Bachelorprojekt. Pernille Andreasen & Laura Vissing Tiedemann, 12D. University College Syddanmark Fysioterapeutuddannelsen, Esbjerg 4.

Bachelorprojekt Effekten af vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervikal columna, som behandling af hyppige symptomer efter hjernerystelse og piskesmældstraumer; hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter Pernille Andreasen & Laura Vissing Tiedemann, 12D University College Syddanmark Fysioterapeutuddannelsen, Esbjerg 4. januar 2016 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja _X_ Nej Den studerende bekræfter ved sin underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Denne opgaves antal tegn inkl. mellemrum: 83.995

Titelblad Titel: Engelsk titel: Forfattere: Metodevejleder: Eksternvejleder: Effekten af vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervikal columna, som behandling af hyppige symptomer efter hjernerystelse og piskesmældstraumer; hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter The effect of vestibular rehabilitation and manual therapy of the cervical spine as a treatment for the often shown symptoms after concussion and whiplash injury; headache, dizziness and neck pain. Pernille Andreasen & Laura Vissing Tiedemann, fysioterapeutstuderende, University College Syddanmark Helle Algren Brøgger, Lektor, Fysioterapeut, Cand. Scient. Idræt og Sundhed Jane Østergård Lundbæk, Fysioterapeut, Klinisk underviser, Kolding kommune. Anslag: 83.995 Nøgleord: Hjernerystelse, piskesmæld, vestibulær rehabilitering, manuel behandling, hovedpine, svimmelhed, nakkesmerter Side 2 af 88

Abstrakt Titel: Effekten af vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervikal columna, som behandling af hyppige symptomer efter hjernerystelse og piskesmældstraumer; hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter. Forfattere: Pernille Andreasen & Laura Vissing Tiedemann studerende på University Collage Syddanmark, Fysioterapeut uddannelsen Esbjerg. Baggrund: I de seneste år er der lavet flere studier, der belyser, at hjernerystelser kan have livslange konsekvenser. Mange hjernerystelsesramte får længerevarende symptomer som f.eks. hovedpine og svimmelhed, hvilket kan være invaliderende. Pga. hovedet og nakkes funktionelle sammenhæng og den lignende skadesmekanisme, pådrages der ved piskesmældstraume nogle gange også en hjernerystelse kan der ved piskesmældstraume pådrages hjernerystelse. Ved et piskesmæld ses ofte lignende længerevarende symptomer. Formål: At undersøge hvad eksisterende evidens siger om effekten af vestibulær rehabilitering og/eller manuel behandling som behandling af hovedpine, nakkesmerter og svimmelhed ifm. behandling af symptomer efter hjernerystelse og piskesmæld. Problemformulering: Hvilken evidens er det jf. den eksisterende videnskabelige litteratur for vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervikal columna som intervention ift. hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter, som ofte er symptomerne efter en hjernerystelse og/eller piskesmældsulykke? Metode og design Et systematisk litteraturstudie der tager udgangspunkt i naturvidenskabelig teori. Gennem en systematisk søgeproces på fire videnskabelige databaser, blev 8 studier udvalgt på baggrund af opstillede inklusions- og eksklusionskriterier. Alle 8 studier blev kvalitetsvurderet. Resultater: En resultatanalyse af de 8 inkluderede studier viste at den vestibulær rehabilitering havde en signifikant effekt på svimmelhed, og ikke på nakkesmerter. Den manuelle behandling havde Side 3 af 88

signifikant effekt på smertereduktion af hovedpine og nakkesmerter. En kombination af de to behandlingsformer, viste at have signifikant effekt på alle tre symptomer. Konklusion: Ud fra de 8 inkluderede studier konkluderes det at vestibulær rehabilitering har en effekt på svimmelhed, mens der ved den manuelle behandling ses en effekt på nakkesmerter, hovedpine og cervikal range of motion. Kombinationen af de to behandlingsformer har en effekt på både hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter, og det tyder på at hvis alle tre symptomer skal behandles er en kombination hensigtsmæssig. Perspektivering: I et fremtidigt perspektiv er der lagt op til yderligere undersøgelser, med en større studiepopulation, som forholder sig specifikt til vestibulær rehabilitering og manuelbehandling i relation til symptomerne. Nøgleord: Hjernerystelse, piskesmæld, vestibulær rehabilitering, manuel behandling, hovedpine, svimmelhed, nakkesmerter Side 4 af 88

Abstract Title: The effect of vestibular rehabilitation and manual therapy of the cervical spine as a treatment for the often shown symptoms after concussion and whiplash injury; headache, dizziness and neck pain. Authors: Pernille Andreasen & Laura Vissing Tiedemann, students at University Collage of South Denmark, Physiotherapy, Esbjerg. Background: In the past few years several studies have illustrated the life-long consequences of concussions. Many people suffering from a concussion have experienced prolonged symptoms such as headache and dizziness, which may be debilitating. Due to the functional coherence and the similar mechanism of injury of the head and neck, people sometime incur a concussion when having a whiplash trauma. At whiplash trauma, similar prolonged symptoms are often present. Purpose: To investigate evidence of the effects of vestibular rehabilitation and/or manual treatment in the treatment of headaches, neck pain and dizziness, and to subsequently apply this in the treatment of symptoms of concussion and whiplash. Definition of problem: What evidence exist, referred to the existing scientific literature for the vestibular rehabilitation and manual therapy of the cervical spine as the intervention compared to headache, dizziness and neck pain, which is often the symptoms after a concussion and/or whiplash accident? Methods and design A systematic literature review which is based on scientific theory. Through a systematic search process in four scientific databases, 8 studies were selected according to established inclusion and exclusion criteria. All 8 studies were quality assessed. Results: An analysis of the 8 included studies shows that vestibular rehabilitation has a significant effect on dizziness, and not on the neck pain. The manual treatment has a significant effect on Side 5 af 88

pain reduction of headache and neck pain. A combination of the two treatments, showed a significant effect on all three symptoms. Conclusion: Due to the 8 included studies it was concluded that vestibular rehabilitation has an effect on dizziness while the manual treatment had an effect on neck pain, headaches and cervical range of motion. The combination of the two treatments have an effect on both headache, dizziness and neck pain, which indicates that a combination of the interventions is appropriate in which all three symptoms is to be treated. Perspective: Further ahead, the stage is set for ongoing studies with a larger study population, which relates specifically to vestibular rehabilitation and manual therapy in relation to the symptoms. Keywords: Concussion, whiplash, vestibular rehabilitation, manual therapy, headache, dizziness, neck pain Side 6 af 88

