39 Tilskud til medicin efter den sociale lovgivning Lisbeth Hansen I de foregående numre af månedsskriftet har Lægemiddelstyrelsen gennemgået de forskellige dele af medicintilskudssystemet. Når mulighederne for tilskud efter sundhedsloven er, udtømte kan kommunenen bevilge tilskud efter de sociale regler. Artiklen beskriver, hvilke mulighder forskellige persongrupper har for at få supplerende medicintilskud. BIOGRAFI: Forfatter er fuldmægtig, cand.jur. i Velfærdsministeriet. Hendes sagsområde er folkepension og førtidspension og andre velfærdsydelser, herunder samspillet mellem tilskuddene efter sundhedsloven og den sociale lovgivning. FORFATTERS ADRESSE: Velfærdsministeriet, Ydelseskontoret, Holmens Kanal 22, 1060 København K. Sigtet med reglerne om tilskud til medicin efter den sociale lovgivning er i hovedsagen at sikre, at personer, der har behov for medicin, også har mulighed for at få den nødvendige medicin, selv om de ikke selv har midler til at betale udgiften. Reglerne om tilskud til medicin fremgår af en række forskellige love, afhængigt af hvilken persongruppe patienten kan henføres til. Tilskud efter de sociale love ydes i alle tilfælde af kommunen, og personen skal ansøge om hjælp, før kommunen kan udbetale tilskud. Tilskud til medicin efter den sociale lovgivning ydes subsidiært i forhold til det tilskud, som regionsrådet giver efter sundhedsloven. Det vil sige, at mulighederne for at yde medicintilskud efter sundhedsloven skal være udtømte, før kommunen kan bevilge tilskud efter de sociale regler. Når personen ansøger kommunen om tilskud til medicin, skal sagsbehandleren sikre sig, at alle andre muligheder for at opnå tilskud er udnyttet, før kommunen kan beregne tilskuddet. Den behandlende læge bør derfor være opmærksom på, om patienten vil kunne opnå tilskud efter sundhedsloven ud over det generelle tilskud, og ansøge herom. Lægen bør også være opmærksom på pensionisternes mulighed for at få tilskud til håndkøbsmedicin efter sundhedsloven. Der kan ydes tilskud til medicin efter
40 MEDICINTILSKUDSSYSTEMET den sociale lovgivning til følgende persongrupper, når de nærmere betingelser er opfyldt: folkepensionister førtidspensionister kontanthjælpsmodtagere, studerende og andre personer med lav indkomst personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. I det følgende beskrives de gældende regler i hovedtræk. Der tages udgangspunkt i, hvilke muligheder de enkelte persongrupper har for at få medicintilskud. Folkepensionister og førtidspensionister, der er tilkendt pension efter reglerne fra før den 1. januar 2003 (»gammel«førtidspension) HELBREDSTILLÆG Kommunen kan yde helbredstillæg til dækning af pensionistens egne udgifter til ydelser, som regionsrådet yder tilskud efter sundhedslovens kapitel 15 (behandling hos læge, speciallæge, tandlæge, kiropraktor, fysioterapeut, fodterapeut og psykolog) og kapitel 42 (lægemidler). De grundlæggende vilkår for udbetaling af helbredstillæg er følgende: pensionisten skal ansøge kommunen om tillæg tillægget kan ydes med op til 85% af pensionistens egenbetaling pensionistens og dennes ægtefælles eller samlevers samlede likvide formue er mindre end 61.800 kr. (2009-sats) tillægget er indkomstafhængigt. Helbredstillæg til medicin beregnes i forhold til tilskudsprisen efter sundhedslovens regler, det vil sige det billigste synonyme lægemiddel efter Lægemiddelstyrelsens udmelding. Pensionister, som vælger det billigste lægemiddel, kan få dækket op til 85% af deres egen andel af udgiften til medicin. Efter sundhedsloven ydes ikke tilskud til køb af tilskudsberettiget medicin, hvis den samlede årlige udgift ikke overstiger 800 kr. Når der er tale om tilskudsberettiget medicin efter sundhedsloven, kan der ydes helbredstillæg til pensionistens egenbetaling, selvom regionsrådet ikke yder et faktisk tilskud hertil. Ønsker pensionisten selv et andet og dyrere præparat end det tilskudsberettigede efter sundhedsloven, kan pensionisten frit vælge dette præparat mod