Psykisk sygdom en risikofaktor for fysisk sygdom og død

Psykiatri Psykisk sygdom en risikofaktor for fysisk sygdom og død Af Karen Kjær Larsen, Anette Riisgaard Ribe, og Kaj Sparle Christensen Mogens Vestergaard Biografi Karen Kjær Larsen er hoveduddannelseslæge i almen medicin, ph.d. og seniorforsker. Anette Riisgaard Ribe er læge og ph.d.- studerende. Kaj Sparle Christensen er praktiserende læge, ph.d. og seniorforsker. Mogens Vestergaard er speciallæge i almen medicin, ph.d. og professor. Alle forfatterne er ansatte ved Sektion for Almen Medicin/Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet. Karen Kjær Larsens adresse Sektion for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Health, Aarhus Universitet, Bartholins Allé 2, 8000 Aarhus C. kkl@alm.au.dk Når psykisk syge henvender sig med somatiske klager, skærper vi vores opmærksomhed, for vi ved, at symptomerne let kan fejltolkes. Vi kender den øgede risiko for sygdom og død hos disse patienter. Tilsvarende har mennesker med kronisk sygdomme oftere psykiske symptomer. Som det sted i sundhedsvæsenet, der bedst håndterer både psykiatri og somatik, har almen praksis en unik mulighed for at mindske uligheden i sundhed på dette område. Artiklen gennemgår den aktuelle viden om samspillet mellem fysisk og psykisk sygdom. Uligheden i sundhed er stor for patienter med psykiske lidelser. For personer med skizofreni og bipolar affektiv lidelse er den gennemsnitlige levetid 15-20 år kortere end baggrundsbefolkningen, men også personer med unipolar depression har en højere dødelighed. Psykisk sygdom er tæt forbundet med kroniske somatiske sygdomme, og sammenhængen ser ud til at gå begge veje: personer med psykisk sygdom har øget risiko for kroniske somatiske sygdomme, og personer med kroniske somatiske sygdomme har øget risiko for psykiske sygdomme. I denne artikel vil vi beskrive betydningen af psykisk sygdom for dødeligheden, komme bag om de formodede årsager til den dårligere prognose og komme med nogle bud på, hvordan almen praksis kan medvirke til at modvirke denne ulighed i sundhed. Psykisk sygdom og overdødelighed Svære psykiatriske lidelser som skizofreni og bipolar affektiv lidelse rammer hver især 0,5-1% af befolkningen. Forekomsten af depression blandt voksne generelt er 5-10%, mens forekomsten af depression blandt patienter med KOL, diabetes eller hjerte-kar-sygdom skønnes at være 10-40%. Skizofreni, bipolar lidelse og depression er forbundet 929

Månedsskrift for almen praksis november 2013 Psykiatri 930 med øget dødelighed, og den øgede dødelighed stiger med sygdommenes sværhedsgrad. For eksempel har personer, som udvikler depression efter blodprop i hjertet, dobbelt så stor risiko for at dø inden for to år sammenlignet med personer, som ikke udvikler depression efter blodprop, selv når der er taget højde for andre risikofaktorer såsom alder, køn, sværhedsgraden af hjertesygdom, livsstil, medicinsk behandling og socioøkonomiske faktorer. Overdødeligheden hos personer med psykiske sygdomme skyldes primært død af naturlige dødsårsager såsom hjerte-kar-sygdomme, men også ydre dødsårsager (selvmord, vold) spiller en rolle. Ved skizofreni og bipolar lidelse er den relative risiko for selvmord særligt stor, men i absolutte tal forklarer naturlige dødsfald også her hovedparten af de mange tabte leveår. Over de seneste årtier er uligheden accentueret med en tiltagende overdødelighed for personer med svære psykiatriske lidelser, idet de ikke har fået gavn af den samme positive udvikling i dødeligheden for hjerte-kar-sygdomme, som ses hos personer uden psykiatriske lidelser. Årsager til overdødeligheden Figur 1 anviser en mulig model for de komplekse sammenhænge mellem psykisk sygdom og kroniske somatiske sygdomme. Modellen tager