Debat Er unge kolleger professionelt klædt på til jobbet? Af Søren Kaltoft I dette debatindlæg beskrives erfaringer med gruppesupervision af yngre almenmedicinere som kvalitetsudviklende med fokus på almen praksis kernefunktioner. Forfatteren kommer med sine betragtninger over den ændrede speciallægeuddannelses betydning for den almenmedicinske fagidentitet. Biografi Forfatter er speciallæge i almen medicin, psykoterapeut og supervisor med mange års erfaring som balint-supervisor. Forfatters adresse Kirkestræde 2, 4300 Holbæk. skal@mail.dk 516 Ved den store revision af speciallægeuddannelserne, som fandt sted i årene 2002-2005, blev speciallægeuddannelsen i almenmedicin både forøget og væsentligt forbedret. Grundlaget herfor blev initieret gennem en række responsa fra mindre og hurtigtarbejdende emnerelaterede arbejdsgrupper, der var nedsat af Dansk Selskab for Almen Medicin. Arbejdsgruppen, der som fokus havde psykiske problemer i den almenmedicinske klinik, prioriterede ét forslag, nemlig at de uddannelsessøgende skal gøres fortrolige med brugen af værktøjet supervision som en disciplin i uddannelsesforløbet. Oprindelig var supervision nært knyttet til ydelsen samtalebehandling (1) som en form for kvalitetssikring for patient og ydelsesbetaler. Men det har vist sig, at supervision i en kollegial gruppe også er en lejlighed til at undersøge situationer i et bredere område af lægens virkefelt. Kvalitetsudvikling i praksisarbejdet herunder værn om fagets kernefunktioner, personalepleje og egenomsorg m.v. er ligeværdige fokusområder for supervisionsarbejdet. Kernefunktionen I artiklens overskrift stilles spørgsmålet, om de unge, dvs. de anno 2010-nyudklækkede speciallæger i almen medicin, er behørigt fagligt
udstyret til at bestride deres fremtidige gerning som praktiserende læge i det danske sundhedsvæsen. Lidt provokerende kunne spørgsmålet måske omformuleres til, om de unge læger er klædt på til at modstå de angreb på kernefunktionen i almenlægegerningen, som ideligt rettes mod faget og dets udøvere fra forskellig side. Knud Jacobsen (KJ) har i tidsskriftkorrespondancer og artikler gennem mange år diskuteret og advokeret til forsvar for kernefunktionen, senest i Månedsskriftet (februar 2010, side 129) i en kommentar til Erik Falkøs nylige præsentation af ICPC-kodning i almen praksis. KJ peger her på angreb på kernefunktionen, som efter KJ s mening truer det centralt almenmedicinske, nemlig at lægen med hele sin kompetence, dvs. sin diagnostiske attitude og hele forståelsesberedskab (2) sammen med sin patient søger at hjælpe denne til at finde netop den løsning, som er den rigtige for ham/hende med hensyn til det problem, den gene eller den belastning, som patienten lige nu søger sin læge for. Jeg deler her ganske og aldeles KJ s synspunkter. Måske kunne man endda pege på endnu flere distraktioner, som stjæler tid og opmærksomhed fra det væsentlige, men det falder uden for mit ærinde her. Nye værktøjer Det er min påstand, at spørgsmålet om faglig relevant påklædning må besvares positivt. To nyetablerede instrumenter er væsentlige, nemlig dels den patientcentrede konsultationsmetode (3), og dels indførelsen af supervision i speciallægeuddannelsen. Om det første, den patientcentrerede konsultation, er der andetsteds skrevet omfattende og fyldestgørende (4-7). Metoden har været doceret for de studerende i mere end 15 år. Problemet har nok været at få lægerne til konsekvent at anvende metoden i deres daglige praksis. Personligt tror jeg, at det andet instrument, supervisionen, på lidt længere sigt kan hjælpe os til at blive både fortrolige med og konsekvente i anvendelsen af den patientcentrede konsultationsmetode. Om