Angstlidelser i almen praksis

318 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS Angstlidelser i almen praksis Kaj Sparle Christensen Artiklen, der er skrevet af en praktiserende læge med betydelig forskningserfaring på området, giver en udtømmende, men kort og overskuelig gennemgang af de forskellige hyppige angstlidelser, der ses i almen praksis, og deres diagnose og afgrænsning. Den afsluttes med en kort og klar gennemgang af nonmedikamentel og medikamentel behandling. BIOGRAFI: Forfatter er ansat som praktiserende læge ved Universitetsklinikken i Århus og er seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus. Han har deltaget i arbejdsgruppen med Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne. FORFATTERS ADRESSE: Forskningsenheden for Almen Praksis, Vennelyst Boulevard 6, 8000 Århus C. E-mail: kasc@alm.au.dk Angst er en ubehagelig tilstand. Angstoplevelsen indeholder en følelsesmæssig, en fysiologisk, en kognitiv og en adfærdsmæssig komponent. Angsten kan være en alarmlignende her og nu-reaktion på en oplevet trussel eller en mere vedvarende reaktion på tanken om en mulig fremtidig trussel. Normal angst er både en beskyttende og en udviklende følelse. Beskyttende, fordi den kan være et signal om, at der er noget, vi skal passe på. Udviklende, fordi en vis grad af angst kan være igangsættende og medvirke til at sætte tilværelsen i et nyt perspektiv. Sygelig angst derimod har ikke normalangstens positive sider, fordi sygelig angst ikke har nogen reel baggrund i virkeligheden. Der foreligger ikke nogen reel trussel, men snarere en tilstand af»falsk alarm«. Uafhængigt af omgivelserne optræder den sygelige angstfølelse kun i patientens bevidsthed, som en både meget belastende og hyppigt også socialt invaliderende forestilling (1) (Fig. 1). Angstlidelser er hyppigt forekommende i almen praksis, spændende fra lette, specifikke fobier (fx araknofobi) til svært invaliderende tvangslidelse. Angstlidelser debuterer i barndom eller ungdom og forekommer generelt hyppigere blandt kvinder end blandt mænd. I almen praksis har 10 20% af de voksne patienter en diagnosticerbar angstlidelse (Boks 1). Opsporing Angstlidelser underdiagnosticeres og fejldiagnosticeres ofte. I en undersøgelse i

PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 319 Fig. 1. Angstens komponenter. Uafhængigt af omgivelserne optræder den sygelige angstfølelse kun i patientens bevidsthed, som en både meget belastende og hyppigt også socialt invaliderende forestilling. Angstfølelsen: Fra ubehag til panik og depersonalisering Fysiske symptomer: Hjertebanken, svedudbrud, mundtørhed, rysten på hænderne ANGST Kognitive processer: Trusselsoplevelse og tolkningen heraf Adfærd: Stivnen, kamp, flugt, undgåen dansk almen praksis fra 2000 (2) fandt praktiserende læger i gennemsnit en femtedel af de angstlidelser, som efterfølgende blev diagnosticeret ved standardiserede psykiatriske interview. Fra samme undersøgelse viser Fig. 2 en betydelig variation i lægernes diagnostik af angstlidelser, sammenlignet med, om patienterne havde en positiv score på en ratingskala for angst. Hvornår skal man tænke på angst i almen praksis? Det skal man, når patienten har mindst ét af følgende fire autonome symptomer: hjertebanken, mundtørhed, svedudbrud og rysten på hænder. FIP-studiet, dansk almen praksis, 2000 Alle angstlidelser (F 40-43): Mænd 13,8% Kvinder 17,8% WHO, International Study in General Health Care, 1995 Generaliseret angst 7,9% Panikangst 1,1% Agorafobi 1,5% Boks 1. Forekomst af angstlidelser i almen praksis. Diagnostikken af angsttilstande baseres på forekomsten af forskellige typer symptomer: ANGST- OG SPÆNDINGSSYMPTOMER Autonome symptomer: 1) palpitationer, hjertebanken eller hurtig puls 2) sveden 3) rysten 4) mundtørhed. Symptomer fra bryst og mave: 5) følelse af åndenød 6) kvælningsfornemmelse 7) trykken eller smerte i brystet 8) kvalme eller uro i maven. Psykiske symptomer: 9) svimmelhed eller ørhed 10) uvirkelighedsfølelse 11) frygt for at blive sindssyg 12) dødsangst. Almene symptomer: 13) varme- eller kuldefølelse