Ansvarsfordeling 1.0 Baggrund... Fælles 1.1 Problembeskrivelse... Fælles 1.2 Problemformulering... Fælles 1.3 Begrebsafklaring... Fælles 2.0 Det teoretiske grundlag... 2.1 Hjernen... Pernille 2.2 Hjernerystelse...Laura 2.3 Piskesmæld...Laura 2.4 En lignende skadesmekaniske...laura 2.5 Columna Cervicalis...Laura 2.6 Manuel behandling...laura 2.7 Det vestibulære system... Pernille 2.8 Subsystemer... Pernille 2.9 Vestibulær rehabilitering... Pernille 2.9.1 Træning af vestibulærsansen... Pernille 3.0 Det videnskabsteoretiske grundlag...laura 4.0 Metode... 4.1 Studiedesign... Pernille 4.2 Systematisk litteraturstudie... Pernille 4.3 Evidenshierarki...Laura 4.4 Databaser... Pernille 5.0 Etik... 5.1. Etik i sundhedsvidenskabelig forskning...laura 5.2 Etik overvejelser i litteraturstudie...laura 6.0 Metode søgnings- og udvælgelsesproces... 6.1 Søgemetode... Pernille 6.2 Variable... Fælles 6.3 Udvælgelse af søgeord og søgekriterier... Fælles 6.4 Grænser for søgematrix... Fælles 6.5 Søgematrix... Pernille 6.6 Inklusions- og eksklusionskriterier... Fælles 6.7 Søgestrategi... Pernille 6.8 Søgestreng... Fælles 6.9 Den primære søgning... Pernille Side 7 af 88

6.10 Dataekstraktion... Pernille 6.11 Subgruppering... Pernille 6.12 Kvalitetssikring af design... Pernille 7.0 Kritisk vurdering af litteratur... 7.1 Kvalitetsvurdering...Laura 7.2 Vurderingsgrundlag... Pernille 8.0 Resultat og analyse... 8.1 Søgningens resultat... Fælles 8.1.1 Præsentation af inkluderede studier... Fælles 8.1.2 Oversigt over vurdering af inkluderede studier... Fælles 8.2 Kvalitative synteser af de inkluderede studier... Fælles 8.3 Detaljeret præsentation af resultater og kvalitet... Fælles 8.4 Sammenholdning af resultat og kvalitet... Fælles 8.5 Stratificeret analyse... Fælles 8.5.1 Subgruppering efter symptomer... Fælles 8.5.2 Subgruppering efter intervention... Fælles 8.6 Sammenfatning af resultatet... Fælles 9.0 Resultatdiskussion... Fælles 9.1 Ekstern validitet... Fælles 10.0 Metodediskussion... 10.1 Studiedesign...Laura 10.2 Litteratursøgning...Laura 10.3 Kvalitetsvurdering... Pernille 10.4 Intern validitet...laura 11.0 Konklusion... Fælles 12.0 Perspektivering... Fælles 14.0 Referenceliste... Fælles 13.0 Bilagsfortegnelse... Bilag 1: Videnskabsteori - Sundhedsvidenskab...Laura Bilag 2: Bloksøgning... Pernille Bilag 3: Søgning PubMed... Pernille Bilag 4: Søgning Cochrane Library... Pernille Bilag 5: Søgning i PEDro... Pernille Bilag 6: Søgning i CINAHL... Pernille Bilag 7: Kombinationssøgning...Laura Side 8 af 88

Bilag 8: Eksempel på udfyldt Hick s vurderingsskema studie 1... Fælles Bilag 9: Vurdering af tests...laura Side 9 af 88

Indholdsfortegnelse 1.0 Baggrund... 12 1.1 Problembeskrivelse... 13 1.2 Problemformulering... 13 1.3 Begrebsafklaring... 14 2.0 Det teoretiske grundlag... 15 2.1 Hjernen... 15 2.2 Hjernerystelse... 15 2.3 Piskesmæld... 16 2.4 En lignende skadesmekaniske... 17 2.5 Columna Cervicalis... 17 2.6 Manuel behandling... 19 2.7 Det vestibulære system... 20 2.8 Subsystemer... 22 2.9 Vestibulær rehabilitering... 23 2.9.1 Træning af vestibulærsansen... 23 3.0 Det videnskabsteoretiske grundlag... 25 4.0 Metode... 26 4.1 Studiedesign... 26 4.2 Systematisk litteraturstudie... 26 4.3 Evidenshierarki... 27 4.4 Databaser... 29 5.0 Etik... 30 5.1. Etik i sundhedsvidenskabelig forskning... 30 5.2 Etik overvejelser i litteraturstudie... 30 6.0 Metode søgnings- og udvælgelsesproces... 31 6.3 Udvælgelse af søgeord og søgekriterier... 32 6.4 Grænser for søgematrix... 32 6.5 Søgematrix... 33 6.6 Inklusions- og eksklusionskriterier... 34 6.7 Søgestrategi... 34 6.8 Søgestreng... 35 6.9 Den primære søgning... 35 6.10 Dataekstraktion... 40 6.11 Subgruppering... 40 Side 10 af 88

6.12 Kvalitetssikring af design... 40 7.0 Kritisk vurdering af litteratur... 41 7.1 Kvalitetsvurdering... 41 7.2 Vurderingsgrundlag... 42 8.0 Resultat og analyse... 44 8.1 Søgningens resultat... 44 8.1.1 Præsentation af inkluderede studier... 44 8.1.2 Oversigt over vurdering af inkluderede studier... 47 8.2 Kvalitative synteser af de inkluderede studier... 53 8.3 Detaljeret præsentation af resultater og kvalitet... 61 8.4 Sammenholdning af resultat og kvalitet... 65 8.5 Stratificeret analyse... 66 8.5.1 Subgruppering efter symptomer... 66 8.5.2 Subgruppering efter intervention... 66 8.6 Sammenfatning af resultatanalyse... 67 9.0 Resultatdiskussion... 68 9.1 Ekstern validitet... 68 10.0 Metodediskussion... 71 10.1 Studiedesign... 71 10.2 Litteratursøgning... 71 10.3 Kvalitetsvurdering... 73 10.4 Intern validitet... 74 11.0 Konklusion... 76 12.0 Perspektivering... 76 14.0 Referenceliste... 78 13.0 Bilagsfortegnelse... 88 Side 11 af 88

