Psykologfaglig indsats i graviditeten 1. INTRODUKTION TIL SÅRBARE GRAVIDE I ET PSYKOLOGISK PERSPEKTIV...2 FAMILIEAMBULATORIETS MÅLGRUPPER...2 HENVISNING...3 FORMÅLET MED PSYKOLOGFAGLIG INDSATS I GRAVIDITETEN...4 2. TEORETISK REFERENCERAMME...5 PSYKOLOGISK GRAVIDITETSPROCES...5 PRÆNATAL TILKNYTNING...6 FORÆLDRES MENTALISERINGSEVNE...7 3. PSYKOLOGSAMTALERNE I PRAKSIS...9 RAMMERNE...10 SAMTALEEMNER...10 Omkring det ventede barn...11 Omkring kvindens egne forestillinger om det at blive mor / relation til egen mor/forældre...11 4. REFERENCER...13 SUPPLERENDE LITTERATUR...13
1. Introduktion til sårbare gravide i et psykologisk perspektiv En graviditet indebærer muligheder for forandringer på såvel somatiske, sociale som psykologiske planer. Graviditeten er en overgangsperiode, hvor den gravides relationer er i forandring (Brodén, 2004), og Stern (1997, p.14) påpeger, at en graviditet afstedkommer de største og hurtigste menneskelige forandringsprocesser, der overhovedet findes i et menneskes liv. En graviditet kan således opleves som meget overvældende og afstedkomme følelser af håbløshed, kaos, ambivalens, angst og glæde og udgøre en meget stor omvæltning i den gravides liv. Denne periode vil stille store krav til den gravide, og det kan være en særligt udfordrende periode for en allerede psykisk sårbar kvinde. Gravide med rusmiddelproblemer har ofte en livssituation, der er præget af belastede baggrundsforhold (opvækstforhold præget eksempelvis af psykisk syge eller rusmiddelafhængige forældre, omsorgssvigt, mishandling, anbringelse uden for hjemmet, mangelfuld skolegang m.m.) og en belastet aktuel psykosocial situation (dårlige boligforhold, kaotisk økonomi, prostitution, kriminalitet, samlever med rusmiddelproblemer, vold, børn anbragt uden for hjemmet) (Sundhedsstyrelsen, 2005). En del af de gravide kvinder venter barn alene, og har således ingen støtte fra en partner, eller der kan være tale om et meget konfliktfyldt forhold til partneren/barnefaderen. Erfaringsmæssigt har graviditeten ofte været uplanlagt, og der er en del kvinder, der er ambivalente i forhold til, hvorvidt de skal gennemføre graviditeten eller i forhold til det kommende barn. Det betyder, at der også kan være krav om at træffe vigtige men svære valg i graviditeten. Bevares graviditeten kan det være med høj grad af ambivalens omkring det at forandre sig fysisk og psykisk gennem graviditeten og ambivalens omkring det kommende barn og forældreskab. En stor del af de gravide patienter, der er indskrevet i Familieambulatoriet, kendetegnes således af at være psykisk sårbare, og deres graviditet bærer præg af at være en såkaldt risikograviditet, ikke kun i somatisk forstand, men også i psykologisk forstand. Margareta Brodén (2004, p.124ff) omtaler tre kategorier af risikograviditeter: konfliktgraviditeter, følelsesmæssigt sårbare graviditeter samt komplicerede graviditeter. Konfliktgraviditeter er graviditeter, der ikke er ønskede eller planlagte, men som alligevel gennemføres. Følelsesmæssigt sårbare graviditeter kendetegnes af, at den gravide har oplevet gentagne ufrivillige aborter og derfor måske ikke tør glæde sig eller forholde sig til det kommende barn. Komplicerede graviditeter beskrives som værende graviditeter, der er præget af kvindens livssituation og fysiske tilstand (ibid). For en stor del af de gravide patienter i Familieambulatoriet ses der aktuelle belastninger og risikofaktorer i henhold til samtlige af de tre kategorier af risikograviditeter. Familieambulatoriets målgrupper Følgende kvinder, der er tilknyttet Familieambulatoriet, tilbydes samtaler med psykolog: 2
