Side 1 af 12 INSPEKTIONSRAPPORT Vævscenter (humane væv og celler) Virksomhed Stork IVF Klinik A/S Store Kongensgade 36-38 1264 København Danmark Aktiviteter Type af væv og celler Testning Forarbejdning Konservering Opbevaring Distribution Import Eksport Kønsceller (sædceller, æg) Embryoner Testning Hiv 1 og 2 Anti-hiv- 1,2 Hepatitis B, HBsAG Anti-HBc Hepatitis C Anti-HCV-Ab Syfilis Klamydia (NAT) Gonore Andre Konfirmatoriske tests Retestning efter 180 dage NAT Eget regi Kontrakt Dato for inspektion 18. 19. marts 2014 Inspektør Anne Cathrine Bollerup Referencer Virksomhedsnummer 953511 Tilladelse til håndtering af væv og celler udstedt første gang den 19. august 2011 og senest 8. januar 2013
Side 2 af 12 1. Indledning Stork IVF Klinik startede fertilitetsbehandling som aftenbehandling i nye lokaler i august 2011 i samme bygning som StorkKlinik, efter at klinikken fik sin første tilladelse til håndtering af væv og celler. I aktuelle tilladelse er Statens Serum Institut og Næstved Sygehus nævnt som kontraktgivere for testning for smittemarkører. Klinikken bedes indsende ændringsansøgning med oplysning om de aktuelle kontraktgivere for smittemarkørtestning. Klinikken udfører nu fertilitetsbehandling i dagtid og volumen af behandlinger har været kontinuerligt stigende. Inspektionen blev udført sideløbende med inspektion af StorkKlinik. Klinikken udfører: In vitro fertilisering (IVF) med afledte behandlinger som IVF/ICSI Behandling med oplægning af nedfrosne/optøede embryoner og klinikken er i opstartsfase med behandling med vitrificerede oocytter og med ægdonationsbehandling. Sædoprensning og nedfrysning af sæd. Klinikken havde i 2013 udført 735 påbegyndte behandlinger med i alt 129 afsluttede kliniske graviditeter, svarende til 17,55 % afsluttede kliniske graviditeter pr. påbegyndt cyklus for IVF, IVF/ICSI på kvinder <40 år og >40 år, FER/IVF, FER/ICSI og Oocytdonation (2 påbegyndte). Dette tal skal ses i lyset af, at klinikken i procedure godkendt 2.01.2013 anfører, at det påregnes, at der udføres ca. 400 behandlingscykli pr. år. Klinikken angav, at de opnåede resultater fandtes tilfredsstillende. Klinikken havde tilfredsstillende fremsendt relevante og efterspurgte procedurer i forbindelse med inspektionen og meddelt adgang til kvalitetsstyringssystemet D4. Klinikken blev informeret om og var klar over dens forpligtigelse til at overholde kravene i relevante dele af regelsættet for assisteret reproduktion, herunder Vejledning om autoriserede sundhedspersoners og vævscentres virksomhed og forpligtigelser i forbindelse med kunstig befrugtning (nu kaldet assisteret reproduktion). Formål med inspektionen Anledning til inspektionen var Sundhedsstyrelsens forpligtelse til at føre tilsyn med virksomheden i henhold til vævslovens 14 stk. 1 for at sikre, at vævscentret overholder gældende lovgivning vedrørende aktiviteterne testning, forarbejdning, opbevaring og distribution af kønsceller (sæd, æg) og embryoner, som vævscentret har tilladelse til.