320 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 14) dødhedsfornemmelser eller sovende fornemmelser. Spændingssymptomer: 15) muskelspænding eller -smerter 16) rastløshed, vanskelighed ved at slappe af 17) psykisk spændingsfølelse 18) følelse af synkebesvær. Uspecifikke symptomer: 19) tendens til sammenfaren 20) koncentrationsbesvær 21) irritabilitet 22) indsovningsbesvær. KOGNITIVE SYMPTOMER Frygt for at blive genstand for andres kritiske opmærksomhed, bekymringstendens og tvangstanker. UHENSIGTSMÆSSIG ADFÆRD Uhensigtsmæssig adfærd i relation til angstprovokerende forhold især fobisk undvigelsesadfærd og tvangshandlinger. Diagnostisk afgrænsning I forhold til ICD-10-diagnosesystemet fra 1992 (3) kan angstlidelserne kategoriseres således: F40 agorafobi, socialfobi, enkelfobi F41 panikangst, generaliseret angst F42 obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) F43 akut belastningsreaktion, posttraumatisk belastningsreaktion, tilpasningsreaktion F44 dissociativ tilstand F45 somatoform tilstand. I denne artikel behandles F40 43, som er de mest veldefinerede angstlidelser, der ses i almen praksis. Agorafobi defineres i ICD- 10-systemet som en særlig fobi, mens den i det amerikanske DSM-IV-system defineres som frygt for panikanfald i situationer, hvorfra flugt kan være vanskelig. AGORAFOBI Agorafobi er en fobisk angst for at færdes alene uden for hjemmet. Dette er en rela- Diagnoserater FIP-studiet 0,6 Screeningpositive Lægens diagnose af angstlidelse 0,4 0,2 0 1 2 3 4 5 6 7 9 1011121314 151617181920 2122232425 262728293031 323334353637 Rangordning af lægerne efter diagnoserate Fig. 2. Variationen i 37 praktiserende lægers diagnostik af angstlidelser.

PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 321 En 29-årig kvinde fortalte, at hun i flere år havde haft det med at ryste og svede, når hun skulle være sammen med andre mennesker på sin arbejdsplads. Det forekom især i situationer, hvor hun ikke var beskæftiget med sit arbejde, men sad og drak kaffe med kolleger eller holdt frokostpause, og derfor var hun begyndt at undgå at gå i kantinen og spise sammen med andre. Hun oplevede også disse symptomer i private sammenhænge, når hun skulle være sammen med andre til fester eller større sammenkomster, hvor hun allerede på forhånd var bange for, hvordan det skulle gå. I disse sammenhænge oplevede hun at ryste, svede, føle sig utilpas og være bange for ikke at kunne kontrollere situationen, og det medførte, at hun enten forlod selskabet meget tidligt eller simpelthen meldte afbud. tivt veldefineret gruppe af fobier, der omfatter frygt for at forlade hjemmet, komme i forretninger, i forsamlinger eller på offentlige steder eller rejse alene med tog, bus eller fly. Der skal være mindst to angstsymptomer, heraf et autonomt. SOCIALFOBI»JEG SKAL UNDGÅ, AT DE ANDRE SER MIG«For at opfylde kriterierne for diagnosen socialfobi skal man være bange for at blive kritiseret af andre eller for at opføre sig pinligt. Ofte undgår man at komme i En 35-årig gift kvinde havde i seks år lidt af pludselige angstanfald. Når hun købte ind, kørte i bil eller var sammen med andre mennesker, oplevede hun anfald, hvor hun pludselig fik en knugende fornemmelse i brystet, hjertet hamrede af sted, og det virkede, som om det sprang et slag over. Hun fik en klump i halsen, begyndte at svede, ryste og føle trangt til at gå på toilettet og fik samtidig en overvældende fornemmelse af at være ved at miste kontrollen, falde om eller endog blive Angst for kryb især edderkopper er meget hyppig. situationer, hvor man føler, at andre lægger mærke til en. Der skal være mindst to angstsymptomer til stede, heraf et autonomt, samt mindst et af følgende: ansigtsrødmen, frygt for at kaste op eller vandladnings- eller afføringstrang. ENKELFOBI Enkle fobier er angst begrænset til helt specifikke situationer, såsom angst for dyr, højder, torden, mørke, flyvning, lukkede rum, synet af blod eller legemsbeskadigelse. PANIKANGST»HVORNÅR SKER DET IGEN?«Hvis man lider af panikangst, får man uventede anfald af voldsom og pludselig sindssyg. Hun fortalte, at hun nu godt vidste, at anfaldene ikke var farlige, idet hun havde oplevet dem så mange gange og faktisk ikke var død af dem. Hun var flere gange blevet undersøgt af sin læge og havde fået at vide, at hun ikke fejlede noget fysisk. Der var perioder, hvor hun kunne opleve angstanfaldene om aftenen, når hun skulle sove, eller hun kunne vågne af dem om natten. Efterhånden havde hun begrænset sin adfærd og undgik aktiviteter uden for hjemmet.

