Etiske og juridiske perspektiver på det at arbejde med sundhed på tværs Sundhed på tværs af kommunale forvaltningsområder Nyborg Strand Lektor, ph.d. Janne Rothmar Herrmann Dias 1
Hvad er sundhed Sundhed defineres af WHO som en tilstand af fuldstændig fysisk, social og psykisk trivsel og altså ikke blot som fravær af sygdom Sundhed er vigtigt, både for den enkelte og for samfundet. Det afspejles i, at man også i flere internationale instrumenter anerkender retten til sundhed Dias 2
Retten til sundhed Først og fremmest et rettighedsparadigme Dvs. individuelle rettigheder snarere end folkesundhed Dvs. der opstilles pligter for staten Staten er forpligtet til at stille sundhedsydelser mv til rådighed, som adresserer borgernes sundhedsbehov WHO forfatningen, præamblen (1946) FNs Verdenserklæring om Menneskerettigheder, art. 25 (1948) FNs Konvention om Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder art. 12 (1966) CEDAW art. 12 (1979) Børnekonventionen art. 24 (1989) Den Europæiske Socialpagt art 11 (1961) Dias 3
Skal det offentlige blande sig? Flere perspektiver på sundhed Fokus på folkesundheden Fokus på befolkningen/helheden Fokus på den individuelle ret til sundhed Skaber rammer, beskytte Stille sundhedsydelser til rådighed som adresserer individets behov Sundhedsloven 1. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. Sundhedsloven 119. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Dias 4
Er det overhovedet en sag for det offentlige? I et liberalt samfund som det danske, vil staten (det offentlige) normalt være tilbageholdende med at definere, hvad der er det gode liv for den enkelte borger Det er op til den enkelte selv, at fastsætte rammerne for sit liv, og træffe beslutninger, der er i overensstemmelse med ens livspræferencer Fokus på respekt for den enkeltes frihed og selvbestemmelsesret Individets egne valg og ansvar for egne handlinger er væsentlige værdier i liberale samfund Dias 5
Kan man presse sundhed igennem overfor borgerne? Paradigmeskift fra fortidens paternalisme til nutidens autonomiparadigme Dias 6
Selvbestemmelsesparadigmet Over himself, over his own body and mind, the individual is sovereign John Stuart Mill, On Liberty Den højeste manifestation af liv består i dette: at individet selv styrer sine handlinger. En ting som er underlagt en andens styring er som en død ting Thomas Aquinas Drik fra din egen brønd. Spis ved dit eget bord. Tal fra dit eget hjerte. Gå, hvor dine ben tager dig hen. Kend dit eget sind. Se gennem din sjæls øjne. Følg ingen kun dit eget selv. For hver mand har sin egen sti, og hvem der end ville lede dig på vej kan ikke andet end at føre dig på afveje Marcus Tullius Tiro, Ciceros frigivne slave og sekretær Dias 7
Selvbestemmelse Etiske og juridiske perspektiver Autonomi Grundbegreb i den medicinske etik og i menneskeretten Udslag af vores frihedsrettigheder beskyttelse af den personlige frihed i samfundssammenhænge, fx i forhold til myndigheder og professioner såsom læger, pædagoger, socialmedarbejdere etc. Selvbestemmelse realiserer det gode liv Dias 8
Selvbestemmelse Dias 9
Selvbestemmelsesret Basal frihedsrettighed (menneskeretten) Sikre at mennesker ikke bliver udsat for overgreb (afspejles i kravet om informeret samtykke i sundhedsretten) Sikre at mennesker frit kan vælge livspræferencer uden indblanding, kontrol eller tvang Ikke absolut Kan udkonkurreres fx begrundet i et skadesprincip (fare for folkesundheden, skade af andre mennesker, skade af sig selv) eller begrundet i fordeling af sundhedsressourcer, beskyttelse af samfundsmæssige værdier eller normer Dias 10
Selvbestemmelsesret og individets urørlighedszone Grundloven 71, stk. 1: Den personlige frihed er ukrænkelig 72: Boligen er ukrænkelig Straffeloven Kapitel 25 forbrydelser mod liv og legeme Sundhedsloven 2: Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse 15: Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov 5. Behandling omfatter efter denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Dias 11
Baggrunden for det retlige selvbestemmelsesparadigme Dias 12
Autonomi i menneskeretten Frihed som det grundlæggende hensyn i al menneskeretstænkning Individer er frie og ligeværdige og har den fornødne dømmekraft til at træffe egne valg: FN s Verdenserklæring om menneskerettigheder, artikel 1: Alle mennesker er født frie og lige i værdighed og rettigheder. De er udstyret med fornuft og samvittighed, og de bør handle mod hverandre i en broderskabets ånd. Dias 13
Privatlivets fred og privatlivsbeskyttelse Privatlivssfæren og EMD Helbredsoplysninger Selvbestemmelse Fysisk og psykisk integritet mv Dias 14
Værdighed og integritet Integritet - En fysisk og mental urørlighedszone - Der er et område som kun den enkelte selv har legitim adgang til - Indicerer at den enkelte er noget i sig selv og unik i forhold til andre Værdighed - Individet skal respekteres i kraft af sit værd som menneske - Grundlaget for eller anledningen til de basale (menneske-) rettigheder - Kan aldrig tilsidesættes, hverken af samfundsmæssige årsager eller med individets samtykke Dias 15
