Version 1.0 - Manual for Standardiserede tidsstyrede patientforløb

Version 1.0 - Manual for Standardiserede tidsstyrede patientforløb i den fælles akutmodtagelse (FAM) i Region Syddanmark

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 4 2.0 Baggrund for arbejdet... 4 2.1 Fælles akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark... 4 2.2. Konkretisering af Kvalitetsstrategien... 5 2.3 Tilblivelsen af STP-konceptet... 5 3.0 Beskrivelse af populationen i regionen... 5 3.1. Region Syddanmark... 5 3.2 Akutafdeling, Kolding Sygehus... 6 4.0 Introduktion til konceptet og afgrænsning... 8 4.1 Fokusområde for udarbejdelsen af STP er... 8 4.2 Hvor mange STP er?... 10 4.3 Definition af STP-konceptet... 11 4.3.1 Evidens og best practice... 11 4.3.2 Snitfladen til andre kliniske koncepter... 12 4.3.3 Indekshændelser... 12 4.4 Introduktion til STP-skemaskabelon... 13 4.5 Ordforklaring... 15 Speciallæge... 15 Specialespecifik... 15 Tentativ diagnose... 15 Tildeling af STP... 15 Assist fra andet speciale... 16 4-timers kriteriet... 16 Tentativ behandlingsstyrende diagnose... 16 Behandlingsplan... 16 Stafet... 17 5.0 Generelt om flaskehalse... 17 6.0 Hvordan monitorerer vi?... 19 7.0 Hvad tester vi?... 20 8.0 Perspektiverne for arbejdet på lidt længere sigt... 20 9.0 Figurativt overblik... 21 10.0 STP-fortegnelse... 22 STP 1 - Allergi/Anafylaksi (afventer)... 23 STP 2 - Almen utilpas (afventer)... 24 STP 3 - Besvimelse... 25 STP 4 - Bevidsthedssvækkelse... 26 STP 5 - Blodsukkerafvigelse (Afventer)... 27 STP 6 - Diarre og opkast af formødet infektiøs årsag... 28 STP 7 - Dyspnø af formodet kardiel årsag... 29 STP 8 - Ekstremitetstraume uden traumekald (Afventer)... 31 STP 9 - Feber (Afventer)... 32 STP 10 - Forgiftning (Afventer)... 33 STP 11 - Gastrointestinal blødning... 34 STP 12 - Hovedtraume uden traumekald... 35 STP 13 - Højt blodtryk (Afventer)... 36 STP 14 - Kardielle klager (ikke smerter) (Afventer)... 37 STP 15 - Kirurgisk absces... 38 STP 16 - Kramper (Afventer)... 39 STP 17 - Lavt blodtryk (Afventer)... 40 STP 18 - Luftvejssymptomer... 41 STP 19 - Neurologiske forstyrrelser (Afventer)... 42 STP 20 - Opstipation (Afventer)... 43 STP 21 - Psykisk lidelse (Afventer)... 44 STP 22 - Smerter i abdomen... 45 2

STP 23 - Smerter i bryst... 46 STP 24 - Smerter i ekstremitet (Afventer)... 48 STP 25 - Smerter i hoften... 49 STP 26 - Smerter i hoved (Afventer)... 50 STP 27 - Smerter i lysken (Afventer)... 51 STP 28 - Smerter i ryg/lænd... 52 STP 29 - Smerter i urinveje (Afventer)... 53 STP 30 - Svimmelhed (Afventer)... 54 STP 31 - Synkebesvær (Afventer)... 55 STP 32 - Sår (Afventer)... 56 STP 33 - Thoraxtraume uden traumekald (Afventer)... 57 STP 34 - Øjet (Afventer)... 58 STP 35 - Øvrige laboratorium afvigelser (Afventer)... 59 3

1.0 Indledning På baggrund af arbejdet med Fælles Akutmodtagelser i Region Syddanmark besluttede sygehusledelseskredsen i januar 2011 at igangsætte et arbejde vedr. Standardiserede Tidsstyrede Patientforløb (STP). Sygehusledelseskredsen godkendte i forlængelse heraf på møde i juni 2011 den første afrapportering vedr. STP-arbejdet. I denne manual beskrives en fælles regional ramme for Standardiserede Tidsstyrede Patientforløb (STP) i den fælles akutmodtagelse (FAM). Notatet samler det tankegods vedr. STP, som er fremkommet gennem det regionale arbejde med STP. Henover foråret 2011 har fem STP-arbejdsgrupper med repræsentation fra sygehusene og specialeråd arbejdet på at formulere 12 STP er, som afprøves i efteråret 2011. Specialerådene har været involveret dels indledningsvist i forhold til en indkredsning af de akutte tilstande, som er blevet beskrevet i STP erne samt dels som nævnt konkret i gruppearbejdet. Endeligt er specialerådene blevet bedt om at kommentere på de endelige STP er. Specialerådenes kommentarer er så vidt muligt indarbejdet i det endelige materiale. Det enkelte STP tager udgangspunkt i et symptom. STP et udgør en oversigt over indekshændelser, som er de handlinger i et patientforløb, som er afgørende for næste skridt. Indekshændelserne udvælges med afsæt i evidens og best practice. STP erne skal i praksis - på samme vis som kræft- og hjertepakkerne sikre fremdrift i de akutte patientforløb samt sikre, at patienterne får de ydelser, som de fagligt set har behov for til den rette tid. STP erne skal desuden bidrage til, at de akutte patienter får samme høje kvalitet i behandling og udredning uanset, hvor i regionen og hvornår på døgnet eller året, at patienterne indlægges. Sidst men ikke mindst involverer STP-arbejdet identificeringen af relevante parametre til brug for efterfølgende monitorering. Konkret indeholder nærværende manual dels en beskrivelse af STP-konceptet samt dels en samlet STP-fortegnelse. Manualen er rettet til såvel administratorer, specialeråd samt klinikere. Beskrivelsen af STP-konceptet indeholder: - Baggrunden for arbejdet - Beskrivelse af populationen i regionen - Introduktion til konceptet og afgrænsning - Introduktion til STP-skemaskabelon - Generelt om flaskehalse - Hvad måler vi på - Hvad tester vi Hvert enkelt STP beskrives herefter i STP-fortegnelsen med et en-sides STP-skema ledsaget af eventuelle kommentarer til best practice. 2.0 Baggrund for arbejdet 2.1 Fælles akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark På baggrund af Sundhedsstyrelsens anbefalinger til et styrket akutberedskab fra 2007 samt Akutplanen af d. 20. december 2007 blev der i Region Syddanmark i 2008 iværksat en arbejdsproces med henblik på udarbejdelsen af et regionalt koncept for fælles akutmodtagelser i Region Syddanmark. 4

Arbejdet mundede ud i en rapport om Fælles Akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark. I rapporten anbefales det bl.a., at der sikres sammenhæng og fremdrift i patientforløbene gennem brugen af standardiserede tidsstyrede patientforløbsprogrammer (STP er). Det fremgår af rapporten, at det overordnede formål med brugen af STP er i FAM er, at der med det standardiserede tidsstyrede patientforløb (STP) gennemføres en systematisk formaliseret kompetent udredning, diagnosticering, behandling og hjemsendelse/overflytning af patienten til tiden. Herved overses/ glemmes ingen patienter og samtidig sikres et optimalt patientflow (Rapport vedr. Fælles Akutmodtagelser, 2009: 18). 2.2. Konkretisering af Kvalitetsstrategien FAM-rapportens intentioner om at basere de akutte patientforløb på standardiserede tidsstyrede patientforløb indgår desuden som et element i konkretiseringen af Region Syddanmarks kvalitetsstrategi. De standardiserede patientforløb for akutte patienter skal på samme vis som kræft- og hjertepakkerne sikre fremdrift i de akutte patientforløb samt sikre, at patienterne får de ydelser, som de fagligt set har behov for. Kvalitetsstrategiens intentioner om, at der ud fra en systematisk tilgang skal være fokus på at gøre det fagligt rigtige hverken mere eller mindre, gælder også de akutte patienter i FAM således, at man eksempelvis undgår, at akutte patienter sættes unødigt sent i behandling. 2.3 Tilblivelsen af STP-konceptet Den fælles regionale STP-ramme, som formuleres i denne manual, er resultatet af tre STP-workshops med deltagelse fra sygehusene, som blev afholdt henover 2010 samt ligeledes sygehusenes egne erfaringer med arbejdet med STP. Konceptet er desuden blevet drøftet indgående i Styregruppen vedr. FAM og afspejler endvidere de forskellige input, som er fremkommet gennem arbejdet i fem regionale STP-arbejdsgrupper i foråret 2011, hvor også 12 konkrete STP er blev beskrevet. I efteråret 2011 nedsættes 10 nye arbejdsgrupper med henblik på at beskrive yderligere 23 STP er. 3.0 Beskrivelse af populationen i regionen I nedenstående afsnit ses en beskrivelse af populationen i Region Syddanmark. Ligeledes vises tal fra et studie i Akutafdelingen på Kolding Sygehus, som viser fordelingen af patienterne på symptomgrupper og specialer. 3.1. Region Syddanmark Nedenfor ses tal på antallet af akutte patienter og gennemsnitlig liggetid fordelt på sygehusene i Region Syddanmark. 5

