Sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb for HÆMATOLOGISKE KRÆFTFORMER Udarbejdet for Sundhedsstyrelsen af arbejdsgruppe i 2008 Godkendt af Kræftstyregruppen, april 2008 Det faglige grundlag er baseret på kliniske retningslinjer og guidelines fra Hæmatologisk Fælles DMCG (Hæm-DMCG)
Forord Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter. Af aftalen fremgår, at der inden udgangen af 2008 skal beskrives og indføres pakkeforløb for alle kræftformer. De sundhedsfaglige elementer er det faglige grundlag for pakkeforløbne. Målet med pakkeforløb er at tilbyde patienterne hurtig udredning og behandling for at forkorte forløbet og derigennem forbedre prognosen, bedre livskvaliteten og mindske utrygheden ved ventetid. Der skal altid tilrettelægges et forløb, der retter sig mod den individuelle patient - pakkeforløb eller ej. Det vil ikke være alle patienter, der kan gå direkte ind i et pakkeforløb, enten fordi symptomerne ikke peger på en bestemt kræftform, og det derfor ikke er muligt at henvise patienten til et pakkeforløb, eller fordi patienten har andre sygdomme, der skal tages særligt hensyn til. Men kvaliteten af forløbet skal for den individuelle patient være den samme, uanset om patienten kan henvises direkte til et pakkeforløb eller ej. En patient kan henvises til et pakkeforløb gennem flere indgange: Det kan eksempelvis være den praktiserende læge, en praktiserende speciallæge, en afdeling eller andre, der får begrundet mistanke om en bestemt kræftform. Pakkeforløbene baseres på de til enhver tid senest opdaterede landsdækkende kliniske retningslinjer som formuleret af de Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG er). DMCG erne er nationalt fagligt forankrede i de lægevidenskabelige selskaber, forskningsmiljøer/institutioner, organisationer samt andre faglige organiseringer fx sygeplejefaglige, som har tilknytning til den specifikke kræftsygdomsgruppe herunder evt. patientorganisationer. Med udgangspunkt i DMCG ernes kliniske retningslinjer for hver enkelt kræftform har kliniske arbejdsgrupper i regi af Sundhedsstyrelsen og Kræftstyregruppen udarbejdet sundhedsfaglige elementer som grundlag for pakkeforløb. De sundhedsfaglige elementer er på mange måder forskellige, og arbejdsgruppernes udfordringer har også været forskellige. Som med kliniske retningslinjer generelt gælder, at de sundhedsfaglige elementer opdateres med jævnlige mellemrum. De sundhedsfaglige elementer beskriver patientforløbet fra kontakten med egen læge til rehabilitering. Samtidig er der udarbejdet en række papirer, der beskriver generelle forhold i relation til fx rehabilitering, palliation, pleje og omsorg samt patientinformation. De sundhedsfaglige elementer er i videst muligt omfang baseret på klar evidens, men hvor en klar evidens ikke findes, baseres disse på den faglige viden og erfaring hos repræsentanterne i arbejdsgrupperne. Alle kliniske arbejdsgrupper er gået meget positivt ind i opgaven og har klart støttet den. Dertil kommer at arbejdet har givet anledning til meget nyttige og frugtbare diskussioner i de enkelte arbejdsgrupper. Stor tak til alle for den store indsats. Lone de Neergaard Sundhedsplanlægning
Indholdsfortegnelse 1 Arbejdsgruppens sammensætning 5 2 Introduktion til pakkeforløb 9 2.1 Patientkategori 9 2.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer 10 2.3 Det multidisciplinære team 10 3. Præhospitalfase 13 3.1 Klinisk indhold 13 Risikogrupper og kriterier for begrundet mistanke 13 Præhospitalsfasen og henvisning til pakkeforløb 15 3.2 Information af patienten 15 3.3 Beslutning 15 3.4 Ansvarlig 16 3.5 Faglig begrundet forløbstid 16 Pakkeforløb A - Lymfekræft 19 4A Udredning - lymfekræft 19 4A.1 Klinisk indhold 19 Undersøgelsesprocessen i detaljer 20 Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling 21 4A.2 Information af patienten 22 4A.3 Beslutning 22 4A.4 Ansvarlig 22 4A.5 Fagligt begrundet forløbstid 23 5A Behandling - Lymfekræft 24 5A.1 Klinisk indhold 24 Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb 24 De hyppigst opståede komplikationer 25 5A.2 Information af patienten 25 5A.3 Beslutning 26 5A.4 Ansvarlig 26 5A.5 Fagligt begrundet forløbstid 26 6A Efterbehandling - Lymfekræft 26 6A.1 Klinisk indhold 26 Medicinsk behandling og stråleterapi 26 De hyppigst opståede komplikationer 26 6A.2 Information af patienten 27 6A.3 Beslutning 27 6A.4 Ansvarlig 27 1
6A.5 Fagligt begrundet forløbstid 27 7A Kontrol og recidivbehandling Lymfekræft 27 7A.1 Klinisk indhold 27 7A.2 Information af patienten 28 7A.3 Beslutning 28 7A.4 Ansvarlig 28 7A.5 Fagligt begrundet forløbstid 29 8A Palliation - Lymfekræft 29 9A Genoptræning- Lymfekræft 29 Her indsættes flowchart og standard oversigtsskema 30 Pakkeforløb B - Myelomatose 31 4B Udredning - Myelomatose 31 4B.1 Klinisk indhold 31 Undersøgelsesprocessen i detaljer 31 Fastlæggelse af diagnose, stadieinddeling og behandlingsbehov 32 4B.2 Information af patienten 33 4B.3 Beslutning 34 4B.4 Ansvarlig 34 4B.5 Fagligt begrundet forløbstid 35 5B Behandling - Myelomatose 35 5B.1 Klinisk indhold 35 Primær behandling af myelomatose 35 Komplikationer 36 5B.2 Information til patienten 37 5B.3 Beslutning 37 5B.4 Ansvarlig 37 5B.5 Fagligt begrundet forløbstid 37 6B Kontrol og recidivbehandling - Myelomatose 38 6B.1 Klinisk indhold 38 Kontrolfase 39 Behandlingsfase 40 Komplikationer 41 6B.2 Information af patienten 42 6B.3 Beslutning 42 6B.4 Ansvarlig 42 7B Palliation - Myelomatose 42 8B Rehabilitering - Myelomatose 43 2
Her indsættes flowchart og standard oversigtsskema 44 Pakkeforløb C - Akut leukæmi 45 4C Udredning akut leukæmi 45 4C.1 Klinisk indhold 45 Undersøgelsesprocessen i detaljer 45 Fastlæggelse af diagnose og prognosticering 46 4C.2 Information af patienten 46 4C.3 Beslutning 47 4C.4 Ansvarlig 47 4C.5 Faglig begrundet forløbstid 47 5C Behandling - Akut leukæmi 47 5C.1 Klinisk indhold 47 Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb 47 Bivirkninger 50 5C.2 Information af patienten 51 5C.3 Beslutning 52 5C.4 Ansvarlig 52 5C.5 Fagligt begrundet forløbstid 52 6C Efterbehandling - Akut leukæmi 53 6C.1 Klinisk indhold 53 Behandlingsmodaliteter 53 Komplikationer til vedligeholdelsesbehandling 53 6C.2 Information om vedligeholdelsesbehandling 53 6C.3 Beslutning om vedligeholdelsesbehandling 53 6C.4 Ansvarlig for beslutning om vedligeholdelsesbehandling 53 6C.5 Fagligt begrundet forløbstid 54 7C Kontrol af akut leukæmi 54 7C.1 Klinisk indhold 54 7C.2 Information af patienten 54 7C.3 Beslutning 54 7C.4 Ansvarlig 54 7C.5 Fagligt begrundet forløbstid 54 Her indsættes flowchart og standard oversigtsskema 55 Pakkeforløb D - Kronisk myeloid sygdom 56 4D Udredning - Kronisk myeloid sygdom 56 4D.1 Klinisk indhold 56 Undersøgelsesprocessen i detaljer 56 3
