REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden gældende for perioden 2011 2014 består af den fælles grundaftale samt nærværende tillægsaftale. Tillægsaftalen angiver de udfyldninger, justeringer og supplerende frivillige aftaler, der er aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden. Parterne er enige om, at arbejde for realisering af sundhedsaftalens mål og intentioner inden for de økonomiske rammer, der fastlægges ved de årlige budgetvedtagelser. Furesø Kommune tager i aftaleperioden forbehold for kommunens økonomiske forudsætninger for at kunne implementere alle elementer af sundhedsaftalen. Her tænkes særligt på forløbsprogrammerne og opgaveglidning/opgaveoverdragelse. Ændringer, som kan have betydning for opgavefordelingen mellem regionen og kommunen, skal drøftes mellem de regionale parter og de implicerede kommuner. Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. Den i grundaftalen beskrevne årlige udviklingsplan for de opgaver, der i fællesskab skal løftes mellem almen praksis, kommuner og region, ses som et centralt redskab for den konkrete inddragelse af almen praksis. 1. Udfyldninger 1.1 Deltagelse i Samordningsudvalg Det fremgår af Grundaftalen, at der i 2011 gennemføres en evaluering af samordningsudvalgsstrukturen set i lyset af hospitals- og psykiatriplanen, opgavefordelingen mellem hospitalerne og udviklingen i retning af øget ambulant aktivitet. Evalueringen kan medføre ændring i samordningsudvalgsstrukturen og Furesø Kommunes repræsentation i de konkrete udvalg. 1.1.1 Somatik Furesø Kommune indgår indtil videre i samordningsudvalget omkring Herlev Hospital sammen med følgende kommuner: Ballerup Kommune, Egedal Kommune, Gladsaxe Kommune, Herlev Kommune og Rødovre Kommune. Samordningsudvalgets virke er beskrevet standardkommissorium for samordningsudvalgene. Samordningsudvalget konkretiserer om nødvendigt kommissorium og sammensætning. 1.1.2 Psykiatri Furesø Kommune indgår i samordningsudvalget for Psykiatrisk Center Ballerup og i samordningsudvalget for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup. Furesø Kommune indgår endvidere i Samordningsudvalget for Psykiatrisk Center Nordsjælland og i Samordningsudvalget for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Nordsjælland. - 1 -
1.2 Forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes Med grundaftalen er aftalt, at forløbsprogrammerne vedrørende KOL og Type 2 diabetes implementeres senest inden udgangen af aftaleperioden. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der fremgår af bilag 1. Region Hovedstaden har med godkendelsen af forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes forpligtet sig til at opfylde sin del af forløbsprogrammerne. Furesø Kommune vil have implementeret forløbsprogrammerne for KOL i 2011 og for Type 2 diabetes per 1. januar 2012. Udover opfyldelse af minimumsstandarderne etablerer Furesø Kommune følgende tilbud for mennesker med KOL: Ikke standardiseret træning, motionsvejledning Psykosociale støtte herunder en forløbskoordinator. Implementering af eventuelle yderligere tilbud vil blive drøftet i samordningsudvalget. 1.3 Implementering af øvrige forløbsprogrammer Forløbsprogram for Hjerte-karsygdomme Med grundaftalen er aftalt, at implementering af forløbsprogram for hjerte-karsygdomme, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet. Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere sin del af forløbsprogrammet for hjerte-karsygdomme på hospitalerne. Ikrafttrædelse vil ske fra det tidspunkt hvor den første kommune i hospitalets optageområde er klar til implementering af forløbsprogrammet. Furesø Kommune tilkendegiver, at stillingtagen til implementering af forløbsprogrammet for Hjertekarsygdomme sker, når programmet er endelig godkendt. Forløbsprogram for demens Med grundaftalen er aftalt at implementering af forløbsprogram for demens, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet. Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere sin del af forløbsprogrammet for demens på hospitalerne i 2011. Herlev Hospital har påbegyndt implementering af forløbsprogrammet for demens. Programmet vil være fuldt implementeret i løbet af 2011. Furesø Kommune forventer at kunne implementere forløbsprogrammet for demens i 2011. Den endelig beslutning herom afventer godkendelsen af forløbsprogrammet. - 2 -
