Dialyse og nyretransplantation Mads Nybo
Oversigt Lidt om dialyse Hvordan foregår det og hvad så Lidt om transplantation Epidemiologi og venteliste Immunologi og immunsuppressiva Transplantationsmedicin Outcome
Hvorfor dialyse? DIALYSE ER MIDLERTIDIG, TIL NYRERNE KOMMER SIG ELLER INDTIL TRANSPLANTATION ER MULIG
Dialyse Hæmodialyse CVVHDF HDF Peritonealdialyse Mere tid og fleksibilitet Kan rejse uden begrænsninger (næsten) Lavere mortalitet/morbiditet troede man
Hæmodialyse
Hæmodialyse
Hæmodialyse 4 timer x 3 ugentligt
Hæmodialyse Effekter Væsketræk Affaldsstoffer Korrigere kalium, calcium og glukose Epo og jerntilskud Blodprøver
Hæmodialyse Bivirkninger Hypotension Brystsmerter (AMI?) Hæmolyse Amyloidose Komplementaktivering (heparin)
Peritonealdialyse
Peritonealdialyse Peritoneum er semipermeabel Der er forskellige PD-væsker med forskellig sammensætning Har samme effekt som ved HD 4 skift i løbet af dagen + maskiner, som udskifter væsken i løbet af natten
Peritonealdialyse Bivirkninger Man har et kateter siddende påmaven Man er selv ansvarlig Renlighed, ellers infektioner Peritonitis
Hvorfor transplantere? Oniscu et al. JASN 2005; 16: 1859-65 Wolfe et al. NEJM 1999; 341: 1725-30
CV mortality in patients with ESRD and in the general population Deaths/1000 person-years 120 100 80 60 40 20 0 45 54 55 64 65 74 Age group (years) Dialysis male Dialysis female RTx male RTx female GP male GP female ESRD = end-stage renal disease ERA-EDTA = European Renal Association and the European Dialysis and Transplant Association RTx = renal transplantation; GP = general population www.era-edta-reg.org
Forskelle Nyretx. Nyrefunktion normal Kontrol hver 3. måned Bivirkninger ved immundæmpende medicin Overlevelse Næsten normal vækst og udvikling hos børn Dialyse Nyrefunktion max. 10 % Behandling min. x 3 ugentligt Større sygelighed Større dødelighed Ofte behov for (sondeernæring og) væksthormon hos børn
Livskvalitet Kan leve næsten normalt liv Spise/drikke normalt Mere tid og fleksibilitet Passe arbejde/uddannelse Behov for mindre medicin Kan rejse uden begrænsninger Lavere mortalitet/morbiditet (Mulighed for graviditet)
Økonomi Besparelse ved at 2 patienter nyre-transplanteres: 1. år: 2 x (450.000-300.000) = 300.000,00 kr. 2. år: 2 x (450.000-150.000) = 600.000,00 kr. 3.-15. år: 2 x (450.000-100.000) = 9.100.000,00 kr. I alt i 15 år: 10.000.000,00 kr. (450.000 kr. er prisen for dialyse i ét år)
Organdonorer Levende (familienyre) Afdøde (nekronyre) Sundhedslov, Afsnit IV, Transplantation, Kapitel 12
Levende organdonorer Dansk lov Skriftligt samtykke >18 år Ingen nærliggende fare for donor Donor skal forståindgrebets beskaffenhed og konsekvenser Europarådet Den menneskelige krop måikke gøres til genstand for økonomisk gevinst Geneve-konventionen Fanger måikke donere Sundhedslov, Afsnit IV, Transplantation, Kapitel 12
Afdøde organdonorer Stk.2. Indgrebet måforetages, såfremt afdøde efter sit fyldte 18. år skriftligt har truffet bestemmelse herom. Det samme gælder, hvis personen mundtligt har udtalt sig for et sådant indgreb. Pårørende til afdøde kan ikke modsætte sig indgrebet, hvis afdøde skriftligt har truffet bestemmelse herom, medmindre afdøde har bestemt, at beslutningen er givet under forudsætning af de pårørendes accept. Stk.4. Er afdøde under 18 år, måindgrebet kun foretages, såfremt forældremyndighedens indehaver har givet samtykke til indgrebet. 54. Udtagelse af væv m.v. efter 52 og 53 måkun foretages af læger, der er ansat påsygehuse eller lignende institutioner, og som Sundhedsstyrelsen har godkendt dertil Sundhedslov, Afsnit IV, Transplantation, Kapitel 12
Scandiatransplant Members DANMARK FINLAND ISLAND NORGE SVERIGE Århus Helsinki Reykjavik Oslo Göteborg København Lund Malmö Odense Stockholm Uppsala www.scandiatransplant.org
Udvikling i dialyse og Tx DNS årsrapport 2010