aktiviteten supervision i specialeuddannelsen (fase IIIsupervision) er der af gode grunde endnu ikke opgjort resultater, men det er dog muligt at referere spredte personlige indtryk. Ordningen i Region Sjælland har nu fungeret i et år. Region Sjælland opslog i foråret 2009 i alt fem supervisordeltidsstillinger til varetagelse af regionens forpligtelse i henhold til kravene om supervision til fase III-uddannelseslægerne i almenmedicin. Et evalueringsskema udarbejdet af de fem supervisorer udfyldes af hver enkelt supervisand efter fem respektive ti supervisionssessioner og afleveres af den enkelte unge læge direkte til regionen. Supervisorerne kender ikke indholdet heri, hverken af enkeltbesvarelserne eller opgørelserne heraf. Regionen har dog antydet, at besvarelserne er mere end positive. 517
Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 Debat 518 Efterfølgende, dvs. i juni 2010, har regionen forespurgt supervisorerne, om de kunne påtage sig supervision af yderligere hold af uddannelseslæger, unge læger under specialuddannelse og også i andre lægelige fag end almenmedicin. Regionen ville i så fald skaffe de nødvendige midler hertil. Eksempler Dette fører mig frem til at forsøge at give læseren en fornemmelse af karakteren af fase III-supervisionen og af arten af de problemer, som bliver bragt til drøftelse i supervisionsgrupperne i denne sidste del af speciallægeuddannelsen. Det er selvfølgelig nødvendigt i starten med en ny og uerfaren gruppe at anvende nogen tid på selve supervisionsproceduren, hvordan det foregår og hvorfor det foregår på netop denne måde (8). Det må også gøres helt klart, at fase III-supervision som supervision betragtet er et artefakt, idet deltagelsen er tvungen, og deltagerne hverken har valgt hinanden eller deres supervisor. Det er tilmed en gruppe, hvor der formelt er mødepligt, og hvor deltagerne skal rapportere (evaluere) deres opfattelse af procesudbyttet til en arbejdsgiver, som betaler for supervisionen. Sådan er supervisionsgrupper i det virkelige liv ikke. Hvad er det så for problemer, de unge læger har? Ved vores første supervisionsmøder var det klagesagerne og angsten herfor som fyldte. Måske var fremlæggelserne i min gruppe affødt af en bemærkning om, at den slags sager plejer at få præference i supervisionsgrupper. De fleste i min gruppe havde ret overraskende for mig været involveret i flere sager. Det var helt overvejende sager fra hospitalsverdenen, og i ingen af tilfældene var aben endt hos mine deltagere. De unge lægers fortællinger om de forskellige sagsforløb genererede hos mig en fornemmelse af en betydelig udsathed og en manglende omsorg i systemet for unge medarbejdere. Et koldt og fremmedgørende system fornemmer jeg, hvor enhver må tage vare på sig selv også de ganske unge, uerfarne læger under uddannelse. Jeg tænkte, at det da er godt, at det ikke er sådan i almen praksis! Emnet gav selvfølgelig anledning til en generel snak, dels om hvordan man bedst undgår at få en sag, og dels om hvordan man håndterer det at få en. Og så kom der efterhånden også et par sager på bordet fra supervisandernes egne uddannelsespraksis. Case 1 En kvindelig deltager i gruppen fortalte, at hun under hans egen læges ferie havde aflagt sygebesøg hos en ældre mand, der var i behandling for depression. Han havde været sengeliggende, men ret upåvirket. Hun havde ved sin undersøgelse ikke fundet grund til at ændre på ordinationerne. Den følgende morgen var hun igen blevet tilkaldt, men nu for at skrive dødsattest. Manden var samme morgen blevet fundet død med
