NORDISK CAMPBELL CENTER HVAD VIRKER? EVIDENS OM EFFEKTER NR 1 2008 Artiklen bygger på denne Campbell-forskningsoversigt: Mark W. Lipsey, Nana A. Landenberger, Sandra J. Wilson: Effects of Cognitive-Behavioral Programs for Criminal Offenders. Campbell Collaboration 2007 Artiklen er skrevet af Nordisk Campbell Center og godkendt at forskningsoversigtens forfattere. Se desuden www.nc2.net VELUDFØRT KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI HALVERER KRIMINELLES TILBAGEFALD Kognitiv adfærdsterapi kan hindre kriminelle i at fortsætte deres kriminelle løbebane. Men nogle behandlingsprogrammer virker bedre end andre. En ny Campbell-forskningsoversigt viser, at ganske få faktorer gør forskellen. Det er især vigtigt, at programmerne gennemføres stringent og af veluddannet personale. Til gengæld er programmets type, eller varemærke, uden betydning. Om behandlingen udføres i fængslet eller i andre omgivelser påvirker heller ikke effektiviteten. I Danmark har vi de seneste år haft fokus på uddannelsen af personalet og fået skabt nogle mere uddybende grunduddannelser. Til gengæld overrasker det mig, når oversigten peger på, at omgivelserne ikke har nogen betydning, siger cand.psych. Malene Windfeldt, der er uddannelseskonsulent i Kriminalforsorgen. EFFEKTIV BEHANDLING MEN HVORFOR? Kognitiv adfærdsterapi reducerer effektivt kriminelles tilbagefald til kriminalitet efter endt afsoning, viser megen forskning. Der er imidlertid stor forskel på, hvor effektive de forskellige behandlingsprogrammer, der benytter terapiformen, er, men det er hidtil ikke blevet undersøgt nærmere, hvad der adskiller dem fra hinanden. Det spørgsmål søger denne Campbellforskningsoversigt svar på ved at sammenligne undersøgelser af 58 forskellige kognitive adfærdsterapeutiske behandlingsforløb. Målet er at finde de faktorer, der gør nogle programmer mere effektive end andre. Resultatet er, at veluddannet personale, velgennemførte forløb og fokus på træning i at kontrollere vrede og konflikter øger virkningen af terapiforløbet. Kognitiv adfærdsterapi er direkte rettet mod tankemønstre hos den enkelte, som understøtter en kriminel adfærd fx tendensen til selvretfærdighed, manglende evne til at tolke sociale situationer og problemer med at tage ansvar for egne handlinger. Den grundlæggende ide er, at tankemønstrene kan ændres med teknikker, der gennem træning og øget selvforståelse opbygger den kriminelles kognitive færdigheder. Der er dog flere versioner af kognitiv adfærdsterapi, der vægter teknikker og delelementer forskelligt, og der findes forskellige varemærker, der udbyder programmer. PRAKSIS ER AFGØRENDE VAREMÆRKET ER IKKE Forskningsoversigten bekræfter overordnet, at kognitiv adfærdsterapi virker særdeles effektivt. Blandt de kriminelle i undersøgelserne, som ikke deltager i terapi, vender fire ud af ti tilbage til
kriminalitet. Terapibehandlingen reducerer gennemsnitlig tilbagefaldet til tre ud af ti. Men de mest effektive behandlingsforløb reducerer tilbagefaldet helt ned til to ud af ti afsonere. Det viser sig, at de forskelle i behandlingsforløbene, der er af betydning for effektiviteten, er ret få. Det mest afgørende er, ifølge forskningsoversigtens forfattere, kvaliteten - altså hvor veludførte programmerne er, og hvor veluddannet personalet er. Det vil sige, at de mest effektive behandlingsforløb er dem, hvor få deltagere falder fra, hvor programmet gennemføres i tæt overensstemmelse med anvisningerne, og hvor underviserne har modtaget passende uddannelse i kognitiv adfærdsterapi. Derimod er der ikke noget der tyder på, at det er afgørende, hvilken specifik type eller hvilket varemærke inden for kognitiv adfærdsterapi, der benyttes så længe kvaliteten er på plads. Det er altså tilsyneladende den generelle terapeutiske tilgang, der virker positivt på kriminalitetstilbagefald, og ikke særlige versioner af den. OMGIVELSERNE ÆNDRER IKKE EFFEKTEN