Side 3 af 12 Inspicerede områder Ved inspektionen blev foretaget et tilsyn med lokaler og udstyr, herunder laboratorium hvor aktiviteter vedrørende IUI og IVF og sædoprensning m.v. finder sted, samt faciliteter til opbevaring af kønsceller og embryoner i flydende kvælstof. Endvidere blev foretaget et stikprøvevist eftersyn af dokumentation og registreringer, kvalitetssystem m.v., herunder test for smittemarkører, samtykker, efteruddannelse af personale, kontrakter, udstyr og materialer, forarbejdning, opbevaring, frigivelse og sporbarhed. Ikke inspicerede områder Se venligst under de enkelte afsnit. Opfølgning på korrigerende handlinger fra sidste besøg. Ikke relevant Deltagere i inspektionen Iben Frithiof Kristoffersen, administrerende direktør Katrine Haahr, cheflæge og ansvarlig person Lilian T. Jørgensen, kundechef Lene Kejser, IT ansvarlig Susanne Bagger, faglig ansvarlig bioanalytiker Andre relevante medarbejdere 2. Kort beskrivelse af inspektionen Inspektionens omfang Inspektionen blev foretaget i henhold til - Lov nr. 273 af 1. april 2006 om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv og celler [Vævsloven] - Bekendtgørelse om tilladelse til, kontrol med samt indberetning af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede hændelser ved håndtering af humane væv og celler [Bek. om tilladelse] - Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse nr. 984 af 2. august 2007 om kvalitet og sikkerhed ved testning, forarbejdning, konservering, opbevaring, distribution, import og eksport af
Side 4 af 12 humane væv og celler [Bek. 984] - Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 753 af 3. juli 2006 om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler) [Bek. 753] - Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 55 af 3. juli 2006 om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler) [Vejl. 55]. 3. Observationer / afvigelser Udtagning Bek. 753, 5 og 6 Stork IVF Klinik er udtagningssted for gameter. Udtagning var ikke en del af inspektionen. Et nyt og større aspirationsrum var under istandsættelse. Udvælgelse af donorer Bek. 753, Bilag III og IV Klinikken foretager vurdering af partner donor, helbredsvurdering af kvinden, vurdering af forældreegnethed og giver relevant information til kvinden/parret Skriftligt informeret samtykke fra kvinden/parret foreligger. Klinikken informerer i Samtykke-Erklæring- Fertilitetsbehandling om vigtigheden i, at patienterne melder tilbage til klinikken i tilfælde af, at kvinden/parret føder barn med mistanke om genetisk sygdom, når der er insemineret med donorsæd; Og oplyser om at arverisiko ikke er udelukket til trods for at donor er udredt for genetisk sygdom / arveanlæg. Obligatoriske laboratorietest for donorer Bek. 984, Bilag 2A; Bek. 753, Bilag III; Vejl. 55, 3.2.2 og 4 Obligatoriske biologiske laboratorietest for smittemarkører for Hiv, HBV og HCV og syfilis er defineret i henhold til kontrakt med Rigshospitalets Viruslaboratorium. Undersøgelse for smittemarkører i forbindelse med udredning af kendt donor foretages i kontrakt med Nordic Cryobank (NCB). Svarresultat fra NCB på screening af kendt donor omtaler donor som partner donor, afvigelse 1. Obligatoriske biologiske laboratorietest er defineret. Modtagelse af væv og celler Bek. 984, Bilag 3
Side 5 af 12 Dokumentation for modtagekontrol af donorsædstrå registreres i SK004. Dokumentationen er tilstrækkelig. Organisation og ledelse Bek. 984, Bilag 1A Ledelsen udgøres af den administrerende direktør, den ansvarlige person og kundechefen. Der var fremsendt et organisationsdiagram, der dækkede begge Stork klinikker. Et diagram blev begrundet i, at arbejdsprocesser og kompetencer til stadighed er mere sammenflydende. Organisationsdiagrammet var ikke dokumentstyret og det fremgik ikke, at diagrammet omfattede 2 CVR numre og 2 tilladelser til vævscentervirksomhed, og det var ikke fuldt opdateret