1.0 Baggrund I øjeblikket er hovedskader, især hjernerystelse, et meget debatteret emne i medierne (1 3). Årsagen er, at nye studier har vist, at hjernerystelser kan være mere alvorlige end først antaget. I de seneste år er der lavet flere studier, der belyser, at hjernerystelser kan have livslange konsekvenser. Når man pådrager sig en hjernerystelse vil slaget på hjernen slå nerveceller ihjel, og der igangsættes en række fysiologiske processer (4). Mange hjernerystelsesramte får længerevarende symptomer som f.eks. hovedpine, svimmelhed, træthed og hukommelsesbesvær, hvilket kan være invaliderende (5,6). De vedvarende symptomer efter hjernerystelse kaldes post-commotionelt-syndrom (PCS) (7). En hjernerystelse kan opstå på mange måder, bl.a. ved piskesmældstraume pga. den voldsomme acceleration/deceleration der sker i ulykkesøjeblikket, hvor hjernen bliver slået mod indersiden af kraniet (6). Jf. patientforening pådrages mindst 25.000 danskere en hjernerystelse hvert år og 10-15 % har fortsat men efter et år (7). Jf. patientforeningen er der 8-15 % som udvikler langvarige følger efter piskesmældstraume (8). Omvendt ses piskesmæld også i sammenhæng med hjernerystelser (9). Årsagen til sammenhængen kan findes i kraniets og nakkens anatomiske og funktionelle sammenhæng. Når der kigges på skaderne separat, ses mange af de samme symptomer. Hovedpine og svimmelhed er hyppige symptomer (4,5). Nakkens rolle menes at have stor betydning pga. den funktionelle sammenhæng, og både svimmelhed, hovedpine og nakkesmerter kan opstå ved spændinger eller dysfunktion i nakken (10 12). Symptomerne efter et piskesmældstraume kaldes whiplash associated disorder(wad) (13). Der kan være sociale og samfundsøkonomiske konsekvenser ved hjernerystelser. En dansk undersøgelse konkluderer at 19 % af hjernerystelsesramte, er sygemeldt mere end en måned, 2 % mere end et år. Den relative høje hjernerystelses prævalans taget i betragtning, vil senfølgerne af hjernerystelserne have konsekvenser i form af tabt arbejdstid, udgifter til overførselsindkomster og forringet livskvalitet (5). Jf. hjernerystelsesforeningen skyldes det mangelfuld rådgivning, forældet faglig viden samt mangel på respekt for potentielle konsekvenser ved hjernerystelser (7,14,15). Det resulterer i, at patienter vender tilbage til deres daglige aktivitet for tidligt og på den forkerte måde, hvilket kan have alvorlige indvirkning patientens livskvalitet på længere sigt (16). Jf. Sundhedsstyrelsen og patientforeninger har der i en årrække været uenighed om kategoriseringen af hjernerystelse, hvilket er medvirkende til usikkerheden på området Side 12 af 88

(15,17 23) Lige så vigtigt som det er at få ro den første tid, er det at man er aktiv, når det tillades, da det ellers kan have alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser (24,25). Hyppige symptomer efter hjernerystelse og piskesmæld er svimmelhed, hovedpine og nakkesmerter (26 28). Behandlingen af disse symptomer ses i andre sammenhænge ofte hver for sig, via vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervikal columna (29,30). 1.1 Problembeskrivelse Formålet er, gennem et systematisk litteraturstudie, at vurdere eksisterende videnskabelig evidens og dermed undersøge, hvilken effekt vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervical columna har på patienter hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter. Dette er symptomer der kan opstår ifm. hjernerystelse og piskesmældsulykker, hvor flere har gener både uger, måneder og år efter skaden. Grunden til at disse to typer ulykker undersøges er, at mange af generne efter ulykkerne er de samme, og skadesmekanisme i de to skader ligner hinanden. 1.2 Problemformulering Hvilken evidens er det jf. den eksisterende videnskabelige litteratur for vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervikal columna som intervention ift. hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter, som ofte er symptomerne efter en hjernerystelse og/eller piskesmældsulykke? Side 13 af 88

1.3 Begrebsafklaring Evidens Nominel: Et tydeligt tegn på noget = bevis (En oplysning som støtter en antagelse) (31) Operationel: Den videnskabelige forskningslitteratur (32). Hjernerystelse (commotio cerebri) Nominel: En tilstand med hovedpine, svimmelhed og evt. opkastninger som skyldes at hovedet har fået et hårdt slag; medføre sjældensvarrige skader (31). Operationel: Hovedtraume i form af slag eller et ryk af hovedet med en bestemt styrke, så hjernen bliver slået ind mod indersiden af kraniet (4,7). Piskesmæld (whiplash) Nominel: En skade i nakken som består i at sener og ledbånd overstrækkes el. at rygsøjlen og nerverne omkring den skades; opstår ved at hovedet kastes voldsomt frem og tilbage ved fx. En påkørsel el. ved sammenstød i sport (31) Operationel: Overbelastning/overstrækning af strukturer halscolumna ifm. en kraftpåvirkning (accelerations-/decelerations traume) (33,34). Hovedpine Nominel: Smerter i den del af hovedet der rummer hjernen; skyldes oftest dårlig blodtilførsel el. spændinger = hovedsmerter (35). Operationel: Smerter i hovedet eller øverste del af nakken, efter hoved-, nakketraume eller uhensigtsmæssig belastning (35). Svimmelhed Nominel: En ubehagelig følelse af at omgivelserne drejer rundt og man ikke kan holde balancen (31). Operationel: En fornemmelse af at være uklar i hovedet (36). Nakkesmerter Nominel: Gener eller smerter i nakken med eller uden udbredelse til hovedet (37,38). Operationel: Smerter lokaliseret til cervical columna på baggrund af hjernerystelse, piskesmældstraume eller ifm. hjernerystelsessymptomer (38). Vestibulær rehabilitering Nominel: Træning af de vestibulære funktioner, herunder de perifere vestibulære sanseorganer, integration af sansesignaler, vestibulo-oculære refleks, og vestibulo-spinal refleks (36,39,40). Operationel: Træning af både den perifere og centrale del af vestibulærsansen (36,41). Manuel behandling Nominel: En behandlingstype dom udføres med hænderne (29,31). Operatinel: En behandlingstype med hands on - Manuel behandling af cervical columna, herunder massage, mobilisering og manipulation (29). Side 14 af 88

