Nye veje hjerneskaderehabiliteringen i Jammerbugten Revideret projekt beskrivelse Sundhedsafdelingen Februar 2012
Nye veje - hjerneskaderehabiliteringen i Jammerbugten Revideret projekt beskrivelse I forlængelse af svar fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse modtaget den 9.12.11 ang. udmøntning af midler fra pulje til styrket genoptræning/rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade, ønsker Jammerbugt Kommune at fremsende et revideret projektforslag. Overordnet mål for det reviderede projekt: at borgere i Jammerbugt Kommune oplever, at deres rehabiliteringsforløb er sammenhængende på tværs af sektorer og internt i Jammerbugt Kommune. at borgeren møder kompetente medarbejdere med høj neurofaglig viden, så borgerne i mødet med kommunen føler, at de modtager den rette og sammenhængende ydelser i deres rehabiliteringsforløb. at voksne borgere med erhvervet hjerneskade i Jammerbugt Kommune kan deltage i avanceret rehabiliteringstilbud på højt fagligt niveau og at rehabiliteringen kan foregår i borgerens nærmiljø i samarbejde med familie, arbejde og sundhedsfagligt personale. Kort status for arbejdet med koordinationsteamet i Jammerbugt Kommune. Jammerbugt Kommune har nu gennem et år arbejdet på tværs af aktuelle afdelinger i et koordinationsteam kommunalt interdisciplinært samarbejde - om koordinering af sager vedrørende borgere med senhjerneskade. Arbejdet i koordinationsteamet er centreret om at udarbejde en skabelon til at skabe overblik over sagens forløb, diagnose, undersøgelser, behandling og problemstillinger samt at koordinere kommunale tiltag i borgerens sag. Jammerbugt Kommune vil gerne styrke dette arbejde og har derfor revideret projektet i tråd med de overordnede mål og den økonomiske ramme, således at der søges midler til følgende emner: Kompetenceudvikling af nøglepersoner - i samarbejde med andre kommuner i Region Nord. Se vedlagte bilag 1 - Det nordjyske uddannelsesprogram målrettet nøglepersoner på området for borgere med erhvervet hjerneskade. Nøglepersoner i Jammerbugt Kommune Koordinationsteamet (6 stk), yderligere en sygedagpengerådgiver og 3 terapeuter fra Neuroteam. Derudover søges yderligere midler til specialuddannelse til 2 ergoterapeuter i forhold til test og vurdering af kognitive udfald og til en hjerneskadekoordinator uddannelsesforløb ang koordinering af komplekse sager.
Metode og dokumentation samarbejde med Brønderslev Neurorehabiliteringscenter. Jammerbugt Kommune vil indgå samarbejde med Aalborg Kommune ang metode og dokumentation se vedlagte bilag 2 Metode og dokumentation samarbejde med Brønderslev Neurorehabiliteringscenter. Jammerbugt Kommune vil ikke indgå i følgeprojekt, men lave vores egen evaluering af projektet. Udarbejdelsen af en fælles rehabiliteringsplan ligger naturligt i forlængelse af en arbejdsgruppe nedsat i Nordjylland i forbindelse med rammeaftaler. Arbejdsgruppen er blandt andet blevet bedt om at udarbejde en vision for hjerneskade området. Der er i arbejdsgruppen enighed om, at der er behov for et fælles grundlag - en fælles forståelsesramme for både region og kommune i denne type sager. Derfor er det vigtigt, at ovennævnte arbejde påbegyndes. Desuden vil en fælles rehabiliteringsplan være med til at skabe et bedre overblik for borgerens sag og give et bedre grundlag for arbejdet i koordinationsteamet. Borgerens rehabilitering kan bedre målrettes fra start/i forbindelse med udskrivelse fra Brønderslev Neurorehabiliteringscenter. Neuropsykolog deltagelse i koordinationsteam (implementering af rehabiliteringsplan og det videre arbejde hermed) Koordinationsteamet i Jammerbugt Kommune udvides med Neuropsykolog (Hjerneskadecenter Aalborg). Hyppigheden af koordinationsmøderne forbliver 1 gang pr måned. Udgangspunktet for arbejdet/koordineringen i koordinationsteamet er den viden, der kommer fra sygehusene i forbindelse med udskrivelse af borgeren på nuværende tidspunkt - typisk genoptræningsplan evt suppleret med viden og oplysninger fra udskrivelseskonference (på sigt rehabiliteringsplan). Neuropsykologen skal bidrage med at uddybe og bringe