Tabel 1 Antal akutte patienter og gennemsnitlig liggetid i Region Syddanmark 2010 fordelt på sygehus Sygehus Akutte sygehusindlæggelser Gennemsnitlig liggetid i timer (sygehusudskrivning) OUH 60.973 91,2 - OUH Odense 41.954 89,5 - OUH Svendborg 19.019 94,8 Sydvestjysk sygehus 31.714 82,2 Sygehus Lillebælt 47.855 90,2 Sygehus Sønderjylland 30.470 90,5 Kilde: esundhed 171.012 89,1 I Region Syddanmark var der i 2010 171.012 akutte sygehusindlæggelser, og den gennemsnitlige liggetid var på 89,1 timer svarende til 3,7 døgn. Antal akutte indlæggelser udgør ca. 75 pct. af de samlede indlæggelser i regionen. 3.2 Akutafdeling, Kolding Sygehus I Akutafdelingen på Kolding Sygehus har en opgørelse af 10.070 indlæggelsesforløb fra 2010 vist, hvordan de akutte patientforløb procentuelt fordeler sig på symptomgrupper jf. nedenstående tabel 2. Tallene giver et billede af de hyppigst forekommende akutte tilstande fordelt på symptomgrupper. Dog skal der tages højde for de særlige forhold vedr. optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus jf. faktaboks 1 ligeledes nedenfor. Tabel 2 Fordeling af akutte patientforløb fordelt på symptomgrupper Symptomgruppe %* Smerter i hoften - Smerter i abdomen 22,7 Ekstremitetstraume uden traumekald 8,1 Dyspnø 7,2 Smerter i ekstremitet 7,1 Feber 6,8 Smerter i bryst 6,6 Forgiftning 4,5 GI blødning 3,8 Øvrige laboratorie afvigelser 3,3 Almen utilpas 3,0 6

Symptomgruppe %* Lavt Blodtryk 2,8 Absces 2,4 Lipotymi 2,0 Bevidsthedssvækkelse 1,8 Smerter i ryg/lænd 1,7 Opkastning/diare 1,5 Kardielle klager (ikke smerter) 1,4 Hovedtraume uden traumekald 1,3 Kramper 1,3 Sår 1,1 Smerter i hoved 1,0 Svimmelhed 0,9 Allergi/anafylaksi 0,9 Opstipation 0,8 Smerter i lysken 0,7 Højt Blodtryk 0,6 Synkebesvær 0,6 Psykisk lidelse 0,4 Neurologiske forstyrrelser 0,3 Smerter urinveje 0,0 Thoraxtraume uden traumekald 0,0 Blodsukker afvigelse 0,0 Øjet 0,0 * i % af henvendelsesårsager blandt indlagte patienter på akutafdelingen Kolding Sygehus i 2010. Det ses i tallene, at der er nogle symptomgrupper, som er meget store, hvorimod nogle er meget små. Smerter i abdomen er f.eks. et meget hyppigt forekommende symptom, mens der findes en række symptomer, som relativt få patienter henvender sig med. I Akutafdelingen på Kolding Sygehus viser en grov opdeling, at 19,3% af patientforløbene falder under det ortopædkirurgiske speciale, mens 38,3% falder under det medicinske speciale. 8,1% af patientforløbene er kardiologiske, men 30,9 er kirurgiske igen med forbehold for de særlige forhold vedr. optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus. 7

Nedenfor ses en overordnet beskrivelse af optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus i 2010. Faktaboks 1 - Overordnet beskrivelse af optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus i 2010 Medicinske patienter: Alle i optageområdet for Sygehus Lillebælt Ekskl.: - Apopleksi-patienter (går til Vejle Sygehus) - KOL-patienter (går til Fredericia Sygehus) - Nyre-patienter (går til Fredericia Sygehus) Organkirurgisk patienter: Alle i optageområdet for Kolding Sygehus Kardiologiske patienter: Lavrisiko patienter i optageområdet for Kolding Sygehus Ekskl. højrisiko, som går til specialafdeling: - Patienter med tidligere hjerteproblemer - Patienter, som skal have EKG - Patienter med stærke brystsmerter Ortopædkirurgiske patienter: Alle i optageområdet for Kolding Sygehus med forventet liggetid under 48 t. (Commotio og mindre brud) Ekskl.: - Hoftenær fraktur - Rygsmerter Skadestuepatienter: Er ikke indeholdt i talmaterialet. Særskilt analyse er planlagt. 4.0 Introduktion til konceptet og afgrænsning I nedenstående afsnit beskrives STP-konceptet i detajler herunder afgræsningen af konceptet, centrale begreber og STP-skemaskabelonen. 4.1 Fokusområde for udarbejdelsen af STP er I det indledende arbejde med STP er det blevet vurderet, hvorvidt det i første omgang giver mening at udarbejde STP er for alle grupper af akutte patientforløb. Det gælder nødvendigvis om at vurdere indenfor hvilke akutte patientgrupper, der gennem brugen af STP er umiddelbart kan hentes de største gevinster, når målet er, at patienten får de ydelser, der fagligt set er behov for - til tiden. 8

Der kan sondres mellem nedenstående hovedgrupper af akutte patientgrupper/patientforløb: 1. Patienter til lægevagten 2. Skadestuespor 3. Patienter til kendt speciale 4. Uafklarede patienter 5. Svært syge uafklarede patienter 6. Traumespor Patienter til lægevagten går udenom den fælles akutmodtagelse og er derfor helt oplagt ikke i målgruppen. Skadesporet involverer kortere akutte patientforløb, hvor patientforløbet som udgangspunkt er sammensat af få aktiviteter. Førnævnte levner ikke det samme potentiale i forhold til at sikre et optimalt samspil mellem de enkelte aktiviteter, som det vurderes at være tilfældet i de mere komplekse akutte patientforløb. Det er derfor også valgt at se bort fra denne gruppe. I første omgang er det desuden valgt at se bort fra de svært syge samt traumesporet, da dette er grupper, hvor det traditionelt er helt systematiseret, at patienterne modtager de ydelser, som fagligt set er nødvendige til tiden, som det materialiserer sig i Traumemanualerne. Den store gruppe af patienter i den fælles akutmodtagelse (tidligere estimeret til ca. 70%) er patienter, som umiddelbart kan visiteres til et kendt speciale. Hertil kommer den gruppe af patienter, som er uafklarede og kræver yderligere vurdering. Ovenstående akutte patientgrupper vurderes i første omgang at opnå de største gevinster ved udarbejdelsen af STP er med henblik på formulering af best practice samt at sikre den optimale parallelitet i de aktiviteter, som patientforløbet involverer. Nedenfor i figur 1 er det illustreret, hvor opgaven vedr. udarbejdelsen af STP er indledningsvist ligger. Det er oplagt, at det på et senere tidspunkt vurderes, hvorvidt fokus skal udvides til at indbefatte én eller flere andre akutte patientgrupper. 9

Figur 1 Fokusområde for udarbejdelsen af STP 4.2 Hvor mange STP er? Styregruppen vedr. FAM foreslog på et møde i januar 2011, at udgangspunktet for STP-arbejdet bør være, at 70-80% af de akutte tilstande indenfor hvert speciale på sigt er beskrevet i STP er. De lægelige specialeråd blev i forlængelse heraf bedt om at udpege de væsentlige akutte sygdomsgrupper, som der efter deres vurdering bør udarbejdes STP er for. Der blev i den forbindelse peget på godt og vel 100 akutte tilstande, og i blandt disse akutte tilstande figurerer såvel symptomer, diagnoser som underdiagnoser. I de fem nedsatte STP-arbejdsgrupper i foråret 2011 blev der i forlængelse heraf arbejdet med såvel symptomer som diagnoser som udgangspunktet for formuleringen af konkrete STP er. Det viste sig i arbejdet, at fællesnævneren i udredningsforløbet for mange akutte tilstande er det symptom, som patienterne henvender sig med. Med andre ord udløser et symptom i mange tilfælde de samme fælles undersøgelser uanset, hvad patienten måtte ende med at fejle. Den tidligere omtalte opgørelse på Akutafdelingen på Kolding Sygehus har vist, at de akutte patientforløb, med afsæt i symptomer og henvendelsesårsager, meningsfuldt kan grupperes i 35 symptombaserede STP er dækkende ca. 97% af de akutte tilstande jf. nedenstående oversigt: 10

