Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald hvor meget? (sæt ét x i hver linje), meget begrænset, lidt begrænset, slet ikke begrænset Lettere aktiviteter, så som at flytte et bord, støvsuge eller cykle At gå flere etager op ad trapper 5. Har du inden for de seneste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? (sæt ét x i hver linje) Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde, eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt 6. Har du inden for de seneste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? (sæt ét x i hver linje) Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt
Side 2 7. Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de seneste 4 uger? Ingen smerter Meget lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter Meget stærke smerter 8. Inden for de seneste 4 uger, hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde? Både arbejde uden for hjemmet og husarbejde. Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget 9. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de seneste 4 uger. For hvert spørgsmål, vælg venligst det svar som bedst beskriver, hvordan du har haft det. Hvor stor en del af i de seneste 4 uger... (sæt ét x i hver linje) Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt c. har du følt dig rolig og afslappet? har du været fuld af energi? har du følt dig trist til mode? 10. Inden for de seneste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker? Fx besøge venner, familie osv. Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt
Side 3 De følgende spørgsmål handler om, hvor meget du bevæger dig såvel på arbejde som i fri. 11. Hvor mange dage om ugen er du fysisk aktiv mindst 30 min. om dagen? Medregn moderat eller hård fysisk aktivitet, hvor du trækker vejret hurtigere, får rørt dine muskler og brugt dine kræfter - fx motions- eller konkurrenceidræt, tungt havearbejde, rask gang, cykling i moderat eller hurtigt tempo eller fysisk anstrengende arbejde. Medregn både arbejde og fritid. Ingen dage 1 dag 2 dage 3 dage 4 dage 5 dage 6 dage Hver dag 12. Dyrker du idræt/sport i din fritid, eller deltager du regelmæssigt i andre aktiviteter, der giver motion? 13. Hvor mange dage om ugen dyrker du hård fysisk aktivitet, der varer minimum 20 minutter? Hård fysisk aktivitet betyder, at pulsen stiger, så du føler dig forpustet og har svært ved at føre en samtale. Ingen dage 1 dag 2 dage 3 dage 4 dage 5 dage 6 dage Hver dag
Side 4 14. Hvor lang tid sidder du ned på hverdage, både når du er på arbejde, hjemme, på kursus og i fri? Medregn den tid du sidder ved et skrivebord, besøger venner, læser, kører i bus eller sidder eller ligger, mens du ser fjernsyn I løbet af de sidste 7 dage, hvor lang tid har du i gennemsnit siddet ned i løbet af en almindelig hverdag? Timer Minutter 15. 16. Hvordan vurderer du din fysiske form? Virkelig god God Nogenlunde Mindre god Dårlig Vil du gerne være mere fysisk aktiv? Ved ikke Rygning 17. 18. Ryger du?, hver dag, mindst én gang om ugen, sjældnere end hver uge, jeg er holdt op - skriv årstal:, jeg har aldrig røget Hvor meget ryger du i gennemsnit pr. dag? Antal Cigaretter Cerutter Cigarer Pibestop
Side 5 Alkohol 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Har du drukket alkohol inden for de seneste 12 måneder? Har du inden for de seneste 12 måneder følt, at du burde nedsætte dit alkoholforbrug? Er der nogen der, inden for de seneste 12 måneder, har "brokket" sig over, at du drikker for meget? Har du inden for de seneste 12 måneder følt dig skidt tilpas eller skamfuld på grund af dine alkoholvaner? Har du inden for de seneste 12 måneder jævnligt taget en genstand som det første om morgenen for "at berolige nerverne" eller holde "tømmermændene" kvit? Hvor mange dage om ugen drikker du alkohol? 0-1 dag 2 dage 3 dage 4 dage 5 dage 6 dage 7 dage Drikker du alkohol uden for måltiderne på hverdage?
Side 6 26. Hvor mange genstande drikker du typisk på hver af dagene i løbet af ugen? Der er mulighed for at svare inden for kategorierne øl, vin/hedvin og spiritus. Start med mandag og tag en dag ad gangen (udfyld alle felter også selv om svaret er 0). Antal genstande øl Antal genstande vin / hedvin Antal genstande spiritus Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 27. 28. Hvor tit drikker du mere end 5 genstande ved samme lejlighed? Næsten dagligt eller dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent Aldrig Vil du gerne nedsætte dit alkoholforbrug? Ved ikke Tak fordi du besvarede spørgeskemaet!