Gravide der vurderes at kunne profitere af et psykologisk forløb med henblik på støtte til den prænatale tilknytningsproces. Det er vigtigt, at den psykologfaglige indsats etableres så tidligt som muligt. Gravide med behov for afklarende og vurderende samtaler med henblik på eventuel viderehenvisning til længerevarende terapeutisk indsats også efter fødslen eller til voksenpsykiater. Gravide hvor barnefar har rusmiddelforbrug. Gravide der måtte overveje bortadoption. Gravide hvor tvangsbortadoption er i overvejelse. Gravide der overvejer abort. Kvinder der har gennemgået provokeret abort eksempelvis som følge af risiko for fosterskade hos barnet grundet eksponering for rusmidler. Kvinder der har oplevet at abortere spontant sent i graviditeten. Kvinder med et kompliceret fødselsforløb og/eller uventet dårligt barn. Kvinder i risiko for at udvikle fødselsdepression eller anden form for efterfødselsreaktion tilbydes samtaler under indlæggelsen. De psykologfaglige ressourcer i Familieambulatoriet anvendes primært til gruppen af sårbare gravide, der behøver støtte til den prænatale tilknytningsproces. Formålet med denne vejledning er derfor at informere om den psykologfaglige indsats til denne gruppe. For de øvrige ovennævnte grupper vil det primært dreje sig om afklarende, støttende og krisepsykologiske samtaler. Henvisning Nogle kvinder udtrykker selv et ønske om psykologsamtaler under graviditeten. Andre gravide opfordres efter en tværfaglig drøftelse i teamet til at tage imod tilbuddet om samtaler hos psykolog. Kvinder, der vurderes i det tværfaglige team at kunne profitere af psykologfaglig indsats i graviditeten, som er motiverede og interesserede, kan tilbydes samtaler. Når det vurderes om den gravide vil kunne profitere af en tidlig psykologisk indsats i form af støttende samtaler under graviditeten, er der flere forhold der bør overvejes omkring den pågældende kvinde. Er kvinden selv motiveret for psykologiske samtaler, i hvilken grad kan der etableres en tillidsfuld kontakt med kvinden? Hvordan vurderes kvindes personlige ressourcer, hendes psykiske tilstand og aktuelle situation? 3
Der er særligt sårbare kvinder, som er fysisk, psykisk og socialt så belastede, at der ikke kan etableres en tilstrækkelig og bæredygtig kontakt, tillid og kontinuerlig dialog med dem. Det kan være kvinder med psykiatriske lidelser, hårdt belastede kvinder præget af massivt rusmiddelforbrug igennem mange år, kvinder som har dyb mistillid til de offentlige systemer og som kun sporadisk møder til svangrekontrol. En del af de gravide patienter der er indskrevet i Familieambulatoriet vil således vurderes til ikke at kunne mobilisere overskud til at kunne indgå i et forløb ved psykolog, ligesom det for nogles vedkommende vil blive vurderet, at de ikke kan profitere af en psykologfaglig indsats i graviditeten. Formålet med psykologfaglig indsats i graviditeten Gravide i Familieambulatoriet, der vurderes at tilhøre de ovennævnte risikograviditetskategorier, vil være i risiko for ikke at kunne håndtere de mange udfordringer en graviditet og et forældreskab afstedkommer på et psykologisk plan. En del af disse gravide vil kunne profitere af psykologiske samtaler under graviditeten af hensyn til at støtte den psykologiske forældredannelsesproces. Barnet bliver til i forældrenes indre, længe før det bliver født (Brodén 2004, p.78). Formålet med en psykologfaglig indsats i graviditeten er, så tidligt som muligt at støtte den psykologiske graviditetsproces og hindre at belastningsfaktorerne overskygger, at psykologiske tilknytningsudviklende opgaver kan finde sted. Opgaver som er vigtige at gennemgå for