Årsberetning 2014 Infektionshygiejnisk Afsnit Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Aarhus Universitetshospital Aarhus Universitetshospital Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Infektionshygiejnisk Afsnit
Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Organisation og medarbejdere... 2 Oversigt over medarbejdere i Infektionshygiejnisk Afsnit... 3 Opgaver i forhold til hospitalerne... 7 Opgaver i forhold til Region Midtjylland... 8 De regionale infektionshygiejniske dokumenter i e-dok... 9 Regional MRSA-enhed... 9 Overvågning af infektioner... 10 Hospitalserhvervede bakteriæmier... 11 Patientsikkerhed (UTH-systemet)... 11 Antibiotika forbrug... 12 Overvågning af udvalgte resistente mikroorganismer... 15 Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)... 15 Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende enterobakterier... 17 Resistens mod piperacillin-tazobactam hos enterobakterier... 18 Carbapenemase-producerende organismer (CPO)... 19 Vancomycin-resistente enterokokker (VRE)... 20 Clostridium difficile... 21 CD027 på hospitaler i Aarhus, Hammel, Horsens og Randers... 22 Andre opgaver... 22 Endoskopprøver... 22 Forskning og formidling... 23 Publikationer... 23 Posters... 23 Igangværende projekter... 23 Foredrag og undervisning... 24 Studiebesøg og deltagelse i møder, kongresser og uddannelse... 24
Indledning Det overordnede formål med den infektionshygiejniske indsats er at forebygge hospitalserhvervede infektioner. Infektionshygiejnisk Afsnit lægger vægt på at styrke indsatsen i form af rådgivning og undervisning af det kliniske personale. Et væsentligt indsatsområde har gennem flere år været et konstant fokus på de generelle forholdsregler, der skal forebygge hospitalserhvervede infektioner i alle situationer - f.eks. korrekt håndhygiejne. I løbet af 2014 har Infektionshygiejnisk Afsnit fortsat den skærpede overvågning af særligt resistente bakterier på baggrund af, at der i Danmark ses en øget forekomst og flere udbrud af bakterier med væsentlig antibiotikaresistens og/eller et særligt spredningspotentiale. Infektionshygiejnisk Afsnit vil sige tak for et godt og udviklende samarbejde med hospitalernes hygiejnekontaktpersoner, afdelingsledelser, hospitalsledelser og øvrige samarbejdsparter. Afsnittet ser frem til et fortsat frugtbart samarbejde. Redaktører: Rita Andersen Leth og Mona Kjærsgaard Ansvarlig: Svend Ellermann-Eriksen Layout: Jannie Berg Silva - 1 -
Organisation og medarbejdere Infektionshygiejnisk Afsnit tilbyder rådgivning og undervisning i forbindelse med infektionshygiejniske problemstillinger på alle niveauer på Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Randers og Hammel Neurocenter. Herudover varetager afsnittet overvågning af bakteriæmier, antibiotikaforbrug og udvalgte mikroorganismer på Aarhus Universitetshospital, Hammel Neurocenter, Regionshospitalet Randers og Hospitalsenheden Horsens. Infektionshygiejnisk Afsnit er en del af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, hvor alle afdelingens læger varetager infektionshygiejniske opgaver i samarbejde med fem hygiejnesygeplejersker og en overvågningskoordinator. Opgaverne er blevet fordelt på afdelingens speciallæger således, at afdelingslæge Mona Kjærsgaard varetager den daglige infektionshygiejne, og er ansvarlig for overvågning af antibiotikaforbrug og - resistens. Overlæge Marianne Kragh Thomsen har ansvaret for de regionale infektionshygiejniske dokumenter i e-dok. Ledende overlæge, professor Svend Ellermann- Eriksen varetager den overordnede ledelse af Infektionshygiejnisk Afsnit og sidder i formandskabet for Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd. Infektionshygiejnisk Afsnit er desuden repræsenteret i den infektionshygiejniske arbejdsgruppe på Regionshospitalet Randers. Tabel 1 Infektionshygiejnisk Afsnit er organiseret i forhold til fagområder Medicin Fagområde 1 Kirurgi Fagområde 2 Anæ/int/børn Fagområde 3 Medicinske sengeafsnit Kirurgiske sengeafsnit Intensiv afsnit Medicinske ambulatorier Kirurgiske ambulatorier Anæstesiafsnit Geriatri Operationsafsnit Respirationcenter Vest Onkologi Fødeafdelinger Børneafdelinger Hæmatologi Barselafsnit Fysio- og ergoterapi Infektionsmedicinsk afd. Endoskopiafsnit Kardiologisk laboratorium Patienthoteller Sterilcentraler Billeddiagnostiske afsnit Dermatologi og venerologi Dag-kirurgi Medicoteknisk afdeling Portører Skadestuer Apotek Teknisk afd. Dialyseafsnit Centraldepoter Laboratorier inkl. blodbank Vaskeri Hygiejnesygeplejersker: Bodil Forman indtil 30. april 2014 Lene Munck Tine Bentzen fra 1. juni 2014 Hygiejnesygeplejersker: Anne-Marie Andersen Gitte Kjær Sørensen Hygiejnesygeplejerske: Elisabeth Lund indtil 31. august 2014 Liselotte Bøgelund fra 1. maj 2014-2 -