STP-oversigt 1. Allergi/Anafylaksi 2. Almen utilpas 3. Besvimelse* 4. Bevidsthedssvækkelse* 5. Blodsukkerafvigelse 6. Diarre og/eller opkast af formodet infektiøs årsag* 7. Dyspnø af formodet kardiel årsag* 8. Ekstremitetstraume uden traumekald 9. Feber 10. Forgiftning 11. Gastrointestinal blødning* 12. Hovedtraume uden traumekald* 13. Højt blodtryk 14. Kardielle klager (ikke smerter) 15. Kirurgisk absces* 16. Kramper 17. Lavt blodtryk 18. Luftvejssymptomer* 19. Neurologiske forstyrrelser 20. Opstipation 21. Psykisk lidelse 22. Smerter i abdomen* 23. Smerter i bryst* 24. Smerter i ekstremitet 25. Smerter i hoften* 26. Smerter i hoved 27. Smerter i lysken 28. Smerter i ryg/lænd* 29. Smerter i urinveje 30. Svimmelhed 31. Synkebesvær 32. Sår 33. Thoraxtraume uden traumekald 34. Øjet 35. Øvrige laboratorium afvigelser *Symptombaserede STP er, som er beskrevet i foråret 2011. 12 af ovenstående 35 forløb er blevet beskrevet i foråret 2011, hvorfor beskrivelsen af yderligere 23 STP er resterer. 4.3 Definition af STP-konceptet STP et tager udgangspunkt i et symptom og udgøres af en oversigt over indekshændelser. Indekshændelserne i et patientforløb er de handlinger, som er afgørende for næste skridt. 4.3.1 Evidens og best practice STP erne skal for så vidt muligt være baseret på klinisk evidens, eller i de tilfælde, hvor der ikke foreligger klinisk evidens, være baseret på erfaring med best practice. Formulering af best practice skal kvalificeres af de samarbejdende specialer, som indgår i et givent patientforløb. Beskrivelsen af best practice strækker sig over de maksimalt to døgn, hvor patienten må opholde sig i FAM, og det vil være afhængigt af hvilket patientforløb, der er tale om, om STP et udfyldes fra udredning til behandling eller evt. til og med udskrivning til hjemmet. I øvrigt er det hensigten, at udredning og behandling som udgangspunkt følger gældende kliniske instrukser, som benyttes lokalt. Der skal således ikke i relation til udarbejdelsen af STP er udformes nye kliniske instrukser for tilstande, hvor der allerede forelægger sådanne. 11

4.3.2 Snitfladen til andre kliniske koncepter I det indledende arbejde med formuleringen af en STP-ramme er der blevet arbejdet med en integration af STP-konceptet dels med Odense Universitetshospitals model for processtyrede patientforløb/det organisatoriske respons samt dels med triagemodellen ADAPT. Arbejdet har vist, at koncepterne ikke strider imod hinanden og til dels overlapper og supplerer hinanden. Videre er det valgt, at den regionale STP-ramme tilstræber en snitflade til triagemodellen ADAPT. Der eksisterer herunder en naturlig sammenhæng mellem triageresultat og valg af STP. Imidlertid inkorporer rammen ikke fremadrettet en konkret organisationsløsning med henblik på, at der skabes rum til lokalt at arbejde med forskellige kliniske værktøjer og organisationsløsninger. Det afgørende er, at best practice og fastsatte tidsservicemål formuleret i STP erne overholdes. 4.3.3 Indekshændelser STP erne formuleres overordnet med udgangspunkt i et antal indekshændelser. Indekshændelserne skal så vidt muligt, og i det omfang det giver mening, foregå parallelt med henblik på at sikre et optimalt patientflow. STP erne forholder sig som nævnt ikke til den specifikke organisering af patientforløbet. Således kan indekshændelserne i patientforløbet ses som kliniske byggeklodser, som kan byttes rundt under hensynstagen til den lokale organisering, så længe formuleret best practice og de fastsatte tidsservicemål overholdes. På denne måde undgås det endvidere, at der ikke stilles rigide krav til organiseringen, som ikke kan indfries på alle matrikler. 4.3.4 En ½ time og 4 timer Styregruppen vedr. FAM foreslog i januar 2011, at der i Region Syddanmark arbejdes ud fra en overordnet ambition om, at alle akutte patienter skal tilses af en indenfor ½ time, og at patienterne skal være udredt/have en behandlingsstyrende diagnose maksimalt 4 timer efter ankomsten til FAM. De 4 timer dækker i forlængelse heraf også over den tid, som medgår til primær visitation og triage. Førnævnte tidsangivelser udgør indirekte servicemål for patienten. Formuleringen af STP er for konkrete tilstande skal således medvirke til, at der lægger tilstrækkelig faglighed mellem den 0. og 4. time i patientforløbet til, at der foreligger en tentativ behandlingsstyrende diagnose senest, når den 4. time i patientforløbet er gået. Ved implementeringen af STP erne lokalt vil det være oplagt at lave arbejdsgangsanalyser, som viser hvor lang tid, at patientforløbene konkret forventes at tage. FAM-Styregruppens tidsservicemål udgør herunder - ud fra en gennemsnitsbetragtning - maksimale tidsgrænser. Udredningen i det akutte patientforløb udgør det primære fokus for den regionale STP-ramme, da det er i denne del af det akutte patientforløb, at der i særlig grad er mange aktiviteter og meget personale, som skal koordineres. Her antages således at eksistere et særligt stort potentiale for at styrke kvaliteten i patientforløbet samt at skabe et højere flow. Ved udformningen af det enkelte STP er det i forlængelse heraf centralt at identificere eventuelle flaskehalse i det konkrete patientforløb, da flaskehalse kan forhale patientforløbet til ulempe for patienten men også med det resultat, at der ikke skabes det ønskede flow. 12

4.4 Introduktion til STP-skemaskabelon Som et led i arbejdet med STP er der udviklet en fælles STP-skemaskabelon. Skabelonen tager udgangspunkt i indekshændelser samt de overordnede tidsservicemål og giver hermed et overblik over evidens og best practice for de respektive patientforløb med afsæt i den konceptuelle ramme. I praksis kan STP-skemaet fungere som en tjekliste, der understøtter processer og handlinger i patientforløbet. STP-skemaskabelonen ses nedenfor. 13

STP-skemaskabelonen Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig triage triage visitation intervention Hospitalsfase Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik Vurdering og ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens sanktionering af Intervention Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand bevidsthedsniveau 2 STP tildeling Ordination af præhospital behandling Ankomst til FAM Tentativ diagnose STP tildeles De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt LAB-pakke Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Information Standard LAB-pakke STP-specifikke blodprøver EKG Arteriepunktur Mikrobiologiske undersøgelser Andre parakliniske undersøgelser F.eks. Arteriepunktur Optagelse af primærjournal STP-specifik undersøgelse Efter ordination Behandlingsplan ordineres Ved behov for assistance af anden art Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tentativ behandlingsstyrende diagnose Behandlingsfase Observation. Intervention 1 Afhængig af triage eller efter lokale retningslinjer Monitorering Rehabilitering Stafet Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage

4.5 Ordforklaring I STP-arbejdet, som er pågået henover foråret 2011, har der vist sig et behov for at komme med en yderligere præcisering af udvalgte termer med henblik på at skabe en fælles regional referenceramme herunder: - Speciallæge - Specialespecifik - ½ times kriteriet - 4 timers kriteriet - Tildeling af STP - Assist - Tentativ diagnose - Tentativ behandlingsstyrende diagnose - Behandlingsplan - Stafet Nedenfor følger en række ordforklaringer. Speciallæge Hermed forstås en læge med anerkendelse eller en læge i hoveduddannelsesforløb (H5) 1. Specialespecifik Hermed forstås en fra det speciale, som patienten tilhører. Der skal være fremmøde af minimum intern medicin, kirurgi og ortopædkirurgi i FAM. Tentativ diagnose Tentativ diagnose dækker over den arbejdsdiagnose, som indtil videre styrer patientens udredningsforløb. Tildeling af STP Tildeling af STP ordineres af specialespecifik, som vælger mellem STP 1-35. Der resterer et arbejde med at klarlægge, hvordan arbejdsgangen specifikt skal være, hvis patienten oplagt kan placeres i mere end ét STP, eller hvis patienten skifter STP midt i patientforløbet. Ydermere skal STPoversigten i sin helhed over tid kvalitetssikres. ½-times kriteriet ½-times kriteriet tilset af specialespecifik betyder, at patienten er kort klinisk vurderet. Dette indebærer, at patientens overordnede tilstand - alene i sit kliniske fremtoningspræg - bedømmes af n. Hensigten er, at n med sit mere erfarne kliniske blik forventes at kunne identificere en akut dårlig patient, som den yngre læge ikke nødvendigvis erkender alene ved den kliniske kontakt. Det vil sige, at den korte kliniske vurdering ikke anses som en gennemgang og ikke nødvendigvis fordrer tilgang til parakliniske fund. Det skal dog bemærkes, at der i mange tilfælde kan foreligge LAB- 1 Målet er, at /H5-læge inden for medicin, kirurgi, ortopædkirurgi vil være tilstede døgnet rundt pr. 1. januar 2012. I pilotfasen vil dette ikke altid være muligt. Frem til, at dette kan realiseres på alle FAM-matrikler, vil det derfor være tilstedeværende bagvagt, der varetager de opgaver, der er tiltænkt n. 15

svar ved den primære vurdering, såfremt prøvetagning og test i FAM tilrettelægges med henblik herpå. Når n ser patienten, evt. sammen med en yngre læge, lægges der op til, at n varetager følgende opgaver: Valg af STP-forløb, herunder: - Bestilling af LAB-pakke - Bestilling af røntgen - Rekvirering af andre r (andre specialer) - Journalskrivning - Information til patienten Assist fra andet speciale Termen dækker over, at der ofte kan være et behov for fokuseret assistance fra et andet speciale med henblik på at få patienten udredt/behandlet. 4-timers kriteriet Senest på dette tidspunkt foreligger tentativ behandlingsstyrende diagnose og behandlingsplan. Tentativ behandlingsstyrende diagnose Den tentative behandlingsstyrende diagnose er den diagnose, som patienten får stillet på baggrund af en objektiv undersøgelse og relevante parakliniske fund, og som udløser en behandlingsplan for patienten. Diagnosen kan være tentativ. Den behandlingsstyrende diagnose stilles af den specialespecifikke. Diagnosen kan enten været en konfirmeret diagnose fra primærjournalen eller stillet af n indenfor de første 4 timer af indlæggelsesforløbet. Typisk ved en gennemgang. Behandlingsplan Den specialespecifikke er ansvarlig for den samlede behandlingsplan, som efter journaloptagelse, konference og evt. gennemgang bør omfatte følgende elementer: Behandlingsstyrende diagnose: begrundet Yderligere undersøgelser bestilt: billeder, mikrobiologi Monitoreringsniveau det næste døgn: - BT, P, RF, sat. GCS - TD (kateter til alle med C+D problemer) - Næste blodprøver (CPR, væsketal, A-punktur) Behandling: - Medicin (inkl. tromboseprofylakse) - Kirurgi - Væskeplan - Rekvirering af andre r - Forventet forløb: udskrivelse indefor 48 timer eller overflytning til Stamafdeling Behandlingsplanen kan ikke udformes, før der forelægger en tentativ behandlingsstyrende diagnose. 16

Stafet Stafetten tænkes anvendt som et redskab til optimering af overgangene på sygehuset eller i forhold til primær sektor og indgår som et centralt element i den regionale FAM-rapport fra 2009. Patientforløb på sygehuset kan i forlængelse heraf være kendetegnet ved indtil flere overgange, hvor patienten kan skifte afdelingstilknytning midlertidigt eller permanent. I forbindelse med skiftet fra én afdeling til én anden kan værdifulde oplysninger vedrørende patientens planlagte forløb mistes, eller oplysninger om det planlagte forløb kan være midlertidigt utilgængelige, hvorved det optimerede patientforløb kompromitteres. Stafetten anvendes konkret, hvor ansvaret for pleje eller behandling overdrages. Stafetten er tænkt anvendt primært i overgangen mellem FAM og sengeafdelingerne. Imidlertid kan den udbredes til andre overgange, hvor der ikke umiddelbart foreligger en epikrise. Som det ses nedenfor, tænkes indholdet i stafetten at sidestilles med mange af de informationer, der indeholdes i en epikrise. Stafetten skal betragtes som et fælles arbejdsredskab, som alle personalegrupper med involvering i patientbehandlingen kan bruge såvel inter- som tværfagligt. Således skal der ikke udfærdiges særskilte stafetter for læger eller sygeplejersker. Stafetten er en mundtlig overlevering af informationer med relevans for det videre patientforløb. Ideelt er alle informationer i den mundtlige stafet dokumenteret i patientens journal, det være sig en elektronisk eller papirjournal. Stafetten skal som minimum indeholde oplysninger jf. ISBAR. Indholdet i stafetten skal tilvejebringe alle relevante oplysninger, der måtte være relevante frem til næste planlagte vurdering af patienten. Nedenfor ses forslag til de elementer, som stafetten kan indeholde (ikke alle punkter er relevante for alle patientforløb): Et kort resume af patientens ophold i FAM Skitsering af den videre plan (denne plan kan indeholde yderligere udredning eller en specifik behandlingsplan) Medicinordinationer Ordinationer til mobilisering Informationer til patient og pårørende Overvejelser vedr. ernæring, faste, kostrestriktioner eller ernæringsscreening 5.0 Generelt om flaskehalse STP erne opererer som tidligere nævnt med to primære indekshændelser: 1. ½-times kriteriet. Patienten er vurderet af specialespecifik. 2. 4-timers kriteriet. Patienten har fået en behandlingsstyrende diagnose og behandlingsplan. For at patienten kan nå at blive tilset af en indenfor 30 minutter, kræver det naturligvis, at der er en tilstede, og at denne har tid til at se patienten indenfor tidsrammen. I modtagelsen af patienten tager en eventuel triage typisk 5-6 minutter at udføre. Synkront hermed bliver patienten ankomstsregistreret af en sekretær, og patientarmbåndet bliver printet ud. Patienten bliver herefter modtaget af den plejeansvarlige sygeplejerske, som foretager en omlejring af patienten. Forudsat, at patienten ikke venter på den plejeansvarlige sygeplejerske, tager dette typisk 15 minutter afhængigt af den lokale organisering. 17

Tildelingen af STP iværksætter bestilling og udførelse af de specifikke del-processer, som fremgår af det aktuelle STP. Nedenfor ses et overblik over processer og tidskritiske handlinger indenfor de første maksimalt 30 minutter i patientforløbet: Proces Tidskritisk Tidslinie (tid inde i forløbet) Triage og STP Procesuafhængigt 6 minutter Modtagelse og omlejring Patienten må ikke vente på PAS 20 minutter Specialespecifik Speciallægen ledig indenfor resterende tid - De processer, som danner baggrund for den kliniske beslutning om tentativ behandlingsstyrende diagnose og behandlingsplan, udgøres i al væsentlighed af blodprøvesvar og resultatet af radiologiske undersøgelser. I princippet ønskes de parakliniske fund så hurtigt som muligt inde i indlæggelsesforløbet. En grundlæggende ide er at forlade den klassiske patientjournal med en primær journal efterfulgt af en formaliseret gennemgang. En nyskabelse kunne være at arbejde i teams indenfor specialerne. Det vil sige, at n og en yngre læge ser patienten sammen og lægger en plan sammen. Den yngre læge skriver herefter journalen, som således udformes som en problemorienteret journal og med en plan for undersøgelse og behandling, som er sanktioneret af n. Gennemgangen bliver på denne måde overflødig. Nedenfor ses et overblik over processer og tidskritiske handlinger (ekskl. processer og handlinger illustreret ovenfor) indenfor de første maksimalt 240 minutter i patientforløbet: Proces Tidskritisk Tidslinie (tid inde i forløbet) Intervention Afhængig af tilstand 0-30 LAB-pakke Afvente bioanalytiker 30 120 Læge Afvente ledig læge? Røntgen Bestilling hvis læge, transport, beskrivelse? Specialespecifik Ledig specialespecifik? Assist fra andet Assist fra andet speciale? speciale Information & accept Procesuafhængigt (ens for alle) Ved slut af journaloptagelsen Erfaringsmæssigt er der ventetid på blodprøvesvar og ventetid på at få foretaget en røntgenundersøgelse. I forhold til beskrivelse af røntgen i nattetimerne kan evt. arbejdes på en løsning med en regional røntgenvagt, som deles af sygehusene. Der kan ligeledes være ventetid på assist fra andet speciale. Gennemgangen ovenfor illustrerer, at det er centralt, at der i høj grad sikres parallelitet i handlingerne i patientforløbene. Ligeledes er det vigtigt, at der foretages arbejdsgangsanalyser med henblik på at optimere processerne i patientforløbene og sikre aftaler med de samarbejdende specialer. 18