Fastlæggelse af diagnose og prognosticering 56 4D.2 Information af patienten 57 4D.3 Beslutning 57 4D.4 Ansvarlig 57 4D.5 Faglig begrundet forløbstid 57 5D Behandling - Kronisk myeloid sygdom 57 5D.1. Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb 57 6D Kontrol/Forløbsformer af Kronisk myeloid sygdom 58 6D.1 Protokollerede behandlinger 59 6D.2 Information af patienten 59 6D.2 Faglig begrundet forløbstid 59 Her indsættes flowchart og standard oversigtsskema 60 4
1 Arbejdsgruppens sammensætning Ledende overlæge Anne Bukh (formand), Hæmatologisk Fælles DMCG, Hæmatologisk afdeling, Aalborg Sygehus. Ledende overlæge Jørgen Schøler Kristensen, Akut Leukæmi Gruppen, Hæmatologisk afdeling, Århus Sygehus. Overlæge Francesco d Amore, Dansk Lymfom Gruppe, Hæmatologisk afdeling, Århus Sygehus Overlæge Niels Abildgaard, Dansk Myelomatose Studie Gruppe, Hæmatologisk afdeling, Odense Universitetshospital. Overlæge Hans Hasselbalch, Dansk Studiegruppe Kroniske Myeloide Sygdomme, Hæmatologisk afdeling, Herlev Hospital Overlæge Peter de Nully Brown, Hæmatologisk Fællesdatabase, Hæmatologisk afdeling, Herlev Hospital Praktiserende læge Peter Torsten Sørensen, direktør for DSAM Overlæge Mette Skov Holm, Region Nordjylland, Hæmatologisk afdeling, Aalborg Sygehus Overlæge Jan Maxwel Nørgaard, Region Midtjylland, Hæmatologisk afdeling, Århus Sygehus. Ledende overlæge Lene Meldgaard Knudsen, Region Syddanmark, Hæmatologisk afdeling, Odense Universitetshospital. Overlæge Michael Pedersen, Region Sjælland, Onkologisk-hæmatologisk afdeling, Roskilde Sygehus. Klinikchef Niels Borregaard, Region Hovedstaden, Hæmatologisk afdeling, Rigshospitalet.. 5
Arbejdsgruppe pakkeforløb Lymfekræft Hæmatologi: Bjarne Bach, Viborg Sygehus Peter De Nully Brown, Herlev Hospital Francesco d Amore, Århus Sygehus (tovholder) Lars Møller Pedersen, Odense Universitetshospital Michael Pedersen, Roskilde Sygehus. Patologi: Billeddiagnostik: Kirurgi: Michael Boe Møller, Odense Universitetshospital Annika Loft, Rigshospitalet Peer Christiansen, Århus Sygehus Johnny Keller, Århus Sygehus Onkologi: DSAM: Akmal Safwat, Århus Sygehus Peter Torsten Sørensen Arbejdsgruppe pakkeforløb Myelomatose Hæmatologi: Niels Abildgaard, Odense Universitetshospital (tovholder) Henrik Gregersen, Aalborg Sygehus Annette Vangsted, Herlev Sygehus Niels Frost Andersen, Århus Sygehus Peter Gimsing, Rigshospitalet Torben Plesner, Vejle Sygehus Michael Pedersen, Roskilde Sygehus Dan Kristensen, Næstved Sygehus Lene Meldgaard Knudsen, Odense Universitetshospital Patologi: Cytogenetik: Birgitte Preiss, Vejle Sygehus Eigil Kjeldsen, Århus Sygehus Gitte Kerndrup, Vejle Sygehus Radiologi: Michael Bachmann Nielsen, formand for Dansk Radiologisk Selskab, Rigshospitalet 6
Henrik Torp Madsen, formand for Dansk Onkoradiologisk Selskab, Århus Sygehus Kæbekirurgi: Morten Schiøtt, formand for Foreningen af Specialtandlæger for Tand, Mund og Kæbekirurgi, Glostrup Sygehus Peter Marker, Odense Universitetshospital Klinisk Immunologi: Morten Bagge Hansen, formand for Dansk Selskab for Klinisk Immunologi, Rigshospitalet Søren T. Lillevang, Odense Universitetshospital Klinisk kemi: Almen medicin: Erik Kjærsgaard, Herlev Sygehus Peter Torsten Sørensen Arbejdsgruppe pakkeforløb Akut Leukæmi Hæmatologi: Jan Maxwell Nørgaard, Århus Sygehus Jørgen Schøler Kristensen, Århus Sygehus (tovholder) Mette Skov Holm, Ålborg Sygehus Inge Høgh Dufva, Herlev Hospital Olav Jonas Bergmann, Odense Universitetshospital Ove Juul Nielsen, Rigshospitalet Patologi: Helle Knudsen, Herlev Hospital Knud Bendix, Århus Sygehus Gitte Kerndrup, Vejle Sygehus Almen medicin: Radiologi: Peter Torsten Sørensen Hans Henrik Torp Madsen, Århus Sygehus Arbejdsgruppe pakkeforløb Kroniske Myeloide Sygdomme Hæmatologi: Jesper Stentoft, Århus Sygehus Dorthe Rønnov-Jessen, Roskilde Sygehus Lars Kjeldsen, Rigshospitalet Hans Hasselbalch, Herlev Hospital (tovholder) 7
Patologi: Peter Nørgård, Herlev Hospital Michael Boe Møller, Odense Universitetshospital Almen Medicin: Radiologi: Peter Torsten Sørensen Hans Henrik Torp Madsen, Århus Sygehus 8
2 Introduktion til pakkeforløb 2.1 Patientkategori Der diagnosticeres årligt ca. 2350 nye hæmatologiske kræftsygdomme. Det drejer sig om lymfeknudekræft, myelomatose, akut leukæmi, kronisk leukæmi, myeloproliferative syndromer samt myelodysplastiske syndromer. Bortset fra den akutte lymfatiske leukæmi, som er den hyppigste cancerform hos børn, er alle andre hæmatologiske kræftsygdomme cancerformer, der opstår hos voksne. Nærværende dokument omhandler udelukkende hæmatologiske kræftsygdomme hos voksne. Behandlingen af hæmatologiske kræftsygdomme består af kemoterapi og/eller immunterapi samt strålebehandling (næsten udelukkende anvendt ved lymfekræft og myelomatose). Fremkomst af ny medicin til behandling af hæmatologisk kræftsygdom, herunder støttestoffer, har betydet, at der nu tilbydes mere intensive behandlinger til flere patienter, herunder ældre, ligesom flere patienter tilbydes behandling ved tilbagefald. Behandlingen med kemoterapi og immunterapi varetages af de hæmatologiske afdelinger. På de 5 højtspecialiserede afdelinger (Rigshospitalet, Herlev, Odense, Århus og Aalborg) er der foretaget en opdeling i fagområder, således at teams bestående af speciallæger og sygeplejersker har specialiseret sig i behandling af hhv. lymfekræft, myelomatose, akutte leukæmier og kronisk myeloproliferative sygdomme. I Danmark er der ca. 900 nydiagnosticerede lymfekræfttilfælde årligt. Hvis de 200 tilfælde af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), som er en nært beslægtet malign lymfoproliferativ tilstand, medregnes, er det samlede antal nydiagnosticerede tilfælde ca. 1100 pr. år. Medianalderen er på ca. 65 år. Sygdomsgruppen er særdeles heterogen og omfatter et spektrum af tilstande strækkende sig fra højaggressive undertyper, der kræver umiddelbar indgriben, til undertyper med et mildere og mere kronisk forløb, der til tider kan observeres uden behandling. CLL kan debutere med et klinisk billede, der overvejende er knoglemarvsbaseret ofte med et overskydende antal lymfeceller i knoglemarv og perifert blod. Dette mere likvide, blodbaserede debutbillede forklarer, hvorfor tilstanden oprindeligt