Rapport vedr. Akutpakker

Transkript

1 Rapport vedr. Akutpakker til de fælles akutmodtagelse (FAM) i Region Syddanmark

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Baggrund for arbejdet Proces indtil nu... 6 Nedenfor beskrives kort arbejdet med akutpakkerne indtil nu Proces i store træk i Organisering af arbejdet Beskrivelse af populationen i regionen Region Syddanmark Akutte patientforløb fordelt på symptomer Konceptet Afgrænsning Hvilke og mange akutpakker? Definition af akutpakke-konceptet Formål med akutpakkerne Målgruppe Hvad udgør de relevante steps/de tidskritiske parametre i en akutpakke? Kan akutpakkerne definere hvornår i et forløb, der er behov for speciallæger? Samspillet med ADAPT/DEPT Introduktion til akutpakke-skabelonen Ordforklaring Speciallæge Specialespecifik speciallæge Tildeling af Akutpakke Plan/4-timers kriteriet Assist fra andet speciale Tentativ behandlingsstyrende diagnose Generelt om flaskehalse Monitorering Monitorering af pilottest efterår Pilottest efterår Evaluering af pilottest efterår Opfølgning efter afrapporteringen fra piloterne Videre proces og tidsplan Perspektiverne for arbejdet på lidt længere sigt Figurativt overblik Akutpakke-fortegnelse Allergi/Anafylaksi Besvimelse Bevidsthedssvækkelse Blodglukoseafvigelse Blødning fra underlivet Diare og eller opkast af formodet infektiøs årsag Dyspnø af formodet kardiel årsag Ekstremitetstraume uden traumekald Feber Forgiftning Gastrointestinal blødning Hjertebanken Hovedtraume uden traumekald Højt blodtryk Kirurgisk absces Kramper Luftvejssymptomer Neurologiske forstyrrelser

3 Patienter, som ikke vil samarbejde Perifært ødem Smerter i abdomen Smerter i bryst Smerter i ekstremitet Smerter i hoften Smerter i hoved Smerter i ryg/lænd Smerter i skrotum Smerter og eller symptomer fra urinvejene Suicidalitet/selvskade Svimmelhed Synkebesvær Sår Thoraxtraume uden traumekald Uspecifik sygdm Øvrige fald Øvrige laboratorieafvigelser

4 Forord Høj kvalitet døgnet rundt er omdrejningspunktet for den omfattende omlægning af sygehusvæsenet i Region Syddanmark, som Regionsrådet besluttede med akutplanen Fremtidens Sygehuse i Region Syddanmark og gennemførelsesplanen Fremtidens sygehuse fra plan til virkelighed. Visionen er at sikre akutte patienter samme høje kvalitet i modtagelse, udredning og behandling uanset, om patienten indlægges dag, aften, nat eller weekend. Som opfølgning på akutplanen og gennemførelsesplanen samt Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. et styrket akutberedskab blev der i 2009 beskrevet en fælles model for, hvordan de fælles akutmodtagelser (FAM) skal organiseres. I FAM-rapporten anbefales det, at der sikres sammenhæng og fremdrift i patientforløbene gennem brugen af standardiserede tidsstyrede patientforløbsprogrammer (STP er) senere omdøbt til akutpakker. I FAM samles den akutte aktivitet, og akutpakkerne er udarbejdet med henblik på at sikre, at patienterne får de ydelser, som de fagligt set har behov for, og til den rette tid. Gennem et omfattende udviklingsarbejde, som er forankret bredt på regionens sygehuse, er de 36 akutpakker blevet udviklet med henblik på at optimere patientforløbene i FAM primært indenfor de første i patientforløbet. I praksis vil akutpakkerne både kunne fungere som en kontrakt, som indgås mellem specialerne i forhold til at levere ydelser ind i patientforløbet indenfor en given tidsramme, som en tjekliste for de aktiviteter, som skal finde sted i patientforløbet, som en beslutningsstøtte i forhold til best practice for udredning og behandling af akutte tilstande og endeligt som en portal til relevante dokumenter og links. I den kommende tid skal afprøvningen af akutpakkerne forberedes på sygehusene. Det er mit håb, at den kommende afprøvning vil vise, at vi her har udviklet et redskab, som kan understøtte én af sygehusenes kerneydelser - udredning og behandling af akutte patienter. Jens Peter Steensen Formand for Styregruppen vedr. FAM 4

5 1.0 Baggrund for arbejdet På baggrund af Sundhedsstyrelsens anbefalinger til et styrket akutberedskab fra 2007 samt Region Syddanmarks akutplan fra 2007 blev der i Region Syddanmark i 2008 iværksat en arbejdsproces med henblik på udarbejdelsen af et regionalt koncept for fælles akutmodtagelser i Region Syddanmark. Arbejdet mundede ud i en rapport om Fælles Akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark. I rapporten anbefales det bl.a., at der sikres sammenhæng og fremdrift i patientforløbene gennem brugen af standardiserede tidsstyrede patientforløbsprogrammer (STP er) senere omdøbt til akutpakker (Sygehusledelsesmøde den 20. december 2011). Det fremgår af FAM-rapporten, at Standardiserede Tidsstyrede Patientforløb tænkes anvendt både i det overordnede forløb i FAM (eks: hvor lang tid må der gå før patienten første gang ser en speciallæge, hvor lang tid må der gå, før der er stillet en arbejdsdiagnose, og der foreligger en plan for patienten), såvel som i et tidsstyret forløb ud fra den enkelte diagnose/tilstand. Til styring af STP tænkes IT-funktionen i FAM anvendt. Det enkelte patientforløb visualiseres på skærme (FAMrapporten, 2009: 18). Sygehusledelserne godkendte den 11. januar 2011 et kommissorium for udarbejdelsen af Standardiserede Tidsstyrede Patientforløb/akutpakker. Heri fremgår det, at den overordnede opgave består i at udvikle og implementere et regionalt koncept for akutpakker samt at identificere relevante parametre til brug for efterfølgende monitorering. Jf. kommissoriet er formålet med akutpakkerne, at de - på samme vis som kræft- og hjertepakkerne skal sikre fremdrift i de akutte patientforløb samt sikre, at patienterne får de ydelser, som de fagligt set har behov for, og til den rette tid. Akutpakkerne skal ligeledes bidrage til, at de akutte patienter får samme høje kvalitet i behandling og udredning uanset, hvor i regionen og hvornår på døgnet eller året, at patienten indlægges. Konkret indeholder nærværende rapport dels en beskrivelse af akutpakke-konceptet samt dels en samlet akutpakke-fortegnelse. Rapporten er adresseret til såvel klinikere, specialeråd samt administratorer. Rapport vedr. Akutpakker indeholder: - Baggrunden for arbejdet - Proces indtil nu - Beskrivelse af populationen i regionen - Beskrivelse af konceptet - Generelt om flaskehalse - Kort om monitorering og evaluering - Videre proces og tidsplan - Perspektivering - Akutpakke-fortegnelsen med et en-sides skema for hver akutpakke ledsaget af eventuelle kommentarer til best practice. 5

6 2.0 Proces indtil nu Nedenfor beskrives kort arbejdet med akutpakkerne indtil nu. 2.1 Proces i store træk i 2011 Den fælles regionale Akutpakke-ramme, som formuleres i denne rapport, blev indledningsvis italesat med afsæt i tre Akutpakke-workshops med deltagelse fra sygehusene, som blev afholdt henover 2010 samt ligeledes sygehusenes egne erfaringer med arbejdet med standardiserede patientforløb. Henover 2011 var der nedsat 14 arbejdsgrupper med repræsentanter fra sygehusene, som arbejdede med beskrivelsen af best practice for akutpakkerne. De fem første arbejdsgrupper arbejdede i foråret 2011, mens de ni sidste arbejdsgrupper arbejdede i efteråret Henover efteråret 2011 blev forårets akutpakker desuden pilottestet i regionens FAM er. Specialerådene har været involveret i arbejdet med akutpakkerne dels i forhold til identificeringen af en akutpakkebruttoliste og dels i forhold til en vurdering af de endelige akutpakker. Specialerådene havde herunder lejlighed til at kommentere på akutpakkerne formuleret i foråret 2011 i sommeren Endvidere har alle akutpakkerne været igennem en kommenteringsrunde den 27. april-15. maj 2012 hos specialerådene og de 14 arbejdsgrupper. Kommentarerne fra kommenteringsrunden er indarbejdet i de foreliggende akutpakker. Sideløbende med disse processer har de lægelige projektledere, som er dedikeret til arbejdet med akutpakkerne, arbejdet med at udvikle konceptet for akutpakkerne i tråd med FAM-rapportens intentioner, kommissoriet for arbejdet, erfaringerne fra arbejdsgruppernes arbejde samt de afviklede pilottests. Psykiatrien i Region Syddanmark har ligeledes indgået i arbejdet. Den ene af de 14 arbejdsgrupper har således arbejdet med at identificere psykiatri-akutpakker. Aktuelt er to psykiatri-akutpakker beskrevet. Der vil formentlig på sigt være i alt syv psykiatri-pakker, som tænkes anvendt såvel i den somatiske som psykiatriske akutmodtagelse. 2.2 Organisering af arbejdet Der er sket en løbende afrapportering vedr. milepælene i arbejdet til henh. Styregruppen vedr. FAM og Sygehusledelseskredsen. Den løbende koordinering vedr. arbejdet sker i den Koordinerende gruppe vedr. akutpakker, som aktuelt er repræsenteret ved: Formand Jens Peter Steensen, Formand for FAM-styregruppen, Direktør, OUH De lægelige projektledere Jan Dahlin, Lægelig projektleder, Overlæge, FAM, OUH Christian Backer Mogensen, Lægelig projektleder, Specialeansvarlig overlæge, Akutafdelingen, Kolding Christian Jacobsen, Lægelig projektleder, Klinikchef, Ortopædkirurgisk Afdeling, Åbenrå Claus Christian Vinther, Lægelig projektleder, Ledende overlæge, Afd. A, SVS 6

7 FAM-ledelserne Michael Hansen-Nord, Ledende overlæge, FAM, OUH Lene Wichmann, Oversygeplejerske, FAM, OUH Steen A. Schmidt, Konstitueret ledende overlæge, FAM, Kolding Helle Madsen, Oversygeplejerske, Akutafdelingen, Kolding Ole Nørgaard, Ledende overlæge, Akutcenter, FAM, Åbenrå Helle Overgaard, Oversygeplejerske, Akutcenter FAM, Åbenrå Christian S. Christiansen, Ledende overlæge, FAM, Esbjerg Christian Jørgensen, Oversygeplejerske, FAM, Esbjerg Lars Stubbe Teglbjærg, Ledende overlæge, FAM, Svendborg Anne Pedersen, Oversygeplejersker, FAM, Svendborg Tilknyttet vedr. arbejdet med en ensartet løsning vedr. Cetrea i regionens FAM er er Sali Bækholm Cabrera, Sygeplejerske, FAM, OUH Bente Jacobsen, Specialeansvarlig sygeplejerske, Akutafdelingen, Kolding Liza Lundquist Gabelgaard, Sygeplejerske, Centerskadestue, Åbenrå Helle Steenholt Skovgaard, Sygeplejerske, AMMA, SVS Psykiatrien Jane V. Møller, AC-fuldmægtig, Planlægning, Psykiatrien Administrationen Sundhedsstaben Helene Vestergaard, Afdelingschef, Planlægning og udvikling, Sundhedsstaben Inge-Lise Udbye Christiansen, AC-medarbejder, Sundhedsdokumentation, Sundhedsstaben Mads Bering, AC-medarbejder, Sundhedsdokumentation, Sundhedsstaben Mette Nygaard, AC-fuldmægtig, Planlægning og udvikling, Sundhedsstaben 3.0 Beskrivelse af populationen i regionen I nedenstående afsnit ses en beskrivelse af populationen i Region Syddanmark. Ligeledes vises tal fra et studie i Akutafdelingen på Kolding Sygehus, som viser fordelingen af patienterne på symptomgrupper og specialer Region Syddanmark De akutte indlæggelser udgør ca. 75 pct. af de samlede indlæggelser i regionen. Nedenfor ses tal på antallet af akutte patienter og gennemsnitlig liggetid fordelt på sygehusenhederne i Region Syddanmark for For OUH og Svendborg er tallet opgjort pr. matrikel. 7

8 Tabel 1 Antal akutte patienter og gennemsnitlig liggetid i Region Syddanmark 2011 fordelt på sygehus Sygehus Akutte sygehusindlæggelser Gennemsnitlig liggetid i timer (sygehusudskrivning) OUH ,4 - OUH Odense ,1 - OUH Svendborg ,5 Sydvestjysk sygehus ,2 Sygehus Lillebælt ,3 Sygehus Sønderjylland ,1 Kilde: esundhed ,8 Som det ses, var der i 2011 i Region Syddanmark akutte sygehusindlæggelser, og den gennemsnitlige liggetid var på 92,8 timer svarende til 3,9 døgn. 3.2 Akutte patientforløb fordelt på symptomer I Akutafdelingen på Kolding Sygehus har en opgørelse af indlæggelsesforløb fra 2010 vist, hvordan de akutte patientforløb procentuelt fordeler sig på symptomgrupper jf. nedenstående tabel 2. Som det fremgår af afsnit 4.2, har denne opgørelse udgjort grundlaget for at fastsætte det endelige antal somatiske akutpakker. Tallene giver et billede af de hyppigst forekommende akutte tilstande fordelt på symptomgrupper. Dog skal der tages højde for de særlige forhold vedr. optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus jf. faktaboks 1 ligeledes nedenfor. 8

9 Tabel 2 Fordeling af akutte patientforløb fordelt på symptomgrupper Symptomgruppe %* Smerter i abdomen 22,7 Ekstremitetstraume uden traumekald 8,1 Dyspnø 7,2 Smerter i ekstremitet 7,1 Feber 6,8 Smerter i bryst 6,6 Forgiftning 4,5 Gastrointestinal blødning 3,8 Øvrige laboratorieafvigelser 3,3 Uspecifik sygdom 3,0 Lavt Blodtryk 2,8 Absces 2,4 Lipotymi 2,0 Bevidsthedssvækkelse 1,8 Smerter i ryg/lænd 1,7 Opkastning/diare 1,5 Kardielle klager (ikke smerter) 1,4 Hovedtraume uden traumekald 1,3 Kramper 1,3 Sår 1,1 Smerter i hoved 1,0 Svimmelhed 0,9 Allergi/anafylaksi 0,9 Opstipation 0,8 Smerter i lysken 0,7 Højt Blodtryk 0,6 Synkebesvær 0,6 Psykisk lidelse 0,4 Neurologiske forstyrrelser 0,3 Smerter urinveje 0 Thoraxtraume uden traumekald 0 Blodglukoseafvigelse 0 Øjet 0 Øvrige 3,4 Total 100 * i % af henvendelsesårsager blandt indlagte patienter på akutafdelingen Kolding Sygehus i

10 Det ses i tallene, at der er nogle symptomgrupper, som er meget store, hvorimod nogle er meget små. Smerter i abdomen er det hyppigst forekommende symptom, mens der findes en række symptomer, som relativt få patienter henvender sig med. I Akutafdelingen på Kolding Sygehus viser en grov opdeling, at 19,3% af patientforløbene falder under det ortopædkirurgiske speciale, mens 38,3% relaterer sig til det intern medicinske fagområde. 8,1% af patientforløbene er kardiologiske, mens 30,9% er kirurgiske igen med forbehold for de særlige forhold vedr. optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus. Nedenfor ses en overordnet beskrivelse af optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus i Faktaboks 1 - Overordnet beskrivelse af optageområdet for Akutafdelingen på Kolding Sygehus i 2010 Medicinske patienter: Alle i optageområdet for Sygehus Lillebælt Ekskl.: - Apopleksi-patienter (visiteres til Vejle Sygehus) - KOL-patienter (visiteres til Fredericia Sygehus) - Nyre-patienter (visiteres til Fredericia Sygehus) Organkirurgisk patienter: Alle i optageområdet for Kolding Sygehus Kardiologiske patienter: Lavrisiko patienter i optageområdet for Kolding Sygehus Ekskl. højrisiko, som går til specialafdeling: - Patienter med tidligere hjerteproblemer - Patienter, som skal have EKG - Patienter med stærke brystsmerter Ortopædkirurgiske patienter: Alle i optageområdet for Kolding Sygehus med forventet liggetid under (Commotio cerebri og mindre brud) Ekskl.: - Hoftenær fraktur - Rygsmerter Skadestuepatienter: Er ikke indeholdt i talmaterialet. Særskilt analyse er planlagt. 4.0 Konceptet I nedenstående afsnit beskrives akutpakke-konceptet i detaljer herunder afgræsningen af konceptet, arbejdet med at oversætte akutte tilstande til et konkret antal akutpakker, definitionen af konceptet og endeligt akutpakke-skemaskabelonen. 4.1 Afgrænsning I det indledende arbejde med akutpakkerne er det blevet vurderet, hvorvidt det i første omgang giver mening at udarbejde akutpakker for alle grupper af akutte patientforløb. 10

11 Det gælder nødvendigvis om at vurdere indenfor hvilke akutte patientgrupper, der gennem brugen af akutpakker umiddelbart kan hentes de største gevinster, når målet er, at patienten får de ydelser, der fagligt set er behov for - til tiden. Der kan sondres mellem nedenstående hovedgrupper af akutte patientgrupper/patientforløb: 1. Patienter til lægevagten 2. Skadestuespor 3. Patienter til kendt speciale 4. Uafklarede patienter 5. Svært syge uafklarede patienter 6. Traumespor Patienter til lægevagten går udenom den fælles akutmodtagelse og er derfor helt oplagt ikke i målgruppen. Skadesporet involverer kortere akutte patientforløb, hvor patientforløbet som udgangspunkt er sammensat af få aktiviteter. Førnævnte levner ikke det samme potentiale i forhold til at sikre et optimalt samspil mellem de enkelte aktiviteter, som det vurderes at være tilfældet i de mere komplekse akutte patientforløb. Det er derfor også valgt at se bort fra denne gruppe. Der er i øvrigt tidligere formuleret servicemål for selvhenvendere i skadestuerne herunder, at 75% af patienterne skal ses indenfor 1 time og 95% indenfor 3 timer. I første omgang er det desuden valgt at se bort fra de svært syge samt traumesporet, da dette er grupper, hvor det traditionelt er helt systematiseret, at patienterne modtager de ydelser, som fagligt set er nødvendige til tiden, som det er beskrevet i Traumemanualerne. Den store gruppe af patienter i den fælles akutmodtagelse (tidligere estimeret til ca. 70%) er patienter, som umiddelbart kan visiteres til et kendt speciale. Hertil kommer den gruppe af patienter, som er uafklarede og kræver yderligere vurdering. Det er i forlængelse heraf netop patienter til kendt speciale samt uafklarede patienter, som i første omgang vurderes at opnå de største gevinster ved brugen af akutpakkerne. Hermed fokuseres på anvendelsen af best practice samt at sikre den optimale parallelitet i de aktiviteter, som patientforløbet involverer. Det er således også denne gruppe af patienter, som akutpakkerne optimalt er møntet på. Figur 1 Fokusområde for udarbejdelsen af akutpakker 11

