligheder Andre former for screening end befolkningsundersøgelser: Individuel screening: Der tilbydes undersøgelse af enkeltpersoner uden tegn på sygdom. Opportunistisk screening: Screening ved lejlighed BT-måling, når man er ved læge for noget ganske andet. 17-02-2006 Diagnostik 31 Hvilke krav bør stilles til et screeningsprogram? (1) WHO 1968 (Wilson & Jungner) Sygdommen: 1. Et vigtigt, rimeligt hyppigt sundhedsproblem. 2. Et kendt naturligt forløb. 3. Et asymptomatisk stadium af en vis varighed, hvor sygdom kan påvises. 4. Tidlig behandling skal kunne forbedre prognosen. Egnet screeningstest: 1. Enkel & acceptabel og uden risiko. 2. Valid, - dvs. være i stand til at finde de syge og frikende de raske. 3. Økonomisk forsvarlig i forhold til udbyttet. 17-02-2006 Diagnostik 32 Hvilke krav bør stilles til et screeningsprogram? (2) WHO 1968 (Wilson & Jungner) 1. Skal være en proces og ikke blot en engangsforteelse. 2. Evidens?! Ikke krav fra WHO, men tiltagende aktuelt: Foreligger der evidens for den samlede effekt?? RCT bør være førstevalget, når man vil måle effekten af et screeeningsprogram... 3. Den fornødne diagnose- og behandlings-kapacitet skal være til stede. 4. Rimeligt forhold mellem netto-sundhedsgevinst og omkostninger. 5. Klare retningslinjer for udredning af tvivlsomme fund samt behandling. 17-02-2006 Diagnostik 33 Eksempel: Screening for brystkræft (1) Sygdommen: 1. Et vigtigt, rimeligt hyppigt sundhedsproblem? Hyppigste cancerform blandt kvinder, - rammer ca. 1 ud af 10! I 2000 døde 1.339 kvinder af brystkræft. = 2% af alle dødsfald blandt kvinder. 2. Et kendt naturligt forløb? Celleforandringer i indkapslet form (DCIS) udvikler sig til invasiv cancer. Omkringliggende støttevæv lymfeknuder blodbanen Man er dog i tvivl om, hvor ofte DCIS udvikler sig til invasiv cancer. 3. Et asymptomatisk stadium af en vis varighed, hvor sygdom kan påvises? Invasiv cancer forudgåes ofte af en lang, asymptomatisk periode (DCIS), hvor knuden er så lille, at den ikke kan mærkes ved palpation, men påvises ved mammografi. Maligne knuder i brystet er som regel ikke forbundet med ømhed. 17-02-2006 Diagnostik 34 Sygdommen: Eksempel: Screening for brystkræft (2) 1. Tidlig behandling skal kunne forbedre prognosen? Ved at fjerne knuden før spredning til lymfeknuderne, forbedres overlevelsen betydeligt (= 75% er i live efter 10 år). Screening muliggør at finde knuder, før de kan palperes (< 10 mm). Muligheden for brystbevarende operation er større ved tidlig opsporing. Screeningstesten: 1. Enkel? Mammografi (røntgen) hvert andet år til alle 50-69 årige kvinder. 2. Acceptabel? Ikke invasiv og kun forbundet med let smerte/ubehag. 4 ud af 100.000 40-49 årige kvinder screenet gennem 10 år vil udvikle strålingsinduceret cancer i brystet. 3. Økonomisk forsvarlig i forhold til udbyttet. Forholdsvis billig screeningsprocedure. 17-02-2006 Diagnostik 35 Normal Eksempel: Screening for brystkræft (3) Screeningstesten: 4. Valid, - dvs. være i stand til at finde de syge og frikende de raske. Københavns Kommune. Mammografiscreening 1991-1993 Mammograf i Suspekt Ja 360 52 412 Sensitivitet: 360/412 = 87% 13% af brystcancer-tilfældene findes ikke ved screening hvert andet år. Blanding af interval-cancere og oversete cancere (reelle fejl). Specificitet: 28.270/29.950 = 94% 6% af alle raske har fejlagtigt et positivt fund og henvises til videre udredning. Prædiktiv værdi af positiv test: 360/ 2.040 = 18% Kun 18% af suspekte fund er i virkeligheden brystkræft. brystkræft Nej 1.680 2.040 28.270 28.332 29.950 30.362 Prædiktiv værdi af negativ test: 28.270 / 28.332 = 99,8% Blandt kvinder med normal mammografi har kun 0,2% brystkræft. 17-02-2006 Diagnostik 36

