Værdier for fremtidens hjemmehjælp: værdighed, selvhjulpenhed, selvbestemmelse og tryghed.

Fremtidens hjemmehjælp ældres ressourcer i centrum for en sammenhængende indsats Hjemmehjælpskommissionens 29 anbefalinger Hvor langt er vi i Aalborg Kommune? Hjemmehjælpskommissionen har eksisteret siden medio 2012. Et enigt Folketing besluttede, at denne kommission skulle beskrive udfordringerne på hjemmehjælpsområdet og komme med forslag til, hvordan ressourcerne på området kan anvendes bedst muligt i fremtiden. Kommissionen består af Formanden Thomas Børner, kommitteret i Finansministeriet og 11 medlemmer, der kommer med forskellige faglige profiler. Blandt andet professorer, formænd for fagforbund, direktører fra henholdsvis Ældre Sagen, ÆOH forvaltningen i Odense Kommune og Dansk Industri. Sammen har de skrevet rapporten Fremtidens hjemmehjælp ældres ressourcer i centrum for en sammenhængende indsats. Her gives der 29 anbefalinger til fremtidens hjemmehjælp. Rapporten er skrevet på baggrund af omfattende analyser af hjemmeplejen og ældreområdet foretaget af Rambøll og Deloitte. Kommissionens rapport konkluderer, at der skal skabes et mere differentieret ældrebillede. Det betyder, at det velkendte og aldrende begreb hjælp-til-selvhjælp skal revitaliseres og bruges mere aktivt i praksis. Værdier for fremtidens hjemmehjælp: værdighed, selvhjulpenhed, selvbestemmelse og tryghed. Tre primære indsatsområder: 1. Forebyggelse et aktivt ældreliv 2. Træning og rehabilitering fokus på borgernes ressourcer 3. Hjælp til svage borgere tryghed i indsatsen Rapportens væsentligste konklusioner: Borgere, som kan forbedre eller bevare deres funktionsevne, skal så vidt muligt hjælpes til at klare dagligdagen selv (hjælp til selvhjælp). Personer, som har komplekse behov skal have en mere omfattende og grundig hjælp, der hvis det er nødvendigt er koordineret med sygeplejefaglige indsatser. Mere fleksible og målrettede forebyggende hjemmebesøg, så eventuelle problemer hos især borgere i særlige risikogrupper kan tages i opløbet. Alderen for de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg hæves fra 75 år til 80 år. Der skal arbejdes mere systematisk med genoptræningsforløb (rehabiliteringsforløb). Den detaljerede styring af tid og ydelser skal begrænses for at sikre større fleksibilitet i mødet mellem borger og medarbejdere. Ydelsespakker frem for enkeltydelser. Kommunerne skal sikre bredere og bedre samarbejde mellem de forskellige aktører på hjemmehjælpsområdet. Især hjemmesygeplejen og hjemmeplejen bør blive bedre til at arbejde sammen. Der skal sikres et fagligt løft for både kommunalt og privat ansatte i hjemmeplejen. Øget brug og udvikling af velfærdsteknologi og digitale løsninger. Der skal skabes et større fokus på den frivillige indsats på ældreområdet. Kommunen bør skabe gode rammer om dette arbejde. 1

Status i Aalborg Kommune: Nedenfor er de enkelte anbefalinger listet op i et skema. Skemaet skal på baggrund af de 29 anbefalinger illustrere en vurdering af status i Aalborg Kommune. Der er anvendt farvekoderne rød for ikke implementeret, gul for delvist implementeret og grøn for implementeret. Der er yderligere tilknyttet bemærkninger, der skal forklare den vurderede status. Kolonner og rækker markeret med farven rosa indikerer, at anbefalingerne ikke er nogen Aalborg Kommune har indflydelse på. Anbefalinger ANBEFALING #1 At fremtidens hjemmehjælp tager afsæt i det igangværende paradigmeskifte i kommunerne Borgere, der har et potentiale for at forbedre deres funktionsevne, hjælpes til så vidt muligt selv at klare dagligdagen og dermed