12 4.2 Hvilke og mange akutpakker? Styregruppen vedr. FAM foreslog på et møde i januar 2011, at udgangspunktet for arbejdet bør være, at 70-80% af de akutte tilstande indenfor hvert speciale på sigt er beskrevet i akutpakker. De lægelige specialeråd blev i forlængelse heraf som tidligere nævnt bedt om at udpege de væsentlige akutte sygdomsgrupper, som der efter deres vurdering bør udarbejdes akutpakker for. Der blev i den forbindelse peget på godt og vel 100 akutte tilstande, og i blandt disse akutte tilstande figurerede såvel symptomer som diagnoser. I de fem nedsatte arbejdsgrupper i foråret 2011 blev der i forlængelse heraf arbejdet med såvel symptomer som diagnoser som udgangspunktet for formuleringen af konkrete akutpakker. Det viste sig i arbejdet, at fællesnævneren i udredningsforløbet for mange akutte tilstande er det symptom, som patienterne henvender sig med. Med andre ord udløser et symptom i mange tilfælde de samme fælles undersøgelser uanset, hvad patienten viser sig at fejle. Den tidligere omtalte opgørelse af indlæggelsesforløb fra 2010 på Akutafdelingen på Kolding Sygehus viste i forlængelse heraf, at de akutte somatiske patientforløb meningsfuldt kan grupperes i 34 symptombaserede akutpakker dækkende ca. 97% af de akutte tilstande jf. nedenstående oversigt: Akutpakkeoversigt: Allergi/Anafylaksi** Besvimelse* Bevidsthedssvækkelse* Blodglukoseafvigelse** Blødning fra underlivet** Diarre og/eller opkast af formodet infektiøs årsag* Dyspnø af formodet kardiel årsag* Ekstremitetstraume uden traumekald** Feber** Forgiftning** Gastrointestinal blødning* Hjertebanken** Hovedtraume uden traumekald* Højt blodtryk** Kirurgisk absces* Kramper** Luftvejssymptomer* Neurologiske forstyrrelser** Perifert ødem** Smerter i abdomen* Smerter i bryst* Smerter i ekstremitet** Smerter i hoften* Smerter i hoved** Smerter i ryg/lænd* Smerter i skrotum** Smerter og symptomer i urinvejene** Svimmelhed** Synkebesvær** Sår** Thoraxtraume uden traumekald** 12

13 Uspecifik sygdom** Øvrige fald** Øvrige laboratorieafvigelser** Hertil kommer yderligere syv akutpakker, som er identificeret i psykiatrien 2 : Akut psykose Deleriøse patienter Misbrugere/afrusere Patienter indbragt af politiet og evt. Falck Patienter, som ikke vil samarbejde** Selvhenvendere med velkendt skizofreni eller affektiv sygdom Selvvmordstruede/-forsøg, herunder også selvskadende adfærd** Spiseforstyrrelser * Beskrevet forår 2011 ** Beskrevet efterår Definition af akutpakke-konceptet Nedenfor ses en definition af akutpakkekonceptet Formål med akutpakkerne Formålet med akutpakkerne er at optimere patientforløbene i FAM indenfor de første. Her tænkes både på en sikring af fremdriften i patientforløbene, hvad angår tidsservicemål, aktiviteter, undersøgelser samt en kvalitetssikring i form af en beskrivelse af best practice. I praksis vil akutpakkerne også komme til at fungere som en kontrakt, som indgås mellem specialerne i forhold til at levere ydelser ind i patientforløbet indenfor en given tidsramme. Her tænkes ikke kun på afdelinger/specialer i traditionel forstand, men også tilknyttede serviceafdelinger eksempelvis billeddiagnostisk afdeling, laboratorieområdet, portørcentralen osv Målgruppe En naturlig målgruppe udgøres i første omgang af det personale (sygeplejersker eller læger), som varetager visitation i FAM og dernæst yngre læger og speciallæger, som er involveret i de første faser af patientforløbet. Det gælder således både for klinisk vurdering af speciallægen indenfor den første halve time og for lægen, som varetager opgaven med primærjournalen. I klinikken vil akutpakkerne komme til at udgøre en vidensportal på det regionale dokumenthåndteringssystem Infonet, hvor de enkelte akutpakker kan fungere som beslutningsstøtte og faktuel information i specifikke sammenhænge i forhold til eksempelvis telefonnumre, visitationsovervejelser og behandlingsinstrukser. Derudover afspejler valget af en akutpakke sig på Cetrea-tavlens proceslinje. På denne måde tydeliggøres det, hvor den enkelte patient er i patientforløbet. Dette henvender sig i princippet til alt 2 Styregruppen vedr. FAM har på møde den 25. april 2012 godkendt et kommissorium for udarbejdelsen af yderligere 5 psykiatri-pakker. 13

14 personale i FAM, som har patientrelateret arbejde. Det kan f.eks. være sig læger, sygeplejersker, portører, radiografer, bioanalytikere m.fl. Personale, som varetager visitation, undersøgelse og behandling af patienten, forventes at have kendskab til indholdet og funktionaliteten af akutpakkerne samt at kunne anvende disse. På ledelsesniveauet er akutpakkerne også tænkt som et redskab til at understøtte den forudgående planlægning af driften Hvad udgør de relevante steps/de tidskritiske parametre i en akutpakke? Akutpakkerne formuleres overordnet med udgangspunkt i et antal indekshændelser (kritiske hændelser i patientforløbet). Indekshændelserne skal så vidt muligt, og i det omfang det giver mening, foregå parallelt med henblik på at sikre et optimalt patientflow. Hver akutpakke er konkret beskrevet med udgangspunkt i de samme overskrifter/indekshændelser bl.a. modtagelse, klinisk vurdering, intervention, LAB-pakke, journal, assist og plan. Beskrivelsen under overskrifterne varierer naturligvis afhængigt af det konkrete symptom. Styregruppen vedr. FAM foreslog i januar 2011, at der i Region Syddanmark arbejdes ud fra en overordnet ambition om, at alle akutte patienter skal tilses af en speciallæge inden for (klinisk vurdering), og at patienterne skal være udredt/have en behandlingsstyrende diagnose/plan maksimalt efter ankomsten til FAM (De dækker også over den tid, som medgår til primær visitation og triage) 3. Den ½ og de er blevet indarbejdet i alle akutpakkerne og udgør fælles tidsservicemål, der ud fra en gennemsnitsbetragtning udgør maksimale tidsgrænser gældende for det ideelle FAM-setup. Formuleringen af akutpakker for konkrete symptomer skal således medvirke til, at der mellem ankomst og den 4. time i patientforløbet lægger tilstrækkelig faglighed til, at der foreligger en behandlingsstyrende diagnose/plan senest, når den 4. time i patientforløbet er gået. Udredningen i det akutte patientforløb udgør hermed det primære fokus for den regionale akutpakkeramme, da det er i denne del af det akutte patientforløb, at der i særlig grad er mange aktiviteter og meget personale, som skal koordineres. Her antages der således at eksistere et særligt stort potentiale for at styrke kvaliteten i patientforløbet samt at skabe et højere flow. Ved udformningen af den enkelte akutpakke er det i forlængelse heraf centralt at identificere eventuelle flaskehalse i det konkrete patientforløb, da flaskehalse kan forhale patientforløbet til ulempe for patienten men også med det resultat, at der ikke skabes det ønskede flow Kan akutpakkerne definere hvornår i et forløb, der er behov for speciallæger? Med akutpakkerne beskrives forventningen om, at patienterne vurderes af en speciallæge indenfor ½ time (klinisk vurdering), og at patienterne skal være udredt/have en behandlingsstyrende diagnose/plan maksimalt efter ankomsten til FAM, hvilket ligeledes involverer en speciallæge. Under overskrifterne LAB-pakke, radiologi og assist fra andet speciale beskrives ydermere forventningerne til de samarbejdende specialer. 3 Det antages implicit, at speciallægen er en specialspecifik speciallæge. Minimumsfortolkningen er her: Medicin, kirurgi, ortopædkirurgi og anæstesi. 14

15 Ved speciallæge forstås en læge med speciallægeanerkendelse eller en læge i hoveduddannelsesforløb (H5) 4. Nedenfor ses sygehusledelsernes beslutninger vedr. speciallæger i FAM. Faktaboks 2 - Sygehusledelsernes beslutninger vedr. speciallæger i FAM Speciallægevagtberedskab til FAM o Speciallæger i tjeneste indtil kl o Tilstedeværelsesvagt indtil kl , hvor speciallægen kan tilkaldes o Fulddækket tjeneste døgnet rundt i år Vedr. klinisk vurdering indenfor o I tidsrummet 07-24: - Med mindre speciallægen foretager sig noget uopsætteligt (f.eks. er i gang med operation) - Speciallægen må komme så hurtigt, det kan lade sig gøre o I tidsrummet kl (indtil 2016): - Alternativt anden læge, såfremt patientens kliniske tilstand tillader det Akutpakkerne skal spille sammen med triagemodellen ADAPT Samspillet med ADAPT/DEPT Videre er det valgt, at den regionale akutpakke-ramme tilstræber en snitflade til triagemodellen ADAPT. Der eksisterer herunder en naturlig sammenhæng mellem triageresultat og valg af akutpakke. Det er tidligere blevet præciseret på møde i den Koordinerende gruppe vedr. akutpakker den 26. marts 2012, at: - Akutpakken er et triageresultat - Triagen er 1. prioritet - -servicemålet er en målsætning, som i videst muligt omfang tilstræbes Vedlagt er i bilag 1 en oversættelse af ADAPT version 1.1 til akutpakkerne. Der skal fremadrettet arbejdes på en konkret model for samspillet mellem DEPT og akutpakker på de matrikler, hvor førnævnte triagemodel er indført med henblik på at opnå et optimalt samspil mellem de forskellige kliniske værktøjer. 4.4 Introduktion til akutpakke-skabelonen Som et led i arbejdet med akutpakker er der udviklet en fælles akutpakke-skemaskabelon. Skabelonen tager udgangspunkt i indekshændelser (kritiske hændelser i patientforløbet) samt de overordnede tidsservicemål og giver et overblik over evidens og best practice for den konkrete akutpakke/det konkrete symptom. Akutpakkerne skal herunder for så vidt muligt være baseret på klinisk evidens, eller i de tilfælde, hvor der ikke foreligger klinisk evidens, være baseret på erfaring med best practice. Formulering af best practice skal kvalificeres af de samarbejdende specialer, som indgår i et givent patientforløb. 4 Hvis speciallægen er optaget af uopsætteligt arbejde vil det være tilstedeværende bagvagt med højeste lægelige charge, der varetager de opgaver, der er tiltænkt speciallægen. 15

16 Beskrivelsen af best practice strækker sig over de maksimalt to døgn, hvor patienten må opholde sig i FAM, og det vil være afhængigt af hvilket patientforløb, der er tale om, om akutpakken udfyldes fra udredning til behandling eller evt. til og med udskrivning til hjemmet. I øvrigt er det hensigten, at udredning og behandling som udgangspunkt følger gældende kliniske instrukser, som benyttes lokalt. Der skal således ikke i relation til udarbejdelsen af akutpakkerne udformes nye kliniske instrukser for tilstande, hvor der allerede forelægger sådanne. De endelige akutpakkebeskrivelser er i forlængelse heraf tænkt som en portal for relevante dokumenter i sygehusenes Infonet samt evt. eksterne internetsider. Aktuelt lægges der op til, at beskrivelserne af best practice vil blive ens på tværs af regionen, mens links skal tilpasses til det lokale niveau. Fra og med senest næste runde af pilottests vil akutpakkerne være tilgængelige i Infonet således, at hvert sygehus kan tilgå akutpakkerne fra deres lokale Infonet. Konkret beskrives akutpakkerne på 1 A4-side hver. Bagerst i rapporten ses de 36 akutpakker. Med gult er angivet, hvor lokal tilretning må findes sted, når akutpakkerne skal implementeres lokalt. 4.5 Ordforklaring I Akutpakke-arbejdet har der vist sig et behov for at komme med en yderligere præcisering af udvalgte termer med henblik på at skabe en fælles regional referenceramme herunder: - Speciallæge - Specialespecifik speciallæge - Tildeling af Akutpakke - Klinisk vurdering/s kriteriet - Plan/s kriteriet - Assist - Tentativ behandlingsstyrende diagnose - Nedenfor følger en række ordforklaringer. Speciallæge Ved speciallæge forstås en læge med speciallægeanerkendelse eller en læge i hoveduddannelsesforløb (H5) 5. Specialespecifik speciallæge Det antages implicit, at speciallægen er en specialspecifik speciallæge. Minimumsfortolkningen er her: Medicin, kirurgi, ortopædkirurgi og anæstesi. Tildeling af Akutpakke Akutpakken tildeles af en sygeplejerske eller en læge som sidste led i eventuel triage /visitation. Tildelingen af akutpakke iværksætter bestilling og udførelse af de specifikke del-processer, som fremgår af den aktuelle akutpakke. 5 Hvis speciallægen er optaget af uopsætteligt arbejde vil det være tilstedeværende bagvagt med højeste lægelige charge, der varetager de opgaver, der er tiltænkt speciallægen. 16

17 Klinisk vurdering Klinisk vurdering dækker over ½-times kriteriet. Klinisk vurdering indebærer, at patientens overordnede tilstand - alene i sit kliniske fremtoningspræg evt. med triageresultatet som støtte bedømmes af den specialespecifikke speciallæge. Hensigten er, at speciallægen med sit mere erfarne kliniske blik forventes at kunne identificere en akut dårlig patient. Det vil sige, at den korte kliniske vurdering ikke anses som en gennemgang og ikke nødvendigvis fordrer tilgang til parakliniske fund. Det skal dog bemærkes, at der i mange tilfælde kan foreligge LABsvar og rtg.-svar, såfremt prøvetagning og test i FAM tilrettelægges med henblik herpå. Når speciallægen ser patienten, evt. sammen med en yngre læge, lægges der op til, at speciallægen varetager sanktioneringen af akutpakken, herunder følgende opgaver: Plan/4-timers kriteriet - Bestilling af LAB-pakke - Bestilling af røntgen - Rekvirering af assist - Dokumentation - Information til patienten og pårørende Det forventes, at det altid vil være en speciallæge, som udfører handlingen omkring Plan 4 t. Den specialespecifikke speciallæge er ansvarlig for den samlede behandlingsplan, som efter journaloptagelse, konference og evt. gennemgang bør omfatte følgende elementer: - Behandlingsstyrende diagnose: begrundet - Yderligere undersøgelser bestilt: billeder, laboratorietal, mikrobiologi - Monitoreringsniveau det næste døgn: BT, P, RF, sat. GCS TD (evt. kateter til patienter med C+D problemer) Næste blodprøver (CPR, væsketal, A-punktur) - Behandling: Medicin (inkl. tromboseprofylakse) Kirurgi Væskeplan Rekvirering af andre speciallæger - Forventet forløb: udskrivelse indenfor eller overflytning til relevant stamafdeling Behandlingsplanen kan som hovedregel ikke udformes, før der forelægger en tentativ behandlingsstyrende diagnose. Assist fra andet speciale Fremadrettet foreslås arbejdsgangen omkring assist beskrevet regionalt således, at det bliver tydeligt, hvor assist adskiller sig fra et klassisk tilsyn, med henblik på en smidig håndtering af patientforløbene, hvor patientens sundhedstilstand kræver, at flere lægefaglige specialer er involveret i behandlingen. Ved assist forstås lægefaglig vurdering og rådgivning i andet speciale eller samme speciale, men fra anden afdeling eller andet sygehus. Intern konference mellem forskellige vagtlag i eget speciale regnes ikke som et assist. 17

18 Assist udbedes kun på patienter i FAM, hvor det lægefagligt, logistisk eller tidsmæssigt giver værdi for patienten i det aktuelle patientforløb, ellers benyttes sygehusets vanlige retningslinjer for tilsyn mellem afdelinger. Tentativ behandlingsstyrende diagnose Den tentative behandlingsstyrende diagnose er den diagnose, som patienten får stillet på baggrund af en objektiv undersøgelse og relevante parakliniske fund, og som udløser en behandlingsplan for patienten. Diagnosen kan være tentativ. Den behandlingsstyrende diagnose stilles af den specialespecifikke speciallæge. Diagnosen kan enten været en konfirmeret diagnose fra primærjournalen eller stillet af speciallægen indenfor de første af indlæggelsesforløbet. Typisk ved en gennemgang. I det regionale arbejde vedr. FAM er beskrevet følgende overvejelser vedr. udskrivelse: ten tænkes anvendt som et redskab til optimering af overgangene på sygehuset eller i forhold til primær sektor og indgår som et centralt element i den regionale FAM-rapport fra Patientforløb på sygehuset kan i forlængelse heraf være kendetegnet ved indtil flere overgange, hvor patienten kan skifte afdelingstilknytning midlertidigt eller permanent. I forbindelse med skiftet fra én afdeling til én anden kan værdifulde oplysninger vedrørende patientens planlagte forløb mistes, eller oplysninger om det planlagte forløb kan være midlertidigt utilgængelige, hvorved det optimerede patientforløb kompromitteres. ten anvendes konkret, hvor ansvaret for pleje eller behandling overdrages. ten er tænkt anvendt primært i overgangen mellem FAM og sengeafdelingerne. Imidlertid kan den udbredes til andre overgange, hvor der ikke umiddelbart foreligger en epikrise. Som det ses nedenfor, tænkes indholdet i stafetten at sidestilles med mange af de informationer, der indeholdes i en epikrise. ten skal betragtes som et fælles arbejdsredskab, som alle personalegrupper med involvering i patientbehandlingen kan bruge såvel inter- som tværfagligt. Således skal der ikke udfærdiges særskilte stafetter for læger eller sygeplejersker (Dokumentering i COSMIC) ten er en mundtlig overlevering af informationer med relevans for det videre patientforløb. Ideelt er alle informationer i den mundtlige stafet dokumenteret i patientens journal, det være sig en elektronisk eller papirjournal. ten skal som minimum indeholde oplysninger jf. ISBAR. Indholdet i stafetten skal tilvejebringe alle relevante oplysninger, der måtte være relevante frem til næste planlagte vurdering af patienten. Nedenfor ses forslag til de elementer, som stafetten kan indeholde (ikke alle punkter er relevante for alle patientforløb): - Et kort resume af patientens ophold i FAM - Skitsering af den videre plan (denne plan kan indeholde yderligere udredning eller en specifik behandlingsplan, ambulante kontroller, henvisning til andre afdelinger som ikke kræver effektuering "lige nu" ) - Medicinordinationer (Genoptagelse af tidligere i forløbet pauserede medikamina; "hjertemagnyl"; Blodfortyndende medikamenter..., evt. også planlægning af receptskrivning til brug efter udskrivelsen ("Receptserveren")) - Ordinationer til mobilisering (E-GOP; elektr. genoptræningsplan; Kan jo skrives og fremdateres til hvornår det skal være) - Informationer til patient og pårørende 18