selv at betale differencen op til den højere pris. Hvis apoteket ikke har mulighed for at udlevere det af Lægemiddelstyrelsen udmeldte billigste lægemiddel, fx fordi det er udsolgt, og i stedet udleverer et andet og dyrere lægemiddel, beregnes tilskuddet efter sundhedsloven såvel som efter pensionslovene i forhold til prisen på det billigste lægemiddel, og pensionisten kommer som udgangspunkt selv til at betale differencen op til den højere pris. PENSIONISTENS ØKONOMI Helbredstillægget er målrettet til de pensionister, der har helbredsrelaterede udgifter men begrænsede indtægter og begrænset likvid formue ved siden af pensionen. Kommunen kan kun yde helbredstillæg, hvis pensionistens og en eventuel ægtefælles eller samlevers samlede likvide formue er mindre end 61.800 kr. (2009-
41 Fig. 1. Velfærdsministeriet. Foto Scanpix. sats). I likvid formue indgår indestående i pengeinstitutter, kursværdi af obligationer og lignende, kontanter og andre værdipapirer. Friværdi i boligen indgår derimod ikke i den likvide formue. Helbredstillæg udbetales efter størrelsen af den personlige tillægsprocent, der er lovens udtryk for pensionistens økonomiske forhold. Er den personlige tillægsprocent 100, dækker helbredstillægget 85% af pensionistens egenbetaling til medicinen. En enlig pensionist, der kun har indtægter ved siden af pensionen på op til 17.100 kr. årligt (2009-sats), har en tillægsprocent på 100. Ved indtægter ved siden af pensionen på 59.100 kr. årligt (2009-sats) eller derover er den personlige tillægsprocent 0, og der kan ikke ydes helbredstillæg. Ved indtægter mellem 17.100 kr. og 59.100 kr. nedsættes den personlige tillægsprocent med 1 for hver 420 kr. i indtægt. Med en tillægsprocent på fx 50 er helbredstillægget på 50% af 85% af egenbetalingen på det pågældende lægemiddel. Gifte eller samlevende pensionister kan tilsammen have en årlig indtægt på 33.700 kr. (2009-sats) før helbredstillægget påvirkes. Ved indtægter mellem 33.700 kr. og 118.600 kr. nedsættes den personlige tillægsprocent med 1 for hver 849 kr. i indtægt. Har gifte eller samlevende pensionister en årlig indtægt på tilsammen over 118.600 kr., kan der ikke ydes helbredstillæg. Før den personlige tillægsprocent beregnes for folkepensionister, ses der bort fra en indtægt ved personligt arbejde på 30.000 kr. PERSONLIGT TILLÆG Pensionister, der er særlig vanskeligt stillet økonomisk, har mulighed for at søge kommunen om personligt tillæg til dæk-
42 MEDICINTILSKUDSSYSTEMET Folkepensionister Lov om social pension, 14 a, stk. 1 om helbredstillæg og 14, stk. 1 om personligt tillæg Førtidspensionister (»gammel«førtidspension) Lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v., 18, stk. 1 om helbredstillæg og 17, stk. 2 om personligt tillæg Kontanthjælpsmodtagere, studerende, førtidspensionister (»ny«førtidspension), andre personer med lav indkomst Lov om aktiv social politik, 82 om tilskud til sygebehandling og lignende Børn og voksne med varig fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse Lov om social service, 41 om dækning af nødvendige merudgifter til børn og 100 om dækning af nødvendige merudgifter til voksne. Boks 1. Tilskud til medicinudgifter efter den sociale lovgivning. ning af den resterende del af egenbetalingen til tilskudsberettiget medicin. Kommunen træffer afgørelse om personligt tillæg efter en nærmere konkret og individuel vurdering af pensionistens økonomiske forhold sammenholdt med størrelsen af de rimelige og nødvendige udgifter. Pensionisten kan søge om et personligt tillæg til dækning af en engangsudgift men også som en løbende ydelse, fx i situationer hvor kommunen vurderer, at pensionisten vedvarende har et stort behov for medicin, som den pågældende ikke har mulighed for selv at betale. NETTOAFREGNING PÅ APOTEKET Når pensionisten køber medicin, foretager apoteket en nettoafregning således, at pensionisten kun betaler sin egen andel af udgiften. Kommunerne har lov til at udlevere oplysninger om personer, der