2.0 Det teoretiske grundlag I afsnittet redegøres for studiets teoretiske grundlag. Formålet er, at give en forståelse for de teoretiske aspekter og inkludere studiets problemstilling i en større videnskabelig sammenhæng (42). 2.1 Hjernen Den raske hjerne udgøres af centralnervesystemet (CNS), herunder cerebrum (storehjernen), cerebellum (lillehjernen) og truncus encepphali (hjernestamme), samt medulla spinalis (rygmarven) (43). Disse elementer er med til at kontrollere motorik, hukommelse og hver proces, der regulerer kroppen (43). Cerebrum sørger bl.a. for hukommelse og tale samt viderebearbejdning af sansemotoriske indtryk (43). Truncus encephali fungerer som transportvej for udveksling af neutral information mellem cerebrum, cerebellum og medulla spinalis. Information som har betydning for motorik, ligevægts- og stillingsreflekser bearbejdes og integreres i formatio reticularis. Den modulerer sensoriske og autonome impulser og har betydning for psykisk og motorisk velbefindende (43). Cerebellum varetager væsentlige funktioner og er det overordnede organ, som indeholder automatiserede bevægelser. Derudover er den tonusstyrende i tværstribet muskulatur samt har en funktion ved ligevægtsregulering (43). En del af lillehjernen, kaldet vestibulocerebellum, giver information fra ligevægtsorganet via efferente nerver, som påvirker lillehjernen og derefter påvirker postural/aksial muskulatur. En anden del af lillehjernen, spinocerebelum, giver information om stilling og motorik. Den tredje del, pontocerebellum, indeholder information fra cerebrum, f.eks. når en bevægelse skal igangsættes (43). Desuden er hjernen i besiddelse af en blod-hjerne-barriere, som har til formål at beskytte hjernen mod skadelige stoffer samt fastholde et konstant kemisk miljø i CNS. Dermed sikrer den de bedste betingelser for hjernecellernes funktion. Det er netop det som ved f.eks. hjernerystelse og/eller piskesmælds-traumer kan blive påvirket (43 45). 2.2 Hjernerystelse En hjernerystelse opstår når hjernen, ved slag eller ryk af hovedet med en bestemt styrke, bliver slået ind mod indersiden af kraniet (7). Kraniet er normalt med til at beskytte hjernen, og der ligger en barriere af cerebrospinalvæske rundt om hjernen, som fungerer Side 15 af 88

støddæmpende og afbøder eventuelle stød og slag mod indersiden af kraniet (7,43). Det er nødvendigvis ikke et direkte stød eller slag mod hovedet, der giver en hjernerystelse. Grundlæggende afhænger det af om den acceleration, deceleration eller rotation af kraniet foregår med så stor kraft, at cerebrospinalvæsken ikke er nok til at beskytte hjernen fra at blive beskadiget (7). Ved pådragelsen af en hjernerystelse sættes der gang i fysiologiske processer i hjernen. I starten vil stødet skabe et stræk eller overrivning af nervecellerne og slå hjerneceller ihjel (4). Skaden på nervevævet starter en række af mere alvorlige metaboliske og immunologiske påvirkninger i hjernen. Den begynder at udskille store mængder af glutamat, som er en nertotransmittersupstans, som i for høje mængder er neurotoksisk og giftig for nervesystemet (4). Energiforbruget i hjernen stiger, da der skal pumpes glutamat tilbage i cellerne, og blodkarrene i hjernen trækker sig sammen, og der opstår en energikrise, hvor der i en periode bliver tilført mindre energi og sukker til hjernen end den har behov for (4). De døde hjerneceller frigiver som beskrevet giftige stoffer, der slår nye hjerneceller i ihjel, som derefter også frigiver giftstoffer, og der opstår dermed en kædereaktion, som forstærker energikrisen, der i forvejen sker (4,43). Kædereaktionen stopper først, når den metaboliske stress i hjernen ophører. Pga. ophobning af cellerester begynder hjernens immunforsvar at arbejde. Den aktivitet, der igangsættes her, er med til at forstærke skaden i hjernen i op til flere uger, da immunforsvaret også afgiver giftige stoffer (46). Det er meget forskelligt om der går få dage eller måneder for at hjernen er stabiliseret metabolisk og immunologisk (7). 2.3 Piskesmæld Et piskesmæld, også omtalt whiplash, er den acceleration eller decelerationsmekanisme, der kan forekomme ved en pludselig kraftpåvirkning af hoved/nakke (6,33,34). Piskesmæld er en skadesmekanisme, der kan forårsage overstrækning eller overbelastning af muskler, sener, ligamenter, nerver eller led i nakkeregionen (6,10,33,34). Den pludselige kraftpåvirkning vil kaste hovedet i en retning med en sådan kraft, at hals- og nakkemuskler vil gøre alt for at modarbejde den faretruende bevægelse ved at sørge for at muskulaturen aktiveres for at afværge læsion af sener og ligamenter og frakturer af halshvirvler (10,33,47). Den reflektoriske muskelspænding sker for at beskytte cervikalcolumna, og da der i regionen meget mobilitet, vil kravene til aktiv stabilitet være særlig stor (10,47,48). Side 16 af 88

2.4 En lignende skadesmekaniske Både ved hjernerystelser og piskesmældsulykker kan en acceleration eller deceleration altså være årsagen til skaden. Ved et slag mod hovedet, som kan være med til at forudsætte en hjernerystelse, vil nakke og halsmuskulaturen og strukturer i cervical columna også kunne blive udsat for en overbelastning eller overstræk, og leddene i nakken vil kunne blive påvirket, fordi hoved (kraniet) hænger anatomisk og funktionelt sammen med columna (10,12,29). Det vil ske, hvis muskulaturen ikke aktiveres hurtigt nok, og strukturerne kommer ud over den anatomiske barriere (29). Bevægelser ud over den anatomiske barriere er nemlig ensbetydende med vævsskader (29). Den reflektoriske muskelopspænding virker som en beskyttende mekanisme, men disse muskelspændingerne kan også blive en skade i sig selv (47,49). Muskelopspændingen kan være meget kraftig og skabe vedvarende tonus i muskulaturen, som ikke går væk af sig selv. Det kan udløse smerter i både muskulatur og senerne og deres tilhæftning på knoglerne. Tonus i hals- og nakkemuskulatur vil kunne føre til indskrænket bevægelighed i nakken og symptomer som hovedpine, svimmelhed og nakkesmerter (29). 2.5 Columna Cervicalis På baggrund af det acceleration/deceleration traume eller slag der sker under disse hjernerystelser og piskesmælds ulykker, bliver det væsentligt at kigge på cervikalcolumna og strukturer i regionen (6). Columna består af flere segmenter, der sørger for bevægelighed samtidig med at den har en stivhed og stabilitet, der gør, at den kan bære kroppens egen vægt og eventuelle belastninger (10). I hvert segment sker en bevægelse, dog kan segmenterne ikke bevæge sig uafhængige af hinanden, og der vil være flere segmenter, der er med til at udføre én bevægelse (10,47). Pars cervicalis består af 7 vertebrae og er den mest bevægelige del af columna (10). Såvel funktionel som anatomisk er der en væsentlig forskel på de to øverste halshvirvler og de typiske halshvirvler, C3- C7 (47). Atlas, C1 og axis, C2 adskiller sig fra de andre 5 vertebrae i pars cervicalis. De bærer præg af deres specielle opgave, nemlig at bære hoved og forbinde det aksiale skelet i en ledkombination, der funktionelt fungerer som et kugleled med tre frihedsgrader, der kan bevæges med stor præcision (10). Forbindelsen mellem nakkebenet (os occipitale) og atlas, som udgør det øvre nakkeled, og forbindelsen mellem atlas og axis, udgør det nedre nakkeled (10). Nakkebenet udgør en del af kraniet, men er opstået ved fusion af Side 17 af 88