Oversigt over medarbejdere i Infektionshygiejnisk Afsnit Anne-Marie Andersen (Mie) Hygiejnesygeplejerske, MPH Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det kirurgiske fagområde. (Se tabel 1). Medlem af Hygiejnerådet, Aarhus Universitetshospital. Regionalt Medlem af Brugergruppen vedr. personlig hygiejne. Nationalt Pejlemærkeprojektet. Sammenhængende logistik i regionerne. Sekretær i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker (FSFH) fra december 2014. Medlem af Arbejdsgruppen vedr. udstyr til respirationsterapi (Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer). Internationalt Arbejde i den Nordiske Sammenslutning for Hygiejnesygeplejersker (NSFH). Lene Munck Hygiejnesygeplejerske Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det medicinske fagområde. (Se tabel 1). Medlem af Hygiejnerådet, Aarhus Universitetshospital. Regionalt Medlem af Referencegruppen, Uniformsprojekt Region Midtjylland. Medlem af Redaktionsgruppen vedr. de regionale hygiejnedokumenter. Bodil Forman Hygiejnesygeplejerske indtil 30. april 2014 Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det medicinske fagområde indtil 30. april 2014. (Se tabel 1). Primær kontaktperson til Regionshospitalet Randers indtil 30. april 2014. Regionalt Medlem af Redaktionsgruppen vedr. de regionale hygiejnedokumenter. Deltager i MRSA-enhedens følgegruppemøder. Nationalt Medlem af Arbejdsgruppe under Dansk Standard mhp. revision af DS 2451-8:"Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug". Medlem af Sundhedsstyrelsens MRSA-arbejdsgruppe. - 3 -
Elisabeth Lund Hygiejnesygeplejerske indtil 31. august 2014 Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det anæstesiologiske fagområde indtil 31. august 2014. (Se tabel 1). Regionalt Deltagelse i hygiejnegennemgang af DNU projektet vedr. garniture ved håndvaske og andre ad hoc opgaver. Nationalt Medlem af Arbejdsgruppe ved Statens Serum Institut vedr. National Infektionshygiejnisk Retningslinje: Infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og spinale Tine Bentzen Hygiejnesygeplejerske, MKS Ansat fra 1. juni 2014 Liselotte Bøgelund Hygiejnesygeplejerske fra 1. maj 2014 Gitte Kjær Sørensen Hygiejnesygeplejerske, MKS Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det medicinske fagområde fra 1. juni 2014. (Se tabel 1). Nationalt Medlem af Dansk Sygepleje Selskabs forskningsråd. Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det anæstesiologiske fagområde fra 1. august 2014. (Se tabel 1). Varetager kontakt med hygiejnekontaktpersoner inden for det kirurgiske fagområde. (Se tabel 1). Fra 1. maj 2014 primær kontaktperson til Regionshospitalet Randers. Jannie Berg Silva Sekretær Rita Andersen Leth Overvågningskoordinator, MPH, ph.d. Sekretær for Infektionshygiejnisk Afsnit og e-dok superbruger. Overvågning af bakteriæmier og overvågning af antibiotikaforbrug og -resistens på Regionshospitalerne Randers og Horsens samt på Aarhus Universitetshospital. Medlem af Sepsis-netværket ved Center for Akutforskning, AUH indtil maj 2014. Medlem af arbejdsgruppen for MVU Forskningsprogrammet "Den akutte patient", AUH Regionalt Medlem af MRSA-enhedens koordinationsgruppe. Varetager MRSA-enhedens dataregistreringer. - 4 -
Mona Kjærsgaard Afdelingslæge Daglig funktion som speciallæge i Infektionshygiejnisk Afsnit og MRSA-Enheden. Lægefagligt ansvarlig for overvågning af bakteriæmier og antibiotikaforbrug og -resistens. Medlem af Arbejdsgruppen for Infektionshygiejne på Regionshospitalet Randers. Regionalt Deltager i MRSA-Enhedens følgegruppemøder. Nationalt Medlem af DANRES. Niels Nørskov-Lauritsen Forskningsansvarlig overlæge, ph.d. Lars Lemming Overlæge Forskningsansvarlig overlæge for KMA. Regionalt Medlem af Specialistgruppe for Infektionssygdomme under Den Regionale Lægemiddelkomité. Nationalt Regionsrepræsentant i Det Nationale Antibiotikaråd. Medlem af DANRES. Marianne Kragh Thomsen Uddannelsesansvarlig overlæge Regionalt Fagligt ansvarlig for de regionale infektionshygiejniskedokumenter i e-dok. Nationalt Formand for uddannelsesudvalget under Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi (DSKM) og hovedkursusleder for de specialespecifikke kurser ved speciallægeuddannelsen i Klinisk Mikrobiologi. DSKM's kontaktperson til Sundhedsstyrelsen vedr. Nationale Kort Navne (NKN) til skærmvisning af laboratorieinformation. Medlem af DANRES. Jan Berg Gertsen Afdelingslæge Orlov fra 1. september 2013 til 31. august 2014-5 -
Mikala Wang Afdelingslæge fra 1. marts 2014, ph.d. Lægefagligt ansvarlig for resistensbestemmelse på KMA fra marts 2014. Nationalt Formand for DANRES-M fra marts 2014. Internationalt Videnskabelig koordinator for NordicAST (Nordic Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) Svend Ellermann-Eriksen Ledende overlæge, professor, dr.med, ph.d. Overordnet leder af Infektionshygiejnisk Afsnit og MRSAenheden. Formand for Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd (delt formandskab med centerchef). Medlem af Aarhus Universitetshospitals kvalitetsråd. Regionalt Formand for Specialerådet for Klinisk Mikrobiologi. Medlem af MRSA-enhedens koordinationsgruppe. Nationalt Formand for Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi. Medlem af Sundhedsstyrelsens Epidemigruppe. Medlem af Sundhedsstyrelsens MRSA-arbejdsgruppe. Medlem af Sundhedsstyrelsens specialearbejdsgruppe for Klinisk Mikrobiologi. Medlem af den nationale infektionshygiejniske strategigruppe under CEI, SSI. Medlem af redaktionsgruppen for de nationale Retningslinier for håndtering af Influenza. Medlem af den faglige følgegruppe for HAIBA. Medlem af DANRES. - 6 -