6.0 Hvordan monitorerer vi? Når STP-piloterne starter i sep. 2011, vil der blive monitoreret på disse. Der vil i SydLIS være en rapport, hvor der måles på udvalgte monitoreringspunkter. Monitoreringen vil ske på baggrund af data dels fra Cetrea dels fra papir-registrering. Det er muligt at anvende data fra Cetrea fra SLB Kolding, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, OUH Svendborg og SHS Aabenraa. På OUH Odense er Cetrea-tavlerne endnu ikke taget i brug, og her vil der ske en papirregistrering i forbindelse med pilottesten. For de sygehuse, der anvender Cetrea-tavler i dag, og hvor data skal anvendes i monitoreringen, skal registreringen ensrettes således, det er muligt at trække sammenlignelige data fra de forskellige sygehuse. Ensretning i registreringen er også ensbetydende med ensretning i opsætningen af tavlernes knapper. Der har været afholdt konfigurationsmøder på SLB Kolding, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, OUH Svendborg og SHS Aabenraa i august 2011. På de respektive sygehuse findes de samme monitoreringspunkter nu på tavlerne omend i lidt forskellige opsætninger. Nedenfor er listet de punkter, der ønskes monitoreret i pilotfasen for afprøvning af STP er. For flere monitoreringspunkter forventes det, at punkterne falder sammen, så der ud fra én registrering kan måles på flere parametre. Monitoreringspunkter 1. Tid 1: a. Tid for ankomst i FAM 2. Tid 2: a. Valgt STP ud fra prædefineret liste (valg 1 til 35) samt patienter, som ikke tildeles et STP b. Tidspunkt for valg af STP 3. Tid 3: a. Patienten set og vurderet af b. Tidspunkt for patient set og vurderet af c. Initialer/behandlerkode for behandlende ud fra prædefineret liste (monitoreres ikke i første pilot) 4. Tid 4: a. Udarbejdelse af behandlingsplan b. Behandlingsstyrende diagnose (ICD10) (monitoreres ikke i første pilot) 5. Tid 5: a. Udskrivningstidspunkt fra FAM 19

7.0 Hvad tester vi? Overordnet tilrettes pilottesten med henblik på en test af: 1. Det operationelle niveau (fungerer STP erne umiddelbart) 2. Overordnet test af STP-konceptet bl.a. a. Samlet udredningstid b. Tid til specialespecifik c. Liggetid d. Genindlæggelser e. Forskelle på tværs af STP er og matrikler f. Kvalitetsdimension I pilotfasen indhentes data på alle patientgrupper, hvilket betyder, at der fremadrettet er basis for før/efter test. 8.0 Perspektiverne for arbejdet på lidt længere sigt I udviklingsfasen har fokusområdet for STP-arbejdet som nævnt tidligere været afgrænset til udvalgte patientgrupper. På længere sigt vil det i relation til udarbejdelsen af STP er til FAM være relevant at vurdere, om der skal udarbejdes STP er for øvrige patientgrupper i FAM. Desuden afventer en stillingtagen til gruppen af akut syge børn samt psykiatriske patienter. Herudover er der i det indledende arbejde med STP er udelukkende blevet fokuseret på patientforløbet indenfor FAMs vægge. Dette fokus vil det på et senere tidspunkt i forlængelse af FAMrapportens anbefalinger være naturligt at bredde ud til at inkludere praksisdelen og den præhospitale del af patientforløbet. Primær sektor skal evt. også indtænkes. Endeligt er det med rapporten Sygehuse i Syddanmark et fagligt og organisatorisk grundkoncept, som blev vedtaget af regionsrådet i april 2010, blevet besluttet, at STP er som værktøj på sigt skal udbredes til patientforløbene, som strækker sig ind i det øvrige sygehus, eller som starter ambulant. 20

9.0 Figurativt overblik Ansvarlig Flowmaster er ansvarlig for triage Specialespecifik er ansvarlig for tildeling af STP, behandlingsstyrende diagnose samt -plan Symptomspecifikke STP'er STP-konceptet Patient med symptom Triage Valg af Symptombaseret STP Primær vurdering v. specialespecifik samt valg af STP-forløb, herunder: - Bestilling af LAB-pakke - Bestilling af røntgen - Rekvirering af andre r (andre specialer) - Journalskrivning - Information til patienten STP 1 STP 2 STP 3 STP 4 STP 5-35 Behandlingsstyrende diagnose Begrundet Behandlingsplan: Bestilt: billeder, mikrobiologi Monitoreringsniveau det næste døgn: 1) BT, P, RF, sat. GCS - TD (kateter til alle med C+D problemer) - Næste blodprøver (CPR, væsketal, A-punktur) Behandling: - Medicin (inkl. tromboseprofylakse) - Kirurgi - Væskeplan - Rekvirering af andre r - Forventet forløb Evt. behandlingsforløb Stafet* Et kort resume af patientens ophold i FAM Skitsering af den videre plan Medicinordinationer Ordinationer til mobilisering Informationer til patient og pårørende Overvejelser vedr. ernæring, faste, kostrestriktioner eller ernæringsscreening Evt. behandlingsforløb Før ankomst 0 t. Maks. ½ t. Maks. 4 timer Maks. 48 timer Understøttende værktøjer Specialafdeling Driftsplanlægning: Processtyrede patientforløb Konkrete arbejdsgangsanalyser Praktisk drift: Cetrea-løsning Overordnet STP-monitorering *Stafettens principper tænkes også anvendt til interne overgange i FAM TID 1 TID 2 TID 4 TID 5 1. Tid ind 2a. Tid STP 4a. Tid diagnose 5a. Tid stafet 2b. STP valgt ud fra prædefineret liste 1-35 4b. Tentativ behandlingsstyrende diagnose TID 3 3a. Patienten set og vurderet af specialespecifik (valg af markeret ud fra prædefineret liste) 3b. Tid for patient set og vurderet af Afgang FAM

10.0 STP-fortegnelse Hvert enkelt STP beskrives nedenfor med et en-sides STP-skema ledsaget af eventuelle kommentarer til best practice.

STP 1 - Allergi/Anafylaksi (afventer)

STP 2 - Almen utilpas (afventer) 24

STP 3 - Besvimelse triage Hospitalsfase Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig triage visitation intervention Ankomst til FAM Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik Tentativ diagnose STP tildeles De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, Vurdering og respirationsfrekvens sanktionering af Intervention Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand bevidsthedsniveau 2 STP tildeling LAB-pakke Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Information Hb, elektrolytter, EKG F.eks. Arteriepunktur, EKG Optagelse af primærjournal Hvor relevant (f.eks. CTC) Den specialespecifikke læge Behandlingsplan ordineres Ved behov for assistance af anden art Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tentativ behandlingsstyrende diagnose Behandlingsfase Anamnese eller Patient EKG suspekt: indlægges på konfereres med kardiologisk kardiolog afdeling Anamnese Patient kan tyder på reffleks-udskrivemedieret/ortost ambulant til atisk synkope. opfølgning. Ingen EKG Evt via egen suspicio. læge i Patienten udvalgte velbefindende situationer Monitorering Rehabilitering 1 Stafet Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 25