forblive uafhængige af hjælp længst muligt Borgere, der har omfattende og komplekse plejebehov, modtager en mere kompenserende hjælp, der er koordineret med sygeplejefaglige indsatser. ANBEFALING #2 At kommunerne i den forebyggende indsats øger opmærksomheden på gruppen af socialt udsatte ældre, og at dette arbejde understøttes gennem tilvejebringelse af ny viden om effektive indsatser på området. ANBEFALING #3 At forebyggende hjemmebesøg tilrettelægges mere målrettet og fleksibelt Bemærkninger Dette sker kontinuerligt, som paradigmerne skifter. De nye organiseringer i henholdsvis Myndighedsafdelingen og i Ældreafdelingen er sket med den rehabiliterende tilgang for øje, således at borgere hjælpes til så vidt muligt selv at kunne klare dagligdagen. Ellers har blandt andet indsatsen Træning før pleje taget højde for dette gennem de sidste år i Aalborg Kommune. Sådan har man arbejdet i mange år. En af udfordringerne på dette område drejer sig om koordinering af delegationspraksissen. Der arbejdes i øjeblikket på at forbedre dette. Hos den forebyggende enhed i SBU, er der sat flere initiativer i værk, som socialt udsatte ældre har/vil have gavn af. Der gøres en ekstra indsats for de borgere, der er over 90 år, der vedblivende igennem alle år har afvist hjælp under de forebyggende hjemmebesøg. Marselisborg Projektet Ensomt eller aktivt ældreliv et frivilligt valg, der implementeres i løbet af efteråret 2013 kan socialt udsatte ældre borgere også have gavn af. Dog har man i dette arbejde ikke defineret, hvad der kendetegner en socialt udsat ældre borger. (SBU) De forebyggende hjemmebesøg foregår en gang om året hos borgere over 75 år. Udover 2

at aldersgrænsen for obligatoriske tilbud om forebyggende hjemmebesøg forhøjes fra 75 til 80 år at ældre under 80 år i særlige risikogrupper skal have tilbud om forebyggende hjemmebesøg at der i øget omfang anvendes screeningsværktøjer til vurdering af borgerens behov for forebyggende indsatser at der åbnes op for gruppebaserede tilbud frem for udelukkende individuelle besøg i borgerens eget hjem. ANBEFALING #4 At kommunerne styrker forebyggelsesindsatsen i hjemmeplejen implementerer eksisterende effektive værktøjer til tidlig opsporing hos ældre borgere sikrer kompetenceudvikling af medarbejderne inden for forebyggelse. ANBEFALING #5 At kommuner og relevante statslige myndigheder sikrer, at der sker en systematisk dokumentation og tilvejebringes mere evidensbaseret viden om effekter af rehabilitering. det, tilbydes borgerne ekstra besøg eller en afklaring pr. telefon efter behov. Dette kræver en ændring af Servicelovens 79a Servicelovens 79 angiver at alderen for forebyggende hjemmebesøg er 75 år. Der er ingen tilbud om forebyggende hjemmebesøg for ældre under 75 år i særlige risikogrupper endnu. Dog bliver der med den nye organisering i myndighedsafdelingen sat en forebyggende enhed ind. Denne enhed kommer til at lave forebyggende indsatser, også for borgere under 75 i særlige risikogrupper. Funktionsvurdering på samtlige forebyggende hjemmebesøg (SBU). Det er på nuværende tidspunkt ikke et anvendt tilbud i kommunen. Med den nye organisering i Myndighedsafdelingen vil der også komme fokus på de gruppebaserede tilbud. Der eksperimenteres og nye værktøjer afprøves i den forebyggende enhed i SBU. Udfordringen er systematik, struktur og metodik i hvordan der skal arbejdes med disse værktøjer. Der er i Ældreafdelingen blandt andet iværksat et kursus, der omhandler tidlig opsporing af indlæggelsestruede borgere. Via Care er det muligt, at trække data, der viser, at rehabilitering har en økonomisk positiv effekt. I Træningsenheden, Aalborg Kommune og Rehabiliteringscenteret i Mou arbejdes/skal der arbejdes med mere systematisk dokumentation og tilvejebringelse af evidensbaseret viden omkring effekter af rehabilitering 3