blev betegnet som leukæmi. Men i andre tilfælde kan CLL præsentere sig som en overvejende lymfeknudebaseret sygdom, hvor den solide (vævsbaserede) sygdomsbyrde er dominerende. I disse tilfælde betegnes tilstanden også som malignt lymfom af CLL-type eller småcellet lymfocytært lymfom. Myelomatose er en alvorlig kræftsygdom i knoglemarven. Sygdommen rammer årligt ca. 300 personer i Danmark. Der er ingen etableret helbredende behandling af myelomatose, men sygdommen er som regel meget behandlingsfølsom. Målet for behandling af myelomatose er at sikre den bedst mulige overlevelse med den bedst mulige livskvalitet. Beslægtede sygdomme er det solitære plasmacytom og de novo plasmacelleleukæmi. Ved myelomatose danner kræftcellerne typisk en M komponent (monoklonal komponent), hvilket også er tilfældet ved den sjældnere Waldenstrøm sygdom. Akut leukæmi er kræft i knoglemarven og blodet. Der diagnosticeres ca. 300 nye tilfælde af leukæmi pr. år i Danmark. Der er tale om særdeles aggressive sygdomme, som ubehandlet er dødeligt forløbende i løbet af dage til uger. De kronisk myeloide sygdomme omfatter de kroniske myeloproliferative syndromer såsom essentiel trombocytose, polycytæmia vera, primær myelofibrose og kronisk myeloid leukæmi samt myelodysplastisk syndrom (MDS), som alle er sjældne klonale hæmatologiske cancersygdomme. Uden behandling er sygdommene forbundet med høj morbiditet og mortalitet. Det myelodysplastiske syndrom har et forløb med udvikling af akut leukæmi hos ca. 40 % af patienterne. Disse højrisiko-patienter kan ofte defineres på diagnosetidspunktet efter risikostratifikation, hvorfor de i pakkeforløbssammenhæng hører hjemme sammen med akut leukæmi. De kroniske myoloide sygdomme skal derfor diagnosticeres hurtigt, hvorefter der skal differentieres mellem sygdommene og efterfølgende lægges en individuel behandlingsplan, der ofte vil være mindre 9
intensiv end for andre hæmatologiske lidelser. Tidsforløbene er meget individuelt varierende, hvorfor der ikke er opstillet pakkeforløb for behandling og kontrol efter den indledende udredningsfase. Vi har derfor fundet det hensigtsmæssigt at beskrive 4 pakkeforløb: Pakkeforløb A: Pakkeforløb B: Pakkeforløb C: Pakkeforløb D: Lymfeknudekræft, CLL (ca. 1100 ny ptt/år) Myelomatose (ca. 300 nye ptt/år) Akut leukæmi, høj-risiko MDS (ca. 380 nye ptt/år) Kroniske myeloide sygdomme (ca. 630 nye ptt/år). Det vurderes, at ca. 75 % af nydiagnosticerede patienter med hæmatologisk kræftsygdom vil kunne følge et pakkeforløb. Af de resterende 25 % vil hovedparten dog kunne indgå i dele af pakkeforløbet. Det drejer sig typisk om patienter, hvor diagnosen er stillet på en anden afdeling (eksempelvis gynækologisk afdeling), eller om patienter, der ikke kan følge hele pakkeforløbet på grund af komorbiditet. 2.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer For lymfekræft (pakkeforløb A) er der af den nationale multidisciplinære cancer gruppe Dansk Lymfom Gruppe (DLG) udarbejdet retningslinjer for udredning og behandling af de hyppigste lymfomtyper (www.lymphoma.dk). Ligeledes er der for myelomatose (pakkeforløb B) af den nationale multidisciplinære cancer gruppe Dansk Myelomatose Studie Gruppe (DMSG) i et samarbejde med den nordiske myelomatose studie gruppe (NMSG) og det britiske UK Myeloma Forum udfærdiget fælles rekommandationer for diagnostik og behandling af myelomatose: Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma 2005. British Journal of Haematology, 2006; 132: 410-51. Akut leukæmi og fremskreden MDS (pakkeforløb C) behandles i Danmark næsten udelukkende på de 5 højt specialiserede hæmatologiske afdelinger (Rigshospitalet, Herlev, Odense, Århus og Aalborg). Standardbehandlingen af akut myeloid leukæmi og fremskreden MDS er på alle afdelinger inklusion i internationale protokoller. Derudover er der etableret et nordisk samarbejde med udarbejdelse af opdaterede guidelines for behandling af fremskreden MDS (www.nordicmds.org). Akut lymfatisk leukæmi behandles ligeledes efter internationale retningslinjer. For de kronisk myeloide sygdomme (pakkeforløb D) er der af den nationale multidisciplinære cancer gruppe Dansk Studiegruppe Kroniske Myeloide Sygdomme (DSKMS) udarbejdet landsdækkende kliniske retningslinjer, som følger guidelines udarbejdet af the Nordic Myeloproliferative Disease Group: Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with polycytemia vera, essential trombocythæmia and idiopathic myelofibrosis samt nordiske guidelines for behandling af MDS (www.nordicmds.org). 2.3 Det multidisciplinære team Lokalt på de enkelte sygehuse, hvor der behandles hæmatologiske kræftsygdomme, etableres multidisciplinære teams, som indgår i et forpligtende kontinuert multidisciplinært teamsamarbejde med henblik på at sikre hensigtsmæssige patientforløb. For de hæmatologiske kræftsygdomme er den primære opgave for det multidisciplinære team at sikre fremdriften i alle faser af patientforløbet; medens ansvaret for at de kliniske 10
beslutninger i langt hovedparten af tilfældene tages af hæmatologer alene, dog med undtagelse af de efterhånden relativt sjældne tilfælde, hvor der skal gives strålebehandling, enten alene eller i kombination med kemoterapi. 11
Lymfekræft og CLL (pakkeforløb A) Det multidisciplinære team omfatter - kirurger (lymfeknudebiopsi), der, afhængig af den anatomiske lokalisation af den patologiske lymfeknude, kan være ØNH læger (hoved-hals), mamma-kirurger (axil) eller ortopædkirurger (ingvina). Nogle centre har et samarbejde med plastikkirurgerne mhp ekstirpation af superficielle lymfeknuder. - patolog (histopatologisk vurdering af lymfeknude- og knoglemarvsbiopsi, biopsier fra andre organer) - radiolog/nuklearmediciner (svar MR, CT eller PET-CT scanning) - hæmatologer og onkologer (evt. stråleterapi). Den multidisciplinære team konference (lymfomkonference) afholdes x 1 ugentligt med deltagelse af hæmatologer, onkologer og radiologer/nuklearmedicinere. Biopsi-svaret foreligger altid på tidspunktet for den multidisciplinære teamkonference, og som hovedregel er den indledende behandling (kemoterapi +/- immunterapi) allerede påbegyndt ud fra de gældende retningslinjer for den pågældende undertype af lymfekræft. Hovedformålet med den multidisciplinære teamkonference er ud fra sygdomsudbredningen (stadieinddelingen) at fastlægge den endelige behandlingsstrategi. Den endelige behandlingsstrategi fastlægges af hæmatologer i de tilfælde, hvor strålebehandling kan være relevant, i fællesskab med onkologer. Det