STP 4 - Bevidsthedssvækkelse triage Hospitalsfase triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af speciale-specifik De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelle Behandlingsfase Monitorering Rehabilitering Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, Intern Intervention AB stabilisering: evt. intubation og ventilation; respirationsfrekvens bevidsthedsniveau 2 medicin:vurdering og sanktionering af STP tildeling Primært lumbalpunktur ved mistanke om forgiftning, primært CTC ved mistanke om traume eller vaskulær årsag Ankomst til FAM anlæggelse af venflon, sikring af luftveje, ilttilskud A-punktur inkl. blodsukker valg af udredningsstrategi: primær mistanke om -forgiftning, -traume, -infektion -vaskulær årsag gennemføre lumbalpunktur ved mistanke om infektion Tentativ diagnose STP tildeles* LAB-pakke Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Information Standard pakke +/- screening for forgiftning ved mistanke herom 3. Lumbalpunktur til Mikroskopi+DR+ glucose/protein bestemmelse Optagelse af primærjournal CTC ved mistanke om vaskulær eller traumatisk årsag Intern medicin: Behandlingsplan ordineres: kontaktes til hhv infektionsmedicinsk eller, neurologisk/ neurokirurgisk specll. Konf. med anæstesiolog ved behov Indhentes fra falck og pårørende. Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke formidles og skrives Tentativ behandlingsstyrende diagnose Overføres til Intervention 1 intensiv, eller neuroinfektion, medicinsk apopleksi, specialafdeling, forgiftning: se neurologisk særlige afdeling, evt. instrukser herfor FAM afhængig fra specialeselskaberne 4 af tilstand og lokale forhold og samt lokale aftaler instrukser Stafet Tidslinje Maks 1/4 time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: * Tidskravet til dette STP er 15 minutter, hvorefter der skal være taget stilling til Lumbalpunktur pga mistanke om meningitis og CTC pga mistanke om apopleksi og mulighed for evt. trombolyse 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage dansk selskab for infektionsmedicin: meningitis Rutine: Na, K, CAI, P, Mg, Cl, CREA, CARB, HB, LKC, LKCT, TRC, INR, KFNT, CRP, ALAT, BASP, GGT, AMYL, LDH, CK, evt TSH, evt. TNI, bloddyrkning, EKG urinstix blod, leukocytter, nitrit, protein, og evt. urindyrkning evt. urinstix for misbrugsstoffer evt. gemmes urin til senere analyse for misbrugsstoffer (amfetaminer, benzodiazepiner, cannabioler, cocain, methadon, opiater) evt. s-ethanol, s-salicylat, s-paracetamol, evt. gemmes blod til senere analyse for forgiftninger 26

STP 5 - Blodsukkerafvigelse (Afventer) 27

STP 6 - Diarre og opkast af formødet infektiøs årsag triage Hospitalsfase triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt Behandlingsfase Monitorering Rehabilitering Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig INDLÆGGENDE LÆGE ABCDE Akut diarre: samfundserhvervet, varende mindre end 14 dage, svær diarre, mere end 4 tynde afføringer pr. dag 1 1 BT, puls, temperatur, Intern respirationsfrekvens, medicin:vurdering Intervention Væskebehandling efter instruks, observationsniveau, isolationsniveau bevidsthedsniveau, og sanktionering af hydreringstilstand 2 STP tildeling Afgøres om patienten skal isoleres iht gældende retningslinier Ordination af præhospital behandling Ankomst til FAM Udelukke svær sepsis Udelukke akut kirurgisk tilstand Iværksætte initial væskebehandling tage stilling til isolationsregime 3 Vurdere om indlæggelse er nødvendig Tentativ diagnose STP tildeles LAB-pakke Hgb, LCK, LKCT, TRC, CRP, Na, K, Crea, KFNT, B-GLUC, Alb, evt. bloddyrkning (ved febril diarre), evt. A-pkt, lever-galdetal EKG: efter ordination + alle over 50. Urinstix: for blod, leukocytter, nitrit, protein, og evt. urindyrkning Fæces: undersøgelser for tarmpatogene bakterier x 3, ved blodig diarre/længerevarende diarre også us for diarrefremkaldende e.coli ved nylig antibiotikabehandling us for clostridium difficile hvis mistanke om epidemi så PCR-us for norovirus, Evt. andre fæces us efter ordination Evt gentaget Væsketal hvor hyppigt? Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik Assist (angivelse fra andet af speciale) speciale Information Optagelse af primærjournal Skal tilbydes hvis det har indflydelse på nuværende situation-trods isolation Den specialespecifikke læge Behandlingsplan ordineres Ved behov for assistance af anden art Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tentativ behandlingsstyrende diagnose Stillingtagen til central monitorerering især ved isolation Intervention 1 rehydrerering og antibiotika jvf gældende retningslinjer Stafet Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 3 Isolationskriterier 28

STP 7 - Dyspnø af formodet kardiel årsag triage Hospitalsfase Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, Vurdering og Intervention Start af diuretisk behandling, når elektrolytter respirationsfrekvens bevidsthedsniveau 2 sanktionering af STP tildeling foreligger Evt frekvensregulering Evt ilt-tilskud Ankomst til FAM Tentativ diagnose STP tildeles De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt LAB-pakke Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Information Standard LAB-pakke incl. D-dimer, TNT EKG Evt spirometri F.eks. Arteriepunktur, EKG Optagelse af primærjournal Hvis triage rød/orange: rtg. thorax Hvis triage gul/grøn/blå: efter ordination Hvis lungeemboli obs: spiral-ct Behov for kardiologisk vurdering? Behandlingsplan ordineres Ekko. Stillingtagen til overflytning til kard.afd. Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tentativ behandlingsstyrende diagnose Afhængigt af fund Behandlingsfase Afhængigt af fund Monitorering Rehabilitering 1 Stafet Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 29

Suspekt anamnese: Typiske brystsmerter Smertende/trykkende ubehag i brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg opstået i hvile, ved minimal fysisk anstrengelse eller med crescendo-præg effekt af hvile og/eller hurtigvirkende nitroglycerin Atypiske brystsmerter og dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer (akut åndenød, inkompensation, arytmi) og dysfavorabel risikoprofil Risikofaktorer i form af: Kendt iskæmisk hjertesygdom (tidl. AMI, PCI, CABG eller pos. KAG) eller anden strukturel hjertesygdom Familiær disposition til iskæmisk hjertesygdom eller pludselig død Diabetes Kendt dyslipidæmi (pågående antilipæmisk behandling) Kendt hypertension (pågående antihypertensiv behandling) Tobaksforbrug Nyresygdom Suspekt EKG: ST-deviationer Nytilkommet venstresidigt grenblok Q-takker AV-blok Ventrikulær arytmi (VT, NSVT) Risikostratificering: HSE-patient STEMI-patient Relevante symptomer EKG-forandringer: a. ST-elevation i V2-V3 på ³ 0.2 mv (mænd) eller ³ 0.15 mv (kvinder) eller b. ST-elevation ³ 0.1 mv i ander afledninger (begge køn) c. Venstresidigt grenblok "SUS-forbi" patient FAM-patient Høj-risikopatient (for NSTEMI/UAP) Typiske brystsmerter med eller uden EKG-forandringer Atypiske brystsmerter og EKG-forandringer eller dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer og EKG-forandringer eller dysfavorabel risikoprofil Lav-risikopatient (for NSTEMI/UAP) Atypiske brystsmerter uden EKG-forandringer og dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer uden EKG-forandringer og dysfavorabel risikoprofil 30

STP 8 - Ekstremitetstraume uden traumekald (Afventer) 31

STP 9 - Feber (Afventer) 32

STP 10 - Forgiftning (Afventer) 33

STP 11 - Gastrointestinal blødning triage Hospitalsfase triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af speciale-specifik De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt Behandlingsfase Monitorering Rehabilitering Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, Kirurgisk respirationsfrekvens bevidsthedsniveau 2 Intervention Understøttende behandling af kredsløbspåvirkning og anæmi. ABC, IV adgange, KAD. Korrektion af anæmi, hypovolemi og koagulationsforstyrrelse. Ved øvre blødning gastroskopi inden for 3 timer. Ved nedre blødning: Sigmo/colono/anoskopi subakut Ordination af præhospital behandling Ankomst til FAM giver: Et klinisk skøn afgør om det drejer sig om øvre eller nedre gastrointestinalblødnin g - og visiterer til enten endoskopi inden for 3 timer ved øvreblødning (gastroskopi) eller til observation ved nedre blødning. Det må aføres om pt. skal til primær endoskopi, operation eller embolisering. Ved nedre (colon/rektum) blødning kan pt. lægges på observationsafsnit eller stamafdeling til overvågning (1) og udrensning før endoskopi (1) Tentativ diagnose STP tildeles LAB-pakke Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Standard LAB-pakke Evt. EKG Evt. Arteriepunktur og koagulationstal F.eks. Arteriepunktur og koagulationsstatus Optagelse af primærjournal Sjældent indiceret. Angiografi kan komme på tale i diagnostisk/teperapeutisk øjemed Se under "Vurdering af specialespecifik " Ved den kredsløbspåvirkede patient tilses patienten sammen med anæstesilægen ved ankomst med henblik på hurtig intervention m.h.t. stabilisering, observation og behandling. Ved comorbiditet tilses patient fra relevant speciale. OBS blodfortyndende behandling Tentativ behandlingsstyrende diagnsoe Observation. Afhængig af triage eller efter lokale retningslinjer. Specialets bruttoliste nævner tilstande som indgår og kan dækkes af dette STP Intervention 1 Specifikke behandlingsplaner er afhængige af fund ved endoskopier/operation er. Monitorering evt. iht. NIP. Det kan variere fra sted til sted, hvor og hvorledes patienterne observeres efter endoskopi/operation Stafet Information Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tidslinje Maks ½ time OBS max. 3 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 34