ANBEFALING #6 At kommunerne arbejder systematisk med rehabiliteringsforløb på hjemmehjælpsområdet ud fra en bred og fælles forståelsesramme, hvor både den fysiske, psykiske og sociale dimension indgår. (Hjemmehjælpkommissionen anbefaler, at kommunerne går væk fra at anvende Marselisborgs Hvidbogs definition af rehabilitering) Indsatsen bør baseres på følgende grundprincipper: Borgerens aktive deltagelse i forløbet Individuel og fleksibel tilrettelæggelse med afsæt i borgerens behov og ressourcer Helhedsorienteret tilgang i forhold til borgerens samlede livssituation Målorientering og tidsperspektiv Tværfagligt Tværsektorielt Koordinering Planlægning Da ÆOH siden medio 2011 har arbejdet med rehabiliteringsforløb på hjemmehjælpsområdet, er mange forskellige faggrupper inddraget i dette arbejde. Dette har været medvirkende til, at en bred og fælles forståelsesramme fra starten har været en forudsætning for arbejdet med rehabilitering. Især med den nye organisering både i Myndighedsafdelingen og i Ældreafdelingen kommer der nu endnu mere fokus på den brede og fælles forståelsesramme. Aktiv deltagelse er en forudsætning for at der overhovedet kan være et forløb. Med Træning før pleje har der altid været fokus på at tilrettelægge en individuel indsats med afsæt i borgerens behov og ressourcer. Til dels har tilgangen og målet i mange år været at foretage en helhedsorienteret indsats, men med omorganiseringen i både Myndighedsafdelingen og i Ældreafdelingen vil der være mulighed for at gøre indsatsen mere helhedsorienteret end det hidtil har været muligt. Der er ikke noget direkte samarbejde omkring den rehabiliterende indsats mellem kommune og region. Der er en udskrivningsenhed på sygehuset, der har fokus på rehabilitering, når borgerne skal udskrives, men deres indsats har ikke indflydelse på regionens indsats. Som det nyeste har Rehabiliteringscenteret i Mou skabt kontakter til den fysioterapeutiske enhed på Aalborg Sygehus med intentionen om at skabe et større tværsektorielt fokus på rehabilitering. På IT området er muligheden for planlægning understøttet via Care. Dog er der stadig et stort uudnyttet potentiale i anvendelsen af Care som et 4

Vidensbasering og kvalitet. ANBEFALING #7 At målgruppen for rehabilitering på hjemmehjælpsområdet defineres bredt, således at målgruppen både omfatter borgere, som kan profitere af et tidsafgrænset rehabiliteringsforløb, samt borgere med meget komplekse behov, der kan have gavn af længerevarende hjælp med et rehabiliterende sigte. ANBEFALING #8 At kommunerne løbende har fokus på, at motivationen af og dialogen med den enkelte borger og dennes pårørende er et vigtigt omdrejningspunkt i et rehabiliteringsforløb. Hvis borgeren er vedvarende demotiveret og ikke magter opgaven, indgår det i en faglig vurdering, om borgeren skal tilbydes anden hjælp. ANBEFALING #9 At der tilvejebringes et lovgrundlag, som understøtter kommunerne i at arbejde med rehabiliteringsforløb ud fra en fælles og bred forståelsesramme. ANBEFALING #10 At servicelovens sondring mellem midlertidig og varig hjælp på hjemmehjælpsområdet ophæves. ANBEFALING #11 At kompenserende hjælp målrettes svage ældre, som efter en faglig vurdering enten planlægningsredskab i den rehabiliterende indsats. Målgruppen for rehabilitering er defineret bredt i Aalborg Kommune. Der arbejdes både med tids afgrænsede forløb og længerevarende