Samlet version PET/CT i Region Syddanmark Undergruppens afrapportering af evidensgennemgang for anvendelsen af PET/CT April 2014 Afdelingen for Kvalitet og Forskning /MTV Odense Universitetshospital
PET/CT i Region Syddanmark Undergruppens afrapportering af evidensgennemgang for anvendelsen af PET/CT samlet version Odense Universitetshospital (OUH), Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV. Udgivet af: Odense Universitetshospital, Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV, 19.maj 2014 Version: 1.2 Rapporten kan downloades fra: www.ouh.dk/wm348531 Medlemmer af Undergruppen: Ledende overlæge Jens Karstoft (Radiologisk Afd./ OUH) Ledende overlæge Allan Johansen (Nuklearmedicinsk afd. OUH) Specialeansvarlig Overlæge Henrik Petersen (Nuklearmedicinsk afd. OUH) Overlæge Paw Holdgaard (Nuklearmedicinsk afd. Vejle) Overlæge Ole Mogensen (Gynækologisk obstetrisk afd. / OUH) AC fuldmægtig Janne Buck Christensen (Kvalitet og Forskning/MTV/OUH) For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Formand for Undergruppen: Ledende overlæge Allan Johansen Odense Universitetshospital Nuklearmedicinsk afdeling Sdr. Boulevard 29, Indgang 44, 46 5000 Odense C Telefon: 65 41 13 80 E mail: allan.johansen@rsyd.dk Sekretær for Undergruppen AC fuldmægtig Janne Buck Christensen Odense Universitetshospital Afdeling for Kvalitet og Forskning/MTV Sdr. Boulevard 29, Indgang 102, 3. sal 5000 Odense C Telefon: 21 15 79 97 E mail: janne.christensen@rsyd.dk
Indhold Resume... 3 1. Introduktion... 4 1.1. Baggrund... 4 1.2. Formål... 4 1.3. Projektorganisering... 4 1.4. Målgruppe... 6 2. Metode... 6 2.1. Systematisk litteraturstudie... 6 2.2. Søge og sorteringsstrategi... 7 2.3. Vurdering af evidens... 8 2.4. Aftaler vedr. afrapportering... 8 2.5. Kvalitetssikring af afrapporteringer... 9 3. Undergruppens afrapportering af fase 1... 9 3.1. Oversigt over resultater af evidensgennemgang... 9 3.2. Oversigt over udviklingen af PET/CT i Region Syddanmark... 21 3.3. Vurdering af kommende vækstområder og fremtidige udfordringer... 21 3.4. Opsummering af resultater... 23 4. Bilag... 24 Bilag 1: Afrapporteringer... 24 Bilag 1.1. Lungekræft... 24 Bilag 1.2. Hæmatologisk kræft (lymfomer)... 43 Bilag 1.3. Hudkræft (Malignt melanom)... 59 Bilag 1.4. Hoved hals kræft... 85 Bilag 1.5. Gynækologisk kræft... 105 Bilag 1.6. Colorectal kræft... 195 Bilag 2: Overordnet søgestrategi, PET/CT... 205 Bilag 3: Søgestrategier, kliniske områder... 206 Bilag 3.1. Lungekræft... 206 Bilag 3.2. Hæmatologisk kræft (lymfomer)... 208 Bilag 3.3. Hudkræft (Malignt melanom)... 209 Bilag 3.4. Hoved hals kræft... 211 Bilag 3.5. Gynækologisk kræft... 216 Bilag 3.6. Colorectal kræft... 225 1
Bilag 4: PICO skema... 227 Bilag 5: Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger... 231 Bilag 7: Afrapporteringsskabelon... 234 Bilag 8: Evidensgennemgang Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH... 236 8.1. Lungecancer... 237 8.2. Lymfom... 251 8.3. Malignt melanom... 268 8.4. Hoved /halscancer... 272 8.5. Ovariecancer... 282 8.6. Cervixcancer... 291 8.7. Endometriecancer... 299 8.9. Ventrikelcancer... 308 8.10. Pancreascancer... 311 8.11. Colon /rectumcancer... 314 8.12. Mammacancer... 317 8.13. Blærecancer... 325 8.14. Prostatacancer... 328 8.15. Metastase af ukendt primær tumor... 334 8.16. Neuro onkologi... 337 8.17. Infektion/inflammation... 342 8.18. Tabeller... 345 Bilag 9: Oversigt over aktuelle forskningsprojekter på PET/CT området, Vejle... 351 Bilag 10: Oversigt over aktuelle forskningsprojekter på PET/CT området, OUH... 352 2
Resume Baggrund Brugen af PET/CT er steget kraftigt indenfor de seneste år, en udvikling der forventes at fortsætte, dels på baggrund af den teknologiske udvikling, hvor modaliteten anvendes indenfor flere og flere områder, dels pga. den stigende incidens og prævalens af cancerpatienter i Region Syddanmark. PET/CT bruges på nuværende tidspunkt primært inden for kræftområdet, men også indenfor andre områder er brugen i vækst. I Region Syddanmark betyder dette, at kapaciteten for de nuværende 6 PET/CT skannere er under pres, og den fremtidige anvendelse, kapacitet og organisering af PET/CT brug er på nuværende tidspunkt under revision i Region Syddanmark. Formål På denne baggrund har Region Syddanmark (Sundhedsområdet) nedsat en PET/CT Arbejdsgruppe med henblik på, i 2 faser, at: Afdække og opdele evidensen for den nuværende brug af PET/CT, samt angive anbefalinger på baggrund af evidensstyrken. Desuden at vurdere udviklingen og kommende vækstområder indenfor brugen af PET/CT (Fase 1) Udarbejde anbefalinger til den fremtidige strategi for organisering og anvendelse af PET/CT i Region Syddanmark (Fase 2) I Arbejdsgruppen er nedsat en Undergruppe, der skal varetage Fase 1 og denne rapport fungerer som afrapportering heraf. Metode Der er foretaget et afgrænset systematisk litteraturstudie på 6 udvalgte, kliniske områder: Lungekræft, hæmatologisk kræft (lymfomer), colorectal kræft, hoved hals kræft, hudkræft (malignt melanom) og gynækologisk kræft. Områderne er, som de volumenmæssige største områder, udvalgt af de nuklearmedicinske afdelinger på baggrund af aktivitetsdata fra 2012 på hhv. Vejle Sygehus og Odense Universitetshospital. På baggrund af evidensgennemgangen inden for de kliniske områder har Undergruppen foretaget en vurdering af resultaterne og de fremtidige vækstområder. Vurderingen omfatter flere delelementer: Oversigt over resultaterne af evidensgennemgangen Oversigt over udviklingen i PET/CT i Region Syddanmark sammenholdt med resultaterne af evidensgennemgangen. Vurdering af udviklingen og kommende vækstområder, herunder en diskussion af de fremtidige udfordringer. Resultater De kliniske grupper har lavet et kæmpe arbejde med at gennemgå evidensen på de udvalgte områder, og der er selvfølgelig udkommet forskellige resultater for anvendeligheden af PET/CT scanning. De enkelte kræftformer er vurderet mht. diagnostik/stadieinddeling, responsevaluering, kontrol og recidivopsporing. Undergruppen har oversat anbefalingerne fra grupperne til en farvekode (Se Tabel 7, afsnit 3.1.), hvor der samtidigt er indført det faktiske antal og procentfordeling af udførte scanninger på Region Syddanmarks 6 scannere i 2012. Der er endvidere suppleret med en intern opgørelse fra Nuklearmedicinsk Afdeling på OUH for andre kræftformer. Ud fra disse tal og farvekoder er det umiddelbart evident at brugen af PET/CT scanninger i Region Syddanmark ligger godt i tråd med anbefalinger fra litteraturen. En vigtig konklusion her er, at regionens nuklearmedicinere i samarbejde med de relevante klinikere, udviser ansvarlighed i forhold til brugen af PET/CT, og vi finder ingen anledning til ændring af denne praksis. Samtidig viser rapporten også at der fortsat er brug for ekstensiv forskning og udvikling på området. Den medsendte oversigt over igangværende forskningsprojekter belyser at der allerede foregår flittig forskning i regionen, og mange flere projekter er i støbeskeen, desværre er vi ramt af kapacitetsproblemer der gør at det kun er muligt at starte ganske få projekter op for nuværende, og disse primært indenfor patientgrupper der i forvejen skal PET/CT scannes. 3
