Osteoporose PIAEIKEN OVERLÆGE, PH.D NOH HILLERØD Agenda Definition af osteoporose, symptomer og risikofaktorer Hvornår starter vi behandling? Cases Varighed/pause af behandlingen? Definition Osteo = knogle Por = porøs Ose = for meget Dvs. for porøs knogle 1
Osteoporotiske kendetegn Længere varende rygsmerter Øget runding af ryggen Tab af højde Maven buler frem Ribbenene hviler på hoftekammen Brud på Håndled Ryghvirvler Hofte(lårbenshals) Skulder, bækkenskål og fodled Mange patienter er uden disse kendetegn Osteoporose - behandlingsovervejelse Diagnosen osteoporose stiller og behandling af osteoporose overvejes ved: Lavenergibrud af en ryghvirvel (>20 %) eller lavenergi hoftebrud og/eller Nedsat knoglemineralindhold (DXA) T- score -2.5 DXA scanning RYG FEMUR 2
Knoglemassen livet igennem opbygning udskiftning og reparation Calciumindhold i knogler mand kvinde 0 20 40 60 80 År WHO s definition af knogleskørhed Angivelse af BMD eller BMC: BMD eller BMC T-score: -4,1 20 30 40 50 60 70 80 x Z-score: -2,1 Alder T-score: Z-score: Afvigelsen (SD) fra unge voksne af samme køn Afvigelsen (SD) fra personer af samme alder og køn Måling af BMD eller BMC: Normal: T-score -1 Osteopeni: T-score < -1 Osteoporose: T-score -2,5 Manifest: T-score -2,5 osteoporose: + lavenergi fraktur WHO Study Group: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series843, Geneva 1994 Knoglemasse i relation til alder 3
Ved risikofaktorer Overvej screening med DXA Vælg det rette tidspunkt sjældent indiceret før 50 års alderen Risikofaktorer for udvikling af en osteoporotiskfraktur _ 2014 Arvelig disposition i lige linje for osteoporose Kvinder med lav kropsvægt (BMI< 19 kg/m2) Tidligere lavenergifraktur Abnormt tidlig menopause (< 45 år) Rygning Stort alkoholforbrug Ældre med øget risiko for fraktur pga. faldtendens Alder over 80 Risikofaktorer for udvikling af osteoporotiskfraktur _ 2014 Farmakologisk behandling: Systemisk glukokortikoidbehandling= akut DXA Behandling med aromatasehæmmerebrystcancer Behandling med antiandrogenermod prostatacancer 4
Risikofaktorer for udvikling af osteoporotiskfraktur _ 2014 Sygdomme associeret med osteoporose KOL og FEV1 < 50% Anorexia nervosa Malabsorption(herunder tidl. gastrectomi) Primær hyperparathyreoidisme Hyperparathyreoidisme Organtransplantation Kronisk nyreinsufficiens Langvarig immobilisation Mb. Cushing Mb. Bechterew Mastocytose Rheumatoid artrit Myelomatose Osteogenesis imperfecta 5
NNT NNT = 1/ARR EX. AAR=0.9% NNT=111 Fem års aldersspecifik risiko for første og efterfølgende frakturer (10 mg alendronat dagligt) Weels GA et al. Cochranedatabase of systematicreviews2008 Eiken P et al. Ugeskrift for læger 2010; 171: 903-6 Blodprøver Analyse s-hgb, s-leukocytter, s-trombocytter SR/CRP s-elektrolytter s-creatinin Nyrefunktion s-calcium, s-pth, s-25-oh-vitamin D3 s-basiskfosfatase s-alat s-tsh s-testosteron(mænd) Formål Malignitets mistanke Nyre sygdom Hypo- eller hyperparathyroidisme Øgetknogleomsætning/ leverlidelse Leverlidelse Stofskiftesygdom Hypogonadisme Ved tilstedeværende vertebrale frakturer desuden s-m-komponent Myelomatose 6
Knoglevenlig livsstil Tilstrækkelig kalk og D-vitamin gennem hele livet Rygeophør Moderat indtagelse af alkohol Regelmæssig motion Sol Forebygge fald Medicin sanereing Fysio- og ergoterapi Hoftebeskyttere Formål med osteoporosebehandling Forhindre osteoporotiske frakturer Forhindre progression af sygdommen Mindske smerter og funktionsnedsættelse efter osteopotiske frakturer Simpel beregning af kalk i kosten 2 glas mælkeprodukter x 200 mg = 400 mg 1 port. ymer o.lign. x 200 mg = 200 mg 2 skiver ost x 150 mg = 300 mg Øvrige kost I alt 300 mg 1200 mg SST anbefaler 800-1000 mg dagligt De fleste kalk tabletter indeholder 400-500 mg/tablet 7
Måling af D-vitamin i blodet D-vitamin i blodet skal ligge på en værdi over 75-80 nmol/l D-vitamin skal ligger over 50 nmol/l før der opstartes på medicinsk behandling af osteoporose Oversigt over medicinsk forebyggelse og behandling af knogleskørhed 2014 Kalk og vitamin D -basis behandling Bisfosfonater Selective estrogen receptor modulators(serm) Hormoner (østrogen, progesteron) (((Strontium ))) Prolia Alle læger Parathyroid hormon speciallæger (Testosteron Væksthormon ) Østrogen Effekter Hæmmer osteklasterne, øger knoglemassen og nedsætter risikoen for frakturer 8