forløb. Den nye struktur i Myndighedsafdelingen, der organiserer området efter korte løft og langvarige løft understøtter også fremover denne anbefaling. Det samme gør Rehabiliteringscenteret i Mou. Der er flere årsager til at brugeren kan være demotiveret: bange for at hjælpen tages fra dem, at det er svær igen at komme i betragtning til hjælp hvis behovet opstår. At de ikke har ressourcer til at klare opgaverne igen / selv. Mener de efter mange år med betalt SKAT, er berettiget til hjælpen. Hvis vi tænker misbruger / psykisk syge, så handler det ofte om at der er støttekontaktperson involveret, jf. SEL 85. Eller de er tilknyttet gadeteamet mv. Hvis vi tænker andre hjerneskader, kan det være manglende overblik, koncentration og struktur, hvor der efter en indsats fortsat er problemer med motivationen. Da vil det værre kompenserende hjælp i hjemmet for den det nedsatte funktionsniveau, fysisk som kognitivt. Hos demente vil det ligeledes være kompenserende hjælp i hjemmet for den manglende psykiske formåen. Det kan være i form af hjælp i hjemmet til den bruger, der ikke har potentiale til at 5

ikke har potentiale til at indgå i et rehabiliteringsforløb, eller som efter endt rehabiliteringsforløb fortsat har brug for hjælp. ANBEFALING #12 At kommunerne i tilrettelæggelsen af indsatsen over for svage borgere med omfattende og komplekse behov arbejder ud fra følgende 3 kvalitetsparametre: at skabe sammenhængende og koordinerede borgerforløb at tage afsæt i borgernes egne mål og ressourcer og sikre løbende opfølgning at sikre fagligt kompetente medarbejdere, som kan løfte de mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver. ANBEFALING #13 At kommunerne sikrer hyppig og relevant opfølgning og dialog mellem myndighed og leverandør i borgerforløbet. ANBEFALING #14 At kommunerne begrænser den detaljerede styring af tid og enkeltydelser med henblik på at sikre større fleksibilitet og mere plads til faglighed i mødet mellem borger og medarbejder. (Hjemmehjælpskommissionen anbefaler pakker frem for enkeltydelser) indgå i et Rehabiliteringsforløb. Demente, stærkt gigtramte, hjerneskadede. Her vil der tillige også være tale om hjælpemidler som kompenserende hjælp. Alle tre kvalitetsparametre får bedre kår via den nye organisering. Den kommende nye organisering på tværs af faggrupperne fordrer i højere grad end den nuværende organisering, at skabe sammenhængende og koordinerede borgerforløb. I de forskellige indsatser tages, der altid udgangspunkt i borgernes egne mål og ressourcer. Her skal især nævnes indsatsen Træning før pleje. Der er i alle indsatser stort fokus på den løbende opfølgning. I ÆOH sikrer man fagligt kompetente medarbejdere ved et øget fokus på specialisering af kompetencer. Der er faste intervaller på opfølgningen, ved visitator, på den hjælp der ydes. I rehabiliteringsforløbet, er der samarbejde / opfølgning med hjemmeplejen(udfører) både ved start, under og afslutning af rehabiliteringsforløbet. I mellem de fastlagte opfølgnings intervaller, er der kontakt/ samarbejde med udfører, når der fra udfører ændres i den tid, der er bevilget. I okt./nov. 2013 søsættes et forsøgsprojekt med 10-15 borgere, der sættes i centrum for en særligt tilrettelagt indsats udført af teams bestående af medarbejdere fra blandt andet Træningsenheden, terapeuter, sygeplejersker og hjælpere. Der er ikke indført pakker, da det vurderes at indsatsen med større fleksibilitet kan skræddersys til den enkelte borger med enkeltydelser, således at der også er plads til medarbejdernes faglighed i mødet med borgerne. I Aalborg Kommune visiteres der tid til de enkelte ydelser, men det er ikke 6