udgangspunkt i et samspil mellem arv og miljø, hvor de genetiske anlæg kombineret med belastninger i barndommen er afgørende for, om stressende livsbegivenheder leder til udvikling af psykisk sygdom. Belastninger i barndommen øger risikoen for tilknytningsforstyrrelser, som kan resultere i manglende social støtte og relationsproblemer, der igen kan lede til eller forværre psykisk sygdom. Både barndomsbelastninger og udvikling af psykisk sygdom øger risikoen for en usund livsstil (dårlig kost, fedme, stillesiddende adfærd, rygning, alkohol- og stofmisbrug). Desuden øges niveauet af stresshormoner og proinflammatoriske faktorer, som kan medvirke til tidlig udvikling af kronisk somatiske sygdomme. Sammenlignet med baggrundsbefolkningen har personer med svære psykiatriske lidelser således en betydeligt højere forekomst af kroniske somatiske sygdomme. Sygdomsbyrde, nedsat egenomsorg og underbehandling Når patienten har udviklet kronisk somatisk sygdom, kan sygdomsbyrden og funktionsnedsættelsen fremskynde eller forværre en psykisk sygdom, ligesom komorbid psykisk sygdom øger den somatiske sygdomsbyrde og funktionsnedsættelse. Komorbid psykisk sygdom kan desuden forværre forløbet af den kroniske somatiske sygdom indirekte pga. tab af egenomsorg (kost, motion, rygeophør og medicinadhærens) og direkte via patofysiologiske effekter på inflammatoriske og metaboliske faktorer, hypothalamus-hypofyse-aksen og det autonome nervesystem. Effekterne af disse risikofaktorer kan afbødes af social og miljø-

Genetisk sårbarhed + belastninger i barndom (tab, misbrug, omsorgssvigt). Stressende livsbegivenheder Tilknytningsforstyrrelse Psykisk sygdom Depression Angst Biologiske og adfærdsmæssige risikofaktorer for kronisk somatisk sygdom: Fedme Stillesiddende adfærd Rygning Kronisk stress Proinflammatoriske faktorer Ændringer i det autonom nervesystem Kronisk somatisk sygdom Diabetes Hjerte-kar-sygdom Egenomsorg ift. kronisk somatisk sygdom Samarbejde med læge Motion Kost Rygestop Medicinadhærens Monitorering af symptomer eller tegn på forværreing Konsekvenser af kronisk sygdom Symptombyrde Funktionsnedsættelse Livskvalitet Biologiske ændringer i hjernen sekundært til kronisk somatisk sygdom Figur 1 / Bidirektionel sammenhæng mellem psykisk sygdom og kroniske somatiske sygdomme. Modificeret fra (1). mæssig støtte samt adgang til god behandling af både de psykiske og somatiske komponenter. Det er dog veldokumenteret, at patienter med psykiske sygdomme underbehandles både for de(n) psykiske sygdom(me) og for de evt. somatiske sygdomme. F.eks. får personer med svær psykiatrisk lidelse og diabetes sjældnere målt HbA 1c, LDL-kolesterol og gennemført retinaundersøgelse sammenlignet med personer med diabetes uden svære psykiatriske lidelser, ligesom de sjældnere kommer i behandling med statiner og ACE-hæmmere/ATII-receptorantagonister. Tilsvarende har patienter med svære psykiatriske lidelser og hjerte-kar-sygdom en kortere indlæggelsestid og får foretaget færre invasive procedurer sammenlignet med patienter med hjerte-kar-sygdom, som ikke har svær psykiatrisk lidelse. Der er ligeledes mindre sandsynlighed for, at personer med svære psykiatriske lidelser modtager forebyggende behandling for hjerte-kar-sygdomme, selv om de har velkendte risikofaktorer. Medicin Det skal også nævnes, at brugen af antipsykotika kan inducere metaboliske lidelser såsom diabetes, det metaboliske syndrom, vægtøgning og hyperlipidæmi. Der er dog ikke helt enighed om, hvorvidt bivirkninger til antipsykotika er en medvirkende årsag til overdødeligheden hos personer med svære psykiatriske lidelser. Enkelte studier antyder, at 931

