Jour.nr. 1121-989 S T A T U S R A P P O R T om bivirkninger og forbrug af Ritalin og Eltroxin Lægemiddelstyrelsen Afdeling for Forbrugersikkerhed August 20 Indhold INTRODUKTION... 2 OVERVÅGNING AF LÆGEMIDDELSIKKERHED... 2 STATUSPERIODE... 2 FORBRUG... 2 BIVIRKNINGER... 3 RITALIN... 3 FORBRUG... 3 BIVIRKNINGER... 4 IVÆRKSATTE TILTAG... 4 ELTROXIN... 5 FORBRUG... 5 BIVIRKNINGER... 5 KONKLUSION... 6
Introduktion Indenrigs- og Sundhedsministeriet har bedt om én gang i kvartalet at få status på væsentlige problemstillinger vedrørende bivirkninger og forbrug for udvalgte lægemidler. I juni 20 har Ministeriet bedt om en opdateret status på lægemidlerne Ritalin og Eltroxin. Denne statusrapport beskriver således en kort opdatering af den aktuelle status på bivirkninger og forbrug af Ritalin og andre lægemidler med lægemiddelstoffet methylphenidat samt på Eltroxin. Mere detaljerede oversigter for begge produkter har allerede været beskrevet i tidligere statusrapporter. Statusrapporten beskriver udelukkende danske data for både bivirkninger og forbrug. Overvågning af lægemiddelsikkerhed Lægemiddelstyrelsen overvåger bivirkninger ved samtlige lægemidler, der er godkendt i Danmark. Overvågning af et lægemiddels bivirkninger foregår i hele den periode, lægemidlet er på markedet. Overvågningen ophører ikke på noget tidspunkt, og den er særlig intensiv i de første år efter markedsføring. Her indsender firmaerne oftere rapporter med sikkerhedsopdatering til Lægemiddelstyrelsen, og lægerne har samtidig skærpet indberetningspligt til at indberette alle formodede bivirkninger Lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsen overvåger bivirkninger ud fra en risikobaseret tilgang. Det betyder, at der især er fokus på de mest alvorlige bivirkninger og på lægemidler, der påkalder sig særlig opmærksomhed, for eksempel på grund særligt alvorlige bivirkninger, brug i særlige patientgrupper eller på grund af et stort eller stigende forbrug. Selv når et lægemiddel har været på markedet i mange år, kan der ske udvikling i den viden, vi har om bivirkningsprofilen. Der kan eksempelvis opstå visse sjældne bivirkninger, der først indtræder efter lang tids brug af lægemidlet, og som kan være meget svære at undersøge i de kliniske studier, der ligger forud for godkendelsen. Der kan også ske en udvikling eller ændring i forbrugsmønsteret for lægemidlet, således at lægemidler bliver anvendt oftere eller til nye patientgrupper, som det eksempelvis er tilfældet med Ritalin. Statusperiode Data i rapporten er beskrevet for perioden siden afslutningen af sidste statusrapport. Forbrugs- og bivirkningsdata dækker perioden fra 1. februar 20 til 31. maj 20. Bivirkningsdatabasen indeholder også nyere data, og derfor beskriver statusrapporten også bivirkninger modtaget helt frem til 31. juli 20. Der er dog modtaget relativt få bivirkningsindberetninger i den forlængede periode fra juni til juli 20. Forbrug Oplysninger om lægemiddelforbrug er trukket fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister, der i skrivende stund indeholder forbrugsdata til og med maj 20. For hvert lægemiddel eller gruppe af lægemidler er forbruget i denne rapport angivet ved antal personer, der har købt det pågældende lægemiddel mindst en gang i perioden. Det er alderen ved første udlevering i perioden, der er angivet. Antal personer er fordelt på køn og aldersgrupper. Statusrapport August 20 Side 2 af 7
Bivirkninger Oplysninger om bivirkninger er trukket fra Lægemiddelstyrelsens bivirkningsdatabase for perioden 1. februar 20 til 31. juli 20. En bivirkningsindberetning i bivirkningsdatabasen er ikke ensbetydende med, at der er en sammenhæng mellem lægemidlet og bivirkningen. Bivirkninger indberettes til og registreres i databasen, hvis blot der er en formodet sammenhæng mellem lægemidlet og bivirkningen. Databasen indeholder derfor rapporter om formodede bivirkninger. Kendte bivirkninger ved et lægemiddel fremgår af lægemidlets produktresumé, der indeholder et resumé af lægemidlets egenskaber. Ritalin Ritalin anvendes primært til behandling af sygdommen ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) og var det første lægemiddel med det aktive lægemiddelstof methylphenidat, der blev godkendt i Danmark. Der er siden blevet godkendt