STP 12 - Hovedtraume uden traumekald triage Hospitalsfase triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelle Behandlingsfase Monitorering Rehabilitering Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig ABCDE Hovedpine? Amnesi? Bevistløs? GCS VAS Fokale neurologiske udfald. Pupildiff. 1 Faste. Venflon Analgetika. (minus morfika) 1 BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens Vurdering og sanktionering af STP Intervention Behandling jvf gældende retningslinjer: Commotio-regime bevidsthedsniveau 2 tildeling Klinisk vurdering Patientidentifikation med og undersøgelse armbånd Bekræfte/ordinere relevante diagnostiske undersøgelser Ordination af præhospital behandling Ankomst til FAM Stillingtagen til indlæggelse eller observation i FAM på skadekort. -> Commotioregime Vurdering af mulig komorbiditet Risiko-pt. f.eks. i form af: Kronisk alkoholisme AK behandling Tentativ diagnose STP tildeles LAB-pakke Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi GCS < 13 Vurdering af specialespecifik (Ortopæd-kirurgisk) Assist fra andet speciale S-ethanol BS Arteriepunktur INR Arteriepunktur Optagelse af primærjournal Diagnostiske undersøgelser i form af CTkranie Behandlingsplan ordineres Tilses af anæstesilæge og evt. af medicinsk læge ved betydende komorbiditet. Speciallæge bestiller selv supplerende undersøgelser Tentativ behandlingsstyrende diagnose Positivt radiologi fund Ved CT-scanning med fund: Kontakt neurokirurgisk afd. BT, puls, SAT,a-gas GCS < 9: tilkald narkosen til intubation og overflytning? GCS <14 med synlig CT læsion,fokale udfald, impressions-brud eller GCS fald på 2 eller > Konf neurokir mhp overflytning Negativt radiologi fund GCS Registrering af smerter (VAS) Mobilisering Udskrives til roligt regime Intervention 1 Negativ røntgenfund Patientrettet materiale vedrørende hjernerystelse medgives Overvej faldudredning og telemetri Stafet Information Information af patient og pårørende Udlevering af skriftlig information Hjernerystelse Kontaktperson, samtykke Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 35

STP 13 - Højt blodtryk (Afventer) 36

STP 14 - Kardielle klager (ikke smerter) (Afventer) 37

STP 15 - Kirurgisk absces Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig triage triage visitation intervention Hospitalsfase Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik Patienten De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens vurderes. Intervention Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand bevidsthedsniveau 2 Sepsis? Abscestype Ordination af indentificeres LAB-pakke Standard blodprøver. Evt: EKG, bloddyrkning præhospital og der behandling udelukkes Fourniers Gangræn el. nekrotiserende fasciitis Ankomst til FAM Tentativ diagnose STP tildeles Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Optagelse af primærjournal Er sjældent indiceret men CT scanning kan komme på tale Behandlingsplan ordineres Ved behov for assistance i.f.m. betydelig comorbiditet Tentativ behandlingsstyrende diagnose Behandlingsfase Observation. Abscestyper: Afhængig af Axil, perianal, triage eller efter lyskenær, lokale pilonidalcyste. retningslinjer Indgreb planlægges. Lejring på operationsleje besluttes. Fasteregler overholdes Monitorering Rehabilitering Plan for sårskifte og videre plan efter gældende retningslinier Stafet Information Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 38

STP 16 - Kramper (Afventer) 39

STP 17 - Lavt blodtryk (Afventer) 40

STP 18 - Luftvejssymptomer triage Hospitalsfase Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig triage visitation intervention Ankomst til FAM Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik Tentativ diagnose STP tildeles De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, Vurdering og Intervention Afhængigt af fund respirationsfrekvens sanktionering af bevidsthedsniveau 2 STP tildeling LAB-pakke Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Information Standard LAB-pakke (incl. D-dimer, TNT) EKG Evt spirometri F.eks. Arteriepunktur, EKG Optagelse af primærjournal Altid rtg.thorax Evt CT-thorax Evt lungescintigrafi Behov for kardiologisk vurdering? Behandlingsplan ordineres Ekko. Stillingtagen til overflytning til kard.afd. Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tentativ behandlingsstyrende diagnose Afhængigt af fund Behandlingsfase Afhængigt af fund Monitorering Rehabilitering 1 Stafet Visitation Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 41

STP 19 - Neurologiske forstyrrelser (Afventer) 42

STP 20 - Opstipation (Afventer) 43

STP 21 - Psykisk lidelse (Afventer) 44

STP 22 - Smerter i abdomen triage Hospitalsfase triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af speciale-specifik De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt Behandlingsfase Monitorering Rehabilitering Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig ABCDE 1 1 BT, puls, temperatur, Patienten vurderes respirationsfrekvens og der kan Intervention Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand bevidsthedsniveau 2 visiteres til: Primær Ordination af LAB-pakke Standard LAB-pakke præhospital operation, STP-specifikke blodprøver behandling radiologisk EKG, urinstix, graviditetstest undersøgelses, Arteriepunktur vurdering ved et Mikrobiologiske undersøgelser andet speciale Andre parakliniske undersøgelser eller til nyvurdering. Altid Evt gentaget F.eks. Arteriepunktur med angivelse af Læge Optagelse af primærjournal tidsfrist. Primær (ikke krav om ) behov for Radiologi smertestillende medicin, IV-væske, antibiotika m. m. Ankomst til FAM Tentativ diagnose STP tildeles Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale STP-specifik undersøgelse Efter ordination og henvisning vil det ofte være CT eller UL abdomen, der vil være relevant. Præcis modalitet aftales med radiologen og der angives tidsfrist for undersøgelsen og beskrivelse Behandlingsplan ordineres herunder operation, supplerende medicin, behov for KAD og information af patienten/pårørende. Melder Ved betydende til opertionsgang comorbiditet og anæstesiafdeling. kan vurdering ved en anden være indiceret. Ved ikke gastrointestinal ætiologi kan et andet speciale blive bedt om at tilse og evt. overtage patienten F.eks: Urologi, gynækologi, karkirurgi. Hvis patienten skal opereres ses patienten af anæstesiolog Tentativ behandlingsstyrende diagnose Observation. Afhængig af triage eller efter lokale retningslinjer Intervention 1 Specialets bruttoliste angiver tilstande, som STP et kan dække Ofte kan den endelige diagnose og den tilhørende behandlingsplan først gives efter operation. Her også stillingtagen til den videre behandling 1. Visse patienter vil kræve overflyning til intensiv/intermediær afsnit (f.eks. patienter med svær pancreatit, svær peritonit eller blødning) 1 Stafet Information Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 45

STP 23 - Smerter i bryst triage Hospitalsfase Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik ABCDE Telemedicinsk EKG 1 1 BT, puls, temperatur, Vurdering og respirationsfrekvens sanktionering af Intervention Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand. bevidsthedsniveau 2 STP tildeling Antitrombotisk beh. Antianginøs beh. Risikostratificering: Vurdering af tele- EKG STEMI Ordination af præhospital behandling Ankomst til FAM Tentativ diagnose STP tildeles De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelt LAB-pakke Standard LAB-pakke (hold 1 og 2) EKG Evt gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (angivelse af speciale) Assist fra andet speciale Information F.eks. Arteriepunktur, EKG Optagelse af primærjournal STP-specifik undersøgelse Efter ordination Vurdere iskæmimarkører, EKG, symptomer Behandlingsplan ordineres Ekko. Stillingtagen til overflytning til kard.afd. Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke Tentativ behandlingsstyrende diagnose Afkræftet AKS Behandlingsfase Bekræftet AKS Udskrivelse til ambulant kardiologisk udredning Anden ambulant udredning Opfølgning hos e.l. Konf. med kardiolog. Overflytning til kard.afd. Monitorering Rehabilitering 1 Stafet Visitation Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 46