faktum at den multidisciplinære teamkonference kun afholdes x 1 ugentligt får således ikke nogen opsættende virkning mhp påbegyndelse af behandling af patienten. Myelomatose, leukæmi, myelodysplasi og myeloproliferative syndromer (pakkeforløb B, C og D) Det multidisciplinære team omfatter patologer (svar knoglemarvsundersøgelse), radiologer (røntgen af thorax, ultralydsscanning abdomen (kronisk myeloid sygdom), røntgen af knogler, CT, MR, evt. PET-CT (myelomatose), og hæmatologer. Den multidisciplinære teamkonference afholdes x 1 ugentligt med deltagelse af patologer og hæmatologer. Ved mistanke om akut leukæmi anmodes patologerne om akut svar som afgives telefonisk i løbet af få dage. Ud fra den endelige diagnose (subtype) fastlagt af patologerne er det hæmatologer, som træffer beslutning om den endelige behandlingsstrategi. Også for disse sygdomme er det således, at den initiale behandling (kemoterapi), som oftest er påbegyndt før den multidisciplinære teamkonference. Det er derfor også for disse sygdomme fagligt optimalt med konference x 1 ugentligt. 12
3. Præhospitalfase 3.1 Klinisk indhold Risikogrupper og kriterier for begrundet mistanke Mistanken om hæmatologisk kræftsygdom opstår ofte på baggrund af generelle symptomer som følge af abnorm knoglemarvsfunktion (leukæmi, myelomatose, myelodysplasi og myeloproliferative sygdomme), splenomegali eller malignitetssuspekte lymfeknuder (lymfeknudekræft), M-komponent relaterede symptomer (myelomatose og Morbus Waldenstrøm) eller påviste knogleskader (myelomatose). Følgende symptomer enten alene eller i kombination giver mistanke om hæmatologisk kræftsygdom: øget infektionstilbøjelighed vedvarende feber af ukendt årsag blødningstendens fra hud og/eller slimhinder uforklaret trombosetendens en eller flere forstørrede lymfeknuder (lymfekræft) utilsigtet vægttab symptomer på anæmi nattesved (lymfekræft) symptomer på hypercalcæmi (konfusion, obstipation, dehydration) og nyresvigt (myelomatose) symptomer på hyperviskositet (cerebralia, syns- eller hjertepåvirkning, uforklaret epistaxis) (Morbus Waldenstrøm og myelomatose) knoglesmerter (myelomatose, leukæmi) Ved mistanke om hæmatologisk kræftsygdom bør den praktiserende læge tage følgende blodprøver: Hæmoglobin, hæmatokrit, trombocytter, leukocyttal, differentialtælling, CRP, Na, K, creatinin, calcium, urat, ALAT, LDH, basisk fosfatase, bilirubin, INR, albumin (efterfølgende omtalt som Hæmatologisk basispakke ) Ved mistanke om myelomatose suppleres med M-komponent bestemmelse i serum og urin, samt immunglobuliner (IgA, IgG, IgM). A. Begrundet mistanke om lymfekræft en eller flere malignitetssuspekte lymfeknuder (forstørret ( 20 mm i max. diameter), uøm lymfeknude, som er elastisk i konsistens, og som regel frit forskydelig, dvs ikke fikseret til nabostrukturer, f. eks. underliggende fedt- og/eller muskelvæv). Den begrundede mistanke om lymfekræft bestyrkes 13
yderligere ved tilstedeværelse af generelle symptomer i form af nattesved, utilsigtet vægttab og uforklaret feber. Det standardiserede pakkeforløb vil derfor altovervejende henvende sig til denne type lymfekræftpatienter. Den primære vurdering, hvor mistanken om malignt lymfom rejses, vil typisk finde sted i almen praksis. På grund af lymfomernes udtalte kliniske heterogenitet vil en fraktion af patienter (ca 20-30%) primært blive henvist og udredt på andre sygehusafdelinger end de med hæmatologisk funktion, enten på grund af akutte medicinske tilstande førende til akut indlæggelse eller fordi man oprindeligt havde mistænkt anden sygdom (se også Pakkeforløb A: Lymfekræft ). CLL, der debuterer som blodkræft med lymfocytose i det perifere blod, vil udredes via pakkeforløb C-D. B. Begrundet mistanke om myelomatose Påvist M-komponent i serum eller urin i kombination med mindst 1 af følgende parametre: 1. anæmi 2. hypercalcæmi 3. knoglesmerter og/eller påviste knogledestruktioner 4. nyrepåvirkning Det er desuden vigtigt at huske på, at 2-3% af patienter med myelomatose IKKE har påviselig M-komponent i serum eller urin. Disse patienter vil som regel have hypogammaglobulinæmi og vil i samme udstrækning som øvrige myelomatosepatienter have anæmi, hypercalcæmi og knogleinvolvering. C-D. Begrundet mistanke om leukæmi, myelodysplasi, myeloproliferativt syndrom Mindst 1 af følgende: uforklaret forhøjet leukocyttal blaster i perifert blod bi- og/eller pancytopeni (hæmoglobin, trombocyttal, leukocyttal) uforklaret forhøjet leukocyttal og/eller trombocyttal forhøjet hæmatokrit (>0,55, i fravær af rygning og KOL) Det skal pointeres, at de nævnte kriterier for begrundet mistanke om hæmatologisk kræftsygdom er udvalgte for at give simple, anvendelige værktøjer til at sikre hurtig henvisning og udredning at den typiske patient. Der kan for hver af diagnosegrupperne optræde andre situationer, som indikerer, akut henvisning til hæmatologisk afdeling. Der henvises til mere udførlig omtale under de enkelte pakkeforløb. 14
Præhospitalsfasen og henvisning til pakkeforløb Ved begrundet mistanke om lymfekræft henviser egen læge til pakkeforløb på ØNH-afdeling/kirurgisk afdeling med henblik på ekstirpation af den suspekte lymfeknude. Det er vigtigt, at patienten henvises direkte til lymfeknudeekstirpation på sygehusafdeling, da finnålsaspirat (FNA) evt. udtaget hos privatpraktiserende speciallæge ikke kan bruges til at diagnosticere lymfekræft. FNA vil, i forbindelse med lymfomdiagnostik, oftest være inkonklusiv og derfor medføre unødig ekstra ventetid. Såfremt mistanken om lymfekræft bekræftes, viderehenvises patienten fra den biopsitagende afdeling til Hæmatologisk afdeling (Pakkeforløb A Lymfekræft). Ved begrundet mistanke om myelomatose henviser egen læge til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling (Pakkeforløb B Myelomatose) Ved begrundet mistanke om akut leukæmi, myelodysplasi eller kronisk myeloid sygdom henviser egen læge patienten til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling. Visiterende læge på Hæmatologisk afdeling afgør ud fra sygehistorie og svar på blodprøver taget via egen læge, om patienten skal udredes i henhold til pakkeforløb C Akut leukæmi/fremskreden MDS eller om patienten skal udredes i henhold til pakkeforløb D Kronisk Myeloid Sygdom. 