ANBEFALING #15 At kommunernes organisation og ledelse effektivt og tydeligt understøtter en rehabiliterende indsats med tværfaglige og sammenhængende borgerforløb. (man skal væk fra den funktionsopdelte organisering) ANBEFALING #16 At kommunerne udvikler og arbejder med afregningsmodeller, der giver både private og offentlige leverandører et økonomisk incitament til at arbejde målrettet med en rehabiliterende indsats og forfølge øget kvalitet, målopfyldelse og effekt for borgerne. ANBEFALING #17 At kommunerne arbejder med en tværfaglig visitation på ældreområdet, hvor behovet for hjemmehjælp sammenholdes med behovet for fx hjælpemidler, træning og hjemmesygepleje. ANBEFALING #18 At kommunerne organiserer sig med henblik på at sikre tæt samarbejde og faglig sparring mellem udførende medarbejdere i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. ANBEFALING #19 At kommunerne udarbejder en samlet handleplan for indsatsen til ældre borgere, der har komplekse behov og modtager flere forskellige kommunale ydelser, fx både hjemmepleje, hjemmesygepleje og træning. omfattet af en detaljeret styring. Selvom ældreafdelingen i højere grad end tidligere skal funktionsopdeles er vurderingen, at den nye organisering i myndighedsafdelingen og i ældreafdelingen ganske fint understøtter denne anbefaling. Dette er ikke implementeret, og der er på nuværende tidspunkt ikke planer om at gøre det. Visitationen er i Aalborg Kommune tværfaglig. Hjemmesygeplejen er dog ikke en del af visitationen. Dette fungerer og er delvist sat i system. Dog efterlyses bedre struktur for møderne mellem faggrupperne, således der er en større systematik i måden hvorpå borgerne gennemgås. Visitationen udarbejder i dag en funktionsvurdering af borgeren, og et mål for hvad plejen skal rette sig i mod. Der bliver ikke udarbejdet en decideret samlet handleplan med et retningsgivende mål for den kommunale indsats. Træning og hjemmesygeplejen udarbejder egne handleplaner og mål for borgeren. Dog er man begyndt at arbejde hen imod, at der skal være en samlet handleplan for de forskellige indsatser. Arbejdet med dette kommer til at fortsætte i fremtiden, hvor dette er en planlagt del af de to nye organiseringer i henholdsvis Myndighedsafdelingen og i Ældreafdelingen. 7

ANBEFALING #20 At det fremadrettet sikres, at medarbejderne hos både kommunale og private leverandører har de nødvendige faglige kompetencer og relevante uddannelser til at udføre de nye opgaver på hjemmehjælpsområdet. ANBEFALING #21 At kommunerne sikrer høj faglig kvalitet i dokumentationen af det enkelte borgerforløb, herunder at der arbejdes systematisk med beskrivelse af og opfølgning på mål, indsatser og effekter. Der er allerede startet kurser, der skal sikre de nødvendige faglige kompetencer. På uddannelsesområdet sikrer Bekendtgørelse om uddannelserne i den erhvervsfaglige fællesindgang sundhed, omsorg og pædagogik at alle SOSU assistenter og hjælpere uddannede efter d. 1. januar 2013 får de nødvendige faglige kompetencer, til at udføre de nye opgaver på hjemhjælpsområdet. Der er forskel på om der dokumenteres ift. sundheds- eller servicelov. - Dokumentationen til serviceloven er ofte en registrering af, om man har været der eller om der er afvigelser. - Dokumentationen til sundhedsloven har mere fokus på observationen, indsatsen og evaluering. Det er et kontinuerligt udviklingspunkt for alle faggrupper, som skal ses i sammenhæng med den faglige indsats, udvikling af kompetencer og ønsket om patientsikkerhed. ANBEFALING #22 At kommunerne anvender it-løsninger, som