D E R M B I O Dermatologisk Database for Biologisk Behandling af Psoriasis Å R S R A P P O R T 2 0 0 8 Annual report for the Danish database Initiative for Biological treatment of Psoriasis in Denmark - udgivet august 2010
Indholdsfortegnelse 1. Forord... 2 2. Konklusioner... 3 3. Anbefalinger... 3 4. Databasens formål... 4 5. Baggrund... 4 5.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler... 4 5.2. Dermbios historie & baggrund... 5 5.3. Indikatorer... 6 5.4. Økonomi... 7 5.5. Styregruppen... 7 6. Dataindsamling og datagrundlag... 7 6.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling mm.... 7 6.2. Datagrundlag... 7 6.3. Datakvalitet... 8 7. Ikke indikatorrelaterede resultater... 9 8. Indikatorrelaterede resultater... 11 8.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI forbedring... 12 8.2. Benchmark-scoringer... 14 8.3. Alvorlige Bivirkninger (SAE)... 17 9. Kontaktinformation mm.... 18 9.1. Redaktører... 18 9.2. Underskrifter fra Dermbios nuværende styregruppe... 18 10. Appendiks... 19 10.1. Referencer mht. opgørelse af sværhedsgrad (PASI):... 19 10.2. Ordliste... 19 10.3. DLQI-Skema fra Dermbio.dk... 20 10.4. Revisionspåtegnelse fra Sundhedsstyrelsen... 21 10.5. Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler... 22 Side 1
1. Forord Databasen Dermbio kan hermed præsentere sin første årsrapport vedrørende danske patienter med psoriasis, som behandles med biologiske præparater. Rapporten omfatter alle patienter, som er sat i behandling siden databasens start i April 2007 frem til 31. december 2008. Formålet med denne rapport er at offentliggøre resultatet af den forholdsvis beskedne registrering der fandt sted i Dermbio ind til udgangen af 2008, vel vidende at både antallet af patienter i biologisk behandling og databasens dækningsprocent steg ganske væsentligt i 2009, hvilket først og fremmest tilskrives indkøring af databasen. Rapporten udstikker endvidere anbefalinger for forbedringer i databasen og påpeger vigtigheden af internationalisering af databaseregistrering som det i 2010 er sket efter at Dermbio er registreret i sammenslutningen af Europæiske databaser for psoriasisbehandling PSONET. De danske medicinudgifter til anvendelse af de biologiske præparater er over et årti steget ca. 20 fold, og heraf udgør den dermatologisk behandling ganske vist en mindre del end den reumatologiske og gastroenterologiske, men tallene sætter ikke desto mindre fokus på vigtigheden af at dokumentere behandlingseffekten gennem databaseregistrering. Herværende rapport fokuserer først og fremmest på om kravene til indledning af biologisk behandling opfyldes som de er afstukket af Dansk Dermatologisk Selskab. Datagrundlaget i 2007-2008 var for beskedent til at vurdere om behandlingsmålene var opfyldt med hensyn til præparaternes effekt og præparat-overlevelse. Dermbio har noteret sig interesse i det dermatologiske miljø både nationalt og internationalt. Ind til videre er der kun publiceret mere overordnede beskrivelser af databasen, men datamængden er i 2009 betragteligt øget og der er derfor planlagt publikation vedr. præparatoverlevelse i databasen. Landets fem dermatologiske afdelinger og samtlige praksis med patienter i biologisk behandling har indberettet data for hver patient. Der er fire gange årligt blevet udsendt rapport til sponsorer af databasen og resultatet af rapporter er fremlagt ved Dansk Dermatologisk Selskabs årlige efteruddannelseskurser. Dermbio takker læger, sygeplejersker og sekretærer på landets afdelinger og i praksis for deres indsats uden hvilken vi ikke havde nogen registrering! Rapportens resultater, konklusioner og anbefalinger har været drøftet i Dermbio Styregruppe der har godkendt årsrapporten i sin herværende form. Årsrapporten kan rekvireres hos Dermbio via www.dermbio.dk Endelig skal det slutteligt bemærkes at en kort ordliste er til rådighed i appendiks (se 10.2.) Roskilde d. 6. August 2010 Tomas Norman Dam Formand for Dermbios Styregruppe Side 2
2. Konklusioner Denne første årsrapport fra Dermbio databasen dokumenterer, at både databasens dækningsgrad og datakvalitet er tilfredsstillende, hvorimod det ud fra 2008 tallene er for tidligt at vurdere behandlingskvaliteten. Der er god compliance med hensyn til indtastning af selv detaljerede oplysninger, således har mere end 81 procent af patienterne fået registreret en eller flere komorbiditeter i databasen (eller fået bekræftet en mangel på komorbiditeter). Betingelserne for at indlede biologisk behandling hos den enkelte patient lever op til de fastsatte guidelines (se appendiks 11.5.). Der er variation mellem afdelingernes resultater, men det skal her erindres at der stadig et tale om få observationer, og da der yderligere må formodes at være forskelle i patient-sammensætningen og lokale præferencer for valg af konventionelle psoriasis-behandlinger, er det vanskeligt at drage konklusioner vedrørende disse forskelle på afdelingsspecifikt niveau. På landsplan ser resultaterne dog udtil at afspejle den forventede effekt af biologiske behandlinger. Forventningen er at fremtidige årsrapporter med større mængde data kan afdække eventuelle forskelle. Følgende observationer påkalder sig opmærksomhed: A. Der er betydelige regionale forskelle i brugen af konventionelle behandlinger anvendt før iværksættelse af biologiske præparater, både med hensyn til antal og præparatvalg. En del af denne forskel kan skyldes problemer med at registrere specielt brugen af methotrexat. B. Landsgennemsnittet for antal besøg med PASI registrering er 83% men væsentlig lavere for registreringen af det dermatologisk specifikke livskvalitetsindeks DLQI (se 5.3. for beskrivelse af PASI og DLQI). Det er således ikke muligt i herværende årsrapport at beregne behandlingseffekten eller præparat-overlevelsen. 3. Anbefalinger På baggrund af ovenstående konklusioner opstilles følgende anbefalinger: Ad A. Et særligt problem har været at indtastningen af behandling med methotrexat enten før biologisk behandling eller adjuverende til den biologiske behandling, og det er indtrykket at problemer i den forbindelse har resulteret i at ikke alle behandlinger med dette lægemiddel er registreret (se tabel 4). I en periode forsøgte man at implementere ændringer i brugerfladen skal sikre at concominant brug af methotrexat sammen med de biologiske behandlinger registreres med en totaldosis, dette har imidlertid ikke vist sig realistisk/praktisk muligt. Man vil fremover indskrænke sig til at registrere om der tidligere er anvendt methotrexat eller om de anvendes concominant (samtidigt) med den biologisk behandling. Denne ændring er under implementering. Ad B. Disse forhold er blevet løst ved implementeringen af en ny version af brugergrænsefladen (2009) der viste sig nødvendige for at skal sikre korrekt upload af indtastningerne og dermed den samlede dataintegritet. Erfaringerne med de indhøstede data fra 2008 har dels vist at der er generel tilslutning til databasen men har også givet information om at registreringen af vigtige indikatorrelaterede resultater har givet vanskeligheder. Side 3