Værdighedskravet og selvforsørgelse Ankestyrelsen I sagen P-1-03 afslog kommunen at påbegynde en pensionssag med den begrundelse, at ansøgeren, der led af hjerteproblemer, skulle underkaste sig en hjerteoperation i form af en ballonudvidelse. Dette ønskede manden ikke. Skal mandens ønske respekteres eller kan man gøre pensionssagen afhængig af dette sundhedsfremmende tiltag? Dias 16
Er valget nu også så frit?: Integreret tilbud (krav) om sundhed: Når der foreligger et samfundsmæssigt anerkendt behov for en bestemt velfærdsydelse hos den enkelte person vil dette behov ofte være begrundet i, at en bestemt alment anerkendt begivenhed er indtrådt, typisk en bestemt alder, eller at der er opstået en velfærdsmæssig begivenhed af enten social eller helbredsmæssig karakter. selve det behov, som danner baggrunden for at man har behov for offentlig hjælp/støtte er ikke opstået frivilligt. Den person, der kan modtage en velfærdsydelse, har et behov, som vedkommende ikke selv har ønsket. Integrerede tilbud om sundhed kommer altså på bordet i en situation som kan indebære, at det frie valg udøves i en presset situation. Dias 17
Er valget nu også så frit: Kan man vælge sundhed? Den herskende diskurs om sundhed der er funderet i nutidens selvbestemmelsesparadigme fokuserer meget på livsstilssygdomme Læger har ikke længere kun ansvaret for at tage syge i kur, men også til opgave at drage omsorg for de raske og påvirke dem til sundere levevis (fx livsstilssamtaler) Både sundhedsprofessionelle og myndigheder er optaget af, at rådgive den enkelte om hvordan man kan og skal ændre adfærd for at opnå sundhed (Vallgårda 2010) signalerer at sundhed og sygdom udspringer af den enkeltes livsstil dermed noget den enkelte i kraft af sin selvbestemmelse kan kontrollere og gøre noget ved Sundhed eller mangel på sundhed fremstår altså som selvvalgt Dias 18
Kan man vælge sundhed? Grupper med lav socioøkonomisk status dør tidligere og rapporterer om dårligere helbred end andre (Mackenbach et al, Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries, The New England Journal of Medicine, 2008) WHOs Commission on the Social Determinants of Health, rapport/2008: man må gå bag de umiddelbare årsager som ofte bruges som forklaringsparameter i det moderne samfund. Årsagernes årsag skal findes i fundamentale strukturer som socialt hierarki og socialt betingede forhold, ex hvordan folk bor, arbejder, er uddannet, opdraget. Det er disse forhold, der betinger den enkeltes sundhed Reducing health inequities is, for the Commission on Social Determinants of Health [ ], an ethical imperative. Social injustice is killing people on a grand scale. Dias 19
Staten/forvaltningen har også en rolle Det offentlige kan skabe rammer for den enkeltes egen udfoldelse af det gode liv Ex beskytte frihedsrettigheder Ex beskytte borgerne mod passiv rygning, forurening, urimelige arbejdsvilkår m.v. For at give nogle borgere rammer for at leve det gode liv, kan det være nødvendigt at gribe ind i andre borgeres frihed til at leve det gode liv Ex beskytte mod passiv rygning, fartgrænser Dias 20
Det offentlige som opdrager Det offentlige kan henlede opmærksomheden på trusler mod det gode liv eller ukendte muligheder for at skabe det gode liv Ex informationskampagner om at spise sundt, motionere, drikke mindre Dias 21
Det offentliges rolle lovgivningsmagten blander sig altså i det gode liv Skabe rammer Indgreb Opdrager Definerer Sorterer Dias 22
sundhed i daginstitutionerne madpakkeordningen (dagtilbudsloven, 2008 og ændring i 2010) Børn har ikke samme muligheder for frit at vælge (sundhed) Afhængighed af andre Kan mangle evnen til at agere fuldt ud fornuftsmæssigt Et paternalistisk indgreb kan således begrundes ud fra skadesprincippet Dias 23
Sundhed og plejehjem eksempler: Rygning Den ældres bolig er et privat hjem Kost Retten til at afvise mad, medicin, vand Habile/inhabile Dias 24
Hvor går grænsen? En kontanthjælpsmodtager får krav fra AF om at søge en stilling. I jobbeskrivelsen fremgår, at man skal være absolut ikke-ryger. Kan man kræve, at kontanthjælpsmodtageren helt holder op med at ryge? en stærkt overvægtig mand vil ved vægttab sandsynligvis kunne generhverve sin selvforsørgelsesevne. Kan man stille krav om vægttab på fx 1-2 kg om ugen som forudsætning for modtagelse af forsørgelsesydelser? Dias 25
Det gode samfund God sundhed er et mål, fordi den enkelte har ret til de rammer, der kan sikre god sundhed MEN det gode samfund opnås ikke alene ved god sundhed. Det gode samfund kræver også respekt for den personlige frihed og de demokratiske frihedsrettigheder i liberale samfund som det danske vil det normalt være problematisk at gribe ind i den enkeltes frihed og rettigheder, hvis det alene begrundes i hensynet til vedkommende selv Paternalistiske indgreb må således være velbegrundede, fx hvis en person vil påføre sig selv alvorlig skade Dette fokus på den enkeltes frihed og ansvar må dog ikke føre til manglende opmærksomhed på de rammer, som den enkelte ikke har indflydelse på, og som har stor betydning for den enkeltes sundhed Dias 26