322 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS angst. Når man har oplevet et panikanfald, vil man være bange for at få det igen og forsøge at undgå lignende situationer som den, hvor man har haft anfald. Ofte har man symptomer fra flere forskellige angstlidelser på samme tid, og nogle gange har man også symptomer på depression. For at der er tale om panikangst, skal man opfylde følgende kriterier: Man skal have haft mindst fire panikanfald inden for de seneste fire uger. Man skal have mindst to angst-spændingssymptomer, heraf et autonomt. Panikangst inddeles i moderat og svær panikangst: Hvis man har haft mere end fire, men mindre end 16 panikanfald inden for de seneste fire uger, har man moderat panikangst. Hvis man har haft mere end 16 panikanfald inden for de seneste fire uger, har man svær panikangst. GENERALISERET ANGST»HVAD BLIVER MON DEN NÆSTE ULYKKE, DER RAMMER MIG?«Hvis man lider af generaliseret angst, er man mere eller mindre konstant bekymret, angst og nervøs. Man er altså ikke, som f.eks. ved panikangst, kun angst i forbindelse med et angstanfald, eller når man er bange for at få et panikanfald. Ofte har man symptomer fra flere forskellige angstsygdomme på samme tid, og nogle gange har man også symptomer på depression. Det essentielle træk er angst, som er generaliseret og længerevarende ( 6 måneder) præget af anspændthed og almen ængstelse, men ikke begrænset til særlige situationer eller omstændigheder. Der skal være mindst fire angst-spændingssymptomer, heraf et autonomt. Man opfylder kriterierne for diagnosen generaliseret angst, hvis man i mindst seks måneder konstant har været anspændt, bekymret og ængstelig over almindelige problemer. Man kan have symptomer på angst i forbindelse med mange sygdomme. Hvis man har en fysisk sygdom, som kan forklare symptomerne, eller man har en anden form for angst, en psykose, en depression eller OCD, hvor man har tvangstanker og tvangshandlinger, er diagnosen derfor ikke generaliseret angst. Trang til gentagne unødvendige håndvask kan være socialt invaliderende. OBSESSIV-KOMPULSIV LIDELSE»JEG VED, DET ER VANVITTIGT, MEN JEG KAN IKKE LADE VÆRE«Tilstanden er karakteriseret ved tilbagevendende tvangstanker eller tvangshandlinger. Tvangstanker er ideer, tankebilleder eller indskydelser, som dukker op i patientens bevidsthed igen og igen på en stereotyp måde. De er praktisk talt altid pinagtigt generende, og patienten prøver ofte uden held at afvise dem. De erkendes imidlertid af patienten som hans eller hendes egne tanker, selv om de er ufrivil-

PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 323 Ofte har man symptomer fra flere forskellige angstlidelser på samme tid, og nogle gange har man også symptomer på depression. Foto: Scanpix. lige og ofte i modstrid med patientens følelser. Angst er næsten altid til stede, især hvis patienten prøver at modstå tvangshandlingerne. Man har OCD, når man har tvangstanker eller tvangshandlinger, som ikke kan forklares ved anden psykisk lidelse. Tvangstanker, tvangsideer, tvangsforestillinger eller tvangshandlinger har varet i mindst to uger. Man skal være bevidst om, at tvangstankerne er ens egne tanker og føle sig sikker på, at de ikke skyldes påvirkninger fra andre. Tvangstanker og tvangshandlinger er tilbagevendende og opleves som ubehagelige og overdrevne eller urimelige. Man forsøger at afvise eller modstå presset til at tænke tankerne og udføre handlingerne og føler ingen form for lyst i forbindelse med disse.