I den forbindelse har vi i Dermbio måtte revidere vores hidtidige opfattelse om at anvendelsen af brugergrænsefladen var selvforklarende for brugerne, imidlertid skønner vi at der både for at sikre korrekt indtastning og for at bedre brugeroplevelsen kan være behov for instruktionsfiler indbygget i brugerfladen. Implementeringen af disse foretages af firmaet Zitelab og er indledt i Maj 2010. De enkelte brugere skal derudover motiveres for at registrere DLQI, idet livskvalitetsindekset anses for at være en meget vigtig parameter til monitorering af behandlingseffekten. Forsimpling af registreringen, der kan være tidskrævende, tænkes på længere sigt at ske ved at patienten selv kan udfylde spørgeskemaet f.eks. i venteværelset. Forsøg hermed indledes i efteråret 2010 på afdelingen i Roskilde. Databasen er i 2010 kommet med i sammenslutningen af Europæiske psoriasis databaser PSONET (www.psonet.eu), og har samtidig fået kontakt til Lægemiddelstyrelsen vedrørende systematisering og mulig overføring af bivirkningsoplysninger til øvrige registre. Igennem disse kontakter ønskes databasen forbedret med hensyn til klassifikation af bivirkninger så data på længere sigt både kan udnyttes nationalt og internationalt. 4. Databasens formål Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af dermatologisk psoriasis behandling med biologiske behandlinger som skitseret af Sundhedsstyrelsen i Basiskrav til Kvalitetssikringsdatabaser. At forbedre behandlingen inden for dette område herunder sikre at behandlingsmålene i de nationale guidelines udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab overholdes. At etablere en landsdækkende webbaseret database omfattende både hospitalsafdelinger og specialpraktiserende læger. At sikre en samlet viden indenfor et nyt behandlingsområde, specielt nævnes behandlingsindikationer, bivirkninger og effekt. 5. Baggrund 5.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som rammer 2-3% af befolkningen. Det er en immuninflammatorisk tilstand i huden karakteriseret ved reaktiv epidermal hyperproliferation og abnorm keratinocyt differentiering. En del forskningsresultater tyder på at immunkompetente celler i epidermis kan initiere sygdomsudviklingen, hvorimod T lymfocytter i dermis er ansvarlige for vedligeholdelsen af udviklede psoriasis plaque. Sværhedsgraden af sygdommen og varigheden af de enkelte udbrud varierer stærkt fra patient til patient. Sygdommen kan endvidere antage en række forskellige former, hvilket i sig selv kan være en udfordring rent behandlingsmæssigt. Oftest ses dog én form for psoriasis som dominerende hos den enkelte patient. Ca. 60% af psoriasispatienter er generet af sygdommen hele tiden. Hos en gruppe af patienter er kløe et dominerende symptom (psora betyder kløende udslet på græsk). Sygdommen er i livskvalitets undersøgelser vist at kunne påvirke patienten på linje med diabetes og hjertekarsygdomme. Skønsmæssigt er der 150.000 psoriasis-patienter i Danmark, hvoraf ca. 100.000 har kronisk livslang sygdom. Ud fra udenlandske beregninger vil ca. 30.000 have behov for fototerapi og/eller systemisk terapi. De lidt ældre systemiske lægemidler har generelt ikke været udviklet specifikt til psoriasis, men er for de mest gængse behandlinger fuldt validerede. De fleste af disse systemiske behandlinger af psoriasis virker dæmpende på immunsystemet og er forbundet med en række mere eller mindre generende bivirkninger. Side 4
Ved langtidsbehandling kan der være risiko for organpåvirkning, f.eks. kan methotrexat give leverpåvirkning og cyclosporin nyrepåvirkning og forhøjet blodtryk. Acitretin er et retinoid med velkendt effekt på psoriasis men også en dokumenteret terratogen effekt. I takt med den øgede viden om sygdommens immunpatogenese, en viden der bl.a. opstod ved undersøgelser af de tidligere systemiske behandlinger, opstod ønske om at udvikle nye lægemidler specifikt rettet mod sygdomsårsagen og med færre bivirkninger end de eksisterende behandlinger. Biologiske lægemidler repræsenterer en helt ny behandlingsstrategi for psoriasis. Det drejer sig for de nu indregistrerede præparater om antistoffer, receptorantagonister og fussionsprodukter af immunglobuliner der virker ved at afbryde de signalveje som kan siges at være overaktive ved psoriasis sygdommen og herved mere specifikt dæmpe immunforsvaret. De nye biologiske lægemidler skal tages som indsprøjtning enten i huden (subkutant), i en muskel (intramuskulært) eller direkte i en blodåre (intravenøst). Det skyldes, at lægemidlerne består af proteiner, de vil derfor blive nedbrudt i mave-tarmkanalen, hvis de indtages i tabletform. Generelt må de biologiske præparater opfattes som effektive og sikre behandlinger. For patienter med svær psoriasis og/eller psoriasisarthrit har lægemidlerne medført en meget betydelig bedring i behandlingen, hvilket blandt andet afspejler sig i målinger af forbedret livskvalitet og mindre morbiditet. Opgørelsen af bivirkninger er fra et generelt synspunkt vanskeliggjort af, at denne patientgruppe er fundet at have en række komorbiditeter, herunder øget forekomst af malignitet og øget infektionstendens, som er den hyppigst forekommende bivirkning registreret ved alle indregistrerede biologiske behandlinger. Target for den biologiske behandling er et meget dynamisk område, men flere behandlinger der retter sig imod tumornekrosefaktor alfa. Infliximab, Etanercept og Adalimumab er nu registreret til behandling af psoriasis. TNF Alpha er et cytokin med mange biologiske virkninger, herunder mediering af inflammation og modulation af immunsystemet. Behandling med det monoklonale antistof ustekinumab (Stelara), som er rettet imod interleukin- 12/23 er aktuelt den seneste indregistrerede biologiske psoriasis behandling og erfaringsgrundlaget er mindre. Flere biologiske behandlinger kan forventes indregistreret inden for en kortere årrække. 