Forløbsprogram for muskel-skeletsygdomme Det er med grundaftalen aftalt at implementeringsplan for forløbsprogrammet for muskel-skelet sygdomme (patienter med lænde/ryglidelser) - der forventes færdigudviklet i løbet af 2011 og er klar til implementering i 2012- skal aftales senere. Furesø Kommune tager stilling til implementering af forløbsprogrammet, når det foreligger. 1.4 Forebyggelse af genindlæggelser Forebyggelse af genindlæggelser indgår i regionens plan om den ældre medicinske patient. Der iværksættes 3 ordninger. Følge hjem, hvor patienten følges hjem af hospitalspersonalet med eventuel med deltagelse af kommunalt personale. Ringe hjem, hvor hospitalspersonalet ringer hjem til borgeren efter udskrivelsen. Følge op, hvor egen læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på patienten i hjemmet. Implementering af denne ordning aftales med den enkelte kommune. Følge-hjem ordningen finansieres af regionen og er under implementering på hospitalerne. Ringe hjem ordningen er under udvikling gennem forsøgsordninger. Det er med grundtalen aftalt, at tilslutning til implementering af følge-op ordningen er frivillig for den enkelte kommune og aftales i tillægsaftalen. Følge-op ordningen er beskrevet i grundaftalen. Parterne har aftalt, at sammenhængen mellem de forskellige følgeordninger i form af tilrettelæggelse, målgruppeafgrænsning og udviklingen i anvendelsen drøftes i samordningsudvalget. Parterne er enige om, at brugen af ordningerne i forhold til de konkrete patienters behov skal aftales i forbindelse med udskrivningsdialogen. Furesø Kommune forventer ikke, at kommunen vil indgå i Følge-op ordningen på nuværende tidspunkt. Furesø Kommune vil derimod iværksætte fremskudt sygepleje, som blandt andet i en periode efter en udskrivelse kan overtage plejeopgaver og foretage en udredning af patienten/borgeren, samt sikre en tæt kontakt og samarbejde med den praktiserende læge. 1.5 Samarbejde på hygiejneområdet Det fremgår af grundaftalen, at Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne. Herudover fremgår det af grundaftalen, at der senest i 2012 skal indgås en samarbejdsaftale mellem Region Hovedstaden og de enkelte kommuner i Regionen både i forhold til konkret infektionshygiejnisk rådgivning og i forhold til generel kompetenceudvikling på hygiejneområdet. - 3 -
Kommunerne har ansvaret for opgaver i relation til almen hygiejne og smitsomme sygdomme i egne driftsområder (dag- og døgntilbud for børn, ældre og handikappede m.v. herunder hjemmeplejen og hjemmesygeplejen). Tilsvarende har Regionerne ansvaret for hygiejneområdet i forhold til de regionale driftsområder. Sundhedsstyrelsen anbefaler herudover, at regionerne yder general rådgivning om hygiejne til kommunerne. nbefalingen er indskrevet i den generelle sundhedsaftale for 2011 2014, idet det fremgår af aftalen, at Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne. Rækkevidden af den regionale rådgivningsforpligtelse konkretiseres i løbet af 1. halvår af 2011 og vil indgå som grundlag for de samarbejdsaftaler inden for hygiejneområdet, der skal indgås mellem regionen og de enkelte kommuner i 2012 Det hidtidige samarbejde mellem Herlev Hospital og klyngekommunerne fortsætter ind til videre således, at parterne mødes et par gange om året. Hospitalerne har endvidere en informationsforpligtigelse overfor kommunerne når der udskrives borgere, der har været behandlet for smitsom sygdom og hvor den videre behandling/opfølgning i kommunen fordrer særligt fokus på hygiejnehåndteringen. Furesø Kommune tilkendegiver, at kommunens hjemmesygepleje vil udgøre indgang for så vidt angår dialog fra Furesø Kommune om forespørgsler på hygiejneområdet til Klinisk Mikrobiologisk fdeling, og dialog fra Herlev Hospitals afdelinger vedrørende udskrivelser af borgere med smitte. Hjemmesygeplejen varsles i disse tilfælde hurtigst muligt. Hjemmesygeplejen sikrer, at de nødvendige forholdsregler tages, og at alle aktører orienteres. 