fælles forståelse af borgerens kognitive udfald, følelsesmæssige reaktioner og personlighedsmæssige forholds betydning og samspil med følger efter hjerneskade. Ligeledes kan neuropsykologen bidrage med vurdering af behov for yderligere udredning. Disse faktorer danner grundlag for vurdering af indhold af den videre rehabiliteringsplan, af borgerens potentiale, fremtidige afgørelser i borgerens rehabilitering og fremtidig hverdag for borgeren med arbejde, familie og fritid. Etablering af avanceret rehabilitering i et samarbejde mellem Jammerbugt Kommune og Regionalt rehabiliteringstilbud, Hjerneskadecenter, Aalborg. Jammerbugt Kommune vil skabe balance mellem nærhed og kvalitet i borgerens rehabilitering. Det betyder, at Jammerbugt Kommune vil rykke hjerneskadecenterets tilbud til lokalområdet, så borgeren kan deltage i avanceret, individuelt rehabiliteringstilbud for voksne med erhvervet hjerneskade i samarbejde med Hjerneskadecenter, Aalborg. På nuværende tidspunkt er der et uformelt samarbejde mellem Hjerneskadecenteret og Jammerbugt Kommune (neuroteam), da talepædagogen er i samme bygning som neuroteamet. Dette uformelle samarbejde har været givende både for borgerens videre rehabilitering og som faglig sparring mellem de tværfaglige fagpersoner. Den kommunale genoptræning kan indeholde træning af fysiske udfald, kognitiv træning på basalt niveau (ADL og egen omsorg), arbejdsprøvning med lav kompleksitet,
samarbejde med plejen og visitationen. Der indgås tættere samarbejde med udførerdelen på sygedagpengeområdet. Hjerneskadecenteret kan byde ind med viden på avanceret niveau med hensyn til erhvervsevneafklaring med høj kompleksitet, udredning og rehabilitering af neuropsykologiske forstyrrelser, udredning og behandling af reaktive følger, vurdering af samspil mellem personlighed og hjerneskade, psykoedukation til pårørende, særlige indsatser i forhold til svære sansedefekter, uddannelsesvejledning. Formålet er at højne det faglige niveau i de lokale tilbud, så en afgrænset målgruppe af voksne borgere med erhvervet hjerneskade kan modtage avanceret, individuel rehabilitering i borgerens nærmiljø, så borgeren vil opleve høj kvalitet og optimal udbytte af rehabiliteringen. Til en begyndelse skal der udarbejdes en model for det interdisciplinære samarbejde mellem Jammerbugt Kommune og Hjerneskadecenteret, så der kan ske en samtidighed i tid og sted for leveringen af indsatser i borgerens rehabilitering. Dette arbejde vil være en naturlig del af det fremtidige arbejde i koordinationsteamet, hvor rehabiliteringsplanen vil blive et naturligt grundlag for koordinering og beslutninger i sagen. Ligeledes skal målgruppen beskrives og afgrænses i forhold til rehabilitering på basalt niveau, avanceret og på specialiseret niveau. Konkrete delelementer i etableringsfasen af avanceret, individuel rehabilitering: Mødeaktivitet til planlægning og udarbejdelse af model for avanceret, individuel rehabiliteringsforløb. Udføre rehabiliteringsforløb forventer 3 forløb i år 3 og 5 forløb i år 4. Supervision af nøglepersoner (trænende terapeuter) evt i samarbejde med Thisted Kommune. Supervision, af trænende terapeuter fra Neuroteam i Jammerbugt Kommune, i svære og komplicerede sager, hvor borgeren har mentale, adfærds- og/eller emotionelle vanskeligheder. I Jammerbugt Kommune er det de trænende terapeuter fra Neuroteamet, der har lange forløb og direkte kontakt med borgere og pårørende. Neuropsykologen kan bidrage med: At opøve medarbejderens evne til refleksion og hypotesedannelse i forhold til tolkning af den adfærd der observeres i det daglige arbejde: hvad ligger bag? Sorg/krise (depression), følger efter hjerneskade eller normal reaktion. At udvikle medarbejderens evne til at tilegne sig praktiske færdigheder. At give medarbejderen mulighed for at reflektere over egen rolle og reaktioner som professionel samt i relationen til borgeren. Formålet med supervisionen er, at terapeuterne kan identificere og vurdere hjerneskadeproblematikken, herunder vurdere og implementere relevante handlemuligheder og/eller vurdere behovet for andre indsatser.