324 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS Anne gik til kontrol på hospitalet for sin sukkersyge. Hun var grundigt undersøgt og udredt og i optimal behandling. Anne var 55 år, fraskilt og havde to børn, som begge var studerende. Hun havde i mange år arbejdet som kassedame i et supermarked. Lægen havde bemærket, at hun i de senere år havde opsøgt ham hyppigere end nødvendigt for at holde sukkersygen under kontrol. Hun virkede ikke hypokondrisk, men blev let urolig og havde svingende blodsukker, som krævede insulinjusteringer. Anne ønskede denne gang at tale ud om sin situation. Hun beskrev sig som en»hønemor«, som altid forventer det værste. Hun havde overfaldsalarm i lejligheden og havde sit kreditkort i en pose rundt om halsen i stedet for i håndtasken af frygt for overfald og tyveri. Selv om det gik godt for børnene, tænkte hun altid på alt muligt forfærdeligt, som kunne overgå dem, såsom hiv-smitte, studiekuller og arbejdsløshed. Hendes fastlåste optagethed af bekymringer og alle mulige tænkelige ulykker havde bidraget til at ægtefællen opgav samlivet. Der havde også været en del konflikter på arbejdspladsen, hvor man syntes, at Anne»malede fanden på væggen«og let blev irriteret over bagateller. Anne vågnede ofte uden at føle sig udsovet. Hun havde fået en bideskinne af sin tandlæge, da hun skar tænder om natten og var øm i kæbemusklerne. Hun henvistes til fysioterapi på grund af smerter i skuldre og nakke, og fysioterapeuten fandt, at Anne havde spændte muskler og særdeles svært ved at slappe af. Hos øjenlægen blev der fundet begyndende skader som følge af det svingende blodsukker. Tvangstankerne eller tvangshandlingerne opleves så påtrængende og udtalte, at man har svært ved at klare sine normale forpligtelser eller er stærkt generet af symptomerne. Det er vigtigt med eksplicit udspørgen for at diagnosticere lidelsen, bl.a. fordi mange patienter føler skam ved deres symptomer og tvangstanker, fx seksuelt farvede tvangstanker. KRISEREAKTIONER En almindelig krisereaktion kaldes også en tilpasningsreaktion. Den udløsende hændelse skal typisk være af en art, der Grundig somatisk anamnese Almindelig somatisk undersøgelse Hæmoglobin, kreatinin, elektrolytter, thyroideastimulerende hormon, blodsukker, urinstiks EKG, eventuelt ved særlig mistanke ekkokardiografi, arbejds-ekg Ved mistanke om epilepsi: EEG Boks 2. Somatisk udredning. bryder voldsomt ind i ens daglige eller sociale liv. Den umiddelbare reaktion er chok. Man græder eller går måske forvirret og formålsløst omkring. Nogen trækker sig ind i sig selv. Symptomerne kan være tristhed, afmagtsfølelse, søvnproblemer, koncentrationsbesvær, tendens til sammenfaren og irritabilitet. En akut belastningsreaktion er betegnelsen for den chokreaktion, som de fleste, der kommer ud for en katastrofe, reagerer med. Tilstanden udvikler sig umiddelbart (inden for en time) efter traumet og fortager sig hurtigt, i løbet af timer eller få dage. Symptomerne er blandede og skiftende og omfatter initialt en tilstand af omtågethed, indsnævring af opmærksomhedsfeltet, desorientering og sanseforstyrrelser og kan stige til dissociativ stupor eller uro og overaktivitet. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD), er en langvarig eller sen reaktion på meget belastende begivenheder som katastrofe, tortur eller trusler på livet. PTSD var tidligere kendt som kz-syndromet.

PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 325 Jan var en 25-årig matematikstuderende. Han havde under hele studiet haft svært ved at følge studieplanen, selv om han havde været meget flittig og arbejdsom. Han havde tilmed ikke fundet studiet vanskeligt, men havde i tiltagende grad måttet tjekke eller kontrollere, at opgaverne var løst korrekt. Når han havde lagt opgaverne fra sig, havde han kort efter skullet kontrollere, at der ikke havde indsneget sig en fejl. Når han kom hjem fra forelæsninger, skulle overtøjet hænges præcist på samme sted. Han skulle herefter gå ud i køkkenet og drikke lidt vand, før han kunne sætte sig i en lænestol eller ved sit skrivebord. Her herskede der den pinligste orden, skriveredskaberne skulle ligge på en ganske bestemt måde i forhold til papiret og bøgerne, ellers kunne han ikke koncentrere sig om læsningen. Når han skulle have en kop kaffe, skulle han gå rundt om bordet to gange, ellers følte han sig anspændt. Når han forlod hjemmet, skulle han ofte flere gange tilbage for at kontrollere, at han havde slukket for elkomfuret. Han skulle også vaske hænder mange gange efter toiletbesøg. Gjorde han det ikke på den rigtige måde, skulle han gentage det efter et særligt mønster. Først fem gange, så 32 gange, så 55 gange og i værste tilfælde 187 gange. I en periode, hvor det ofte skete, fik han udtalt eksem på hænderne. Hvis han prøvede at modstå tilskyndelserne til at gentage sine handlinger på en bestemt måde, følte han sig meget anspændt, og han blev ængstelig for, at der skulle ske hans forældre noget. Han kunne godt se det urimelige heri, men det var lettere for ham at gentage nogle enkle handlinger frem for at forsøge at kontrollere sin ængstelse og bekymring. Tilstanden opstår inden for seks måneder efter den traumatiske hændelse, og symptomerne er vedvarende. Der ses tilbagevendende episoder med genoplevelse af traumet i form af påtrængende erindringer (flashbacks), søvnløshed, mareridt eller stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet. Der er undgåelse af alt, der minder om traumet. Der skal enten være delvis, eventuel fuld, amnesi for den traumatiske oplevelse eller vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med mindst to af følgende: ind- eller gennemsovningsbesvær, irritabilitet eller vredesudbrud, koncentrationsbesvær, hypervigilitet og tilbøjelighed til sammenfaren. Differentialdiagnoser til angstlidelser Det er vigtigt at overveje og undersøge, om angstsymptomerne er sekundære til somatisk sygdom (Boks 2). Psykiske lidelser vil ofte være forbundet med angstsymptomer: Ved de primære affektive lidelser er angstsymptomer kun til stede under en episode med depressive symptomer. De psykotiske tilstande er ud over angstsymptomer typisk præget af hallucinationer og vrangforestillinger. Ved organiske tilstande, inkl. misbrugstilstande, er der symptomer på organisk sygdom eller misbrug af alkohol eller rusmidler. Hvis nogle af angstsymptomerne har været til stede siden puberteten, kan der foreligge en personlighedsforstyrrelse. Behandling I 2007 publicerede Sundhedsstyrelsen»Referenceprogram for angstlidelser for voksne«(4), hvor man i detaljer beskriver evidensgrundlaget for behandlingen. Grundig information om angstlidelser er vigtig i enhver form for angstbehandling. Effekten af kognitiv adfærdsterapi (KAT) (5, 6) er i dag veldokumenteret ved alle angsttilstande. Det er vigtigt at hjælpe pa-