occipitale hvirvelanlæg. Det er vigtigt pga. dets ledforbindelse til atlas, og fordi mange ligamenter og muskler fæster herpå (10). Nikke- og vuggebevægelser med hoved foregår i det øverste nakkeled, mens den tredje bevægelse, ryste på hoved, foregår i det nederste (10). Isolerede bevægelser i nakkeleddene foregår kun i meget små bevægeudslag, så alle større bevægelser sker i kombination med den resterende del cervicalcolumna (10). Nakkeleddene har et sæt små muskler til styring af bevægelserne. Disse hedder de suboccipitale muskler, som angives at have lige så stor tæthed af muskeltene som fingermusklerne. Det vil sige, at der er mange mekanoreceptorer og kravene til præcision er således store her. Dette må ses i sammenhæng med, at nakkeleddene styrer vigtige organer som øjne, ører og ligevægtsorganet (10,47,29). Den resterende del af columna cervicalis, inklusiv den inferiore del af C2 har en ensartet opbygning og funktion (10). Facetleddene er plane og ledfladeplanet står i en fremad åben vinkel, som aftager jo mere distalt man kommer i cervical columna. Det vil sige, at der uden problemer kan ske en ren fleksion og ekstension, hvor en tvungen rotation til samme side sker under lateralfleksion (10,29). Når ansigtet under en lateralfleksion alligevel kan vende lige frem, skyldes det en kompensatorisk og modsatrettet rotation i det nedre nakkeled, styret af de suboccipitale muskler (10). Discus intervertebralis er store ift. corpus vertebra i regionen og dermed med til at skabe god bevægelighed (10). Den støddæmpende effekt discus intervertebralis er med til at beskytte hovedet og organerne, der ligger her; hjernen, synet og ligevægtsorganet (10). Muskulaturen i cervikal columna er opbygget i flere lag. De dybe muskler har overvejende koordinerende og styrende karakter, mens de overfladiske klarer det mere tunge muskelarbejde (29). Desuden udspringer en væsentligt del af scapulas stabiliserende muskler fra cervical columna, og derfor kan der være sammenhæng mellem problematikker i nakke og skulder (10,29). Halsmuskulaturen er også opdelt i overfladiske halsmuskler, som spænder sig mellem kraniet og brystkassen og dybe halsmuskler, der ligger langs hvirvelsøjlens for- og sideflader (10). De kraftpåvirkninger der sker ved en skadesmekanisme, som ved en hjernerystelse eller piskesmæld, kan dermed også være farlige, når man kigger på cervical columna, og der er her mange strukturer, der kan blive påvirket af de kraftpåvirkninger, der sker. De beskadigede strukturer vil afhænge af, hvilken retning kraftpåvirkningen eller slaget kommer fra (6,10,29). Side 18 af 88

2.6 Manuel behandling Som beskrevet er der mange strukturer i cervical columna, der vil kunne blive påvirket af de omtalte traumer og skadesmekanismer. I den cervikale region, er muskler og ligamenter generelt rigt forsynet med mekanoreceptorer og nociceptorer, og det er velkendt, at der er en koordinering af nakkemuskeltonus og øjenmuskeltonus. Det kan være en del af forklaringen på mange af de problematikker, der opstår ved en dysfunktion i columna cervicalis (29). Manuel behandling omfatter flere forskellige former for behandling og teknikker, hvor terapeuter benytter deres hænder til behandlingen (29). Behandlingskoncepter der benyttes på columna cervicalis omfatter bløddelsbehandling, traktion, artikulering og manipulation (29). Formålet med disse behandlingsteknikker er at strække og afspænde bindevævet og muskulaturen i og omkring et bevægesegment med dysfunktion og genskabe normal bevægelighed. Herved opnås som regel smertelindring og samtidig genskabes normal refleksaktivering i det tilhørende spinale segment (29). Bløddelsbehandling har til formål, at øge bevægeligheden gennem stressrelaksation og nedsætte tonus i muskulaturen. Under behandlingen registrer behandleren forandringer i vævet og stopper behandlingen, når resultatet er opnået. Det gælder alle bløddelsteknikker (29). Behandling af bløddele kan bruges som indledning til mobilisering og at smidiggøre væv og øge bevægeligheden, samt at få patienten til at slappe af og føle sig tryg (29). Ved traktion tilstræbes det at trække vinkelret på ledfladeplanet med det formål at separere ledfladerne. Hvis noget er i klemme, kan det ved traktion få lejlighed til at løsne sig. Under traktion udspændes ledkapsel og ligamenter, og de små intersegmentære muskler forlænges og afspændes efterfølgende (29). Traktion benyttes som regel til smertelindring (29). Artikulering er mobilisering uden impuls. Når den restriktive barriere er fundet, er det behandlerens opgave at flytte den hen imod den normale elastiske barriere. Bevægelsen udføres rytmisk og gentagende gange, idet der hver gang nås ud til den restriktive barriere. Det tilstræbes, at kraften udøves i ledfladeplanet og giver anledning til gradvist øgede bevægeudslag (29). Manipulering er mobilisering med impuls, og teknikken benævnes også high velocity-low amplitude thrust (29). En hurtig udført lille impuls/stødbevægelse. I et normalt velfungerende led, som bevæges passivt til den elastiske barriere, er der stadig en potentiel bevægemulighed tilbage før den anatomiske barriere overskrides. Bevægemulighed kaldes for joint Side 19 af 88

play. Joint play er forudsætning for normal bevægelighed i et led, og det er i det rum, det parafysiologiske rum, at manipulationen sker. Det er vigtigt, at manipulation sker med stor følsomhed og præcision, så den anatomiske barriere ikke overskrides (29). Manuel behandling i den cervikale region vil kunne rette op på eventuelle problematikker og dysfunktioner. Det vil være væsentligt for at komme af med symptomer som svimmelhed, hovedpine og nakkesmerter pga. sammenhængen mellem columna cervicalis og kraniet og dermed også øre-, øje- og ligevægtsorganet (10,29). 2.7 Det vestibulære system Det vestibulære system fortæller hvor i rummet vi er, om vi bevæger os, hvor hurtigt og i hvilken retning vi bevæger os. Hjernen bruger informationen til at tilpasse musklernes spænding, ligevægt og kompenserende bevægelser og medbevægelser. Desuden registrerer sansen muskelspænding, tyngdekraftens påvirkning og hovedets bevægelser. Problemer med den vestibulære sans kan komme til udtryk som bl.a. svimmelhed (36). Den vestibulære sans Sanseorganet består af tre buegange placeret vinkelret på hinanden, canales semicircularis og to sække, utriculus og sacculus. Disse udgør sammen med cochlea det indre øre, kaldet ligevægtssansen(fig. 1) (36,47). Figur 1: Ligevægtssansen, som udgør det perifere vestibulære system (36) Side 20 af 88