5.2. Dermbios historie & baggrund Dermbio er et initiativ fra Dansk Dermatologisk Selskab (DDS), og databasen har været i almindelig drift siden den 15. maj 2007 og blev godkendt af Sundhedsstyrelsen som kvalitetssikringsdatabase for biologiske behandlinger af psoriasis den 24. oktober 2007. Dette er den første årsrapport fra Dermbio databasen vedrørende biologiske behandlinger af psoriasis sygdommen i Danmark. Bedømt på tilgangen af registrerede patienter i Dermbio er antallet af dermatologiske patienter i biologisk behandling fortsat stigende, og ved udgangen af 2008 var registreret 797 patienter fra 29 indberettende hospitaler og praksis. Af disse har 647 patienter haft minimum en biologisk behandling tilknyttet. 14 patienter har været i biologisk behandling på anden indikation end psoriasis og har også været registreret i databasen men vil ikke fremgå i årsrapporten. I overensstemmelse med de nationale krav til en kvalitetssikringsdatabase tilstræbes minimum 90 % dækning, samt stiles imod, at de enkelte patienter registreres i databasen hver 12. uge, samt ved ændringer i behandlingen og ved eventuelle bivirkninger. Databasen er nu kommet godt i gang og en registreringskontrol tyder på at hovedparten af patienter i biologiske behandling for psoriasis er registreret i Dermbio. Side 5
Fra databasens start registreres i Dermbio dels Psoriasis Area Severity Index (PASI) samt Dermatology Life Quality Index (DLQI), og disse to validerede bedømmelser af hudsygdommens sværhedsgrad er grundlaget for den indikatorrelaterede monitorering i databasen (se 5.3. for detaljer vedr. disse). Begge de indikatorrelaterede registreringer kan foretages enten på papir eller indtastes direkte i databasen og gemmes online, så man har mulighed for mere detaljeret at følge både udvikling i den samlede score og de bagvedliggende registreringer. Man har endvidere registreret hvilke behandlinger patienten havde fået før indledning af biologisk behandling. Det er således muligt med disse instrumenter at sikre at de biologiske behandlinger af danske psoriasispatienter kvalitetssikres, samt at de nationale guidelines afstukket af og løbende opdateret igennem DDS s Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler (jf. 11.5.) opfyldes, hvilket er relevant da der i guidelines netop er defineret krav til tidligere behandlinger. Da Dermbio blev etableret i 2007 skønnedes at være 500 patienter i behandling med biologiske lægemidler. Ved udfærdigelsen af rapporten for 2008 er ca 1200 patienter i denne form for behandling der således kan antages at udgøre et årligt tæt på 150 mio. kr. alene til medicinudgifter. Der antages i de næst følgende år kun at være en ret beskeden udvikling i behandlingsområdet så længe udvalget af præparater ligger inde for samme indikationsområde. Sygdommens alvorlighed Med udgangspunkt i psoriasis diagnosen kan beskrives en population med kronisk livslang sygdom hvoraf kun en mindre gruppe har behov for systemisk behandling. Ny viden inden for denne gruppe patienter dokumenterer at der er tale om en systemisk sygdom med væsentlig øget komorbiditet. Der er således både fokuseret på forekomsten af artritis psoriatica men som noget relativt nyt også øget forekomst af metabolisk sygdom med heraf følgende øget forekomst af hjerte og kar lidelser og øget mortalitet. Livskvaliteten for denne gruppe patienter er væsentligt nedsat, men der kan også dokumenteres væsentligt påvirket livskvalitet for let til moderat psoriasis. 5.3. Indikatorer I databasen anvendes 2 primære indikatorer: PASI: Psoriasis Activity and Severity Index er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad. PASI er en numerisk værdi mellem 0 (ingen psoriasis) til 72 (mest udbredt og svær psoriasis). PASI udregnes på baggrund af klinisk vurdering af rødme, elevation og skældannelse af psoriasislæsioner samt procentandelen af hudens areal som er dækket med psoriasiselementer. PASI score er blevet valideret i flere kliniske studier og er blevet vist at afspejle den samlede inflammatoriske involvering i huden og korrelere med lægens og patientens opfattelse af sygdommens sværhedsgrad. Flere systemer findes til opgørelse af sværhedsgrad (jf. appendiks), men generelt er der enighed om at PASI < 5 betragtes som mild psoriasis, en PASI på mellem 5-10 som moderat, og PASI > 10 som svær psoriasis. En beskrivelse kan også hentes via dermbio.dk og er yderligere omtalt i guidelines der kan hentes via www.dds.nu. DLQI: Til vurdering af behandlingseffekt i psoriasis er det meget væsentligt at indbygge indikatorer af livskvalitet, til hvilket formål Dermatological Life Quality Index bruges. Livskvalitet hos patienter med psoriasis er kraftigt nedsat og korrelerer ikke altid med PASI. Især drejer det sig om tilfælde af ikke særligt udbredt psoriasis i kosmetisk eller funktionelt vigtige regioner såsom ansigt, hænder, genitalier, osv. DLQI indeks er valideret mål af livskvalitet i psoriasis. DLQI er rutinemæssigt anvendt i kliniske studier for at dokumentere effekten af behandling på psoriasis. Skemaet (se appendiks 10.3.) er simpelt og udfyldes af patienter i løbet at ca. 5 min. Et DLQI indeks over 10 tyder på kraftigt påvirket livskvalitet. Side 6
5.4. Økonomi Midler til drift af databasen vil blive søgt igennem Regionernes IT-pulje, men dækkes aktuelt ved sponsorstøtte. Midlerne beror i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler for drift af kvalitets databaser på en hertil oprettet konto beroende på en hospitalsafdeling. Der er oprettet en driftskonto på Roskilde Sygehus. Regnskab vil blive fremlagt årligt på Styregruppens efterårsmøde. 