3.2 Information af patienten Ved begrundet mistanke om lymfekræft skal den praktiserende læge oplyse patienten om, at der er mistanke om lymfekræft, at der henvises til pakkeforløb, og at den første undersøgelse er fjernelse af lymfeknude. Egen læge oplyser desuden patienten om, at biopsitagende afdeling vil give svar på denne undersøgelse. Der må forventes en svartid på 7 hverdage pga. immunkemisk farvning, se afsnit vedrørende dette. Såfremt mistanken om lymfeknudekræft bekræftes, vil patienten af den biopsi-tagende afdeling blive viderehenvist til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling, hvor der supplerende vil blive udført knoglemarvsundersøgelse og scanning, enten i form af CT-scanning eller PET-CT scanning. Svar på undersøgelserne og information om behandling vil blive givet af Hæmatologisk afdeling. Ved begrundet mistanke om myelomatose skal den praktiserende læge oplyse patienten om, at der er mistanke om knoglemarvskræft (myelomatose), at der henvises til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling, at første trin i pakkeforløbet er en knoglemarvsundersøgelse og at svaret på knoglemarvsundersøgelse gives af Hæmatologisk afdeling. Der må påregnes svartid op til 7 hverdage på knoglemarvsundersøgelsen. Ved begrundet mistanke om leukæmi, myelodysplasi eller myeloproliferativt syndrom skal den praktiserende læge oplyse patienten om, at der er mistanke om blodkræft, at der henvises til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling, at første trin i pakkeforløbet er en knoglemarvsundersøgelse og at svaret på knoglemarvsundersøgelsen gives af Hæmatologisk afdeling. Praktiserende læge skal gøre patienten opmærksom på, at der kan gå op til 7 hverdage, før der er svar på knoglemarvsundersøgelsen. Hvis det ikke er den praktiserende læge, der henviser til pakkeforløb, har henvisende læge ansvaret for at informere patienten om ovenstående. 3.3 Beslutning Ved begrundet mistanke om lymfekræft henviser egen læge til pakkeforløb på ØNH-afdeling/kirurgisk afdeling med henblik på ekstirpation af lymfeknude. Såfremt mistanken om lymfekræft bekræftes, viderehenvises patienten fra den biopsitagende afdeling til Hæmatologisk afdeling (Pakkeforløb A: Lymfekræft). 15
Ved begrundet mistanke om myelomatose henviser egen læge til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling (Pakkeforløb B Myelomatose). Ved følgende alarmsignaler skal der tages telefonisk kontakt til hæmatologisk afdeling mhp. akut indlæggelse: anæmi < 4 mmol/l S-Calcium ion >2,0 mmol/l, Calcium albumin-korrigeret >3,5 mmol/l eller symptomatisk hypercalcæmi S-Kreatinin > 300 umol/l Symptomatisk hyperviskositet (cerebral, syns- eller hjertepåvirkning) Hvis der er mistanke om medullært tværsnitssyndrom vil hæmatologisk afdeling henvise akut til Regionalt Rygkirurgisk Center. Ved begrundet mistanke om akut leukæmi, myelodysplasi eller kronisk myeloid sygdom henviser egen læge patienten til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling. Visiterende læge på Hæmatologisk afdeling afgør ud fra sygehistorie og svar på blodprøver taget via egen læge, om patienten skal udredes i henhold til pakkeforløb C Akut leukæmi/fremskreden MDS eller om patienten skal udredes i henhold til pakkeforløb D Kronisk Myeloid Sygdom. 3.4 Ansvarlig Ved begrundet mistanke om lymfekræft er egen læge ansvarlig for at henvise til pakkeforløb på sygehusafdeling (ØNH/kirugisk afdeling) mhp fjernelse af lymfeknude. Sygehusafdelingen er ansvarlig for at informere patienten om resultatet. Hvis mistanken om lymfeknudekræft bekræftes, er biopsi-tagende afdeling ansvarlig for at viderehenvise til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling. Ved begrundet mistanke om myelomatose, leukæmi, myelodysplase eller myeloproliferative syndromer er egen læge ansvarlig for at henvise til pakkeforløb på Hæmatologisk afdeling. 3.5 Faglig begrundet forløbstid For pakkeforløb A skal patienten, når der er begrundet mistanke, henvises med det samme, og patienten skal modtages på Øre-næse-hals afdeling/kirurgisk afdeling indenfor 2 hverdage. Der foreligger svar på patologiprøve efter 7 dage, hvor patienten kan sættes til svar. Hvis der findes lymfom, henvises patienten med det samme til hæmatologisk afdeling, hvor patienten modtages dagen efter. For pakkeforløb B, C og D skal patienten, når der er begrundet mistanke, henvises med det samme, og patienten skal modtages på hæmatologisk afdeling indenfor 2 hverdage. For akut leukæmi skal patienten modtages på hæmatologisk afdeling indenfor 24 timer. 16
Hæmatologisk kræftsygdom præpakke Mistanke om hæmatologisk kræftsygdom: - Øget infektionstilbøjelighed - Vedvarende feber af ukendt årsag - Blødningstendens fra hud/slimhinder - Vægttab - Hævet lymfeknude - Symptomer på anæmi - Nattesved (lymfeknudekræft) - Symptomer på hypercalcæmi og nyresvigt (myelomatose) - Knoglesmerter (myelomatose, leukæmi) Hæmatologisk basispakke: Hæmoglobin, hæmatokrit, erythrocytvolumen, leukocyttal + differentialtælling, thrombocyttal, CRP, Na, K, creatinin, ALAT, LDH, basisk fosfatase, calcium, urat, INR. Ved myelomatosemistanke suppleres med M komponent i blod og urin, samt se-igg, IgA, IgM Begrundet mistanke om leukæmi, myeloproliferativt syndrom eller myelodysplasi: - Bi/pancytopeni (hæmoglobin, thrombocyttal, leukocyttal) - Blaster i perifert blod - Uforklaret forhøjet leukocyttal og/ eller thromcocyttal - Forhøjet hæmatokrit (>0,55 uden rygning eller KOL) Begrundet mistanke om myelomatose: Påvist M komponent i blod eller urin kombineret med ét af følgende: -Anæmi - Hyperkalcæmi - Knoglesmerter og/eller knogledestruktioner - Nyrepåvirkning Begrundet mistanke om lymfom: En eller flere malignitetssuspekte lymfeknuder ØNH afdeling/kirurgisk afdeling Lymfeknudefjernelse (ikke finnålsaspirat) Hæmatologisk afdeling Særskilt forløb for lymfom Særskilt forløb for myelomatose Særskilt forløb for akut leukæmi og myelodysplasi Særskilt forløb for kronisk myeloid sygdom 17
Svartider for patologiske prøver i hæmatologi pakkeforløb De fælles svartider beskrevet i notat fra Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi (DSPAC) er angivet nedenfor. Svar på lymfeknudebiopsi samt knoglemarvsundersøgelse kan således forventes inden for 6 hverdage hos 90% af patienterne. Svarafgivelsen kan forsinkes ved behov for ekstra immunfarvninger og/eller behov for supplerende specialundersgelser (FISH, cytogenetik og PCR). Der vil i en del tilfælde kunne startes behandling udfra et foreløbigt svar. Det foreløbige svar vil i sådanne tilfælde gives hurtigst muligt. Fælles svartider. Notat fra Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi (DSPAC), 2007: Dag 0 Dag 1 Dag 2 1. Modtages inden kl. 13.30 2. Fiksering startes 3. Udskæring og makroskopisk beskrivelse 4. Frys-vævsbank 5. Flowcytometri 6. Cytogenetik Dag 3 Dag 4 Dag 5 1. Fiksering fortsættes (mindst 24 timer) 2. Vævspræparation 1. Indstøbes 2. Skæres 3. HE farves Dag 6 1. Mikroskopi af HE snit 2. Evt. foreløbigt svar 3. Immunfarvninger 1. Immunfarvning 1. Mikroskopi af immunsnit 2. Svarafgivelse* 1. Patienten kan sættes til svar Patologisk afdeling giver samme dag som svar foreligger, skriftligt svar elektronisk eller per fax til den afdeling, som har bestilt undersøgelsen. 18