det fremtidige mor-barn-samspil og den fremtidige tilknytning mellem mor og barn. Forældre-barn samspillets kvalitet er af stor betydning set i et børneperspektiv, idet det ikke alene er afgørende for barnets tilknytning men også for barnets kognitive, sociale og personlige udvikling (Fonagy, 2006; Fonagy et al, 2007). Det er erfaringsmæssigt af stor betydning, at forældre knytter sig til deres ufødte barn. Det vækker en tidlig og betydningsfuld følsomhed overfor barnet, der øger forældrenes evne til at fokusere på barnets behov og være psykisk nærværende overfor det, når det er født (Brodén, 2004). Dette er altafgørende for, at der udvikles en kontakt og senere etableres en tryg tilknytning til barnet. Dvs. at i de fleste samtaleforløb er formålet således at styrke kvindens tilknytning til det kommende barn; den prænatale tilknytning. Børn født af mødre med særlig psykisk sårbarhed, og som selv er såkaldte psykologisk risikogravide, er i øget risiko for udvikling af senere samspilsforstyrrelser (ibid). Der er således, set i et børneperspektiv, mange gode grunde til at yde psykologisk støtte under graviditeten og søge at styrke den prænatale tilknytningsproces. At tilbyde støtte til at den gravide kvinde kan tilpasse sig og gennemgå de psykologiske udfordringer under graviditeten og forberedelse til moder- og forældreskabet, vil endvidere kunne give kvinden nye muligheder for at opleve kvalitet i andre nære relationer. Mange gravide har haft et problematisk forhold til egen mor og vil derfor have svært at opnå en god relation til deres barn, såfremt de ikke modtager psykologiske støtte til at bearbejde deres egen opvækst- og tilknytningshistorie. 4
2. Teoretisk referenceramme Familieambulatoriets tidlige og tværfaglige indsats indbefatter en tidlig psykologfaglig opmærksomhed på relationsdannelsen mellem mor og det kommende barn, idet kvaliteten af relationen mellem forældre og barn har endog stor betydning for det kommende barns senere trivsels- og udviklingsmuligheder, herunder barnets kognitive og emotionelle udvikling. Det psykologfaglige arbejde under graviditeten har blandt andet afsæt i dels viden om den psykologiske graviditetsproces i et udviklingsperspektiv dels tilknytningsteori, samt viden om betydning af mentalisering og neuroaffektiv udviklingspsykologi. I arbejdet med at yde psykologisk støtte til den prænatale tilknytningsproces mellem mor og barn, arbejder Familieambulatoriets psykologer med udgangspunkt i børnepsykolog Margareta Brodéns model for det behandlingsarbejde der foregår på Viktoriagården i Malmø. Familieambulatoriets samlede team modtager månedligt ekstern supervision ved Margareta Brodén, hvor aktuelle sager kan tages op eller der kan drøftes mere overordnede problemstillinger eller udfordringer, der opstår i det daglige kliniske arbejde. Psykologisk graviditetsproces Den psykologiske proces, som det er at blive mor, begynder normalt allerede under graviditeten. Den gradvise tilknytning til barnet udvikles gennem praktiske forberedelser samt tanker, forestillinger og bekymringer om barnet og fødslen. Dette fører normalt til, at kvinden ved fødslen på det psykiske plan er parat til at tage imod sit barn og indstillet på at yde en relevant kontakt og omsorg. Kun enkelte af Familieambulatoriets patienter har det nødvendige psykiske og sociale overskud samt tilstrækkelig støtte fra omgivelserne til at gennemløbe den normale psykologiske tilpasningsproces. Mange gravide med rusmiddelproblemer relaterer sig kun i meget begrænset omfang følelsesmæssigt til deres graviditet og det kommende barn. Da kvindens egne tidlige oplevelser af