19 - Tanker omkring hhv. advisering af hjemmeplejen/plejehjem således at disse er velforberedte når pt. vender tilbage igen til primærsektoren - Overvejelser vedr. ernæring, faste, kostrestriktioner eller ernæringsscreening 5.0 Generelt om flaskehalse Akutpakkerne opererer som tidligere nævnt med to primære indekshændelser: 1. ½-times kriteriet. Patienten er vurderet af specialespecifik speciallæge timers kriteriet. Patienten har fået en behandlingsstyrende diagnose og behandlingsplan ved specialespecifik speciallæge. For at patienten kan nå at blive tilset af en speciallæge indenfor 30 minutter, kræver det naturligvis, at der er en speciallæge tilstede, og at denne har tid til at se patienten indenfor tidsrammen. I modtagelsen bliver patienten triageret/visiteret. Synkront hermed bliver patienten ankomstsregistreret af en sekretær, og patientarmbåndet bliver printet ud. Tildelingen af akutpakke iværksætter bestilling og udførelse af de specifikke delprocesser, som fremgår af den aktuelle akutpakke. Patienten bliver herefter modtaget af den plejeansvarlige sygeplejerske, som foretager en omlejring af patienten. Nedenfor ses et overblik over processer og tidskritiske handlinger indenfor de første maksimalt 30 minutter i patientforløbet: Proces Tidskritisk Tidslinje (tid inde i forløbet) Triage/visitation og Procesuafhængigt - minutter akutpakke Modtagelse og omlejring Patienten må ikke vente på PAS - minutter Specialespecifik speciallæge Speciallægen ledig indenfor resterende tid - minutter De processer, som danner baggrund for den kliniske beslutning om tentativ behandlingsstyrende diagnose og behandlingsplan, udgøres i al væsentlighed af blodprøvesvar og resultatet af radiologiske undersøgelser. I princippet ønskes de parakliniske fund så hurtigt som muligt inde i indlæggelsesforløbet. Nedenfor ses et overblik over processer og tidskritiske handlinger (ekskl. processer og handlinger illustreret ovenfor) indenfor de første maksimalt 240 minutter i patientforløbet: Proces Tidskritisk Tidslinje (tid inde i forløbet) Intervention Afhængig af tilstand - minutter LAB-pakke Afvente bioanalytiker - minutter Læge Afvente ledig læge - minutter Røntgen Bestilling hvis læge, transport, beskrivelse - minutter Specialespecifik Ledig specialespecifik speciallæge - minutter speciallæge Assist fra andet Assist fra andet speciale - minutter speciale Information & accept Procesuafhængigt (ens for alle) Ved slut af journaloptagelsen 19

20 Erfaringsmæssigt er der ventetid på blodprøvesvar og ventetid på at få foretaget en røntgenundersøgelse. I forhold til beskrivelse af røntgen i nattetimerne kan evt. arbejdes på en løsning med en regional røntgenvagt, som deles af sygehusene. Der kan ligeledes være ventetid på assist fra andet speciale. Gennemgangen ovenfor illustrerer, at det er centralt, at der i høj grad sikres parallelitet i handlingerne i patientforløbene. Ligeledes er det vigtigt, at der evt. foretages arbejdsgangsanalyser med henblik på at optimere processerne i patientforløbene og forudgående sikres aftaler med de samarbejdende specialer. 6.0 Monitorering Nedenfor beskrives valget af monitoreringspunkter i akutpakkerne samt monitoreringsresultaterne fra pilottesten i efteråret 2011 samt opfølgningen herpå. 6.1 Monitorering af pilottest efterår 2011 Af kommissoriet for arbejdet med akutpakkerne fremgår det, at den overordnede opgave består i at udvikle og implementere et regionalt koncept for akutpakker samt at identificere relevante parametre til brug for efterfølgende monitorering. Sygehusledelserne besluttede i forlængelse heraf på møde den 24. juni 2011, at der i forbindelse afprøvningen af akutpakkerne, skal monitoreres på følgende variable: 1. Tid 1: a. Tid for ankomst i FAM 2. Tid 2: a. Valgt akutpakke ud fra prædefineret liste (valg 1 til 36) b. Tidspunkt for valg af akutpakke 3. Tid 3: a. Patienten set og vurderet af speciallæge b. Tidspunkt for patient set og vurderet af speciallæge c. Initialer/behandlerkode for behandlende speciallæge ud fra prædefineret liste* 4. Tid 4: a. Udarbejdelse af plan b. Behandlingsstyrende diagnose (ICD10)* 5. Tid 5: a. Udskrivningstidspunkt fra FAM *Under pilottesten i efteråret kunne der ikke med den eksisterende Cetrea-version monitoreres på disse variable. 6.2 Pilottest efterår 2011 Henover sommeren 2011 blev der arbejdet med et fælles set-up for monitoreringen af akutpakkerne forud for pilottestene i efteråret På fire af fem testsygehuse (Esbjerg Sygehus, Åbenrå Sygehus, Svendborg Sygehus og Kolding Sygehus) var der ved pilotstart opsat Cetrea-tavler i de relevante afdelinger. Dette muliggjorde opsamling af data fra tavlerne. Tavlerne anvendes på afdelingerne lokalt som klinisk støtteværktøj og logistikværktøj. Tavlerne blev i forlængelse heraf konfigureret således, at det var muligt at registrere bl.a. valg af akutpakke, 1. speciallæge v. og plan lagt via tavlerne som en del af arbejdsgangen i arbejdet med de 20

21 akutte patienter. På AMA, Odense Universitetshospital var der ikke opsat tavler, hvilket nødvendiggjorde papirregistrering. Data fra Akutpakke-afprøvningen blev løbende indsamlet, og der blev udarbejdet en datarapport i Syd-LIS, som gav adgang til data fra piloterne. På OUH blev data fra papirregistreringen indtastet i et regneark og beregnet manuelt. Datakvaliteten fra pilottesten i efteråret 2011 var ikke god. Der blev ikke trykket konsekvent på tavlerne særligt vedr. tid 3 og tid 4. Resultaterne indikerede generelt, at der i en ny pilot må arbejdes videre med, hvordan monitoreringen af ovenstående variable operationaliseres konkret. Der skal ligeledes arbejdes med registreringspraksis ligesom, at der skal arbejdes med opsætningen af tavlerne og arbejdsgangene i afdelingerne. 6.3 Evaluering af pilottest efterår 2011 Af de afprøvede akutpakker blev tre af disse, herunder Kirurgisk Abces, Hovedtraume uden traumekald og Smerter i hoften, vurderet at være klar til udbredelse i hele regionen i forlængelse af piloten. De lægelige projektledere gav som et led i akutpakke-afrapporteringen deres vurdering af konceptet. Nedenfor ses nogle af de centrale anbefalinger vedr. akutpakke-konceptet, som fremkom på baggrund af piloterne: Det faglige indhold i akutpakkebeskrivelser skal styrkes/udbygges/gøres mere dynamisk Akutpakkerne skal henvendes i højere grad til yngre læger og sygeplejersker Der skal tilføjes links til relevante instrukser/etableres snitflade til Infonet Cetrea-tavlerne skal i højere grad afspejle akutpakkerne Behov for bedre forberedelse og udbredelse Der er efterfølgende blevet arbejdet på at imødekomme erfaringerne fra piloten f.eks. via arbejdet med en revideret akutpakkeskabelon. 6.4 Opfølgning efter afrapporteringen fra piloterne Nedenstående initiativer er i forlængelse af afrapporteringen fra piloterne igangsat i 2012: - Udarbejdelse af ny akutpakkeskabelon (Dette arbejde er afsluttet) - Udbyggede best practice beskrivelser i akutpakkerne (Dette arbejde er afsluttet) - Etablering af snitflade til Infonet (Arbejdet er i gang) - Vurdering af monitoreringspunkter/monitoreringsmodel (Arbejdet er i gang) - På sygehusledelsesmødet den 20. december 2011 blev der bevilliget midler til en ensartet opsætning af Cetrea-tavlerne på regionens FAM er (Udrulningen er i gang) 21

22 Faktaboks 3 - Kort om Cetrea Emergency version Valget af akutpakke styrer indholdet i proceslinjen - Aktiviteterne i proceslinjen kan variere i antal og i overskrifter afhængigt af den valgte akutpakke - Lettere tilgang til Cetrea Anywhere (Adgang til tavle via anden pc) - Mulighed for at sætte personaler på aktiviteter via Anywhere - Der kan dannes generiske lister (opfølgningslister) ud fra aktiviteter (F.eks. en liste der viser, hvornår og af hvilken speciallæge patienten er blevet vurderet første gang) 7.0 Videre proces og tidsplan Akutpakkerne behandles i deres endelige form på sygehusledelsesmøde den 7. juni 2012 med henblik på endelig godkendelse forud for afprøvningen. På næste side ses en oversigt over tidsplanen for de opgaver, som afventer i den kommende periode i figur 2. Der er herunder planlagt en proces for visningen af akutpakkerne i Infonet. Ligeledes er den løbende udrulning af den nye Cetrea Emergency igangsat med henblik på fremadrettet at kunne monitorere på de monitoreringspunkter, som sygehusledelserne har peget på. I den kommende afprøvning vil alle 36 akutpakker blive afprøvet på de fem FAM-matrikler. Afprøvningsfasen vil løbe fra midt på efteråret hen over nytår. 22

23 Figur 2 - Overordnet tidsplan for akutpakke-arbejdet Fælles proces Beskrivelse af Best Practice/akutpakker Beskrivelse af løsningsforslag til Cetrea-løsning Beskrivelse af monitoreringsmodel og testdesign Afklaring vedr. Infonet og udarbejdelse af regional håndbog Høring af arbejdsgrupper/specialeråd Afklaring vedr. Cetrea Business Intelligence Forberedelse af dataexport Evaluering af akutpakkerne Kolding Lokalt kick-off-arrangement Implementering af version 3.11 Tllpasning af akutpakker til lokalt infonet Forberedelse af pilottest Pilottest OUH Lokalt kick-off-arrangement Implementering af version 3.11 Tllpasning af akutpakker til lokalt infonet Forberedelse af pilottest Pilottest SHS Lokalt kick-off-arrangement Implementering af version 3.11 Tllpasning af akutpakker til lokalt infonet Forberedelse af pilottest Pilottest Esbjerg Lokalt kick-off-arrangement Implementering af version 3.11 Tllpasning af akutpakker til lokalt infonet Forberedelse af pilottest Pilottest Svendborg Lokalt kick-off-arrangement Implementering af version 3.11 Tllpasning af akutpakker til lokalt infonet Forberedelse af pilottest Pilottest Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December Januar Februar Marts April /4 27/4-15/5 22/3-1/5 3/5-7/6 30/4-21/6 23/5-15/8 15/8-21/9 23

24 8.0 Perspektiverne for arbejdet på lidt længere sigt I udviklingsfasen har fokusområdet for akutpakke-arbejdet som nævnt tidligere været afgrænset til udvalgte patientgrupper. På længere sigt vil det i relation til udarbejdelsen af akutpakker til FAM være relevant at vurdere, om der skal udarbejdes akutpakker for øvrige patientgrupper i FAM. Desuden afventer en stillingtagen til gruppen af akut syge børn. Herudover er der i det indledende arbejde med akutpakkerne udelukkende blevet fokuseret på patientforløbet indenfor FAMs vægge. Dette fokus vil det på et senere tidspunkt, i forlængelse af FAMrapportens anbefalinger, være naturligt at bredde ud til at inkludere praksisdelen og den præhospitale del af patientforløbet. Primær sektor skal evt. også indtænkes. Endeligt er det med rapporten Sygehuse i Syddanmark et fagligt og organisatorisk grundkoncept, som blev vedtaget af Regionsrådet i april 2010, blevet besluttet, at akutpakkerne som værktøj på sigt skal udbredes til patientforløbene, som strækker sig ind i det øvrige sygehus, eller som starter ambulant. 24

25 9.0 Figurativt overblik Ansvarlig Flowmaster er ansvarlig for triage Specialespecifik speciallæge er ansvarlig for tildeling af akutpakke, behandlingsstyrende diagnose samt -plan Specialafdeling Symptomspecifikke akutpakker Akutpakkekonceptet Patient med symptom Før ankomst 0 t. Triage Valg af Symptombaseret akutpakke Klinisk vurdering v. specialespecifik speciallæge samt valg af akutpakke, herunder: - Bestilling af LAB-pakke - Bestilling af røntgen - Rekvirering af assist - Dokumentation - Information til patienten og pårørende Maks. ½ t. Akutpakke 1 Akutpakke 2 Akutpakke 3 Akutpakke 4 Akutpakke 5-36 Plan Behandlingsstyrende diagnose begrundet - Yderligere undersøgelser bestilt: billeder, laboratorietal, mikrobiologi - Monitoreringsniveau det næste døgn: - BT, P, RF, sat. GCS - TD (evt. kateter til patienter med C+D problemer) - Næste blodprøver (CPR, væsketal, A-punktur) - Behandling: - Medicin (inkl. tromboseprofylakse) - Kirurgi - Væskeplan - Rekvirering af andre speciallæger - Forventet forløb: udskrivelse indefor eller overflytning til Stamafdeling Maks. Evt. behandlingsforløb * Et kort resume af patientens ophold i FAM Skitsering af den videre plan Medicinordinationer Ordinationer til mobilisering Informationer til patient og pårørende Overvejelser vedr. ernæring, faste, kostrestriktioner eller ernæringsscreening Maks. Evt. behandlingsforløb Understøttend e værktøjer Driftsplanlægning: Arbejdsgangsanalyser Praktisk drift: Cetrea-løsning Overordnet Akutpakke-monitorering TID 1 1. Tid for ankomst i FAM *tens principper tænkes også anvendt til interne overgange i FAM TID 2 2a. Valgt akutpakke ud fra prædefineret liste (valg 1 til 36) TID 4 TID 5 4a. a. Udarbejdelse af plan 5a. Udskrivningstidspunkt fra FAM 2b. Tidspunkt for valg af akutpakke 4b. Tentativ behandlingsstyrende TID 3 diagnose (monitoreres ikke 3a. Patienten set og vurderet af specialespecifik speciallæge (valg aktuelt) af speciallæge markeret ud fra prædefineret liste) 3b. Tid for patient set og vurderet af speciallæge Afgang FAM

26 10.0 Akutpakke-fortegnelse Hver enkelt akutpakke beskrives nedenfor med et en-sides akutpakke-skema ledsaget af eventuelle kommentarer til best practice. Akutpakkerne er oplistet i alfabetisk rækkefølge. I titlen af akutpakkerne er det angivet hvilken sygehusenhed, som de gule felter er tilpasset til.

27 Allergi/Anafylaksi Allergi/anafylaksi (OUH) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Anafylaktisk shock Universel urtikaria Larynxødem Astma Svær akut hudreaktion Andre allergiske reaktioner fx insektstik Behandling: Trendelburgs leje Inj.Adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. O2 på maske inf.nacl i.v. Tavegyl 1-2 mg i.m. Solu-Medrol 80 mg i.v. Symptomer: Hudkløe Flushing Urticaria Angioødem Behandling: T. tavegyl 1 mg/ inj. Tavegyl 1-2 mg im Symptomer: Hæshed Synkebesvær Stridor (skulle der ikke stå noget om adrenalin inhalation her Respirationsstop Anæstesi tilkaldes. ØNH læge ved heriditært angioødem Astma Irritativ hoste (inhalationsbehandling link) Svær astma Cyanose Respirationsstop (OBS ingen instruks på Infornet for OUH!) TEN: Toksisk epidermal nekrolyse SJS: Steven-Johnsons syndrom AGEP: Akut generaliseret eksantematøs pustulose (har OUH links der kunne sættes ind?) Kontakt vagthavende hudlæge OUH Symptomer: Kløe i mund Kvalme Opkastning Smertefulde spasmer Diarre Gentagne opkastninger Bevidstløshed Behandling: Trendelenburgs leje Inj.Adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. O2 på maske inj.tavegyl 1-2 mg i.v. inj.solu-medrol 80 mg i.v. Anafylaksi Larynxødem Universel urticaria Astma Svær akut hudreaktion Andre allergiske reaktioner Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intern medicin Anæstesi Lungemedicin Øre-næse-hals Intern medicin Anæstesi Lungemedicin Intern medicin Lungemedicin Intern medicin Dermatolog Intern medicin: Videre behandlingsplan ordineres Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Som ovenfor anført noget om hvem der skal indlægges og monitoreringsniveau? Standard LAB pakke Tryptase (tages senest: 3 timer efter) Standard LAB pakke Tryptase (tages senest: 3 timer efter) EKG Vanligvis ikke relevant Optagelse af primærjournal Fokus på grundig anamnese Evt. organ-specifikke symptomer? Anæstesi ved ABC problemer Evt henvisning til Dermatologisk afdeling Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Anafylaksi 3.Anafylaksi Vejl og opfølgning af pt. ved generaliseret/systemisk reaktion efter bi/hvepsestik Akutberedskab ved procedurer med øget risiko for anafylaksi - Klaringsrapport Heriditært angioødem Assist: Vejledning om akutberedskab ved allergen-specifik immunterapi - SST Bi/hvepse stik Vagthavende Anæstesi. (telefon) Vagthavende ØreNæseHals-afd (telefon) Alternative Akutpakker: Uspecifik sygdom

28 Besvimelse Besvimelse (OUH) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Definition Et forbigående totalt bevidsthedstab som ledsages af tonus tab og således ofte fører til fald. Bevidstheds-tabet genvindes spontant, hurtigt (sekunder minutter) og fuldstændigt. Mekanismen er forbigående global cerebral hypoperfusion Synkoper kan inddeles i tre hovedkategorier: Vasovagal synkope : 50-60% Kardial årsag: 10-40% Neurologisk årsag: 0-4% Synkope af ukendt årsag forekommer i op til 30% af tilfældene Vasovagal Kliniske fund: Patienten har lavt BT og langsom puls Patienten er mentalt klar, men fysisk slap efter anfaldet Kardial Kan komme pludselig og uventet (arytmi) eller i forbindelse med fysisk anstrengelse (aortastenose). Patienten er ofte relativt upåvirket efter anfaldet Er ofte recidiverende Synkope i liggende stilling er næsten altid af kardial oprindelse Andre Affektkramper Hyperventilation Hypovolæmi Hysterisk Hjernerystelse Intoksikation Epilepsi Hypoglykæmi Sinus caroticus syndrom Lægemiddeludløst Livstruende tilstand? Akut hjerteinfarkt? Lungeemboli? Aortadissektion? Aortastenose? Cerebral katastrofe? Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Vasovagal synkope Intern medicin EKG EKG Sjældent indiceret Kardial Neurologisk Intern medicin Kardiolog Intern medicin Neurolog ABCDE tilgang HB Elektrolytter EKG HB Elektrolytter EKG Evt rtg.thorax Evt ekkokardiografi Grundig anamnese: Hvad foretog pt. sig? Forvarsel? Kramper? Ledsage-symptomer efter anfald? Kardiolog Tidligere anfald? Evt CTC Andre sygdomme? Medicin? Alkohol? Neurologi Overveje: Parkinson Epilepsi Narkolepsi Ortostatisk blodtryksmåling Evt Holter Evt test for ortostatisk hypotension Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Visitation af synkope-patienter i skadestuen 4. Besvimelse (men nu vågen)/synkope Jf. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Beh-vejledning NBV 2011: Synkope hos børn Kap 23. Synkope Synkope Assist: Kardiolog Neurolog Alternative Akutpakker: Bevidsthedssækkelse Forgiftning Svimmelhed Uspecifik sygdom 28

