ICF - et fællessprog

ICF - et fællessprog

Formål Fælles begrebsramme Grundlag for mere ensartet dokumentation Viden om borgeren kan deles Skabe kvalitet og sammenhæng i løsningen af kommunens opgaver Samarbejdet koordineres og målrettes Indsamling af data effektiviseres og ensrettes Dokumentationspligt iflg. gældende lovgivning

Fordele ved ICF ICF går på tværs af diagnoser og kulturer ICF er en helhedsorienteret tilgang der forudsætter et samarbejde med borgeren i et tværfagligt miljø Udredning med ICF sætter fokus på indsatsen i forhold til udviklingspotentiale eller kompensation ICF letter kommunikationen på tværs af fagligheder for at målrette indsatsen og styrker dermed tværfagligheden og borgerens mestringsproces Indsatsen tager udgangspunkt i borgerens ressourcer hvor disse inddrages i indsatsen og sikrer at borgeren bliver en deltager 3

Samspillet mellem komponenterne i ICF Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner Aktiviteter Deltagelse og anatomi Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer 4

Dokumentation Proces Proces og dokumentation Visitationsproces Leverandørproces Vurdering af ressourcer og begrænsninger Bevilling Tværfagligplanlægning af indsats og faglige handlinger Dokumentation (mål og handlingsplan) Evaluering/ opfølgning Indsatsområde 1. Udvikling/ Træning 2. Vedligeholde/ Kompenserende CARE/ ICF Funktionsvurdering og journal CARE/ Journal CARE/ Disponering Tværfaglig plan ICF/ Helbredsstatus (løbende dokumentation) Tværfaglig plan ICF/ Helbredsstatus (løbende dokumentation) 5

ICF i praksis Implementeres i hele Sundhed & Omsorg via nøglepersoner Alle fag personer opdaterer viden om borgerens funktionsevne. Enkle og komplekse borgersager. Viden der anvendes til at sikre at vi iværksætter den ønskede, mulige og nødvendige indsats. Skabe sammenhæng ved at arbejde med sammen med borgeren om en PLAN ( Sætte mål sammen med borgeren) Sammenhæng mellem ICF/ Funktionsevne, Tværfaglig plan og Døgnrytmeplan. Standard for dokumentation. Sammenhængen mellem ICF og Fællessprog II og III 6

Konkrete tiltag Rekruttering af borgere med kroniske sygdomme til kommunens patientuddannelser Udvikling og afprøvning af et ICF baseret Startsamtalekoncept 7

Styrkelse af kronikerindsatsen Gøre det enklere for lægerne at henvise; Fra mange kommunale tilbud til et tilbud Hvordan sendes elektronisk henvisning Hvilke borgere skal henvises; Give lægerne billeder på borgere i stratificeringsgruppe 3

Stratificering og koordination af indsatsen for kronisk syge Patienterne inddeles i 4 stratificeringsgrupper: I. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne praktiserende læge III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne praksis læge + kommunal koordinator II. Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne praksis læge + sygehuskoordinator IV. Patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne praksis læge + begge koordinatorer afhængig af forløbet 9

Processen Steno s Center for Sundhedsfremme Feltstudier i udviklingen af sundhedspædagogisk model 12/2010 23 portrætter af borgere med KOL, kronisk hjertesygdom og DM II Esbjerg Kommune april 2011 3 arketyper på tværs af diagnoser i stratificeringsgruppe 3 10

1: Kate 63 år, KOL Sind: Bitter, lidt opgivende, ukonstruktiv Folk skal ikke vide jeg er syg. Uddannet kontorassistent - arbejder ikke længere Hun bliver hurtig træt bruger hele formiddagen på at blive klar Er socialt meget aktiv Var stoppet med at ryge men ryger nu igen Er angst for fremtiden Vi tør sgu da ikke gå i et fitnesscenter. Hvad nu hvis man bare falder om, så er der jo ingen til at hjælpe en! Opsøger egen læge igen og igen, da hun lader systemet tage ansvaret for at hun bliver hjulpet 11