Effekten af 10 års HT på L-BMD Postmenopausale Randomiseret til: 1. Placebo 2. Kliogest 3. Trisekvens 2 år dbl. blind herefter åbent % ændringer i ryg BMD 20 15 10 5 0-5 -10 Placebo Kliogest Trisekvens Eiken P. Bone 1996 CHD (non-fatal MI & CHD death) ResultaterfraWHI JAMA 2002;288:321-33 HR for HRT vs. Placebo (95%CI) Events per 10,000py for placebo Events per 10,000py for HRT Excess events per 10,000 py 1.29 (1.02-1.63) 30 37 7 Stroke 1.41 (1.07-1.85) 21 29 8 Breast cancer 1.26 (1.00-1.59) 30 38 8 VTE 2.11 (1.58-2.82) 16 34 18 Hip fracture 0.66 (0.45-0.98) 15 10-5 Colorectal cancer 0.63 (0.43-0.92) 16 10-6 Total mortality 0.98 (0.82-1.18) 53 52 NS Dansk knoglemedinsk selskab Præmenopausal østrogenmangel Kvinder med naturlig menopause før 45-årsalderen bør tilbydes hormonsubstitution frem til det forventede menopausetidspunkt, såfremårsagen til den primære eller sekundære amenoréikke kan behandles (Evidensniveau III). www.dkms.dk 9
T-score < -1 Generisk navn Handelsnavn Dokumenteret effekt (Evidensniveau I) Hoftenære -frakturer Perifere frakturer Columnafrakturer Steroidinduceret osteoporose Etidronat Didronate + + Osteoporose hos mænd Alendronat Alendronat + + + + + Risedronat Optinate + + + + Ibandronat Bonviva + Zoledronat Aclasta + + + + + Pamidronat Aredia + Raloxifen Evista + Strontium ranelat Dokumenteret evidens 2014 Tilskud: En risikofaktor og T score under 2.5 eller lavenergi hoftebrud eller > 20 % reduktion i højden på en ryghvirvel Protelos + + + Denosumab Prolia + + + + Teriparatid Forsteo Tilskud: + + + + (PTH 1-34 ) T-score < - 3 og en fraktur i ryghvirvlen > 25 % eller PTH 1-84 Preotact 2 frakturer + > 25% reduktion Forventet fraktur risiko-reduktion ved behandling af osteoporose 30-70 % for vertebrale frakturer 40-50 % for hoftebrud 15-20 % for non-vertebrale frakturer Fra kliniske studier: risikoen for anden og tredje fraktur er reduceret med 80-90% sammenlignet med placebo Antiresorptivbehandling kan påbegyndes, hvis ét eller flere af følgende kriterier er opfyldt: T-score < -2,5 og mindst én risikofaktor T-score < -4,0 Hoftefraktur Mindst ét rygsammenfald med højdereduktion > 20 %. 10
Behandling af postmenopausale kvinder 1. valg: Alendronat(70 mg peroralt én gang ugentligt) eller risedronat(35 mg peroralt én gang ugentligt) 2. valg: Denosumab(60 mg subcutanthver 6. måned) 3. valg: Zoledronsyre(iv én gang årligt) (hospitalsopgave) 4. valg: Ibandronatmånedstablet (150 mg) eller raloxifen(60 mg dagligt). Anabol behandling (Forsteo ) Henvises til specialafd. T-score < -3 og mindst et sammenfald med højdereduktion > 25 %, eller Mindst to sammenfald hver med højdereduktion > 25 % Præparat: teriparatid(forsteo )(sc. dagligt i 18-24 mdr.). Frakturerne må ikke være ældre end 3 år gamle Hvor lang tid skal man behandle med bisfosfonater? Er indikationen for behandlingen fortsat i orden? Ved behandling i over 5 år kan man overveje pause med bisfosfonat,hvis følgende betingelser er opfyldt: 1.Hvis personen ikke tidligere har haft lavenergibrud på ryghvirvler eller hofte 2.Hvis personen ikke har haft knoglebrud på arme eller ben inden for de seneste 5 år 3.Hvis T-score er blevet bedre en -2.5 11
Når man beslutter sig for at holde pause med bisfosfonater Ny DXA hvert 2-3 år Hvis BMD falder genoptages behandlingen Pausering af Forsteo, Preotact, hormoner, Prolia, Protelos og Evista fører til knogletab Kontrol nødvendigt Compliance 3 mdr 4 mdr DXA 2 år 3 år DXA herefter hver 3. År Signifikante ændringer 2 2 CV Columna lumbalis: 2.8% Total hip: 4-5% Faldende BMD Compliance Korrekt tablet indtagelse Overvej skift af behandling Nye frakturer trods antiresorptiv behandling Overvej PTH Behandlingssvigt Sekundær osteoporose udelukket 2 eller flere lavenergifrakturer Én ny lavenergifraktur og forhøjet CTX eller PINP ved baseline og ingen ændring under behandling, et signifikant fald i BMD eller begge dele. Antiresorptivebehandlinger: fald på 25% fra baseline, knogleanabol behandling 25% stigning fra baseline efter 6 måneder. Hvis baseline ikke er kendt for antiresorptivebehandlinger, er et positivt respons fald under gennemsnittet for raske unge mennesker Både intet fald i CTX eller PINP og et signifikant fald i BMD Diez-Perez A et al. Treatment failure in osteoporosis 2012; 23:2769-74 IOF paper 12
Hvad gør man så.. Et svagere anti-resorptivt medicin erstattes af et mere potent medicin Et per-oralt medicin erstattes af injektions behandling Et stærkere anti-resorptivt medicin erstattes af et anabolt medicin (obs. tilskudregler) Diez-Perez A et al. Treatment failure in osteoporosis 2012; 23:2769-74 IOF paper 13