Opgaver i forhold til hospitalerne Ebola virus I forbindelse med optrapning af Ebola epidemien i Vestafrika, blev der i regionen behov for et beredskab i forhold til håndtering af patienter, der skal observeres og evt. behandles for Ebola dels på akutafdelingerne på Regionshospitalerne, dels på infektionsmedicinsk afsnit på AUH og desuden i forbindelse med den præhospitale indsats. I Region Midt blev en ledelessforankret arbejdsgruppe nedsat - en arbejdsgruppe Infektionhygiejnisk Afsnit har været en del af. Derudover har arbejdet involveret afprøvning af værnemidler og formidling om brugen af værnemidler. Dette ved hjælp af postere og undervisning til de relevante hospitalsafdelinger i regionen, samt en række andre faggrupper som politi, præhospitalspersonale og ambulancetjenestens personale. Desuden har der været brug for en del rådgivning og vejledning om rengøring og desinfektion af utensilier, udstyr og lokaler, affaldshåndtering og håndtering af blodprøver. I samarbejde med Infektionsmedicinsk Afdeling er der udarbejdet en Regional infektionshygiejnisk retningslinje. DNU Infektionshygiejnisk Afsnit bistår med rådgivning i forhold til nybyggeri og indretning af Det Nye Universitetshospital. Opsøgende arbejde Dialogen med personalet i afdelingerne - særligt med hygiejnekontaktpersoner og funktionsledere er omdrejningspunktet i samarbejdet om løsning af infektionshygiejniske problemstillinger. Det tilstræbes, at hygiejnesygeplejersken besøger alle kliniske afsnit en gang om året. Dagsordenen i forbindelse med disse besøg kan f.eks. være: opfølgning på de infektionshygiejniske problemstillinger, der har været i løbet af det foregående år i afsnittet, drøftelse af aktuelle spørgsmål samt orientering om nyheder indenfor det infektionshygiejniske område, f. eks. nye Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer, instrukser i e-dok m.m. Herudover er der i 2014 gennemført infektionshygiejniske patienttracere i udvalgte afsnit. Patienttracerne tager udgangspunkt i en individuel patient og sporer dennes forløb gennem sygehuset. Formålet med tracerne er at fokusere på infektionshygiejniske forhold og problemstillinger, der er relevante for de enkelte afdelinger og patientforløb. Tracerne starter i den enhed, hvor patienten befinder sig, men kan føre alle steder hen på hospitalet. Tracerbesøgene foretages af en hygiejnesygeplejerske og en læge fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Der er givet tilbagemelding på tracerne til de afdelinger, der har modtaget besøg. - 7 -
Formidling Der er afviklet et årligt tilbagevendende to-dages kursus i infektionshygiejne i november 2014 og et temamøde i marts 2014 om håndtering af klor til desinfektion samt kommunikation og implementering. Der er udsendt kvartalsvise nyhedsbreve omhandlende lokale, regionale og nationale tiltag på det infektionshygiejniske område. Derudover har der løbende været afviklet undervisning i infektionshygiejne efter behov og ønsker fra de enkelte personalegrupper, afdelinger eller afsnit. Forud for håndhygiejneobservationer har Infektionshygiejnisk Afsnit undervist afdelingernes hygiejnekontaktpersoner i udførelse og dokumentation af observationerne. Infektionshygiejnisk afsnit deltager i den månedlige introduktion af nyansatte på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Randers. På Infektionshygiejnisk Afsnits hjemmeside findes afsnittets nyhedsbreve, information om kurser og temadage og meget andet. Se. Hhttp://www.auh.dk/om-auh/afdelinger/klinisk-mikrobiologisk-afdeling/infektionshygiejnisk-afsnit/H Ad hoc opgaver og rådgivning Som eksempler på rådgivning i forhold til specifikke infektionshygiejniske problemstillinger i 2014 kan nævnes: Håndhygiejneundervisning til lægegruppen på Regionshospitalet Randers. Præhospitalet - hygiejnerådgivning i forhold til akutlægebiler og akutbiler. Udredning af infektioner ved brug af Eksternt ventrikulært dræn anvendt hos Neurokirurgiske patienter, Neurokirurgisk afdeling, AUH. Vejledning og undervisning i håndtering af MRSA og tilpasning af Sundhedsstyrelsens retningslinjer til afsnittenes patientforløb. Svend Ellermann-Eriksen og Bodil Forman fra MRSA enheden deltager i arbejdet mhp. revision af vejledningen, som er påbegyndt i december 2014. Rådgivning om håndtering af forsøgsdyr i diagnostiske afdelinger. Rådgivning i forbindelse med nybygning af sengeredningscentral på Regionshospitalet i Randers. Innovationsforløb med 5. semester studerende på sygeplejerskeuddannelsen. Deltagelse i en arbejdsgruppe om det tværsektorielle samarbejde mellem Region og kommune. Infektionshygiejnisk gennemgang i forbindelse med nybygning. Opgaver i forhold til Region Midtjylland Der afholdes kvartalsmøder, hvor alle hygiejnesygeplejersker i Region Midt deltager. Herudover koordineres det infektionshygiejniske arbejde ved halvårlige fællesmøder mellem alle regionens hygiejnesygeplejersker og Specialerådet for Klinisk Mikrobiologi i Region Midtjylland, herunder en repræsentant for det Infektionsmedicinske specialeråd og en lægefaglig direktør. I december 2014 er det på fællesmødet besluttet, at RM fremover ved disse møder skal være repræsenteret af AC-fuldmægtig Elin Lyngsø fra Kvalitet og Data. - 8 -