5.5. Styregruppen Består af en repræsentant fra hver hospitalsafdeling og en repræsentant fra dermatologisk praksis (forretningsudvalgsmedlemmer) samt repræsentant fra Kompetencecenter øst. DDS anmoder med 4 års interval om at der udpeges medemmer og suppleanter fra hver af landets dermatologiske afdelinger og Danske Dermatologers Organisation udpeger en repræsentant og en suppleant for Praksisområdet. Endvidere vælges en formand for organisationen for en 4 års periode med mulighed for genvalg efter afstemning (simpelt flertal). Såfremt styregruppen mener det relevant kan den ved flertalsbeslutning henstille, at en afdeling udpeger et nyt medlem. Dette kan f.eks. være tilfældet ved manglende fremmøde til varslede møder. Styregruppens sammensætning i 2008 var (suppleanter er anført i parentes): Tomas Norman Dam, Formand for udvalget, Roskilde Hospital (Gregor Jemec) Lone Skov, Gentofte Hospital (Claus Zachariae) Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital (Hanne Fogh) Henrik Lorentzen, Odense Universitets Hospital (Carsten Bindslev) Knud Kragballe, Århus Sygehus (Lars Iversen) Erik Obitz repræsenterer dermatologisk. praksis (Monika Gniadecki). Jan Utzon (KCØ) Endvidere indkaldes ved møder bestyrelsen af DDS, der kan møde med et valgfrit medlem der dog ikke er stemmeberettiget. 6. Dataindsamling og datagrundlag 6.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling mm. For 2008 rapporteres kun summariske data udtrukket direkte fra databasen, som er udviklet baseret på Zope (zope.org) og Plone (plone.org) samt MySQL (mysql.com). Alle anvendte programmer er open source hvilket indebærer at de anvendes lovligt uden nogen form for licensbetaling og frit kan anvendes i andre projekter. Hvis sourcekoden ønskes stillet til rådighed kan firmaet Zitelab Aps kontaktes. For information vedr. aktuel databehandling i årsrapporten se 8. 6.2. Datagrundlag Tabel 1 Andel af patienter i biologisk behandling registrerede med stamdata og visits i databasen (oplyst summarisk fra behandlingsenhederne ved rundspørge Marts 2009) Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Århus Praksis Landsbasis Antal Patienter 82 157 38 40 186 137 640 Dækningsgrad 100 pct N/A 100 pct 100 pct 100 pct 97 pct N/A Kommentar: Kun patienter med diagnosen DL40 (Psoriasis) er inkluderet i denne rundspørge. Side 7
Tabel 2 Datatæthed for besøg registreret i Dermbio og tilknyttet et behandlingsforløb Antal besøg hvor der er registreret enten PASI, DLQI eller begge parametre. Totalt antal besøg Besøg med DLQI-reg. Besøg med PASI-reg. Besøg m. begge Gentofte 265 77 pct 95 pct 75 pct Bispebjerg 598 5 pct 80 pct 5 pct Roskilde 128 54 pct 93 pct 52 pct Odense 72 76 pct 89 pct 76 pct Århus 294 56 pct 80 pct 50 pct Praksis Sektor 331 32 pct 79 pct 30 pct Hele Landet 1719 38 pct 84 pct 35 pct Kommentar: Det fremgår, at mens procentandelen af besøg hvortil der er registreret en tilhørende PASI ligger tilfredsstillende højt, har registreringen af DLQI været mangelfuld, hvilket som beskrevet i kapitel 2. og 3. har medført konkrete tiltag. Figur 1 Antal Patienter Fordelt På Biologisk Præparat indregistreret til Psoriasisbehandling (2005 2008) 6.3. Datakvalitet For at sikre datakvaliteten (dvs. at data er ren, brugbar og korrekt), benyttes valideringsalgoritmer på de enkelte felter f.eks. tjekkes det at de indtastede PASI- og DLQI-scoringer er numeriske og falder indenfor de klinisk opsatte intervaller. Hvis potentielle fejltastninger er til stede gøres brugeren opmærksom på disse. Ligeledes udføres der løbende kvalitetstjek af den gemte data, både på den enkelte behandlingsenhed og centralt. Eksempler på dette er krydstjek af oprettelsesdatoer og besøgsdatoer, samt identificering af uafsluttede ordinationer hos ellers inaktive patienter. Mht. til besøgsdatoer førte den førnævnte gennemgang f.eks. til en funktion hvor brugeren bedes verificere besøgsdatoens gyldighed hvis denne ligger mere end tre måneder før oprettelsesdatoen. Side 8
7. Ikke indikatorrelaterede resultater Tabel 3 Alder og Køn ved Start af Første Biologiske Behandling Aldersgrupper differenceret ved køn ved start af første biologiske behandlingsserie. Opgivet i tabellen som Total (Mænd/Kvinder). 0-18 år 18-40 år 40-60 år 60 år og op Samlet Gentofte 0 (0/0) 24 (20/4) 42 (34/8) 16 (8/8) 82 (62/20) Bispebjerg 3 (0/3) 63 (37/26) 72 (38/34) 19 (14/5) 157 (89/68) Roskilde 0 (0/0) 12 (9/3) 19 (16/3) 7 (6/1) 38 (31/7) Odense 2 (0/2) 15 (13/2) 21 (17/4) 2 (2/0) 40 (32/8) Århus 1 (1/0) 55 (39/16) 98 (71/27) 32 (20/12) 186 (131/55) Praksis 0 (0/0) 54 (37/17) 70 (46/24) 13 (6/7) 137 (89/48) Hele Landet 6 (1/5) 223 (155/68) 322 (222/100) 89 (56/33) 640 (434/206) Kommentar: Som forventet i henhold til DL40 s profil er størstedelen, 68%, af patienterne mænd. Afdelingen med størst andel mænd er Roskilde med 82% mænd, mens Bispebjerg har færrest med 57%. Vi ser derudover at den største aldersgruppe er de 40 til 60-årige, efterfulgt af de 20 til 40- årige, mens der kun er yderst få tilfælde af ikke myndige psoriasis-patienter i biologisk behandling. Tabel 4 Forudgående Behandling inden Start af Første Biologiske Behandling Andel af patienter på landsbasis som har fået de respektive ikke-biologiske behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB, PUVA, Methotrexate, Cyclosporin, Retinoid og klimaophold. De sjældent benyttede Fumarsyre, Hydrea og Sulfa er samlet under 'Andre'. UVB PUVA MTX CYA RETINOIDS KLIMA Andre Ingen Gentofte 82 pct 43 pct 94 pct 51 pct 34 pct 9 pct 1 pct 5 pct Bispebjerg 64 pct 22 pct 89 pct 29 pct 8 pct 0 pct < 1 pct 8 pct Roskilde 68 pct 39 pct 66 pct 32 pct 45 pct 3 pct 3 pct 24 pct Odense 65 pct 33 pct 98 pct 20 pct 40 pct 40 pct 8 pct 0 pct Århus 43 pct 18 pct 69 pct 42 pct 17 pct 5 pct 9 pct 28 pct Praksis 66 pct 16 pct 66 pct 18 pct 25 pct 17 pct 8 pct 28 pct Hele Landet 62 pct 25 pct 79 pct 35 pct 22 pct 8 pct 7 pct 17 pct Kommentar: Tabel 4 viser hvilke ikke biologiske behandlinger der er gennemført inden indledningen af biologisk behandling. En forholdsvis stor gruppe af patienter har ikke tidligere været i systemisk behandling hvilket kan skyldes manglende registrering (se tekst). Tolkningen er dog primært at forskellene skyldes lokal ekspertise/præference mht. til brugen af diverse ikke-biologiske behandlinger. Samlet set er forskellene beskedne ift. landsgennemsnittet. Side 9