326 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS tienten med at ændre og omstrukturere uhensigtsmæssige og negative tanker i forbindelse med angsten. Ved behandling af fobisk undvigelsesadfærd er gradvise og gentagne eksponeringer for angstprovokerende forhold vigtige. Ved tvangshandlinger skal eksponering ledsages af hindring af tvangshandlingerne for at opnå effekt. Der er i Danmark tradition for samtalebehandling baseret på psykodynamisk terapi med afdækning af konflikter i barndommen, men der er begrænset evidens for effekten heraf. KAT vil i de fleste tilfælde have karakter af korttidsterapi (5 20 sessioner). Ved gruppeterapi opnår man ofte lige så gode resultater som ved individuel behandling. Forskellige former for selvhjælpsterapi er virksomme, herunder computerprogrammer med kognitiv adfærdsterapi udviklet til behandling af specifikke angstlidelser. Praktiserende læger kan med fordel bistå den selvinstruerende patient i brugen af selvhjælpsmateriale (1). Ved sværere angstlidelser er der god dokumentation for effekt af supplerende medikamentel behandling, fortrinsvis selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI). PANIKANGST OG AGORAFOBI Behandling med SSRI bør starte i lav dosis for at undgå bivirkninger, som disse patienter er meget følsomme over for. Effekten indtræder gradvist for at nå et maksimum efter 6 8 uger. Det er ikke afklaret, hvor længe en behandling skal fortsættes, men forløbsstudier tyder på, at en betydelig del af patienterne har spontan bedring i løbet af 1 2 år. Det er derfor rimeligt at gennemføre behandlingen over en 6 12- måneders-periode og herefter forsøge gradvis aftrapning under hensyn til principperne for aftrapning af antidepressiv behandling. Hos nogle har panikangst et mere kronisk forløb, hvorfor længerevarende behandling kan komme på tale. Der er bedst dokumentation og klinisk erfaring for effekt af følgende SSRI: paroxetin, citalopram, escitalopram og sertralin. Venlafaxin har for nylig fået panikangst som indikation. Effekten af medicinsk behandling er mindre for agorafobiske symptomer end for panikanfald. Benzodiazepiner kan anvendes som supplering i de første 4 6 uger af behandlingen. SOCIALFOBI Placebokontrollerede undersøgelser af socialfobi har vist en signifikant bedre effekt af antidepressiva end af placebo over for både fobisk frygt og undvigelsesadfærd. Effekt på længere sigt er også påvist. Behandlingen følger retningslinjerne for panikangst. Effekten af SSRI og serotin-noradrenalin-genoptagelseshæmmer (SNRI) på socialangst er en klasseeffekt og gælder formentlig alle midlerne, men der er især erfaring med følgende midler: paroxetin, sertralin, fluvoxamin, escitalopram og venlafaxin. GENERALISERET ANGST I korttids- og langtidsstudier (op til seks måneder) har man påvist effekt af venlafaxin i løbet af fire uger med tiltagende effekt i op til seks måneder. Efter seks måneder havde 70% opnået bedring. Dosisforhold er ikke helt afklaret, idet bedring blev påvist over et stort dosisområde (37 250 mg/dag). Der er bedst dokumentation for effekt af paroxetin, sertralin, escitalopram, venlafaxin og buspiron.

PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS 327 I placebokontrollerede forsøg er der påvist effekt af antihistaminet hydroxin og pregabalin, der er et antiepileptikum, men de kliniske erfaringer er begrænsede. Der er ikke påvist effekt af beta-receptorblokerende farmaka. OBSESSIV-KOMPULSIV LIDELSE Der er klinisk betydningsfuld effekt af serotonerge antidepressiva som clomipramin, SSRI og venlafaxin både i den initiale behandling og i vedligeholdelsesbehandlingen. Bedst effekt ses ved clomipramin og SSRI. Antidepressiva har en specifik virkning på nøglesymptomerne obsessioner og kompulsioner. Antipsykotika (risperidon og quetiapin) kan have en virkning i augmentations behandling af OCD. Det anbefales at påbegynde behandlingen med gradvis stigning i dosis svarende til rekommandationerne for stoffet ved behandling af depressive tilstande. Efter 4 8 uger må yderligere dosisstigning overvejes afhængig af effekt og bivirkninger. Behandlingen skal gennemføres i mindst 12 uger, for at man kan vurdere effekten. Nogle patienter får markant, En 53-årig kranfører var udsat for et ulykkestilfælde, hvor han stod på en krankøreskinne i tre meters højde og murede. Kranen skulle ikke være i brug, men pludselig så han den komme kørende hen imod sig. Han ville frigøre sig fra livlinen for