De regionale infektionshygiejniske dokumenter i e-dok I løbet af 2014 er flere dokumenter i den regionale infektionshygiejniske dokumentsamling i e-dok revideret i henhold til nye Nationale Infektionshygiejniske Retningslinier (NIR). Hygiejnesygeplejerske Bodil Forman har været medlem af redaktionsgruppen vedrørende de regionale dokumenter indenfor infektionshygiejne, men er i løbet af året blevet afløst af hygiejnesygeplejerske Lene Munck. Dette pga. ændret ansættelse med andre arbejdsopgaver i relation til MRSA-enheden. Faglig ansvarlig for dokumenterne er overlæge Marianne Kragh Thomsen. Alle væsentlige ændringer og nye regionale retningslinjer bliver drøftet i det regionale samarbejdsforum, der udgøres af regionens hygiejnesygeplejersker og specialerådet for Klinisk Mikrobiologi. I maj 2014 blev publiceret et helt nyt dokument: "Straks-ikraftsættelse af regionalt infektionshygiejnisk dokument". Dokumentets berettigelse viste sig, da der sidst på året blev behov for at publicere et helt nyt dokument om håndtering af Ebolavirus sygdom (EVD) i regionen. Dette e-dok om håndtering af EVD blev således akutpubliceret for først senere i 2015 at gennemgå den påkrævede faglige høring på hospitalerne og den efterfølgende ledelsesgodkendelse. Regional MRSA-enhed MRSA-enheden i Region Midtjylland startede i 2010, da der blev etableret en regional database for nye tilfælde af methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA). MRSA-enheden er en regional enhed, som ledelsesmæssigt er organiseret under KMA, AUH. Overvågningskoordinator Rita Andersen Leth har forestået databasens daglige drift og ledende overlæge, professor Svend Ellermann-Eriksen har det overordnede ansvar for enhedens arbejde. Afdelingslæge Mona Kjærsgaard fungerer som speciallæge for MRSA-enheden. Den 1. maj 2014 er MRSA-enheden udvidet med to hygiejnesygeplejersker, Bodil Forman og Iben Brandenburg. Fremover er MRSA-enhedens opgaver udvidet til dels at støtte MRSA-indsatsen i primærsektoren og dels at støtte regionens 19 kommuner i forhold til infektionshygiejniske problemer og med opbygning af kommunale hygiejneorganisationer. Se MRSA-Enhedens Årsberetning 2014 om status og aktiviteter. Se. Hhttp://www.auh.dk/om-auh/afdelinger/klinisk-mikrobiologisk-afdeling/infektionshygiejnisk-afsnit/H - 9 -
Overvågning af infektioner Overvågning af hospitalserhvervede infektioner dokumenteres dels via en kontinuerlig overvågning af hospitalserhvervede bakteriæmier og dels ved en overvågning af mikroorganismer, som kan være årsag til udbrud på hospitaler, eller som har et resistensmønster, der vanskeliggør antibiotisk behandling af infektioner. Siden 2011 er der bl.a. på baggrund af et tidligere udviklingsarbejdet ved KMA, AUH pågået et arbejde med at etablere et nationalt elektronisk overvågningssystem for hospitalserhvervede infektioner: Hospital Acquired Infections database (HAIBA). Databasen er forankret på Statens Serum Institut. Præliminære rapporter på udvalgte områder er under validering. HAIBA forventes i drift i løbet af 2015. Hospitalserhvervede bakteriæmier For Regionshospitalerne i Randers og Horsens samt for Aarhus Universitetshospital udføres en kontinuerlig overvågning af bakteriæmier (bakteriæmier og fungæmier), som er associeret til kontakt med sundhedsvæsenet, såkaldt hospitalsassocierede bakteriæmier. Figur 1 viser de månedsvise bakteriæmirater for hhv. samfundserhvervede og hospitalsassocierede bakteriæ-mier i 2014. Bakteriæmierne bliver opgjort som antal episoder pr. 1000 sengedage fordelt på de enkelte afdelinger samt på centre og hospitaler. Formålet med bakteriæmiovervågningen er at fastholde fokus på frekvensen af hospitalsassocierede infektioner, hvor bakteriæmierne som de alvorligste kan ses som et surrogatmål for det totale antal hospitalsassocierede infektioner. Der udsendes kvartalsvise rapporter over egne bakteriæmirater til de enkelte afdelinger, centre og hospitaler. Hospitalsledelserne på hvert hospital får tilsendt alle hospitalets opgørelser. Overvågningskoordinator Rita Andersen Leth varetager og formidler bakteriæmiovervågningen. Som opfølgning på disse opgørelser afholdes der møder på de afdelinger, som efterspørger det. På disse møder gennemgår Rita Andersen Leth resultaterne sammen med en læge fra KMA, og der undervises i forebyggelse af hospitalsassocierede infektioner. Sammenlignet med 2013 var forekomsten af hospitalsassocierede bakteriæmier uændret i 2014. Patientsikkerhed (UTH-systemet) Ifølge Lov om Patienters sikkerhed skal hospitalserhvervede infektioner indberettes som utilsigtede hændelser. I forhold til dette har Aarhus Universitetshospitals hygiejneråd og kvalitetsråd besluttet at fokusere på bakteriæmier. Derfor får alle afdelinger nu hver måned, i tilknytning til bakteriæmiovervågningen, en liste over data på alle patienter, som har haft bakteriæmi den pågældende måned. Afdelingerne opfordres til at foretage journalaudit på patienter med hospitalsassocieret bakteriæmi med henblik på en vurdering af, om infektionen kunne have været undgået, og om der kan foretages ændringer, der kan forebygge, at det sker igen. Hospitalserhvervede infektioner bør i henhold til Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet indberettes som UTH. - 10 -
