Regionshospitalet Hammel Neurocenter Politik for forebyggelse og anvendelse af tvang i rehabiliteringen 2. reviderede udgave, Februar 2009 Patientperspektivet
Indhold FORMÅL... 3 BAGGRUND... 4 TVANG... 4 PATIENTER OG PATIENTFORLØB... 5 FOREBYGGELSE... 6 ANVENDELSE... 7 TVANGSBEHANDLING... 7 BESKYTTELSESFIKSERING... 7 FYSISK MAGT... 7 PERSONLIGE ALARM- OG SENSORSYSTEMER OG SÆRLIGE DØRLÅSE... 7 REGISTRERING... 8 OPSAMLING... 8 REFERENCER... 9 2
Formål Som en del af Regionshospitalet Hammel Neurocenters, (RHN), voldspolitik er nærværende politik udviklet i forhold til forebyggelse og anvendelse af tvang i neurorehabiliteringen af patienter med erhvervede hjerneskader. Det overordnede formål er at forbygge anvendelsen af tvang. Dog kan der være situationer, hvor det vil kunne betegnes som direkte omsorgssvigt ikke at udøve tvang. Det tilstræbes derfor at: bevare patientens værdighed, udviklingsmuligheder og mulighed for inddragelse i behandlingsforløbet sætte fokus på behandling og pleje når tvangsforanstaltninger skal udføres og kommunikeres synliggøre og skabe overblik over den samlede udøvelse af tvang og indsatsområder kvalitetssikre i forhold til anvendelsen af tvang Politikken indeholder retningslinier for forebyggelse af anvendelse af tvang og tvangsanvendelse. Konkrete handleplaner i forhold til at omsætte politikkens retningslinier i praksis, findes i særskilt manual Hammel Neurocenters værktøjskasse vedr. forebyggelse og anvendelse af tvang samt fysisk og psykisk vold i rehabiliteringen. Endvidere skal denne politik sikre en systematisk registrering af tvangen, kommunikationen under og efter tvangsforanstaltningen, supervision, auditeringssystem for tvangsanvendelser mm. Personaleperspektivet og sikring af medarbejdernes rettigheder i forhold til vold sikres i politik for forebyggelse af psykisk og fysisk vold i rehabiliteringen. 3
Baggrund Tvang er et følsomt emne og udøvelsen heraf er en svær balancegang mellem behandling og overskridelse af et menneskes personlige grænser og integritet. En af de grundlæggende værdier i det danske sundhedsvæsen er det enkelte menneskes frihed til selv at vælge. Heri ligger også muligheden for eventuelt at fravælge behandling. Alene af den årsag er det vigtigt, at der til stadighed er fokus på omfanget af tvangsanvendelsen i behandlingen, og at der arbejdes for at holde tvang på et minimum. Eftersom forebyggelse og anvendelse af tvang i den sygehusbaserede neurorehabilitering ikke er beskrevet i dansk kontekst tages der i nærværende politik udgangspunkt i Det nationale kvalitetsprojekt om brug af tvang i psykiatrien med anvendelse af Gennembrudsmetoden. Hammel Neurocenters rehabilitering af hjerneskadede patienter er ikke psykiatri, men der kan være situationer og karakteristika hos patienter, der tangerer patienterne i psykiatrien. Hensigten er at læne sig op af den psykiatriske praksis vedr. anvendelsen af tvang og de anbefalinger der er her, for af den vej at sikre den faglige og organisatoriske kvalitet i anvendelsen af tvang på Hammel Neurocenter. Politikken tager udgangspunkt i de tvangsforanstaltninger, som Hammel Neurocenter i dag anvender i forhold til sikring af patienten samt i Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatriens definition af tvang. Politikken bringes i anvendelse i situationer, hvor personalet må gribe ind for at mindske mulige sikkerhedsmæssige risici og dermed sikrer patientens sikkerhed. Der er tale om følgende tvangsforanstaltninger alle reguleret i Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien samt i Lov om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (indførelse af mulighed for personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse): Beskyttelsesfiksering Anvendelsen af fysisk magt Tvangsbehandling (tvangsmedicinering, tvangsernæring) Personlige alarm- og sensorsystemer og særlige dørlåse 4