omsorg ofte har været negative og forbundet med afvisning eller overgreb, kan dette hæmme den følelsesmæssige udvikling og tilknytning til barnet under graviditeten. Brodén (2004, p.52ff) beskriver tre psykologiske faser med tilhørende tilpasningsopgaver der knytter sig til den normale psykologiske forældredannelsesproces. I fusionsfasen vil den gravide acceptere det kommende barn som en integreret fysisk del af sig selv og følelsen af samhørighed med barnet bliver mere gældende. Når den gravide accepterer barnets tilstedeværelse vil den gravide begynde at opleve et behov for at 5
beskytte barnet. I fusionsfasen vil den gravides følelsesmæssige kontrol ofte være slækket. Den gravide retter i stigende omfang opmærksomheden indad. I differentieringsfasen er den gravide begyndt at mærke fosterbevægelserne. Kvinden vil begynde at opfatte det kommende barn, som et separat individ og begynde at udvikle en relation til barnet. I differentieringsfasen vil den gravide også begynde at forholde sig til, hvorledes hendes forhold har været/er til hendes egen mor. I differentieringsfasen begynder den gravide at forholde sig til, hvordan hun selv vil blive som mor. I separationsfasen kan den gravide begynde at forestille sig, at barnet vil kunne leve, hvis det blev født. Den snarlige adskillelse mellem den gravide og barnet i maven, vil kunne vække såvel længsel, uro, utålmodighed og angst. Det er betydningsfuldt for den gravide, barnet og relationen mellem mor og barn, at den gravide har overskud til at imødekomme, håndtere og udvikle sig med de psykologiske opgaver og udfordringer, der er forbundet med graviditet på et psykologisk plan. Når den gravide kan møde og udvikle sig med de psykologiske tilpasningsopgaver under graviditeten har hun et beredskab til at tage imod barnet, når det er født. Ifølge Brodén (2004) vil det være problematisk, hvis kvinden ikke udvikler sig med de psykologiske tilpasningsopgaver i én af faserne, eftersom det vil blokere for de videre psykologiske udfordringer, der kommer i de næstfølgende faser. Det er vigtigt i det psykologfaglige arbejde med gravide, at identificere hvor i den psykologiske graviditetsproces kvinden befinder sig, af hensyn til at kunne skabe optimal støtte for hende, familien og det kommende barn. Såfremt en gravid ikke magter eller kan imødekomme de psykologiske tilpasningsopgaver, vil hun, når barnet er nyfødt, være uden tilgang til den følelsesmæssige åbenhed, der er påkrævet for at indlede relationen til barnet. Opbygningen af relationen til barnet bliver forsinket og moderen begynder sit forældreskab i et følelsesmæssigt vakuum. (ibid, p.216) Såfremt der er hindringer i graviditeten kan dette forstyrre den gravides forberedelse af og parathed for moder-/ forældreskab. Hindrende faktorer er ifølge Brodén (2004): prænatal depression, stress som risikofaktor, risikograviditet (konfliktgraviditet, følelsesmæssigt sårbare graviditet eller kompliceret graviditet jf. p. 3), spiseforstyrrelser, fornægtelse af graviditet, aggression rettet mod barnet, psykosociale problemer, mishandling under graviditeten, idealisering af moderskabet, fødselsangst og fødselsdepression. Prænatal tilknytning En del af de gravide, der er tilknyttet Familieambulatoriet, kan have alvorlige udfordringer i forhold til at skabe og opretholde tilstrækkeligt gode forældrefunktioner for og relationer med deres børn, begrundet i deres egne tidligere oplevelser med omsorgssvigt (fysisk/og eller psykisk, egne misbrugende forældre, psykisk forstyrrede eller psykisk syge forældre, tidligere oplevelser med adskillelse eller tab af primære omsorgspersoner). Dette kan have konsekvenser for forældreskabet og for barnets trivsel og udvikling og hele familiens 6