Heller ikke stedet hvor behandlingen sker, påvirker målbart resultatet af behandlingen. Det vil sige, at det tilsyneladende er underordnet, om den gennemføres, mens den kriminelle sidder i fængslet eller er prøveløsladt, har en betinget dom eller er i resocialiserende efterbehandling. Det er således værd at bemærke, at muligheden for at afprøve færdighederne, som terapien lærer den enkelte, i hjemlige frem for institutionelle omgivelser øjensynlig ikke øger effekten. Forskerne pointerer også, at der ikke er forskel på effekten for behandling af unge kriminelle i institutioner og voksne kriminelle i fængselssystemet. VIGTIGE KOMPONENTER I BEHANDLINGEN Når de forskellige behandlingsforløb sammenlignes, viser det sig, at det øger effekten, hvis forløbet indeholder to behandlingskomponenter: træning i at kontrollere vrede og træning i at håndtere konflikter og problemer med andre. Der er imidlertid også to behandlingskomponenter, som virker modsat hensigten og reducerer effekten, nemlig adfærdsmodificering og inddragelse af, hvordan kriminaliteten påvirker ofrene. Desuden viser resultaterne, at kognitiv adfærdsterapi har en større effekt på kriminelle med høj risiko for at falde tilbage i kriminalitet, end på dem med lav risiko. Forskningsoversigten konkluderer altså overordnet, at der er tre afgørende forhold, som påvirker effektiviteten af kognitivt terapeutiske behandlingsprogrammer for kriminelle. Nemlig: Hvor godt behandlingen gennemføres, fraværet eller tilstedeværelsen af bestemte behandlingskomponenter, og tilbagefaldsrisikoen hos de kriminelle der deltager. FAKTA OM FORSKNINGSOVERSIGTEN Der indgår 58 undersøgelser af behandlingsprogrammer i denne forskningsoversigt. De er alle baseret på lodtrækningsforsøg eller andre forsøg, som sammenligner indsatsgruppen med en kontrolgruppe. De fleste af studierne måler kognitiv adfærdsterapis effekt på tilbagefaldet et år efter behandlingen. Undersøgelserne er fra USA, Canada, Storbritannien og New Zealand og er offentliggjort mellem 1980 og 2004. De undersøgte behandlingsforløb bestod alle af strukturerede terapisessioner og de fleste varede under 20 uger. Cirka halvdelen af forløbene blev gennemført på den institution, hvor de kriminelle
afsonede, den anden halvdel ude i samfundet i forbindelse med betingede straffe, prøveløsladelser eller resocialisering. Det personale, som stod for behandlingen, havde forskellig baggrund, men en del havde kun lidt eller slet ingen faglig baggrund inden for psykologi og havde kun modtaget relativt lidt uddannelse i kognitiv adfærdsterapi. ANBEFALINGER TIL FREMTIDIG FORSKNING Forskningsoversigtens forfattere påpeger, at næsten halvdelen af de inkluderede undersøgelser er baseret på behandlingsforløb på forsøgsbasis. Der er derfor brug for flere undersøgelser, før det kan bekræftes, at den særdeles positive effekt også findes, når behandlingen er blevet en del af en rutinemæssig praksis. Forfatterne mener dog ikke, at der er grund til at betvivle forskningsoversigtens resultater. SE MERE OM FORSKNINGSOVERSIGTEN PÅ WWW.NC2.NET
FORSKNINGSOVERSIGTEN OG DANSKE FORHOLD Af Malene Windfeldt, Uddannelseskonsulent, cand.psych., Kriminalforsorgens Uddannelsescenter I Kriminalforsorgen i Danmark findes en del tilbud til de indsatte, som er baseret på kognitiv adfærdsteori. Programvirksomheden på Kriminalforsorgens Uddannelsescenter administrerer en samling af forskellige kognitive adfærdsprogrammer, nemlig Det Kognitive Færdighedsprogram, Anger Management, opfølgningsprogrammet Booster, Nye Veje (Brotts-Brytet) og Voldsforebyggelsesprogrammet (VFP). Flere af programmerne findes i samtlige fængsler i Danmark. Nogle af programmerne tilbydes desuden i arresthuse, på pensioner samt i Kriminalforsorgen i Frihed (for klienter under tilsyn). Deltagelse er i udgangspunktet frivilligt for indsatte (undtaget de tilfælde, hvor deltagelse er en forudsætning for et