1. Introduktion Brugen af PET/CT er steget kraftigt indenfor de seneste år, en udvikling der forventes at fortsætte på baggrund af den teknologiske udvikling, hvor modaliteten anvendes indenfor flere og flere områder. PET/CT bruges på nuværende tidspunkt primært inden for kræftområdet, men også indenfor andre områder er brugen i vækst. I Region Syddanmark betyder dette, at kapaciteten for de nuværende 6 PET/CT skannere er under pres, og den fremtidige anvendelse, kapacitet og organisering af PET/CT brug er på nuværende tidspunkt under revision i Region Syddanmark. 1.1. Baggrund Brugen af PET/CT scanning har de seneste 10 år har gennemgået en stor udvikling, bådeteknologisk og aktivitetsmæssigt. Funktionaliteten anvendes primært inden for kræftområdet i forbindelse med diagnostik og stadieinddeling samt evaluering af respons på iværksat behandling (kemoterapi eller strålebehandling). Funktionen anvendes i stigende grad også på andre sygdomsområder, bl.a. på hjerteområdet og det neurologiske område i forbindelse med diagnosticering af Alheimzer. Ved en enkelt undersøgelse og ved hjælp af radioaktivt sporstof (FDG) kan man få overblik over sygdomsudbredelse i kroppen, og det er muligt med stor sikkerhed at lokalisere forandringer, der endnu er så små at de ikke kan ses på konventionel røntgen eller CTskanning. I Region Syddanmark er der siden 2007 foretaget en større udbygning af kapaciteten, således at der på nuværende tidspunkt er 6 PET/CT scannere fordelt med 2 på Sygehus Lillebælt (nr. 2 er sat i drift medio 2010) og 4 på Odense Universitetshospital (nr. 4 implementeret i løbet af 2011). Der er samtidig med kapacitetsudvidelsen set en relativ stor øgning i aktiviteten. På OUH er antallet af PET/CT scanninger fra 2011 2012 steget med 28 pct. fra 4.754 scanninger til 6.107 scanninger. I Vejle er aktiviteten steget fra 2.467 scanninger i 2011 til 2.634 scanninger i 2012. Den fortsatte tendens til stigning i aktiviteten samt den løbende teknologiske udvikling med potentielt flere anvendelsesområder sammenholdt med at der investeringsmæssigt er tale om et meget omkostningstungt felt, medfører et behov for en nærmere afdækning med det formål at kunne tage stilling en fremtidig strategi for området i Region Syddanmark 1. 1.2. Formål På denne baggrund har Region Syddanmark (Sundhedsområdet) nedsat en PET/CT Arbejdsgruppe med henblik på, i 2 faser, at: Fase 1: Afdække og opdele evidensen for den nuværende brug af PET/CT, samt angive anbefalinger på baggrund af evidensstyrken. Desuden at vurdere udviklingen og kommende vækstområder indenfor brugen af PET/CT. Fase 2: Udarbejde anbefalinger til den fremtidige strategi for organisering og anvendelse af PET/CT i Region Syddanmark. I Arbejdsgruppen er nedsat en Undergruppe, der skal varetage Fase 1. Undergruppens opgave er på baggrund af litteraturstudier at forestå evidensgennemgang og klarlægge af evidensniveauet for den nuværende brug af PET/CT. I evidensgennemgangen fokuseres på klinisk betydende patientrelateret outcome sammenholdt med relevante alternative undersøgelsesmodaliteter. På baggrund af evidensniveauet opdeles evidensen og der angives anbefalinger på baggrund af evidensstyrken. I henhold til Arbejdsgruppens fokus på udvælgelse af de volumenmæssigt største grupper, har de nuklearmedicinske afdelinger i Odense og Vejle på baggrund af aktivitetsdata fra 2012 fra de 2 afdelinger, udvalgt 6 områder til evidensgennemgang. De 6 områder er godkendt i Undergruppen. De 6 områder dækker 65 % af PET/CT scanningerne i 2012. Vurdering af udviklingen indenfor de udvalgte områder og mulige fremtidige områder i vækst inkluderes i Undergruppens afrapportering 2. Denne rapport fungerer som afrapportering af Fase 1 af projektet. 1.3. Projektorganisering Arbejdet er organiseret på 3 niveauer: Arbejdsgruppen, Undergruppen og 6 klinikergrupper Arbejdsgruppen Arbejdsgruppens refererer til Sygehusledelseskredsen. Arbejdsgruppens mødeaktivitet og arbejde varetages af arbejdsgruppens sekretariat (Morten Jakobsen/Sundhedsområdet, Planlægning og Udvikling). 1 Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. udredning af behov for PET/CT. Region Syddanmark, 13. maj 2013. 2 Projektbeskrivelse: Evaluering af foreliggende evidens for brug af PET/CT, PET/CT Undergruppe, 9.september 2013. 4
Medlemmer Arbejdsgruppe: Sundhedsdirektør, Jens Elkjær (Formand) Sydvestjysk Sygehus Lægelig direktør Bjarne Normark Ledende overlæge Søren Sten Nielsen, Nuklearmedicinsk afdeling Overlæge Niels Peter Rønnow Sand, Kardiologisk afdeling OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Direktør Peder Jest Ledende overlæge Allan Johansen, Nuklearmedicinsk afdeling Specialeansvarlig overlæge Henrik Petersen, Nuklearmedicinsk afdeling Overlæge Jørgen Johansen, Onkologisk afdeling Ledende overlæge Jens Karstoft, Radiologisk afdeling Overlæge Ole Mogensen, Gynækologisk obstetrisk afdeling AC fuldmægtig, Nina Drøjdahl Ryg, Kvalitet og Forskning/MTV (pr. 15. november 2013: Janne Buck Christensen) Sygehus Lillebælt Administrerende direktør, Niels Nørgaard Pedersen Overlæge Paw Holdgaard, Nuklearmedicinsk afdeling Ledende overlæge Bente Sørensen, Onkologisk afdeling (lungeonkolog) Sygehus Sønderjylland Lægelig direktør Søren Aggestrup Klinikchef Harro Bitterling, Radiologisk center Overlæge Zofia Grzywacz, onkologi, Medicinsk Center Klinikchef Harald Floer, Neurologi Kredsløbscenteret Medicoteknisk afdeling Områdeleder Frederik Frederiksen Sekretariat Specialkonsulent, Morten Jakobsen, Sundhedsstaben, Region Syddanmark Undergruppen Undergruppen refererer til Arbejdsgruppen ved de planlagte møder. Medlemmer Undergruppe: Ledende overlæge Jens Karstoft (Radiologisk afd./ouh) Ledende overlæge Allan Johansen (Nuklearmedicinsk afd./ouh) Specialeansvarlig overlæge Henrik Pedersen (Nuklearmedicinsk afd./ouh) Overlæge Paw Holdgaard (Nuklearmedicinsk afd./vejle) Overlæge Ole Mogensen (Gynækologisk obstetrisk afd./ouh) AC Fuldmægtig Nina Drøjdahl Ryg (Kvalitet og Forskning/MTV, OUH): Tovholderfunktion (pr. 15. november 2013: Janne Buck Christensen) Klinikergrupper På baggrund af forslag fra Undergruppens medlemmer, er foreslåede afdelingsledelser (ledende overlæger) for de 6 udvalgte sygdomsområder kontaktet mhp. afklaring af deltagelse i projektet. Endelig udvælgelse af deltagende afdelinger er sket på baggrund af forslag fra Undergruppen eller udvalgt i samarbejde med Arbejdsgruppens repræsentanter. 5