De metoder og fremgangsmåder, som på Hammel Neurocenter anvendes i behandlingen af patienten til forebyggelse af tvang, har rod i neuropædagogikken. Se under forebyggelse side 6. Patienter og patientforløb, hvor anvendelse af tvang kan blive nødvendigt beskrives overordnet i det følgende. En mere detaljeret beskrivelse af de forskellige tilstande, der kan forårsage udadreagerende adfærd findes i værktøjskassen (se Bilag 5). Patienter med hjerneskader, især patienter med svære hjerneskader kan have en kortere eller længerevarende fase, hvor de er konfuse (desorienterede, angste) og som følge heraf i nogle tilfælde udviser udadreagerende og evt. voldelig adfærd. Dette kan komme til udtryk i både dét patienten siger (fx bandeord og råben) og gør (fx bider og slår). Den udadreagerende/voldelige adfærd skyldes bl.a., at patienterne i denne fase kan blive overstimulerede, fordi deres informations-filter ikke fungerer effektivt. Det betyder, at patienten er ude af stand til at sortere og udelukke uvæsentlig information fra egen krop og fra miljøet omkring sig. Hvis patienten overstimuleres, bliver patienten mere forvirret, rastløs og til tider udadreagerende. Hos størstedelen af patienterne er denne fase kortvarig og forbigående. Hos enkelte patienter er den udadreagerende adfærdsforstyrrelse af mere permanent karakter. Patientens reaktionsmønster er betinget af skadens omfang, patientens baggrund og personlighed. Den udadreagerende adfærd kan kun i et vist omfang forebygges/behandles, og det er således ikke muligt helt at eliminere denne. I rehabiliteringen af den udadreagerende patient arbejdes der på Hammel Neurocenter ud fra den overordnede forståelse, at alle mennesker kan blive udadreagerende, hvis man befinder sig i en ekstremt belastende situation, som man ikke har mulighed for at fjerne sig fra. Hermed ses den udadreagerende adfærd oftest som en reaktion på stress og afmagt. 5
Forebyggelse Forebyggelse af tvangsanvendelse foregår ved, at man ved anvendelse af neuropædagogiske tiltag tilstræber at undgå udadreagerende adfærd hos patienterne. Neuropædagogiske strategier og metoder drejer sig om, hvordan vi som professionelle handler og kommunikerer sammen med patienten, som har fået en hjerneskade. Gennem individuelt tilrettelagte pædagogiske tiltag skabes et værdigt møde mellem patienten og den professionelle fagudøver og patientens muligheder for at lære og udvikle sig bevares. Læs mere herom i bilag 4 i værktøjskassen. I bilag 4 beskrives endvidere konkrete eksempler på neuropædagogiske strategier. Se desuden værktøjskasse for ideer til forebyggelse af vold (bilag 1), idékatalog til strategier for en udadreagerende patient samt ideliste til afsnit med udadreagerende patienter (bilag 2), skema til registrering af PADL aktiviteter (bilag 6), skema til observation og analyse af den udadreagerende adfærdsproces (bilag 8) samt observations og analyseskema (bilag 9). 6
Anvendelse Den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at frihedsberøvelse, tvangsbehandling, fysisk magt og beskyttelsesfiksering ikke anvendes i videre omfang end nødvendigt (Bekendtgørelse af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien 21). Tvang anvendes således udelukkende, hvor der på trods af ovennævnte forbyggende foranstaltninger er betydelig risiko for, at patienten udsætter sig selv eller andre for fare. Alle former for tvangsanvendelse skal dokumenteres direkte i patientjournalen eller på særligt skema i journalen, (bilag 7 i værktøjskassen). Tvangsbehandling eksempelvis tvangsmedicinering og tvangsernæring kan forekomme i de tilfælde, hvor patientens liv eller helbred udsættes for væsentlig fare, (nødværge princippet), - og kan foregå bl.a. ved medicin skjult i mad, iv-medicinering, iv ernæring. Behandlingen skal altid dokumenteres i journalen. Akut tvangsmedicinering må kun forekomme efter lægeordination, og lægen skal om muligt være til stede