giver mulighed for udveksling af oplysninger dels internt i kommunerne på tværs af funktioner og faggrupper, dels eksternt i forhold til sygehuse og praktiserende læger. ANBEFALING #23 At der udarbejdes nationale kvalitetsindikatorer på hjemmehjælpsområdet, som kan: fungere som et monitoreringssystem for kvaliteten i indsatsen sætte borgerne i stand til at foretage sammenligninger af kvalitet på tværs af kommuner og leverandører. ANBEFALING #24 At de relevante myndigheder kontinuerligt har fokus på at udnytte de Der arbejdes løbende med denne anbefaling. Aalborg Kommune har et internt advis system, hvor kommunens enheder kan udveksle oplysninger. I MedComs Edifact system kan der udveksles oplysninger mellem de kommunale enheder, sygehuse, praktiserende læger og apotek. Center for Velfærdsteknologi, Innovationsenheden og Bugdetkrav 8

perspektiver og potentialer, som er forbundet med brug af velfærdsteknologi og digitale løsninger på hjemmehjælpsområdet. ANBEFALING #25 At brugerne sættes i centrum for arbejdet med velfærdsteknologi på hjemmehjælpsområdet, herunder at den brugeroplevede kvalitet får en central plads i såvel udvikling som implementering af teknologien at borgere, der er utrygge ved teknologien, mødes med forståelse og særlig opmærksomhed hvis en borger ikke kan gøres tryg ved eller ikke magter at bruge teknologien, eller hvis teknologien ikke på fornuftig vis løser borgerens behov for hjælp, skal kommunen finde andre løsninger. ANBEFALING #26 At medarbejderne er fagligt klædt på til at håndtere teknologierne og til at introducere dem over for borgerne. ANBEFALING #27 At der sker en systematisk opsamling af viden om kommunale erfaringer med udvikling og implementering af velfærdsteknologier og digitale løsninger på hjemmehjælpsområdet. Der er intention om at brugerne i centrum, hvilket også er et grundlæggende udgangspunkt for de igangværende omorganiseringer. I de fleste projekter omkring teknologi er der taget højde for, at der altid vil være en restgruppe, hvor det ikke er muligt at benytte teknologien. Cirka 20 % af opgaverne omkring loftslifte skal fortsat løses at to medarbejdere. Det kan være pga. udad reagerende eller utrygge borgere, eller pga. vægt osv. I fuld gang. Der arbejdes på evalueringsværktøjer i samarbejde med Alexsandra Instituttet i Århus og Labex på UCN. Dog er der endnu ingen systematik i disse værktøjer. ANBEFALING #28 At der både nationalt og kommunalt fortsat arbejdes for at skabe gode rammer for den frivillige sociale indsats på ældreområdet. ANBEFALING #29 At kommunerne løbende har fokus på at inddrage foreninger, organisationer og øvrige frivillige i indsatsen over for ældre borgere i eget hjem. Indgår i arbejdet med den nye vision i ÆOH. Her handler det i høj grad om samskabelse. I dag er frivillige primært tilknyttede aktivitetscentrene, men der er også frivillige tilknyttede plejehjem og der er indgået formelle samarbejdsaftaler med Røde Kors og Menighedsplejen om støtte til døende. Aktivitetscentrene anvendes af foreninger 9

som mødelokaler og som en slags forsamlingshuse. Frivillige deltager som holdledere eller hjælper til med, at få større og mindre arrangementer op og stå. Der afholdes særlige arrangementer for frivillige, således at de føler sig værdsat, der arbejdes i den nye organisering med en Frivilligkoordinator på tværs af ældreområder, således at samarbejdet struktureres endnu mere. Aktivitetscentrene er tilgængelige for alle pensionister i AK, også udenfor normale åbningstider. Der skal bare rettes henvendelse, så kan der laves lokale aftaler om udlån af nøgler. 10