Medlemmer klinikergrupper: Lungekræft: Kontaktperson: Ledende overlæge Ejler Ejlersen (Medicinsk afd. Vejle/SLB) Kliniker til evidensgennemgang: 1. reservelæge Poul Henning Madsen (Medicinsk afd. Vejle/SLB) Hæmatologisk kræft (lymfomer): Kontaktperson og kliniker til evidensgennemgang: Ledende overlæge Lene Meldgaard Knudsen (Hæmatologisk afd.x/ouh, indtil 1. marts 2014) Hudkræft (Malignt melanoma) Kontaktperson: Ledende overlæge Morten Bischoff Mikkelsen (Plastikkirurgisk afd. Z/OUH) Kliniker til evidensgennemgang: Overlæge Dorte Gad og overlæge Anders Eggert Gravergaard (Afd. Z/OUH) Hoved Halskræft: Kontaktperson: Professor Christian Godballe (Øre Næse Halskirurgisk Afd. F/OUH) Kliniker til evidensgennemgang: Reservelæge, PhD studerende Max Rohde (Afd. F/OUH) Gynækologisk kræft: Kontaktperson: Professor Ole Mogensen (Gynækologisk Obstetrisk Afd. D/OUH) Kliniker til evidensgennemgang: Reservelæge Dorte Teilmann Jørgensen (Anæstesiologisk Afd. Vejle/SLB) Colorectal kræft: Kontaktperson og kliniker til evidensgennemgang: Centerchef Karsten Bech (Organcentret, Aabenraa/SHS) i samarbejde med PhD Bodil Engelmann (Klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afd./næstved Sygehus). 1.4. Målgruppe Projektet er bestilt af Sundhedsdirektionen i Region Syddanmark som er målgruppen for projektets resultater. Resultaterne skal indgå i en samlet vurdering af udviklingen i aktivitet/kapacitet på PET/CT området og beslutning om, hvordan denne i fremtiden bør distribueres på regionens sygehuse (Fase 2). 2. Metode For at få et overblik over hvorledes brugen af PET/CT fordeler sig på de forskellige forløb (Primær udredende diagnostik, staging, behandlingsrespons, targetdefinition, kontrolforløb og recidivopsporing) indenfor hver gruppe, har de Nuklearmedicinske afdelinger opgjort fordelingen for hvert af de 6 hovedområder. Litteraturgennemgangen dækker, som udgangspunkt, størstedelen af forløbene indenfor hvert af de 6 områder. Udvælgelse af relevante forløb har været op til den enkelte kliniker. Forløbene er opdelt overordnet således, at der ved litteraturgennemgangen er fokus på afrapportering af evidensen opdelt i: Primær diagnostik/stadieinddeling Responsevaluering Kontrol/recidiv 2.1. Systematisk litteraturstudie I evidensgennemgangen på PET/CT området har det, grundet den korte tidsfrist til gennemgang af et så omfattende område, været nødvendigt at foretage en balancering mellem stringensen og dybden i litteratursøgningsprocessen for at imødekomme beslutningstagers behov for et rettidigt, men fyldestgørende beslutningsinput. Evidensgennemgangen kan betegnes som en Rapid Evidence Assessment (REA). REA kan tilvejebringe en hurtig syntese af den foreliggende evidens på et afgrænset og specifikt emne, ved at forkorte processen i det traditionelle systematiske review, der typisk tager 8 12 mdr. at gennemføre, men uden at gå på kompromis med systematikken bag. REA giver således en balanceret vurdering af en klinisk problemstilling ved at bruge metodikken bag systematiske reviews til at søge, sortere og vurdere den foreliggende evidens på området, men samtidigt ligge afgrænsninger ind i processen, fx: 6
At formulere meget afgrænsede problemstillinger Afgræsning af bredden og dybden af litteratursøgninger Udelukkende at inkludere oversigtsartikler i stedet for primærstudier Minimere dataudtrækket fra inkluderede artikler: Kun resultater og nøgledata til kvalitetsvurdering Simpel kvalitetsvurdering Ved at lægge disse afgræsninger ind i processen kan denne kortes ned til 2 6 mdr., afhængigt af afgrænsningernes karakter 3. 2.2. Søge og sorteringsstrategi Den overordnede søgestrategi er fastlagt af Undergruppen (se Bilag 2), mens søgestrategien for det enkelte område er udarbejdet af de enkelte klinikere, med vejledning fra Afd. for Kvalitet og Forskning/MTV på OUH. Selve søgningerne er opbygget og udført af Videncentret på OUH for at sikre et ensartet og standardiseret resultat. Søgestrategi Der er udarbejdet særskilt søgeprotokol for hvert af de 6 udvalgte områder på baggrund af liste med søgeord godkendt af hvert af de 6 områder. Søgestrategier for de kliniske områder er vedlagt som Bilag 3.1 3.6. Anvendte databaser Med udgangspunkt i projektets tidsramme, afgrænses litteratursøgningen til PubMed, EMBASE og Cochrane Library. Studiedesign Omfanget af evidensgennemgangen begrænses ikke ved søgningen, men er i visse tilfælde afgrænset i sorteringen, afhængig af outputtet af søgningen på det enkelte udvalgte område. Hvis der ved litteraturgennemgangen fandes et godt review der dækker litteraturen bagudrettet, har det været muligt at udelade at gennemgå evt. anden litteratur før dette review. Omfanget af evidensgennemgangen kan tilpasses det enkelte udvalgte område, men kan baseres på metaanalyser og reviews hvor dette er muligt. På baggrund af de udvalgte søgeord udarbejdes to søgninger fra Videncentret for hvert af de udvalgte områder, afgrænset på: Sprog Engelsk/dansk/svensk/norsk Én søgning afgrænset på oversigtsartikler (reviews og metaanalyser) Én søgning, hvor der alene er ekskluderet konferencebidrag og books (Embase) Årstal Søgeperioden er afgrænset til 2003 og frem på baggrund af den tekniske udvikling på området. Før 2003 blev der kun anvendt PET alene og ikke PET/CT. Der er i sorteringsprocessen afgrænset yderligere på årstal for det enkelte område, hvor dette har været relevant. Søgeord Søgeord (MesH og fritekst) for interventionen (PET/CT): Udkast til søgeord er udarbejdet af Videncentret på OUH. De endelige søgeord er godkendt af Undergruppens medlemmer fra de Nuklearmedicinske afdelinger fra OUH og Vejle. Søgeord (MesH og fritekst) for patientgruppen (udvalgte områder/sygdomme): Udkast til søgeord udarbejdes af Videncentret på OUH. Endelig liste over søgeord er godkendt af klinikerne for det enkelte område. Kriterier for in og eksklusion Udelukkende studier af PET/CT (PET/MR og PET alene vil ikke indgå) Artikler vedr. sensitivitet og specificitet alene medtages ikke Det enkelte område opstiller in og eksklusionskriterier for outcome (effektmål), comparator og evt. diagnostiske forløb. Evt. yderligere afgrænsninger for det enkelte område hvor dette er relevant. 3 Kilde: http://www.civilservice.gov.uk/networks/gsr/resources and guidance/rapid evidence assessment/what is 03.12.2013. 7