at komme ned på stigen, men blev væltet af kranen og faldt ca. tre meter ned på et betongulv og ramte en skakt med baghovedet. Der var ikke symptomer på commotio, men han havde hovedpine i uger efter faldet. Han var sygemeldt i 14 dage. I efterforløbet havde han angstanfald, specielt når han skulle op i højder. Han blev derefter sygemeldt igen. Under et nyt arbejdsforhold som kranfører Grundig information om angstlidelsen (»falsk alarm«). Hjælp til at ændre og omstrukturere uhensigtsmæssige og negative tanker ved angsten. Støtte til patienten i gradvise og gentagne eksponeringer for situationer med fobisk undvigelsesadfærd. Hjælp til hindring af tvangshandlingerne bl.a. ved støtte til eksponering. Hjælp til patienten i brugen af selvhjælpsmateriale. Eventuel behandling med SSRI. Henvisning af sværere tilfælde til psykolog/psykiater. Boks 3. Behandlingen af angstlidelser i almen praksis bør omfatte ovenstående. andre kun en vis bedring, men fuld remission er undtagelsen. Som ved andre angsttilstande bør man overveje at supplere behandlingen med kognitiv adfærdsterapi. POSTTRAUMATISK STRESSTILSTAND Behandlingen følger retningslinjerne for panikangst. Effekten af SSRI på PTSD er bedst dokumenteret for paroxetin, fluoxetin og sertralin. Forløbet er ofte kro- opstod der tiltagende nervøsitet, usikkerhed, koncentrationsbesvær og rastløshed samt øget psykisk labilitet i form af irritabilitet. Han havde i efterforløbet haft genoplevelser af ulykken og var blevet angst for at arbejde i højder. Konklusionen på den arbejdspsykologiske undersøgelse var, at der var tale om en posttraumatisk reaktion med vedvarende symptomer, der reducerede hans fremtidige muligheder for at arbejde som kranfører. Sagen endte med førtidspension. Han fik tilkendt en menerstatning på grund af de psykiske følgevirkninger efter ulykken.

328 PSYKIATRI I ALMEN PRAKSIS nisk med betydelige handikap. Psykologisk debriefing (akut krisehjælp) har ingen forebyggende effekt over for senere udvikling af PTSD. Derimod kan KAT forebygge senere PTSD hos patienter med tydelige stresssymptomer den første måned efter en traumatisk hændelse (Boks 3). Prognose Lidelsens sværhedsgrad og omfanget af komorbiditet med symptomtilstande eller personlighedsforstyrrelser indikerer ofte en dårligere prognose for patienten. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Andre behandlingsformer Der er ikke dokumentation for effekt af meditation, massage eller åndedrætsøvelser i behandlingen af angstlidelser. Der er beskeden dokumentation for effekt af løbetræning ved panikangst. Quetiapin i doser på 25 200 mg i døgnet kan være indiceret til behandling af angstlidelser hos yngre voksne, der har utilstrækkelig effekt af behandling med SSRI (7). Monitorering Der findes en række psykometriske skalaer, der egner sig til bedømmelse af sværhedsgrad og monitorering af angstlidelserne i almen praksis. Vedrørende brugen af disse skalaer henvises til en artikel i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning om psykometriske skalaer (8). LITTERATUR 1. Hougaard E. Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi. Virum: Dansk Psykologisk Forlag, 2006. 2. Christensen KS. Screening for functional and mental disorders in general practice. Århus: Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, 2004. 3. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. 4. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen, 2007. 5. Mørch M, Rosenberg N, Elsass P. Kognitive behandlingsformer. København: Hans Reitzels Forlag, 1998. 6. Oestrich I, Kolstrup N. Kognitiv terapi i lægepraksis en manual for læger. Virum: Dansk Psykologisk Forlag, 2002. 7. Rowe DL. Off-label prescription of quetiapine in psychiatric disorders. Expert Rev Neurother 2007;7:841 52. 8. Bech P, Christensen KS. Psykometriske test til diagnostik og monitorering af affektive lidelser i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2007;85:835 48.