Sanseorganet indeholder lymfevæske, endolymfy, som sættes i bevægelse, når hovedet bevæges. Det opfanges af fimrehår, som via neurale signaler i de vestibulære kerne, sender besked til hjernen, så den kan registrere hovedets stilling og bevægelser i alle planer (36,41,43,50). Når endolymferne strømmer i én retning, medfører det ekscitatoriske neurale signaler, som strømmer den modsatte vej, hvilket medfører inhibitatoriske neurale signaler. Ved rotation til venstre vil de neurale signaler være ekciterende i venstre buegang, mens de vil være inhiberende i højre buegang. De vandrette kanaler fungerer dermed som par ift. rotationsbevægelser, og det samme gælder for forreste og bagerste buegang, ift. de skrå bevægelser i de vertikale planer(nikkebevægelser). Mekanisme kaldes push-pull-system (36,41,43). Desuden er hårsækkene forbundet med otolitter, hvilket gør det muligt at registrere lineær acceleration. Ved hjælp af evnen til at optage acceleration, vil otolitterne også bidrage til at registrere hovedets stilling (36,43). Information, integreret med oplysninger fra andre sensoriske input, herunder øjnenes og nakkens proprioceptorer, gør det muligt at bestemme hovedets position i rummet og hovedets stilling ift. legemet (36). Den centrale vestibulære informationsbearbejdning Den vestibulære nerve går fra det indre øre til den vestibulære kerne i hjernestammen, og signaler projiceres fra kernen videre til cerebellum. Den vestibulære kerne spiller en betydelig rolle i integrationen af neurale signaler fra højre og venstre perifere vestibulære system, og i at kombinere disse med andre sensoriske oplysninger. Forbindelserne til cerebellum er vigtige ift. tilpasningen af det vestibulære system i tilfælde af skader i systemet, som kan føre til hjernerystelseslignende symptomer (36,43). Den vestibulo-okulære refleks (VOR) Under bevægelse er input fra vestibulærsansen via VOR med til at styre øjnenes bevægelse, så omverdenen ses klart. VOR sørger for at opretholde et klart visuelt billede under hovedbevægelser, og justeringen af VOR har dermed betydning for vestibulær rehabilitering. Den igangsætter en kompenserende drejning af øjnene i øjenhulerne i modsat retning af hovedets bevægelse, så det visuelle billede kan fastholdes i midten af synet (36,41). Ved dysfunktion kan det bevirke svimmelhed ved bevægelse pga. "signalforvirring" (51). Det er en vigtig funktion at have kendskab til i relation til vestibulær rehabilitering (10,43,50). Side 21 af 88

2.8 Subsystemer På baggrund af figur 2, er tre subsystemer mere væsentlige end andre, ift. studiets problemformulering. Forudsætninger for balance Det sanse-motoriske system omfatter individets sensoriske - og motoriske system samt et kontrolsystem, som bearbejder information og tilrettelægger handlinger, samt giver information om de omgivelser, kroppen befinder sig i både i relation til rummet og tyngdekraften (36,41). Den centrale bearbejdningsproces er med til at overveje givne årsager til balance og den aktuelle posturale tilstand, hvilket justeres via feedback-mekanismen og feedforward-strategier (36). Det sørger effektorsystemet for, som omhandler komponenterne i det muskuloskeletale system (36). Figur 2: Figuren viser de enkelte subsystemer, og deres interageren i systematisk forståelse af balance (36,39) De individuelle sensoriske systemer består af synssansen, vestibulærsansen, trykreceptorerne under fødderne og proprioreception (36). For at placere de enkelte kropsdele i relation til hinanden gøres brug af det egocentriske referencesystem, som har til opgave at give informationer omkring orientering af kropsdelene med reference til hinanden. Det sker ved hjælp af proprioception, som giver fornemmelse af kropsdelenes indbyrdes stilling (ledstillingssansen) og bevægelse(kinæstetiske sans) (36). Information fremstilles via tre typer af mekanoreceptorer i muskler og led; muskeltenen, sene-tenen og den tilhørende muskelgruppes kontraktion og receptorer lokaliseret i ledkapslen (36,47,50). Det geocentriske referencesystem giver information, der opnås via vestibulærsansen. Dette bruges til at tolke på Side 22 af 88

hovedets placering og bevægelse ift. tyngdekraften. Informationen bringes via n. vestibularis, som fører informationerne fra sanseorganet til de vestibulære kerner (36,47). Desuden kan omgivelserne benyttes til at orientere sig ud fra, hvilket sker i det exocentriske referencesystem (36,39,41). Sansestrategier er den måde man anvender den information man får. Herunder kognitiv funktion ift. perception og bearbejdning af sanseinformation (36). De muskuloskeletale komponenter spiller en rolle ved ændret ledbevægelighed, da forudsætningerne for bevægelse og postural korrektioner er ændrede. Desuden har evnen til at generere kraft hurtigt, rate of force development, betydning når man skal udføre ligevægtsog afværgereaktioner (36). 2.9 Vestibulær rehabilitering Årsagerne til svimmelhed og ubalance kan bl.a. være hjernerystelse eller piskesmæld (34). Det vestibulære system registrerer rotation og lineære bevægelser af hovedet og har en betydelig rolle i balancekontrol og stabilisering af synet, hvilket ofte er nogle af de symptomer, der ses ifm. hjernerystelseslignende symptomer. Formålet med vestibulær rehabilitering er, at forbedre patientens funktion og mindske symptomerne (36). Neuroplasticitet - at forme hjernen gennem træning Den komplicerede hjerne Hjernen er det organ, som man har den mest direkte relation til. Alt, hvad der opleves, tænkes, føles osv., har grundlag i hjernen. Hjernens netværk er kompliceret og nervecellerne bliver gennem livet løbende ændret og forfinet. Den livslange dynamiske tilpasning af hjernen kaldet neuroplasticitet, er nervesystemets evne til at ændre sig strukturelt og funktionelt. Funktionen er den man forsøger at påvirke gennem træning, og dermed lære hjernen nye strategier (36,50). 2.9.1 Træning af vestibulærsansen Den forklaring på bedring der opnås efter vestibulær skade kan teoretisk forklares ud fra tre tilgangsmåder, som ofte danner grundlaget for øvelserne i den vestibulære rehabilitering(36): Ved adaptation kan der forekomme en tilpasning af VOR, hvor justeringen af VOR ændres (36). Optræder der en dysfunktion i den ene side, vil øjet på denne side ikke fastholde blikket Side 23 af 88