29 Bevidsthedssvækkelse Bevidsthedssvækkelse (GCS 13 eller faldende) (SLB) Traume involveret: traumekald? Ved mistanke om CNS infektion: klargør modtagestue Ved GCS 13 tilkald speciallæge Ved GCS < 9: særligt kald ABCD Stabilisering: alle bevidsthedssvækkede skal sikres frie luftveje, have anlagt venflon og gives ilt initialt. MÅL ALTID BLODGLUCOSE/ tag A-Punktur TRIAGE-vitalværdier TRIAGE-Kontaktårsag Meningitismistanke: særligt kald GCS < 9: særligt kald Traumatisk årsag Lavt Blodglucose Højt Blodglucose Vaskulær mistanke (incl SAH) CNS infektion mistanke Forgiftningsmistanke Initial udredning Behandling Diabetisk Ketoacidose Primært CT cerebrum Initial udredning Anamnese, ingen meningealia eller udfald Initial behandling Not ketotisk hyperosmolært syndrom Subarachnoidalblødning Initial behandling Antidot Meningitismistanke m fokalfund Understøttende behandling Anden årsag overvej og udred for leversvigt, nyresvigt, svær sepsis, elektrolytforstyrrelser, hypoxi, hypercapni, hypotension, svær hypertension, krampeanfald, hypotyreose, malaria, psykisk Akut-intern medicinsk speciallæge: Ovenstående bør være afklaret indenfor de første 30 minutter, incl. Sanktionering af Akutpakke og ordination af akutte tiltag Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Hypoglucæmi Hjem eller indlæggelse Find udløsende årsag Hyperglucæmi Diabetisk Ketoacidose ketoacidosepakke Find udløsende årsag Intensiv afdeling Intracerebral blødning CTC ved mistanke om intern medicin U-Bagvagt OUH Konferer med Neurokirurg komplikationer CNS infektion konferer med inf, med, afd meningitis pakke CT efter instruks Q-bagvagt OUH Forgiftning overvågning, intensiv eller Akutafdelingen Drug-screening urin, s- paracetamol 60 Intensiv afdeling traumatisk ortopædkirurgi Commotio regime U-Bagvagt OUH anden årsag afhængig af årsag bevidsthedssvækkelse intern medicin ingen oplagt årsag Lumbalpunktur bevidsthedssvækkelse CT cerebrum grundig anamnese og objektiv undersøgelse Neurologisk Bagvagt Alle bevidsthedssvækkede patienter bør være afklaret indenfor på speciallægeniveau overflytning mellem afdelinger Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Commotio Besvimelse Hovedpine Kramper Antidot benzodiazepiner Diabetisk Ketoacidose Blodsukkerafvigelse Hovedskade Neurologiske forstyrrelser Antidot opiod Hypoglucæmi Forgiftning Infektion feber Meningitis behandling Dansk selskab for infektionsmedicin Meningitis Assist: Referenceprogram Apoplexi Not ketotisk hyperosmolært syndrom Subarachnoidalblødning Traumekaldskriterier Infektionsmedicinsk bagvagt OUH 6541 XXXX Neurokirurgisk Bagvagt OUH Differential diagnostiske under-søgelser Afhænger af årsag og tilstand Subarachnoidalblødning (SAH)- nationale kliniske retningslinjer 29

30 Blodglukoseafvigelse Blodglukoseafvigelse (SHS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Speciallæge be- eller afkræfter diabetisk ketoacidose ved højt blodglukose Hyperglykæmi. Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intern mediciner eller endokrinolog Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Ved mistanke om diabetisk ketoacdose suppleres alm. bioanalyser med p-hco3, Arteriepunktur, blodketoner/urin-ketoner Plasma-glukose (PG), Hb, Leukocytter, CRP, Na, K, Creat, EKG. Hyperglykæmi + Acidose: PGx1/time, blodprøve, puls og temperatur efter "ketoacidoseskema"/ lokale retningslinjer. Efter ordination Optagelse af primærjournal Acidose med ph < 7,00 monitorering på observationsafsnit/intensiv afsnit Hyperglykæmi - Acidose: PGx8/24timer Hypoglykæmi PG, Hb, Leukocytter, CRP, Na, K, Creat, EKG, Urinstix PG hver 30. min initialt Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Diabetes Blodglukosemåling 6. Blodsukkerafvigelse Diabetes Forløb for indlagte patienter Diabetes Hypoglykæmi Assist: Alternative Akutpakker: Diabetes Behandlingsinstruks Anæstesi Diabetes Forslag til insulinbehandling for medtagne patienter Diabetes Hyperosmolær non-ketotisk coma Diabetes Diabetisk ketoacidose Blodsukkerafvigelse 30

31 Blødning fra underlivet Blødning fra underlivet (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens bevidsthedsniveau, abdominalsmerter, blødningsmængde relateret til normal menstruation 2 Placering i symptom-gruppe. Se bemærkninger (speciale angives): Vurdering og sanktionering af akutpakke Ordination af akutte tiltag Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Vurdering og sanktionering af akutpakke tildeling ved speciallæge i FAM. Endelig vurdering ved gynækolog og kort dokumentation af udredningsog behandlingsplan Klinisk vurdering af patienten og evt. UL-skanning. Definitiv behandlingsplan udarbejdes ved speciallæge i gynækologi og obstetrik Påvirkede eller uafklarede patienter indlægges til videre observation, evt vurdering ved urolog Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand U-hcg ved fertile kvinder, CRP, Ved mistanke om klamydia hgb,blodtype, evt INR ved pt. I og/eller Gonorre "first void antikoagulationsbehandling urine" mhp. PCR- analyse. GU + abdominalstatus Vaginalt ultralyd Evt. podning vaginalt/cervikalt Evt. biopsi cervix/endometrie Evt. standard preop LABpakke Sjældent, udover vaginal ultralydsscanning ved gynækologisk og kun efter ordination af speciallæge Ambulant notat evt. primærjournal ved indlæggelse Anæstesiolog ved plan om operation Medicinsk speciallæge v. betydende comorbiditet. Kirurgi eller urolog ved usikker symtomalogi Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Akut kraftig vaginalblødning Anæstesitilsyn VAS Score Assist: Gynækologisk vagthavende tlf 5402 Urologisk vagthavende tlf Radiologisk vagthavende tlf Anæstesiologisk vagthavende tlf Medicinsk vagthavende 3680 Antibiotisk behandling af Urogenitalsystemet Alternative Akutpakker: 31

32 Diare og eller opkast af formodet infektiøs årsag Diarè og eller hovedpine af formodet infektiøs årsag (SLB) Akut/persisterende eller kronisk diaré? Samfundserhvervet eller health-care-related /antibiotika-associeret? Udlandsrejse? Fødevarerelateret/udbrud. Blodig diaré (VTEC?). Isolationsforanstaltninger? Akut diare: samfundserhvervet, varende mindre end 14 ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, i.v.-adgang, hydreringstatus TRIAGE-vitalværdier Triage-kontaktårsag Udelukke svær sepsis Udelukke akut kirurgisk tilstand Iværksætte initial væskebehandling Vurdere isolationsbehov Vurdere om indlæggelse er nødvendig Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Gastroenteritis intern medicin Isolation Antibiotisk behandling monitoreringsniveau væskebehandling fødevarelateret udbrud: anmeldelse labpakke diare skal tilbydes hvis det har indflydelse på nuværende situation-trods isolation. OOA eller CT-abdomen kun hvis kirurgisk speciallæge finder det indiceret. evt. kirurgisk vurdering Udelukke svær sepsis Udelukke akut kirurgisk tilstand Pt. overflyttes til sengeafsnit med færdig plan, som inkluderer stillingtagen til isolation, monitorering, væskebehandling og evt. antibiotisk behandling dgl væske- og infektionstal overflytning mellem afdelinger Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Gastroenteritis Triage- Feber VTEC- dansk infektionsmedicinsk selskab Isolation ved diare Svær sepsis- danks infektionsmedicinsk selskab Sepsis Assist: Nationale infektionshygiejniske retningslinjer SSI. Alternative Akutpakker: Smerter i abdomen Feber 32

33 Dyspnø af formodet kardiel årsag Dyspnø af formodet kardial årsag (OUH) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Hjertesvigt Hyppighed Ætiologi De klassiske symptomer er åndenød, væskeretention og øget trætbarhed Ca. 30 % af patienterne, som AMI præsenterer sig med dyspnø i Lungeemboli almen praksis, har hjertesvigt Patienter med dyspnø omfatter en meget stor og heterogen population der andrager mindst 30% af det samlede antal akutte indlæggelser på medicinsk/kardiolog Koronarsygdom og hypertension forårsager % af alle hjertesvigt Andre årsager Arytmier (hyppigst atrieflimren) Hjerteklapfejl Kardiomyopati Medfødte hjertefejl Idiopatisk Familiær Toksisk (alkohol, cytostatika, kokain) Infektiøs (viral, Chagas sygdom, bakteriel, svamp) Ikke-infektiøs (hypersensitivitet, bindevævssygdo (Intern-/akutmedicin): Vurdering og sanktionering af akutpakke. Ordination af akutte tiltag Se også: Visitation af akutte medicinske patienter til FAM og special-afdeling Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Akut Primær speciallæge Gruppen opdeles bedst i patienter med akut nyopstået dyspnø og patienter med akut forværring i kendt dyspnø Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Start af diuretisk behandling, når elektrolytter foreligger Evt frekvens-regulering Evt ilt-tilskud Hb, elektrolytter, kreatinin, TSH, blodsukker EKG Evt. TNI/TNT Evt d-dimer Evt arteriepunktur EKG Evt rtg.thorax Evt ekkokardiografi Anæstesi Kardiologi Laboratorieprøver Røntgen af thorax EKG Ekkokardiografi (med doppler undersøgelse) Evt. hjerte-kateterisation (koronar arteriografi) Evt. isotop undersøgelser (myokardiescintigrafi) Evt. hjerte-ct (af koronararterier) Evt Holter Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Artrieflimren Hjertesvigt, akut Koronarmarkører i AMA 9. Dyspnø/hoste (inkl KOL & Astma) Assist: Jf. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning, NBV 2011: Kap 4. Akut hjertesvigt Kap 5. Kronisk venstresidigt hjertesvigt Lungeemboli Anæstesi (telefon) Visitation af akutte medicinske patienter til FAM og special-afdeling Kardiologi (telefon) Alternative Akutpakker: 19.Akutpakke - Luftvejssymptomer Akutpakke - Perifert ødem 24.Akutpakke - Smerter i bryst

34 Ekstremitetstraume uden traumekald Fejlstilling, puls, blødning ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Klinisk undersøgelse: - fejlstilling - misfarvning - hævelse (evt. compartmentsyndrom) - ansamling - sensibilitetsforstyrrelse - direkte / indirekte smerter - funktionstab - om muligt undersøgelse af ledstabilitet Ekstremitetstraume uden traumekald (SHS) VAS-score og smertebehandling - evt. IV-adgang Synligt dislokerede frakturer reponeres og stabiliseres Ved åbne brud gives profylaktisk antibiotika Vurdering af behov for faste Vurdering og sanktionering af STP tildeling af Speciallæge - ortopædkirurg - ved mistanke om karlæssion involveres karkirurg - ved amputationsskade (finger/ fod) vurderes om der er behov for højt specialiceret håndkirurgi (OUH) operativ behandling a Ved mistanke om fraktur bestilles releva Akut tilstand Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Behandlingsplan ordineres ved ortopædkirurg Obs. Compartmentsyndrom Undersøgelse af ledstabilitet Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser evt. BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens bevidsthedsniveau ved positiv røntgen stabiliseres ekstremiteten Der tages CRP og leukocytter hvis der er mistanke om inficerede frakturer eller sår. Ved comorbiditet tages relevante blodprøver og evt. EKG Røntgen af relevant område. Eventuelt supplerende billeddiagnostiske undersøgelser ordineret af ortopæd-kirurg. Vurdering af røntgenbilleder. Optagelse af primærjournal - relevant anamnese - præmorbid funktionsniveau Efter kliniske fund tilses patienten af de relevante specialer Ved operation ses patienten af anæstesi Ved operation vurderes behov for postoperativ smertebehandling (blok / smertekateter) Ved negativ røntgen gentages klinisk undersøgelse med fokus på bløddelsskader Andre relevante parakliniske undersøgelser Ved simple brud der skal opereres: afventer første ledige operationstid Ved komplicerede brud: traumatolog vurderer operationstidspunkt og evt. overflytning til ortopædkir. sengeafsnit.pt. uden fraktur: smertebeh., mobilisering og udskrives Ved bløddelssk Efter operation med efterfølgende gips-anlæggelse observeres for tryk af gipsen, sensibilitet, blodforsyning i den pågældende ekstremitet Der tages røntgen af behandlede brud inden udskrivelse Der udarbejdes plan for afbandagering og mobilisering inden Dokumenter i Infonet: Patientforløb hoftenære brud Alternative ADAPT kontaktårsagskort Relevante links, eksterne: Traumemanualen Smertestillende, hoftenære brud Ekstremitetshævelse/smerter Triage retningslinjer Tromboseprofylakse Røntgenundersøgelser, bestilling af Blodtype/forlig bestilling af Assist: Diagnostiske undersøgelser Antibiotikaprofylakse Tværfagligt samarbejde med læger fra andre specialer Smertebehandling i ortopædkirurgisk regi Akillesseneruptur Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (OUH) Alternative Akutpakker: Smerter i ekstremitet Skadeinstruks Medicin, oversigt over pauseintervaller Tilsyn fra Ortopædkirurgisk Afdeling (Lokalt) Sår Maleolfraktur, konservativ behandling Gipsbandager Radiologisk bestilling (Lokalt) Øvrige fald Femurfraktur, børn Behandling af flexorsenelæsioner Medicinsk assist (Lokalt) 34

35 Feber Præhospital triage: ABC, nakke-ryg stivhed? Petekkier? Feber (OUH) Præhospital visitation: beslutning om isolation? Se: Forberedelse og modtagelse af meningitispatient på AMA Præhospital intervention: væskebehandling, volumenekspansion efter lægeordination, antibiotika jvf gældende retningslinier (Penicillin/Ceftriaxon) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Meningitis Ved ankomst vurdering af mistanke speciallæge Registrering af klinisk tilstand (bevidsthed, hud, perifer cirkulation, NRS) BT, puls, Beslutning og der udfra klinik og anamnese foreligger behandlingsindicerende tilstand eller tentativ diagnose (Septikæmi temperatur, respirations-frekvens, hud og petekkier med kredsløbpåvirkning eller meningitis, respirations-insufficiens) og behov for specialespecifik speciallæge vurdering Max 15 min Meningitis behandling I.v. væske Bloddyrkning og lumbalpunktur ved klinisk meningitis Beslutning om isolation (meningit, meningokok-sygdom) Ved mistanke meningit og/eller meningokoksygdom forl Inital behandling Antibiotika (intravenøs) - ligeværdige kombinationer: Ceftriaxon 4 g x 1 + Ampicillin 2 g x 6 Ceftriaxon 4 g x 1 + Penicillin 3 MIE x 6 Evt Dexamethaxon 10 mg x 4 Ved penicillin-/cefalosporinallergi anvendes Meropenem 2 g x 3 Lumbalpunktur: se instruks Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Akut feber Fokus påvist ved klinisk Intern medicin: Bestemt af klinisk tilstand undersøgelse (erysepelas, Er der indikation for antibiotisk besluttes: er tentativ tonsillitis, pneumoni, klinisk behandling? behandlings-indicerende absces, UVI, ny kardiel Tentativ diagnose og til evt. diagnose infektion startes mislyd m.fl.) ændring af akutpakke-forløb behandling efter gældende instruks evt eksisterende Fokus mistænkt: nationale eller Øre, svælg, lunger, abdomen, selskabsbaserede appendix, urinveje, genitalia retningslinjer m.fl. Standard LAB-pakke Hgb, leukocytter, LKCT, Specifikke blodprøver: trombocytter, KFNT, CRP, Arteriepunktur, d-dimer, IgG, creatinin, Na, K, d-dimer, IgM, IgA, ANCA,, ANA, IgG, arteriepunktur IgM, IgA, d-dimer, Hepatitisscreening Ved eksposition for malaria (udstrygning, dråbepræparat), HIV antistof evt. HIV-RNA (< 3 mdr. exposition). Mikrobi Rtg thorax CTC/UL af mistænkt fokus MR cerebrum ved mistanke encephalitis, absces, tumor Ved udlandsrejse: Hvor relevant: alle specialer grundig rejse-anamnese (husk datoer) Mulig infektions betinget feber samfunds eller hospitalserhvervet (< 72 timer efter udskrivelse hospital, udlandsrejse) Feber > 14 dage Ikke-infektiøs feber: DVT Arteritis Kronisk inflammatorisk tarmsygdom SLE Cancer Er tentativ diagnose ikkeinfektiøs feber: afventes vurdering indenfor ved speciale specifik speciallæge Information forsøges indhentet fra patient, pårørende, Falck, politi, primær sektor, o.andre. Information gives til patient og pårørende. Samtykkes indhentes. Fund, behandlingsplan samt tidsplan dokumenteres. Afhængigt af triage og tentativ diagnose 1. Fortsat behandling og støtteterapi efter eksisterende retningslinier. 2. Efter behov overføres til intensiv eller specialafdeling (infektionsmedicin, kirurgisk, neurologisk rheumatologisk) 3. Vurdering af beha 1. Overveje straks overførsel til Medicinsk Daghospital lokalt (pneumoni, erysepelas, UVI, DVT, knogleinfektion) 2. Overveje behandling i FAM og efterfølgende færdigbehandling i lokalt Medicinsk Daghospital. Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Ascitespunktur - diagnostisk og terapeutisk 17. Infektion/feber Antibiotikavejledning (IRF) Forberedelse og modtagelse af meningitispatient på AMA 35 Bakteriel meningitis. Dansk Selskab for Infektionsmedicin (DSIM) Lumbalpunktur Assist: Behandling af samfundserhvervet pneumoni (DSIM) Opstilling af prøveglas til lumbalpunktur Spinalvæskeundersøgelser Vagth. læge Infektionsmedicinsk afd.q: Telefon Vagth. læge Klinisk Mikrobiologisk afd.: Telefon Feber er et symptom der ofte fører til akut indlæggelse. De ledsagende symptomer og anamnestiske oplysninger er essentielle for udredning og behandling. De første derfor yderste vigtige. Efter diagnostik og behandlingsstart vil de fleste patienter kunne overføres til ikke-stationær fortsat behandling (i.v. eller andet) og kontrol af behandlingsvirkning. Jf. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Beh-vejl. NBV 2011: Infektiøs Endokarditis Septikæmi og septisk shock (DSIM) Alternative Akutpakker: Luftvejssymptomer Smerter i hoved Uspecifik sygdom

36 Forgiftning Forgiftning (OUH) Vurdering af om indlæggelse er nødvendig. Triage ADAPT ABCDE - sikre luftveje, 2 IV-adgang. Overveje gastrointestinal dekontaminering: Evt. ventrikelaspiration. Evt aktivt kul. Evt. antidot behandling. Aktivt kul virker ikke eller har ringe virkning ved elementære metaller (bly, arsen m.v.), lavmolekylære, uorganiske forbindelser (lithium og jernforbindelser, NaCl, KCl, bromider, fluorider, cyanider), lavere alkoholer (methanol, ethanol, isopropal), stæ Drug-screening tester for: THC: Cannabis OPI: Opiater COC: Kokain MET: Methamphetamin speed BZO: Benzodiazepiner MTD: Metadon AMP: Amphetamin CO-forgiftning: Visitation: COHb-mætning på arterie-gas 1. Patienter med svære intenderede forgiftninger (respirationsinsufficiens, kredsløbsinstabilitet og risiko for kardial arytmi) (for rygere normalt op til 10 %, visiteres til ITA, hvor de ligger med afdeling P som stamafdeling. svarende til COHb = 0,10) 2. Patienter som har indtaget farmaka, som giver ( Drug screenings test - AccuSign DOA 7) Ukendt eller usikker ætiologi Andre specifikke Paracetamol Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intern medicin Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser ABCDE-tilgang. Se: Forgiftning generelt Overveje: Ventrikeltømning Aktivt kul Evt ventrikel-tømning Aktivt kul Inf.NAC Se: Lægemiddel forgiftninger Ingen standardprøver Prøver afhængig af foreløbig anamnese eller mistanke AMA-standard AMA-standard A-punktur EKG PP, INR, ALAT Vanligvis ikke relevant Optagelse af primærjournal Fokus på grundig anamnese, tidsperspektiv, -hvad, hvor meget, hvornår. Evt. organspecifikke symptomer? Anæstesi ved ABC problemer Kardiologi ved rytmeforstyrrelser Psykiatri ved tvangs behandling (relevante tlf.numre indsættes) S-ethanol S-salicylat Blod-glucose Cyanid Kulilte Stof-test (urin-stix) Evt tilsyn fra psykiater i.f.m. udskrivelse Evt henvisning til Klinik og Kompetencecenter for Selvmordstruede Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Antidot-oversigt 13. Forgiftning Drug Screenings test Forceret alkaniseret diurese Assist: CO-forgiftning. Vejledning for personale (Rigshospitalet) Forgiftning generelt Anæstesi (telefon nr.) Forgiftning komplikationer Kardiolog (telefon nr) Kliniske forgiftningbilleder Psykiater (telefon nr.) Kodning af forgiftninger Lægemiddelforgiftninger Alternative Akutpakker: Specielle forgiftninger/røgforgiftninger Bevidsthedssvækkelse Ventrikeltømning og aktivt kul Kramper Visitation af forgiftningspatienter Neurologiske forstyrrelser 36

