30. Juni 2008 Indlæggelsesforløb Illustreret
Eksempel på indsats før evt. ambulant forløb eller indlæggelse af borger, som ikke er kendt i 1. Akut indlæggelse 2. Henvisning Borger henvender sig til egen læge eller vagtlæge Evt. forebyggende besøg hos borgere over 75 år Objektiv undersøgelse og lægens første vurdering 3. Hjemmepleje/egen læge 3 Læge indlægger borger akut via tlf. kontakt. Henvisning sendes elektronisk Egen læger planlægger indlæggelse af borger Skriftlig eller tlf. kontakt. Læge og hjemmepleje vurderer i fællesskab muligheder for den videre varetagelse i kommunalt regi.
Eksempel på kommunikation og samarbejde vedr. ambulante patientforløb. Egen læge henviser elektronisk til sygehuset Sygehus henvisning og sender brev til borger samt elektronisk bookingsvar til e.l. Ved 1. ambulante konsultation gennemføres samtale. Dokumenteres i journal. Sygehuset diagnosticerer og behandler. Ved behov for kommunale ydelser efter udskrivning orienteres kommunen via korrespondancemeddelelse. 4 Sygehus orienterer e.l. og hjemmepleje elektronisk, hvis det/de ambulante besøg medfører ændringer i det planlagte forløb. Afsluttende samtale. Indhold dokumenteres i journal. Patient medgives ved behov GOP og udskrivningsrapport. Sendes tillige elektronisk til kommunen Patient hjemsendes. Sygehus arrangerer hjemtransport og registrerer patienten som afsluttet. Egen læge orienteres via ambulantnotat. Evt. GOP sendes elektronisk.
Eksempel på sammenhængende patientforløb under 24 timer på borger kendt i Borger køres på sygehus Borger registreres indlagt på sygehus Hjemmeplejen indlæggelses-advis Borger fraværsføres/fjernes fra kørelisten 5 Sygehus indlæggelsessvar/- rapport Indlæggelsessamtale Dialog, mundtlig/skriftlig ml. sygehus og hjemmepleje Sygehus orienterer pr. tlf. om udskrivning. Sygehus gennemfører udskrivningssamtale. Indhold dokumenteres i journal udskrivelsesrapport og evt. GOP til Patient hjemsendes, senest hjemkomst kl. 22.00. Hjemmeplejen udskrivelsesadvis Borger tilgangsføres i hj.plejen og igen hjælp epikrise + evt. GOP til egen læge
Eksempel på sammenhængende patientforløb under 24 timer på borger IKKE kendt i Borger køres på sygehus Borger registreres indlagt på sygehus Indlæggelsessamtale Sygehus diagnosticerer og behandler. 6 Ved behov om kommunale ydelser, tages kontakt til kommunen om oprettelse i EOJ Dialog, mundtlig, ml. sygehus og hjemmepleje. Udskrivelse aftales. Sygehus gennemfører udskrivningssamtale. Indhold dokumenteres i journal udskrivelsesrapport og evt. GOP til Patient hjemsendes, senest hjemkomst kl. 22.00. Hjemmeplejen udskrivelsesadvis Borger tilgangsføres i hj.plejen og hjælp epikrise + evt. GOP til egen læge
Eksempel på sammenhængende ukompliceret patientforløb over 24 timer på borger kendt i Borger køres på sygehus Borger registreres indlagt på sygehus Hjemmeplejen indlæggelses-advis Borger fraværsføres/fjernes fra kørelisten 7 Sygehus indlæggelsessvar/-rapport Dialog, mundtlig/skriftlig Forløbsplan/Varsling Kvittering fra Sygehus gennemfører udskrivningssamtale. Indhold dokumenteres i journal epikrise + evt. GOP til egen læge udskrivelsesrapport og evt. GOP. Hjemmeplejen udskrivelsesadvis Borger tilgangsføres og igen hjælp
Eksempel på sammenhængende kompliceret patientforløb over 24 timer på borger kendt i Borger køres på sygehus Borger registreres indlagt på sygehus Hjemmeplejen indlæggelses-advis Borger fraværsføres/fjernes fra kørelisten Sygehus indlæggelsessvar/- rapport 8 Dialog, mundtlig/skriftlig Sygehus sender forløbsplan Kvittering fra Aftale om udskrivning. Konference Opfølgende varsling til Sygehus gennemfører udskrivningssamtale. Indhold dokumenteres i journal udskrivelsesrapport og evt. GOP. Hjemmeplejen udskrivelsesadvis Borger tilgangsføres og igen hjælp epikrise + evt. GOP til egen læge
Eksempel på sammenhængende patientforløb over 24 timer på borger IKKE kendt i Borger køres på sygehus Borger registreres indlagt på sygehus Sygehus rekvirerer evt. medicin og hjælpemidler fra hjemmet. Sygehus indhenter relevante oplysninger Tlf. eller elektronisk kontakt til kommunen om oprettelse i EOJ 9 Indlæggelsessamtale Dialog, mundtlig/skriftlig Forløbsplan/Varsling Kvittering fra Sygehus gennemfører udskrivningssamtale. Indhold dokumenteres i journal epikrise + evt. GOP til egen læge udskrivelsesrapport og evt. GOP. Hjemmeplejen udskrivelsesadvis Borger tilgangsføres og hjælp
Eksempel på kommunikation og samarbejde vedr. indsatsen efter udskrivning Kommunen sikrer, at aftalte foranstaltniger er etableret Kommunen informerer borger om s 1. besøg. Ved behov er tilstede ved hjemkomst. Særlig aftale ifm. udskrivning. Fremgår af udskrivningsrapporten 10 Egen læge og hjemmepleje vurderer behov for opfølgende besøg Sygehus vurderer behov for ambulant kontrolbesøg. Evt. aftale skal fremgå af udskrivingsrapporten. Korrespondancemeddelelse sendes til kommunen ved dennes inddragelse