tabletrester i munden. For hende handlede det om uventet død hos en dødfunden person. Hun havde over for kollegerne i lægehuset påpeget, at hun mente, at politimesteren burde forespørges, om der eventuelt fordredes medikolegalt ligsyn, da døds faldet jo var uventet. De ældre kolleger i huset havde presset hende til at afstå fra denne begæring. Det var hendes indtryk, at kollegernes standpunkt nok skyldtes et sagen uvedkommende hensyn til den fraværende, ferierende kollega. Selv var hun bekymret over at have ladet sig presse, og måske derved havde handlet forkert. I gruppen var der flere holdninger repræsenteret: ukollegial manglende opbakning til en ung kollega, unødig bekymring for at begå fejl, en bekymring, som måske kunne skyldes personlige forhold hos den unge læge, påpegning af betydningen af»fast procedure«i den beskrevne situation, en procedure som skal følges osv. Det blev nævnt, at hændelser af denne art er almindelige under vagtlægearbejde, hvor vi henholder os til»fast procedure«-reglerne. Sluttelig gav den kvindelige læge udtryk for følelsen af en vis lettelse efter sagens drøftelse i gruppen. Denne sag er jo ikke en klagesag, men den er udtryk for en latent frygt hos unge læger for at få påtale for ukorrekt lægelig adfærd. Case 2 En mandlig deltager, Jens, refererede en kedelig hændelse med en gammel mand på 88 år, som han ugen før havde haft i konsultation på grund af tynde afføringer. Patienten var øjensynligt en ret hyppig gæst i huset. Han fik blandt andet Marevan for noget med hjertet, men der var vist rod i hans medicin, eksempelvis fik han også Ibumetin mod podagra. Jens havde undersøgt ham med abdominal palpation og rektaleksploration, hvilket ikke havde afsløret noget. De havde så aftalt, at hvis de tynde afføringer fortsatte mere end et par dage (dvs. over weekenden), skulle patienten ringe til Jens, så han kunne foranstalte stationær udredning. Patienten blev om lørdagen indlagt med anæmi og melæna af en vagtlæge. En søn ringede om mandagen til principallægen og klagede over den behandling, som faderen havde været genstand for i lægehuset. Jens gjorde sig nu selvbebrejdelser, han følte sig utilstrækkelig og magtesløs. Patienten var i øvrigt udskrevet fra sygehuset dagen forinden efter fire dages indlæggelse. Der var en ret lang tavshed i gruppen efter fremlæggelsen. Det var øjensynligt svært at forholde sig til en hændelse af denne karakter. Da jeg så spurgte ud i gruppen, hvilke følelser der rørte sig hos deltagerne, blev tavsheden om muligt blot større. Jeg bad nu om svar på, om der var nogen i gruppen, som ville have handlet anderledes end Jens, og i givet fald hvordan? Da dette ikke befordrede noget forslag, konstaterede jeg, at vi vel så måtte betragte det passerede som hændeligt, om end beklageligt. Men hvordan kommer Jens videre? Er der noget at stille op nu, spurgte jeg. Og efter en ny tavshed, spurgte jeg så ud i gruppen om, hvorfor 519
Månedsskrift for almen praksis juni/juli 2011 Debat 520 mon sønnen var så vred. En af kvinderne pegede på, at det måske kunne handle om sønnens egen forsømmelighed, om at sønnen kunne have følt sig konfronteret med sin dårlige samvittighed over ikke at have taget sig nok af sin gamle far, og at han så nu afreagerede sin skyldfølelse ved at rette den som vrede mod lægehuset og mod Jens. Dette udsagn vandt almindelig tilslutning i gruppen, hvorfor jeg spurgte, om denne måde at tænke på måske kunne afstedkomme forslag, som kunne befordre en lettelse for Jens. En anden kvinde i gruppen spurgte, om det var en ide, at Jens selv talte med patienten om det passerede. Også dette forslag vandt gehør, og det konkretiseredes efterfølgende i et forslag til Jens, om at han ved først givne lejlighed skulle aflægge den gamle mand et uanmeldt sygebesøg. Den klagetrussel, som fornemmedes