37 Gastrointestinal blødning Gastrointestinal blødning (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau Kirurgisk speciallæge giver: Et klinisk skøn afgør om det drejer sig om øvre eller nedre gastrointestinalblødning Kirurgisk speciallæge visiterer til enten stabilisering og derefter endoskopi inden for 2 ved øvreblødning (gastroskopi) eller til observation ved nedre blødning. (speciale angives): Vurdering og sanktionering af akutpakke Ordination af akutte tiltag Blødende esophagusvaricer Blødende ulcus (ventrikel og duodenum) Colonblødning Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Revurdering ved kirurgiskeller medicinsk gastroenterolog. Kort dokumentation af videre udrednings- og behandlingsplan Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Understøttende behandling af kredsløbspåvirkning og anæmi. ABC, IV adgange, KAD. Korrektion af anæmi og koagulationsforstyrrelse. Standard LAB-pakke Evt. EKG Evt. Arteriepunktur og koagulationstal Evt. Arteriepunktur og koagulationstal Angiografi kan komme på Primærjournal ved tale i teperapeutisk øjemed indlæggelse efter mislykket forsøg på endoskopisk terapi, behandlingen foregår kun på OUH Ved den kredsløbspåvirkede patient tilses patienten sammen med anæstesilæge ved ankomst med henblik på hurtig intervention m.h.t. stabilisering, observation og behandling. Ved Medicin før skopi Antibiotika før skopi Endoskopi NIP Observation og triage efter lokale retningslinjer Blødende esophagusvaricer JA - (Glypressin) JA - Profylaktisk Straks, hvis ingen effekt af glypressin NEJ Ofte kan den endelige diagnose og behandlingsplan først gives efter endoskopi. Blødende ulcus NEJ NEJ Indenfor 2, hvis pt stabiliseres initielt JA Visse ustabile patienter med betydende comorbiditet vil kræve overflyning til Colonblødning NEJ NEJ Subakut NEJ intensiv/intermediær afsnit: Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Patientforløb for patienter med akut blødende ulcus Sengstaken-Blakemore sonde Anæstesitilsyn Assist: Radiologisk vagthavende tlf Anæstesiologisk vagthavende tlf Medicinsk vagthavende 3680 Antibiotisk behandling i mavetarm kanalen Alternative Akutpakker: Svimmelhed 37

38 Hjertebanken Hjertebanken (OUH) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Maligne takyarytmier Benigne arytmier Non-kardielle årsager Andet Ventrikulær takyk ardi er sjældent forekommende og hyppigst betinget af iskæmisk hjertesygdom eller hjertesvigt. Vil oftest være ledsaget af betydende almen sympotmer (svimmelhed, utilpashed, svedudbrud) og evt. kardielle symptomer (b Atrieflimren er den hyppigst forekommende arytmi i Danmark. Forekommer hos 5-10% af ældre over 70 år. Kan være betinget af strukturel hjertesygdom (hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapsygdom) og er overrepræsenteret blandt hype Følgende tilstande kan være ledsaget af sinustakykardi og dermed fornemmelse af hjertebanken: Anæmi Febrilia Thyreotoksik ose Forgiftning (inkl. alkohol) Angsttilstande og stress kan udløse hjertebanken på basis af adrenergt drive. Er benignt men af betydning at identificere. Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand (se ovenfor) Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Behandlingsplan ordineres 1. Kardiologi: Ved påvisning af hjertearrytmi (udover ekstrasystoli) kardiologisk vurdering, evt. ekkokardiografi, mhp. behandling (medikamentel, DC-konvertering) 2. Intern mediciner: Ved mistanke om forgiftning/ misbrug Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Påvisning af hjertearrytmi (udover ekstrasystoli): Kardiologisk vurdering, evt. ekkokardiografi, mhp. behandling (medikamentel, DC-konvertering) Vurdering af tegn til misbrug/ toksicitet Behandling af evt. hyperventilation Standard LAB-pakke Infektionstal TSH D-dimer Iskæmi-markører EKG A-punktur (ved ledsagende åndenød) Urinstix (nitrit, leukocytter, proteinuri) Evt forgiftnings-screening A-punktur Sjældent indiceret Evt Kardiologi Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Atrieflimren 18. Kardiale klager Jf. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Beh-vejledning NBV 2011: Adenosin i.v. til konvertering af supraventrikulær takykardi Supraventrikulær takykardi - SVT Ventrikulær takykardi Assist: Kardiologi Kap. 15 Atrieflimren og atrieflagren Kap. 17 Supraventrikulær takykardi Kap. 18 Ventrikulær takykardi Kap. 12 Lungemeboli Alternative Akutpakker: Besvimelse Dyspnø af formodet kardial karakter Højt blodtryk Smerter i bryst Svimmelhed Uspecifik sygdom 38

39 Hovedtraume uden traumekald GSC Hovedtraume uden traumekald (SHS) Vurdering af om indlæggelse er nødvendig. Ordinér faste indtil endelig diagnose stilles hhv. den behandlingsstyrende diagnose anses for værende definitiv. Triage ADAPT/DEPT ABCDE - sikre luftveje, 2 IV-adgang. Overveje differentialdiagnoser; Forgiftning, hypoglykæmi, almen utilpashed, kramper, hypertonus (Se iøvrigt "Alternative akutpakker") TRIAGE ABCDE, GCS, hovedpine, amnesi, bevistløshed, opkast, VAS, fokale neurologiske udfald, pupildifference, sår? Ukendt eller usikker ætiologi, uklar anamnese, uklar hændelsesforløb (Overvej evt. traumekald) Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Ortopæd: Vurdering og sanktionering af akutpakke Ordination af akutte tiltag. Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Stillingtagen til indlæggelse eller observation i FAM på skadekort. -> Commotio-regime. Vurdering af mulig komorbiditet. Risiko-pt. f.eks. i form af:kronisk alkoholismeak behandling S-ethanol Blodsukker INR Evt. A-punktur S-ethanol INR Radiologi GCS < 13: CT-C (Cranie). Optagelse af primærjournal Fokus på grundig anamnese, tidsperspektiv, -hvad, hvor meget, hvornår. Røntgen af craniet er obsolet Evt. adspørge medfølgende Ved mistanke om fract. nasi: venner/bekendte der kunne Ingen Billeddiagnostiske have set skaden ske. tiltag; henvis derimod til nærmeste ØNH-ambulatorium (Obs. Fasteregler) Anæstesi ved ABC problemer hhv. GSC < 9. Mediciner ved betydende komorbiditet Speciallæge bestillerselv supplerendeundersøgelser (relevante tlf.numre indsættes) Ingen specifikke US. Positivt radiologisk fund: Ved CT-scanning med fund: Kontakt neurokirurgisk afd. BT, puls, SAT, A-gas, GCS < 9: tilkald narkosen til intubation og overflytning? GCS <14 med synlig CT læsion, fokale udfald, impressions-brud eller GCS fald på 2 eller > Kon GSC & VAS. Fasteregler Ved positiv radiologi: Hvis ikke akutte operative tiltag: Aftal evt. Kontrol- og opfølgninger, evt. bestil kontrol CT-C, aftal tid med respektive ambulatorier. Ved negativ radiologi:: Patientrettet materiale vedrørende hjernerystel Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort Relevante links, eksterne: Traumemanualen Neurologiske forstyrrelser Commotio cerebri Hovepine Alternative Akutpakker: Almen utilpas Triage retningslinjer Besvimelse* Røntgenundersøgelser, bestilling af Assist: Medicinsk assist (Lokalt) Bevidsthedssvækkelse* Diagnostiske undersøgelser Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (OUH) Blodsukkerafvigelse Smertebehandling i ortopædkirurgisk regi Tilsyn fra Ortopædkirurgisk Afdeling (Lokalt) Feber Modtagelse af bevidsthedssvækkede patienter Radiologisk bestilling (Lokalt) Forgiftning Tandskader Højt blodtryk Øre- næse halslidelser og skader Kramper Cervikalcollumna, forvridning Smerter i hoved Børn og unge, indbertningspligt Svimmelhed Øvrige fald 39

40 Højt blodtryk Højt blodtryk (OUH) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Ætiologi For % ukendt. En vis polygenetisk arvelighed, med betydelig indflydelse af livsstil (stress, kost, kropsvægt, manglende motion og højt alkoholforbrug) Sjældne årsager til hypertension omfatter overvejende: Nefrogen (parenkymatøs nyresygdo Hypertension Grad 1 (mild): BT mmhg systolisk eller mmhg diastolisk Hypertension Grad 2 (moderat): BT mmhg systolisk eller mmhg diastolisk Hypertension Grad 3 (svær): BT > 180 mmhg systolisk eller > 110 mmhg diastolisk Isoleret systolisk hypertension: BT > 140 mmhg systolisk og < 90 mmhg diastolisk Akut vurdering Kardiolog med ekkokardiografi ved mistanke om kardiel iskæmi, hjertesvigt eller thorakal aortadissektion Neurolog ved neurologiske symptomer: hovedpine, kvalme, svimmelhed, mental forstyrrelse, pareser, synsforstyrrelser m.h.p. intracerebr Svær Hypertension (Grad 3) Systolisk BT 180 mmhg eller Diastolisk BT 110 mmhg Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Neurologi: Behandling jvf gældende Primær cerebral/ intracraniel retningslinjer katastrofe Kardiologi: Kardiel iskæmi/ insufficiens Kar-/thoraxkirurgi: Dissikerende aortaaneurysme (Ekko, evt. TEE) (link til akutpakke - smerter i bryst) ved Kardiologi Intern medicin: Ved forgiftnings-mistanke Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Standard-LAB prøver, BT-måling initialt hver 10. min TNI/TNT, TSH, Calcium, Mg, a-evt EKG og a-punktur punktur, INR ved AK-beh. Evt forgiftnings-screening v mistanke om Cocain/ Amfetamin m.fl. EKG 12 afledn. Urin protein + blod + glucose Efter ordination: Rtg thorax Supplerende radiologi efter symptomatologi Ved svær organpåvirkning, hastig symptom-udvikling, kontinuerlig invasiv monitorering og behandling: Intensiv terapi/anæstesi Evt Ekko ved uafklaret cardiel funktion eller manglende behandlings-respons: Kardiologi. Ved mistanke om sekundær hypertension h Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Hypertension 7. Blodtryk, højt Jf. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Beh-vejledning NBV 2011: Kap 27. Hypertension Assist: Kardiologi Kar-/thoraxkirurgi Nefrologi Neurologi 40 Alternative Akutpakker: Dyspnø af formodet kardial årsag Hjertebanken Smerter i bryst

41 Kirurgisk absces Kirurgisk absces (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevisthedsniveau, VAS - score Patienten vurderes, lokalisation af abscesen er vejledende for hvilket speciale der intervenerer (Torso = kirurg, Ekstremiteter samt hals og hoved = Ortopædkirurg) Ved påvirket almentilstand tilses patienten straks af læge og sepsis, nekrotiserende fasciitis eller fourniers gangræn overvejes Faste indtil vurdering ved speciallæge (speciale angives): Vurdering og sanktionering af akutpakke Ordination af akutte tiltag Sepsis Lokal absces uden almenpåvirket tilstand Nekrotiserende fasciitis Fourniers gangræn Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Vurdering og sanktionering af akutpakke ved kirurg. Kort dokumentation af udrednings- og initial behandlingsplan afhængig af lokalisation og speciale. Behandling jvf gældende Standart blodprøver. retningslinier, relevant Bloddyrkning, CRP, LKC, antibiotika, klargøring til OP EKG Observation inden intervention, afhængig af triage eller efter lokale retningslinier Indgreb planlægges, faste, anæstesi tilsyn, melding på OP, Informeret samtykke Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Blodprøver relevant for evt. Peroperativt pus i glas til Ultralyd ved mistanke om Ambulant notat evt. ØNH Læge ved absces på Er sjældent indiceret men anæstesi mikroskopi og dyrkning ved mamma- eller primærjournal ved hals og hoved CT scanning med iv mistanke om sepsis indlæggelse kontrast eller MR kan komme på tale Behandling jvf gældende retningslinier retroperitional/intraperitiona l absces, alternativt CT skanning efter aftale med radiolog Assistance i.f.m. betydelig comorbiditet Anæstesilæge ved plan om operation Plan for sårskifte og videre plan efter gældende retningslinier Evt. ambulant opfølgning aftales Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Sepsis Antibiotika behandling af sepsis Analabscesser Assist: Antibiotika behandling af nekrotiserende Fasiitis Nekrotiserende fasciitis VAS Score Radiologisk vagthavende tlf. Alternative Akutpakker: Anæstesitilsyn Anæstesiologisk vagthavende tlf. Medicinsk vagthavende tlf Feber Bevidsthedssvækkelse 41

42 Kramper Kramper (alder > 15 år) (SLB) Kommer typisk med 112 opkald. Få oplyst om der er givet krampestillende midler præhospitalt, om der er kendt epilepsi eller tegn på misbrug, traumer eller meningitis ABCDE: Sikre luftveje, O2-tilskud, i.v.-adgang. Vurder straks nakkestivhed og mål temperatur, A-gas incl. Blodglucose TRIAGE-vitalværdier Triage kontaktårsagskort Status Epilepticus Gentagne kramper Postictal tilstand pt. genvinder ikke bevidsthed mellem anfald/varighed mere end få minutter genvinder bevidsthed mellem anfald genvinder bevidsthed ikke flere anfald Behandling status behandling kramper kontakt neurolog for alle 3 tilstande afgøres det: første gangsanfald Kendt epilepsi formodet årsag: abstinens, stress, feber, forgiftning, elektrolytforstyrrelser, psykogen, centralstimulerende stoffer Udredning Observation Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) intern medicin Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale lumbalpunktur: feber, nakkestivhed, forhøjet CRP, bevidsthedspåvirkning, hovedpine observation: vågne: visuel observation bevidsthedssvækkede: fuld monitorering labpakke kramper Akut CTC ved: synligt traume mistanke om SAH motorisk udfald infektionsmedicinsk Bagvagt OUH ved verificeret neuroinfektion ordiner observationsniveau Neurolog ved status epilepticus og postictal tilstand mere end 1 time Differential diagnostiske under-søgelser Neurologisk spor Medicinsk spor overflytning mellem afdelinger Kendt epilepsi: hvis vågen, normal neurologi og normal biokemi: Hjem, kontakt neurologisk afdeling mhp ambulant opfølgning, kørselsforbud indtil set af neurolog. førstegangskramper uden medicinsk årsag og normal neurologi: hvis helt vågen og observeret mere end kan pt. sendes hjem, efter sikring af neurologisk opfølgning mhp kræftpakke incl MR indenfor / 2 hverdage. Kørselsforbud. anamnestisk psykogen årsag, klaret helt op, normal neurologi og biokemi: konfereres med neurolog og kan oftest sendes hjem. indlæggelse ved medicinsk årsag, herunder abstinens og neuroinfektion Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Behandling status epilepticus Bevidsthedssvækkelse Forgiftning Infektion feber Alternative Akutpakker: behandling kramper Besvimelse Hovedpine Kramper Bevidsthedssvækkelse, forgiftning, hovedpine, neurologiske forstyrrelser Blodsukkerafvigelse Hovedskade Neurologiske forstyrrelser 42

43 Luftvejssymptomer Luftvejssymptomer (OUH) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Hyppighed Ca. 30 % af patienterne, som præsenterer sig med dyspnø i almen praksis, har baggrund i hjertesvigt Mild KOL KOL er defineret ved en post-bronkodilatorisk FEV1/FVC < 70 %, og klassificeres ud fra FEV1 i % af forventet værdi i følgende grader: FEV1 80 % af forventet værdi Moderat KOL 50 % FEV1 < 80 % Svær KOL Meget svær KOL 30 % FEV1 < 50 % af forventet værdi FEV1 < 30 % af forventet værdi Astma Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Uafklaret Intern medicin: Behandlingsplan ordineres Behov for kardiologisk vurdering? Afhængigt af fund Standard LAB-pakke (incl. D- dimer, TNT) EKG Evt spirometri A-punktur EKG Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Akut svær astma, Retningslinje vedr. Altid rtg.thorax Evt CT-thorax Evt lunge-scintigrafi Ekkokardiografi Stillingtagen til overflytning til kardiologisk afd. Evt spirometri Kardiel (mistænkt) KOL Se akutpakke: Dyspnø af formodet kardial årsag KOL - Patientforløbs beskrivelse Pneumoni Pneumoni Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Akut svær astma, Retningslinje vedr. 9. Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma) KOL - Patientforløbsbeskrivelse Pneumoni Assist: Anæstesi Alternative Akutpakker: Kardiologi Dyspnø af formodet kardial årsag 43 Smerter i bryst

44 Neurologiske forstyrrelser Neurologiske forstyrrelser (ikke konfusion) (SLB) Bevidsthedsniveau (GCS < 13: tilkald speciallæge, GCS < 9: særligt kald) Trombolysekandidat? ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang, blodglucose TRIAGE-vitalværdier TRIAGE-kontaktårsag Trombolysekandidat? Hvilken neurologisk forstyrrelse? Pareser Facialisparese Guillan Barè syndrom Synsforstyrrelser Talebesvær Sensorisk udfald Akut hukommelsestab Akut dystoni andre symptomer paraparese kontakt Neurokirurg central: kontakt neurolog kontakt neurolog hemiparese kontakt neurolog se nedenfor kontakt neurolog hvis ikke oplagt årsag (metoclopramid) Pareser Facialisparese Plan ved speciallæge Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale (angivelse af speciale) monoparese u smerter kontakt neurolog monoparese m smerter paraparese-cauda equina kontakt neurokirurg kontakt neurokirurg hemiparese kontakt neurolog Apoplexipakke CTC Central isoleret perifer perifer + andre udfald kontakt neurolog kontakt ØNH kontakt neurolog Polyradiculitis Guillian Barè kontakt neurolog intern medicin synstab hemianopsi kontakt neurolog Synsforstyrrelser synstab monokulært dobbeltsyn binokulært dobbeltsyn monokulært kontakt øjenlæge kontakt neurolog kontakt øjenlæge Talebesvær ingen oplagt årsag kontakt neurolog Sensorisk udfald ingen (forgiftning) oplagt årsag kontakt neurolog Akut hukommelsestab Transitorisk Global Amnesi kontakt neurolog Akut dystoni ingen oplagt årsag kontakt neurolog overflytning mellem afdelinger Afhængig af årsag Differential diagnostiske under-søgelser Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Trombolysekandidat? Neurologiske udfald Akut dystoni Guillian Barè isoleret perifer facialisparese Assist: Trombolysevagt: Alternative Akutpakker: Esbjerg: Bevidsthedssvækkelse Forgiftning Infektion feber Sønderborg: Besvimelse Hovedpine Kramper OUH: Blodsukkerafvigelse Hovedskade 44