situation, idet der er stor risiko for, at omsorgssvigtet overføres til egen forælder-barnrelation, eftersom man ikke kan videregive noget, man ikke selv har modtaget (Bowlby, 1988; Killén, 2005). I det tidlige mor-barn-samspil er det afgørende, at mor er emotionelt tilgængelig og opmærksom overfor det spæde barns signaler og behov, da det er afgørende for barnets fortsatte trivsel og udvikling, at barnet oplever at blive aflæst, spejlet og afstemt korrekt (Bowlby, 1988; Fonagy et al, 2007; Stern, 2000). Ved at hjælpe den gravide igennem den psykologiske graviditetsproces og derved støtte den prænatale tilknytning til barnet optimeres mulighederne for, at den gravide vil være i stand til at yde følelsesmæssig nærhed og opmærksomhed overfor det nyfødte barns signaler og behov. Dette vil være fremmende for barnets udvikling og er væsentligt set i et børneperspektiv. Den prænatale tilknytningsproces er en kombination af morens, farens og barnets personlighed (Brodén, 2004). Den prænatale tilknytningsproces mellem mor og barn indbefatter evnen til følsomhed overfor barnet, psykisk nærvær og aflæsning af barnets signaler (ibid, p.94). Brodén (2004) beskriver de vigtige faktorer for den prænatale tilknytningsproces som værende tid, støtte fra barnefar/kæreste, relation til egen mor samt egne tidlige relationserfaringer. Prænatal tilknytning øger sensitiviteten for det kommende barn og vil have stor betydning for, hvorledes det kommende barn bliver mødt af sine forældre. Sensitiviteten handler om hvorvidt forældrene er opmærksomme på barnets signaler, opfatter barnets signaler korrekt og giver en passende respons til signalerne med passende timing. Ved at hjælpe kvinden til at fokusere på barnets tilstedeværelse og sine egne mentale repræsentationer af barnet og af sig selv som mor, øges chancen for en tidligt etableret og god kontakt mellem forældre og barn. Forældres mentaliseringsevne For alle børn er forældrenes støtte og hjælp til følelsesmæssig regulering af stor betydning for barnets videre trivsel og udvikling. Forældres mentaliseringsevne er afgørende i denne sammenhæng. Forældrenes mentaliseringsevne fungerer som prædiktor for barnets tilknytningskvalitet og er en forudsætning for sund spejling og regulering (Fonagy et al, 2007). Mentalisering handler om at give egne og andres handlinger mening på baggrund af intentionelle mentale stadier, som begær, følelser og tro (ibid). Forældrenes mentaliseringsevne handler således om at kunne aflæse barnet, at se barnet følelsesmæssigt indefra samt at forstå barnet, og ud fra denne viden at spejle barnet og hjælpe barnet til at blive reguleret følelsesmæssigt. Forældre med god mentaliseringsevne kan reflektere over deres eget indre psykiske liv og om de følelser der knytter sig til at være forældre. De kan bruge deres forståelse og omsætter denne til adækvat og tilpasset adfærd som vil være støttende for barnet, således både være bekræftende og regulerende overfor barnet. De kommende forældres mentaliseringsevne medierer tilknytning. 7
Et dynamisk samspil mellem det lille barn og dets omsorgsgiver vil få betydning for modning af hjernen og nervesystemets organisering og videre udvikling (Fonagy, 2006; Hart, 2006a og 2006b; Schore, 2006). Vi ved også, at kvaliteten af de tidlige omsorgs- og samspilserfaringer, det lille barn gør sig, har endog stor betydning for barnets videre kognitive og emotionelle udvikling (Fonagy, 2006; Hart, 2006 og 2006b; Hart, 2008). En tidlig psykologisk intervention allerede under graviditeten kan medvirke til at reducere risikoen for eventuelle senere relationsforstyrrelser mellem forældre og barn, og en sådan intervention vil således kunne støtte en sund udvikling af barnet, på såvel kognitivt, emotionelt og socialt niveau. 8