at lure i baggrunden ved begyndelsen af Jens sagsfremstilling forekom nu nærmest forduftet. En formodning om uovervejede bemærkninger ved besøget i patientens hjem fra den indlæggende vagtlæges side blev afslutningsvis bragt til diskussion i gruppen. Der var enighed om, at denne sag manede til eftertanke. At det var så let at score en billig gevinst på en sagesløs kollegas bekostning, og at vi altid i vores gøren og laden må have os dette aspekt for øje. Efterfølgende har Jens i gruppen fortalt, at han efter en kort overvejelse gjorde brug af gruppens anbefaling. Han blev vel modtaget hos den gamle mand. De fik sammen drøftet, hvad der var hændt. Efterfølgende bad denne patient, når han kom i lægehuset, om at komme ind hos Jens. Jens blev hans læge i huset. Denne sag er jo en prototype på en ikke ualmindelig situation i en praktiserende læges tilværelse, nemlig spørgsmålet om, hvordan man kommer videre, når noget er kørt af sporet, og når lægen er ladt tilbage med bad feelings. Svaret er, at ofte vil en drøftelse og spejling af sagen i ens supervisionsgruppe åbenbare forskellige muligheder for optøning af en fastlåst situation. Jeg kunne fortsætte her med andre eksempler fra de unge lægers supervisionsforløb, om vores drøftelse af måder at angribe vanskeligheder på, om hvordan man eksempelvis kan anvende metakommunikation i konsultationen i sine forsøg på at komme til at forstå patienten, om den indre tavse overvejelse af, hvad en patienthistorie mon egentlig handler om, om der eksempelvis kan være tale om et tillidsproblem i læge-patient-forholdet, og om dette tillidsproblem mon kan være en del af patientens eksistensproblem osv. Ny fagidentitet I denne artikel har jeg forsøgt at pege på udviklingen af nogle vigtige instrumenter i vores fag almen medicin, på en udvikling og en afprøvning, som har fundet sted over en årrække, dels i den daglige i klinik og dels i speciallægeuddannelsen. Det drejer sig om vores håndtering af konsultationsprocessens forløb, som er blevet helt væsentligt og
afgørende forbedret gennem vores accept og brug af den patientcentrerede metode, som den måde, vi møder patienterne på i vores klinik. Og det drejer sig om vores håndtering af vanskelige læge-patient-forhold i konsultationerne, om brugen af det jeg har kaldt lægens værksted, nemlig en kontinuerlig anvendelse af den kollegiale supervisionsgruppe som undersøgelsesinstrument for kommunikationsvanskeligheder og andre besværligheder, der opstår i og omkring det daglige kliniske arbejde. Disse to metoder, anvendelse af den patientcentrerede metode i patientmødet og anvendelse af den kollegiale supervisionsgruppe som analyse- og forskningsinstrument for konsultationsprocessen, er noget ganske særligt for faget almenmedicin. Disse to fagspecifikke håndteringsmåder, disse faglige fænomener definerer professionen som noget helt specielt og enestående i det fælleslægelige professionsunivers, og de forlener derved også sine udøvere med en helt særlig og værdig fagidentitet. Litteratur 1. Kaltoft S. Samtaleterapi - et værktøj i almen praksis. Ugeskr Læger 1993;155: 415-21. 2. Rudebeck CE. Allmännmedicinens Klineska Metod. Läkartidningen 1989,86:4451-6. 3. McWhinney J. Family Medicine. Oxford: Oxford University Press, 1989. 4. Pendleton D, Schofield T, Tate P et al. The Consultation. Oxford: Oxford Medical Publ, 1990. 5. Malterud K. Allmennpraktikerens møte med kvinnelige patienter. Bergen: Tano 1990. 6. Mabeck CE. Lægen og Patienten. København: Munksgaard, 1994. 7. Østergaard I, Sahl Andersen J, Christensen B et al. Almen Medicin. København: Munksgaard 2003. 8. Kaltoft S. Hvad er en Balint-gruppe? Månedsskr Prakt Lægegern 2008;86: 1385-8. 521