Evaluering af projektet. Som i henhold til oprindelig ansøgning. Kompetenceudvikling Kvantitative Kvalitative Antal deltagere i forløbet. Interviews med deltagere med fokus på uddannelses indhold set i relation til hvorvidt forløbet og hvordan forløbet bidrager til at forbedre den sammenhængende indsats og hvorvidt indsatsen forbedrer samarbejdet mellem de forskellige faggrupper og indsatsten overfor projektets målgruppe. Metode og dokumentation, Neuropsykolog på koordinationsmøder og supervision Kvantitative Antal møder med neuropsykolog Antal deltagere på møder med neuropsykolog Antal afholdte supervisioner Antal deltagere på supervisionsmøder Registrering af temaer i supervisionen Kvalitative Fokusgruppe interviews med deltagerne i projektaktiviteten. Formålet er at undersøge hvad aktiviteten betyder for den sammenhængende rehabiliteringsindsats. Uddannelse af medarbejdere Kvantitative Antal deltagere i forløbet. Kvalitative Interviews med deltagere med fokus på uddannelses indhold set i relation til hvorvidt forløbet og hvordan forløbet bidrager til at forbedre den sammenhængende indsats og hvorvidt indsatsen forbedrer samarbejdet mellem de forskellige faggrupper og indsatsten overfor projektets målgruppe. Etablering af avanceret, individuelt rehabiliteringstilbud. Kvantitative Antal forløb. Kvalitative Interviews med deltagere med fokus på de beskrevne mål.
Budget for revideret projekt Jammerbugt Kommune. Delaktivitet 1. år 2. år 3. år 4. år Kompetenceudvikling af nøglepersoner Niveau 1 - nøglepersoner. Niveau 2 - sygedagpengerådgivere Anden uddannelse Metode og dokumentation samarbejde med Brønderslev Neurorehabiliteringscenter. 100.000 70.000 6.000 70.000 40.000 6.000 Medarbejdere Jammerbugt KommuneK Medfinansiering af regionale medarbejdere Neuropsykolog deltagelse i koordinationsteam 18.000 10.000 18.000 10.000 Neuropsykolog 40.000 40.000 Neuropsykolog - Videokonference Etablering af avanceret rehabilitering Supervision af nøglepersoner (Neuroteam) 24.000 24.000 147.000 198.000 Neuropsykolog Neuroteamet Jammerbugt Kommune 16.000 12.000 16.000 12.000 16.000 12.000 16.000 12.000 Evaluering 25.000 25.000 I alt kr pr år 196.000 267.000 275.000 275.000
Bilag 1 Det nordjyske uddannelsesprogram målrettet nøglepersoner på området for borgere med erhvervet hjerneskade. Flere af de nordjyske kommuner har indgået et samarbejde om et fælles uddannelsesprogram målrettet opkvalificering og kompetenceudvikling af nøglemedarbejdere på området for erhvervet hjerneskade. Der er udarbejdet forslag til forskellige uddannelsespakker i uddannelsesprogrammet. Pakkerne er målrettet: at styrke nøglemedarbejdernes neurofaglige viden og kompetencer at styrke nøglemedarbejdere i koordinerede funktioner, herunder hjerneskadekoordinatorer, i at håndterekomplekse sagsforløb med mange aktører at sikre en viden ud over basis ved alle nøglemedarbejdere der er i kontakt med borgere med erhvervet hjerneskade Målet med uddannelsesprogrammet er, at styrke fagligheden i den kommunale opgaveløsning på området for erhvervet hjerneskade og dermed forbedre rehabiliteringsindsatsen overfor børn, unge og voksne med erhvervet hjerneskade. Uddannelsesprogrammet bygger videre på nøglepersonernes viden og erfaring med området. Der differentieres i uddannelsespakkerne mellem to niveauer. Niveau 1 er målrettet nøglemedarbejdere, der har et højt niveau af basisviden fra eksempelvis en sundhedsfaglig grunduddannelse og erfaring fra deres daglige praksis på området for erhvervet hjerneskade. Formålet for deltagerne på dette niveau er at opnå høj teoretisk neurofaglig viden og kompetence. Det andet niveau er målrettet nøglemedarbejdere, der ikke har borgere med erhvervet hjerneskade som primær målgruppe i deres daglige arbejde, men som har brug for en viden, der ligger over deres basisviden i uddannelse og erfaringsgrundlag. Formålet for deltagere på dette niveau er, at blive i stand til at genkende e problematikker der er kendetegnet for borgere med erhvervet hjerneskade. Dette for at sikre, at den rette foranstaltning iværksættes, herunder henvisning til specialiserede tilbud. For begge niveauer lægges der vægt på, at nøglepersonerne har ønske om og en vis flair for formidling og undervisning. Nøglepersonerne kan eksempelvis være kommunale sundhedspersoner med en mellemlang videregående uddannelse, der via en faglig opkvalificering, skal kunne sikre videregivelse og udbredelse af neurofaglig viden, til andre relevante ansatte i de respektive kommuner. Eksempelvis frontpersonale i administration, ansatte i hjemmeplejen eller andre kommunale tilbud, hvor der er børn eller voksne med erhvervet hjerneskade. Derved kan der opnås tilstrækkelig og opdateret neurofaglig, klinisk viden til en styrket kommunal rehabiliteringsindsats af høj faglig kvalitet. Det forventes at nøglepersonerne kan medvirke til at sikre videreformidling og undervisning indenfor området. Endvidere forventes det, at deltagerne opnår kompetencer til implementering i og refleksion over egen praksis. Niveauet på uddannelsespakkerne bygger ovenpå professionsbachelorniveau og skal bygge på evidensbaseret klinisk praksis. Modulerne skal inddrage Sundhedsstyrelsens MTV-rapport om området erhvervet hjerneskade fra 2011, samt forløbsprogrammerne og understøtte de centrale anbefalinger og bedste metoder på dette område.