Ex: Screening for ovariecancer (1) Sjælden sygdom! Årlig incidensrate 50/100.000 kvinder over 50 år. Aggressiv cancer! 5 års overlevelsen er kun ca. 30%. 75% har metastaser ved diagnosticering. Hos kvinder, som findes med stadie 1 cancer, er 5 års overlevelse ca. 80%. Stærkt ønske hos behandlere om udvikling af en effektiv screeenings strategi! Ex: Screening for ovariecancer (2) Opstart af stor screenings-rct i UK sidst i 1990 erne. Plan om inklusion af 200.000 kvinder. Metode: 2 trins screening hvert år: 1. Måling af CA 125 (cancer antigen) i plasma: Markør for ovarie tumorer. 2. Ved positiv CA 125: Transvaginal ultralydsscanning for forstørrede ovarier. 3. Ved forstørrede ovarier: Operation med fjernelse af ovarierne. Diagnostiske værdier, hver screeningsrunde: Fra pilotstudie (22.000 kvinder) Sensitivitet: 55% Specificitet: 99,9% Prædiktiv værdi af pos. test: 21% Prædiktiv værdi af neg. test: 99,9% 17-02-2006 Diagnostik 37 17-02-2006 Diagnostik 38 OBS! Et invasivt indgreb er en del af screeningsprogrammet Dansk screenings-studie i 1996: - 6000 raske kvinder - Kun ULS, ikke CA 125. - 2 danske kvinder med raske ovarier døde under operation - Pos. præd. værdi: 1%???? Studiet herefter stoppet af Videnskabsetisk Komité. Det engelske studie havde i 2004 inkluderet 120.000 kvinder. Bedre sensitivitet: 86% Pos. præd. værdi: 39% I USA kører stor trial, hvor 74.000 kvinder er rekrutteret. Resultater ventes først i 2014. PROBLEM 1: Er metoden forældet, når erne gøres op? PROBLEM 2: Hvad bliver publiceret? 17-02-2006 Diagnostik 39 Skrevet om vurdering af lav prædiktiv værdi af positiv test : Disse problemer kommer ofte bag på den ukyndige, men når de først forstås, har de desværre en tendens til helt at overskygge en nøgtern vurdering af det samlede screeningsforløb. Mange tror, at de har set lyset, når disse forhold langt om længe er trængt ind, og bliver skeptiske overfor alle former for screening. De har fået frataget barndommens uskyld og ser nu kun uoverskuelige problemer ved al screening. De er lige så ubrugelige i rådgivningen, som de naive screeningstilhængere. Citat fra Screening. Hvilken dokumentation må man forlange. af Jørn Olsen, Ugeskrift for Læger, 2002. 17-02-2006 Diagnostik 40 Eksempel: Screening for brystkræft (4) Foreligger der evidens for den samlede effekt? Formentligt det bedst undersøgte screeningsprogram til dato! Adskillige store randomiserede undersøgelser.» Tyder på en nedsættelse af brystcancer-dødeligheden på 25%. Alligevel stor uenighed om fortolkning af erne.» Kritikere mener, at en stor del af evidensgrundlaget er utroværdig. OBS! Langt de fleste screeningsprogrammer er indført UDEN forudgående RCT s eller andre epidemiologiske undersøgelser: Screening for cervixcancer Screeninger i skolevæsenet Screeninger af gravide Stor fokus på evaluering af screening for brystcancer.» Netop bevilget 2 millioner til dansk evaluering.» Hvad med andre screeningsprogrammer?? 17-02-2006 Diagnostik 41 Eksempel: Screening for brystkræft (5) Foreligger der evidens for den samlede effekt? Skal tages i betragtning: Lead time bias! Her søger den ikke-screenede person læge Overlevelse uden screening Antag, at behandlingen af brystkræft i virkeligheden er uden effekt! Ved screening stilles diagnosen tidligere. Derfor ses en længere overlevelse hos screenede personer, -udelukkende pga. en tidligere diagnose. De screenede får blot flere år som syge... Overlevelse ved screening Lead time bias kan kaldes effekt af fremskyndet diagnosetidspunkt. Derfor bør man bruge dødelighed pga. brystkræft blandt alle som effektmål fremfor fx. 5 eller 10 års overlevelsen blandt de syge. - Sammenlign endvidere antal kræfttilfælde på forskellige stadier. 17-02-2006 Diagnostik 42

