Hjerteklapsygdomme Diagnostik og behandling Sten Lyager Nielsen Overlæge, dr. med., PhD Hjerte- lunge- karkirurgisk afdeling Aarhus Universitetshospital - Skejby Aarhus University Hospital Skejby
Milepæle i hjerteklapkirurgien 1960 Reconstructive Valve Surgery 2005 FDA Clinical Trials Percutaneous aortic valve implantation
Generelle betragtninger Aortaklap stenose næst efter iskæmisk hjertesygdom og hypertension - hyppigste hjertesygdom i den vestlige verden (2%>65 år 3%>75 år) Hos yngre udvikles aortaklap stenose i bikuspid klap; hos ældre (+ 60 år) er det en degenerativ sygdom der deler risiko faktorer med iskæmisk hjertesygdom Mitralklap insufficiens på baggrund af mitralklap prolaps næsthyppigste (primære) klapsygdom (0.1-1%) Aortaklap insufficiens i let moderat grad hyppig ved aortaklap stenose. Svær insufficiens (bicuspid klap, aortaannular ektasi) sjælden Mitralklap stenose den eneste selvstændige reumatiske klapfejl ses praktisk talt kun hos indvandrere Højresidige klapfejl er sjældne
Generelle betragtninger Symptomer: Funtionsdyspnoe Angina pectoris (AS) Synkope (AS) Palpitationer (AI) Atrieflimren (især MS,MI) Objektivt Stetoskopisk mislyd Ekkokardiografi Bør gennemføres hos alle med mislyd, uafklaret dyspnoe/atrieflimren Kvantiterer klapsygdom - morfologi, blod-flow; Stenose kvantiteres ud fra klapareal, Insufficiens gradueres let - moderat - svær ud fra belastning af venstre ventrikel
Generelle betragtninger Mekanisk korrektion (kirurgi/intervention) eneste kurative behandling Behandling Medicin Asymptomatiske patienter Generelt ikke medicinsk behandling Symptomatiske patienter Diuretika Digoxin (Nedsat EF, AFLI) ACEI (inoperable patienter med klapinsufficiens) Kirurgi Symptomatiske patienter Asymptomatiske patienter EF<60%, Forstørret LV dimension Svær klapinsufficiens (Effektiv regurgitationsareal (ERO))
Heart Teams Garant for sund fornuft Team konf Intern konf Udredning Begrundet mistanke Behandlingsindikation Team konf Diagnostik Behandling Kontrol beslutning Henvisning fra primær sektor Medicin Kateter behandling Henvisning fra anden sygehusafdeling Kirurgi Gatekeeper-funktion Timing af intervention Interventionstype Invasiv behandling start Tidsindikator
Hjerteklap sygdom - Forekomst
Hjerteklap kirurgi i Danmark
Aortaklap sygdomme Aortaklap stenose Aortaklap insufficiens Aortaklap endocarditis
AORTAKLAP STENOSE
Ætiologi Kongenit bikuspid 50 pct. Degenerative forandringer 35-40 pct. Rheumatiske forandringer (gigtfeber) 10 pct. Kongenit stenose 1-3pct.