3. Psykologsamtalerne i praksis I en procesorienteret psykologfaglig indsats er det altafgørende for indsatsens effekt, at kvinden rent psykisk føler sig respekteret og kan 'følge med', forstå og acceptere den psykologiske støtte, der tilbydes. Familieambulatoriets patientgruppe er ofte mødt med vekslende imødekommenhed. Det er betydningsfuldt for det videre forløb, at den gravide modtages positivt og mødes, der hvor hun er. Det er vigtigt, at have tid til at være lyttende og møde kvinden der, hvor hun er i tanker og overvejelser over, hvad hun synes, hun har behov for, og hvad hun forestiller sig om fremtiden og det kommende barn. Ved at lytte til og forsøge at forstå kvindens tankegang og ønsker etablerer den professionelle en kontakt med kvinden, et tillidsforhold og en kontinuerlig dialog. Ud fra faglig viden og erfaring bidrager den professionelle til dialogen ved at bekræfte og støtte kvinden i en realistisk beskrivelse af muligheder og begrænsninger i forhold til de mål, hun ønsker sig. Den professionelle skal desuden ved at stille spørgsmål, ved at inddrage sine professionelle erfaringer og ved at nævne alternative måske mere realistiske målsætninger holde fast i de fysiske og sociale realiteter, der er i kvindens liv. Den konkrete udformning af støtten afhænger af kvindens problematik, personlige ressourcer, rusmiddelbrug og den plan, som er lagt for hende og barnet efter udskrivning. Der er nogle grundlæggende holdninger, som er vigtige, uanset i hvilket omfang moderen skal være sammen med sit barn. Det handler om respekten for kvinden som mor: At hun, uanset sine svage ressourcer og uanset den sociale virkelighed, er barnets biologiske mor. Hun vil blive ved med at være en vigtig og central person for sit barn. Det er vigtigt at være opmærksom på og tage hensyn til kvindens psykiske sårbarhed i denne periode. Hun kan eksempelvis have en oplevelse af nederlag, da hun imod egen forventning ikke kunne gennemføre den planlagte behandling, herunder den medicinske nedtrapning, og derfor bl.a. har skyldfølelse over for barnet. Sideløbende skal den sociale virkelighed formidles og fastholdes i kontakten med moderen, som støttes i at se realistisk på sin situation og på barnet og dets behov. En vigtig del af denne 'formidling af virkeligheden' er at tale om og fastholde det ufødte barn som det fælles omdrejningspunkt i kontakten med kvinden. Barnets helbredstilstand og vækst følges, og den professionelle deler den gravides glæde eller bekymring over barnets tilstand. Når kvinden trods vanskeligheder er i stand til at følge behandlingsplanen, opmuntres hun ved, at også hendes ufødte barn har glæde og gavn af dette. Og når kvinden har 'sidemisbrug', dvs. forbrug udover den ordinerede behandlingsdosis, tales der med hende om den risiko, der er for skader på barnet. Formidling af den sociale virkelighed indebærer bl.a., at der også tales med kvinden om de sociale myndigheder og deres rolle, at de vil være inde i billedet og udarbejde handleplan for hende og barnet og stille krav til hende (Sundhedsstyrelsen, 2005). 9