45 Patienter, som ikke vil samarbejde Patient som ikke vil samarbejde (OUH) Vurdering af om indlæggelse er nødvendig. Triage ADAPT/DEPT ABCDE - sikre luftveje, IV-adgang TRIAGE Patienten er som regel vågen og kontaktbar, men ofte præget Intern medicin til vurdering evt. somatisk årsag: af affekt, ukorrigerbar, motorisk urolig og lejlighedsvis med Akutte smerter truende adfærd Bevidsthedstilstand Delir Epilepsi Forgiftning Hypoglykæmi Infektion Postikal bevidsthedsforstyrrelse Somatisk behandling Frivillig? 1. Vurdering i forhold til behandling Pt. mental tilstand 2. Vurdering i forhold til behandling/handling Akut somatisk behandlingsbehov Nej Evt. nødret LAB pakke Evt. CTC Evt. lumbalpunktur Psykotisk Psykiatriloven Nødvendig somatisk behandling Frivillig Uproblematisk at fortsætte processen Vurderes ikke-psykotisk Igangsætte somatisk behandling Psykotisk Evt. psykiatrisk tilsyn. Vurderes ikke-psykotisk Akut psykiatrisk tilsyn Ikke frivillig Habilitetsvurdering Overenskomst med somatik Psykotisk - Inhabil og psykiatri om dobbelt- Nødret eller psykiatriloven indlæggelse Ikke livsnødvendig somatisk behandling Frivillig Uproblematisk at fortsætte processen Nødvendig med psykiatrisk behandling Ikke-psykose Evt. psykiatrisk tilsyn/ telefonisk kontakt med psykiatrisk bagvagt Ikke frivillig Psykotisk Tvang Ikke nødvendig med psykiatrisk behandling Vurderes ikke-psykotisk Patienten udskrives og kan gå til egen læge for evt. yderligere behandling Information forsøges indhentet fra patient, pårørende, Falck, politi, primær sektor, o.andre. Information gives til patient og pårørende. Samtykkes indhentes. Fund, behandlingsplan samt tidsplan dokumenteres. Ved somatisk årsag, start behandling om nødvendigt med tvang (nødret eller psykiatriloven) Hvis somatisk årsag er udelukket vurderes om pt. er psykotisk eller i en tilstand, der kan sidestilles hermed (svær affekt eller suicidalitet). Kontakt psykiatrisk Evt. tilsyn fra psykiater i forbindelse med udskrivelse Evt. henvisning til Klinik for selvmordstruede Hvis patient er til fare for sig selv eller andre: 1. Frivillig indlæggelse på psykiatrisk afdeling 2. Hvis patient nægter indlæggelse på psykiatrisk afdeling, da indlægges på røde papirer 3. Hvis patient ikke er til fare for sig selv eller andre, tilbyd da anden relevant behandling, fx medicin, psykiatrisk tilsyn eller egen læge 4. Hvis patient ikke er psykotisk, men til fare for andre på grund aggressiv adfærd eller trusler, tilkaldes politiet 5. Hvis patient ikke er til fare for andre hjemsendes patient Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Samarbejde mellem somatisk og psykiatrisk skadestue (Visitation) 22. Psykisk lidelse Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien jf. lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 Delirium Straffelovens 14 om nødret Assist: Sundhedslovens 19 Psykiatri Alternative Akutpakker: Suicidalitet eller selvskade Forgiftning 45

46 Perifært ødem Perifert ødem (OUH) Vurdering af om indlæggelse er nødvendig ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Ensidigt ødem skyldes oftest lokale tilstande Dobbeltsidigt ødem skyldes som regel systemiske tilstande Ensidige: venøs insufficiens, varicer, postrombotisk syndrom, posttraumatisk ødem, dyb venetrombose, overfladisk tromboflebit, lymfødem, tumores, infektion (erysipelas), Baker cyste Dobbeltsidige: venøs insufficiens, varicer, ødemer associeret med menstruationscyklus, lymfødem, lægemiddelinduceret ødem, graviditet, endokrine lidelser (fx myxødem, binyrebark dysfunktion, SIADH syndrom), hjertesvigt kronisk, overvægt, hypoalbuminæmi, n Hjertesvigt/ pulmonal hypertension (ødemer, +/- lungestase, +/- ascites) Primær lungesygdom (kendt lungesygdom) Leverlidelse (ødemer, ascites) Cancermistanke Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Primær spec.læge Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand Standard LAB-pakke Calcium-ion og phosphat TSH D-dimer Levertal Arteriepunktur U-protein U-leukocytter U-blod U-nitrit U-albumin/ kreatinin ratio Evt. pro-bnp EKG a-punktur Efter ordination: Rtg.thorax UL abdomen UL ekstremiteter Kardiologi Intern medicin Lungemedicin Intern medicin Medicinsk gastroenterlogi Intern medicin Relevant speciale Dyb venethrombose Venøs insufficens Intern medicin Evt kardiolog (mistanke om lungeemboli) Ambulant udredning Nyresygdom/ nefrotisk syndrom Nefrologi Intern medicin Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Pakkeforløb - Hjertesvigt 10.Ekstremitetshævelse/smerter Evt. jf. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale behandlingsvejledning Planlægning af udredningsforløb ved akut nyresygdom Assist: Kap. 4 Akut hjertesvigt Kap. 5 Kronisk systolisk venstresidigt hjertesvigt Kap. 13 Pulmonal hypertension Alternative Akutpakker: Kardiale klager (ikke smerter) 46

47 Smerter i abdomen Smerter i abdomen (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau Vurdering ved kirurgisk speciallæge. Placering i symptom-gruppe. Se bemærkninger Patienten vurderes og der kan visiteres til: Primær operation, radiologisk undersøgelse, vurdering ved et andet speciale eller til nyvurdering. Primær behov for smertestillende medicin, IV-væske, antibiotika m. m. (speciale angives): Vurdering og sanktionering af akutpakke Ordination af akutte tiltag Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Behandling jvf gældende retningslinier for aktuelle tilstand. BS obs Nyopdaget diabetes EKG obs AKS / AMI UL obs AAA Rgt. Th. obs pneumoni Behandlingsstyrende symptomer Indlæggelse Diarre Turevise smerter Konstante smerter Lokal Peritonit Deffus peritonit Observation og triage efter lokale retningslinjer Uafklaret patient Infektiøs diarre Cholecystolithiasis Pancreatit Appendicit Perforeret divertikulit Ofte kan den endelige diagnose og behandlingsplan først gives efter operation. Smertepåvirket patient Chrons sygdom Nefrolithiasis Tarmiskæmi Cholecystit Perforeret ulcus Visse patienter vil kræve overflyning til intensiv/intermediær afsnit: Ilius Divertikulit Perforeret appendicit (f.eks. patienter med svær pancreatit, svær peritonit eller blødning) Vurdering ved kirurg. Kort dokumentation af udredningsog behandlingsplan Standard LAB-pakke Urindyrkning (midtstråleurin). Akut pakke - specifikke Bloddyrkning ved temp. > blodprøver 38,5. Evt.Atreriepunktur EKG, urinstix, graviditetstest Mikrobiologiske undersøgelser STP-specifik undersøgelse Ambulant notat evt. primær- Efter ordination og henvisning journal ved indlæggelse vil det ofte være CT eller UL abdomen, der vil være relevant. Præcis modalitet aftales med radiologen og der angives tidsfrist for undersøgelsen og beskrivelse Medicinsk speciallæge v. betydende comorbiditet. Anæstesiolog ved plan om operation Karkirurg ved pulserende udfyldning i abdomen Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Patientforløb - Akut abdomen Patientforløb for patienter med abdominal katastrofe herunder perforeret ulcus Assist: Antibiotisk behandling i mavetarm kanalen Anæstesitilsyn VAS Score Urologisk vagthavende tlf Alternative Akutpakker: Radiologisk vagthavende tlf Anæstesiologisk vagthavende tlf Medicinsk vagthavende 3680 Kirurgisk absces Feber 47

48 Smerter i bryst Smerter i bryst (OUH) Visitation: Telemedicinsk EKG - (STEMI:HSE) - (Højrisiko/"Sus-forbi": Kardiologisk afd.) - (Lavrisiko: FAM) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE HSE-patient STEMI: Relevante symptomer Suspekt EKG (*): 1. ST-elevation i V2-V3 på ³ 0.2 mv (mænd) eller ³ 0.15 mv (kvinder) eller 2. ST-elevation ³ 0.1 mv i andre afledninger (begge køn) 3. ST-depression i V2-V4 med terminale T-tak positiv og forandrin SUS-forbi patient: Høj-risikopatient (for NSTEMI/UAP) Typiske brystsmerter med eller uden EKG-forandringer Atypiske brystsmerter og EKG-forandringer eller dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer og EKG-forandringer eller dysfavorabel risikop FAM patient: Lav-risikopatient (for NSTEMI/ UAP) Atypiske brystsmerter uden EKG-forandringer og dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer uden EKG-forandringer og dysfavorabel risikoprofil Se også: Visitation af akutte medicinske patienter til FAM og special-afdeling (Se definitioner nederst) Smerter af kardiel karakter Smerter af ikke kardiel karakter Dyspnø - stase - lungeødem Plan ved speciallæge Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Intern medicin: EKG A-punktur Rtg.thorax ved luftvejssymptomer Fokus på grundig anamnese Iskæmimarkører Optagelse af primærjournal Vurdere: Kardiolog: ekkokardiografi Vurdere Iskæmi-markører Standard LAB pakke (hold 1 EKG EKG og 2) og tidsperspektiv EKG Symptomer Symptomer ABCDE-tilgang Evt. organspecifikke symptomer? O2-tilskud Bekræftet AKS: konf. med kardiolog (telefon nr.) Afkræftet AKS: Udskrivelse til ambulant kardiologisk udredning. Evt. anden ambulant udredning Overflytning til Kardiologisk afd. Opfølgning hos egen læge Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Akut koronart syndrom (AKS) 8. Brystsmerter Jf. Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Beh-vejledning NBV 2011: Arixtra (Fondaparinux) til patienter med AKS Kap 1. Akut Koronar Syndrom Sygepleje til patienter med AKS Assist: Kap 4. Akut hjertesvigt (herunder Lungeødem) Anæstesi (telefon nr.) Se også DCS & DSAM Holdningspapir, vedr. Visitation, 2011 Kardiolog (telefon nr.) Alternative Akutpakker: Dyspnø af formodet kardiel årsag Feber Hjertebanken Højt blodtryk Smerter i abdomen Thoraxtraume uden traumekald Suspekt anamnese: Typiske brystsmerter Smertende/trykkende ubehag i brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg Opstået i hvile, ved minimal fysisk anstrengelse eller med crescendo-præg Effekt af hvile og/eller hurtigvirkende nitroglycerin Atypiske brystsmerter og dysfavorabel risikoprofil Anginaækvivalente symptomer (akut åndenød, inkompensation, arytmi) og dysfavorabel risikoprofil Risikofaktorer i form af: Kendt iskæmisk hjertesygdom (tidl. AMI, PCI, CABG eller pos. KAG) eller anden strukturel hjertesygdom Familiær disposition til iskæmisk hjertesygdom eller pludselig død Diabetes Kendt dyslipidæmi (pågående antilipæmisk behandling) Kendt hypertension (pågående antihypertensiv behandling) Tobaksforbrug Nyresygdom (*) Suspekt EKG: ST-deviationer Nytilkommet venstresidigt grenblok Q-takker AV-blok Ventrikulær arytmi (VT, NSVT) 48

49 Smerter i ekstremitet Puls i pågældende ekstremitet, kolorit af ekstremiteten, kendt antikoagolopativ behandling, tidligere lignende sygdom Smerter i extremitet (SHS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Er det: a) Traumatisk (Se Ekstremitetstraume uden traumekald) b) Infektion / inflammation (klassiske infektionstegn i knogler, led, muskler og bløddele) c) Kredsløbspåvirkning (venøs eller arteriel - akut iskæmi d) Neurologisk (kraftnedsættelse / dysæste Ved tegn/mistanke iskæmi kontakt karkirurg / Kolding. evt. Smertestillende sv.t. VAS. BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens bevidsthedsniveau, VAS Vurdering og sanktionering af STP tildeling a) ortopædkirurgi (evt. se Akutpakke 9) b+c) intern medicin/karkirurg d) neurolgi / intern medicin b) Infektion / inflammation (klassiske infektionstegn i knogler, led, muskler og bløddele) c) Kredsløbspåvirkning (venøs eller arteriel - akut iskæmi Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Ortopædkirurg Karkirurg (Eller ortopædkirurg) b) bloddyrkning, evt. Ledpunktur Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser c) perifer blodtryksmåling ved arteriel (iskæmi) og Ultralyd ved venøs (DVT) b+d) CRP, leukocytter + diff., HGB, evt. billeddiagnostik (Rtg. Na, Ka, Creatinin. MR, CT og c) D-dimer, KFNT, APTT, trombocytter ultralydsscanning) af relevante område Optagelse af primærjournal - relevant anamnese - præmorbid funktionsniveau Ved mistanke om kritisk arteriel insufficiens kontaktes karkirurg d) assist af neurolog / neurokirurg Behandlingsplan ordineres af relevante speciallæge d) Neurologisk (kraftnedsættelse / dysæstesi) Neurolog (Eller Ortopædkirurg) Behandling og observation efter de lokale retningslinjer inden for de enkelte specialer Monitorering og rehabilitering efter de lokale retningslinjer inden for de enkelte specialer Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort Relevante links, eksterne: Traumemanualen Gipsbandager Ekstremitetshævelse/smerter Triage retningslinjer Blodtype/forlig bestilling af Assist: Røntgenundersøgelser, bestilling af Antibiotikaprofylakse Tværfagligt samarbejde med læger fra andre specialer Alternative Akutpakker: Diagnostiske undersøgelser Medicin, oversigt over pauseintervaller Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (OUH) Ekstremitetstraume uden traumekald Smertebehandling i ortopædkirurgisk regi Dyb venetrobose (Med. Afd. Sønderborg) Tilsyn fra Ortopædkirurgisk Afdeling (Lokalt) Neurologiske forstyrrelser Skadeinstruks Sårbehandling i Centerskadestuen og klinikkerne Radiologisk bestilling (Lokalt) Perifert ødem Smertestillende, hoftenære brud Tromboseprofylakse Medicinsk assist (Lokalt) Sår 49

50 Smerter i hoften Udafrotation, forkortning, flektion i knæet, tidligere alloplastik eller hemialloplastik ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Ved oplagte symptomer bestiller sygeplejersken billeddiagnostik + labprøver. Smerter i hoften (SHS) Hvis > 65 år udløsesautomatisk røntgen (Bækken og pågældende hofte). Ved kendt tidligere operation (Alloplastik, skinner, skruer, marvsøm) skal den pågældende femur billeddiagn Ukendt eller usikker ætiologi Luksation Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Ortopædkirurg: Videre behandlings -plan ordineres. (OP-planlægning, melding til C-OP, anaestesien hvis ikke det er sket tidligere i forløbet, planlægning af tidsrammen for indgrebet) Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Smertebeh. Og VAS, hensigstmæssig lejring af den pågældende UE. Blodtransfusion, præ-op antibiotika, endokarditprof.,trykscreening, tromboseprofylakse Smertebeh. og VAS, advisering af anaestesien. Hb, Na, Ka, Creatinin. Type og evt. forlig (BAC). EKG Hb, Na, Ka, Creatinin, EKG, Hb, væsketal. Ikke nødvendig medmindre betydelig ko-morbiditet Billeddiagnostiske Optagelse af primærjournal undersøgelser af bækken og Fokus på grundig anamnese, relevant hofte. tidsperspektiv. Evt. suppleret af billeder af femur og knæ. Ved inkonkluent billeddiagnostik: Overvej MR af pågældende hofte inkl. 3D-rekonstruktioner. Kendt tidligere problematik med pågældende hofte? Tidligere alloplastik? Tidligere infektion? Andre implantater i kroppen? Anæstesi Mhp. præ-op vurdering og ved ABC problemer. Mediciner ved præ-op. Væsentlig ko-morbiditet. (relevante tlf.numre indsættes) Infektion, ostit, osteomyelit, cancer (primær- & metastaser). Infektion Smertebeh. og VAS. Antiotisk opstart efter aftale med bagvagt og hvis ikke akut operative tiltag. Hb, Na, Ka, CRP, Creatinin. evt. INR ved cumariner. Ved akut-op: Type og evt. forlig (BAC), EKG, Hb, Na, Ka, Creatinin. Hb, Na, Ka, creatinin, CRP, Leukocytter og differentialtælling, evt. INR ved cumariner. Hoftenær fraktur 90% opereres inden for 2 Registrering og behandling af smerter Grundlæggende kliniske observationer Urinprod. mhp. evt anlæggelse af KAD/SIK/blærescanning præoperativt. Udlevering af patientrettet materiale vedr. hoftenær fraktur. Basal faldudredning. til sengeafdeling Efter operation: NIP, CAS, Mobilisering < 2 Faldscreening Osteoporose-profylakse Ernæringsscreening Trykscreening Udskrivelse iht.sambo E-GOP Negativt røntgenfund: Patientrettet materiale vedrørende Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort Relevante links, eksterne: Traumemanual NIP indikator Triage Region Syddanmarks mål for operationsdelay: se pkt. 8 kvalitetsmål Smertebehandling i ortopædkirurgisk regi Assist: DDKM: Hoftenære brud Smertebehandling til patienter med mistanke om hoftenær fraktur Medicinsk assist (Lokalt) Røntgenundersøgelser, bestilling af røntgen i skadestuen Visitation og håndtering af akutte pt. i Afd. O (OUH) Alternative Akutpakker: Ekstremitetstraume uden traumekald Henvisning til røntgen af hofte og bækken Tilsyn fra Ortopædkirurgisk Afdeling Skrotale smerter Diagnostisk undersøgelser Radiologisk bestilling Smerter i abdomen Patientforløb, hoftenære brud Smerter i ekstremitet Blodtype/forlig bestilling af Smerter i ryg/lænd Tromboseprofylakse, Ortopædkirurgisk Afdeling Medicinoversigt over pauseintervallet før planlagt operation Tværfagligt samarbejde i forbindelse med behandling af pt. i skadestuen 50