Pakkeforløb A - Lymfekræft 4A Udredning - lymfekræft 4A.1 Klinisk indhold På grund af lymfomernes udtalte kliniske heterogenitet vil en del patienter blive primært udredt på andre sygehusafdelinger end de med hæmatologisk funktion, enten på grund af akutte medicinske tilstande førende til akut indlæggelse eller fordi man oprindeligt havde mistænkt anden sygdom. Den typiske lymfekræftpatient lymfeknudehævelse + evt. symptomer 65-70% Den atypiske lymfekræftpatient akut påvirket primær extranodal sygdom 5-10% 20-25% Henvisende læge/afdeling Sygehusafdeling Udredning førende til lymfomdiagnosen og overflytning i hæmatologisk regi Som tidligere anført opstår begrundet mistanke om lymfom i langt de fleste tilfælde på basis af enten palpabel perifer lymfeknude eller et billeddiagnostisk fund med patologisk forstørrede lymfeknuder. En del af patienterne vil præsentere sig med ekstranodal sygdom med flere differential-diagnostiske muligheder. Den diagnostiske indfaldsvinkel afhænger således i høj grad af hvilken lymfomtype, der er tale om og hvilke primære manifestationer, som sygdommen fremtræder med. Sidstnævnte vil i nogle tilfælde ikke give mistanke om lymfom i første omgang. Endelig vil tiden fra første symptom til lægekontakt variere fra patient til patient. Tidsrummet fra debutsymptomer (og første kontakt med læge) til en begrundet mistanke om lymfom (klinisk eller billeddiagnostisk) vil på baggrund af ovenstående forhold uundgåeligt variere betydeligt. 19
Undersøgelsesprocessen i detaljer Tabel 1 Blok A Blok B Blok C Blok D Biopsi fra lymfeknude Klinisk undersøgelse Blodprøver Knoglemarvsundersøgelse Billeddiagnostik Patientinformation Svar patologi og billeddiagnostik Behandlingsplan Uanset hvilket klinisk billede, der danner udgangspunkt for en begrundet mistanke om lymfomsygdom, vil der ofte foreligge flere sandsynlige differentialdiagnostiske alternativer og ofte vil muligheden for anden malign sygdom foreligge. Derfor vil patienten som hovedregel påbegynde sit udredningsforløb uden for den hæmatologiske afdeling. Den primært udredende instans kan således være praktiserende ØNH speciallæge, ØNH afdeling, bred almen kirurgisk afdeling, kirurgisk specialafdeling, bred almen intern medicinsk afdeling, fagområde opdelt medicinsk afdeling, neurologisk/neurokirurgisk afdeling, øjenafdeling, dermatologisk afdeling, etc. Den hæmatologiske centerafdeling (Rigshospitalet, Herlev, Odense, Århus, Aalborg) vil som hovedregel først modtage patienten, der har fået verificeret en lymfom diagnose efter biopsitagning. Den decentrale hæmatologiske afdeling (Vejle, Roskilde, Næstved, Haderslev, Esbjerg, Viborg, Holstebro) vil afhængigt af lokale forhold i nogle tilfælde modtage patienten før lymfomdiagnosen er verificeret og selv have initieret udredningen inkl. biopsi. Dag (d)0: En forudsætning for et hurtigt forløb er, at henvisningen fra den praktiserende læge eller anden henvisende instans indeholder oplysninger om tilstedeværelse af et eller flere af ovenstående fund og symptomer, hvor der er begrundet mistanke om lymfom. max d 2: max d 3: Forundersøgelse hos biopsitager. Der reserveres en tid til informationssamtale vedr. biopsisvar og videre plan. Biopsitagning finder sted. Valg af biopsisted og kirurgisk teknik afhænger af den enkelte patients kliniske manifestationer. Der kan være tale om en kirurgisk biopsi, som optimalt består af en ufixeret lymfeknude in toto. Ved dybtliggende lymfomer vil der ofte være tale om nålebiopsier vejledt af en billeddiagnostisk modalitet. Nålebiopsier bør udføres med grovnål med en kaliber på minimum 1,2 mm og der bør tilstræbes multiple biopsier for at øge den diagnostiske præcision. Den primære vurdering af biopsi bør foregå på en patologisk afdeling med hæmatopatologisk ekspertise, og biopsimaterialet bør uden forsinkelse sendes til den lokale hæmatopatologiske enhed. Patologisk afdeling skal bruge 7 dage til analyse af biopsien. Max d 10: Patienten skal informeres om svar på biopsi og henvises samme dag og modtages indenfor 2 hverdage på hæmatologisk afdeling. 20
Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Udredning kan foregå på alle hæmatologiske afdelinger, som har den fornødne lægelige ekspertise og adgang til de nødvendige hjælpefunktioner. Behandling af følgende lymfomtyper foregår imidlertid kun ved de fem hæmatologiske centerafdelinger (Rigshospitalet, Herlev, Odense, Århus eller Aalborg Universitetshospital): Burkitt lymfom lymfoblastært lymfom primært CNS-lymfom Hodgkin lymfom Har biopsi vist én af disse typer, skal patienten samme dag henvises til centerafdeling. Indlagte patienter med Burkitt lymfom, lymfoblastært lymfom eller primært CNS-lymfom overflyttes samme dag og ambulante patienter modtages på centerafdelingen førstkommende hverdag. I andre særlige tilfælde vil det ligeledes kunne blive aktuelt at henvise til centerafdelingen (protokolleret behandling, særligt komplicerende forhold, etc.). Valg af korrekt behandling kræver altid, at der foreligger: præcis karakterisering af lymfomtypen på patologisk afdeling med hæmatopatologisk funktion stadieinddeling en prognostisk vurdering af patienten baseret på især kliniske parametre (eksempelvis alder, komorbiditet, prognostisk indeks) Det overordnede diagnostiske pakkeforløb for patienten efter biopsisvar illustreres i nedenstående figur: Diagnostisk pakkeforløb efter modtagelse på hæmatologisk afdeling: Hæmatologisk specialafdeling med tilknyttet hæmatopatologisk afdeling og/eller hæmatologisk laboratorium og billeddiagnostisk afdeling Karakterisering af lymfomtype + Stadieinddeling + Prognostisk vurdering Ad karakterisering af lymfomtype: diagnostik af de enkelte lymfomtyper baserer sig på WHO klassifikationen af maligne hæmatologiske sygdomme (1). Præcis karakterisering af lymfomtype er essentiel for korrekt behandling. Denne karakterisering baseres især på morfologisk og immunhistokemisk undersøgelse af biopsimateriale og eventuel supplerende flowcytometrisk og cytogenetisk undersøgelse. Endelig lymfomdiagnostik kræver en højt specialiseret hæmatopatologisk funktion. Diagnostisk vurdering primært foretaget på pa- 21