Eksempel: Screening for brystkræft (6) Foreligger der evidens for den samlede effekt? Skal tages i betragtning: Length bias! Brystkræft-tilfælde har forskellig udviklingshastighed. Simplificeret 2 typer: En hurtigt forløbende med høj dødelighed En langsomt progredierende med god prognose Sygdomsforløb Ved en screeningsrunde ses en overrepræsentation af langvarige sygdomsforløb med god prognose. Aggressive tilfælde med høj dødelighed dukker op som intervalcancere. Screening 1 + 2 Tilfælde fundet ved screening har en bedre prognose, uden at det skyldes screeningen. Løsning: Interval-cancere er falsk negative og skal medtages, når man ser på effekten af et screeningsprogram. 17-02-2006 Diagnostik 43 Eksempel: Screening for brystkræft (7) Foreligger der evidens for den samlede effekt? Andre vigtige aspekter af effekten: Mere skånsom behandling?» Kan der udføres flere brystbevarende operationer? Overbehandling?» Risikerer man overbehandling, fordi flere knuder, som aldrig ville have udviklet sig til cancer, findes og fjernes? Er der øget risiko knyttet til mammografi og efterfølgende behandling?» Røntgen, strålebehandling og kemoterapi er ikke sundt!!» Derfor bør man også vurdere den samlede dødelighed. Psykologiske konsekvenser?» Unødig bekymring ved falsk positive fund.» Falsk tryghed ved falsk negative fund.» Sygeliggørelse af den kvindelige befolkning? 17-02-2006 Diagnostik 44 Eksempel: Screening for brystkræft (8) Er den fornødne diagnose- og behandlings-kapacitet til stede? Folketingsbeslutning 1999: Alle amter skal tilbyde screening inden 2010. Sundhedsstyrelsen anbefaler amterne at tilbyde mammografiscreening til alle kvinder i alderen 50-69 årige. Alligevel er dette langt fra effektueret! - Nov. 2004 : Screeningsprogrammer i H:S og 3 amter. - Region Midtjylland sigter mod 2006-2007. - Kapacitetsproblemer har været fremført: - Mangel på især radiologer, men også andet personale, og apparatur... Rimeligt forhold mellem netto-sundhedsgevinst og omkostninger? Et vundet leveår koster ca. 42.000 kr (?!?). Samme pris som ved screening for livmoderhalskræft. Eksempel: Screening for brystkræft (9) Klare retningslinjer for udredning af tvivlsomme fund samt behandlingsprincipper? e screeningsfund udsættes for yderligere diagnostik: Palpation, ultralyd og finnålebiopsi. Eventuel spredning til lymfeknuder er vigtig udredning. Afhængig af spredningsgrad foretages mastektomi eller brystbevarende operation. Efterbehandling i form af stråling og evt. kemoterapi. Screening af 50-74 årige for kolorectal cancer: ca. 29.000 kr. 17-02-2006 Diagnostik 45 17-02-2006 Diagnostik 46 De 3 vigtigste budskab er!!! Sensitivitet og specificitet er indbyrdes afhængige (ROC kurver). Sensitivitet og specificitet er uafhængige af prævalensen. Det er de prædiktive værdier ikke. Pas på ved screening for sjældne sygdomme WHO s krav til screeningsprogrammer, før de bør indføres: Er stadig aktuelle 17-02-2006 Diagnostik 47 17-02-2006 Diagnostik 48