når behandlingen indledes. Eneste undtagelse fra dette er ved akut nødværge, men altid så vidt muligt efter aftale med lægen. Beskyttelsesfiksering benyttes i de tilfælde en patient utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare. Eksempelvis når en patient vil rejse sig og gå, uden at være i stand til det fysisk og ikke har indsigt i dette. Fikseringen består i at skærme patienten i en kasseseng, på en briks eller en madras på gulvet omgivet af skærme der ikke umiddelbart kan flyttes og forceres eller med et bord foran stolen. I forbindelse med fikseringen er der altid opsyn ved personale. Fikseringer registreres som anvendt tvang. Fysisk magt anvendes i form af fast vagt, for at beskytte patienten, personale, andre patienter eller ting. Ved fast vagt er tilknyttet instruks for fast vagt. Se værktøjskasse for ledelsesmæssige og organisatoriske overvejelser ved fast vagt (bilag 3). Derudover kan fysik magt forekomme ved at personalet fastholder patienten i situationer hvor denne skal plejes. Personlige alarm- og sensorsystemer og særlige dørlåse Af hensyn til patientens sikkerhed under indlæggelse på 7
afsnit for svært hjerneskadede er afsnittes yderdøre aflåste med dørkode. Desuden har personalet forskellige sensorsystemer til rådighed, f.eks. bevægelsessensor, dørmåtte. Registrering For at synliggøre, kvalitetssikre og begrænse anvendelsen af tvang og ud fra et princip om at skabe læring og faglig udvikling foretages en systematisk registrering af alle former for udøvelse af tvang. Opsamling Der laves audit på udvalgte, særligt komplekse, tvangshændelser. Voldspolitikken revideres løbende og gennemgås grundigt i ulige år. Sikkerhedsgrupperne er ansvarlige for denne revidering og viderebehandling i ledelse og LMU regi. 8
Referencer Post-Traumatisk Amnesi (PTA). Informationspjece til pårørende på Hammel Neurocenter. Hammel Neurocenter maj 2005 Det nationale kvalitetsprojekt om brugen af tvang i psykiatrien med anvendelse af Gennembrudsmetoden. Kvalitetsafdelingen Århus Amt, 2005. Lov om tvang i psykiatrien Lov om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (Indførelse af mulighed for personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse) Bekendtgørelse af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i Psykiatrien. Forvirring og andre tilstande efter en blødning fra et communicans anterior aneurisme. Informationspjece til pårørende på Hammel Neurocenter. Hammel Neurocenter maj 2005 Om at være pårørende. Informationspjece til pårørende på Hammel Neurocenter. Hammel Neurocenter maj 2005 Mennesket i hjernen en grundbog i neuropædagogik. Keld Fredens 2004 Stilladsering en pædagogisk metafor. Tønnes Hansen og Nielsen 1999 Et fælles grundlag for neuropædagogik. Artikel af PeterThybo. www.peterthybo.dk/publikationsoversigt Neuropædagogik i terapeutisk og specialpædagogisk praksis. Artikel af Peter Thybo. www.peterthybo.dk/publikationsoversigt 9
Centerledelsen Ledelsessekretariatet Hammel Neurocenter Voldbyvej 15 8450 Hammel 8762 3476 1. udgave, november 2006 Arbejdsgruppen: Chefsygeplejerske Anne Just Ledende oversygeplejerske Vibeke Prenter Overlæge Jens Gyring Ledende ergoterapeut Merete Greve Daglig sikkerhedsleder Ulla Gaarsdal Sikkerhedsrepræsentant Birthe Nordstrøm sikkerhedsrepræsentant Gitte Munk Tillidsrepræsentant Gitte Just Under-arbejdsgruppe: Neuropsykolog Jens Erik Ries Klinisk udviklingsergoterapeut Rikke Kjær Jensen Godkendt af embedslægeinstitutionen, januar 2007. 10
Arbejdsgruppen v. revision, januar 2009: Daglig sikkerhedsleder Ulla Gaarsdal, tovholder Selvbeskyttelsesinstruktør Tove Grunnet, H3 Selvbeskyttelsesinstruktør Majbritt Kristensen, HB1 Selvbeskyttelsesinstruktør Louise Rasmussen, H4 Sikkerhedsrepræsentant Birthe Nordstrøm, H5 Sikkerhedsrepræsentant Gitte Munk, H3 Arbejdsleder/afsnitsleder Helle Dybkjær, H1 2. udgave, godkendt af Centerledelsen, RHN, februar 2009. 11