svarende til aktuelt kompetenceniveau for flere medarbejdere afvigelse 2. Personale Bek. 984, Bilag 1B Der er i alt ca. 40 personer ansat ved de 2 klinikker. De fleste ansatte har funktioner i begge klinikker. Der findes tilfredsstillende procedure for Ansættelse/fratrædelse, uddannelse, træning og kompetenceudvikling. Det blev fortalt, at det samlede personale fra begge klinikker afholder fagligt møde hver tirsdag. Det blev aftalt, at disse møder fremover dokumenteres. Der fandtes ingen procedure for opdatering og signering af CV, afvigelse 3. Den ansvarlige person havde fremsendt CV med relevant akademisk baggrund og kvalifikationer. CV et fandtes underskrevet. CV for Mohamed Khalil var ikke opdateret og ansættelse på Stork IVF Klinik fremgik ikke, afvigelse 4. Der er stillingsbeskrivelse for alt personale Der er ansat to eksterne konsulenter, en ESHRE certificeret biolog, Mona Bungum fra Sverige til sparring i laboratoriet og speciallæge i klinisk genetik Gert Bruun Petersen som genetisk rådgiver for kvinder/par der har behov for genetisk rådgivning. Kvalitetsstyringssystem Bek. 984, Kap. 2 3 Den overordnede beskrivelse af kvalitetsstyringssystemet i Stork IVF Klinik i proceduren O.3.01 beskriver målsætning og ide- og værdigrundlag. Det beskrives, at Kvalitetsledelsessystemet ligeledes sikrer efterlevelse af relevante supplerende krav fra standarderne for infektionshygiejne og ISO 9000 standarden. Efterlevelse af kravene kunne ikke verificeres, afvigelse 5. Kvalitetsstyringssystemet er beskrevet i D4 med en kvalitetshåndbog for hver af de 2 Stork klinikker. Ledelsen udtrykte ønske om at udarbejde en fælles kvalitetshåndbog for de 2 klinikker. Hvis dette ønske gennemføres, skal det fremgå, at kvalitetshåndbogen omfatter to vævscentre, og det skal fremgå,
Side 6 af 12 hvis en procedure udelukkende omhandler en af de 2 vævscentre. Til inspektionen var fremsendt tilfredsstillende liste over dokumenter med godkendelsesdato, versionsnummer, dokumentnummer, dokumentansvarlig og dokumentbrugere. Der foreligger et system for dokumentstyring, der formulerer ansvar for godkendelse, udarbejdelse og revision af styrede dokumenter. Revision foregår med max 24 måneders interval. Der er procedure for distribution og bortskaffelse af dokumenter. Bilag var ikke dokumentstyrede, afvigelse 6. Procedurerne beskriver arbejdsgange i laboratorium, vedligeholdelse og kontrol af udstyr og materialer, serviceaftaler, kvalitetskontrol, sporbarhed m.m. Formatex systemet var implementeret til registrering af alle data. Kontrakter Bek. 984, Kap. 2 6 1. Rigshospitalet, Stamcellesektion og knoglebank, Viruslaboratorium, Blodbanken, afsnit 2031, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø, Virksomhedsnummer: 257507 Kontrakten omfatter analysepakke for Smittemarkører før fertilitetsbehandling og analysepakker for Smittemarkører ved allogen ægdonation og konfirmatoriske tests. Under rekvirentens ansvar er beskrevet, at rekvirenten er ansvarlig for indberetning til Sundhesstyrelsen ved und af positive smittemarkører. Det bemærkes, at rekvirenten også har ansvar for at indberette positive fund til Serum Instituttet, hvis Stork IVF Klinik er den ansvarlige for blodprøvetagningen. 2. Nordisk Cryobank ApS (kendt donor), Falkoner Alle 63, 2, 2000 Frederiksberg Kontrakten omhandler udførelse af biologiske tests i forbindelse med screening af kendt heterolog ægog sæddonor. 3. Dansk Medicinsk Data center APS (Elektronisk data/patientjournal Formatex), Syvhøj vænge 67, 2625 Vallensbæk Kontrakten omhandler aftalevilkår mellem dataansvarlig (Stork Klinik) og databehandler (DMDC). Der blev ikke forelagt kontrakt mellem Stork IVF og DMDC. En sådan skal foreligge. Forholdet blev ikke omtalt ved inspektionen. 4. Supporters ApS, Ledreborg Alle 128K, 4000 Roskilde Kontrakten omhandler vedligeholdelse af af servere og arbejdsstationer samt opdatering af styresystemer.