Patoanatomi Normal åbningsareal 2,6-3,5cm 2 Måleligt trykfald; åbningsareal < 1cm 2 Kritisk stenose; åbningsareal < 0,4cm 2 /m 2 Symptomer indtræder ved åbningsareal 0,5-0,7cm 2 Hurtigere symptomer ved ledsagende MI, koronarsygdom og AI
Patofysiologi Koncentrisk LV hypertrofi LV compliance LV diastolisk tryk LA hypertrofi Lungevenetrykket Lungekarmodstand
Symptomer Angina Dyspnoe Synkope Pludselig død
Diagnostik Stetoskopi EKG (hypertrofi, belastning) EKKOKARDIOGRAFI Hjerte-CT Koronarangiografi > 40 år
Ekkokardiografi
Behandling Ballon dilatation Aortaklap plastik f.eks. valvolotomi Aortaklap substitution Mekanisk klap, biologisk klap, homograft, Ross-operation
Operationskriterier Symptomatiske patienter: Klapareal < 1 cm 2 Asymptomatiske patienter: Klapareal < 1 cm 2 og nedsat EF eller bagvægstykkelse > 17 mm eller atrieflimren (eller ventrikulær arytmi)
AORTAKLAP INSUFFICIENS
Ætiologi Som ved aortastenose Aortitis Aorta-dissektion Marfans syndrom Endokarditis
Patofysiologi
Symptomer Funktionsdyspnoe Træthed Nedsat arbejdsformåen Palpitationer Vigtigt at skelne mellem akut og kronisk aortainsufficiens
Diagnostik Høj pulsamplitude Stetoskopi EKG EKKOKARDIOGRAFI Hjerte-CT Koronarangiografi > 40 år
Operationskriterier Symptomatiske patienter - Volumenbelastet venstre ventrikel Asymptomatiske patienter - Volumenbelastet venstre ventrikel og EF < 60 % eller - Slutsystolisk diameter (LVESD) > 4 cm eller - Slutdiastolisk diameter (LVEDD) > 7,5 cm
KIRURGISKE ASPEKTER
Åbning af perikardiet Hø. ventrikel Hø. aurikel Aorta
Aorta- og venekanylering Aortakanyle Venekateter
Hjerte-lungemaskine (ECC)
Hjerte-lungemaskine (ECC)
Hjerte-lungemaskine (ECC)
Kardioplegikanyle
Behandling Aortaklap plastik Aortaklap substitution Hjerteinsufficiens behandling
Aortaklap plastik
Mekanisk aortaklapprotese
Biologisk aortaklap protese
Composite aortaklap protese
Aorta Xenograft
Aorta Homograft
Lukning af sternotomi
Mortalitet Uselekterede patienter 4-5 % Risikofaktorer: Alder Kvindeligt køn (Odds ratio (OR): 1.7) Nyreinsufficiens (OR : 2.3) Cerebrovaskulært tilfælde (OR: 1.6) Kardiomegali (OR: 2.0) Kardiogent shock (OR: 5.8) Hovedstammestenose (OR:1.4) Reoperation (OR: 3.2) KOL
Prognose efter aortaklap substitution
Komplikationer Protese endokarditis Paravalvulær lækage Trombo-emboliske komplikationer Komplikationer AK-behandling Homograft degeneration
Klapproteserelaterede komplikationer
Minimal invasiv aortaklapkirurgi
Kateterbaseret aortaklap implantation Transfemoral aortaklap implantation Transapikal aortaklap implantation
Transapikal hjerteklapkirurgi
Transapikal aortaklap implantation
Transfemoral aortaklap implantation
Mitralklapsygdom - årsager Mitralklap stenose Mitralklap insufficiens Mitralklap prolaps
MITRALKLAP STENOSE
Forekomst Sjælden i Skandinavien, hyppig I U-lande pga. højere forekomst af gigtfeber
Patologi
Patofysiologi
Symptomer Funktionsdyspnø Hviledyspnø Anfald af astma cardiale Luftvejsinfektioner Hoste, blodtingeret opspyt (hæmoptyse) Atrieflimren (anfaldsvis kronisk) Arterielle embolier (hjerne, ekstremiteter, nyrer, tarm etc.) Højresidig hjerteinsufficiens (ødemer, leverstase etc.)
Diagnostik Hjertestetoskopi Rtg thorax EKKOKARDIOGRAFI
Ekkokardiografi
Behandling Hjerteinsufficiens behandling: Vanddrivende medicin Digoxin Antiarytmisk behandling ß-blokkere (neg. kronotrop effekt) Calcium blokkere (neg. kronotrop effekt) Anden behandling Antibiotisk behandling AK-behandling Ballondilatation Valvulotomi Indsættelse af klapprotese
Mitralklap substitution
Prognose
MITRALKLAP INSUFFICIENS
Årsager Myksomatøs degeneration (mitralprolaps) Sekundær til venstre ventrikel dysfunktion Iskæmisk hjertesygdom Kardiomyopati Endokarditis Idiopatisk chordae ruptur Gigtfeber
Iskæmisk mitralklap insufficiens
Forekomst Næst efter aortaklap stenose, hyppigste behandlingskrævende hjerteklapsygdom
Symptomer Akut mitralinsufficiens Dyspnoe lungeødem Kardiovask. shock Polypnø, Angst, Uro Kronisk mitralinsufficiens Funktionsdyspnø Hviledyspnø Anfald af astma cardiale Luftvejsinfektioner Hoste, blodtingeret opspyt (hæmoptyse) Atrieflimren (anfaldsvis kronisk) Arterielle embolier (hjerne, ekstremiteter, nyrer, tarm etc.) Højresidig hjerteinsufficiens (ødemer, leverstase etc.)
