DESIGN FEJLKILDEANALYSE 1 af 5 Facilitet: Kommunikation, koordination og overblik Udstyr og dets placering Fald Infektioner Særlige patienttyper Særlige kliniske ydelser Akutmodtagelsen Psykiatrisk Center xxx Håndtering af den svært påvirkede patient og den aggressive patient skal kunne foregå sikkert ja Patienter med dårlig gangfunktion skal kunne bevæge sig på alle arealerne også ned i haven. Nej den svært påvirkede, den faldtruede, den selvskadende, den suicidale og den aggressive patient Nej Andet Afdeling Dato Analyseteam 24/4, 9/5 og 11/5 Den påvirkede patient kommer i modtagelsen. Bliver bedt om at tage ophold i venteværelset Den aggressiv patient kommer i modtagelsen. Der kan gå X minutter før der kommer Patienten sidder bag væggen ved vinduet og taber bevidsthed, tiagesygeplejersken kan ikke overskue hele venteværelset, patienten risikerer at blive bevidstløs uden det opdages Løse genstande i omgivelserne, borde vejer ikke meget og bruges som kasteskyts, de kunstige (A) Sandsynlighed (S) Funktioner/aktivitet Hvad kan gå galt Alvorlighed Risikoscore Forslag til løsninger (O) AxSxO 4 2 2 16 Videocamera/webcam, så rummet kan overskues 3 3 3 9 Tungere møbler og fjernelse af kunstige blomster Vurdering af løsningsforslaget 1
Sandsynlighed (S) Funktioner/aktivitet Hvad kan gå galt Alvorlighed Risikoscore Forslag til løsninger (A) (O) AxSxO personale nok til at kunne blomster kan bruges som våben dæmpe og passivere pt Den faldtruede patient Trappen fra 1.sals terrasse 5 3 2 30 Børnesikring af trappen 2 af 5 Vurdering af løsningsforslaget patient vil gerne have noget frisk luft eller forsøger at undslippe patient ankommer i modtagelsen, og skal vente på samtale patient (hvilket lokale) kan i perioder hvor der ikke er meget personale på afdelingen sætte to borde oven på hinanden. Dette giver adgang til en sprinklerrør der kan anvendes som ligaturpunkt patient kan meget hurtigt anvende håndgrebene i terrassedøren som ligaturpunkt Alle Terrassen bliver yderst glat regnvejr Alle Trappen som fører fra triage området til 1.sal er for lav på repos så der er fare for hoved traumer hos alle Altan på 1.sal: glasset ikke højt nok. I akutmodtagelsen, og giver mulighed for pt at suicidere eller selvskade sig. Knagerækken i modtagelsen er tilstrækkeligt godt sat op til at man kan hænge sig i den. 5 2 I 20 Montering af højere glas 5 1 1 5 Fjernelse af knagerække og erstatning med suicidalsikre knager Mulighed for at hænge sig. Foto 1 5 2 2 20 Sprinkler burde have været placeret i loftet Mulighed for at hænge sig. 5 2 2 20 Som de øvrige vinduer på sengestuer uden håndtag, og automatisk oplukning 4 3 1 12 Advarselsskilt evt skridsikker belægning Foto3 4 3 1 12 Arkitekten skal spørges til råds, NY højere trappe, alter stor plante 2
3 af 5 3
4 af 5 4
5 af 5 Definition Funktion/aktivitet Hvad kan gå galt Alvorlighed Sandsynlighed Forslag til løsning Vurdering af løsningsforslaget Beskrivelse af de aktiviteter der almindeligvis foregår i faciliteten. Beskriv hvilke udfordringer, der almindeligvis er ved den beskrevne funktion, og hvordan det har betydning for sikkerheden. Vurder hvor alvorlig skade der kan påføres patienten. 5 Død 4 Varig 3 Alvorlig 2 Moderat 1 Ingen Vurder sandsynligheden for at skaden forekommer. 5 Altid 4 Ofte 3 Jævnligt 2 Sjældent 1 Aldrig I hvilket omfang berører området hospitalet. 4 Hele hospitalet 3 Store dele af hospitalet 2 Afdeling/speciale 1 Kun facilitet Løsningsforslagene kan knytte sig til: - Forbedring af faciliteten - Reorganisering af arbejdet - Justering af arbejdsgange - Anvendelse af teknologi - Andet Vurder i hvilket omfang, den forslåede løsning vil afhjælpe risikoen. 4 Fjerne risikoen 3 Reducerer betydeligt 2 Reducerer i nogen grad 1 Neutral Beskriv mulige afledte konsekvenser af løsningsforslaget i forhold til organisation, patient og/eller personale såvel positive som negative. 5