Definition af PICO Til at guide både litteratursøgning og sortering, har Afd. Kvalitet og Forskning/MTV, OUH udarbejdet skema med vejledning definition af PICO for de enkelte kliniske områder (Bilag 4). PICO defineres som: P: Population (fx patienter med lungecancer) I: Intervention (fx PET/CT) C: Comparison (den modalitet man sammenligner med, fx MR) O: Outcome (fx recidiv) PICO spørgsmålet fremgår i hver afrapportering, så det er tydeligt, hvilket spørgsmål der besvares. 2.3. Vurdering af evidens Evidensgennemgangen er foretaget efter ensartede retningslinjer for de 6 udvalgte kliniske områder. Der er fra tovholders side (Afd. Kvalitet og Forskning/MTV, OUH) udarbejdet skemaer til brug for evidensgennemgangen. Skemaerne er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for litteraturvurdering og afrapportering ved litteraturgennemgang af MTV er. Skemaerne og afrapporteringsformen er godkendt af Undergruppen. Anvendelsen af arbejdsredskaberne er beskrevet nedenfor. Vurdering af artiklernes evidensniveau baseres på Sundhedsstyrelsens opdeling på evidensniveau (Bilag 5). Tjeklister til kvalitetsvurdering Til vurdering af den udvalgte litteratur kan der benyttes validerede tjeklister fra Sundhedsstyrelsen mhp. vurdering af relevans, kvalitet, og afgrænsninger/søgekriterier. Brugen af tjeklister til kvalitetsvurdering af litteraturen er valgfri og der kan også benyttes andre tjeklister end Sundhedsstyrelsens. Evidenstabeller På baggrund af litteraturgennemgangen udfyldes af klinikeren en evidenstabel med opsummering af resultaterne for kvalitets og evidensvurderingen, for hver enkelt af relevante inkluderede artikler (Bilag 6, Evidenstabel og vejledning). Der udfyldes én tabel for hver sygdom og diagnostisk forløb. Evidenstabellerne udfyldes og opbevares af den enkelte kliniker som dokumentation. Tolkning af evidens og opdeling på evidensniveau, angivelse af evidensstyrke samt anbefaling Ud fra det samlede resultat, vurderet ud fra studiernes evidensniveauer, angives den samlede evidensstyrke for brugen af PET/CT for hvert sygdom/diagnostisk forløb, samt anbefaling for brugen af PET/CT. Opdelingen af evidensen baseres på Sundhedsstyrelsens styrkegradering og opdeling på evidensniveau (Bilag 5). Afrapporteringsskabelon til sammenfatning af konklusioner og anbefalinger Hvert af de 6 kliniske områder skal på baggrund af litteraturgennemgangen udarbejde en kort sammenfatning med konklusioner om evidensstyrken, resultater af litteraturgennemgangen og anbefalinger til brugen af PET/CT. Til sammenfatningen benyttes en afrapporteringsskabelon (Bilag 7). Skabelonen er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens retningslinjer for samlet bedømmelse af evidensens kvalitet. 2.4. Aftaler vedr. afrapportering Ved fællesmøde med de kliniske grupper d. 1. november 2013, blev det vedtaget, at: Tjeklister til kvalitetsvurdering af inkluderede artikler kan bruges efter behov Evidenstabellerne fungerer som eget internt arbejdsredskab, men det er frivilligt om man vil vedlægge tabellerne i den endelige afrapportering. Tabellerne arkiveres som dokumentation for den anvendte systematik og som dokumentation for styrken af anbefalingerne for den fremadrettede anvendelse af PET/CT. Det blev understreget, at evidenstabellen kun skal anvendes for de endeligt inkluderede artikler, dvs. de artikler som konklusionerne i afrapporteringen bygger på. 8
Afrapporteringsskabelonen anvendes af alle og fungerer som den endelige afrapportering for hvert klinisk område. Her sammenfattes evidensen for det enkelte område, inkl. klinikerens anbefalinger. Skemaet udgør konklusionen for hvert område, dvs. der laves ikke sammenfatning af de samlede resultater fra tovholders side. Det blev desuden besluttet at udarbejde flowchart for litteratursorteringsprocessen for hvert klinisk område, dvs. som minimum en beskrivelse af hvor mange artikler, der blev in og ekskluderet på hvert trin i sorteringsprocessen. Med afrapporteringen følger der en beskrivelse af in og eksklusionskriterier for hvert område, inkl. beskrivelse af PICO (Population, Intervention, Comparator og Outcome), så det fremgår efter hvilke kriterier sorteringsprocessen og evidensgennemgangen er foretaget. 2.5. Kvalitetssikring af afrapporteringer Tovholder for evidensgennemgangen har modtaget udkast til afrapportering fra hvert klinisk område. Udkastet er blevet gennemlæst og kommenteret på, som en kvalitetssikring af afrapporteringen. Kvalitetssikringen tjener flere formål: 1. Sikring af systematikken og gennemskueligheden i evidensgennemgangen 2. Sikring af, at afrapporteringen er beskrevet fyldestgørende og i overensstemmelse med aftalerne 3. Sikring af, at PICO spørgsmål besvares Efter kvalitetssikring er materialet sendt retur til den enkelte kliniske gruppe, hvorefter materialet er blevet rettet/korrigeret i det omfang den enkelte kliniker har vurderet det relevant. Kvalitetssikringen har udelukkende været retningsgivende kommentarer for den enkelte kliniker. Kvalitetssikrede udkast er arkiveret hos tovholder sammen med de endelige afrapporteringer. 3. Undergruppens afrapportering af fase 1 Afrapporteringerne fra de 6 kliniske grupper har fungeret som afsæt for Undergruppens videre arbejde i fase 1: At vurdere udviklingen og kommende vækstområder indenfor brugen af PET/CT, som input til PET/CT projektets fase 2. Vurderingen omfatter flere delelementer: 1) Oversigt over resultaterne af evidensgennemgangen 2) Oversigt over udviklingen i PET/CT i Region Syddanmark dette sammenholdes med resultaterne af evidensgennemgangen. Denne del kan udvides til at omfatte flere end de cancerområder, hvor der er lavet egentlig evidensgennemgang på, således at der gives et bredere overblik. 3) Vurdering af udviklingen og kommende vækstområder, herunder en diskussion af de fremtidige udfordringer. Dispositionen er godkendt af Arbejdsgruppen til møde onsdag d. 5. marts 2014. 3.1. Oversigt over resultater af evidensgennemgang På baggrund af kommissoriet har undergruppen valgt at give en oversigt over de seks evidensgennemgange, en oversigt over udviklingen i PET/CT samt vækstområder, herunder en diskussion af fremtidige udfordringer. Evidensgennemgang Evidensgennemgangen af de seks udvalgte områder fremgår i deres oprindelige form af Bilag 1.1. 1.6 og er af Undergruppen opsummeret i nedenstående Tabel 1 6 og i Tabel 7. I Tabel 7 er anbefalingerne, der er givet på baggrund af evidensniveauerne, farvekodet og der ses en god sammenhang mellem disse og hvad der rent faktisk bliver gjort i Region Syddanmark. Gynækologi adskiller sig, men som redegjort for i evidensgennemgangen findes PET/CT indiceret også på dette område. Evidensgennemgangen for de seks udvalgte kræftformer er gennemgået af kliniske læge eksperter i netop den pågældende kræftform. Omdrejningspunktet for alle rapporterne har været PET/CT s bidrag til kliniske effektmål, f.eks. overlevelse, ændret behandling, prognose, progressionsfri overlevelse og klinisk betydende stadieinddeling. De fundne kliniske effektmål er blevet holdt op mod kliniske bidrag fra andre diagnostiske billedmodaliteter. Således er der fravalgt studier, som alene havde fokus på validiteten af PET/CT i form af sensitivitet og specificitet. 9