51 Smerter i hoved Ved GCS 13, mistanke om meningitis, bevidstløshed ved debut eller synstab: tilkald speciallæge straks Smerter i hoved (SLB) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE-vitalværdier TRIAGE-Kontaktårsag Ved mistanke om meningitis: klargør modtagestue Akut opstået ny hovedpine Opstået over dage-uger Kendt hovedpine CNS infektion mistanke Subarachnoidalblødningsmistanke (SAH) Ved tvivl om CNS infektion eller SAH Overvej følgende nakkestiv, feber, bevidstheds påvirkning uvarslet, worst ever Bloddyrkning, meningitis behandling, CTC først Hortons hovedpine Sinuitis Migræne Lumbalpunktur først CTC først Meningitis eller SAH Akut glaucom Tumormistanke Hortons hovedpine Initial udredning Subarachnoidalblødning Herpes Zoster i ansigt Arteritis temporalis Spændingshovedpine Initial behandling Hypertensiv encephalopati Meningitismistanke m fokalfund Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Akut opstået ny hovedpine CNS infektion stillingtagen til antibiotisk behandling, herunder viral encephalitis, isolation, overførsel meningitis udredning til OUH, profylakse Q-bagvagt OUH SAH mistanke Hvis negativ CTC laves lumbalpunktur efter 12 timer CTC initialt Subarachnoidalblødning Verificeret intrakraniel blødning intern medicin altid konference med neurokirurg U-Bagvagt OUH Hypertensiv encephalopati Hypertensiv encephalopati Akut glaucom mistanke Akut glaucom nærmeste øjenafdeling Uklar årsag hvis normal LP, CTC og biokemi: kontakt neurolog Hovedpine opstået over dage- uger Hovedpine subakut indlægges hvis abnorm neurologi kontakt neurolog eller biokemi intern medicin Tumormistanke henvises til kræftpakke ambulant forløb Arteritis temporalis Akut prednisolon arteritis prøver Temporalisbiopsi Kendt hovedpine med forværring Spændingshovedpine Migræne intern medicin Hvis medicinoverforbrug: kontakt neurolog mhp plan London kur: paracetamol, metoklopramid og diazepam De fleste kan klares ambulant evt. s observation kontakt neurolog hvis ikke effekt efter Hortons hovedpine nasal ilt 7-10 l/min 20 minutter evt+ londonkur henvises til neurolog hvis ikke udredt overflytning mellem afdelinger Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Arteritis temporalis Bevidsthedssvækkelse Forgiftning Infektion feber Arteritis temporalis, dansk reumatologisk selskab Hortons hovedpine Besvimelse Hovedpine Kramper Meningitis behandling Dansk selskab for infektionsmedicin Meningitis Blodsukkerafvigelse Hovedskade Neurologiske forstyrrelser Referenceprogram hovedpine Subarachnoidalblødning Assist: Infektionsmedicinsk bagvagt OUH 6541 XXXX Neurokirurgisk Bagvagt OUH Subarachnoidalblødning (SAH)- nationale kliniske retningslinjer Alternative Akutpakker: bevidsthedssvækkelse kramper 51

52 Smerter i ryg/lænd Smerter i ryg og lænd (SHS) Tidligere "rygsund", kendte rygsygdomme (Diagnosticeret prolaps, stenose, sammenfald) Vurdering af om indlæggelse er nødvendig. Smerter i ryggen uden traume. Med eller uden udstråling til benene. Føleforstyrrelser. Påvirket motorisk funktion.triage ADAPT/DEPT ABCDE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau: Triageres ef TRIAGE OBS: Cauda equina Dissekeret aorta aneurisma Cancer (primær- og sekundær) Infektioner (Diskit/osteomyelit) Udelukke akutte sygdomme: Cervicalt: Mistanke om medulær affektion (pareser og hyperrefleksi på underekstremiteterne). Paralyse eller progredierende parese af overekstremiteterne. Pludselig ophør af smerter og fortsat parese (rodincarceration). Svære pe Klinisk vurdering og undersøgelse: Bevægelse & gangbillede (Ryggens statik og bevægelighed). Palpationsømhed eller rokkeømhed af processus spinosus (anførsel af lokalisation). Lokalisation af andre ømme punkter. Schobers test (Patienten står ret Undersøgelsesteknikker: Rokke-test Doorbell-sign Laseque & krydset Laseque Sensibilitet Patellarsene-refleks Achillessene-refleks Babinski-refleks Sphinctertonus-Anocutan-refleks Sphincterforstyrrelser: urininkontinens eller -retention Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Ukendt eller usikker ætiologi, pludseligt opstået Ortopædkirurg ved lokale ("Hold i ryggen") (kroniske) forandringer i columna totalis såsom Traume traumatiske forandringer. Karkirurg ved aneurisma. Intern mediciner ved kardial genese Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser ABCDE-tilgang. Evt. traumekald! Hb, Na, Ka, CRP, Leukocytter (Lumbalpunktur?) Mikrobiologiske undersøgelser. Andre parakliniske undersøgelser Ved Røntgen i 2 planer af det tumor/malignitetsmistanke: pågældende område er Tumormarkører; PSA i obsolet. samråd med onkologisk MR af columna lumbalis. afd. Ved infektionsmistanke: Inf.-tal, podninger, aerobe- & anerobe prøver. CT med kontrast. Eventuel myelografi Optagelse af primærjournal Fokus på grundig anamnese, undersøgelse, tidsperspektiv (Tidligere "ryg-sund", tidligere operationer for ryglidelser. Frakturer eller ledskred (Luksationer)). Anæstesi ved ABC problemer (Dissekerende aorta aneurisma!). Kardiolog ved rytmeforstyrrelser. Neurolog/ neurokirurg ved oplagt klinik/diagnostik. Oversigt: 1. Diss. Aortaaneurisme 2. Cauda equina 3. Fraktur/luksation 4. Stenose /diskusprolaps 5. Infektion (Diskit/osteomyelit) 6. Cancer (Primær eller Metastase) 7. "Hekseskud" / "Hold i ryggen" 8. Muskulært betinget Kronisk tilstand med forværring (F.eks. kendt stenose eller diskusprolaps) Smertebehandling, VASscoring. Evt. tidligt fysioterapi Hb, Na, Ka, CRP, Leukocytter Ingen (relevante tlf.numre indsættes) a) Negativ rtg./mr & lab:information & mobilisering, adviseringen af hjemmeplejen, fysioterapeut b) Negativ rtg./pos. MR:Cauda equina?prolaps/stenose? c) Positive rtg./pos. MR Fraktur/luksation, svært sammenfald d) Diagnosticeret cancer: Verificeret via Ad a) Epikrise til E.L., information om henv. dertil ved manglende effekt af ivværksat behandling. Ad b) Ved behov for akut operation jnvf. lokale instrukser: OUH. Diskus prolaps/stenose: Henvisning til Rygcenter Syddanmark i henhold til regional instruks Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort Relevante links, eksterne: Rygcenter Sygehus Lillebælt (Ikke-akutte tilstande) Traumemanual Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) Lændesmerter (Dansk Selskab for Almen Medicin) Triage VisInfoSyd; Lændesmerter (Nyopståede eller ecidiv) Rumperet aortaaneurisme, lokal diagnostik, henvisning og transport Assist: Medicinsk assist (Lokalt) Tværfaglig vurdering af patienter med lænderygsmerter Akutte rygsmerter (D4; Kolding Sygehus) Modtagelse af akut patient i Rygcentret (OUH) Cervikalcolluma, forvridning af Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (OUH) Alternative Akutpakker: Ekstremitstraume uden traumekald Instruks for medicinsk bagvagt (Cauda equina: Punkt 9.6) Tilsyn fra Ortopædkirurgisk Afdeling (Lokalt) Gastrointestinal blødning Smertebehandling i ortopædkirurgisk regi Radiologisk bestilling (Lokalt) Smerter i abdomen Tværfagligt samarbejde i forbindelse med behandling af pt. i skadestuen Kirurgisk assist (Lokalt) (Intet link i D4) Smerter i hoften Røntgenundersøgelser, bestilling af røntgen i skadestuen Neurologisk assist (SØS) (Intet link i D4) Øvrige fald Henvisning til røntgen af hofte og bækken Osteoporose - osteomalaci, Knogleklinikken Diagnostisk undersøgelser 52

53 Smerter i skrotum Smerter i skrotum (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau Vurdering ved kirurgisk speciallæge. Placering i symptom-gruppe. Se bemærkninger (speciale angives): Vurdering og sanktionering af akutpakke Ordination af akutte tiltag Torsio Testis Hydrocele Epididymit evt. absces Varikocele Tumor testis Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Vurdering ved kirurg. Kort dokumentation af udredningsog behandlingsplan Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Torsio testis kræver akut operation, hvorfor patienten skal faste indtil dette er afklaret. Urindyrkning (midtstråleurin). Bloddyrkning ved temp. > 38,0. Evt. blodprøver (Hgb, Na, K, Crea, LCK, CRP Ved mistanke om klamydia og/eller Gonorre "first void urine" mhp. PCR- analyse. UL-skanning kan være hjælp Ambulant notat evt. primærtil vurd: Hydrocele, journal ved indlæggelse spermatocele, varikocele, tumor testis, epididymitis samt +/- absces. Torsio testis kan ikke af/bekræftes v. UL Urolog eller kirurg afhængig af lokal organisation Medicinsk speciallæge v. betydende comorbiditet. Anæstesiolog ved plan om operation Overvej lyskebrok, især hos børn Klinisk vurdering patient og evt. UL-skanning. Definitiv behandlingsplan beskrives. Hvis mistanke om torsio testis da akut eksploration, hurtigst muligt. Påvirkede eller uafklarede patienter indlægges til videre observation, evt vurdering ved urolog Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: VAS Score Hydrocele testis/spermatocele testis Testodyni Cancer testis Anæstesitilsyn Assist: Urologisk vagthavende tlf Radiologisk vagthavende tlf Anæstesiologisk vagthavende tlf Medicinsk vagthavende 3680 Antibiotisk behandling af Epididymitis Alternative Akutpakker: Kirurgisk absces Feber 53

54 Smerter og eller symptomer fra urinvejene Smerter og eller symptomer fra urinvejene (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau Vurdering ved kirurgisk speciallæge. Placering i symptom-gruppe. Se bemærkninger Ved smerter i flanke m. symptomer på sepsis og mistanke om pyonefrose da bloddyrkning og opstart af intravenøs antibiotika samt akut radiologi. (Patient gruppe C) Ved lændesmerter og samtidig pulserende udfylning i abdomen da akut karkirurgisk assist, hvis ikke muligt da akut UL over abdomen på mistanke om abdominalt aortaanurisme Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Vurdering ved kirurg. Kort dokumentation af udredningsog behandlingsplan Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Se bemærkninger Blodprøver (Hgb, Na, K, Crea, Carb, LCK, CRP Urindyrkning (midtstråleurin). Bloddyrkning ved temp. > 38,0. Se bemarkninger UL-skanning kan være hjælp til vurdering om akut hydronefrose CT oversigt, evt CT urografi kan afklare sten og anden patologi i øvre urinveje Se bemærkninger Ambulant notat evt. primærjournal ved indlæggelse Urolog eller kirurg afhængig af lokal organisation Medicinsk speciallæge v. betydende comorbiditet. Anæstesiolog ved plan om operation Klinisk vurdering patient og definitiv behandlingsplan beskrives. Se bemærkninger Påvirkede eller uafklarede patienter indlægges til videre observation, evt vurdering ved urolog Se bemærkninger Ved mindste mistanke om abdominalt aortaaneurisme da akut UL over abdomen Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Sepsis Hydronefrose VAS Score Anæstesitilsyn Henvisning til radiologi Assist: Urologisk vagthavende tlf Radiologisk vagthavende tlf Anæstesiologisk vagthavende tlf Medicinsk vagthavende 3680 Antibiotisk behandling af urogenitalsystemet Alternative Akutpakker: Akutte skrotale smerter Feber 54

55 Bemærkninger til Smerter og eller symptomer fra urinvejene Underliggende indekshændelser enkeltstående eller parallelt Vurdering af specialespecifik speciallæge indenfor max. Patientgruppering efter symptomer Intervention LAB-pakke Radiologi A: Patient med smerter i flanke Faste. Intravenøs drop. Smertestillende (supp. NSAID, alternativ morfika) Hgb, Na, K, Crea, Carb, Ca-ion, S-urat, LCK, CRP og HCG (fertile kvinder. Urindyrkning og urin ph samt urinstix (ABSLN). Non Contrast CT-skanning (NCCT) af urinvejene. B: Patient med smerter i flanke samt makroskopisk hæmaturi Faste. Intravenøs drop. Smertestillende (supp. NSAID, alternativ morfika). Evt. hæmaturikateter afhængig af graden af hæmaturi. Hgb, Na, K, Crea, Carb, Ca-ion, S-urat, LCK, CRP og HCG (fertile kvinder. Urindyrkning og urin ph samt urinstix (ABSLN). CT-urografi. Ved forhøjet S-creatinin NCCT. Hvis < 30 år, da kun NCCT initialt, da sandsynligheden for stensygdom er stor. Ved behov kan supplerende scanning bestilles ved urolog efterfølgende. Dette for at spare på stråledosis ved de unge, da stråledosen er meget større ved en CT urografi end ved en NCCT. C: Patient med smerter i flanke samt symptomer på infektion. I tilfælde af sepsis eller pyonefrose opstart af intravenøs antibiotika samt akut radiologi. Faste. Intravenøs drop. Smertestillende (supp. NSAID, alternativ morfika). Intravenøs antibiotika (Mecillinam 1g i.v. x 3). Ved sepsis/pyonefrose suppleres med gentamicin 5 mg/kg i.v. som engangsdosis. Ved penicillinallergi anvendes cephalosorin i.v. Hgb, Na, K, Crea, Carb, Ca-ion, S-urat, LCK, CRP og HCG (fertile kvinder. Urindyrkning og urin ph samt urinstix (ABSLN). BAC-test og koagulationsfaktorer samt evt. bloddyrkning før antibiotisk behandling før antibiotika CT-urografi. Ved forhøjet S-creatinin NCCT. Ved temp. > 38,5 eller klinisk tegn på sepsis/pyonefrose undlades CT-urografi til fordel for akut UL-skanning hvor der samtidig er mulighed for anlæggelse af nefrostomikateter. D: Patient med monosymptomatisk makroskopisk hæmaturi. Faste. Intravenøs drop. Evt. hæmaturikateter afhængig af graden af hæmaturi. Hgb, Na, K, Crea, Carb, LCK, CRP, BACtest, koagulationsfaktorer, urindyrkning og urinstix (ABSLN). CT-urografi. Ved forhøjet S-creatinin NCCT. E: Patient med urinretention Faste. Intravenøs drop. Smertestillende (supp. NSAID, alternativ morfika). Blærekateter evt. suprapubisk kateter. Hgb, Na, K, Crea, Carb, urindyrkning og urinstix (ABSLN). 55

56 Patientgruppering efter symptomer Observation Intervention A: Patient med smerter i flanke Patient med NCCT-påviste sten, hvor symptomerne er forsvundet og hvor der ikke er fundet tegn på afløbshindring, kan hjemsendes til ambulant vurdering i urologisk amb. den efterfølgende dag. Ved vedvarende smerter eller påvirket nyrefunktion indlægges patienten til observation. Akut aflastning af nyrerne med nefrostomikateter ved intraktable smerter og påvirket nyrefunktion. Ved manglende hydronefrose kan der anlægges jj-kateter/ureterkateter i generel anæstesi (evt. lokal anæstesi ved svær komorbiditet). Forinden skal der konfereres m. urolog. B: Patient med smerter i flanke samt makroskopisk hæmaturi C: Patient med smerter i flanke samt symptomer på infektion. D: Patient med monosymptomatisk makroskopisk hæmaturi. Ved normal NCCT (ingen påviselige sten) stillingtagen til anden STP tildeling v. specialespec. speciallæge. Indlægges til observation. Indlægges til observation. Indlægges til observation. Akut aflastning af nyrerne med nefrostomikateter ved intraktable smerter og påvirket nyrefunktion. Ved manglende hydronefrose kan der anlægges jj-kateter/uretherkateter i generel anæstesi (evt. lokal anæstesi ved svær komorbiditet). Forinden skal der konfereres m. urolog. Ved kraftig hæmaturi/koalger skal der skylles hyppigt på kateteret. I tilfælde af blæretamponade skal hæmatomet evakueres i generel anæstesi på operationsstue. Akut aflastning af nyrerne med nefrostomikateter ved intraktable smerter, påvirket nyrefunktion, infektion/sepsis og pyonefrose. Ved manglende hydronefrose kan der anlægges jj-kateter/uretherkateter i generel anæstesi (evt. lokal anæstesi ved svær komorbiditet). Forinden skal der konfereres m. urolog. Ved kraftig hæmaturi/koalger skal der skylles hyppigt på kateteret. I tilfælde af blæretamponade skal hæmatomet evakueres i generel anæstesi på operationsstue. E: Patient med urinretention Indlægges til observation og registrering af væskebalance. I tilfælde af polyurifase eller påvirket nyrefunktion opstart af væsketerapi. Ved kraftig hæmaturi/koalger skal der skylles hyppigt på kateteret. I tilfælde af blæretamponade skal hæmatomet evakueres i generel anæstesi på operationsstue. 56

57 Suicidalitet/selvskade Suicidalitet eller selvskade (OUH) Vurdering af om indlæggelse er nødvendig. Triage ADAPT ABCDE - sikre luftveje, ilt og ballon i beredskab, i.v.adgang, BT, P, tp, RF, Armbånd til pt.id. EKG ved mistanke om forgiftning med kardiotoksiske stoffer TRIAGE Triage: ved umiddelbart og overhængende risiko for alvorlig selvskade eller suicidium, tilkald andet personale mhp umiddelbar beskyttelse af patienten Vurdering af suicidalfare ved personale Ved mistanke om forgiftning: se Akutpakke - Forgiftning Ved bevidstheds sløret eller forgiftning: LAB pakke., bevidsthedsniveau, vægt evt. præhospitale værdier Stillingtagen til evt antidot Aktivt kul gives ved indikation. Det virker dog ikke eller har ringe virkning ved elementære metaller (bly, arsen m.v.), lavmolekylære, uorganiske forbindelser (lithium og jernforbindelser, NaCl, KCl, bromider, fluorider, cyanider), lavere alkoholer (meth Intern medicin til vurdering/ behandling af evt. forgiftning og screening for anden somatisk lidelse Ved kirurgisk skade(suturkrævende skade, forbrænding m.m.) vurdering ved kirurgisk personale Patient kontaktbar (suicidalitetsvurdering) Patient ikke kontaktbar Medicinsk selvmordsforsøg 'Kirurgisk' selvmordsforsøg Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Information forsøges indhentet fra patient, pårørende, Falck, politi, primær sektor, o.andre. Information gives til patient og pårørende. Samtykkes indhentes. Fund, behandlingsplan samt tidsplan dokumenteres. Primær speciallæge Behandling jf. gældende Behandlingsplan afhængigt af retningslinjer for aktuelle skade kirurgiske eller medicinske tilstande Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Ved forgiftning LAB-pakke Evt toksikologisk screening Urin-drug-test S-ethanol S-paracetamol S-Salicylat Ved toxikologiske fund Normalt ikke indiceret Alvorlig skade/veneficium: start behandling om nødvendigt med tvang (nødret eller psykiatriloven). Hvis somatisk årsag er udelukket, vurderes om pt. er psykotisk eller i en tilstand, der kan sidestilles hermed, svær affekt eller suicidalitet. Kontakt psyk Optagelse af primærjournal Fokus på grundig anamnese, tidsperspektiv, - hvad, hvor meget, hvornår. Afhængig af aktuel skades mekanisme: Anæstesi Ortopædkirurgi Psykologisk/psykiatrisk behandling - henvisning til efterforløb: Evt CTC ved uafklaret CNS påvirkning 1) Mislykket selvmord/farlige selvmordsforsøg + vedvarende selvmordstanker (eller på anden måde må bedømmes som suicidalfarlige): overflyttes til psykiatrisk afdeling når som Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Retningslinje til vurdering af selvmordstruede 22. Psykisk lidelse Vurdering og visitation af selvmordstruede, Rådgivning til sundhedspersonale, Retningslinjer for henvisning til KfS for børn (Odense) Sundhedsstyrelsen 2007 Drug Screenings test Forgiftning generelt Assist: Anæstesi Ventrikeltømning og aktivt kul Ortopædkirurgi Alternative Akutpakker: Visitation af forgiftningspatienter Forgiftning Samarbejde mellem somatisk og psykiatrisk skadestue (Visitation) Patient som ikke vil samarbejde 57