tologisk afdeling uden specialiseret hæmatopatologisk funktion kræver derfor altid, at biopsimaterialet sendes til revision på den specialiserede afdeling. I nogle tilfælde vil der vise sig behov for fornyet biopsitagning i fald den primære biopsi ikke indeholder sufficient materiale og derfor er diagnostisk uegnet. Ad stadieinddeling: Stadieinddeling gennemføres i henhold til nationale rekommandationer (se www.lymphoma.dk) og internationale guidelines. Obligatoriske undersøgelser er blodprøver (standard blodprøver se www.lymphoma.dk), billeddiagnostik (CT er standard, MR kan vælges som ligeværdigt alternativ, PET/CT er standard ved Hodgkin og Diffust storcellet B-celle lymfom nationale rekommandationer findes på www.lymphoma.dk), knoglemarvsundersøgelse afhængigt af den kliniske situation ad hoc undersøgelser (undersøgelse af CNS, endoskopier, yderligere biopsier, etc.). Ad prognostisk vurdering: er obligat for korrekt valg af behandling. Ofte vil det dreje sig om en vurdering af patientens biologiske alder, almentilstand og komorbiditet. I nogle tilfælde skal patienten stratificeres i forhold til prognostisk klassifikation baseret på kliniske parametre. Sidstnævnte kan dog oftest direkte udledes af anamnesen og undersøgelsesresultater fra stadieinddelingen. 4A.2 Information af patienten Såfremt patienten primært er henvist til en kirurgisk afdeling mhp diagnostik lymfeknudebiopsi, er det biopsi-tagende afdeling, som informerer patienten om lymfekræftdiagnosen samt informerer patienten om henvisning til Hæmatologisk afdeling mhp yderligere udredning. I forbindelse med den første læge-kontakt på Hæmatologisk afdeling informeres patienten grundigt om det planlagte undersøgelsesprogram samt formålet med dette. 4A.3 Beslutning Den visiterende læge på Hæmatologisk afdeling, ofte speciallæge eller bagvagt, træffer på baggrund af de foreliggende oplysninger på visitationstidspunktet beslutning om hvilket pakkeforløb, patienten skal indgå i 4A.4 Ansvarlig Såfremt patienten primært er henvist til en kirurgisk afdeling mhp diagnostik lymfeknudebiopsi, er det biopsi-tagende afdeling, som er ansvarlig for at informere og viderehenvise patienten til Hæmatologisk afdeling. Herefter er Hæmatologisk afdelings læger ansvarlige for den videre udredning af patienten. Information til patienten om den endelige diagnose og behandlingsforslag gives af speciallæge. Patienten opfordres til at have en ledsager med ved samtalen. 22
4A.5 Fagligt begrundet forløbstid Forløbspakke for diagnostisk udredning af lymfom på hæmatologisk afdeling: Dag 0-1 Visiterende hæmatologisk speciallæge gennemgår alle henvisninger senest førstkommende hverdag, som de er modtaget. Speciallægen afgør om patienten skal starte pakkeforløb for maligne lymfomer eller om der undtagelsesvis foreligger særlige omstændigheder, der betinger et ekstraordinært udredningsforløb. Der bookes tid på Hæmatologisk afdeling til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse, standard lymfomblodprøver, og knoglemarsundersøgelse til udførelse dag 2 svarende til max 2 hverdage. Der bookes desuden tid til billeddiagnostisk undersøgelse (CT af hals, thorax, abdomen og pelvis - alternativt MR eller helkrops PET/CT) til udførelse dag 3. Alle undersøgelser markeres således, at det fremgår, at undersøgelsen indgår i et pakkeforløb. Afhængigt af det kliniske billede skal der bestilles eventuelle ad hoc prøver, som skal gennemføres hurtigst muligt (hvis behandlingsvalg afhænger af resultatet udføres undersøgelsen så vidt muligt næste hverdag). - Patienten tildeles en sundhedsfaglig kontaktperson - Der bookes tid til information af patient og pårørende samt til start på behandling max dag 2 Patienten modtages på afdelingen, hvor der foretages optagelse af anamnese og objektiv undersøgelse. Nye svar evalueres og eventuelle kontraindikationer for billeddiagnostisk undersøgelse vurderes (nyrefunktion, kontrastallergi, specielle forhold ved MR, etc.). På baggrund af dette afgør hæmatologisk speciallæge, hvorvidt patienten skal fortsætte i forløbspakken eller særlige hidtil ikke oplyste forhold taler for, at patienten skal overgå til et ekstraordinært udredningsforløb. - Patienten informeres om den forestående udredning. - Der foretages knoglemarvsprøve max dag 3: Gennemførelse af billeddiagnostik iht DLGs retningslinier (jf.www.lymphoma.dk) max dag 9: Ventetid på biopsisvar i planlagte patientforløb kan udelukkende begrundes med uundgåelig ventetid relateret til nødvendige procedurerelaterede tiltag. Desuden vil det i enkelte tilfælde være nødvendigt med ny biopsi, hvis den primære biopsi er utilstrækkelig til at sikre diagnosen. - Der afholdes ugentlig multidisciplinær teamkonference, se tidligere, hvor alle undersøgelsesresultater på nyhenviste patienter fremvises og drøftes, hvorefter behandlingsplan besluttes/konfirmeres. Information til patienten om den endelige diagnose og behandlingsforslag gives af speciallæge. Patienten opfordres til at have en ledsager med ved samtalen. max d 10: Behandlingen starter 23
5A Behandling - Lymfekræft 5A.1 Klinisk indhold Efter stadieinddelingen vil der hos hovedparten af patienterne med nydiagnosticeret malignt lymfom være indikation for behandling (ca. 80%). Den histologiske undertype samt udbredelsen af sygdommen, resultatet af stadieinddelingen og det prognostiske index og symptomer danner grundlag for behandlingsvalget, sammen med patientens performance status, komorbiditet etc. Hovedgrupper af kliniske behandlingsforløb Den primære behandling består af følgende behandlingsmuligheder: FOLLIKULÆRE LYMFOMER: Behandling Stadium I-II Stadium III-IV, asymptomatisk Stadium III-IV, symptomatisk Strålebehandling mod de(t) primære tumorområde Watch and wait Kombinationskemoterapi samt immunterapi Immunterapi DIFFUST STORCELLEDE B-CELLE LYMFOMER : Yngre (18-60 år) Stadium IA, nonbulk, IPI=0-1 Stadium I bulk, II-IV, IPI 0-1 (normal LDH) Stadium I bulk, II-IV IPI 1 med forhøjet LDH & IPI 2-3 Ældre (>60 år) Stadium IA, nonbulk, IPI=1 Stadium I bulk, II-IV, Behandling Kombinationskemoterapi og immunterapi, evt. efterfølgende strålebehandling mod det primære tumorområde Kombinationskemoterapi og immunterapi (6-kure) Kombinationskemoterapi med intensiveret regime og immunterapi Behandling Kombinationskemoterapi og immunterapi, samt efterfølgende strålebehandling mod det primære tumorområde Kombinationskemoterapi og immunterapi 24