Psykiatri Det er veldokumenteret, at patienter med psykiske sygdomme underbehandles både for psykiske sygdom og for somatiske sygdomme.. Foto: Colourbox. Månedsskrift for almen praksis november 2013 932 antipsykotika er associeret med overdødelighed hos personer med svære psykiatriske lidelser, men nyere studier tyder på det modsatte. Det er en hypotese, som er svær at afklare, da det ikke er etisk muligt at lave randomiserede studier af behandlingen med antispykotika. I observationelle studier af betydningen af antipsykotika vil det formentlig altid være de sværest syge, som får antipsykotika. Hvis man ikke kan tage tilstrækkeligt højde for det i analyserne, kan man risikere, at det kommer til at se ud, som om overdødeligheden skyldes antipsykotika, selvom det i virkeligheden skyldes, at dem, der får antipsykoitka, er mere syge. Udjævning af uligheden i behandling bedre behandling? For at modvirke uligheden i sundhed hos patienter med samtidig somatisk og psykisk sygdom er der brug for både politisk vilje, ændringer i klinisk praksis og forskning. Politisk vilje Større politisk fokus bør rettes mod, at sundhed kun er til stede, når der også er psykisk sundhed. I Danmark udgør sundhedsudgifterne 9,8% af BNP, og de forventes at stige dramatisk i de næste årtier. Multisygdom (personer med to eller flere kroniske lidelser) er allerede den største udfordring for sundhedsudgifterne, og optimal håndtering af disse tilstande kræver et samarbejdende sundheds- og socialvæsen, som ikke

kun har fokus rettet mod enkeltsygdomme. For de mange multisyge kan opdelingen i de stærke, monofaglige miljøer have store konsekvenser, og integration af behandlingen af psykiske og somatiske problemstillinger er derfor bydende nødvendig. Der er brug for politisk vilje til effektivt at tackle de sociale faktorer for sundhed og modarbejde»den omvendte behandlingslov«, som foreskriver, at tilgængeligheden af god sundhedsfaglig behandling har tendens til at variere omvendt med behovet (2). Ændringer i klinisk praksis Almen praksis spiller allerede en afgørende rolle som hovedbehandler for patienter med kroniske somatiske sygdomme, og en stor andel af patienterne med psykiske sygdomme bliver også primært behandlet i almen praksis. Praktiserende læger er som de eneste i det moderne sundhedsvæsen uddannede til at behandle patienter med både fysiske og psykiske sygdomme. Dette synspunkt var også fremherskende sidste år i to af lederne i det ansete, medicinske tidsskrift BMJ. Her blev det understreget, at almen praksis bør spille en hovedrolle med hensyn til behandling af den voksende gruppe af patienter med flere samtidige, kroniske sygdomme specielt hvis der er tale om både psykiske og fysiske lidelser. Almen praksis kan nemlig sikre en lettilgængelig og omkostningseffektiv behandling af høj kvalitet, som favner både mentale og fysiske lidelser. Den nuværende variation i behandlingskvalitet afspejler imidlertid de sædvanlige udfordringer i form af tid og konkurrerende prioriteringer kombineret med den yderligere kompleksitet, der ligger i kombinationen af både psykisk og somatisk sygdom. Praktiserende læger bør altid overveje psykisk sygdom hos patienter med kroniske somatiske sygdomme, ligesom de bør overveje kroniske somatisk sygdom hos patienter med psykisk sygdom. Opgaven består således i at identificere de sårbare patienter. En systematisk tilgang til erkendelse (screening, se Figur 2) og håndtering (passende opfølgning) af psykiske sygdomme kan være en fordel sammen med det særlige kendskab til patienten, der findes i almen praksis. Nielsen et al beskriver i et tidligere nummer af Månedsskriftet (4), hvordan man med udgangspunkt i Sentinel Datafangst kan identificere og dernæst tilrettelægge et systematisk behandlingstilbud til patienter i behandling med antipsykotika. Indsatsen kan kort resumeres, som listet i Tabel 1. I Storbritannien har man desuden indført collaborative care for komplekse patienter. Dette inkluderer struktureret proaktiv håndtering af et tværfagligt team og øget kommunikation mellem de involverede professionelle. Disse strukturerede behandlingsforløb, hvor sygeplejersker under supervision fungerer som forløbskoordinatorer, er vist i et stort amerikansk studie at kunne medføre bedre behandling og øget livskvalitet for patienter med depression og dårligt reguleret diabetes 933