58 Svimmelhed Svimmelhed (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau Vurdering ved medicinsk speciallæge. Placering i aktupakke Placering i aktupakke, se bemærkninger Patienter som kræver akut MR af hovedet eller CCT+CTA (<1 time, trombolyse-kandidater < 30minutter) neurologiske udfald/bevidsthedspåvirkning som opstod akut/subakut, (infratentoriel blødning, infarkt, infratentoriel AV-fistel, hjernestamme encefalit ) rent vertikalt nystagmus, skiftende blikretnings nystagmus, patologiske saccader, vertikal divergens/skew deviation hovedpine, især ukendt karakter/første episode (sinustrombose, subaraknoid blødning, intrakanielt tryk..) Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Vurdering og sanktionering af akutpakke ved mediciner. Kort dokumentation af udrednings- og initial behandlingsplan. Se bemærkninger Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Behandling jvf gældende retningslinjer for aktuelle tilstand. Se bemærkninger Standard LAB-pakke inkl. blodglucose og alkoholpromille EKG RR Arteriepunktur (A-GAS) STP-specifik undersøgelse Efter ordination - se bemærkninger Ambulant notat evt. primærjournal ved indlæggelse Oto-rhino-laryngolog afhængig af lokal organisation Neurolog eller mediciner afhængig af lokal organisation Anæstesiolog ved respirations påvirkning Neurologisk patient: ØNH-patient samtidige neurolog. udfald samtidig forekomst af og/eller hovedpine øresmerter/ -flåd og/eller bevidsthedspåvirk. og eller nystagmus f.eks. skiftende blikretnings nystag. Medicinsk/kardiologisk patient Ingen nystagmus Ortostatisme (svimmelhed ved oprettende stillingsændring, tegn på dehydratio, anæmi). Arytmisymptomer (anfaldsvis svimmelhed, ledsagende hjertebanken/palpitationer, EKG-forandringer) Kardiel sygdom (kendt hjertesygdom, brystsmerter, åndenød, EKG-forandringer (ST-deviationer)). Der overgås til STP for brystsmerter. Observation. Afhængig af triage eller efter lokale retningslinjer Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: ØNH håndbog Observation, pleje og behandling ved modtagelse af patienten Assist: ØNH vagthavende tlf / Neurologisk vagthavende tlf Medicinsk vagthavende 3680 Radiologisk vagthavende tlf Alternative Akutpakker: Forgiftning Brystsmerter 58

59 Bemærkninger til Svimmelhed Vurdering af specialespecifik speciallæge, indenfor ½ time Underliggende indekshændelser enkeltstående eller parallelt Umiddelbar undersøgelse Anamnese Hvor længe har du været svimmel? Akut? Snigende? Intermitterende?(sekunder/minutter/timer) eller vedvarende? Er du svimmel nu? Ledsagende symptomer? (hovedpine, smerter i halsområde, øresmerter, bryst- /rygsmerter, hjertebanken, synkoper/nærsynkoper, kvalme, synsforstyrrelser, tale-/synkebesvær, føleforstyrrelser, koordinationsbesvær, rettet faldtendens, samtidig akut opstået høretab og tinnitus). Udløsende/provokerende situationer? (ændring af position (liggende/siddende/stående), ved anstrengelse, ved gang, bestemte situationer). Traume? Tidligere sygdomme (hjerte-/karsygdom, diabetes, migræne eller andre neurologiske lidelser, reumatologiske lidelser) Familiær disposition (synkope, pludselig død, hjertekarsygdom) Patientgruppering efter symptomer Neurologisk patient: samtidige neurologiske udfald og/eller hovedpine og/eller bevidsthedspåvirkning og eller nystagmus (f.eks. skiftende blikretnings nystagmus) ØNH-patient samtidig forekomst af øresmerter/ -flåd Medicinsk/kardiologisk patient ingen nystagmus Arytmisymptomer (anfaldsvis svimmelhed, ledsagende hjertebanken/palpitationer, EKG-forandringer) Ved ledsagende synkope/nærsynkope overgås til STP for besvimelse Ortostatisme (svimmelhed ved stillingsændring, tegn på Radiologi m.v. Neurologisk patient: (assist fra neurologi) Patienter som kræver akut MR af hovedet eller CCT+CTA (<1 time, trombolyse-kandidater < 30minutter) o neurologiske udfald/bevidsthedspåvirkning som opstod akut/subakut, (infratentoriel blødning, infarkt, infratentoriel AV-fistel, hjernestamme encefalit ) o rent vertikalt nystagmus, skiftende blikretnings nystagmus, patologiske saccader, vertikal divergens/skew deviation o hovedpine, især ukendt karakter/første episode (sinustrombose, subaraknoid blødning, intrakanielt tryk..) Patienter som ikke kræver akut diagnostik: o o Impuls-test eller kalorisk undersøgelse, patient med neuronit vestibularis med tydelig rotatorisk svimmelhed, kvalme, rettet faldtendens (mod langsom nystagmusfase), unidirektionel horisontal-rotatorisk spontannystagmus som intensiveres ved blikretning mod hurtig nystagmus-fase og med bevaret fikserings undertrykkelse (= mere udtalt ved undersøgelse med Bartels brille) cave: herpes zoster kendt med denne type hovedpine + svimmelhed (flere gange tidligere), opfylder diagnostiske kriterier for 59

60 Bemærkninger til Svimmelhed Vurdering af specialespecifik speciallæge, indenfor ½ time Underliggende indekshændelser enkeltstående eller parallelt Umiddelbar undersøgelse Aktuel medicinliste (ændringer/nystartet medicin) Undersøgelse o o Objektiv undersøgelse med vægt på tegn på inkompensation, hjertestetoskopi (mislyd) Neurologisk undersøgelse med særlig vægt på øjenbevægelser (dobbeltsyn, Horner syndrome, skew deviation), nystagmus (m. Bartels/Frenzels Brille), synsfeltet, dysarthri, kranienerver, ataksi, føleforstyrrelser, reflekser, hvis muligt også impulstest, Romberg, kraftnedsættelser af ekstremiteter. o Tabel 1 Patientgruppering efter symptomer dehydratio, anæmi). Kardiel sygdom (kendt hjertesygdom, brystsmerter, åndenød, EKG-forandringer (ST-deviationer)). Der overgås til STP for brystsmerter. Radiologi m.v. o o o ØNH-patient migræne. intermitterende episoder m. rotatorisk svimmelhed og kvalme m sekunder/max 1-2 min. varighed provokeret af positionsændringer (især ved drejning i seng og med en vis latens til positionsændring af hovedet). Fuldstændig symptomfri i interval (Benign PositionelParoksystiskVertigo) recidiverende episoder med fobisk svimmelhed andre diagnoser Patienter med øresmerter/-flåd bør ses/vurderes akut af øre-, næse- og halslæge. Medicinsk patient Mistanke om kardiel sygdom: Overgang til relevant kardiologisk STP 60

61 Synkebesvær Synkebesvær (SVS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau Vurdering ved kirurgisk speciallæge. Placering i akutpakke Ved stridor og/eller globulusfornemmelse akut assist ved ØNH læge og anæstesiolog (speciale angives): Vurdering og sanktionering af akutpakke Ordination af akutte tiltag Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Vurdering og sanktionering af akutpakke ved kirurg. Kort dokumentation af udredningsog initial behandlingsplan Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Understøttende behandling af kredsløbs- og respirationspåvirkning, iv adgang, korrektion af hypovolemi, nasal O2 Standart LAB-pakke, evt. EKG Arteriepunktur (A-GAS) Ordineres af speciallæge: rtg. Thorax (infiltrater) evt. røntgen oesofagus (divertikel, striktur, fremmedlegeme) Ambulant notat evt. primærjournal ved indlæggelse Oto-rhino-laryngolog afhængig af lokal organisation Neurolog eller mediciner afhængig af lokal organisation Anæstesiolog ved respirations påvirkning 1. Neurolog (bulbær parese, sondenedlægning) I henhold til lokal instruks 2. Oto-rhino-laryngolog (neoplasi, infektion, absces eller fremmedlegeme i oropharynx samt divertikel, striktur i øverste del af oesofagus, behov for kirurgisk intervention) 3. Kirurg (fremmedlegeme, striktur eller neoplasi i oesofagus, hiatushernie, mistanke om perforation, behov for kirurgisk intervention). Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Patientforløb - Akut abdomen VAS Score Anæstesitilsyn Assist: ØNH vagthavende tlf / Neurologisk vagthavende tlf Medicinsk vagthavende 3680 Anæstesiologisk vagthavende tlf Radiologisk vagthavende tlf Alternative Akutpakker: 61

62 Sår Sår (SHS) Størrelse, lokalisation, blødning (pulserende?), årsag til såret (Syre/base, stumpt/skarpt traume, forbrænding/forfrysning) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Er indlæggelsesårsag: a) Traumatisk b) Brand- / kemisk-sår c) Infektion / inflammation Herunder inficerede kroniske sår: d) Decubitus - hæl/sakralt e) Iskæmisk / venøst f) Diabetiske fodsår g) neoplastiske sår h) andet evt. Smertestillende sv.t. VAS BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens bevidsthedsniveau 1, VAS Vurdering og sanktionering af STP tildeling Som udgangspunkt ortopædkirurgi Alt efter sårets genese Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Behandlingsplan ordineres Regionale/lokale retningslinjer af relevante speciallæge iht. sårets oprindelige årsag - evt. stivkrampevaccination (Se udner "assist"). Hvis - PULS, evt. perifer blodtryksmåling ikke der er relevant - Undersøgelse for neuropati - speciale i huset/pü tilkald; Sårpodning, evt. Venyler Ortopædkirurg ordinerer og styrer behandlingen. Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser a) evt. præoperative blodprøver evt. røntgen / MR / b+c) CRP, leukocytter + diff., ultralydsscanning af HGB, Na, Ka, creatinin. relevante område Optagelse af primærjournal - relevant anamnese - præmorbid funktionsniveau a+b) evt. Plastikkirurg eller håndkirurg c) ved alvorlige infektioner kontaktes infektionsmediciner d+g) evt. plastikkirurg e) karkirurg / Universitetscenter for sårheling f) evt. karkirurg eller endokrinolog h) evt. Universitetscenter for sårheling i Od Behandling og observation efter de lokale retningslinjer inden for de enkelte specialer Monitorering og rehabilitering efter de lokale retningslinjer inden for de enkelte specialer Dokumenter i Infonet: Forbrænding og kemiske sår (se brandsår) Alternative ADAPT kontaktårsagskort Relevante links, eksterne: Traumemanualen Hudsår, lukning af Infektion/feber Triage retningslinjer Sårbehandling i skadestue og klinikker Røntgenundersøgelser, bestilling af Sårpatienter indlagt i ort. kir. Afsnit Aabenraa Assist: Diagnostiske undersøgelser Sår, Hygiejnehåndborg Medicinsk assist (Lokalt) Smertebehandling i ortopædkirurgisk regi Radiologisk bestilling Alternative Akutpakker: Sårbehandlingsguide Tilsyn fra Ortopædkirurgisk Afdeling Ekstremitetstraume uden traumekald Bidsår Hovedtraume uden traumekald Diabetiske fodsår, indlæggelse og behandling Difeteri- og tetanus vaccination 62

63 Thoraxtraume uden traumekald Inspirationsfrekvens, SAT, paradoks vejrtrækning, åbent sår? Thoraxtraume uden traumekald (SHS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Klinisk undersøgelse - inspektion - palpation - auskultation evt. Smertestillende sv.t. VAS BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens bevidsthedsniveau, VAS Vurdering og sanktionering af STP tildeling - ortopædkirurg (alternativt organkirurg) / thoraxkirurg Vurdering om konvertering til traumekald Røntgen af thorax bestilles Saturation måles evt. BT, puls, temperatur, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau Smertebehandling og evt. IV-adgang Traumatisk eller spontan opstået (Pneumothoraks) Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Behandlingsplan ordineres ved ortopædkirurg / thoraxkirurg Intervention LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske under-søgelser Ved negativ røntgen: smertebehandling Ved patologisk røntgentfund: Hæmothorax: evt. pleuradrænanlæggelse + Kontrol RTG Pneumothorax: evt. pleuradrænanlæggelse + Kontrol RTG Smertebehandling evt. thorakalt epiduralkateter Ved mistanke om hæmothorax tages Hb, Na, Ka, creatinin. Vurdering af røntgenbilleder og fornyet røntgenbillede af thorax efter drænanlæggelse Vurdering af behov for yderligere radiologiske undersøgelser (f.eks. CT) Optagelse af primærjournal - relevant anamnese - præmorbid funktionsniveau Efter kliniske fund tilses patienten af de relevante specialer Ved mistanke om aortalæsion bør patienten efter CT-skanning overføres akut til thoraxkirurgisk afdeling, OUH med henblik på radiologisk intervention. Smertebehandling evt. thorakalt epiduralkateter Ved pågående blødning og ustabilt kredsløb overvejes akut operation (Udføres på specialafdeling for thoraxkirurgi) Ved ko-morbiditet tages relevante prøver Andre relevante parakliniske undersøgelser Observation. Afhængig af triage eller efter lokale retningslinjer Intervention Monitorering af den igangsatte smerte-behandling. Genoverveje anlæggelse af epiduralkat. Overveje drænseponering Kontrol rtg. Dokumenter i Infonet: Alternative ADAPT kontaktårsagskort Relevante links, eksterne: Traumemanualen Triage retningslinjer Røntgenundersøgelser, bestilling af Assist: Diagnostiske undersøgelser Medicinsk assist (Lokalt) Alternative Akutpakker: Smertebehandling i ortopædkirurgisk regi Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (OUH) Luftvejssymptomer Modtagelse af bevidsthedssvækkede patienter Tilsyn fra Ortopædkirurgisk Afdeling (Lokalt) Smerter i bryst Thoraxtraumer Radiologisk bestilling (Lokalt) Smerter i ryg/lænd Pleuradræn anlæggelse Thoraxtraumer (se OUH) 63

64 Uspecifik sygdm Uspecifik sygdom (OUH) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Denne pt-katagori er en broget gruppe. Mange sygdomme starter med almen utilpashed. Dette er forslag til best practice udfra klinisk erfaring. Der er tale om et standard program for modtagelse af den akutte patient med uspecifikke symptomer. Patienterne Symptomer uden oplagt organlidelse Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Typisk intern/almen/akut medicin, men alle specialer kan komme i spil : Behandlingsplan ordineres Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser ABCDE tilgang og behandling LAB-pakke: hgb, Leu+ diff, Hvor relevant Trc, Na, K, Ca, Crea, Carb, Glu, CRP evt TNI, evt TSH, evt bloddyrkning, evt levergalde+evt. tilføjelser afhængig af foreløbig anamnese/ mistanke EKG evt telemetri Urinstix(blod, leu, prot, nitrit, keton evt hcg) Evt A-pu Hvor relevant (alle specialer) Optagelse af primærjournal Fokus: grundig anamnese, tidsperspektiv, medicin?,vægt - andre organspecifikke symptomer? Typisk intern/almen/akut medicin, men alle specialer kan komme i spil : Behandlingsplan ordineres Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Behandlingsplan i somatikken 5. Bevidsthedssløring Assist: Alternative Akutpakker: Besvimelse Feber Svimmelhed 64

65 Øvrige fald Øvrige fald (OUH) Vurdering af om indlæggelse er nødvendig. ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Fraktur: Alle 65+ årige udspørges med henblik på fremtidig faldrisiko Se Akutpakke - Ekstremitetstraume uden (ved indlæggelse kan det ske ved udskrivelsen) traumekald Spm 1: Havde patienten bevidsthedstab i forbindelse med faldet? Spm 2: Oplever/har patienten daglige gang- og balanceproblemer? Spm 3: Har patienten oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år? Spm 4: Lider patienten af svimmelhed? Ved ja til ét eller flere af Spm 1, 2, 3 eller 4 henvises til Faldudredning. Enten ved direkte henvisning til Faldklinkkken på OUH eller ved råd om kontakt til egen læge Fald uden fraktur Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Uden fraktur: geriatri eller intern medicin/ kardiologi i forhold til formodet ætiologi med henblik på bl.a. carotis massage, evt. EKKO ABCDE tilgang Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Standard LAB-pakke, EKG INR ved AK behandling Rtg af relevant region CT-cerebrum ved bevidsthedspåvirkning CT-cerebrum ved hovedtraume og AK-behandling Evt geriatri Evt neurologi Mistanke om kardiel genese: bevidsthedstab, ledsagende kardielle symptomer, kendt hjertesygdom/ arytmisk sygdom, recidiverende fald, tidligere synkope Standard LAB-pakke, EKG INR ved AK behandling Telemetri Ekkocardiografi EKG Evt rtg.thorax Kardiologi Intern medicin Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Faldudredning 11. Ekstremitetsskader Faldpatienter - Rådgivning fra Sundhedsstyrelsen Faldklinik - vurdering af test 16. Hovedskade 23. Ryg- og nakkesmerter Assist: Geriatri Kardiologi Ortopædkirurgi Alternative Akutpakker: Ekstremitetstraume uden traumekald Hjertebanken Svimmelhed 65

66 Øvrige laboratorieafvigelser Øvrige laboratorieafvigelser (Hb, INR, s-k og s- Na) (SHS) ABCDE: Sikre luftveje, evt. O2-tilskud, evt. i.v.-adgang TRIAGE Speciallæge vurderer Lav Hb INR: Høj S-K: Høj og lav S-Na: Lav Blodtransfusion efter gældende regionale retningslinjer. Patienter uden blødning sendes hjem med pause i Marevan. Hvis INR> 10 indgift af 5 mg vit-k p.o. (pt. med hjerteklap først efter konf. med kardiolog). Indlæggelse skal overvejes. Indlægges til observation og monitorering. Indlægges til væske- og elektrolyt terapi Hæmoglobinafvigelse Plan ved speciallæge (angivelse af speciale) Intern mediciner Intervention LAB-pakke Evt. gentaget LAB-pakke Radiologi Journal Assist fra andet speciale Differential diagnostiske undersøgelser Hb, MCV, Fe, FER, RETI, TRFE, LKC, TRC Efter ordination Optagelse af primærjournal Koordinering med kirurgisk gastroenterolog ved påvist GI blødning INR afvigelse S-Kalium afvigelse Telemetri overvågning ved s-k >= 6,5 mmol/l og ved s-k <=2,5 mmol/l INR, Hb S-Na, s-creat, s-carb, s- calcium-ion, a.punktur, EKG og ved hypokaliæmi: s- magnesium GI blødning: Kirurg ved tydelig GI blødning Anæstesiolog ved kredsløbspåvirkning S-Natrium afvigelse < 120 mmol/l OBS cerebrale symptomer. Langsom normalisering jvf retningslinjer S-Na, s-creat, s-carb, s- calcium-ion Dokumenter i Infonet: ADAPT kontaktårsagskort: Relevante links, eksterne: Anæmiudredning Antikoagulationsbehandling Abdominale klager 20. Laboratorietal, skæve Assist: Alternative Akutpakker: Anæstesi Gastrointestinal blødning Kirurgi 66

67 Version