Diagnostik Hjertestetoskopi Rtg thorax EKKOKARDIOGRAFI
Ekkokardiografi
Klap analyse: En team opgave KIRURG KARDIOLOG Inspektion Ekko Klap-analyse
Segmentel analyse af mitralklappen
Operationskriterier Symptomatiske patienter Volumenbelastet venstre ventrikel Asymptomatiske patienter Volumenbelastet venstre ventrikel og 30% < EF < 60 % og/eller Slutsystolisk diameter (LVESD) > 2.5. cm/m 2 (4 cm) Slutdiastolisk diameter (LVEDD) > 7.5 cm ERO>40 mm 2
Behandling Medicinsk behandling Hjerteinsuffciens behandling: Vanddrivende medicin Digoxin Antiarytmisk behandling ß-blokkere (neg kronotrop effekt) Calcium blokkere (neg. kronotrop effekt) Anden behandling Antibiotisk behandling AK-behandling Operativ behandling Mitralklap rekonstruktion Mitralklap substitution
Ekkokardiogarfi
Mitralklap substitution
Mitralklap substitution Indikationer (relative) Høj alder Svær LV systolisk dysfunktion Svær iskæmisk mitralinsufficiens Svær deformation af venstre ventrikel Restriktiv bevægelighed af begge mitralflige Komplekse regurgitationsjets Mislykket mitralplastik Kirurgisk teknik Komplet bevarelse af chordae tendineae
Mitralklap plastik vs substitution
Minimal invasiv mitralklap kirurgi
Minimal invasiv mitralklap kirurgi
Kateter-baseret mitralklap intervention
Transapikal chordae substitution
Sutur fiksation på LV apex Lukning af thorakotomi
Kateterbaseret mitralklap substitution
Kateterbaseret mitralklap substitution
Komplikationer til hjerteklapproteser Blødning: 0,7 4,0 % per patientår Tromboemboliske komplikationer: 0,5 1,0 % per patientår Proteseklapendokarditis: 0,5 % per patientår Paravalvulær lækage: 0 1,5 % per patientår Støj
Antikoagulation - hjerteklapproteser Mekaniske klapproteser Livslang AK-behandling INR Niveau: Aortaposition - INR 2,0 3,0 Mitralposition - INR 2,5 3,5 Hvis samtidig koronarsygdom, da tbl. magnyl 75 mg Biologiske klapproteser/mitralplastik Tbl. magnyl 75mgx1 i 3 måneder postoperativt
Trikuspidalklap stenose Årsag: Ofte gigtfeber, medfødt Forekomst sjælden Klinik: Højresidig hjerteinsuffciens Ekkokardiografi: Stiller diagnosen Behandling: Valvulotomi, klapsubstitution
Trikuspidalklap insufficiens Årsag: Sekundær til Pulmonal hypertension Dilatation af højre ventrikel Infektiøs endokarditis (stiknarkomaner) Patofysiologi: Dilatation af højre ventrikel Trikuspidal insufficiens Ødemer, halsvenestase, leverstase Klinik: Symptomer på højresidig hjerteinsufficiens Behandling: Korrektion af tilgrundliggende årsag (behandling af hø.sidig insufficiens, trombektomi (lungeemboli), etc.) Kirurgisk korrektion
Pulmonalklap stenose Årsag: Oftest medfødt (valvulær / infundibulær), og undertiden sammen med andre anomalier. Gigtfeber Patofysiologi: PS Højresidig ventrikel dilatation Trikuspidal insufficiens Perifer stase. Klinik: Højresidig hjerteinsufficiens ved fødsel, spædbarnsalderen eller kun svage symptomer Diagnostik: Ekkokardiografi (morfologi, gradient/flow) Behandling: Ballondilatation Kirurgisk valvulotomi Resektion af infundibulum Klapsubstitution
Pulmonalklap insufficiens Årsag og patofysiologi: Ofte sekundær til pulmonal hypertension Dilatation af a.pulmonis og pulmonalringen Pulmonal insufficiens Højresidig hjerteinsufficiens Behandling: Korrektion af tilgrundliggende lidelse
Hjerterehabilitering Rehabilitering efter hjerteklap kirurgi
Rehabilitering 3 faser Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004
Rehabilitering - formål at der under den akutte indlæggelse gennemføres en systematisk vurdering af alle hjertepatienter med henblik på forebyggelse af tilbagefald og tilrettelæggelse af et individualiseret rehabiliteringsprogram at sikre bedst mulig symptomatisk behandling, herunder invasiv behandling at identificere modificerbare risikofaktorer, så man gennem livsstilsændringer og medicinsk behandling kan hæmme progressionen af den tilgrundliggende sygdom at motivere patienten til at foretage varige ændringer i den eksisterende adfærd hen mod et hjertemæssigt sundere liv at skabe mulighed for at fastholde og om muligt forbedre patientens fysiske, psykosociale og erhvervsmæssige funktionsniveau at sikre, at der gennem samarbejdsaftaler etableres en effektiv rehabiliteringsindsats, selv om patienten i den akutte fase behandles på flere sygehuse at sikre, at rehabiliteringsindsatsen fortsætter i forbindelse med overgang til den fortsatte kontrol i den primære sundhedssektor.