en række andre lægemidler med methylphenidat, og statusrapporten omfatter hele denne gruppe af lægemidler med methylphenidat. Sidste statusrapport fra marts 20 indeholdt en generel gennemgang af forbrug og bivirkninger ved methylphenidat. Nærværende rapport indeholder en kort opdatering af udviklingen i forbrug og oplysninger om bivirkninger i perioden siden sidste status samt et kort sammendrag af hovedkonklusionerne i en ny fokusrapport om methylphenidat, der er på vej fra Lægemiddelstyrelsen. Forbrug Forbruget af lægemidler med methylphenidat været kraftigt stigende i de seneste år, hvor forbruget er steget fra 2.129 personer i behandling i 2000 til 24.743 personer i behandling i 20. Figur 1 viser antal personer i behandling med et eller flere lægemidler med methylphenidat i perioden for denne rapport sammenlignet med den tilsvarende 4 måneders periode i 20. Figuren viser, at stigningen i forbruget af methylphenidat er fortsat også i 20 sammenlignet med sidste år. Figuren viser desuden, at der er en tendens til, at andelen af voksne patienter i behandling med methylphenidat er stigende. De voksne udgør næsten halvdelen af de behandlede personer i perioden i 20. Methylphenidat er godkendt til behandling af børn med ADHD samt til voksne patienter med den sjældne lidelse narkolepsi, der er kendetegnet ved pludselige søvnanfald i dagtimerne. Hvis medicinen anvendes til voksne med ADHD, sker dette brug derfor uden for de godkendte indikationsområder. Statusrapport August 20 Side 3 af 7
25.000 børn voksne 20.000 Antal i behandling 15.000.000 5.000 0 feb-maj 20 feb-maj 20 Figur 1. Antal personer i behandling med lægemidler med methylphenidat i perioden februar til maj i henholdsvis 20 og 20. Bivirkninger Da Ritalin har været godkendt som lægemiddel i mere end 50 år, er bivirkningsprofilen for stoffet velkendt. Antallet af indberetninger til Lægemiddelstyrelsen om formodede bivirkninger ved methylphenidat har i lighed med forbruget været stigende i de sidste år. Lægemiddelstyrelsen har i perioden fra februar 20 til og med juli 20 modtaget i alt 15 bivirkningsindberetninger vedrørende medicin med methylphenidat, hvoraf 3 indberetninger er registreret som alvorlige. De indberettede bivirkninger er generelt i overensstemmelse med den allerede kendte sikkerhedsprofil for methylphenidat, som blev præsenteret i sidste statusrapport fra marts 20. Iværksatte tiltag Forbrug og bivirkninger ved methylphenidat er et fokusområde i Lægemiddelstyrelsen i 20. Lægemiddelstyrelsen er i øjeblikket ved at færdiggøre en fokusrapport, der beskriver den samlede status og udvikling af både forbrug og bivirkninger ved medicin med methylphenidat til behandling af ADHD. Fokusrapporten bliver offentliggjort på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside i september 20. Overordnet viser Lægemiddelstyrelsens analyser, at de indberettede bivirkninger er i overensstemmelse med den kendte sikkerhedsprofil for methylphenidat. 85 % af de indberettede bivirkninger er kendte bivirkninger, der allerede er beskrevet i lægemidlernes produktresume. Lidt under halvdelen af rapporterne er registrerede som alvorlige. Der er dog ikke rapporteret om dødsfald i forbindelse med behandling med methylphenidat. Størstedelen af indberetningerne drejer sig om børn og unge. I betragtning af, at der næsten er lige så mange børn og voksne i behandling med methylphenidat, er det overraskende, at der ikke er indberettet et tilsvarende antal bivirkninger på voksne. Statusrapport August 20 Side 4 af 7
Fokusrapporten ser nærmere på den problemstilling, at methylphenidat ikke er godkendt til behandling af ADHD hos voksne. Der foreligger derfor ikke de samme detaljerede retningslinjer for diagnosticering, brug og overvågning af medicinen hos voksne, som der gør for gruppen af børn og unge, der er omfattet af et større behandlingsprogram inden for børnepsykiatrien. En af fokusrapportens konklusioner er derfor, at det stigende antal af voksne i behandling med methylphenidat, er et område, som fremover skal følges nøje. Eltroxin Lægemiddelstyrelsen oplevede i 20 en stor stigning i antallet af bivirkningindberetninger på Eltroxin efter, at producenten ændrede på hjælpestofferne i Eltroxin. Eltroxin indeholder det kunstige stofskiftehormon