Det overordnede resultat af evidensgennemgangen for de seks udvalgte kræftsygdomme er vist i nedenstående Tabel 1 6. Endvidere resultatet af en gennemgang af Andre områder, som er gennemgået af Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital (Se Bilag 8). Ved Andre områder er der tale om en gennemgang baseret på oversigtsartikler. For hver sygdom er gennemgangen underopdelt efter, hvor i det kliniske forløb PET/CT undersøgelsen er anvendt: Diagnostik, stadieinddeling, responsevaluering, kontrol og udredning af recidiv. For hver enkelt klinisk forløb er der angivet en anbefaling med rekommandationsgrad og det fundne evidensniveau. For de fem evidensgennemgange er der som forventet kun få studier, som har kunnet lave et design, der måler effekten af PET/CT i ændret overlevelse. Dette er en problemstilling, som ikke bare gælder PET/CT, men også er kendt for de radiologisk diagnostiske billedmodaliteter som MR, CT og ultralyd. Årsagen er at billedmodaliteterne bliver brugt i den kliniske beslutningsproces. Således er evidensgennemgangen primært baseret på studier, som beskæftiger sig med de andre ovenfor nævnte kliniske effektmål og evidensen inden for PET/CT. Det er forholdsvist unikt at man er begyndt at kigge på evidensen for en diagnostisk billedmodalitet som PET/CT. Der har ikke været tradition for dette ved de radiologiske billedmodaliteter. Lungekræft Ved lungekræftområdet fandt evidensgennemgangen at PET/CT bidrager betydelig til at reducere antallet af invasive undersøgelser med flere hundrede på Sygehus Lillebælt ved udredningen af solitære lungenoduli. Ligeledes fandt man, at rutinemæssig PET/CT forud for helbredende behandling kunne reducere antallet af nyttesløse operationer med 20 %. Ved mistanke om spredning af lungekræftsygdommen til binyrerne kunne en negativ PET/CT eliminere behovet for biopsi. Hæmatologi Der er god evidens for at anbefale PET/CT til patienter med Hodgkin lymfom og diffust storcellet B lymfom. Således anbefales PET/CT ved stadieinddeling, respons og slutevaluering. Der er noteret betydelige kliniske effekter i form af ændret stadie, ændret behandlingsvalg, prognostisk værdi med henblik på progressionsfri overlevelse. Desuden kan PET/CT bidrage til at udvælge de patienter, der ikke har behov for ekstra strålebehandling og derved spare patienten for unødige bivirkninger. PET/CT anbefales også før højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, da alle studier viste kortere progressionsfri overlevelse hos patienter med PET/CT positivitet. Der er indikationer på at man vil lade PET/CT indgå som en selvstændig parameter i behandlingsvalg algoritmen før højdosis kemoterapi med stamcellestøtte. Hoved halskræft Inden for hoved halskræft indikerer studierne at PET/CT skal anbefales i den diagnostiske udredning og stadieinddeling. Ved ukendt primær tumor i hoved hals området opsporer PET/CT minimum 30 % af primære tumorer, som ikke kunne påvises konventionelt. Den bedre stadieinddeling optimerer behandlingen. Studierne indikerer også en bedre restadieinddeling ved recidiv og dermed optimering af behandling. Gastrointestinale tumorer (kolorektal kræft) Ved kolorektalkræft er der ikke så tung evidens. Der fandtes gevinst ved afklaring af operation for metastaser i leveren og opfølgning heraf. Ligesom PET/CT kunne bruges ved mistanke om recidiv, hvor CT ikke kunne påvise det. Ved bestyrket mistanke om recidiv anbefales PET/CT som første undersøgelse. Gynækologiske kræftformer PET/CT anbefales ved responsevalurering af livmoderhalskræft, hvor PET/CT er superior til at indikere behandlingseffektivitet og er en prædiktor for event fri og samlet overlevelse. Ved mistanke om avanceret livmoderkræft anbefales PET/CT for at optimere den kirurgiske behandling eller eventuelt i stedet til at tilbyde systemisk behandling. Ved kontrol af livmoderkræft har studierne endnu lav styrke, men viser effekt af PET/CT til at påvise recidiv lokalt samt fjernmetastaser. Dette fører til behandlingsændring hos 22 35 %, hvilket erfaringsmæssigt har stor betydning. Ved mistanke om recidiv af kræft i æggestokkene i form af forhøjet cancerantigen 125 anbefales PET/CT ved negativ CT og MR, da PET/CT og cancerantigen 125 sammen har den største samlede nøjagtighed for verificering af recidivet. Ligesom PET/CT vurderes at være den mest nøjagtige metode til restaging ved vurdering af spredning til bughinden, lymfeknuder og lokalt recidiv. Malignt melanom Det anbefales at alle patienter, som efter Sentinel node diagnostik findes at have metastaserende malignt melanom (stadie III IV) tilbydes yderligere stadieinddeling med PET/CT. Litteraturen finder nemlig at PET/CT er den mest følsomme til diagnosticering af fjernmetastaser. Ved kontrol af patienter med primært metastaserende malignt melanom (stadie III IV) angives også enighed i litteraturen om at PET/CT scanning er den bedste modalitet med henblik på at identificere melanom metastaser. PET/CT scanning kan detektere uerkendte metastaser, hvilket fører til ændret behandlingsstrategi hos 10 19 % af patienterne. 10
Nedenfor opsummeres evidensgennemgangen i Tabel 1 6. Tabel 1: Syntese af evidensgennemgang, lungekræft Lungekræft Diagnostisk Stadieinddeling Stadieinddeling Kontrol PICO spørgsmål og effektmål Anbefaling Kan PET CT reducere antallet af invasive undersøgelser og komplikationer uden at overse malign sygdom ved vurdering af solitære lungenoduli? Ved ikke høj risiko patient og solid noduli over 1 cm kan negativ PET reducere antallet af invasive undersøgelser. Flere 100/år på SLB Kan PET CT reducere antallet af nyttesløse helbredende intenderet behandlingsforsøg (kirurgisk og onkologisk)? Rutinemæssig PET CT forud for helbredende behandling kan reducere antallet af nyttesløse operationer. Ca 20 % reduktion Kan PET CT reducere antallet af invasive undersøgelser som led i stadieinddeling af mediastinum og fjernmetastaser? Bedre end CT, men dog ikke i en grad så man kan undgå biopsi i mediastinum. Sparsom evidens ved levermetastaser. Binyrebiopsi kan undlades ved CT mistanke og negativ PET. Kan PET CT tidligere erkende recidiv end den nuværende kontrol med CT og dermed bedre behandlingsmulighederne. Kun få studier, hvorfor der ikke kan gives håndfast anbefaling for eller imod anvendelsen af PET CT ved rutinemæssig followup To retrospektive studier antyder af PET CT er CT overlegen Rekommandation A A A B (maksimalt) Evidens 1b 1b 1a b 2b Forbehold og kommentarer Der mangler studier ved små noduli (<1 cm). PET positive fund skal verificeres med biopsi. Størst effekt ved højeste operable stadier. PET positive fund skal verificeres Uafklaret om PET kan betale sig ved meget lav risiko for spredning (stadie IA) PET CT synes dog at kunne reducere invasive undersøgelser i mediastinum ved meget lav stadie IA eller ved overbevisende tegn på metastaser Hjerne og knogle er ikke med da sjældent mål for biopsi. Der efterlyses veldesignede studier Studierne omhandlede i stedet primært effekten af PET CT, hvis der er rejst mistanke om recidiv ved CT. Ved kontrol med PET CT vil behov øges. 11