mod et givent objekt, når hovedet roteres. Synsindtrykket vil forskydes, hvilket giver fejlsignal i cerebellum og udløser en korrigerende seccade, der genopretter blikkets retning mod objektet. Sådanne gentagne stimuli inducerer ændringer i justeringen af VOR og bidrager til normaliseringen (36). Hermed forsøges der at opnå optimal udnyttelse af CNS s evne til at justere VOR gennem neural plasticitet. Formålet er at fremme koordinerede øjne- og hovedbevægelser (36,39,41,50). Habituering bygger på gentagelse af provokerende bevægelser, altså de bevægelser som udløser/ øger patientens symptomer. Patienten skal udføre interventionen, så der fremkommer milde eller moderate symptomer, hvorefter patienten gradvist vænner sig til bevægelserne, og symptomerne mindskes (36,41). Substitution bygger på anvendelse af de resterende sensoriske input. Øget brug af sensorisk information fra visuelle og somato-sensoriske systemer kan erstatte tab i det vestibulære input. Når der sker et tab af vestibulær funktion er det forbundet med øget aktivering af visuelle områder af cortex i hjernen, hvilket antyder at synssansen kan erstatte tab af vestibulær information (52). Formålet er at skærpe de resterende sanser (36,41). På baggrund af sammenhængen mellem cervikalcolumna, ligevægtsorganet og hjernens neuroplasticitet, kan den vestibulære rehabilitering være med til at mindske skader på området (36,43,50). Side 24 af 88

3.0 Det videnskabsteoretiske grundlag Siden slutningen af 1800 tallet har den klassiske tredeling for videnskab eksisteret. De tre områder inden for videnskabsteorien er; naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab (53). Videnskaben har siden starten af 1900-tallet været i gennem voldsom udvikling inden for alle tre områder. Det har resulteret i en lang række nye fagområder inden for hvert vidensfelt (fig. 3) (53). Naturvidenskab Humanvidenskab Samfundsvidenskab Matematik Fysik Kemi Sporgfag Kulturfag Kunstfag Sociologi Økonomi Politologi Biologi Figur 3: Videnskabens hovedområder med eksempler på centrale fagområder (53) Sundhedsvidenskaben betragtes i nogle sammenhæng som et særskilt fjerde hovedområde (51). Mest almindeligt vil sundhedsvidenskaben blive præsenteret som en syntese af de tre hovedområder (40,53). Fysioterapi er et praktisk fag inden for sundhedsvidenskab, hvor der anvendes viden indenfor både natur-, human-, og samfundsvidenskabelige teorier (bilag 1) (40). Inden for sundhedsvidenskaben tages der ofte afsæt i enten det naturvidenskabelige eller humanvidenskabelige grundlag (40,53). I studierne, som vil blive benyttet i studiet, vil effekten af en bestemt intervention blive undersøgt. Det teoretiske grundlag er bygget på en naturvidenskabelig vinkel. Effektmålingen vil primært være på baggrund af statistiske analyser og hermed tage afsæt i naturvidenskab. Andre målinger kan være subjektive vurderinger og det vil være svært at adskille de tre hovedområder fra hinanden (40). Side 25 af 88

4.0 Metode I metodeafsnittet beskrives det anvendte studiedesign. Der gives et overblik over evidenshierarki, samt redegørelse for brug af databaser. 4.1 Studiedesign Opgave er et systematisk litteraturstudie. Et sådan studie er skabt for at undersøge allerede eksisterende videnskabelig evidens på området for derefter at konkludere og diskutere eventuelle mangler, samt give anledning til yderligere undersøgelser (54). 4.2 Systematisk litteraturstudie I studiet kommer det systematiske litteraturstudie til udtryk ved at samle den allerede foreliggende videnskabelige evidens omkring vestibulær rehabilitering og manuel behandling af cervikalcolumna som behandling for symptomerne hovedpine, nakkeproblematikker og svimmelhed (55). Der vil blive indsamlet og analyseret eksisterende viden for at danne grundlag for videre undersøgelser eller opsummering af viden med henblik på evidensbasering af praksis, som muligvis kan føre til udarbejdelse eller redigering af kliniske retningslinjer (54 56). Litteraturen der tages udgangspunkt i, skal være identificeret gennem et præcist og afgrænset formål, samt vurderet gennem en struktureret og systematisk metode. Der kræves en søgning i videnskabelige databaser, samt inklusions- og eksklusionskriterier for deltagelse i studiet. Desuden skal det udvalgte materiale igennem en kritisk systematisk kvalitetsvurdering for at kvalitetssikre materialet (40). Når et systematisk litteraturstudie vurderes på evidensniveau, afhænger det hovedsageligt af de inkluderede studier. Der tages udgangspunkt i evidenshierarkiet i sundhedsvidenskabelig forskning (57). Metoden er valgt, da den er med til at opnå uddybende forståelse for den eksisterende videnskabelige litteratur indenfor området. Side 26 af 88

4.3 Evidenshierarki Kendskab til evidenshierarkiet er centralt, når litteratur skal vurderes (58). I figur 4 er der en oversigt over studiets design, sammenholdt med dets styrke (59). Styrken afhænger af den vægt der tillægges sundhedsvidenskabelig undersøgelsesdesign og dermed god videnskabelighed inden for områder som diagnostik, behandling, effekt og prognose (58). Evidensen vurderes ud fra undersøgelsens evne til at begrænse bias, herunder evidens på behandlingseffekt og hvor god en diagnostisk metode er (58). Figur 4: Evidensniveauer (60) Studiedesign Metaanalyser og den systematiske oversigt (systematisk review): Den højeste grad af evidens. Forfatterne har systematisk indsamlet såvel publicerede som ikke-publicerede studier på området. Efter klare kriterier defineret af forfatterne gennemgås samtlige studier indsamlet ved en omfattende litteratursøgning. Kun de studier, der opfylder de fastsatte krav til kvalitet indgår i denne metaanalyse/systematiske oversigt. Her sammenfatter forfatterne resultater fra de inkluderede studier og gennemfører en samlet analyse (60). Evidensniveau Ia Styrke A Den randomiserede, kontrollerede undersøgelse (randomised controlled trial (RCT)): Studie/undersøgelse af højest evidensniveau. I sådanne studier bliver deltagerne tilfældigt opdelt i interventionsgruppen eller kontrolgruppen. En vellykket randomisering vil sikre at interventionsgruppen og kontrolgruppen er så homogene som mulig (60). Ia A Den kontrollerede, ikke-randomiserede undersøgelse: I dette studie foregår der ingen randomisering af gruppeinddelingen. Her kan kontrolgruppen blot være en anden gruppe personer i samme situation, men på en anden klinik, hospital mm (60). IIa B Side 27 af 88