Afdøde organdonorer 1994-2011 300 250 200 150 100 50 0 Danmark Finland Norge Sverige 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Levende organdonorer 1994-2011
Gennemsnitlig tid påventelisten Months 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Finland Sverige Norge Danmark 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 www.scandiatransplant.org
Recipientudredning Tx-resumé, inkl. grundmorbus Blodprøver, inkl. fx PTH OGTT Ad hoc tests Hepatitis B+C, HIV CMV + EBV status Ad hoc prøver for infektion Vævs- og blodtypning Tandlæge Rtg. af thorax Urologisk Urin D+R Flow og res. urin GU/PSA Screenings-us. (smear hhv. mammografi) Kardiovaskulært EKKO kardiografi, arbejds-ekg el. myocardiescintigrafi, puls i UE, evt. CT af bækkenkar
Immunologi Vævstypematch
Crossmatch Kraftig ekspression af blod- og vævstypeantigener på endothelceller Meget svag ekspression af blodtypeantigener, men alm. ekspression af vævstypeantigen på leukocytter Typisk IgM respons, fjernes ved DTT-forbehandling HLA Complement Cross match Lymfocyt Y Donor Recipient In vitro
Immunsuppression Resting DC MMF/MPA Steroids DC Maturation T-Cell Activation Signal 2: Costimulation Signal 3: B7 CD28 IL-2R IL-15 CD40 MHC CD40L TCR Signal 1: MHC/peptides Recognition by TCR MMF/MPA Sirolimus Everolimus T-Cell Growth Factors CsA Tacrolimus Muromonab-CD3 MMF/MPA Daclizumab Basiliximab T-Cell Proliferation Sirolimus, Everolimus
Bivirkninger CsA Tac CS SRL/EVL MMF/MPA Hyperlipidæmi ++ + ++ +++ 0 Hypertension +-(++) + ++ 0 0 Diabetes mellitus + ++ +++ (+) 0 Akut afstødning - - - - - - - - - - Abdominalt ubehag 0 + + oral ++ Nyre-transplantat dysfunktion ++ ++ 0 - - Hårtab ++ - 0 (+) 0 0 (-) Knoglemarvspåvirkning 0 0 (+) ++ ++
Medicinsk behandling Immunsuppressiva Cyclosporin A/Tacrolimus - TDM Mycophenolat mofitil - TDM? Prednisolon? Sirolimus/Everolimus TDM Anti-IL-2/TGL OKT3 (anti-cd3) Alemtuzumab IVIg Rituximab (anti-cd20) Antibiotika Antiviral (Aciclovir) Antibakteriel (Sulfotrim?) Antimycotica Præ-tx. vaccination? Viral screening (CMV, EBV, BK?) Øvrige Antihypertensiva Diuretika Lipid-midler Uratsyntesehæmmer Vaccination DOSERING - TDM BIVIRKNINGER - TDM INTERAKTIONER
Follow-up resten af transplantatets liv Ambulant kontrol x2/uge hver 3. mdr. ( hver 6 mdr.) Ambulant kontrol: Vægt, BT, puls og alment tilstand Biokemisk kontrol x2/uge hver 6. uge ( hver 8. uge) Biokemisk kontrol: Væske/knoglemarv/lever/virus & urin. Meget væsentlige ændringer ses typisk i nyretal, Ca/P og Mg Typiske tidlige problemer: Afløb, dehydrering, medicin bivirkninger, akut rejektion, infektion Typiske sene problemer: Kronisk rejektion, BT/hjerte-problemer, urinafløb
Tx-problemer Kirurgiske problemer Perfusion og urinafløb Blødning/sårinfektion Lymfeansamling (lymfocele) Urinansamling (uroplani) Medicinske problemer Akut og kronisk rejektion ATIN/Chok-nyre/polyuri Recidiv i graften Medicin bivirkninger Donor-deriveret sygdom Infektion Cancer Nefrotoksiske lægemidler Immunsuppression Antibiotika Immunsuppression Infektioner Cancer Psykologi
Cancer Uerkendt ved tx Overføres med transplantatet Opstå de novo Regelmæssig kontrol (hyppig lægeundersøgelse/blodprøver) ca. 1 cancer/70 patientår, dvs. cancerrisiko 4-5 gange øget Ætiologi? Virusinfektion (EBV) PTLD (PostTransplant Lymphoproliferative Disorder) Immunsuppression per se Øvrige lægemidler Kontinuerlig stimulation af immunsystemet
Rejektionsbehandling Metylprednisolon CsA Tacrolimus (Sandimmun Neoral Prograf) Thymoglobulin Anti-IL2-antistof (Simlect el. Zenapax) Anti-CD3 antistof (muromonab, OKT3 (= Orthoclone)) IVIG Anti-CD20 antistof (MabThera =Rituximab) Plasmaferese
Recidivrisiko
Graft overlevelse Percent survival 100 75 50 25 90-95 96+97 98-06 >20 år 5 y graftsurvival (%) Afd Y UNOS 47 63 72 69 82 70-80 0 0 720 1440 2160 2880 3600 4320 5040 5760 6480 Time