Uddannelsespakkerne på niveau 1 og 2 Undervisningen i uddannelsespakkerne tilrettelægges som en kombination af undervisning, casearbejde, praksisarbejde, øvelser samt supervision. Pakkerne på niveau 1 forventes at svare til 10 ECTS point eller cirka 50 undervisningstimer. Pakkerne skal enten kunne indgå i en diplomuddannelse, eller stå alene som et afgrænset kursusforløb. Pris pr. pakke er anslået til 6000,- kr., hvilket er baseret på en holdstørrelse på mindst 20 deltagere.. Pakkerne på niveau 2 forventes at have en varighed af cirka 12 timer og en pris på 1.500 kr. Uddannelsespakkerne kan eksempelvis tilrettelægges af Hjerneskadecentret, Rehabiliteringscentret Østerskoven eller Rehabiliteringscenter Strandgården i samarbejde med en professionshøjskole eller Aalborg universitet. Det vil være muligt at købe pladser på uddannelserne, udover den økonomiske ramme der er afsat i puljeansøgningen, hvis det ønskes af kommunerne eller regionen. Det forventes, at uddannelsesprogrammet på længere sigt er en bæredygtig løsning, der ud over projektperioden sikrer de Nordjyske kommuner adgang til videreuddannelse på et højt fagligt niveau for nøglepersoner på området for erhvervet hjerneskade.
Bilag 2 Metode og dokumentation samarbejde med Brønderslev Neurorehabiliteringscenter Brønderslev Neurorehabiliteringscenter (BNC) er et fase 2 tilbud i det regionale sundhedsvæsen. Aalborg og Jammerbugt Kommune ønsker i samarbejde med BNC at styrke dokumentationen på området for at understøtte udarbejdelsen af den enkeltes rehabiliteringsplan. Indsatsen Metode og dokumentation omfatter: 1) Udvælgelse af validerede test, til udredning af omfanget af skaden og hjerneskadens sværhedsgrad. Testen skal understøtte en rehabiliteringsplan og bidrage til dokumentation af effekten af indsatsen, der ydes til den enkelte. Rehabiliteringsplanen skal tage højde for det hele menneske i overensstemmelse med ICF principperne. 2) Udvikling af en skabelon til tværfaglige rehabiliteringsplaner med udgangspunkt i anbefalingerne i forløbsprogram for rehabilitering af børn, unge og voksne med erhvervet hjerneskade og de erfaringer der i øvrigt er gjort med tværfaglige rehabiliteringsplaner. Genoptræningsplanen skal indgå som et delelement af rehabiliteringsplanen. Som ved udvælgelse af tests vil skabelonen for rehabiliteringsplanerne tage udgangspunkt i den internationale klassifikation af funktionsevne ICF. 3) Test og rehabiliteringsplan afprøves på udvalgte borgere med henholdsvis let, moderat og svær hjerneskade, hvilket danner grundlag for en evaluering/effektmåling af betydningen af en tværfaglig genoptræningsplan underbygget af fælles testredskaber. Der udarbejdes fra sygehuset genoptræningsplaner inden en borger udskrives til anden foranstaltning eller eget hjem. Men det tværfaglige samarbejde omkring fælles test og en tværfaglig rehabiliteringsplan vil være et nyt tiltag. Det forventes at der med en styrket indsats i forhold til metode og dokumentation kan opnås: Formaliserede tværfaglige planer for indsatsen overfor personer med erhvervet hjerneskade Bedre forudsætninger for at opstille differentierede tværfaglige mål for den enkeltes rehabiliteringsforløb og mulighed for at dokumentere effekten af indsatsen på baggrund af fælles validerede test og mål Mulighed for at klassificere sværhedsgraden af borgerens hjerneskade indenfor de 3 områder: let, moderat og svær hjerneskade Prædiktere dvs. forudsige en udvikling eller vurdere en sandsynlig prognose og derved kvalificere indsatsen for den enkelte gennem rehabiliteringsplanen. Effektmåle og vurdere en ændring over tid, oftest i form af en vurdering på baggrund af en måling før og efter en indsats. Rehabiliteringsplanen skal sikre, at der bliver udarbejdet en individuel og velkoordineret tværfaglig plan for indsatsen for den enkelte med målsætning indenfor relevante områder, og at man efterfølgende kan evaluerer på, om disse mål er opnået.