Bakteriæmirater, (CAI= gul søjle), (HAI = blå søjle), Regionshospitalet Randers, Alle afd., 2014 11 10 Antal episoder pr. 1000 sengedage 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Januar Februar Marts April Maj Juni Måned Juli August September Oktober November December Bakteriæmirater, (CAI=gul søjle), (HAI =blå søjle), Regionshospitalet Horsens, Alle afd., 2014 8 Antal episoder pr. 1000 sengedage 7 6 5 4 3 2 1 0 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli Måned August September Oktober November December 8 Bakteriæmirater, (CAI=gul søjle), (HAI=blå søjle) Aarhus Universitetshospital, Alle afd., 2014 Antal episoder pr. 1000 sengedage 7 6 5 4 3 2 1 0 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli Måned August September Oktober November December Figur 1 Månedsvise bakteriæmirater for samfundserhvervede bakteriæmier (gul søjle) og hospitalsassocierede bakteriæmier (blå søjle) i 2014 for Regionshospitalerne Randers og Horsens samt Aarhus Universitetshospital. - 11 -
Antibiotika forbrug Indikationen for antibiotika skal altid vejes op mod at brug af antibiotika medfører resistensudvikling og selektion af resistente bakterier. Det er derfor vigtigt at have fokus på forbruget af antibiotika, specielt visse bredspektrede antibiotika, der især selekterer for resistensudvikling. Sundhedsstyrelsen udsendte i 2012 Vejledning om ordination af antibiotika, som præciserer kravene til den omhu og samvittighedsfuldhed, en læge skal udvise ved ordination af antibiotika. Figur 2 viser det samlede antibiotikaforbrug pr. sengedag for Regionshospitalet Randers, Regionshospitalet Horsens og Århus Sygehus/Aarhus Universitetshospital. Forbruget har været langsomt stigende over en årrække. Forbruget er fortsat stigende på Regionshospitalet Randers, mens det tilsyneladende er stagneret på Regionshospitalet Horsens og AUH de sidste to år. Fordelt på stofgrupper ses totalt fortsat en stigning i forbruget af kombinationer af penicilliner og betalactamasehæmmere, primært piperacillin/tazobactam (se figur 3). I figur 4 ses imidlertid stor forskel mellem udviklingen indenfor de forskelligge stofgrupper hospitalerne imellem. 1.20 Antibiotikaforbrug (DDD) pr. sengedag 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 0.90 0.76 0.73 0.98 0.93 1.00 0.91 0.84 0.83 0.78 0.80 0.80 0.76 0.75 0.94 0.97 0.97 0.89 0.88 0.88 0.84 0.78 0.68 Århus Sygehus Randers Skejby Horsens (fra 2010) AUH (fra 2011) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År Figur 2 Antibiotikaforbrug (Defined Daily Dosis) per sengedag fordelt på hospitaler. - 12 -
DDD*1000 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 Komb.penicillin Andre Glycopeptider Sulfa og Trim Makrolid+Clindamycin Aminoglycosider Kinoloner Carbapenemer Cephalosporiner Penicilliner Procentvis ændring 2010-2014 2013-2014 46,9 1,0 8,3 3,8 2,3-13,7 173,1 15,8 18,7 0,0 6,4-10,8-20,0-10,2-9,7-0,4-4,0 4,3-18,1-3,9 0 2010 2011 2012 2013 2014 År Figur 3 Fordelingen af antibiotika forbrug (Defined Daily Dosis) på stofgrupper for Regionshospitalerne Randers og Horsens samt Aarhus Universitetshospital. - 13 -
Antibiotikaforbrug på Aarhus Universitetshospital DDD pr. sengedag 0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 Penicilliner Cephalosporiner Carbapenemer Kinoloner Aminoglucosider 0.05 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År Komb.penicillin Antibiotikaforbrug på Regionshospital Randers 0.45 0.4 Penicilliner DDD pr. sengedag 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 Cephalosporiner Carbapenemer Kinoloner Aminoglycosider 0.05 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 År Komb.penicillin Antibiotikaforbrug på Regionshospital Horsens 0.45 0.4 Penicilliner DDD pr. sengedag 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 Cephalosporiner Carbapenemer Kinoloner Aminoclycosider 0.05 0 2010 2011 2012 2013 2014 År Komb.penicillin Figur 4 Udvikling i forbrug af udvalgte antibiotikagrupper (DDD pr. sengedag) på henholdsvis Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Randers og Regionshospitalet Horsens - 14 -
Overvågning af udvalgte resistente mikroorganismer Infektionshygiejnisk Afsnit, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH foretager løbende overvågning af udvalgte multiresistente og/eller isolationskrævende mikroorganismer. Resultatet af denne overvågning er siden ultimo 2013 blevet sendt som en månedlig rapport til de afdelinger, hvor de berørte patienter har været indlagte. Rapporten omfatter ESBL-producerende E. coli og K. pneumoniae, C. difficile, MRSA, VRE og carbapenem-resistente Gram-negative stave. Forekomsten af C. difficile og ESBL producerende E. coli og K. pneumoniae rapporteres som et antal og kan anvendes som et indirekte mål for antibiotikabelastningen i den pågældende afdeling. Isolationskrævende mikroorganismer kræver særlig bevågenhed under en indlæggelse. Forekomst af MRSA, VRE og carbapenem-resistente Gram-negative stave rapporteres derfor med dato, afsnit og patientens CPR nummer med henblik på at give afdelingerne mulighed for at lave journalaudit og dermed følge op på, om retningslinjerne omkring disse mikroorganismer er blevet fulgt. Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) I 2006 udsendte Sundhedsstyrelsen 1. udgave af Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Vejledningen indebar, at alle patienter ved indlæggelse skulle screenes for MRSA risikosituationer. I 2012 udsendte Sundhedsstyrelsen 2. udgave af vejledningen, som udvidede MRSA risikosituationer til også at omfatte direkte og indirekte kontakt med levende svin. I 2013 og 2014 er langt flere personer blevet undersøgt for MRSA, primært i almen praksis, men også på hospitalerne (se tabel 2), sandsynligvis som en konsekvens af den nye vejledning. Tabel 2 Antal personer undersøgt for MRSA på hospitaler 2008-2014. AUH (NBG+THG+PPØ) AUH i Skejby RH, Randers RH, Horsens Andre* Total 2008 207 161 100 ** 33 501 2009 204 146 77 32 ** 24 483 2010 231 132 71 206 120 760 2011 243 175 78 287 15 798 2012 209 173 71 289 16 758 2013 284 229 136 317 20 986 2014 421 277 245 485 31 1459 I alt 1799 1293 778 1616 259 5745 * Herunder Hammel Neurocenter og psykiatriske afdelinger ** I perioden ikke serviceret af KMA, AUH - 15 -
Forekomsten af nykonstaterede tilfælde af MRSA er i 2014 steget betragteligt i forhold til de senere år, hvilket til dels kan forklares ved et stigende antal personer, som bliver undersøgt for MRSA enten i forbindelse med indlæggelse eller hos deres praktiserende læge forud for indlæggelse. Langt hovedparten af de nye tilfælde er samfundserhvervede (se figur 5), og ud af de 387 nye tilfælde af MRSA diagnosticeret på KMA, AUH i 2014 udgjorde CC398 (MRSA af svinetype) de 228 tilfælde. Der er i 2014 ikke konstateret udbrud med MRSA på hospitalerne i KMA's optageområde. Se i øvrigt MRSA-enhedens Årsberetning 2014 på KMA's hjemmeside. Se. Hhttp://www.auh.dk/om-auh/afdelinger/klinisk-mikrobiologisk-afdeling/infektionshygiejnisk-afsnit/H 450 400 350 300 Indlagt på udenlandsk Hospital Indlagt på dansk Hospital Samfundserhvervet 250 200 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 5 Nykonstaterede tilfælde af Methicillin-resistente S. aureus (MRSA) på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH, fordelt på erhvervelsesmåde (ukendt erhvervelsesmåde ikke medtaget). - 16 -
Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende enterobakterier ESBL er en gruppe af enzymer, som når de produceres i enterobakterier (typisk E. coli og Klebsiella pneumoniae) medfører resistens overfor alle cephalosporinpræparater. Forekomsten af ESBL producerende bakterier er fortsat stigende. I 2014 fik 468 nye patienter påvist ESBL. Antallet af patienter med ESBL-bakteriæmi udgjorde i alt 45, hvilket svarer til 6,8% af alle patienter med bakteriæmi forårsaget af E. coli eller K. pneumoniae. Af de 45 bakteriæmi-episoder blev de 17 vurderet til at være samfundserhvervede og de 28 at være hospitalserhvervede eller sundhedssektorrelaterede. Tabel 3 Patienter med ESBL/antal resistensundersøgte dyrkninger med fund af E.coli eller Klebsiella pneumonia (hver patient tæller kun én gang i både tæller og nævner). Samme patient kan optræde på flere hospitaler samt både på hospital og i praksis. Afsender 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 AUH 102/3157 132/3136 146/3090 190/3316 211/3473 180/3673 210/3872 RHR 19/1058 35/1058 49/1087 35/1127 39/1008 37/1080 61/1332 HEH - - 44/701 44/891 48/892 51/1101 73/1307 HAM 0/46 9/66 2/65 8/76 13/95 3/112 9/90 Psykiatrisk 0/1 0/2 1/31 1/29 2/38 2/50 1/63 Praksis* 41/2743 59/2744 87/3122 79/3721 110/4033 183/5404 234/6812 *Praksis omfatter almen praktiserende læger og praktiserende speciallæger. Andelen af ESBL blandt E. coli og K. pneumoniae har været stigende gennem en årrække for både hospitaler og almen praksis (Se figur 6). I almen praksis ligger andelen nu næsten på niveau med hospitalerne. % 8 7 6 5 4 3 2 AUH RCS HOR Praksis 1 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 6 Nye tilfælde af ESBL producerende E. coli og K. pneumoniae på hospitaler og praksis serviceret af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH angivet i procent af resistensundersøgte E. coli og K. pneumoniae. Praksis omfatter praktiserende læger og praktiserende speciallæger. - 17 -
Resistens mod piperacillin-tazobactam hos enterobakterier Resistensforekomst mod piperacillin-tazobaktam hos enterobakterier (som f.eks. E. coli og Klebsiella) har en stigende tendens gennem de senere år. I 2010 var 36 ud af 704 enterobakterier fra bakteriæmier piperacillin-tazobaktam resistente, svarende til 5,1 % af alle enterobakterier. I 2013 var andelen af piperacillin-tazobaktam resistente enterobakterier fra bakteriæmier steget til 8,1 % og i 2014 er andelen steget til 9,7 %. Da piperacillin-tazobaktam anvendes til empirisk sepsis-behandling giver resistensudviklingen anledning til bekymring. Dækningsgraden kan øges ved at kombinere piperacillin-tazobaktam med gentamicin. Piperacillin/tazobactam resistens hos enterobakterier fra bloddyrkninger 2010-2014 12 10 8 Procent 6 4 2 0 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 7 Udviklingen i piperacillin-tazobaktam resistens hos enterobakterier fra bakteriæmier i perioden 2010-2014. - 18 -