Psykiatri Tabel 1 / Tilbud om årskontrol til personer i høj risiko for sygdom og tidlig død. Modificeret fra (4). 1. Identifikation af personer med kronisk psykiatrisk sygdom (f.eks. Datafangst) 2. Invitation af patienten til årskontrol pr. brev 3. Konsultation ved sygeplejerske med gennemgang af medicin, kost-, motions-, ryge og alkoholanamnese samt måling af blodtryk, vægt, højde og livvidde 4. Laboratorieprøver (»psykiatripakke«, EKG, evt. spirometri) 5. Konsultation ved læge, herunder svar på laboratorieprøver, medicinjustering, evt. henvisning til andet speciale, kommunale sundhedstilbud og socialpsykiatri, plan for videre kontrol i almen praksis og/eller hjerte-kar-sygdom. Det kan være svært at identificere de vigtigste effektive interventioner, men protokollen i dette studie lagde særlig vægt på, at sygeplejersken skulle være proaktiv med hensyn til opfølgning og sikring af patientens medicinadhærens. Forskning Håndtering af personer med multisygdom er en vanskelig udfordring for det moderne og stadigt mere specialiserede sundhedsvæsen. Der er et stort behov for at udvikle nye strategier med henblik på at varetage en holistisk behandling af patienter med samtidig fysisk og psykisk sygdom. Ingen kan gøre dette arbejde bedre end praktiserende læger, hvis de nødvendige resurser er til stede. Der er imidlertid brug for mere viden om det komplekse samspil mellem psykisk og fysisk sygdom, specielt vedrørende diagnostik og behandling. Det er afgørende, at denne viden baseres på forskning forankret i almen praksis. Den eksisterende viden stammer nemlig overvejende fra studier baseret på særligt udvalgte patientgrupper, som behandles af vores kolleger i det specialiserede sundhedsvæsen. Disse resultater kan ikke nødvendigvis overføres til det brede spektrum af multisyge patienter, som vi ser i almen praksis. Figur 2 / Algoritme til at identificere depression hos patienter i almen praksis. Et jasvar til et af kernesymptomerne er 97% sensitivt og 67% specifikt for depression. Modificeret fra (3). Screening med ja/nej til kernesymptomer på depression: 1) Gennem den sidste måned, har du da ofte været generet af at føle dig nedtrykt eller håbløs? 2) Gennem den sidste måned, har du da ofte været generet af manglende lyst og interesse i at gøre ting?»ja«til et af spørgsmålene»nej«til begge spørgsmål Opfølgende klinisk interview Differentialdiagnoser? Stop Usandsynligt at patienten har en depression 934

I Danmark har vi særligt gode muligheder for at studere patienter, som både har psykisk og fysisk sygdom. De unikke landsdækkende registre tillader forskerne at indsamle information om meget store befolkningsgrupper og følge dem gennem flere årtier. Hermed har vi mulighed for at få indblik i, hvordan disse sygdomme påvirker hinanden, og hvad man kan gøre for at forbedre deres prognose. I de senere år er denne enestående resurse blevet endnu bedre. Det er nu muligt at inddrage oplysninger fra Datafangst om de patienter, som helt eller delvist behandles i almen praksis. Det betyder, at det bliver muligt at gennemføre studier på baggrund af data fra det samlede sundhedsvæsen. Informationerne fra forskellige registre sammenkøres ved hjælp af cpr-nummer. Umiddelbart efter at datasættet er etableret, kan alle personhenførbare data slettes, og