modtager personligt tillæg til medicinudgifter (omfatter helbredstillæg og personligt tillæg) efter retssikkerhedsloven. Sundhedsministeren har endvidere mulighed for efter sundhedsloven at pålægge kommunerne at afgive oplysninger til Lægemiddelstyrelsens Centrale Tilskudsregister (CTR) om personer, der modtager tilskud efter sociallovgivningen, herunder om pensioniststatus. Herefter vil pensionisterne kunne købe medicin med helbredstillæg (og personligt tillæg) ikke kun i egen kommune, men uanset hvor i landet de køber medicin. Da apotekerne også får adgang til oplysning om pensioniststatus, vil pensionisterne kunne sikres tilskud til håndkøbsmedicin på recept efter sundhedsloven. Kontanthjælpsmodtagere, studerende, førtidspensionister, der er tilkendt pension efter reglerne fra den 1. januar 2003 (»ny«førtidspension) og andre personer med lav indkomst HJÆLP TIL SYGEBEHANDLING OM LIGNENDE Kommunen kan yde hjælp til dækning af udgifter til sygebehandling og lignende efter lov om aktiv social politik til personer, som ikke selv har mulighed for at betale udgiften. Bestemmelsen omfatter blandt andet udgifter til medicin. Hjælpen ydes efter ansøgning, og det er en betingelse, at behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Hjælp til medicinudgifter ydes subsidiært i forhold til medicintilskud efter sundhedsloven. Sundhedslovens mulig-
43 heder for tilskud skal derfor være udtømte, før kommunen kan yde tilskud efter aktivloven. Der kan også gives hjælp til ikketilskudsberettiget medicin. Når kommunen skal vurdere, om medicinen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet, kan kommunen lægge vægt på en lægefaglig vurdering. Personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne VOKSNE Dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse Efter lov om social service skal kommunen yde dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer i alderen 18 65 år med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne som følge af medfødt handicap eller senere opstået handicap, sygdom eller som følge af ulykkesskader. Det er en forudsætning for hjælp efter denne bestemmelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne. I relation til medicinudgifter vil det sige, at de udgifter, der kan dækkes, er medicinudgifter, som den pågældende ikke ville have haft, hvis der ikke havde været tale om nedsat funktionsevne. Merudgiftsydelsen er en handicapkompenserende ydelse. Bestemmelsen omfatter alle voksne under 65 år, uanset om forsørgelsesgrundlaget er»ny«førtidspension, erhvervsindkomst, dagpenge, fleksjob, SU, revalideringshjælp, kontanthjælp eller andet. Personer, der har opsat udbetalingen af folkepension, og personer med»gammel«førtidspension, der har en personlig hjælperordning efter servicelovens 96, kan også søge merudgiftsydelse. Nedsat funktionsevne Som eksempler på varigt nedsat funktionsevne kan nævnes udviklingshæmning, sindslidelser, epilepsi, nedsat bevægelsesfunktion, respirationsinsufficiens, hjerneskade, nedsat talefunktion, manglende eller svagt syn samt manglende eller nedsat hørelse. Der skal være tale om en varigt nedsat funktionsevne, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der må sættes ind med betydelige hjælpeforanstaltninger for at opnå en tilnærmelsesvis normal tilværelse. Det er således ikke den lægelige diagnose eller den pågældendes arbejdsevne, der er afgørende, men den pågældendes muligheder for at klare sig i sin daglige tilværelse. Merudgiftsydelsen Udmålingen af tilskuddet sker på grundlag af de sandsynliggjorte merudgifter for den enkelte. Eksempler på merudgifter kan være kost og diætpræparater, medicin, kursusdeltagelse, befordring, beklædning, daglige håndsrækninger og nødvendige håndsrækninger. Merudgifter kan i øvrigt omfatte en række andre udgifter. Hjælp til medicinudgifter efter denne bestemmelse ydes subsidiært i forhold til medicintilskud efter sundhedsloven, og der er en betingelse, at medicinen er ordineret som følge af den nedsatte funktionsevne. Tilskud til nødvendige merudgifter kan ydes, når de skønnede merudgifter udgør mindst 6.000 kr. pr. år, svarende til 500 kr. pr. måned. Tilskuddet bereg-