Rehabilitering evidens for intervention Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004
Rehabilitering evidens for effekt
Fysisk træning Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004
Fysisk træning Hjertepatienter har i forvejen nedsat fysisk aktivitet sammenlignet med patienter der ikke er syge Stor effekt: Fysisk træning reducerer dødelighed med 27-31% (iskæmisk hjertesygdom) Patienter der deltager har øget fysisk ydeevne, større tendens til at genoptage erhverv og øget livskvalitet Forbedring i glukose- og lipid-metabolismen Beskeden risiko: Risiko for arytmi/død 2-3/100.000 træningstimer. Ved ikke kontrolleret selvtræning risiko 1/60000 træningstimer Hjerterehabilitering på danske sygehuse 2004
Fysisk træning efter hjerteklap operation Fysisk træning anbefales til alle patienter efter hjerteklap operation. Træningen kan opstartes når patienten er mobiliseret. Overkropstræning kan påbegyndes når thorax er stabil typisk 4-6 uger efter operationen. Efter implantation af stentbaseret klap vurderes patienten ved kardiolog før iværksættelse af træningsprogram. Hjerterehabilitering DCS 2012
Sternotomi Konventionel hjerteklap kirurgi. Thorax stabilt efter 4-6 uger. Træningen kan opstartes når patienten er mobiliseret. Overkropstræning kan påbegyndes efter 6-8 uger. Øvre midtlinie sternotomi Minimal invasiv aortaklap- og mitralklap kirurgi. Thorax stabilt efter 4-6 uger. Træningen kan opstartes når patienten er mobiliseret. Overkropstræning kan påbegyndes efter 6-8 uger. Nedre midtlinie sternotomi Minimal invasiv mitralklap kirurgi. Thorax umiddelbart stabilt. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret. Højresidig mini-thorakotomi Minimal invasiv mitralklap kirurgi. Thorax umiddelbart stabilt. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret. Venstresidig mini-thorakotomi Transapikal aortaklap og mitralklap intervention. Thorax umiddelbart stabilt. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret. Transfemoral (subklavikulær) adgang Kateter-baseret aortaklap (transarteriel) og mitralklap (transvenøs) intervention. Thorax umiddelbart stabilt. Obs blødning fra punktursted i lysken. Pt mobiliseres efter 2 timer. Undgå tunge løft i 2 dage. Træningen incl overkrop kan opstartes når patienten er mobiliseret.
Sammenfatning Hjerteklap-kirurgi/intervention eneste kurative behandling af hjerteklapsygdom - tilbydes: Symptomatiske patienter Asymptomatiske patienter Venstre ventrikel EF<60%, Forstørret venstre ventrikel Svær klapinsufficiens (ERO>0.3-0.4 cm 2 )) Minimal invasiv/kateterbaseret hjerteklap teknologi i rivende udvikling Bør drives i frugtbar samarbejds-konstellation mellem kardiologer og kirurger hjerteklap-interventionalister God evidens for hjerterehabilitering efter hjerteoperation Fysisk genoptræning tilpasses kirurgisk adgang til hjertet