Rammerne Det er vigtigt, at psykologen indleder første samtale med den gravide med at tale om, hvad der er årsag til, at hun har fået tilbudt psykologsamtaler, hvilke forhold den gravide ønsker hjælp til, hvilke forhold der bør modtages hjælp til andetsteds fra (viderevisitation til andre relevante instanser) samt hvilke forhold der kan fokuseres på i graviditeten. Kvinden informeres om følgende: Psykologens journalpligt Psykologens underretningspligt til socialforvaltningen i tilfælde af, at psykologen under samtalerne bliver bekendt med forhold, der giver alvorlig bekymring for det ventede barn. At psykologen som en del af det faglige team i Familieambulatoriet deltager i og bidrager til drøftelser med kvindens øvrige behandlere med henblik på at yde kvinden og det kommende barn den bedst mulige støtte og behandling. At indsatsen ophører efter fødslen Der aftales tider efter individuelt skøn. Det tilstræbes, at samtalerne lægges i forbindelse med eksempelvis jordemoderundersøgelse i Familieambulatoriet. Inden første samtale bør psykologen orientere sig i den gravides journal, herunder: oplysninger vedrørende henvisende instans samt henvisningsårsag personlige data samt kontaktdata civilstand arbejdssituation andre børn, og disses navne, alder, bosted, og informationer om deres daglige færden tidligere psykiske problemer, eventuel kontakt til psykiater (nuværende/tidligere), tidligere psykiatriske indlæggelser eller ambulant behandling eventuel medicin Psykologen bør desuden være opmærksom på følgende i mødet med patienten: den gravides fremtræden kontaktform og adfærd personlighedsmæssige ressourcer og eventuelle vanskeligheder ressourcer og eventuelle vanskeligheder specifikt i forhold til forældredannelsesproces herunder prænatal tilknytning. Nogle samtaleforløb afsluttes med en skriftlig henvendelse til Socialforvaltningen med henblik på en anbefaling om, at der ydes hjælp til fortsat psykologisk støtte efter fødslen. Det er vigtigt, at den psykologfaglige indsats etableres så tidligt som muligt. Samtaleemner I samtalerne, hvor formålet er støtte til den prænatale tilknytningsproces, er det relationen til det ventede barn og kvindens egne forestillinger om moder- og forældreskabet, der er i fokus. 10
Det centrale er at skabe tillid, støtte, forstå såvel bekymringer som ambivalens og rumme det i en proces, hvor der i stigende grad fokuseres på barnet. Dette arbejde tager udgangspunkt i at bygge en forestillingsverden op med den gravide, hvor barnet gradvist gøres virkeligt, og man fokuserer på, hvilke signaler det udtrykker, og hvorledes det kan tolkes af den gravide. I psykoterapi med forældre og små børn er klienten selve relationen mellem forælder og barn (Stern 1997, p. 13). I psykologiske samtaler med den gravide, er klienten så at sige også en relation, trods barnet endnu ikke er født. Barnet bringes tilstede i det terapeutiske rum, idet der fokuseres på kvindens forestillinger, fantasier og håb for det kommende barn, alt sammen med udgangspunkt i kvindens egen forhistorie, herunder opvækst-, omsorgsog tilknytningserfaringer. Med inspiration fra behandlingsarbejdet med spæd- og småbarnsfamilier beskrevet af Margareta Brodén (2004), vil nedenstående emner være relevante i et forløb, hvor det tilstræbes at det ventede barn er i fokus kontinuerligt: Omkring det ventede barn Det er væsentligt, at hjælpe den gravide til øget opmærksomhed på barnets bevægelser, døgnrytme samt hendes fantasier og forestillinger om barnet. Det tilstræbes gennem samtalerne, at barnet gradvist bliver mere 'virkeliggjort' for moderen. Konkret betyder dette, at barnet er i rummet, hilses velkomment og der kan arbejdes med følgende: fantasibarnet fostret og dets kompetencer (herunder evnerne til at kommunikere) hvordan har dit barn det? hvad kunne du ønske dig skulle ske for dit kommende barn? hvordan er det for dig at være gravid? at forestille sig det kommende barn at forestille sig