1.6 Samarbejde om opfølgning på utilsigtede hændelser patientsikkerhed ved sektorovergange Det er med grundaftalen aftalt, at der etableres en ramme, der lever op til sundhedslovgivningens krav for opfølgning på fejl og utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange. I grundaftalen er endvidere aftalt, at der etableres et enstrenget system for sagsbehandling af tværsektorielle hændelser. Den regionale enhed for patientsikkerhed varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser på vegne af regionens virksomheder. Furesø Kommunens indgang til sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser er: Risiko manager, Sundheds- og Ældreafdelingen, Furesø Kommune, risikomanager@furesoe.dk. Furesø Kommune forestår selv sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor kommunen er part. - 4 -
1.7 Psykiatri Det er mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at der i forbindelse med udarbejdelse af erklæringer fra børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger alene skrives en udredning om børnenes diagnoser og funktionsniveau, samt evt. behov for videre social- og/eller specialpædagogisk støtte og det konkrete valg træffes af kommunen. Der henvises i øvrigt til samarbejdsaftalerne mellem Furesø Kommune og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Nordsjælland. 1.8 Medicinhåndtering I sundhedsaftalen indgår, at der i 2011 skal udarbejdes en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner, almen praksis og apoteker med fokus på at sikre opdateret og korrekt information om borgerens receptpligtige medicinering. Samarbejdsmodellen skal være med til at sikre en hensigtsmæssig overgang til implementering af Det Fælles Medicinkort (FMK). Kommunikations- og samarbejdsmodellen på medicinområdet vedrører både indlæggelser, udskrivninger og ambulante besøg. Korrekte og ajourførte medicinoplysninger fra kommune og almen praksis ved indlæggelsen har betydning for kvaliteten af medicinoplysningerne ved udskrivelsen. Parterne er enige om, at medicin indgår i alle følgeordninger med sigte på, at der ved udskrivning foreligger korrekte, fyldestgørende og ajourførte medicinoplysninger. I hospitalernes følgehjem ordninger indgår, at det sikres at praktiserende læge og hjemmepleje får en fuldstændig og korrekt medicinliste. Parterne er enige om, at undersøge om der kan foretages en målrettet indsats i forhold til personer, hvor det vurderes, at der er en særlig risiko forbundet med bestemte præparater eller præparatkombinationer. 1.9 Forskning Der er mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at muligheden for at etablere nedenstående forsknings og/eller evalueringsprojekter skal undersøges nærmere i løbet af foråret 2011.. Lokal ramme for forskning Det er aftalt, at der under samordningsudvalget for Herlev Hospital nedsættes en arbejdsgruppe med deltagelse af Furesø Kommune, Ballerup Kommune, Egedal Kommune, Gladsaxe Kommune, Herlev Kommune, Rødovre Kommune og Herlev Hospital, som skal udvikle forslag til en lokal ramme for samarbejde på forskningsområdet. rbejdsgruppen nedsættes, når der medio 2011 jf. Grundaftalen - foreligger forslag til den regionale organisering af forskningssamarbejdet mellem Region Hovedstaden og Kommunerne i Region Hovedstaden. Det er endvidere aftalt, at forslag om etablering af andre fælles forskningsprojekter løbende kan aftales gennem aftaleperioden. - 5 -