2: Pelle 50 år, iskæmisk hjertesygdom Sind: Rådvild, svigtet, ensom, trodsig De er fandme gamle hele bundtet Har kørekort til lastbil og truck Ikke arbejdet de sidste 3 år pga. sygdommen (3. blodprop) Han er meget alene Han går til træning, men ryger, drikker og spiser stadigvæk uden hensynstagen til sin sygdom Går meget op i militær og 2. verdenskrig bruger internettet Har ikke tillid til behandlersystemet Min far døde jo også af en blodprop Vender tilbage til egen læge igen og igen, fordi han er tvunget til det 12

3. Birthe 57 år, DM II Sind: Pligtopfyldende, bekymret, forsmået Jeg har så mange frustrationer, som jeg har brug for at nogen lytter til. Uddannet SOSU-hjælper Pt. sygemeldt med stress Følger anvisningerne til punkt og prikke taber sig alligevel ikke Har svært ved at leve op til omgivelsernes krav gør mest tingene for andres skyld Behov for omgivelsernes accept også af hvad hun spiser Jeg er jo af den gamle skole! Opsøger egen læge igen og igen, da hun har behov for accept og anerkendelse fra systemet 13

Startsamtalekoncept med ICF som referenceramme En helhedsorienteret tilgang til borgeren Et redskab til visitationssamtalen - At identificere relevant indsatsbehov - At identificere de borgere, der har størst behov - At målrette og differentiere indsatsen - At sikre en bedre ressourceudnyttelse Referencerammen i et kommunalt startsamtalekoncept 14

Kommunalt Startsamtalekoncept Opvækstfamilie Følelsesfunktioner Sundhedspersonale Produkter og stoffer til indtagelse Produkter og teknologi til personligt brug i hverdagen Baggrund Social baggrund Opdragelse Uddannelse og Erhverv Køn, alder og etnicitet Trivsel Mestringsevne Andre helbredsforhold Generelle adfærdsmønstre Personlighed og karaktér Individuelle personlige ressourcer Gå Udholdenhed Løfte og bære Energi og handlekraft Ledbevægelighed Livsstil og Sundhedsadfærd Vaner Fysisk form Erfaringer Oplevelse af smerter Muskelstyrke Udføre daglige rutiner Klare stress og andre psyk. krav Have lønnet beskæftigelse Varetage egen sundhed Deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter GBCS 2011 Krop: b130, b152, b280, b455, b710, b730 Aktivitet og Deltagelse: d230, d240, d430, d450, d570, d850, d920 Omgivelsesfaktorer: e110, e115, e310, e355 Personlige faktorer 15

Hvor er vi nu? Guide til startsamtalekonceptet udarbejdet maj 2011 Konceptet afprøves på 200 borgere i fire kommuner i projekt Patientuddannelsen på tværs af diagnoser Konceptet og anvendelsen heraf forventes evalueret foråret 2012 Startsamtalekonceptet forventes afprøvet andre steder i organisationen

Referencer 1. April 2010: Patientforløbsprogram for kronisk hjertesygdom, KOL, diabetes type 2 i Region Syddanmark 2. Sundhedsstyrelsen 1. udgave 4. oplag 2009: ICF International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, Munksgaard Danmark 3. Stucki et al 2004: ICF Core Sets for Ischaemic Heart Disease, COPD, Diabetes Mellitus, Depression, Rheumatoid Arthritis, Osteoporosis, Breast Cancer, Stroke, Low Back Pain, Chronic Widespread Pain, Obesity, Osteoarthritis, J rehabil Med 2004; Suppl 44: (12 artikler) 4. Terkelsen S 2010: Kvalitet i rehabiliteringen, Fysioterapeuten nr. 15 5. Terkelsen S 2011: Generic Brief Core Set 2011 6. Terkelsen S 2010: Kommunal stratificeringsmodel for kronikere 7. Sundhed og Omsorg, Esbjerg Kommune: Forandringsteorier for rehabilitering af borgere med iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2, afrapporteringsnotat august 2010 8. Jensen L et al: Rehabilitering teori og praksis, Munksgaard 2009 9. Storm I 2010: Etik i patientuddannelser, sygeplejersken 19 2010 17

Kontakt Birthe Roued Olsen bro@esbjergkommune.dk Tlf. 76163855 Susanne Terkelsen /Britta Boel bbj@esbjergkommune.dk Tlf. 7616 3263 18