Tabel 5 Komorbiditeter ved Start af Første Biologiske Behandling Procentandel af patienter på landsbasis som er registreret med de pågældende komorbiditeter ved start af første biologiske behandling. En patient kan have flere end en komorbiditet. Hypertensio art. (u. spec.) Morb. Cordis. Ischaem. Chron Hypercholes terolaemia Diabetes Mellitus Adipositas Abusus Alcoholica Non melanom skin cancer Gentofte 28 pct 5 pct 6 pct 9 pct 4 pct 4 pct 4 pct 6 pct Andre Bispebjerg 17 pct 5 pct 12 pct 4 pct 3 pct 3 pct < 1 pct 13 pct Roskilde 8 pct 3 pct 0 pct 3 pct 3 pct 5 pct 5 pct 13 pct Odense 8 pct 0 pct 8 pct 0 pct 0 pct 0 pct 0 pct 18 pct Århus 17 pct 5 pct 7 pct 7 pct 6 pct 3 pct 4 pct 17 pct Praksis 5 pct 0 pct 4 pct 2 pct 5 pct 2 pct 2 pct 5 pct Hele Landet 15 pct 3 pct 7 pct 4 pct 4 pct 3 pct 2 pct 12 pct Kommentar: Vi kan iagttage at forhøjet blodtryk er det oftest angivne komorbiditet, hvilket stemmer overens med den demografi vi detaljerede i tabel 3. På landsbasis er evt. komorbiditeter (eller mangel på samme) angivet for 81% af patienterne. Tabel 6 Inklusionskriterier for Patientens Første Biologiske Behandling Andel af patienter på afdelings-basis som i forbindelse med påbegyndelse af patientens første biologiske behandling, har fået opgivet den enkelte årsag som medvirkende til behandlingsstart af den behandlende læge. Bemærk derudover at TB-screening er obligatorisk og udført for alle patienter. Svigt af Anden Beh. PASI/BSA/DLQI >=10 Anden Årsag Før 2008 2008 Før 2008 2008 Før 2008 2008 Gentofte 96 pct 92 pct 81 pct 74 pct 5 pct 0 pct Bispebjerg 72 pct 82 pct 84 pct 87 pct 10 pct 10 pct Roskilde 70 pct 71 pct 83 pct 78 pct 20 pct 28 pct Odense 71 pct 63 pct 95 pct 68 pct 9 pct 26 pct Århus 86 pct 93 pct 33 pct 57 pct 1 pct 5 pct Praksis 77 pct 81 pct 82 pct 78 pct 5 pct 1 pct Hele Landet 81 pct 83 pct 67 pct 74 pct 6 pct 8 pct Kommentar: Jf. tabel 4 kan det noteres at påbegyndelsen af den enkelte patients første biologiske behandling ofte skyldes manglende effekt og/eller en PASI eller DLQI over tærskelværdien 10. Vi kan derudover se at Roskilde og Odense, hvor disse to inklusionskriterier samlet set er benyttet mindst, til gengæld er de afdelinger der klart oftest har angivet en Anden Årsag (som den behandlende læge har mulighed for at beskrive ved oprettelsen af ordinationen). Side 10
8. Indikatorrelaterede resultater I de følgende figurer som angiver hhv. behandlingseffekt og benchmark-værdier for de respektive afdelinger, er det vigtigt at hæfte sig ved de såkaldte n-værdier, som angiver størrelsen af datasættet, dvs. antallet af patienter for hvilke de nødvendige data er til rådighed, både på afdelingsbasis og landsbasis. Jf. de tidligere fremførte bemærkninger vedr. mangelfuld registrering af PASI og DLQI i 2008 og det faktum at data stammer fra Dermbios opstartsfase, bør det noteres at der reelt er tale om dele af det fulde datasæt på 640 patienter (med minimum en tilknyttet biologisk behandlingsserie). Således frarådes det at forsøge at drage konklusioner ud fra de følgende figurer, men snarere opfatte dem som statusbilleder pegende imod 2009 årsrapporten. Derudover skal det bemærkes, at uoverensstemmelsen mellem de relativt lave og høje n-værdier for hhv. figurerne for behandlingseffekt og benchmark-scoringer, skyldes at der for den enkelte patients inklusion i figurerne vedr. behandlingseffekt, kræves både en baseline-score og en score tilknyttet det relevante benchmark-tidspunkt (dvs. enten tre måneder eller et år efter ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandling). Hvorimod benchmark-figurerne for patientens inklusion kun påkræver rådigheden af den enkelte relevante score (hhv. baseline, tre måneder, eller et år). Behandlingseffekt-figurerne fortæller således noget om behandlingens effekt for de enkelte patienter på de respektive afdelinger, mens benchmark-figurerne på afdelingsbasis fortæller en historie om hvordan patienterne generelt har det på de forskellige stadier af deres behandling. Hvorvidt et besøgs DLQI- eller PASI-score opfattes hhv. en baseline, 3-måneder eller 1-års score afgøres af opsatte tidsintervaller omkring den konkrete dato som er udregnet i forhold til ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandlingsserie. (en score kan f.eks. betragtes som en baseline-score hvis den er tilknyttet et besøg indenfor 2 uger før og efter ordinationsdatoen). Hvis flere end et besøg med en opgiven score falder indenfor det relevante tidsinterval, udvælges det besøg som ligger tættest på den konkrete dato. Til forskel fra Dermbios sponsorrapport udregnes dette på patient-niveau og ikke ordinations-niveau (dvs. at patienten kan være skiftet til en ny type biologisk medicin imellem besøgene hvorfra tre måneder- og et års-scorene er taget). Dette skyldes at interessen er for hele det gennemgåede behandlingsforløbs effekt ikke effekten af det enkelte biologiske præparat. Side 11
8.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI forbedring DLQI-forbedring: For at kunne vurdere behandlingseffekten mht. livskvalitet sammenholdes den enkelte patients baseline DLQI-score med hhv. 3 måneder og 1 års-score for at fastslå hvorvidt et fald i DLQI (dvs. en forbedring af livskvalitet) er frembragt. De skraverede områder af søjlerne angiver de patienter for hvilke kriteriet om et fald i DLQI set i forhold til baseline-scoren er opnået. Figur 2 DLQI Forbedring (Fald) Efter 3 Måneder Figur 3 DLQI Forbedring (Fald) Efter 1 År Kommentarer til resultater: Da der opereres med meget små n-værdier, anses disse figurer i denne udgave af årsrapporten udelukkende som angivende et statusbillede, samt som pegende imod næste årsrapport som vil være baseret på et markant større datasæt. Side 12
PASI-75: PASI er et statisk parameter, som ikke afspejler sygdommens dynamiske udvikling. Til dette formål udregnes procentvis ændring i den initiale PASI. I Dermbio anvendes primært PASI-75 75% reduktion i PASI, hvilket svarer til meget god effekt af behandling. Bestemmes efter 3 måneder og hvert år (eller ved behandlingsophør). De skraverede områder af søjlerne angiver de patienter for hvilke kriteriet om et fald på 75% af PASI (jf. baseline-scoren) er opfyldt. Figur 4 PASI Forbedring (75% Fald) Efter 3 Måneder Figur 5 PASI Forbedring (75% Fald) Efter 1 År Kommentarer til resultater: Da der opereres med meget små n-værdier, anses disse figurer i denne udgave af årsrapporten udelukkende som angivende et statusbillede, samt som pegende imod næste årsrapport som vil være baseret på et markant større datasæt. Side 13
8.2. Benchmark-scoringer Forklaring af Box-Plot Figurer Det sorte bælte angiver medianen, dvs. den midterste værdi i datasættet. Bunden og toppen af hver enkelt boks angiver hhv. 25. og 75. percentil. Taljen, det indsnævrede område omkring bæltet viser hvor sikkert median er bestemt. Hvis taljerne ikke overlapper hinanden for to sidestillede figurer, er medianerne signifikant forskellige med 95% sandsynlighed. n angiver antallet af patienter som data er tilgængelig for på hver afdeling. Figur 6 DLQI Baseline Figur 7 - DLQI 3 måneder Side 14