IPI=2-5 IPI: alderskorrigeret international prognostisk indeks HODGKIN: Behandling Stadium IA, IB, IIA Stadium IIB Stadium III-IV, International Hodgkin Prognostic Score 0-2 Kemoterapi og/eller strålebehandling Kemoterapi og efterfølgende strålebehandling mod det primære tumorområde. Kemoterapi og efterfølgende strålebehandling mod evt. restsygdom Stadium III-IV, International Hodgkin Prognostic Score 3-7 Patienter > 60: som IPS 0-2. Patienter 60: Intensiveret kemoterapi og evt. strålebehandling mod restsygdom De hyppigst opståede komplikationer De hyppigst opståede komplikationer afhænger af intensitetsgraden af den kemoterapi der gives. Bivirkningerne vil i de fleste tilfælde være forbigående, men kan medføre varige skader. Knoglemarvspåvirkning med forbigående cytopeni og øget infektionsrisiko. Infektionerne kræver hurtig iværksættelse af antibiotikabehandling på specialeafdeling. Ligeledes kan behandlingen i nogle tilfælde medføre toksisk effekt på nervesystemet, nyrer, hjerte, lunger mv. Kvalme og opkastning afhjælpes gennem forebyggende behandling med kvalmestillende stoffer. Diarré eller andre påvirkninger af tarmfunktionen kan opstå i kortere perioder. Forbigående hårtab er uundgåeligt ved flere af behandlingsregimerne. Såvel kvinders som mænds fertilitetsevne påvirkes af de fleste kemoterapiregimer, evt. forbigående. Mænd har mulighed for nedfrysning af sæd forud for begyndelse af kemoterapibehandling, yngre kvinder har mulighed for at få udtaget en æggestok med henblik på senere re-implantering. Kvinder kan under kurene få uregelmæssige menstruationer, som behandles med hormontilskud. Kvinder kan også risikere at gå i overgangsalder som følge af behandlingen. Begge køn oplever nedsat lyst og evne til seksuelt samvær i en periode. Derudover kan slimhinder være tørre og sarte, hvilket delvist kan afhjælpes med gel eller cremer. 5A.2 Information af patienten Information til patienten vil foregå løbende, men primært når undersøgelsesresultater foreligger, og vil være tilpasset den enkelte patients behov og ønsker. Når de diagnostiske og prognostiske undersøgelser er gennemført og svar foreligger tilbydes en informationssamtale ved kontaktlæge og eventuelt sygeplejerske, hvor afdelingen opfordrer til, at pårørende også deltager. Ved informationssamtalen oplyses om diagnose, sygdomsinvolvering og prognose. Behandlingsmuligheder herunder protokoldeltagelse forelægges patienten. 25
Behandlingsforløbene skitseres med angivelse af formodet varighed samt bivirkninger. Der indhentes efterfølgende informeret samtykke. 5A.3 Beslutning Når behandlingen er slut, tager patientens kontaktlæge i hæmatologisk specialeafdeling i samarbejde med det multidisciplinære team beslutning om patienten skal tilbydes efterbehandling. 5A.4 Ansvarlig Ansvarlig for beslutninger vedrørende behandling er patientens kontaktlæge i hæmatologisk specialeafdeling i samarbejde med det multidisciplinære team. 5A.5 Fagligt begrundet forløbstid Når der er svar på lymfeknudebiopsi, scanning (CT eller Pet-CT scanning) og knoglemarvsundersøgelse informeres patient og pårørende umiddelbart om resultaterne af undersøgelsesprogrammet, samt om behandlingsplanen. Patienten får tilbud om at starte behandlingen samme dag eller næstfølgende hverdag. 6A Efterbehandling - Lymfekræft 6A.1 Klinisk indhold Medicinsk behandling og stråleterapi I en række tilfælde vælges at give efterfølgende strålebehandling, enten mod primært involverede områder eller mod restlymfom. Behandlingen er ofte individualiseret, hvor omfang og doser varierer afhængig af histologi og forløb. Der kan ligeledes være specifikke anatomiske lokalisationer, hvor strålebehandling hyppigere anvendes end ellers. Oftest gives strålebehandlingen som afsluttende behandling. IMMUNTERAPI (Behandling med antistoffet Rituximab) For patienter med behandlingskrævende follikulært lymfom gives i nogle tilfælde såkaldt vedligeholdelsesbehandling. Der skelnes mellem vedligeholdelsesbehandling med Rituximab efter primær behandling og tilbagefaldbehandling. Det optimale schedule ikke fastlagt, og den foreliggende dokumentation er således baseret på studier med forskellige doseringsskemaer. Indtil videre anses behandling hver 3. måned i 2 år som standard. De hyppigst opståede komplikationer Den væsentligste komplikation til kemoterapi er knoglemarvsdepression med behandlingskrævende infektioner. Optræder en sådan komplikation, kan det i nogle tilfælde forsinke behandlingsforløbet. 26
6A.2 Information af patienten Information til patienten om den endelige diagnose og mulige behandlingsforslag gives i hæmatologisk afdeling. Patienten opfordres til at have en ledsager med ved samtalen. Patienten informeres ved samtalen om det beslutningsgrundlag, der foreligger fra den multidisciplinære team konference. Ved samtalen gives en udførlig information om detaljerne i behandlingen, og der aftales tidspunkter for første behandling. 6A.3 Beslutning Beslutning om efterbehandling træffes ved den multidisciplinære teamkonference. Beslutninger om ændringer i behandlingsforløbet foretages løbende på baggrund af respons og komplikationer i forbindelse med de obligatoriske kontakter i behandlingsforløb og som led i kontrolprogrammet. 6A.4 Ansvarlig I hele behandlingsforløbet er det den specialeansvarlige hæmatolog, der varetager funktionen som teamansvarlig. Såfremt der er behov for supplerende udredning på mistanke om recidiv aktiveres det multidisciplinære team og, ved mistanke om recidiv, skal patienten vurderes i hæmatologisk ambulatorium. 6A.5 Fagligt begrundet forløbstid Strålebehandling efter kemoterapi kan tidligst gives 2-3 uger efter sidste kur, da patientens kemoterapiinducerede knoglemarvshæmning forinden skal ophæves. Dette med henblik på at undgå svær knoglemarvshæmning som følge af strålebehandlingen. Primær strålebehandling skal gives senest 6 dage efter statussamtalen, jf notat fra Klinisk Onkologisk Selskab. Vedligeholdelses behandling med Rituximab skal indledes senest 3,5 måneder efter sidste kemoterapi. Den minimale ventetid er 1,5 måned. 7A Kontrol og recidivbehandling Lymfekræft 7A.1 Klinisk indhold Kontrol sigter især mod: Tidlig påvisning af recidiv Diagnostik og behandling af følgetilstande Psykosocial støtte og rådgivning. Lavmaligne lymfomer er ikke kurable og kontrolforløbet er derfor livslangt. En del højmaligne lymfomer kureres og afsluttes for videre kontrol efter 5 års sygdomsfrihed. 27