Side 7 af 12 5. Netgroup, St. Kongensgade 40 H, 2, 1264 København K Kontrakten omhandler aftale om en virtuel platform til Microsoft servere med driftansvar for infrastruktur. 6. Fertilitetsklinikken, Lundevangsvej 12, 2900 Hellerup 7. Cryos International Denmark ApS, Vesterport 3, 8000 Århus 8. Nordic Cryobank, Falkoner Alle 63, 2 sal, 2000 Frederiksberg Angående kontrakterne 6., 7. og 8. se venligst under Ophør af vævscenter Udstyr og materialer Bek. 984, Bilag 1C Kritisk udstyr er defineret som: Plasticbægere til sædprøver, spidsglas til oprensning af sæd, diverse dyrkningsskåle, ICSI skåle, aspirationsskåle, pipetter, pipettespidser,vitrifikationsstrå, aspirationssprøjter, aspirationsnåle, IUI-og transfereringskateter, medier, gas, LAF bænk, Frystetanke. Klinikken er i besiddelse af nødvendigt apparatur. Kritisk udstyr, utensilier, materialer samt leverandører identificeres i Formatex. Udstyr og materiale er godkendt, vedligeholdt og kalibreret, hvor relevant. Der manglede specifikation for medier med vurdering af krav til leverandør for produktet (anvendelse, CE mærkning, sterilitetskrav, kvalitetskontrol), afvigelse 7. Det blev aftalt, at producentens anvisninger gennemgås og sammenholdes med egen procedurebeskrivelse og efterfølgende identifikation af forskelle og stillingtagen til væsentlighed for en evt. forskel i brugsanvisning. Der var ingen angivelse af GMP klasse på servicerapport for LAF bænk og ingen stillingtagen til klassifikation af GMP i LAF bænk og omkringliggende lokale, afvigelse 8. Det kunne ikke dokumenteres, at en opdatering af software for Unisense var valideret og dokumenteret ved aflevering, afvigelse 9. Servicerapporter var ikke signeret, afvigelse 10. Netværkstegning blev fremskaffet under inspektionen. Klinikken er tilknyttet UPS ordning i forbindelse med nedbrud af udstyr. Den faglig ansvarlige bioanalytiker har ansvar og passer døgnvagten. Faciliteter/lokaler Bek. 984, Bilag 1D Der var fremsendt dateret oversigtsplan over lokaler. Laboratoriet fremstod overalt ordentligt og rent
Side 8 af 12 og med tilfredsstillende råderum for de tilladte aktiviteter. Affaldshåndtering og rengøring udføres efter tilfredsstillende procedure P.7.09.01 og P.7.09.02. Dokumentation og registre Bek. 984, Bilag 1E Klinikken informerede selv indledningsvist om, at samtykke erklæringer for IVF behandling ikke var registreret for et tidsrum af et halvt år, bemærkning 1. Klinikken var på inspektionstidspunktet ved at indhente de manglende erklæringer, hvilket skønnedes at være afsluttet i løbet af 1-2 måneder fra inspektionstidspunktet. Sundhedsstyrelsen skal bede om, at modtage information, når samtlige samtykkeerklæringer er indhentet. I samtykke-erklæring er fejlagtigt anført, at Denne samtykkeerklæring er gældende så længe du er i behandling her i klinikkerne, bemærkning 2. Det bemærkes, at der skal foreligge samtykke-erklæring ved hver behandling. Den udførte risikovurdering kan med fordel formuleres med konklusion om risiko. En kendt donor erklæring var ikke registreret i Formatex, afvigelse 11. Stikprøvevis var 2 behandlinger sendt til SEI uden behandlingsresultat, bemærkning 3. Stikprøvevis journalgennemgang viste at parafinolie fra Origio var registeret forkert med ydre lotnummer som indre lotnummer, afvigelse 12. Ved stikprøve af testning af ægdonor fandtes resultat af NAT test ikke