Figur 8 - DLQI 1 år Kommentar til DLQI benchmark-scoringer: Med de i 8. omtalte forbehold i mente, vil der blot forsigtigt blive udpeget tre forventede tendenser: 1. Patienternes DLQI ved behandlingstart (jf. figur 6) stemmer generelt overens med det mulige inklusionskriterie som foreskriver en DLQI større end ti. 2. Medianen for den enkelte afdeling på hhv. figur 7 og 8 er næsten universelt mindre eller lig med medianen fra den foregående periode, dvs. at vi kan iagttage en generel forbedring (eller stabilisering mht. figur 9) i patienternes tilstand. 3. Der er i store træk ikke signifikant forskel på medianen på tværs af afdelingerne og i forhold til hele landet. Undtagelserne tilskrives generelt en lav n-værdi for afdelingen (se Bispebjerg på figur 7 for et eksempel). Figur 9 - PASI Baseline Side 15
Figur 10 - PASI 3 måneder Figur 11 PASI 1 år Kommentar til PASI benchmark-scoringer: De større n-værdier end i de tilsvarende DLQIfigurer skyldes den større mængde PASI-registreringer (jf. tabel 2). Udover dette, kan tendenserne som blev udpeget mht. DLQI i grove træk også ses mht. PASI. Takket være de større n-værdier kan der dog, omend forsigtigt, peges på nogle interessante variationer. I figur 9, hvori Bispebjergs n- værdi udgør 40% af landstotalen, er der en signifikant omend mindre forskel på medianen for hhv. Bispebjerg og hele landet. Ligeledes interessant er Gentoftes statistisk signifikante højere PASImedian i forhold til lands-medianen i både figur 10 og 11 mulige årsager til dette kan være Gentoftes relativt høje median i figur 9, samt det faktum at Gentofte er blandt de to afdelinger for hvilke den enkelte patients første registrerede PASI gennemsnitsligt er højest. Da de samlet set er tale om et meget lille materiale for 2008 giver disse variationer ikke anledning til nærmere konklusioner. Side 16
8.3. Alvorlige Bivirkninger (SAE) Når en alvorlig bivirkning (Serious Adverse Events) er registreret i Dermbio spørges brugeren om der skal ske indberetning til lægemiddelstyrelsen. Ved tryk på "Indberet til Lægemiddelstyrelsen" vises udkast til den samlede rapportering, som kan afsendes via e-mail (som tilføjet pdf). PDF-filen indeholder en samlet visning af selve den registrerede bivirkning samt oplysninger om medicinering, køn, alder m.v. samt et unikt nummer, så det er muligt systemmæssigt senere at sammenkæde det sendte med registreringerne i Dermbio. Endvidere angiver den indrapportende læge en vurdering af den pågældende SAE s type (alvorlighed), relation til det givne lægemiddel (dvs. den kausale sammenhæng mellem medicin og SAE), hvornår i behandlingsforløbet bivirkningen indtræder, samt dennes varighed. Den sendte e-mail vil endvidere indeholde oplysninger om afsenderen (den behandlende læge) med navn, afdeling og e-mail-adresse, så Lægemiddelstyrelsen kan vende tilbage for evt. uddybende redegørelse. Det lagres i Dermbio, under alvorlige bivirkninger, at der er sket indberetning til lægemiddelstyrelsen. I 2008 afrapporteres data ikke afdelingsspecifikt da der kun er indberettet 4 SAE. Tabel 7 - Alvorlige bivirkninger indberettet til Dermbio i 2008 Medicin SAE Type Relation Varighed (dage) Beh. varighed(uger) ETANERCEPT Dissemineret sclerose 7 2-54 ETANERCEPT Symptomer på begyndende demyelinisering 7 2 7 5 ETANERCEPT Sepsis 4 2 6 6 EFALIZUMAB Idiopatisk hepatitis 4 3 81 110 Tabelforklaring: SAE: Serious Adverse Event, som beskrevet af indrapporterende læge Type: 1: resulterede i død 2: var livstruende 3: resulterede i vedvarende eller betydelig invaliditet/uarbejdsdygtighed 4: medførte hospitalisering eller forlængelse af eksisterende hospitalisering 5: medførte cancer eller medfødte abnormiteter 6: opstod som følge af en overdosis 7: blev antaget at medføre betydelige risici Relation: 1: Definitiv relation til behandling med det biologiske lægemiddel 2: Sandsynlig relation 3: Mulig relation 4: Formentlig ikke relateret til behandling med det biologiske lægemiddel, men snarere til sygdom under udredning 5: Anden samtidig sygdom 6: Anden medicin eller behandling 7: Anden årsag Varighed (dage): Varigheden af SAE i dage (hvor længe var patienten påvirket af den pågældende SAE) Beh. varighed (uger): Varighed af behandlingen med det biologiske lægemiddel, da SAE begyndte. - : oplysning mangler Side 17
9. Kontaktinformation mm. 9.1. Redaktører Tomas Norman Dam Overlæge, PhD Dermatologisk Afdeling Roskilde Sygehus Nord Formand for Dermbio's Styregruppe Telefon 47322600 Email: TNDam@dadlnet.dk Niels Steen Krogh Konsulent ZiteLab ApS Refshalevej 110a 1432 København K Telefon: 22673738 Email: nielssteenkrogh@zitelab.dk 9.2. Underskrifter fra Dermbios nuværende styregruppe Tomas Norman Dam, Formand for udvalget (Roskilde Hospital) Lone Skov, Gentofte Hospital Sigurd Broesby Olsen, Odense Universitets Hospital Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital Knud Kragballe, Århus Sygehus Side 18
Erik Obitz repræsenterer dermatologisk. praksis 10. Appendiks 10.1. Referencer mht. opgørelse af sværhedsgrad (PASI): Ashcroft DM, Li Wan Po A, Williams HC, Griffiths CE. Clinical measures of disease severity and outcome in psoriasis: a critical appraisal of their quality. Br J Dermatol 1999; 141: 18591. Krueger GG, Feldman SR, Camisa C et al. Two considerations for patients with psoriasis and their clinicians: what defines mild, moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically significant improvement when treating psoriasis? J Am Acad Dermatol 2000; 43: 2815. Weisman S, Pollack CR, Gottschalk RW. Psoriasis disease severity measures: comparing efficacy of treatments for severe psoriasis. J Dermatol Treat 2003; 14: 15865. 