vilkår). Nogle af resultaterne fra forskningsoversigten er overraskende, og andre bekræfter den måde, vi allerede arbejder med programmer på. Udgangspunktet i forskningsoversigten om, at det har en positiv effekt at arbejde med programmer, der er baseret på kognitiv adfærdsteori, er væsentligt for at støtte op omkring det arbejde, der foregår i institutionerne. De to komponenter vredeshåndtering og interpersonel problemløsning er allerede en specifik del af flere programmer i Danmark. Det er ikke overraskende, at det er væsentligt at følge programmanualerne, og at personalet skal være veluddannet. I Danmark har vi de seneste år haft fokus på uddannelsen af personalet og fået skabt nogle mere uddybende grunduddannelser, ligesom der er sket en udvidet opfølgning af de uddannede/certificerede instruktører i forhold til supervision og obligatorisk efteruddannelse. Dette område udvikles hele tiden, og akkrediteringen af behandlingstiltag i Kriminalforsorgen er ligeledes med til at sætte fokus på områder som dette. Til gengæld overrasker det mig, at det at inkludere påvirkningen hos ofrene kan virke i en negativ retning. Det kunne i denne forbindelse være interessant at vide mere om, hvordan ofrene inddrages i de programmer, der er blevet undersøgt. Handler det f.eks. om, at den indsatte/klienten skal angre? Eller handler det om at belyse de konsekvenser, som kriminaliteten generelt har for ofrene, for at sætte kriminaliteten i perspektiv for deltageren? I programmet Nye Veje arbejdes med offerperspektivet ud fra sidstnævnte metode. Erfaringerne fra Danmark er, at deltagerne typisk er meget glade for disse lektioner. Hvis en fremtidig undersøgelse skulle vise, at det påvirker effekten i negativ retning at inddrage offer-perspektivet på denne måde, vil dette få konsekvenser for programmet Nye Veje i de nordiske lande. Det er ligeledes overraskende, når oversigten peger på, at omgivelserne ikke har nogen betydning. Den tidligere forskning har peget på, at det giver god mening at kunne afprøve sine nye færdigheder i hjemlige omgivelser. Dette ændrer dog ikke umiddelbart noget i forhold til dansk praksis. Forskningsoversigten sætter fokus på vigtigheden af risiko-vurdering, hvilket der også er fokus på i Kriminalforsorgen, om end det endnu ikke er implementeret. Endelig siger forskningsoversigten ikke noget om, hvorvidt opfølgning på programdeltagelse er væsentligt. Det kunne være interessant at finde ud af, om det giver endnu bedre resultater for deltagerne, hvis der efter et stykke tid er mulighed for at genopfriske noget af det, de har lært. Indholdet af denne boks er alene udtryk for Malene Windfeldts holdning.
AFSONERE I DANMARK I 2006 blev der i alt foretaget 19.061 indsættelser i fængsler, arresthuse og pensioner. Indsættelserne vedrørte 16.642 forskellige personer nogle personer blev indsat mere end én gang i løbet af året. Godt 1 ud af 4 dømte i Danmark falder tilbage til ny kriminalitet inden for 2 år efter løsladelsen. Tilbagefaldsprocenten er større blandt mænd end blandt kvinder. Der er stor forskel på tilbagefaldsraten i forskellige grupper af dømte: Størst tilbagefald tegner gruppen af ubetinget dømte sig for. I denne gruppe havde 35,3 % fået en ny dom 2 år efter løsladelsen. 21,1 % af de betinget dømte blev dømt igen, inden der var gået 2 år. Laveste tilbagefald kan konstateres i gruppen af samfundstjenestedømte, hvor 20,3 % blev dømt igen. I de fleste danske fængsler tilbydes Det Kognitive Færdighedsprogram, der retter sig mod en bred målgruppe af afsonere. Kurset omfatter 38 lektioner á 2 timer og sigter mod at ændre den kriminelles måde at tænke og løse problemer på. I 2007 påbegyndte 216 indsatte/klienter Anger Management, og heraf gennemførte 182 (84 %). Der var 125 indsatte/klienter, som påbegyndte det noget længere program Det Kognitive Færdighedsprogram, og heraf gennemførte 88 (70 %). Kilde: Kriminalforsorgen