situationer og oplevelser med det kommende barn tegn dit barn skriv brev til dit barn har barnet et arbejdsnavn? se scanningsbilleder af barnet Omkring kvindens egne forestillinger om det at blive mor / relation til egen mor/forældre Det er betydningsfuldt for det lille barns trivsel og udvikling og dets relation til dets mor/forældre, at den gravide har en forestilling om sig selv som mor. I samtalerne kan man hjælpe den gravide på vej ved i fællesskab med hende at undersøge, hvilke omsorgserfaringer hun har med sig fra sin egen mor, og hvordan hun selv tror, hun vil blive som mor (Brodén, 2004, p. 216ff). Der kan arbejdes med følgende: kvindens egen tilknytningshistorie oplevelser med omsorgsfulde voksne fra kvindens egen barndom kvindens erfaringer med eventuelle egne børn 11
kvindens erfaringer med andre børn hvordan tror du, at du bliver som mor? ser den gravide sig selv som en god nok mor? hvad vil du gerne kunne tilbyde dit barn, når det skal vokse op? Samtalerne med de gravide tilrettelægges altid ud fra et individuelt skøn, dvs. hvad er lige nu vigtigst for den pågældende kvinde, og hvilke af ovennævnte metoder egner sig bedst til hende. Den psykologiske indsats til de gravide indgår som en del af Familieambulatoriets tværfaglige indsats, hvorfor psykologen drøfter den gravide med det øvrige behandlerteam. 12
4. Referencer Bowlby, J. (1988). A Secure Base. London: Routledge. Brodén, M. (2004). Graviditetens muligheder. En tid hvor relationer skabes og udvikles. København: Akademisk Forlag. Fonagy, P. (2006). Udvikling af psykopatologi fra den tidlige barndom til voksenliv: Den mystiske udfoldelse af forstyrrelser over tid. I: Sørensen, J.H. (red.). Affektregulering i udvikling og psykoterapi. København: Hans Reitzels Forlag. Fonagy, P.; Gergely, G. Jurist, E.L. & Target, M. (2007). Affektregulering, mentalisering og selvets udvikling. København: Akademisk Forlag. Hart, S. (2006a). Betydningen af samhørighed. Om neuroaffektiv udviklingspsykologi. København: Hans Reitzels Forlag. Hart, S. (2006b). Hjerne, samhørighed, personlighed. Introduktion til neuroaffektiv udviklingspsykologi. København: Hans Reitzels Forlag. Hart, S. & Schwartz, R. (2008). Fra interaktion til relation, tilknytning hos Winnicott, Bowlby, Stern, Schore & Fonagy. København: Hans Reitzels Forlag. Killén, K. (2005). Omsorgssvigt er alles ansvar. København: Hans Reitzels Forlag. 3. udgave. Schore, A.N. (2006). Kommunikation mellem forældre og spædbørn og de neurobiologiske aspekter af den emotionelle udvikling. I: Sørensen, J.H. (red.). Affektregulering i udvikling og psykoterapi. København: Hans Reitzels Forlag. Stern, D. (1997). Moderskabskonstellationen. Et helhedssyn på psykoterapi med forældre og småbørn. København: Hans Reitzels Forlag. Stern, D. (2000). Spædbarnets interpersonelle verden. København: Hans Reitzels Forlag. 3. udgave. Sundhedsstyrelsen (2005). Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer. Familieambulatoriets interventionsmodel. København: Sundhedsstyrelsen. Supplerende litteratur Berliner, P.; Møhl, B.; Bang, J.; Tønnesvang, J.; Væver, M.; Krøjgaard, P. & Munck, H. (red.). (2008). Tema: Spædbarnspsykologi. Psyke & Logos, nr. 2. Cassidy, J. & Shaver, P.R. (2008). Handbook of attachment, theory, research, and clinical applications. New York: Guilford Press. 2. udgave. Crittenden, M.K. (2008). Raising Parents: Attachment, Parenting and Child Safety. Cullompton: Willan Publishing. Karpatschof, B.; Prætorius, N.; Olsen, O.A.; Berliner, P.; Diderichsen, B.; Møhl, B. & Bang, J. (red.). (2003). Tilknytning og tilknytningsforstyrrelser. Psyke & Logos, nr. 3. 13