Tabel 2: Syntese af evidensgennemgang, colorectal kræft Colorectalkræft Stadieinddeling Stadieinddeling Responsevaluering Kontrol Recidivopsporing PICO spørgsmål og effektmål Anbefaling Kan PET CT bruges som den primære undersøgelse ved primær stadieinddeling i stedet for CT og derved spare unødige behandling samt målrette behandlingen? Der er ikke sikre data, som viser værdi af PET CT som primær rutineundersøgelse ved stadieinddeling, da de gennemførte studier kun har et begrænset antal patienter. Kan PET CT give en mere akkurat præoperativ vurdering forud for resektioner af lever og lunge metastaser og derved mindske morbiditet og potentiel mortalitet? Litteraturen tyder på en gevinst ved at udføre PET CT til afklaring af operabilitet af fjernmetastaser. Kan PET CT forudsige om en given kemo eller stråleterapi er effektiv og derved tidligere identificere uvirksom behandling? Det anbefales ikke på nuværende tidspunkt til rutinemæssig responsevaluering. Flere studier viser lovende resultater, materialet er dog uensartet og randomiserede undersøgelser med klinisk effektmål mangler. Kan PET CT bruges i den rutinemæssige postoperative opfølgning af radikalt opererede? Der er ikke tilstrækkelig evidens for brug af PET CT rutinemæssigt, da der mangler randomiserede studier med kliniske effektmål. Det anbefales til udvalgte patienter med mistænkt recidiv Rekommandation B B B B B Evidens 2a 2b 1b 2b 2a 1b 2a 2a Forbehold og kommentarer PET CT anvendes i dag som supplerende undersøgelse ved mistanke om metastaser (5 6 % får lavet PET CT). Som primær undersøgelse bruges CT. Studierne omhandlede levermetastaser og ikke lungemetastaser. PET CT kunne også få en rolle ved opfølgning efter metastaseresektion (ingen randomiserede studier) Responsevaluering er specielt interessant ved ønske om downstaging mhp. at muliggøre operation af metastaser eller tumor, hvor det vil være meget værdifuldt hurtigt at kunne udskifte uvirksom behandling Der ingen international konsensus omkring postoperativ opfølgning. Mange danske afdelinger tilbyder CT foruden endoskopi og klinisk undersøgelse. Kan PET CT bruges ved mistanke om recidiv og derved resultere i ændret patientbehandling? Det ser ud til at PET CT skal bruges ved mistanke om recidiv (symptomer el. CEA) hvor CT ikke kan påvise recidiv Ved bestyrket mistanke (diagnosticeret lokalrecidiv) anbefales PET CT som 1. undersøgelse. Efter metastaseresektioner er recidiv risikoen høj og vurderingen er vanskelig med CT, hvorfor PET kunne have en vigtig rolle i opfølgningen. Som anført af Undergruppen er der udvalgt artikler, der primært har effektparametre, som er klinisk betydende for patienten. Således er der fravalgt artikler, der beskriver af den diagnostiske værdi af PET CT (sensitivitet og specificitet) og sammenligner med andre diagnostiske metoder. 12
Tabel 3: Syntese af evidensgennemgang, hoved hals kræft Hoved halskræft Stadieinddeling planocellulær karcinom Diagnostik ukendt primærtumor Kontrol/recidiv planocellulær karcinom PICO spørgsmål og effektmål Anbefaling Har PET CT effekt på staging sammenlignet med standard radiologi hvad angår diagnostisk accuracy (sensitivitet/specificitet for påvisning af HNSCC verificeret ved biopsi) og stadieinddeling? Studierne indikerer at PET CT har bedre diagnostisk accuracy, specielt mht. spredning. PET CT bedre stadieinddeling og derved optimerer behandlingsplanlægning signifikant. Ligeledes studier der indikerer ændret klinisk håndtering. Det anbefales derfor at PET CT anvendes i den diagnostiske udredning og stadieinddelingen. Studierne bidrager ikke med information om effekt på overlevelsen. Har PET CT effekt på staging sammenlignet med standard radiologi hos patienter med ukendt primær tumor i hoved og hals (CUP**) hvad angår diagnostisk accuracy og stadieinddeling? Studier viser bedre diagnostik accuracy af primær tumor ved PET CT end konventionel billeddiagnostik. Opsporer minimum 30 % af primære tumorer, som ikke kunne påvises konventionelt. Det anbefales derfor at PET CT anvendes i den diagnostiske udredning og stadieinddeling. Den bedre inddeling kan optimere behandlingsplanlægning signifikant. Ingen information om effekt på overlevelse og kun sparsomt om effekt af ændret behandlingsplan. Rekommandation* B B B Evidens 2a 2a 2a Forbehold og kommentarer OUH har netop startet ph.d projekt for at afdække om up front PET CT bedrer behandlingsplanlægningen. I den kliniske hverdag finder forfatterne af evidensgennemgangen at PET CT giver en præcis og meget overskuelig fremstilling af patients cancersygdom, specielt udbredelsen. Det forventes at PET CT bliver den vigtigste undersøgelse i diagnostikken af hoved halskræft. Konklusioner er i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer (DAHANCA). På baggrund af den foretagne litteraturanalyse og forfatternes kliniske erfaringer vurderes PET CT, som den vigtigste undersøgelse i diagnostikken af CUP. Konkret evidens for kliniske effektmål, vil formentlig findes indenfor en overskuelig fremtid. Har PET CT effekt på recidiv opsporing sammenlignet med standard radiologi ved HNSCC. Den kliniske værdi for patientrelateret outcome er undersøgt, hvad angår diagnostisk accuracy og stadieinddeling? Studierne indikerer at PET CT har bedre diagnostisk accuracy, specielt mht. spredning. Hvilket giver en bedre re stadieinddeling og kan hermed optimere behandlingsplanlægningen signifikant. Derfor anbefales at PET CT anvendes ved klinisk mistanke om recidiv. Det antydes at PET CT kan have en plads i standardiseret kontrol og kan overflødiggøre flerårigt kontrolforløb. Evidensen er for sparsom til at udlede en anbefaling på dette område. Det anførte ph.d projekt på OUH skal også afdække den kliniske værdi af PET CT ved mistanke om recidiv samt om den kan erstatte de øvrige konventionelle undersøgelser og derved gøre kræftpakkeforløbet ved recidiv hurtigere, mere simpelt og måske billigere. Ud fra den foretagne litteraturanalyse og forfatternes kliniske erfaringer forventes PET CT, at blive den vigtigste undersøgelse i diagnostikken af recidiv. *Rekommandationsniveau er ikke angivet som A D i rapporten, men er oversat til rekommandation via det angivne evidensniveau ved hjælp af appendix: SST/Oxford: Evidensniveauer og Styrkegraderinger af anbefalinger **Addendum til CUP: Resultaterne styrkes af to danske, nationale prospektive undersøgelser, der har vist, at brug af PET eller PET CT havde kliniske implikationer hos 25 % af patienterne på grund af erkendt primærcancer, metastaserende sygdom eller fund af anden cancer i kroppen vha. PET CT. 13