10.2. Ordliste Baseline: Udgangspunkt for behandling (dvs. patientens tilstand ved behandlingsstart), i relation til årsrapporten udgøres baseline således af de data som oplyst i forbindelse med at besøg ved start af patientens første biologiske behandlingsserie. Behandlingsserie: Betegnelse for et behandlingsforløb med et biologisk lægemiddel hvor ordinationsdatoen og seponeringsdatoen angiver henholdsvis start- og stop-dato. Hvis en patient f.eks. har fået Infliximab i perioden 02-12-2006 til 05-06-2007, Etanercept fra 03-07-2007 til 08-09-2007 og Iinfliximab igen i perioden 20-11-2007 til 15-06-2008, er der tale om tre seperate behandlingsserier. DL40: Diagnosekode for Psoriasis. DLQI: Dermatological Life Quality Index er en indikator som bruges til vurdering af behandlingseffekt mht. livskvalitet hos den enkelte psoriasis-patient (se 5.3.). Komorbiditet: Tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden den primære sygdom og effekten af sådanne yderligere sygdomme. PASI: Psoriasis Activity and Severity Index er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad (se 5.3.). SAE: En bivirkning kategoriseres som et Serious Adverse Event ( alvorlig uønsket hændelse el. alvorlig bivirkning ), i det tilfælde at den pågældende bivirkning havde en eller flere af de følgende karakteristika: 1. resulterede i død, 2. var livstruende, 3. resulterede i vedvarende eller betydelig invaliditet og/eller uarbejdsdygtighed, 4. medførte hospitalisering eller forlængelse af eskisterende hospitalisering, 5. medførte cancer eller medfødte abnormiteter, 6. opstod som følge af en overdosis, eller 7. blev antaget at medføre betydelige risici. Endelig refereres til appendiks 11.5. mht. oplysninger vedr. de forskellige biologiske midler. Side 19
10.3. DLQI-Skema fra Dermbio.dk Side 20
10.4. Revisionspåtegnelse fra Sundhedsstyrelsen Revisionspåtegning af DERMBIOs årsrapport 2008 Dermatologisk Database for Biologisk Behandling af Psoriasis d. 27.8.2010 Sundhedsstyrelsen har anmodet undertegnede om at gennemgå DERMBIOs årsrapport for 2008 iht. de gældende basiskrav for årsrapporter for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Kravene er i korthed følgende: a) Der skal i særligt kapitel afrapporteres på de indikatorer, som databasen har valgt til at beskrive kvaliteten indenfor specialet b) Alle indikatorer skal offentliggøres på afdelings-/enhedsspecifikt niveau. c) I årsrapporten skal præsentationen af data være ledsaget af kommentarer, der forklarer og formidler resultaterne. d) Rapporten skal indeholde et samlende afsnit med konklusion og anbefalinger med konkrete forslag til, hvordan behandlingskvaliteten kan forbedres. e) Der skal være statistisk og epidemiologisk dækning for de angivne konklusioner og anbefalinger f) Rapporten skal indeholde et afsnit med dataindsamling og metode, hvor der redegøres for datagrundlag, datakvalitet, dækningsgrad og de anvendte statistiske metoder. Generelt Det er prisværdigt at årsrapporten indeholder et afsnit om sygdomsområdet og behandlingen med biologiske lægemidler og en ordliste med en oversættelse af rapportens forkortelser, så også ikke fagpersoner kan få et indblik i sygdomsområdet. Det er endvidere prisværdigt, at databasen er kommet med i sammenslutningen af Europæiske psoriasisdatabaser og har taget kontakt til Lægemiddelstyrelsen vedr. overføring af bivirkningsoplysninger. I rapporten konkluderes, at der er betydelige forskellige i brugen af konventionelle behandlinger anvendt før iværksættelse af biologiske præparater, både med hensyn til antal og præparatvalg. Det kunne være relevant, hvis det i forbindelse med næste årsrapport bliver nærmere belyst baggrunden for disse betydelige regionale forskelle, idet målet vel på sigt må være at gøre behandlingen i Danmark mere ensartet. Gennemgangen af årsrapporten viser i øvrigt, at den lever op til de krav der er nævnt i punkt a) b) c) d). Vedr. punkt e) og f) skal det bemærkes, at databasen er i en opstartsfase med relativt få observationer ligesom registreringen til dels er mangelfuld. Der skal derfor tages generelt forbehold for at drage konklusioner ud fra de præsenterede figurer i rapportens resultatafsnit (som det også er angivet i rapporten). Sammenfattende er det således min vurdering, at årsrapporten i det væsentlige lever op til Sundhedsstyrelsens og Danske Regioners krav til årsrapporter for Landsdækkende Kliniske Kvalitets databaser med de forbehold, der er nævnt ovenfor og i rapporten. Jan Utzon Overlæge, konsulent 1 1 Konsulent for Sundhedsstyrelsen i forbindelse med vurdering af kliniske kvalitetsdatabasers årsrapporter. Side 21
10.5. Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler 1. Kommissorium Bemærk: Retningslinjerne er udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab (10/12-2009). Det følgende er uændret indholdsmæssigt i forhold til den orginale PDF (http://www.dds.nu/doc/instruks/bio/091210.1.pdf), men små justeringer er foretaget mht. layout (skrifttype og tekstjustering). Udarbejdelse af guidelines for biologisk behandling af psoriasispatienter, såvel i speciallægepraksis som i hospitalsregi. 2. Arbejdsgruppe Knud Kragballe (formand), Lone Skov, Erik Obitz. 3. Definition af moderat til svær psoriasis Biologiske lægemidler anvendes til behandling af moderat til svær psoriasis. Det er derfor nødvendigt, at kunne foretage en objektiv vurdering af sygdommens sværhedsgrad ved behandlingsstart og ved evaluering af behandlingseffekten. I klinisk praksis anvendes der rutinemæssigt ikke noget målesystem til vurdering af sygdommens sværhedsgrad. Men til kliniske studier er der udviklet en række scoringssystemer, hvoraf de vigtigste er lægens vurdering af det afficerede overfladeareal (body surface area, BSA) og psoriasis area and severity index (PASI), samt patientens vurdering af livskvaliteten, sædvanligvis dermatology life quality index (DLQI). (Se appendiks 12.1). PASI er et valideret mål for sværhedsgraden af kronisk plaque psoriasis, og kombinerer areal og læsionernes svarhedsgrad, vurderet separat for hoved, overekstremiteter, krop og underekstremiteter. En PASI score på > 10 har vist sig at korrelere med en række indikatorer for svær sygdom, f.eks. behov for hospitalsbehandling eller systemisk terapi. Mht. overfladeareal (BSA) anses det at dreje sig om svær sygdom, hvis mere end 10 % af overfladearealet er afficeret. DLQI er et valideret redskab til at måle livskvaliteten, således at en værdi >10 korrelerer med sygdom, der i høj grad påvirker personens livskvalitet. Uden at der således findes et definitivt mål for sygdommens sværhedsgrad anses sygdommen som moderat til svær, hvis PASI er over 10, BSA er over 10 eller DLQI er over 10, (10reglen). Ved at inkludere livskvaliteten i vurderingen af sygdommens sværhedsgrad er der taget højde for, at patienter med begrænset, men generende affektion af f.eks. hænder og negle, kan opfylde kriterierne for svær sygdom. Som anført er PASI kun anvendelig til vurdering af psoriasis vulgaris, men BSA og DLQI kan også anvendes til vurdering af sværhedsgraden af pustuløs psoriasis. Da de ovennævnte 3 kriterier BSA, PASI og DLQI kun giver et statisk billede af sygdommens sværhedsgrad, bør sygdomsaktiviteten og effekten af tidligere behandling indgå i den samlede vurdering af sygdommens sværhedsgrad. Med sygdomsaktivitet menes, hvor hurtigt sygdommen recidiverer efter gennemført behandling. Hvis der således er recidiv indenfor 3 måneder efter velgennemført behandling, er dette en indikator for svær sygdom. Endelig vil effekten af tidligere behandling ofte være bestemmende for valg af ny behandling. Der indgår således et samlet klinisk skøn i vurderingen af sygdommens sværhedsgrad. Side 22