indskannet i Formatex, afvigelse 13. Kvalitetskontrol Bek. 984, Bilag 1F Intern audit udføres i henhold til kvalitetssystemet 1 gang årligt. Dette tidsinterval var ikke efterlevet, afvigelse 14. Afvigelser, afhjælpende foranstaltninger og korrigerende handlinger er beskrevet i procedure P.8.05.01. Der er stadig kun så få afvigelses registreringer at trends for disse ikke kan udarbejdes. En af forudsætningerne for at kunne forbedre kvalitetssystemet er dokumentation af afvigelser. Forarbejdning Bek. 984, Bilag 2B Der foretages forarbejdning af Donorsæd fra sædbankerne Homolog sæd fra partner donorer til kvindelig patient Æg, som dyrkes in vitro og fertiliseres med sæd Donoræg Al forarbejdning foregår i henhold til beskrevne procedurer. Dykning af fertiliserede æg foregår i Unisenses Embryoskob. På inspektionsdagen blev dagens
Side 9 af 12 program med arbejde med embryoskopet tilfredsstillende fremvist og gennemgået. Opbevaring og frigivelse af produkter Bek. 984, Bilag 2C Sæd, oocytter, embryoner, blastocyster opbevares og frigives på baggrund af negative tests for smittemarkører og på baggrund af underskrevet samtykkeerklæring. Distribution, eksport og tilbagekaldelse Bek. 984, Bilag 2D Klinikken har tilladelse til distribution. Det er korrekt beskrevet, at kvinder/par ikke selv kan transportere gameter og embryoner i forbindelse med distribution. Proceduren for distribution bedes fremsendt. Import Bek. 984,Kap. 3 13 Ikke relevant Endelig mærkning med henblik på distribution Bek. 984, Bilag 2E Var ikke en del af inspektionen Ekstern mærkning af transportcontainer Bek. 984, Bilag 2F Var ikke en del af inspektionen Sporbarhed Bek. 984, Kap. 4 og Bilag 4 I Formatex er der sikret elektronisk sporbarhed af alle relevante data, som opbevares lokalt og backes op på server via Dansk Medicinsk Datacenter (DMDC). Håndtering af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede hændelser Bek. 289, Kap. 7 Alvorlige uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger håndteres efter Sundhedsstyrelsens retningslinier.
Side 10 af 12 Klinikken indberetter fødsel af barn efter donorinsemination eller IVF med donorsæd, som har misdannelser eller mistanke om alvorlige arvelige lidelser til relevant sædbank og til Sundhedsstyrelsen. Mappe med donornumre, som var karantænerede eller permanent blokerede donorer blev stikprøvevis gennemgået og fundet tilfredsstillende behandlet. Klinikken bedes indsende procedure for indberetning af alvorlig uønskede hændelser og alvorlige bivirkninger til Sundhedsstyrelsen i relation til vævsloven. Klinikken har procedure for indberetning til DPSD. Ophør af vævscenter Bek. 984, Kap. 3 11, stk.4 og Kap. 4 14 stk. 3 Stork IVF Klinik har kontrakter med nedenstående i forbindelse med evt. ophør af vævscenter virksomhed. For alle 3 kontrakter gælder, at overdragelse af personlige data, sædstrå, oocytter og embryoner kræver patiens samtykke. Dette bedes sikret. 1. Fertilitetsklinikken, Lundevangsvej 12, 2900 Hellerup Kontrakten omhandler overdragelse af kryopræserverede præembryoner med tilhørende patient- og behandlingsdata. 