Tabel 4: Syntese af evidensgennemgang, gynækologi Gynækologi PICO spørgsmål og effektmål Anbefaling Diagnostik / stadie livmoderhalskræft Har PET CT klinisk betydende effekt? Ikke nok styrke i litteraturen til at give en evidensbaseret rekommandation af PET CT hos alle mistænkte CCU patienter. Dog antydes kraftigt at PET CT bør anvendes diagnostisk og i stadieinddelingen ved mistanke om avanceret sygdom. PET CT anses for at kunne give et prognostisk mål forud for behandling. Responsevalurering livmoderhalskræft Kontrol / recidiv livmoderhalskræft Diagnostik / stadie livmoderkræft Hvad er effekten af PET CT? Hvad er effekten af PET CT? Hvad er effekt af PET CT i fht. Konventionel vurdering? Det postbehandlingsmæssige Det anbefales at foretage Det anbefales at PET CT PET CT PET CT ved klinisk mistanke ikke skal anvendes metaboliske respons er en om recidiv, serummarkør rutinemæssigt i den initielle signifikant prædiktor for og hvis andre udredning, fraset ved event fri og samlet billedundersøgelser er mistanke om avanceret overlevelse. PET CT kan inkonklusive. sygdom med ekstrapelvin tidligere indikere respons og Litteraturen taler for at PET spredning. dermed CT 3 mdr. efter endt kurativ PET CT kan optimere den behandlingseffektivitet behandling kan selektere kirurgiske behandling ved sammenlignet med reduktion patienter, som har behov for påvisning af metastaser, evt. af størrelse. Således superior yderligere behandling, dog i stedet tilbyde systemisk ifht. UL, CT og MR. Præbehandlings kun svag styrke bag disse behandling. PET CT studier. PET CT er superior i fht. anbefales ved højrisiko Et enkelt studie kan ikke vurderingen af patienter. PET CT kan påvise økonomiske effekt af lymphadenopathy (>5 mm), optimere brachyterapi PET CT, men svaghed i den som indikerer dårligere anvendte økonomiske overlevelse model. Rekommandation C A C A C Evidens 1 4 1 1 4 1 og 4 4 Forbehold og kommentarer Suboptimal til early stage Patienter med avanceret sygdom bør tilbydes PET CT Superior ifht. CT og MR mhp. lymfeknuder I forbindelse med responsevaluering berettes om behandlingsændring / modifikation hos 15, 27 & 40 % som følge af PET CT Kun få studier med få patienter PET CT betragtes som den mest nøjagtige billedmetode ved 5 6 typer af recidiv Kan forudsige recidiv PET CT kan på nuværende tidspunkt ikke erstatte N stadie inddeling, som foretages ved per operativ glandelrømning. Ønskværdigt med non invasiv metode Kontrol / recidiv livmoderkræft Hvad er effekt af PET CT i fht. Konventionel vurdering? Studierne har for lav styrke til at man generelt kan anbefale PET CT til kontrol. Den gennemgående litteratur viser dog i overensstemmelse at PET CT viser stor nøjagtighed i påvisning af recidiv lokalt samt fjernmetastaser hos både patienter med og uden symptomer. Dette fører til behandlingsændringer hos 22 35 %. Den kliniske værdi er der ikke konkluderet på, men erfaringsmæssigt har det stor betydning. Negativ PET CT indikerer bedre prognose. Det har generelt ikke kunne dokumenteres at anden form for kontrol forbedrer prognosen eller tidligere diagnostik. 14
Tabel 4a: Syntese af evidensgennemgang, gynækologi (fortsat) Gynækologi fortsat Diagnostik / stadie Cancer ovarii Responsevalurering Cancer ovarii Kontrol / recidiv Cancer ovarii PICO spørgsmål og effektmål Hvad kan PET CT tilføre af værdi for pt.? Kan PET CT vurdere respons på kemoterapi? Hvad er effekt af PET CT i fht. Konventionel vurdering? Anbefaling Der foreligger meget lidt evidens på området, således vanskeligt at generalisere fund: Konsensus om at foretage PET CT præoperativt mhp. korrekt stadieinddeling for at sikre optimal behandling Primær PET CT giver mulighed for at kunne vurdere interventionen og derved indikationen for yderligere behandling. Meget lidt evidens på området. Det anbefales ikke at generalisere fund: Alle studierne har en positiv indstilling til monitorering med PET CT under og efter kemobehandling for at imødegå behandlingssvigt / optimere behandling og undgå unødige bivirkninger. Det anbefales, at der skal udføres PET CT ved mistanke om recidiv på baggrund af CA 125 og negativ CT / MRI idet PET CT og CA 125 sammen har den største samlede nøjagtighed for verificering af recidivet. PET CT vurderes at være den mest nøjagtige billed metode til restaging ved vurdering af spredning til peritoneum, LN og lokalt recidiv. Antyder behandlings ændringer hos 24,7 60 % af patienterne. PET CT skal tilbydes ved stadie IV sygdom. PET CT leverer yderligere informationer i fht. tvul, MRI og CT. PET CT betragtes som det bedste bud på billedvurdering af kemorespons sammenlignet med tvul, CT og MR pga. tidligere respons Rekommandation C C A Evidens 4 4 1 Forbehold og kommentarer Usikkerhed omkring håndtering at bifund. PET CT kan ændre prognosen for den enkelte pt. og gruppen som helhed grundet stage migration Der er kun 6 oversigtsartikler, som har gennemgået 8 16 studier. Alle med evidensniveau 4. Problemer ved små (<5 7 mm) læsioner, PET CT kan derfor ikke erstatte laproskopisk re staging. Ikke dokumenteret bedre overlevelse, men erfaringsmæssig bedre livskvalitet 15
Tabel 5: Syntese af evidensgennemgang, hæmatologi Hæmatologi PICO spørgsmål og effektmål Anbefaling Diagnostik / stadie Mb Hodgkin Kan PET CT medvirke til up /downstaging og ændret behandling? Det anbefales at alle patienter får foretaget PET CT som led i den initiale udredning og stadie. Alle studier har påvist ændret stadie (op til 41 %) og behandling (op til 25 %). Således at en større andel får potentiel kurabel behandling (upstaging) men også en andel, som får mindre bivirkningstung behandling. uden at miste kurativ effekt (down staging) Responsevaluering Mb Hodgkin Har PET CT prognostisk værdi ved a) Midtvejsskanning b) Slut evaluering + restsygdom mhp progressionsfri overlevelse (PFS)? Det anbefales at udføre PET CT både ved midt og slutevaluering. Midt: Alle har vist samme tendens, nemlig øget PFS ved negativ PET. Slut: Samme tendens på nær et enkelt studie. Dertil et studie (1b), som viste at man kunne spare strålebehandling på CT påvist resttumor, hvis den var PET negativ, specielt vigtigt hos denne yngre pt. gruppe. Kontrol Mb Hodgkin Kan PET CT diagnosticere relaps? PET positiv patienter havde dårligere prognose end PET negative. Der findes relaps hos 3,9 5 %. De foreliggende studier er små