4. Indikation for biologisk behandling ved kronisk psoriasis At der er tale om voksne (>18 år, for Enbrel 8 år) patienter med moderat til svær, kronisk psoriasis, defineret ved 10reglen, hvor patienten ikke responderer på, har kontraindikationer overfor eller er intolerant (uacceptable virkninger) overfor methotrexate og lysbehandling i form af smalspektret UVB eller PUVA og At hvis der er kontraindikationer for methotrexate bør patienten, for biologisk behandling påbegyndes, ligeledes have manglende respons, have kontraindikationer overfor, eller vare intolerant (uacceptable bivirkninger) overfor ciclosporin eller acitretin behandling. For methotrexate gælder: Manglende respons på methotrexat defineres som ikke tilfredsstillende effekt hos patienter, som er behandlet minimum 3 mdr. med højeste tolererede dosis (typisk 1525 mg ugentligt peroralt). Ved utilstrækkelig effekt eller subjektive gener (gastrointestinale eller cerebrale) af oral MTX skal subkutan administration forsøges. Manglende vilje til at begrænse alkoholforbruget er en kontraindikation for MTX, men ikke en genvej til biologisk behandling. Patienten bør derfor forsøge en anden oral behandling før biologisk behandling. For lysbehandling gælder: Manglende respons på smalspektret UVBbehandling defineres som ikke tilfredsstillende effekt, hos patienter som er behandlet 810 uger 3 gange ugentligt. Patienter, som har hurtigt recidiv efter endt lysbehandling og har behov for mere end 2 behandlingsperioder per år opfattes ligeledes som nonrespondere. Manglende respons på PUVAbehandling defineres som ikke tilfredsstillende effekt hos patienter, der er behandlet 810 uger 3 gange ugentligt. Patienter, som har behov for mere end en behandlingsserie per år eller som har fået mere end 150200 PUVAbehandlinger opfattes ligeledes som nonrespondere. For ciclosporin gælder: Manglende respons på ciclosporin defineres som ikke tilfredsstillende effekt hos patient, som er behandlet minimum 3 mdr. med ciclosporin i en dosis på 2,55 mg/kg daglig. For acitretin gælder: Manglende respons på acitretin defineres som ikke tilfredsstillende effekt hos patient, som er behandlet minimum 3 mdr. med acitretin i en dosis på 2550 mg dagligt. 5. Enkelttilskud og kronikertilskud Lægemiddelstyrelsen vil normalt bevilge enkelttilskud når ovenstående betingelser er opfyldt og fremgår af ansøgningen. Der ydes ikke tilskud, hvis behandlingen gives via et sygehus, hverken som indlagt eller hvis patienten følges ambulant. Disse patienter hører ind under ordningen med vederlagsfri udlevering af medicin til særlige ikkeindlagte patientgrupper. For patienter, der behandles udenfor sygehus skal sædvanligvis tillige søges om kronikertilskud. Hos patienter med svær kronisk psoriasis er der behov for langvarig behandling. En høj sikkerhedsprofil for behandlingen er derfor afgørende. Det er derfor vigtigt, at patienterne registreres i den nationale kvalitetsdatabase. Side 23
6. Biologiske lægemidler indiceret for psoriasis Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), Ustekinumab (Stelara). 7. Enbrel (etanercept) Enbrel (etanercept) er et humant rekombinant TNFreceptor p75 fusionsprotein dannet ved fusion af det ligandbindende domane af human TNF receptor p75 til Fc domanet af human IgG1. Enbrel binder sig til opløselig og membranbundet TNFα med høj specificitet og affinitet, og ophæver således effekten af TNFα. Sammenlignet med TNFα antistoffer dissocieres Enbrel hurtigere fra TNFα. Enbrel binder sig hovedsagelig til den trimere form af TNFα, mens antistofferne ligeledes binder monomer og dimer TNFα. Etanercept er registreret til behandling af psoriasis arthropati hos voksne psoriasis hos voksne og børn fra 8 år. Virkningen er langsomt indsættende. 7.1 Forundersøgelser og behandling af Det er vigtigt at foretage en grundig anamnese og klinisk undersøgelse af patienten. Mht. anamnese udspørges om symptomer på hjerteinsufficiens (NYHA gruppe III og IV), demyeliniserende sygdom, kroniske infektioner, graviditet og malign sygdom. Malign sygdom indenfor de sidste 5 år udgør sædvanligvis en kontraindikation. Dette gælder dog ikke behandlet nonmelanom hudcancer. Der skal foreligge en komplet liste over anden medicin. Blodprøve til analyse af Hb, L+D, trombocytter, ALAT, bas.fosf., serum kreatinin, hepatitis B og C serologi og ANA. Endvidere anbefales HIVtest. Urinundersøgelse for nitrit, leukocytter, albumin og hæmoglobin. Røntgenundersøgelse af thorax samt undersøgelse for tuberkulose. (Se appendix 12.2). 7.2 Toksicitet og kontraindikationer Der henvises til produktresumeet for Enbrel. Ved vurdering af tuberkulose følges de nationale retningslinjer. 7.3 Dosis og kontrol I henhold til produktresumeet kan der startes med Enbrel 25 mg s.c. 2 x ugtl. eller 50 mg s.c. 2 x ugtl. Da den høje dosis medfører en hurtigere indsættende og mere udtalt effekt, anbefales det at starte med denne dosis. Der anbefales klinisk kontrol efter 4 og 6 uger. Først efter 12 uger vurderes behandlingseffekten. Målet er, at der indtræder mindst en 75 % bedring sædvanligvis vurderet ud fra PASI. Ved <50 % bedring seponeres behandlingen. Ved en 5075 % bedring foretages en individuel vurdering. Eksempelvis vil en udtalt bedring af de mest generende læsioner opfattes som tilfredsstillende. For patienter med en tilfredsstillende effekt reduceres dosis til 50 mg x 1ugtl. Efterfølgende kontrolleres patienten mht. effekt og tolerabilitet hver 12. uge. I følge produktresumeet holdes behandlingspause efter i alt 24 ugers behandling, hvorefter behandlingen kan genindsættes, såfremt der indtræder recidiv. Imidlertid oplever de fleste patienter, at der hurtig kommer recidiv efter behandlingspause. Derfor anbefales det at give Enbrel som vedligeholdelsesterapi. Side 24