2. Udviklingsprojekter Der er mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at muligheden for at etablere nedenstående udviklingsprojekter skal undersøges nærmere i løbet af foråret 2011.. Projekt socialsygeplejerske Furesø Kommune vil i samarbejde med de fem klyngekommunerne samt Herlev hospital, søge midler i forebyggelsespuljen til et fælles projekt, som skal sikre socialt udsatte borgere en bedre kontakt med sekundær og primærsektoren samt sikre, at de to sektorer bliver bedre til at give disse borgere et mere sammenhængende forløb. Formålet er beskrevet nedenfor. Formål: Formålet med Projekt Socialsygeplejerske er, at forebygge de konflikter og imødegå den tvivl og de problemer, der ofte opstår i mødet mellem den indlagte socialt udsatte borger og sundhedspersonalet. Socialsygeplejersken skal fungere som sparringspartner og brobygger for den socialt udsatte borger og personalet på hospitalet. Formålet er endvidere, at optimere kontakt, pleje, behandling og rehabilitering under og efter indlæggelsen her i ligger, at sikre et sammenhængende patientforløb i overleveringen af den socialt udsatte borger fra sekundær til primærsektor. I tilfældet af, at projektet ikke modtager projektmidler aftales det mellem parterne, hvordan denne målgruppe kan håndteres bedre inden for de eksisterende rammer. B. Udviklingsprojekt vedr. udredning af borgere med sindslidelse og misbrug Det er mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at kommunen og Psykiatrisk Center Ballerup indgår i et fælles udviklingsprojekt med henblik på at styrke den psykiatriske udredning af borgere der både har en sindslidelse og et misbrug. Projektet forankres i det lokale samordningsudvalg som i aftaleperioden beskriver og igangsætter projektet. I forbindelse med etableringen af projektet, skal der ses på erfaringerne fra andre relevante projekter og samarbejder, herunder Århus Kommune og Region Midtjyllands samarbejde på området for sindslidende med misbrug. C. Forebyggelige ind- og genlæggelser Furesø Kommune vil i aftaleperioden sætte fokus på forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser i samarbejde med kommunens praktiserende læger. Lægekontaktudvalget ser gode muligheder for at skabe et tættere og bedre samarbejde mellem lægerne og kommunens hjemmesygepleje om borgere med kroniske lidelser, plejehjemsbeboere og ambulante patienter, der er diagnoseudredt. I januar 2011 inviteres de praktiserende læger til en drøftelse af konkrete muligheder for et øget og bedre samarbejde. llerede i efteråret 2010 sættes caseanalyser i gang, som skal generere hypoteser og løsningsforslag til bedre arbejdsgange og kommunikation. Der skal desuden arbejdes videre med caseanalyser i aftaleperioden i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor almen praksis er involveret. Det er endvidere aftalt, at forslag om etablering af andre fælles projekter kan aftales løbende gennem aftaleperioden. - 6 -
3. Konfliktløsning Det er aftalt, at der til brug for løsning af uenigheder om fortolkning og efterlevelse af denne sundhedsaftale skal være en entydig indgang i kommune og region i de tilfælde, hvor løsning ikke er mulig i det lokale direkte samarbejde eller i Samordningsudvalget. Indgangen i Furesø Kommune er: Sundheds- og Ældrechefen. Indgangen i Regionen er: Chefen for enheden for kommunesamarbejde, Koncern Plan og Udvikling. Godkendt: Kommunalbestyrelsen Furesø Kommune den 22.december 2010 Regionsrådet Region Hovedstaden den 14. december 2010-7 -
Bilagsdel Bilag 1 vedrørende minimumstander i forløbsprogrammerne for KOL og Diabetes. Minimumsstandarder for KOL og Type 2 diabetes Kommune Hospital lmen praksis Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse Fysisk træning o Standardiseret træningsprogram Fysisk træning o Ikke standardiseret træningsprogram Vejledning i forhold til daglige aktiviteter (kun KOL) Diætbehandling (kun diabetes type 2) Ernæringsvejledning (kun KOL) Psykosocial støtte B B B B B B B B B B B B Opfølgning på patienter I ovenstående skema angiver bogstavet de sundhedsfaglige tilbud, der skal leveres inden for minimumsstandarden. Ydelser markeret med bogstavet B omfatter tilbud udover minimumstandarderne som regionen og den enkelte kommune kan vælge at forpligte sig på. - 8 -