Carbapenemase-producerende organismer (CPO) I udlandet har man det sidste årti set en stærkt stignende resistens overfor meropenem og andre carpapenemer i gram-negative stave. I Danmark ser vi især meropenem resistente Acinetobacter og Pseudomonas aeruginosa, men inden for de seneste år finder vi nu også carbapenem-resistens hos enterobakterier såsom E. coli og K. pneumoniae. Carbapenem resistens hos enterobakterier skyldes oftest produktion af carbapenemase-enzymer, der spalter meropenem. Vi har på KMA, AUH ikke fundet CPO før 2010, men de seneste år har der været sporadiske fund, og på landsplan er forekomsten stærkt stigende. Udviklingen er bekymrende, da behandlingsmulighederne er meget begrænsede, og infektionerne kan være alvorlige. I 2011 blev den samme type carbapenemaseproducerende P. aeruginosa fundet hos to patienter på samme afdeling. Der er ikke beskrevet andre udbrud med CPO i KMA's optageområde. Der er ingen dokumenteret måde, hvorved man kan ophæve en bærertilstand med carbapenemase-producerende organismer. I KMA's optageområde anbefales kontaktisolation ved fund af CPO. CPO påvist på KMA 2010-2014 8 7 Antal 6 5 4 3 2 NDM-1+VIM-5+VIM-6 NDM-1 OXA-48 IMP-7 VIM-2 OXA-23 CfiA 1 0 2010 2011 2012 2013 2014 År Figur 8 Nye tilfælde af carbapenemase-producerende organismer (CPO) påvist fra KMA's optage-område i perioden 2010-2014. - 19 -
Vancomycin-resistente enterokokker (VRE) Siden medio 2009 har KMA undersøgt alle enterokokker, som findes ampicillin resistente, for vancomycinresistens. Indtil da blev enterokokker kun rutinemæssigt undersøgt for vancomycinresistens, hvis de fandtes i en bloddyrkning. VRE ses hovedsageligt hos patienter, som har kronisk sygdom, har iv-katetre eller får mange antibiotika-kure. VRE bliver let en del af tarmfloraen hos de berørte patienter, og der er ingen veldokumenteret måde, hvorved man kan ophæve bærertilstanden. I Region Midtjylland isoleres patienter med VRE under indlæggelse. Efter en periode med høj forekomst af VRE på AUH, var forekomsten i 2014 igen faldende. VRE 2010-2014 16 14 12 10 Antal 8 6 4 2 0 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 1.kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 1. kvartal 2.kvartal 3.kvartal 4.kvartal 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 9 Nye fund af VRE i kliniske prøver 2010 til 2014. - 20 -
Clostridium difficile Tarminfektion forårsaget af C. difficile ses overvejende hos personer, der får antibiotikabehandling. Forekomsten er konstant bedømt på antallet af indsendte prøver fra hospitaliserede patienter (se figur 10). Indikationen for undersøgelse af C. difficile blev udvidet i efterår 2010 pga. et udbrud af en speciel undertype (ribotype 027 (CD027)) og omfatter nu alle fæcesprøver indsendt fra hospitalsafdelinger. Siden foråret 2009 har der været en skærpet national overvågning af CD027, da denne type spredes meget let og ofte er årsag til alvorlige infektioner. 1200 C.dif.neg C.dif.pos 1000 800 600 400 200 0 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 AUH, NBG AUH, THG+PPØ+SAM AUH, SKS RHR HEH HAM Neuro Figur 10 Antal patienter undersøgt for C. difficile ved dyrkning 2011-2014 på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, AUH, fordelt på matrikler. - 21 -
CD027 på hospitaler i Aarhus, Hammel, Horsens og Randers Der har, som de foregående år, kun været sporadiske tilfælde af CD027 hos indlagte patienter og der er ikke konstateret udbrud i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Der blev påvist CD027 hos otte patienter i 2014. To af patienterne var tidligere diagnosticeret med CD027 på et andet hospital, hvor der har været en højere forekomst af CD027. En tredie patient blev konstateret positiv med CD027 efter overflytning fra et hospital med højere forekomst af CD027. Patienter med CD027 bliver isoleret på enestue og rengøring foretages med klorholdige produkter. I et succesfuldt samarbejde mellem de kliniske afdelinger og Infektionshygiejnisk Afsnit er det igen i 2014 lykkedes at forebygge smittespredning mellem patienter indlagt på hospitalerne. Andre opgaver Endoskopprøver Den Danske Kvalitets Model indeholder krav om kvalitetskontrol af fleksible endoskoper. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) for genbehandling af fleksible endoskoper beskriver anbefalingerne vedrørende antallet af kontrolprøver. Kvalitetskontrollen sker ved dyrkning fra skyllevæske fra endoskoperne, og i 2014 blev der foretaget 1551 dyrkninger for 34 rekvirenter. Der blev i 2014 fundet i alt 14 kontrolprøver med 5 cfu/ ml., fordelt på 10 rekvirenter. Infektionshygiejnisk Afsnit har været i kontakt med de pågældende afdelinger med henblik på opfølgning og fornyet kontrol. - 22 -
Forskning og formidling Publikationer Lise Tornvig Erikstrup The effects of metronidazole and vancomycin against Clostridium difficile in vitro and in vivo. Ph.d. afhandling. Juni 2014. Aynur Barut Typning af Vancomycin-resistente enterokokker. - Et tværsnitsstudie. Specialeopgave i forbindelse med Cand. scient. san. uddannelse. Januar 2014. Posters 31st annual meeting of NSCMID, Bergen 25.