Kohorteundersøgelser (cohort study): I denne type studie bliver en nærmere defineret gruppe af personer fulgt over tid for at beregne betydningen af at være udsat for risikofaktorer for at udvikle en sygdom, eller hvordan en behandlingsform har indflydelse på symptomer. Et kohortestudie kan både være retrospektivt og prospektivt (60,61). IIb B Case-kontrol-undersøgelser (case control study): I disse studier er formålet ofte at finde risikofaktorer for mere sjældne tilstande. Dette sker ved at sammenligne forekomster af mulige årsager til sygdommen hos de personer, som har sygdommen med forekomster hos en kontrolgruppe, som er personer, der ikke har sygdommen (60). III C Tværsnitsundersøgelser (cross sectional study): Dette studie giver et øjebliksbillede af de personer, der bliver undersøgt og kan gennemføres gennem en spørgeskemaundersøgelse eller test. Den afdækker ikke sammenhængen mellem årsag og virkning, da begge dele måles på samme tid, men undersøgelsen kan inspirere til at formulere hypoteser (60). III C Mindre serier af rapporter eller kasuistikker (case series/ case reports): De findes i artikler om sjældent forekommende tilstande eller opsigtsvækkende sygdomsforløb (60). IV D Tabel 1: Beskrivelse af studiedesign, evidensniveau og styrkekategorisering På trods af at RCT-studier ligger øverst i hierarkiet er det ikke ensbetydende med at studiedesignet kan anvendes til at afdække alle typer af viden og forskning (58,59). Der kan være RCT-studier af dårlig kvalitet, og der kan være studier af lavere evidens niveau, som er af bedre kvalitet. Som udgangspunkt skal der benyttes den bedst mulige evidens inden for det område der undersøges. I mange tilfælde, vil kohortestudier og case-control-studier være fyldestgørende og af god kvalitet (58). Det vil derfor være kvaliteten af studiet der har betydning for, hvorvidt studiet er troværdigt og pålideligt (59). Det er vigtigt at demonstrere hvordan udvælgelsen af studierne er lavet, og hvordan man har vurderet deres kvalitet og ikke bare forkaste undersøgelsestyper, der ligger lavere i evidenshierarkiet end niveau 1 (58). Der vil være litteratur, som får mere betydning for studiets resultat end andet, og det er hér der skal vises, at alle studierne er vurderet (58). Side 28 af 88

4.4 Databaser Den tidligere nævnte systematiske litteratursøgning foregår i studiet gennem videnskabelige databaser: PubMed, Cochrane Library, CINAHL og PEDro (bilag 2). Alle databaser er karakteriseret ved at være sundhedsvidenskabelige databaser (56,62 65). De har alle individuelle søgefunktioner, hvorfor det kan være nødvendigt at lave særskilte søgeprofiler og -strategier. I det systematiske litteraturstudie er PubMed den primære søgebase. Alle tidsskrifter i PubMed er "peer-reviewed" (62). Det betyder, at indholdet er vurderet af ligeværdige - dvs. at de folk, der bedømmer forskningsartiklerne, selv har publiceret forskningsresultater. Det krav gør, at artiklerne har høj kvalitetsstandard og højt videnskabeligt niveau (54,61). De resterende tre databaser er alle relevante indenfor fysioterapi (63 65). PEDro er en fysioterapeutisk database, hvor alt materiale har gennemgået kritisk videnskabelig kvalitetsvurdering af høj kvalitet. Søgesproget er engelsk, og det er muligt at udføre simplificeret og avanceret søgning (62,66). PEDro er en aktuel søgedatabase for netop vores studie, da det er en fysioterapeutisk database, som indeholder mange primærstudier, med høj kvalitetssikring (66) I Cinahl findes der både tidsskrifter, afhandlinger, etc. og der stilles høje krav til kvalitet ved indeksering. Det er muligt at søge på faglige termer og begreber, da CINAHL har sit eget emneordssystem, CINAHL subject headings, som bygger på MeSH-systemet, hvor emneordene er tilpasset CINAHL s emnedækning (54). CINAHL er brugbart til dette studie, da den indeholder fysioterapeutiske artikler af høj kvalitet (65). Cochrane Library er en international evidensbaseret og kvalitetsvurderet medicinsk database, som omhandler forebyggelse og behandling i sundhedsvæsenet. De to relevante søgeområder i cochrane er Cochrane Database of Systematic Reviews, som indeholder kritiske, systematiske oversigter over resultater fra RCT-studier (63), samt CENTRAL som indeholder referencer til RCT-studier (67). Det er muligt at søge via MeSH-termer eller fritekstsøgning (56). Cochrane Library er anvendt til litteratursøgning i studiet, da der er høj kvalitetssikring samt mulighed for at finde frem til materiale, som muligvis ikke dukker op i de andre databaser (67). Side 29 af 88

5.0 Etik I afsnittet vil der være en beskrivelse af overordnede etiske aspekter indenfor sundhedsvidenskabelig forskning, samt etiske overvejelser ifm. et litteraturstudie. 5.1. Etik i sundhedsvidenskabelig forskning Ved forskning inden for sundhedsområdet, er det vigtigt der indgår etiske overvejelser og at etiske retningslinjer overholdes. I sammenhængen blev der i juni 1964, udarbejdet og vedtaget Helsinki-deklarationen, som sætter etiske principper for medicinsk forskning med mennesker som forsøgsperson (58,68,69). Deklaration er gennem årene blevet ændret og tilrettet, senest oktober 2013, i Fortaleza, Brasilien (68). Deklarationen er med til at beskytte mennesker, der deltager i sundhedsvidenskabelige forsøg. Den sørger for, at forskningen beskytter forsøgspersonernes liv, helbred, privatliv og værdighed (61). Heri beskrives der også, at etiske overvejelser skal indgå i forsøgsprotokollen, samt at personerne, der indgår, altid skal være frivilligt deltagende og informeret (61). Alle videnskabelige forskningsprojekter, hvori mennesker indgår, skal anmeldes til Videnskabsetisk Komité. Komitéen har retningslinjer for, hvilke punkter der skal med i en forskningsprotokol og på baggrund af anmeldelsen, vil komiteen gennemgå protokollen samt informationsmateriale og samtykkeerklæring (68). 5.2 Etik overvejelser i litteraturstudie De etiske retningslinjer gør sig også gældende, når der udarbejdes et litteraturstudie. Det er vigtigt at forholde sig til, om de benyttede studier, overskrider de etiske principper, der opstilles inden for sundhedsvidenskabelig forskning. Endvidere, at studierne er godkendt af etisk råd og har beskrevet de etiske overvejelser, der er gjort ifm. forskningen, er etisk korrekte (55). I udvælgelsen af inkluderede videnskabelige studier, er det vigtig at have etiske overvejelser med i inklusions- og eksklusionskriterier (55). Det er også væsentligt, at inklusions- og eksklusionskriterierne ikke udelukker studier, der muligvis afkræfter eventuelle hypoteser. Det anses uetisk, at fravælge studier der ikke bekræfter en mulig hypotese, da der i et systematisk litteraturstudie skal indgå den bedste videnskabelige evidens, inden for området (55). Side 30 af 88