Suspekt anamnese: Typiske brystsmerter Smertende/trykkende ubehag i brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg opstået i hvile, ved minimal fysisk anstrengelse eller med crescendo-præg effekt af hvile og/eller hurtigvirkende nitroglycerin Atypiske brystsmerter og dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer (akut åndenød, inkompensation, arytmi) og dysfavorabel risikoprofil Risikofaktorer i form af: Kendt iskæmisk hjertesygdom (tidl. AMI, PCI, CABG eller pos. KAG) eller anden strukturel hjertesygdom Familiær disposition til iskæmisk hjertesygdom eller pludselig død Diabetes Kendt dyslipidæmi (pågående antilipæmisk behandling) Kendt hypertension (pågående antihypertensiv behandling) Tobaksforbrug Nyresygdom Suspekt EKG: ST-deviationer Nytilkommet venstresidigt grenblok Q-takker AV-blok Ventrikulær arytmi (VT, NSVT) Risikostratificering: HSE-patient STEMI-patient Relevante symptomer EKG-forandringer: a. ST-elevation i V2-V3 på ³ 0.2 mv (mænd) eller ³ 0.15 mv (kvinder) eller b. ST-elevation ³ 0.1 mv i ander afledninger (begge køn) c. Venstresidigt grenblok "SUS-forbi" patient FAM-patient Høj-risikopatient (for NSTEMI/UAP) Typiske brystsmerter med eller uden EKG-forandringer Atypiske brystsmerter og EKG-forandringer eller dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer og EKG-forandringer eller dysfavorabel risikoprofil Lav-risikopatient (for NSTEMI/UAP) Atypiske brystsmerter uden EKG-forandringer og dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer uden EKG-forandringer og dysfavorabel risikoprofil 47

STP 24 - Smerter i ekstremitet (Afventer) 48

STP 25 - Smerter i hoften triage Hospitalsfase triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelle Behandlingsfase Monitorering Rehabilitering Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig ABCDE Smerter i hofte 1 1 BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens bevidsthedsniveau 2 Vurdering og sanktionering af STP tildeling Intervention Blodtransfusion? Antibiotika? Endokarditprof.? Trykscreening. Tromboseprofylakse Ankomst til FAM Patientidentifikation med armbånd Faste. Iv væske efter behov efter instruks Analgetika VRS/VASscore a Ved oplagte symptomer bestiller sygeplejersken billeddiagnostik + labprøver Hvis > 65 år udløses automatisk røntgen (Bækken & pågældende hofte) Klinisk vurdering og undersøgelse Bekræfte/ordinere relevante diagnostiske undersøgelser Tentativ diagnose STP tildeles LAB-pakke Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurdering af specialespecifik (Ortopæd-kirurgisk) Assist fra andet speciale Præ-operative blodprøver. Minimum: Hgb, elektrolyter, BAC, EKG Optagelse af primærjournal Behandlingsplan ordineres Diagnostiske undersøgelser af bækken og relevant hofte. Evt. suppl. billeder af femur + knæ Vurdering af røntgen og patient Definitiv behandlingsplan beskrives Tilses af anæstesilæge og evt. af medicinsk læge ved betydende comorbiditet. Speciallæge bestiller selv supplerende undersøgelser Tentativ behandlingsstyrende diagnose Hoftenær fraktur 90% opereres inden for 24 timer b Registrering og behandling af smerter a Grundlæggende kliniske observationer Urinprod. mhp. evt anlæggelse af KAD/SIK/blærescanning præoperativt Udlevering af patientrettet materiale vedr. hoftenær fraktur Opereres efter gældende principper 3 med tilladelse til mobilisering med belastning efter evne umiddelbart efter operation Luxeret hoftealloplastik Søges reponeret i FAM Indlægges alternativt til reposition i GA Ramusfraktur Identificeres isoleret ramus sup/inf fract indlægges til smertenehandling og mobilisering Negativt røntgenfund Smertebehandling Mobilisering Interventi on 1 Basal faldudredning d Stafet til sengeafdeling efter operation NIP a CAS Mobilisering < 24 timer Faldscreening Osteoporose-profylakse Ernæringsscreening e Trykscreening Udskrivelse iht. SAMBO GOP Negativt røntgenfund: Patientrettet materiale vedrørende faldforebyggelse d Stafet Information Til patient, pårørende, forældre Fund, behandlingsplan, tidsplan, samtykke, kontaktpersons-ordning Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer tion Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 49

STP 26 - Smerter i hoved (Afventer) 50

STP 27 - Smerter i lysken (Afventer) 51

STP 28 - Smerter i ryg/lænd triage Hospitalsfase triage visitation intervention Triage ADAPT Primær visitation Vurdering af specialespecifik De underliggende indekshændelser forløber enkeltstående eller parallelle Behandlingsfase Monitorering Rehabilitering Ambulanceperson Ambulancelæge Telemedicinsk ansvarlig ABCDE Telemedicinsk EKG Smerter i ryggen uden traume. Med eller uden: - udstråling til benene - føleforstyrrelser - påvirket motorisk funktion 1 1 BT, puls, temperatur, Klinisk vurdering Intervention Behandling jvf gældende retningslinjer for respirationsfrekvens og undersøgelse c aktuelle tilstand bevidsthedsniveau 2 Ud fra ovenstående ordinere relevante Triageres efter vitale diagnostiske parametre undersøgelser Red Flags a (Rtg. og/eller MR) d Analgetika b Afkræfte evt. Cauda VAS-score equina & dissekeret Ved oplagt febrilia aorteaneurisme! bestiller sygeplejersken HB, væsketal & inf.-tal. Patientidentifikation med armbånd Ordination af præhospital behandling Ankomst til FAM Tentativ diagnose STP tildeles LAB-pakke Evt. gentaget Læge (ikke krav om ) Radiologi Vurderes af primær (Ortopæd-kirurgisk) Assist fra andet speciale Information Standard LAB-pakke STP-specifikke blodprøver EKG Arteriepunktur Mikrobiologiske undersøgelser Andre parakliniske undersøgelser F.eks. Arteriepunktur Optagelse af primærjournal STP-specifik undersøgelse Efter ordination Behandlingsplan ordineres Vurderes af neurolog, neurokirurg, medicinsk læge. Speciallæge bestiller selv supplerende undersøgelser. Information af patient og pårørende. Udlevering af skriftlig information. Kontaktpersonsordning. Tentativ behandlingsstyrende diagnose a) Negativ rtg./mr & lab: Information & mobilisering adviseringen af hjemmeplejen fysioterapeut b) Negativ rtg./pos. MR: Cauda equina? Prolaps/Stenose? c) Positive rtg./pos. MR Fraktur/luksation Svært sammenfald d) Diagnosticeret cancer Verificeret via MR/rtg e) Verificeret infektion (Diskit, ostit) Pos. Lab, pos. MR, evt. pos. rtg. Smertebehandlingsplan for alle kategorier: Dokumentation i journal samt information til patienten Interventio n 1 Ad a) Epikrise til E.L., information om henv. dertil ved manglende effekt af ivværksat behandling. Ad b) Ved behov for akut operation jnvf. lokale instrukser: OUH. Diskus prolaps/stenose: Henvisning til Rygcenter Syddanmark i henhold til regional instruks Ad c) Konferes med overordnet enhed (OUH). Ved sammenfald foregår videre udredning & behandling via E.L., inkl. evt. osteoporoseudredning samt eventuel henvisning til Rygcenter Syddanmark i henhold til retningslinjer Ad d) Umiddelbar kontakt med onkologisk center/afdeling; relevante undersøgelser (lab, suppl. billeddiagnostik etc. aftales). Ad e) Umiddelbar kontakt med rygcenter (OUH), evt. antibiotisk opstart, venyler? Biopsi? Stafet Tidslinje Maks ½ time Maks. 4 timer Maks. 2 døgn Bemærkninger: 1 Efter gældende retningslinjer 2 Hvis ikke der foreligger præhospital triage 52

STP 29 - Smerter i urinveje (Afventer) 53

STP 30 - Svimmelhed (Afventer) 54

STP 31 - Synkebesvær (Afventer) 55

STP 32 - Sår (Afventer) 56

STP 33 - Thoraxtraume uden traumekald (Afventer) 57

STP 34 - Øjet (Afventer) 58

STP 35 - Øvrige laboratorium afvigelser (Afventer) 59