de statistiske analyser foretages på et anonymiseret datasæt, hvor hverken læge eller patient kan identificeres. Det betyder, at man kan få vigtig klinisk viden, som umiddelbart kan generaliseres til de patienter, som vi ser i almen praksis. Denne mulighed er ganske enestående på verdensplan. Dette arbejde gøres bedst af uafhængige forskere, som har særlig indsigt i almen praksis, og som værner om patienters og lægers anonymitet. Et nyt forskningsnetværk i det almenmedicinske miljø i Aarhus har netop modtaget støtte fra Lundbeckfonden og Aarhus Universitet til at studere psykiske lidelser i almen praksis. Forskningsprogrammet hedder Mental Health in Primary Care (MEPRICA), og resultaterne vil løbende blive beskrevet på hjemmesiden www.meprica.au.dk. Formålet med initiativet er at indsamle viden om personer med psykiske lidelser, som helt eller delvist behandles i almen praksis. MEPRICA vil udvikle diagnostiske redskaber, som kan forbedre diagnostik og monitorering af personer med depression og angst, indsamle viden om optimal behandling af psykiske lidelser, studere behandling og prognose af personer med samtidige psykiske og fysiske lidelser og identificere årsager til overdødelighed og underbehandling hos personer med svære psykiatriske lidelser. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Katon WJ. Epidemiology and treatment of depression in patients with chronic medical illness. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:7-23. 2. Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971;1(7696):405-12. 3. Whooley MA. Depression and cardiovascular disease: healing the broken-hearted. JAMA 2006;295:2874-81. 4. Nielsen JD, Andersen BK, Mølle HB. Helbredsundersøgelse ved psykisk sygdom. Månedsskr Almen Praks 2013;91:219-27. 935

Psykiatri Supplerende litteratur Getz L, Kirkengen AL, Ulvestad. Menneskets biologi mættet med erfaring. Månedskr Almen Praks 2011;89(11). Gunn J, Palmer V, Naccarella L et al. The promise and pitfalls of generalism in achieving the Alma-Ata vision. Med J Aust 2008;189:110-2. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010;30:363:2611-20. Larsen KK. Depression following myocardial infarction an overseen complication with prognostic importance. Aarhus: Aarhus Universitet, 2013. Larsen KK, Christensen B, Søndergaard J et al. Depressive symptoms and risk of new cardiovascular events or death in patients with myocardial infarction: a populationbased longitudinal study examining health behaviors and health care interventions. PLoS One (i trykken). Larsen KK, Vestergaard M, Søndergaard J et al. Screening for depression in patients with myocardial infarction by general practitioners. Eur J Prev Cardiol 2012 Apr 10 (epub ahead of print). Laursen TM, Munk-Olsen T, Gasse C. Chronic somatic comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. PLoS One 2011;6:e24597. Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2012;25:83-8. Mercer SW, Gunn J, Bower P et al. Managing patients with mental and physical multimorbidity. BMJ 2012;345:e5559. Mercer SW, Guthrie B, Furler J et al. Multimorbidity and the inverse care law in primary care. BMJ 2012;344:e4152. Smith SM, Soubhi H, Fortin M et al. Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings. BMJ 2012;345:e5205. Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M et al. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. Br J Psychiatry 2011;199:453-8. Se også supplerende materiale fra MediBox Psykofarmaka psykiatri standardkonsultationer årskontrol http://www.medibox.dk/show.php?docid=31071 Selvmord vurdering af selvmordstruede http://www.medibox.dk/show.php?docid=20018 Månedsskrift for almen praksis november 2013 Selvmord Sikkerhedsplan http://www.medibox.dk/show.php?docid=29410 936