levothyroxin, der bruges til at afhjælpe nedsat hormonproduktion i skjoldbruskkirtlen og ved visse tilfælde af struma. Forbrug og bivirkninger set ved Eltroxin er også nærmere beskrevet i tidligere statusrapporter fra december 20 og marts 20. Forbrug Eltroxin har været det eneste markedsførte levothyroxin-produkt i Danmark, indtil det nye produkt Euthyrox blev markedsført i Danmark i december 20. Tabel 1 viser en oversigt over antal personer i behandling med Eltroxin og Euthyrox. Forbruget af Eltroxin samt Euthyrox i perioden februar 20 til maj 20 er sammenlignet med antallet af personer i behandling i de foregående 3 måneder. Bemærk at sidste periode således er 1 måned kortere end den aktuelle periode. Tabel 1. Antal personer i behandling med Eltroxin og Euthyrox Periode Lægemiddel Antal personer Kvinder Mænd Nov 20 - Jan 20 Eltroxin 83.123 85 % 15 % Nov 20 - Jan 20 Euthyrox 838 89 % 11 % Feb 20 Maj 20 Eltroxin 92.822 85 % 15 % Feb 20 Maj 20 Euthyrox 3.808 88 % 12 % Forbruget af lægemidler med levothyroxin er generelt stabilt og fordelingen mellem mænd og kvinder har heller ikke ændret sig. Forbruget af det nye lægemiddel Euthyrox er steget fra 1 til 4 % af det samlede forbrug af levothyroxin produkter i Danmark, men det er stadig væsentlig lavere end Eltroxin forbruget. Bivirkninger I perioden fra 1. januar 20 til 31. juli 20 har Lægemiddelstyrelsen modtaget 1.129 bivirkningsindberetninger på levothyroxin produkter. Fordelingen af de indberetninger pr. måned er vist i figur 2. Næsten alle indberetninger omhandler stadig Eltroxin, og der er indtil nu kun modtaget 7 rapporter på det nye lægemiddel Euthyrox. Som figuren viser, er kun meget få indberetninger alvorlige, og 80 % af indberetningerne er fra patienter og pårørende, mens læger og andet sundhedspersonale står for 20 % af indberetningerne. Statusrapport August 20 Side 5 af 7
Antal indberetninger 180 160 140 120 0 80 60 40 Ikke-alvorlig indberetning Alvorlig indberetning 20 0 jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul- aug- sep- okt- nov- dec- jan- feb- mar- apr- maj- jun- jul- Måned Figur 2. Indberettede bivirkninger ved medicin med levothyroxin i perioden januar 20 til juli 20. Typen af bivirkninger ligner det billede, der blev beskrevet i sidste statusrapport. Det formodes, at hovedparten af de indberettede bivirkninger skyldes overgangen til den nye formulering af Eltroxin, hvilket kan have givet brugerne symptomer på over- eller underdosering. Antallet af indberetninger til lægemiddelstyrelsen vedrørende Eltroxin er faldet markant i den seneste periode. Lægemiddelstyrelsen modtog således kun 1 indberetning på henholdsvis Eltroxin og Euthyrox i juli 20. Det ligger nu på samme niveau som før, producenten ændrede formuleringen af Eltroxin. Seneste status herom er offentliggjort på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside i juli 20. Lægemiddelstyrelsen vil fortsat følge udviklingen i indberetning af bivirkninger som følge af Eltroxin, men der findes ikke på nuværende tidspunkt anledning til yderligere tiltag. Konklusion Der er ikke noget i indberetningerne for nogen af de gennemgåede lægemidler, der ændrer på balancen mellem fordele (benefits) og ulemper (risks) på nuværende tidspunkt. Statusrapportens opdatering for medicin med methylphenidat (Ritalin m.fl) viser ingen mærkbare ændringer i profilen for forbrug og bivirkninger i den seneste periode sammenlignet med situationen ved sidste statusrapport. En ny fokusrapport, som Lægemiddelstyrelsen snart offentliggør, gennemgår og analyserer forbrug og bivirkninger ved methylphenidat. Fokusrapporten påpeger blandt andet, at der er det stigende forbrug af medicinen til behandling af voksne ADHD patienter, som ligger uden for de godkendte indikationsområder. Det stigende antal voksne i behandling med medicinen er et område, som bør undersøges og følges nøje fremover. Statusrapport August 20 Side 6 af 7
Opdateringen for Eltroxin og Euthyrox viser et stadigt faldende antal indberettede bivirkninger, og der er nu kun 2 indberetninger per måned. De rapporterede bivirkninger har primært været symptomer på over- eller underdosering og giver ikke anledning til at iværksætte yderligere tiltag fra Lægemiddelstyrelsens side. Statusrapport August 20 Side 7 af 7