-28. september 2014. Lene Ugilt Pagter Ludvigsen et al. Infective endocarditis in patients receiving chronic haemodialysis: A 20-year observational cohort study in Denmark. The 9.th Healthcare Infection Society International Conference, Lyon 16. - 18. november 2014. Rita Andersen Leth, MRSA-enheden. Consequences of revised national guidelines on the frequency of MRSA in a Danish region. P3279 The 9.th Healthcare Infection Society International Conference, Lyon 16. - 18. november 2014. Aynur Barut. Typing of vancomycin-resistant enterococci. P3281 Igangværende projekter Postoperative infektioner hos thoraxkirurgiske patienter i 2013. Et registerbaseret studie på thoraxkirurgisk afd. T, AUH omhandlende postoperative infektioner på patienter opereret for hjerteklap og/eller by-pass operation samt patienter der har fået foretaget lungeresektion. Anne-Marie Andersen, Gitte Kjær Sørensen, Mona Kjærsgaard, Rita Andersen Leth. Rationel Brug af Antibiotika - Kompetenceudvikling, organisationsopbygning, audit, monitorering og effekt 2015-2017. Et interventionsstudie under forberedelse på Regionshospitalerne Horsens og Randers. Formål: At målrette brugen af antibiotika, så den rette patient får det rette antibiotikum på den rette indikation i den rette tid til mindst mulig skade for såvel den pågældende patient som medpatienter og fremtidige patienter. Mona Kjærsgaard, Nina Ank, Rita Andersen Leth, Mikala Wang, Svend Ellermann-Eriksen. - 23 -
Foredrag og undervisning Diplomuddannelsen for operationssygeplejersker, VIA 3, februar 2014. (Anne-Marie Andersen) Hospitalshygiejne 2014 FYI, København, 26.-27. februar 2014. (Anne-Marie Andersen) Temadag 31. marts 2014 arrangeret af Infektionshygiejnisk Afsnit. Målgruppe: hygiejnekontaktpersoner: Håndtering af klor som desinfektionsmiddel. (Henrik Simonsen, Koncern HR, fysisk arbejdsmiljø) Kommunikation/implementering. (Line Sakstrup Frandsen og Trine Østergaard Koncern HR, organisation, ledelse og procesoptimering) Intensivuddannelsen, Center for Kompetenceudvikling, Region Midt, april 2014. (Bodil Forman og Elisabeth Lund) Sterilassistentuddannelsen. SOSU-skolen 9. april 2014. (Anne-Marie Andersen) Sundhedsfagligt diplomkursus, Uddannelsescenter Lillebælt, maj 2014. (Bodil Forman) Kursus for operationssygeplejersker ansat på AUH. Infektionshygiejne. 12. maj 2014. (Anne-Marie Andersen) Årsmøde i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker, Nyborg Strand den 14. maj 2014. (Anne-Marie Andersen) Infektionshygiejne for sundhedsplejersker i Randers kommune. 26. juni 2014. (Anne- Marie Andersen) Kursus for serviceassistenter på AUH i isolationsrengøring. 4. og 24. november 2014. (Tine Bentzen og Lene Munck) Kursus i sygehushygiejne for hygiejnekontaktpersoner, 10. - 11. november 2014. (Alle hygiejnesygeplejersker) Sterilassistentuddannelsen. SOSU-skolen 13. november 2014. (Anne-Marie Andersen) Kursus for operationssygeplejersker AUH. Infektionshygiejne. 18. november 2014. (Anne-Marie Andersen) Undervisning af Politiets Specialenhed (Østjyllands politi) i brug af værnemidler i forbindelse med håndtering af borgere mistænkte for Ebola. 18. november 2014. (Tine Bentzen og Lene Munck) Brugermøde for dyrefaciliteterne på Health, Aarhus Universitet den 28. november 2014. "MRSA og Hvordan undgår vi smitte mellem forsøgsdyr og mennesker?". (Anne-Marie Andersen og Mona Kjærsgaard) På alle hospitaler underviser repræsentanter fra Infektionshygiejnisk Afsnit i månedlige introduktionskurser for nyansat personale med fokus på infektionshygiejniske emner. Herudover gennemføres ad hoc undervisning på afdelingerne om generelle eller specielle emner inden for infektionshygiejne. - 24 -
Studiebesøg og deltagelse i møder, kongresser og uddannelse Hospitalshygiejne 2014 FYI, København, 26.-27. februar 2014. (Anne-Marie Andersen, Mona Kjærsgaard) Basic Epidemiology, Nordic School of Public Health (NHV), Göteborg den (3.-7. marts og 7.-11. april) 2014. (Lene Munck og Gitte Kjær Sørensen) IFIC kongres, Malta den 12.-15. marts 2014. (Mona Kjærsgaard) Temadag SSI: Generel hygiejne, København den 5. maj 2014. (Mona Kjærsgaard, Anne-Marie Andersen, Lene Munck, Gitte Kjær Sørensen, Bodil Forman, Liselotte Bøgelund, Elisabeth Lund) European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Barcelona den 10.-13. maj 2014. (Svend Ellermann-Eriksen, Lars Erik Lemming) Årsmøde i Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker, Nyborg Strand den 14. maj 2014. (Anne-Marie Andersen, Lene Munck, Gitte Kjær Sørensen, Bodil Forman, Liselotte Bøgelund, Elisabeth Lund, Iben Brandenburg) Fagligt Forum SSI, 23. maj 2014. (Gitte Kjær Sørensen, Anne-Marie Andersen, Iben Brandenburg, Liselotte Bøgelund) 3M Nordic Scientific Event, Workshop, Stockholm, 3. - 4. juni 2014. (Elisabeth Lund) Studiebesøg, BD Fabrik, Dublin, 16. - 17. juni 2014. (Anne-Marie Andersen, Gitte Kjær Sørensen, Elisabeth Lund) International Epidemiological Association (IEA) 2014 World Congress on Epidemiology, Anchorage, Alaska, 17. - 21. august 2014. (Anne-Marie Andersen) Nordisk Hygiejnekonference, NSFH, Gøteborg,10. -12. september 2014. (Bodil Forman, Lene Munck) ESCMID-Shea training Course in Hospital Epidemiology, Thailand, 20.-23. oktober 2014. (Modul A Iben Brandenburg, Tine Bentzen, modul B Lene Munck, Gitte Kjær Sørensen, Svend Ellermann-Eriksen) Årsmøde i Den danske klub for centralsterilisering og sygehushygiejne, Nyborg Strand, 29.-30. oktober 2014. (Anne-Marie Andersen, Gitte Kjær Sørensen, Tine Bentzen) Healthcare Infection Society (HIS) - konference, Lyon 16. - 18. november 2014. (Iben Brandenburg, Bodil Forman, Rita Andersen Leth) Årsmøde i Fagligt Selskab for hygiejnesygeplejersker, Kolding Fjord den 26.-27. november 2014. (Anne-Marie Andersen, Lene Munck, Gitte Kjær Sørensen, Bodil Forman, Liselotte Bøgelund, Iben Brandenburg, Tine Bentzen) - 25 -