2. Cryos International Denmark ApS, Vesterport 3, 8000 Århus Kontrakten omhandler overdragelse af donorsædstrå, mens overdragelse af tilhørende data ikke er omtalt, se også rapport for Stork Klinik 3. Nordic Cryobank, Falkoner Alle 63, 2 sal, 2000 Frederiksberg Kontrakten omhandler overdragelse af strå/ampuller med kryopræserverede sædprøver med tilhørende patient- og behandlingsdata 4. Opsummering af afvigelser 1. Undersøgelse for smittemarkører i forbindelse med udredning af kendt donor foretages i kontrakt med Nordic Cryobank (NCB). Svarresultat fra NCB for screening af kendt donor omtaler donor som partner donor [Bek. 753; 3, 1]. 2. Organisationsdiagrammet var ikke dokumentstyret og det fremgik ikke, at diagrammet omfattede 2 CVR numre og 2 tilladelser til vævscentervirksomhed og det var ikke fuldt
Side 11 af 12 opdateret svarende til aktuelt kompetenceniveau for flere medarbejdere [Bek. 984; Bilag 1, A 2]. 3. Der fandtes ingen procedure for opdatering og signering af CV [Bek. 984; Bilag 1, B 1]. 4. CV for Mohamed Khalil var ikke opdateret og ansættelse på Stork IVF Klinik fremgik ikke [Bek. 984; Bilag 1, B 1]. 5. Det beskrives, at Kvalitetsledelsessystemet ligeledes sikrer efterlevelse af relevante supplerende krav standarderne for infektionshygiejne og ISO 9000 standarden. Efterlevelse af kravene kunne ikke verificeres [Bek. 984; Kapitel 2, 3]. 6. Bilag var ikke dokumentstyrede [Bek. 984; Bilag 1, E 1]. 7. Der manglede specifikation for medier med vurdering af krav til leverandør for produktet (anvendelse, CE mærkning, sterilitetskrav, kvalitetskontrol) [Bek. 984; Bilag 1, C 6]. 8. Der var ingen angivelse af GMP klasse på servicerapport for LAF bænk og ingen stillingtagen til klassifikation af GMP i LAF bænk og omkringliggende lokale [Bek. 984; Bilag 1, D 3 og 4]. 9. Det kunne ikke dokumenteres, at en opdatering af software for Unisense var valideret og dokumenteret ved aflevering [Bek. 984; Bilag 1, C 2]. 10. Servicerapporter var ikke signeret [Bek. 984; Bilag 1, C 4]. 11. Kendt donor erklæring var ikke registreret i Formatex [Bek. 984; Bilag 1, E]. 12. Stikprøvevis journalgennemgang viste, at parafinolie fra Origio var registreret forkert med ydre lotnummer som indre lotnummer [Bek. 984; Bilag 1, C 2]. 13. Ved stikprøve af registreringer for ægdonor fandtes resultat af NAT test ikke indskannet i Formatex [Bek. 984; Bilag 1, E]. 14. Intern audit udføres i henhold til kvalitetssystemet 1 gang årligt. Dette tidsinterval var ikke efterlevet [Bek. 984, Bilag 1, F1] Bemærkning 1. Samtykke erklæringer for IVF behandling var ikke registreret for et tidsrum af et halvt år [ Vejledning om autoriserede sundhedspersoners og vævscentres virksomhed og forpligtigelser i forbindelse med kunstig befrugtning (nu kaldet assisteret reproduktion ]. 2. I samtykke-erklæring er fejlagtigt anført, at Denne samtykkeerklæring er gældende så længe du er i behandling her i klinikkerne Vejledning om autoriserede sundhedspersoners og vævscentres virksomhed og forpligtigelser i forbindelse med kunstig befrugtning (nu kaldet assisteret reproduktion). 3. Stikprøvevis var 2 behandlinger sendt til SEI uden behandlingsresultat
Side 12 af 12 5. Konklusion Vævscentret har beskrevet og implementeret et kvalitetsstyringssystem. Vævscentret kan fortsætte dets virksomhed inden for rammerne af den givne tilladelse til håndtering af væv og celler pr. 8. januar 2013 Vævscentret bedes fremsende redegørelse for, hvorledes afvigelserne afhjælpes med angivelse af tidsramme for, hvornår dette vil ske. Vævscentret forventes at melde tilbage senest den 18. Maj 2014 Anne Cathrine Bollerup Lægemiddelinspektør