og uensartede og PET CT kan derfor IKKE anbefales at anvende som rutine opfølgning efter afsluttet behandling. Før højdosis kemoterapi Mb Hodgkin Har PET CT prognostisk værdi forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, primært PFS? Det anbefales at der udføres PET CT forud for højdosis kemoterapi. Alle studier viste signifikant kortere PFS hos patienter med PET CT positivitet. Rekommandation A/B Midt: A/B. Slut: A A/B A/B Evidens 1b og 2b 1b og 2b 1b og 2b 1a og 2b 1b og 2b Forbehold og kommentarer Der er noteret betydelig klinisk effekt af PET CT. Omfanget af effekten varierer fra studie til studie. * DLBCL: Diffust storcellet B celle lymfom Studierne om midtvejsevaluering har betydelig klinisk effekt. Således igangværende studier, hvor videre behandling bestemmes ud fra PET CT Kun 4 studier. En rapport beskriver en strategi hvor PET CTresultatet er vejledende for videre behandling: Positiv: Allogen stamcelle transplantation. Negativ: Højdosis kemo + stamcelle støtte. Diagnostik / stadie DLBCL* Kan PET CT medvirke til up /downstaging og ændret behandling? Det anbefales at alle patienter får foretaget PET CT som led i den initiale udredning og stadie. Alle studier har påvist ændret stadie (op til 42 %) og behandling (op til 45 %). Således at en større andel får potentiel kurabel behandling (upstaging) men også en andel, som får mindre bivirknings tung behandling uden at miste kurativ effekt (down staging) Der er noteret betydelig klinisk effekt af PET CT. Omfanget af effekten varierer fra studie til studie. 16
Tabel 5a: Syntese af evidensgennemgang, hæmatologi (fortsat) Hæmatologi fortsat PICO spørgsmål og effektmål Anbefaling Responsevaluering DLBCL* Har PET CT prognostisk værdi ved midtvejsskanning mhp. progressionsfri overlevelse? Det anbefales at udføre PET CT både ved midt og slutevaluering. Midt: 13 ud 17 studier har vist samme tendens, nemlig øget PFS ved negativ PET. Slutevaluering og kontrol. DLBCL* Har PET CT prognostisk værdi og kan relaps diagnosticeres? Det anbefales at udfører PET CT ved slutevaluering efter gennemført kemobehandling. Da det er vigtigt at finde patienter som kunne have gavn af strålebehandling af resttumor og undgå betydelig toxitet hos patienter, hvor det ikke er nødvendigt. Det anbefales ikke at anvende PET CT som rutine kontrol opfølgning mhp. relaps. Før højdosis kemoterapi DLBCL* Har PET CT prognostisk værdi forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte hos patienter med relaps, primært PFS? Det anbefales at der udføres PET CT forud for højdosis kemoterapi. Alle studier viste signifikant kortere PFS hos patienter med PET CT positivitet. Diagnostik / stadie Follikulære lymfomer Kan PET CT medvirke til up /downstaging og ændret behandling? Follikulært lymfom kan på diagnosetidspunktet være transformeret til højmalign variant i visse regioner. Dette vil ikke altid blive diagnosticeret ved biopsi eller CT. Det anbefales at anvende PET CT for ikke at overse en evt. højmalign komponent, da det vil have afgørende betydning for behandlingsvalg. Kontrol og prognose Follikulære lymfomer Har PET CT prognostisk værdi og kan relaps diagnosticeres? Slut evaluering: studierne viser at patienter, som er PET positive efter endt behandling har kortere PFS. Kontrol: Kun et enkelt studie, som viste at relaps blev fundet hos 30 ved klinisk undersøgelse, 38 med CT og 48 med PET CT. Det anbefales IKKE at anvende PET CT rutinemæssigt, kun ved mistanke om høj malign transformation. Rekommandation A/B Slut: A. Kontrol: D A/B D Evidens 1b og 2b 1b og 2b 1a og 2b 2b Slut:1b+2b. Kontrol:1b Forbehold og kommentarer Studierne om midtvejsevaluring har betydelig klinisk effekt. Der er pågående studier, hvor behandlingen tilrettes afhængig af midtvejs PET CT. * DLBCL: Diffust storcellet B celle lymfom Studier har varierende resultater. Slutevaluering indgår i internationale responskriterier. Respons på primær behandling indgår som væsentlig indikator i national database. Det forventes at der fremtidigt vil komme kliniske undersøgelser, der vil anvende PET CT forud for højdosis kemoterapi med stamcellestøtte som behandlingsvejledning. 4 retrospektive studier viser at PET CT medfører upstaging hos 18 40 % og ændret behandling hos 18 % 17
Tabel 6: Syntese af evidensgennemgang, malignt melanom Malignt melanom Stadie inddeling Stadie inddeling Kontrol Recidiv PICO spørgsmål og effektmål Anbefaling Hvad er effekten af PET/CT på staging i forhold til patientrelaterede effektparametre? Patienter i stadie I og II (ingen metastaser påvist ved den primære udredning) bør ikke rutinemæssigt tilbydes PET/CT scanning. Det er vel dokumenteret at Sentinelnode diagnostik er golden standard til primært at differentiere mellem patienter i disse stadier og patienter med metastaserende sygdom (stadie III og IV) Hvad er effekten af PET/CT på staging i forhold til patientrelaterede effektparametre? Det er gruppens anbefaling at alle patienter med metastaserende malignt melanom (stadie III IV) tilbydes PET/CT scanning inden definitiv behandlingsplan fastlægges. Hvad er effekten af PET/CT ved kontrol med henblik på ændret behandling og outcome? Ved stadie III IV sygdom er der i litteraturen enighed om at PET/CT er den bedste modalitet med henblik på at identificere melanom metastaser. Ved stadie III IV sygdom er der enighed om at PET/CT scanning kan detektere uerkendte metastaser, hvilket fører til ændret behandlingsstrategi hos 10 19 % af patienterne. Rekommandation B B Evidens 3b 3b 3b II Forbehold og kommentarer Patienter i stadie I og II skal som nu primært udredes i henhold til Dansk Melanom Gruppes (DMG) protokol, dog kan der på specialist niveau afviges herfra hvis det findes indiceret. I litteraturen er der tydelige konklusioner om at PET/CT er den mest følsomme til diagnosticering af fjernmetastaser (dog ikke lever og hjerne metastaser). Der er i arbejderne enighed om at der ikke er solid dokumentation for at PET/CT kan føre til øget overlevelse. Der er indikationer på at ændrede behandlings strategier som følge af PET/CT kan bedre overlevelsen. Hos patienter i stadium I og II kan PET/CT i fremtiden blive aktuel ved ulcereret melanom T(2 4)b Hvad er effekten af PET/CT hos patienter med recidiv med henblik på den valgte behandling? Der er evidens på niveau II for PET/CT s anvendelighed til forberedelse af patienter med klinisk recidiv til operation. Undersøgelsen kan enten bekræfte den lagte behandlingsplan eller vil hos en vis procentdel ændre operationsprocedure, strategi for operation eller ændre behandlingen til onkologisk. De forventede guidelines der kommer i DMG i 2014 forventer vi vil lægge sig meget tæt op af den praksis der er angivet i American Joint Committee on Cancer (AJCC) 18