44 MEDICINTILSKUDSSYSTEMET nes med et basisbeløb på 1.500 kr. pr. måned. Basisbeløbet øges første gang med 500 kr. til 2.000 kr. pr. måned, når de skønnede merudgifter overstiger 21.000 kr. pr. år., svarende til 1.750 kr. pr. måned. Herefter øges basisbeløbet med 500 kr. pr. måned, hver gang merudgifterne stiger henholdsvis 6.000 kr. pr. år og 500 kr. pr. måned. Merudgiftsydelse er uafhængig af indkomst. Hvis den pågældende ikke opfylder betingelserne for hjælp til dækning af merudgifter efter serviceloven, fx fordi de skønnede merudgifter ikke udgør 500 kr. pr. måned, har den pågældende mulighed for at søge udgiften til medicin dækket efter aktivlovens regler om sygebehandling m.v. er beskrevet oven for under afsnittet om voksne.»indgribende lidelse«betyder i denne sammenhæng, at lidelsen skal være af en sådan karakter, at den har alvorlige følger i den daglige tilværelse.»kroniske lidelser«omfatter sygdomstilstande o.l., som fra det tidspunkt, hvor de opstår, normalt vil vare i flere år. Der lægges således i praksis vægt på, om lidelsen forventes at vare barnealderen ud. At det skal være en»langvarig lidelse«betyder ikke, at det skal dreje sig om en uhelbredelig lidelse. I praksis lægges der vægt på, om lidelsen skønnes at vare et år eller mere. Det er dog ikke udelukket at yde støtte, selv om lidelsen kan forventes at vare mindre end et år. Det afgørende er betydningen af funktionsnedsættelsen. BØRN Dækning af nødvendige merudgifter ved forsørgelsen i hjemmet Kommunen skal yde dækning af nødvendige merudgifter ved forsørgelsen i hjemmet af et barn under 18 år med betydelig og varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller indgribende kronisk eller langvarig lidelse. Det er en forudsætning, at merudgifterne er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne. Med bestemmelsen kan familien få dækket udgifter, som den ikke ville have haft, hvis barnet eller den unge ikke havde haft nedsat funktionsevne eller konisk eller langvarig lidelse. Merudgiftsydelse er en handicapkompenserende ydelse. Nedsat funktionsevne eller indgribende kronisk eller langvarig lidelse Eksempler på varigt nedsat funktionsevne Merudgiftsydelsen Merudgiftsydelsen udmåles efter en konkret vurdering af de sandsynliggjorte merudgifter for den enkelte familie. Der laves et overslag over omfanget af de behov, som barnet efter al sandsynlighed vil få i det kommende år, og hvad det medfører af merudgifter. Eksempler på merudgifter kan være kost og diætpræparater, medicin, befordring, kursusdeltagelse, beklædning og vask. Merudgifter kan i øvrigt omfatte en række andre udgifter. Der kan ydes hjælp til egenbetalingen til tilskudsberettiget medicin, som er nødvendig på grund af en nedsat funktionsevne eller kronisk eller langvarig lidelse hos børn og unge. Merudgiftsydelsen fastsættes med udgangspunkt i et standardbeløb, som er fastsat til 2.680 kr. (2009-sats). Standardbeløbet reguleres årligt. Ydelsen skal mindst udgøre 1 / 8 af stan-
45 dardbeløbet. Der skal således kunne sandsynliggøres merudgifter svarende til 1 / 8 af standardbeløbet i gennemsnit pr. måned, svarende til 335 kr. eller 4.020 kr. inden for et år, før merudgiftsydelsen kan komme til udbetaling. Merudgiftsydelsen udmåles månedligt som en eller flere gange 1 / 8 af standardbeløbet eller flere gange standardbeløbet. Det er muligt at opnå individuelle månedlige ydelser på henholdsvis 335 kr., 670 kr., 1.005 kr. osv. Merudgiftsydelsen er uafhængig af familiens indkomstforhold. Hvis betingelserne for hjælp til dækning af merudgifter ikke er opfyldt, fx fordi de skønnede merudgifter ikke udgør gennemsnitlig 335 kr. pr. måned, har familien mulighed for at søge udgiften til medicin dækket efter aktivlovens regler om sygebehandling m.v. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet.