Ulighed i sundhed. Det usunde udkantsdanmark. Den samfundsvidenskabelige basisuddannelse, 1. Semester 2015 Hus 20.1 Gruppe 3

Ulighed i sundhed Det usunde udkantsdanmark Den samfundsvidenskabelige basisuddannelse, 1. Semester 2015 Hus 20.1 Gruppe 3 Gruppemedlemmer: Signe Juul Hansen - 57709, Cecilie Rimmer Vernegreen - 57249, Katrine Wiklund - 57693, Sarah Kornum Graversen 58176 & Nanna Skov 57755 Vejleder: Charlotte Søjnæs Samlede antal anslag: 126.051

Indholdsfortegnelse Læservejledning... 3 Kapitel 1 - Indledning... 5 1.1 Motivation til det valgte emne... 5 1.2 Indledning... 6 1.3 Positioner i feltet... 16 1.4 Redskaber for kommunernes sundhedsfremmende initiativer og strategier... 17 1.5 Problemformulering... 19 1.6 Arbejdsspørgsmål... 19 1.7 Afgrænsning... 19 1.8 Begrebsafklaring... 20 Kapitel 2 - Metode... 21 2.1 Metode... 21 2.2 Kvalitativ metode... 22 2.2.1 Cases... 22 2.3 Kvantitativ metode... 24 2.3.1 Statistik... 24 2.4 Pålidelighed... 25 Kapitel 3 Teori - Pierre Bourdieu... 26 3.1 Kapital... 26 3.2 Habitus... 27 3.3 Felt... 28 3.4 Social arv og miljø... 29 Kapitel 4 Empiri - Cases... 31 4.1 Valget af kommuner... 31 4.2 Vores korrespondance med kommunerne... 31 4.3 Lolland kommunes sundhedsrapport... 32 4.4 Norddjurs kommunes sundhedsrapport... 34 Kapitel 5 - Analyse... 37 5.1 Demografisk ulighed i sundhed set fra Bourdieus perspektiv... 37 5.2 Kommunernes sundhedsinitiativer og strategier... 39 5.2.1 Kommunernes sundhedsfremmende strategier i forhold til KRAM-faktorerne... 39 5.3 Empowerment og settingstilgangen i forhold til kommunernes sundhedsinitiativer og -strategier... 42 5.3.1 Lolland kommune i forhold til empowerment og settingstilgangen... 42 5.3.2 Norddjurs kommune i forhold til empowerment og settingstilgangen... 44 5.4 Delkonklusion... 46 Kapitel 6 - Diskussion... 48 Kapitel 7 - Konkluderende sammenfatning... 52 Kapitel 8 - Perspektivering... 53 Litteraturliste... 55 2

Læservejledning Kapitel 1 er det indledende kapitel, hvor vi kommer ind på hvilke tanker og ideer, vi har gjort os omkring emnet og vores motivation til det valgte emne. Der vil blive redegjort for uligheden i sundhed. Hertil kommer en redegørelse for, hvordan vi tolker ordet sundhed, og hvordan det bruges i hverdagen. Vi kommer ind på den demografiske ulighed for at give et indblik i forskellene på centerkommuner og udkantskommuner, hvilke positioner, der er i feltet sundhed, samt en redegørelse af KRAM-faktorerne (kost, rygning, alkohol og motion), hvor vi tager udgangspunkt i Pierre Bourdieus teorier omkring kapital, habitus, social arv og miljø. Derudover benytter vi Wacherhausen og Antonosky s redegørelse af sundhedsbegreberne, og hvilke redskaber kommunerne benytter sig af for at for at fremme sundheden, problemformulering, arbejdsspørgsmål, problemfeltet og afgrænsning bliver præsenteret og til sidst en begrebsafklaring. Kapitel 2 er vores metodeafsnit, her vil vi beskrive og diskutere de metodiske overvejelser, vi har gjort os. Vi benytter os af kvalitativ og kvantitativ metode. Under kvalitativ metode har vi cases og under kvantitativ metode benytter vi statistik. Vi afrunder kapitlet ved at komme ind på pålideligheden i vores materiale. Kapitel 3 redegøres for Pierre Bourdieus teorier omkring kapital, habitus, felt og omkring social arv og miljø. Kapitel 4 er vores empiri afsnit, hvor vi vil redegøre for, hvordan vi har indsamlet empiri, hvordan den er blevet behandlet og kritik af denne. Dertil hvordan vi har valgt vores kommuner; Lolland kommune og Norddjurs kommune og vores korrespondance med kommunerne. I dette kapitel går vi også i dybden med både Lolland kommune og Norddjurs kommunes sundhedsrapporter. Kapitel 5 består af en analysedel, hvor der fokuseres på den demografiske ulighed set ud fra Bourdieus perspektiv, samt kommunernes sundhedsinitiativer og -strategier. Dertil kigger vi på, hvilke råd Det Nationale Råd for Folkesundhed har givet til kommunerne, for hvordan de kan implementere KRAM-faktorerne i kommunerne. Vi ser på kommunernes sundhedsfremmende strategier i forhold til KRAM-faktorerne, empowerment og settingstilgangen i relation til kommunernes sundhedsinitiativer og strategier. Der er fokus på henholdsvis Lolland kommune og 3

Norddjurs kommune, og hvordan de benytter sig af empowerment og settingstilgangen. Vi runder af med en delkonklusion for at få et overblik over, hvad vi er kommet frem til ud fra analysen. Kapitel 6 omhandler en diskussion om, hvorvidt KRAM-faktorerne overhoved kan hjælpe den demografiske ulighed i sundhed. Det gør vi ved at problematiserer KRAM-faktorerne ift. andre sundhedsopfattelser. Her diskuteres hvilken sundhedsopfattelse, KRAM-faktorerne er et udtryk for. Vi benytter Antonovskys og Wacherhausens sundhedsbegreber. Kapitel 7 indeholder en konkluderende sammenfatning, hvor vil vi besvare vores problemformulering ud fra de konklusioner vi gennem vores analysen og diskussionen kan konkludere. Kapitel 8 omhandler en perspektivering, hvor vi giver et indblik i hvordan projektet kunne have formet sig, hvis vi havde anvendt vores oprindelige ide om sundhedsforskellene på en centerkommune og udkantskommune. 4

Kapitel 1 - Indledning 1.1 Motivation til det valgte emne Sundhed er et meget omdiskuteret emne, som alle mennesker har en holdning og tilknytning til. Man kan næsten ikke gå på gaden eller begå sig med et medie uden at blive informeret omkring, hvordan man kan spise sundt, hvordan man skal træne sin krop, og hvordan man får det sundeste liv. Emnet er ikke kun diskuteret blandt almene danske borgere, der bliver også fokuseret meget på det blandt politikerne på Christiansborg og er generelt et omdiskuteret emne verden over. I Danmark bliver der talt om, i hvilket omfang de danske borgere skal have adgang til sundhedsvæsnet, og hvordan man kan implementere nye sundhedstiltag blandt kommunerne. Emnet ulighed i sundhed i Danmark er et samfundsrelevant emne, da der bliver større og større forskel på sundheden i centerkommunerne og udkantskommunerne. I centerkommunerne er man mere oplyst om sundhed, end man er i en udkantskommune, hvilket er med til at øge forskellen i sundheden, hvilket vi også giver en forklaring på senere i opgaven. Det er vigtigt, at Danmark bliver et harmonisk land, hvor sundheden er overvejende lige for alle, så vi ikke ender som i USA, hvor man er begyndt at tale om en decideret fedmeepidemi. (Trads, 2010) Under vores gruppedannelse faldt snakken på lige netop disse emner. Vi diskuterede særdeles, hvordan der kan forekomme så stor forskel på sundheden i udkantsdanmark og centerdanmark. Vores interesse faldt på i hvilket omfang denne ulighed finder sted, og hvordan det kommer til udtryk i vores samfund. Det var til dels at undersøge, hvordan forskellige kommuner bekæmper de store sundhedsproblemer, og på den måde få svar på mange af vores spørgsmål omkring uligheden i sundhed, der interesserede os alle sammen fra første dag. Derved opstod vores projekt. Emnet passer perfekt under vores hustema; ulighed, idet vi netop taler om de forskelle, der finder sted blandt centerkommunerne og udkantskommunerne, samt den forskel der sker internt i udkantskommunerne. (Kommunale velfærdsindikatorer, 2013) Uligheden kommer til udtryk på den måde, at der bliver skabt kløfter mellem de danske borgere, fordi forskeligheden øges. Vi mener derfor, at det er relevant at diskutere disse problemstillinger, fordi der skal være større fokus på hvordan uligheden udvikles, så vi kan komme den til livs i tide, hvis det endnu ikke er for sent. 5

1.2 Indledning Igennem de seneste årtier er der kommet et større fokus på befolkningernes helbredstilstand. Der udgives anbefalinger rapporter og vedtages sundhedspolitiker, som alle er med til at sætte sundhed på dagsorden. (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006) (Sundheds- og ældreministeriet, 2014) Det politiske system i Danmark ønsker øget fokus på emnet, og er klar til at bekæmpe den store ulighed, så vores land ikke ender med at blive mere usundt. (Sundheds- og ældreministeriet, 2014) Skrækscenariet for vores land er at ende som USA, hvor en stor del af befolkningen er overvægtige. (OECD, 2005) Hvis man sammenligner USA med Danmark, er der meget stor forskel på de to lande i forhold til sundhed, hvilket der ifølge den forhenværende sundhedsminister skal forblive. Det er blevet et kæmpe problem i vores samfund, at der er blevet så stor en ulighed i sundheden. Ud fra empirisk kontekst kan det udledes, at udkantsdanmark i det moderne samfund lever overvejende mere usundt end resten af Danmark, hvilket er vores kerneproblem. (Ringgaard, 2013) Problemet er stort, idet mange syge mennesker er en stor økonomisk byrde for staten, da de både skal behandles på sygehuse og efterfølgende have overførselsindkomster, hvis ikke behandlingen går godt samt opfølgningen og genoptræningen. Derudover vokser byrden af ældre i samfundet, hvilket er med til at øge problemet, da de kræver fokus fra staten i form af økonomisk støtte og hjælp. Vores danske stat er derfor interesserede i at forbedre den danske befolknings sundhedsvaner, og ikke mindst i at reducere uligheden i sundheden, så problemet ikke længere er så gennembrydende. Det store spørgsmål er hvorfor denne ulighed forekommer, og hvad der kan være med til at forklare det? Vi lever i et land, hvor alle har samme ret til behandling hos det offentlige sundhedsvæsen, hvilket ikke burde være en gældende faktor for skabelsen af ulighed. Derfor må der være andre årsager. (Sundheds- og ældreministeriet, 2014) Danmark er et lille land, hvor uligheden i sundheden vækker stor opmærksomhed hos mange politikere samt almene borgere. Der er en større tendens til overvægt og rygning i udkantsdanmark end i resten af landet (se bilag 1-9), derfor ønsker vi, ved hjælp af vores to cases, som har de samme afgrænsede parametre, som består i at være udkantskommuner, at finde ud af hvilke faktorer, der kan spille ind i denne proces. Vi har valgt to kommuner, som hører til det såkaldte udkantsdanmark. Vi går ud fra, at der i vores land, er en forskel mellem en udkantskommune og en centerkommunes i forhold til sundhed. (Se bilag 1-9) Derfor har vi valgt at fokusere på to udkantskommuner, så det ønskede resultat bliver med stor vægt på, hvordan de to udkantskommuner handler forskelligt på sundhedsområdet. I den forbindelse vil vi med udgangspunkt i vores cases prøve at belyse, hvad de 6

gør forskelligt fra hinanden i sundheden, hvilke sundhedsfremmende initiativer de tager for at reducere problemet samt forstå hvilke faktorer, der eventuelt kan spille ind for at udligne uligheden i sundhed. Vi vil derudover prøve at forstå, hvad det danske samfund gør mod problemet, samt hvad der er realistisk for det danske samfund at opnå som resultat. Det er paradoksalt, at der i Danmark, hvor befolkningsgrupperne helt generelt er ret lige (Moestrup, 2015), kan være så forskellige på sundhedsområdet,. Undersøgelser viser, at folk med lav uddannelse har større tendens til at ryge og spise usundt end folk med en lang videregående uddannelse. (Sundheds- og ældreministeriet, 2014) Uligheden er ikke godt for Danmark, og mange ser det helst løst. I og med at hele Danmark er involveret i problemet, kan det blive svært at ændre på, men som skrevet ovenfor kommer der hele tiden nye sundhedsinitiativer og nye løsningsforslag som skal prøve at fjerne eller reducere problemet. Projektet tager udgangspunkt i den konstaterede viden om demografisk ulighed i sundhed, hvor vi efterfølgende vil forsøge at forklare, hvorfor den demografiske ulighed i sundhed forekommer. Vi tager udgangspunkt i Pierre Bourdieus teorier omkring kapital, habitus, social arv og miljø for at få en større indsigt i, hvorvidt den demografiske ulighed opstår samt at sammenligne teorien med vores empiriske undersøgelse af vores to cases. Derudover benytter vi Wacherhausen og Antonovsky, som begge forklarer sundhedsbegrebet på hver deres måde. I forlængelse heraf bruges empowerment begrebet og settingstilgangen til at analysere og diskutere den demografiske ulighed i sundhed. Vi vil til sidst ligeledes komme med vores bud på, hvordan uligheden i sundheden kan mindskes, så der ikke er så stor forskel på den danske befolknings sundhedsniveau, uanset om man kommer fra udkantsdanmark eller fra centerdanmark. Man kan på mange måder finde ulighed i den danske sundhed, men i vores projekt har vi valgt at have fokus på den sociale ulighed i sundhed og den demografiske ulighed, som det også vil fremgå af analysen og diskussionen. Den sociale ulighed indebærer den ulighed, der er iblandt borgere med henblik på deres ressourcer; den sociale position har stor betydning for sundhedsrisici. Social ulighed i sundhed omfatter både sociale forskelle i helbredspåvirkninger, sociale forskelle i sundhed, sygelighed og trivsel samt sociale forskelle med hensyn til konsekvenser af sygdom og dårligt helbred for den enkelte (CFK, 2014). Den sociale ulighed bliver anskuet på to måder. Den ene er uligheden blandt udsatte grupper, 7

som har en større sundhedsrisici for at blive syge end andre befolkningsgrupper (Sundhedstyrelsen, 2013). Den form for ulighed i sundheden har vi valgt ikke at kigge på. I stedet har vi fokus på den ulighed i sundhed, der drejer sig om den sundhedsrisici, der gradvis stiger i takt med, at den sociale position falder. Det er faktorer som uddannelseslængde, indkomst, boligforhold osv. der spiller ind (Sundhedstyrelsen, 2013). Denne form for ulighed i sundhed har en bredere påvirkning på de statiske beviser på ulighed i sundhed (Sundhedstyrelsen, 2013), hvilket er derfor vi forholder os til denne form for ulighed i sundhed. De fleste folkesygdomme forekommer hos personer med kortere uddannelse, dertil ses en stor leveforskel i uddannelsesgrupperne, hvor dem med kort uddannelse lever væsentlig kortere (Sundhedsstyrelsen, 2011). Derudover har indkomstulighed og disponibelindkomst en stor på betydning på de lavere socialgruppers sundhed, viser studier fra OECD. (Sundhedstyrelsen, 2013) Danmark falder ud i disse studier, da Danmark har forholdsvis lav indkomstulighed, samtidig med vi har en lav middellevetid (Sundhedsstyrelsen, 2011). Derfor må man i Danmark gå betydeligt mere detaljeret frem for at identificere uligheden i sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 17). For at se den generelle ulighed i det danske samfund, bliver de danske kommuner inddelt i nogle velfærdsindikatorer, som ses på 16 forskellige områder. Indikatorerne er opdelt i fem hovedområder: Uddannelse (Andel med ungdomsuddannelse, andel med erhvervsuddannelse eller videregående og andel studerende) Arbejdsmarked (Andel beskæftigede, andel i arbejdsstyrken og løn) Sundhed (Hospitalsbesøg, lægebesøg og brug af hjemmehjælp og plejehjem) Demografi (Andel fødte, restlevetid ved 60 år, netto tilflytning) Indkomst (Disponibel indkomst, andel af fattige, formue ex. pension) (Kommunale velfærdsindikatorer, 2013) Herefter bliver kommunerne rangordnet efter deres placering inden for de enkelte parametre, som består af intervaller fra 1-25, 25-49, 49-74, 74-97. I analysen menes det ikke at være muligt at lave en objektiv sammenvejning af indikatorerne, men kommunernes gennemsnitlige placering kan beregnes. Den nedenstående figur viser de enkelte kommuners gennemsnitlige placering på de fem hovedområder. (Kommunale velfærdsindikatorer, 2013) 8

Her bekræftes det, at der er en generel ulighed blandt de danske kommuner og især imellem ydrekommuner og vækstcentre. Man kan ud fra den ovenstående figur se, at uligheden blandt kommunerne dækker over uddannelse, arbejdsmarked, sundhed, demografi og indkomst. Dette er også nogle faktorer, vi videre i opgaven vil beskæftige os med. Ved at kigge på kommuneprocenterne over rygning, fysisk aktivitet, kost, alkoholforbrug og overvægt, som KRAM-faktorerne dækker over, kan man også tydeligt se en stor ulighed. Lolland kommune og Norddjurs kommune, som vi beskæftiger os med som vores udkantskommuner med samme afgrænsede parametre, kan følgende procentsatser udledes: Nedenfor ses en tabel, hvor procentsatserne er taget fra danskernessundheds.dk, og bygger på tal fra den Nationale Sundsprofil fra 2010 og 2013 (Statens institut for folkesundhed, 2010 og 2013) I første kolonne til venstre ses de kategorier indenfor sundhedsadfærden, som borgerne er blevet spurgt om i undersøgelsen. De næste to kolonner er vores to valgte udkantskommuner, hvor til højre for dem ses den henholdsvis lavest og højeste procentsats for den givende kategori af sundhedsadfærd blandt alle landets kommuner. 9

Lolland Norddjurs Lavest Højest Daglig rygning 23% 19,4% 8,5% 24,8% Stor rygning 13,9% 11,1%% 3,3% 13,9% Hård eller moderat 22,6% 25% 18,1% 36,8% fysisk aktivitet i fritiden Højrisikogrænse ved 8,7% 8,9% 4,6% 14,3% alkoholindtagelse Lavrisikogrænse ved 17,3% 19% 13,9% 32,8% alkoholindtagelse Tegn på problematisk 13,7% 13,5% 9,7% 24,1% alkoholforbrug Usundt kostmønster 17,1% 19,0% 5,8% 21,2% Svært ovevægtige 18,1% 18,5% 7,3% 22,6% Moderat eller svært overvægtige 57,3% 54,4% 32,6% 59,9% Procentsatserne er taget fra danskernessundhed.dk, som er tal fra den nationale sundhedsprofil. http://danskernessundhed.dk (Statens institut for folkesundhed, 2010 og 2013) Rapporten præsenterer udvalgte områder af spørgeskemaundersøgelsen Hvordan har du det?, der er foretaget af landets fem regioner og Statens Institut for Folkesundhed i løbet af 2013. Alle resultater fra undersøgelsen er offentligt tilgængelige og kan findes i den nationale database. (Statens institut for folkesundhed, 2010 og 2013) Undersøgelsen er bygget op på et spørgeskema, som er blevet sendt ud til 300.450 voksne i alderen fra 16 år eller derover. Det var i alt 162.283 borgere (altså 54% af de adspurgte), der svarede. Nogle af spørgsmålene var blandt andet, hvor meget de i gennemsnit indtog af alkohol på en uge, samt om de røg og derefter hvor meget i gennemsnit. Andre spørgsmål omhandlede deres vægt samt kostvaner. Ved at de adspurgte selv skal bedømme, hvor meget de enten drikker, ryger eller indtager i gennemsnit, kan det give en vis usikkerhedsfaktor for undersøgelsen, eftersom det ikke vides om deres udsagn er sandfærdigt. Dog er det den undersøgelse, der er mest relevant for os, og også den undersøgelse der kommer tættest på et reelt resultat. 10

Her ses det tydeligt, at der er stor forskel på procentsatserne fra Danmarks kommuner, hvilket viser en demografisk ulighed, og at det blandt andet er ydrekommunerne, som er overvejende mest udsat for en dårlig procentsats. I centerkommunerne i Danmark, bliver der drukket mest alkohol, her er det blandt andet kommunerne i whiskybæltet, der ligger højt. Disse alkoholikere, bliver anset som hverdags alkoholikere, hvor det er rødvin og whisky, der bliver indtaget. I dette område anses det ikke som værende et problem, da det at dele et par flasker vin over maden hver dag, er et privilegium for de mere velhavende i samfundet, i og med de har råd til dyrere og bedre varer. Hvor borgere med alkoholproblemer fra ringere stående områder indtager øl i stedet, eftersom dette er en billigere måde at indtage alkohol på. Der bliver valgt kvantitet frem for kvalitet. 1.3 Positioner i feltet sundhed Sundhed er et begreb, der ikke kan defineres entydigt, men også kan ses fra flere vinkler i feltet. Først vil vi understrege, at der i vores projekt er fokus på den fysiske sundhed og ikke den mentale sundhed. Det kan diskuteres, om det er op til individet selv, at vurdere hvor vidt han eller hun er sund og føler sig sund. Ud over fravær af sygdom er der nogle generelle træk, der henviser til, om man er sund. Sundhedsstyrelsen har lavet en række overordnede rammer/retningslinjer; de 8 kostråd, som skal være med til at guide folk i en sundere retning. Når det gælder den fysiske sundhed, er der først og fremmest spisevaner. Det er vigtigt at få energi, proteiner og vitaminer til kroppen, da dette kan forebygge livstilssygdomme såsom hjertekarsygdom, diabetes og kræft. Den rette energi medvirker også til at forstærke immunforsvaret og minimere fedme, som også påvirker sundheden, da mennesket er mere modtagelig overfor sygdomme, når det er overvægtigt (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Sundhedsstyrelsen henviser derfor til, at man skal spise 6 stykker frugt om dagen, og at man på ugentlig basis skal spise fisk flere gange (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Derudover skal individet indtage en passende mængde stivelsen, som eksempelvis består af pasta, brød mm. Stivelsen skal indtages dagligt efter rådene, da det tilfører kostfibre og vitamin B til kroppen, som er en nødvendig ressource for at leve sundt. (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Selvfølgelig skal man undlade at spise sukkersager og drikke sodavand, da de indeholder mange kalorier og få mineraler, som giver kroppen den forkerte energi (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Sundhedsstyrelsen lægger vægt på, at 11

kroppen har brug for fedt men ikke for meget, derfor er deres femte råd, at man skal spare på fedtet, hvor det er muligt. Eksempelvis kan der vælges mager mejerivarer, magert kød og altid en fravælgelse af fedtkanter, hvis det er muligt. Som alternativ til smør henviser de til planteolie (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Når det kommer til drikkevarer, er vand altid bedst, derfor mener Sundhedsstyrelsen, at man altid skal slukke tørsten i vand. Vand har ingen kalorier, og kroppen skal bruge 1-1 ½ liter væske om dagen (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Deres sidste råd omhandler den fysiske aktivitet. De anbefaler, at man minimum dyrker en halv times motion om dagen, og for børn er det en time, som er gældende. Fysisk aktivitet er ikke nødvendigvis en form for sport, men kan blot være at vælge cyklen fremfor bilen eller trappen i stedet for rulletrappen eller elevatoren (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Med disse råd skulle det gerne være muligt at bevare normalvægten ifølge Sundhedsstyrelsen, men lykkedes dette ikke, bør man overveje mindre madportioner eller mere fysisk aktiv (Sundhedsstyrelsen F. o., 2006). Flere forskere forbinder sundhedstilstanden som værende mere end bare at have et godt helbred. Lægen Alfred Olsen argumenterede allerede i 1915 for, at det enkelte menneske er sundt, når det er fysisk lykkeligt (Otto, 2009). Begrebet opfattes både som en betegnelse for et individs fysiske helbred samt dens psykiske tilstand. Vores forståelse af sundhed påvirkes og formes af de ord, der bruges til at beskrive sundhed med. Via sproget bliver fænomenet sundhed til praksis (Otto, 2009). Derfor er analysen af sundhedsdiskursen med til at forklare den generelle sundhedsforståelse. Sundhedsdiskursen indeholder to forskelige opfattelser af sundhed. Sundhed som et middel til at forebygge sygdom og sundhed som målet i sig selv (Otto, 2009). Sundhed er derfor dels noget forebyggende, hvor det skal varetages for at få et bedre helbred, og dels er sundhed er livskvalitet (Otto, 2009). I sundhedsfremme bruges sundhed som et middel til fysisk godt helbred. Sygdomme kan helbredes via sundhed, man tænker derfor i forebyggelse af sygdom, og på hvad der forudsiger sygdom. De forskellige positioner ser på forebyggelsen af sundhed på to forskellige måder. KRAMfaktorerne (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) er et produkt af anvendelse fra makroniveau til mikroniveau, altså top-down. De 4 KRAM-faktorer spiller en rolle i danskernes liv, da det er på den måde, man finder ud af hvorvidt man lever et sundt liv. I 2007 og 2008 deltog 13 kommuner i KRAM-undersøgelsen, der er en større undersøgelse af 12

danskernes sundhed. Undersøgelsen foregik via et internetbaseret spørgeskemaundersøgelse, hvor alle voksne borgere (16 år og opefter) i de udvalgte kommuner, blev inviteret til at udfylde dette. Et lille tilfældigt udvalg af borgerne, blev endvidere inviteret til en helbredsundersøgelse. Helbredsundersøgelsen omfattede måling af blodtryk, puls, talje- og hoftemål, fedtprocent, højde og vægt, lunge funktion, knoglemineral-indhold, muskelstyrke, balance og konditionsniveau samt blodprøvetagning. (folkesundhed, KRAM, 2011) Undersøgelsen har givet mange svar, i forhold til sundhedsvaner. Undersøgelsen slår fast, at mange ønsker at forbedre deres vaner og mønstre. Blandt deltagere med usunde vaner, ønsker kvinder oftere end mænd at ændre vaner. Blandt personer som spiser usundt og som gerne vil spise sundere, vil de fleste gerne have hjælp i form af personlig kostvejledning og forslag til sunde madopskrifter. Rygere som gerne vil stoppe med at ryge ønsker oftest hjælp fra alternative behandlere, rygestopkurser eller nikotinpræparater. Personer med et problematisk alkoholforbrug som gerne vil nedsætte forbruget ønsker oftest hjælp fra familien. Når det gælder motion, siger fire ud af ti inaktive personer, at kommunen kan hjælpe dem til at blive mere fysisk aktive ved at skabe flere tilbud om motion, der tager hensyn til dårlig kondition og helbred. (folkesundhed, 2009) KRAM-Faktorerne er ment til den almindelige borgere; borgeren der har en dagligdag, der anses for at være normal. Det normale ses som værende noget der ikke skiller sig ud, og derved er noget der passer ind. (Den Danske Ordbog, Betydninger) Det er vigtigt at tage højde for, at det er denne type borger, som KRAM-faktorener er berettet mod, og ikke de borgere der stikker ud; de unormale eller ekstremt usunde. De ekstremt usunde anses her som værende borgere med større problemer eller bekymringer, end hvornår de skal træne næste gang og huske at spise og købe økologisk. Det er individer som lider af større problemer enten psykisk eller fysisk i dagligdagen. Dette kan være alkoholikere, invalide, psykisksyge mm. Derfor er det ikke meningen, at disse borgere skal tvinges til at tænke på sundhed, i form af KRAM-faktorerne, kost, rygning, alkohol og motion, da der ligger andre forhold bag, enten psykiske lidelser, ekstreme alkoholproblemer mm., der er til grunde for, at de er hvor de er. Så som alkoholikeren på bænken, der drikker dagen lang, ligger der oftest en forklaring bag, som de ikke altid selv er klar over, og de har derved større problemer end at fokuserer på at efterleve KRAM-faktorerne. 13

Det Nationale Råd for Folkesundhed har udgivet en pjece,de har kaldt Giv Borgerne et KRAM, hvori de foreslår hvilke opgaver kommunerne skal prioriterer indenfor forebyggende sundhedsfremme ift. KRAM-faktorerne. Denne pjece blev udgivet i forlængelse med, at kommunerne i 2007 blev hovedansvarlige for sundhedsfremme, som en hjælp for kommunerne til at håndtere den nye opgave (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Vi vil anvende disse forslag i vores analyse af kommunernes brug af KRAM. Det Nationale Råd for Folkesundhed deler faktoren kost op i tre hovedkategorier: børnefamilien, arbejdspladser og ældre. Ifølge dem er det vigtig med en tidlig indgriben hos børnefamilier, da et barns livstil bliver grundlagt tidligt i livet (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Derfor skal kommunerne skabe rammer for sund kost i de forskellige daginstitutioner, skoler og fritidsordninger. Det betyder at kommunerne skal lave ændringer i skolemaden, ved at sørger for at der er fokus på fuldkorn, frugt og grønt i skolemadsordningerne (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Derudover skal kost være en integreret del af en sundhedsoplysende undervisningen i skolerne og en bedre tilgængelighed for forældrene til sundeopskrifter til børn. (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006) Det Nationale Råd for Folkesundhed ser også en mulighed for implementere sundhedsfremme på de offentlige arbejdspladser, da flere arbejdspladser har madordninger eller kantiner. De sundhedsfremmende tiltag skal bestå af en udarbejdelse af en kostplan til kantiner, som sørger for at der er sunde valgmuligheder til møder og til frokost. (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). For at skabe denne ændring i kosten på arbejdspladsen skal kommunerne inddrage alt personale i kantinen og synliggøre ændringerne i kosten. Det anbefales desuden, at kantiner bruger den såkaldte tallerkenmodel, som består af 1/5 kød, fjerkræ, fisk, æg, ost og sovs, 2/5 brød, kartofler, ris eller pasta og 2/5 grønsager gerne to forskellige slags eller frugt. (Fødevarestyrelsen) (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). I ældreområdet ser Det Nationale Råd for Folkesundhed, det som en vigtighed at motivere de ældre til en sundere kost. Det kommunerne skal gøre er at udarbejde en kostpolitik for kommunal madservice til ældre og uddanne social- og sundhedsassistenterne om sund kosts betydning (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). I forebyggelsen af rygning henviser Det Nationale Råd for Folkesundhed til flere undersøgelser, der konkludere, at kampanger imod rygning kan virke som reklame for rygning og derfor øge 14

nysgerrigheden, så flere begynder at ryge (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Derfor mener de ikke det er dér kommunen skal lægge sit fokus. I stedet skal information om rygning integreres i skolens undervisning, det kunne ifølge Det Nationale Råd for Folkesundhed f.eks. være oplagt at integrere det i biologi og kemi (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Der skal derudover være et fokus på hjælp til rygestop, ved at give forskellig tilbud om hjælp til rygestop. Det kan kommunerne gøre ved at oprette tilbud som dækker forskellige individuelle behov, f.eks. rygestop i grupper, den individuelle samtale, medicinering osv. (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). For at hjælpe med vedligeholdelsen af rygestoppet skal kommunerne sørger for, at der er gode muligheder for røgfrie omgivelser, ved at tilbyde rygestopkurser til begge samlevere og ved at indføre flere rygeforbud (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Det Nationale Råd for Folkesundhed deler sine anbefalinger i forhold til alkohol op i 2 målgrupper: børn/unge og voksne storforbrugere. Alkoholforebyggelse, der er rettet mod børn og unge skal hjælpe dem med at udvikle en sund alkoholkultur. De sundhedsinitiativer, der skal sørge for dette er mere information til forældrene om det uhensigtsmæssige i, at deres børn drikker alkohol og sætte alkohol og forebyggelse af risikoadfærd på skoleskemaet i folkeskolen (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Ved alkoholforebyggelse hos de voksne storforbrugere mener Det nationale råd for folkesundhed at kommunerne skal uddanne personale i de forskellige daginstitutioner og skoler til at opspore omsorgssvigt hos børn med forældre, der har et storforbrug af alkohol og etablere tilbud til børn i misbrugsfamilier (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Kommunerne skal sikre, at praktiserende læger er særligt opmærksomme på opsporingen af borgere med alkoholproblemer og kommunen skal etablere aktiveringstilbud til de borgere der har et alkoholmisbrug (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Kommunerne rådgives af Det Nationale Råd for Folkesundhed til at tænke motion ind i flere af borgernes hverdag. Det kan kommunerne gøre ved at ændre i byens infrastruktur og derved gøre den omliggende natur og de grønne områder tilgængelige og motiverende for, at få borgerne i bevægelse (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Kommunerne skal udbyde undervisningstilbud til borgerne. Der skal være et større fokus på aktivitet på jobbet, ved f.eks. at motivere personalet ved at give rabat hos motionscentre. Derudover skal der sikres gode motionsmuligheder for børn og børnefamilier, ved også at etablere rabatordninger i svømmehaller 15

eller lignende til børnefamilier. De ældre skal få et bedre kendskab til styrketræning og derved fremme aktivitet og bryde den onde cirkel af inaktivitet. (Tjønneland, Clemensen, Grønbæk, & Pedersen, 2006). Den anden sundhedsforebyggende position i feltet omhandler det enkelte individ samt dets indflydelse på makroniveauet altså bottom-up. Blandt andet Wacherhausen og Antonovsky har i deres teori omkring sundhed anvendt begreber, som vi vil benytte i diskussionen til at udfordrer KRAM-faktorerne. Hvor KRAM-faktorerne definerer det sunde menneske, som værende én der tager imod nogle sundhedstilbud og tiltag. Det er et menneske, som lever efter de værdier, der er ved KRAMfaktorerne, hvor Wacherhausen anvender det åbne sundhedsbegreb, som er bestemt som individets handlekapacitet ift. relationen mellem individets mål, dens livsbetingelser og dens handlefærdigheder (Wacherhausen, 1994). Det åbne sundhedsbegreb karakteriseres ved en åbenhed og loyalitet til de individbundne værdier, livsbetingelser og handlingsmuligheder. Sundhed defineres ved at undersøge den enkelte handlingskapacitet i relation til dens mål og færdigheder, sundhed kan derfor ikke defineres rent objektivt (Wacherhausen, 1994). Individet er i stand til at åbne sine mål i kraft af dens livsbetingelser og handlingsfærdigheder. Handlingsfærdigheder er den måde et individ håndtere de udfordringer det møder i sin realisering af sit mål (Wacherhausen, 1994). Sundhed måles derfor i den enkeltes handlekapacitet i relation til dens mål. Både Wacherhausen og Antonovsky anvender i deres redegørelse for sundhedsbegreber en tankegang om, at der er et fokus på individet selv som helhed og ikke alene den fysiske sundhed. Antonovsky betegner sunde mennesker som karakteriseret ved, at de har en besiddelse af sammenhæng. Det vil sige, at de opfatter verden som noget håndgribeligt og føler en mening med livet (Bach, 2001). Tesen går ud på, at en stærk opfattelse af sammenhæng påvirker både den fysiske og psykiske sundhedstilstand. En opfattelse af sammenhæng er ikke bestemt af et individs livsvilkår, men er noget der kan udvikles ved at fokusere på ressourcer til at styrke folks evner til at være mere begribelige (Bach, 2001). Man kan godt være syg og sund på samme tid. Sundhed kan defineres som livsmod og evnen til at kunne håndtere sit eget liv, og den indstilling kan man godt have, selvom man er diabetiker, sidder i kørestol eller har pacemaker. Livsvilkår bestemmes ikke automatisk af folks helbredstilstand, men det afgørende er, hvad folk gør ved disse livsvilkår. Det er derfor vigtigt at mobilisere de evner, der 16

gør folk robuste over for stressorer. (Bach, 2001) En sund indstilling til egne muligheder er grunden til, at mennesker, der har været igennem voldsomme traumer eller belastninger som f.eks. koncentrationslejr, dødsfald i nærmeste familie eller uhelbredelig sygdom, klarer sig forbavsende godt efter den traumatiserende begivenhed. Andre der ikke besidder samme evne til at mestre egen situation klarer sig knap så godt og er mismodige, selv om de er ved godt fysisk helbred. (Bach, 2001) 1.4 Redskaber for kommunernes sundhedsfremmende initiativer og strategier Empowerment handler om at ændre ulige vilkår og magtrelationer ved at udvikle en kollektiv handlekapacitet. Empowerment kan bruges på flere forskellige måder, hvor vi har valgt at benytte det ud fra et sundhedsfremmende perspektiv. Empowerment indeholder nogle strategier som er et udtryk for kapacitetsopbygning og spænder fra den individuelle selvtillid til kollektive visioner og evnen til at påvirke samfundets overordnede udviklingsretning over en længere tidshorisont. (Andersen, 2012) For at have den optimale og ideelle empowermentstrategi, skal den indeholde mægtiggørelse og myndiggørelse, hvor mægtiggørelse handler om skabelsen af arenaer for individets og fællesskabers muligheder for at få indflydelse i sundhedsfremmende strategier. Myndiggørelse handler om udviklingen af individer og fælleskaber samt handlekapacitet, så det bliver muliggjort at udnytte de til rådighed stående muligheder for indflydelse. (Andersen, 2012) Empowermentstrategier foregår på flere forskellige niveauer, blandt andet på det samfundsmæssige (makro)niveau, hvor sundhedspolitikken indgår som en del af den universelle velfærdsstatstanke og skal derfor være tilgængelig for alle. Det handler også om, at der bliver implementeret nogle sundhedspolitikker, så som afgifter på diverse fødevare som påvirker alles sundhedsvaner. (Andersen, 2012) Empowermentstrategier handler også om forandringer på organisations- og institutionsniveau (mesoniveau) og om ændringer i menneskers hverdagslivssammenhænge (mikroniveau). På mesoog mikroniveau handler det om demokratisk at kapacitetsopbygge blandt borgerne og hos de sundhedsprofessionelle, ved at løse sundhedsproblemer hos ressourcesvage borgere i øjenhøjde. (Andersen, 2012) De sundhedsprofessionelle skal tænke holistisk, da en ressourcesvag borger ikke alene har sundhedsproblemer men ofte har problemer i en større sammenhæng, så som sociale problemer 17

eller udfordringer forbundet med belastende livsvilkår. Empowermentorienteret sundhedsparadigme giver borgerne et styrket netværk samt en oplevelse af tilgængelighed, som skal give borgerne en kapacitetsopbygning i hverdagslivet. (Andersen, 2012) I forhold til niveauer (makro-, mikro- og mesoniveau) foregår der både en vertikal og horisontal empowerment. Vertikal empowerment handler om at styrke magtpositioner udadtil og opadtil samt at have kapacitet til at ændre politik og påvirke magtcentre uden for lokalsamfundet. (Andersen, 2012) F.eks. hvis et fælleskab af borgere og sundhedsprofessionelle skaber nye sundhedsfremmende initiativer som påvirker makroniveauet. Det vil sige, at der sker en vertikal bevægelse mellem meso- mikroniveau optil makroniveau. Horisontal empowerment handler om at styrke handlekraftige netværker indadtil og nedadtil mellem aktører på samme niveau. Det foregår mellem borgerne og sundheds- og socialarbejdere i et lokalområde. (Andersen, 2012) En setting (på dansk ofte oversat til arenaer) defineres som værende et sted eller social miljø, man har en bestemt tilknytning til. F.eks. en arbejdsplads, uddannelsessted, et værested mm. (Dybbroe, 2012) Settingstilgangen er et udtryk for at integrere sundhedsfremme i forskellige arenaer. Der kan forekomme nogle udfordringer og problemer i settingstilgangen i forbindelse med sundhedsfremme, hvis man anvender en individorienteret forebyggende tilgang til mennesker. Det er problematisk da man kun tager højde for de individer, der befinder sig i dén bestemte setting. (Dybbroe, 2012) Settingsbaseret sundhedsfremme skal have en kollektiv orientering, hvor formålet er at udvikle sundhedsfremmen med og af settings. Man skal involvere settings rammer, aktører og institutioner og i samarbejde udvikle sundhedsfremmende initiativer. (Dybbroe, 2012) For at få den bedst mulige effekt af sundhedsfremme, er det vigtigt at det sker i den setting, som individet har en tilknytning til og befinder sig i. Ved at implementere sundhedsfremmende initiativer i individets setting, vil det ikke virke så fremmed og være mere acceptabelt og derved lettere at implementere. Settingstilgangen skal kobles med empowerment for at fremme dialog og ejerskab blandt borgerne. (Dybbroe, 2012) Sundhedsfremmepraksis ses som en rammesætningsproces, hvori aktørerne og borgerne skal inddrages i at sætte de nye rammer for sundhed. Settingstilgangen kan virke som en teoretisk ramme, når man tilkobler empowermenttilgangen, kan man åbne op for at sundhedsfremme bliver implementeret i lokale fællesskaber og bidrager til demokratiseringen. Det skaber derudover ramme 18

for ressourcemobilisering, da alle bidrager med hver sit og påtager sig også nogle roller i forskellige fællesskaber. (Dybbroe, 2012) 1.5 Problemformulering Med udgangspunkt i Bourdieus begreber habitus, kapital, social arv og miljø, samt KRAMfaktorerne forklare uligheden i sundhed ved hjælp af vores valgte cases. 1.6 Arbejdsspørgsmål Hvorfor opstår den demografiske ulighed i sundhed? Hvad gør vores to cases, med samme afgrænsede parametre, forskelligt fra hinanden for at reducere uligheden i sundhed? Hvorvidt er KRAM-faktorerne tilstrækkelige, set med forskellige sundhedsperspektiver? 1.7 Afgrænsning Vi tager udgangspunkt i den demografiske ulighed i sundhed, hvor vi ved hjælp af KRAMfaktorerne vil analyserer kommunernes sundhedsfremme, -initiativer og strategier. Vi har valgt at fokusere på KRAM-faktorerne, da det er KRAM-faktorerne som Sundhedsstyrelsen har anbefalet som kommunernes målsætning for sundhedsfremme og sundhedsstrategier. Vi vælger derfor ikke at beskæftige os med det private- og offentlige sundhedsvæsen, her menes hospitaler, institutioner for psykiske lidelser, almene lægepraksisser, samt behandlingscentre. I vores analyse anvender vi ikke den mentale sundhed, da KRAM-faktorerne ikke tager forbehold for den mentale tilstand. Vi vil i diskussionen tage forbehold for hvilke virkninger den mentale sundhed har i forhold til forebyggelse og fremme af sundhed. Vi anvender Wacherhausen og Antonovskys tankegang omkring sundhedsfremme, hvor det åbne sundhedsbegreb og en følelse af sammenhæng udfordrer KRAM-faktorerne på det sundhedsfremmende område. Vi beskæftiger os ikke med den rådne banan, da det er en medieskabt diskurs. Vi vælger derfor at beskæftige os med definitionen af en udkantskommune og udkantsdanmark, som landdistriktredegørelsen fra 2009 redegør for og definerer. (Miniseriet for Fødevarer, 2009) Vi har valgt at fokusere på ydrekommunerne, som i medierne bliver omtalt som udkantskommunerne. 19

1.8 Begrebsafklaring Udkantsdanmark Vi beskæftiger os med udkantsdanmark, som dækker over flere forhold, hvor fællesnævneren er de områder af Danmark, der ligger langt fra større byer og som er præget af ringere økonomisk aktivitet og færre beskæftigelsesmuligheder, end resten af landet. (Den Danske Ordbog, Udkantsdanmark) Der er ud fra begrebet udkantsdanmark også blevet skabt et begreb som kaldes en udkantskommune. En udkantskommune fremspringer af visse faktorer, så som en lav befolkningstæthed, stor afstand til storbyområder, samt flere ud-pendlere end ind-pendlere. Vi benytter os af definitionen, som blev defineret i landdistriktredegørelsen 2009 (Miniseriet for Fødevarer, 2009), hvor den såkaldte udkantskommune, bliver betegnet som en ydrekommune. Vi vælger at omtale det som en udkantskommune, som også medierne benytter sig af. Der er i alt 16 ydrekommuner (udkantskommuner), som består af Guldborgssund kommune, Lolland kommune, Langeland kommune, Ærø kommune, Svendborg kommune, Faaborg kommune, Samsø kommune, Tønder kommune, Norddjurs kommune, Bornholm kommune, Vesthimmerland kommune, Morsø kommune, Brønderslev kommune, Hjørring kommune, Frederikshavn kommune, samt Læsø kommune. (Miniseriet for Fødevarer, 2009) 20

Kapitel 2 - Metode 2.1 Metode For at besvare vores problemformulering har vi foretaget nogle metodiske overvejelser, som herunder vil blive beskrevet og diskuteret. Vi har diskuteret hvilket metoder vi skulle anvende i projektet, da der både er fordele og ulemper ved alle metoderne. For os er det vigtigt at kigge på årsagerne til ulighed i sundhed, hvilket begrunder vores valg af metoder. Vi er derfor kommet frem til at benytte både nogle casestudier samt statistiks materiale. Der vil derfor være en beskrivelse af fremgangen for både de kvalitative metoder og de kvantitative metoder. Vi har valgt at tage udgangspunkt i, at der er et problem i uligheden i sundhed, som det også fremgår af vores bilag. Derfor er vi blevet enige om, at det ikke har været relevant at kigge på forskellene imellem en udkantskommune og en centerkommune, fordi det er logisk, at der forefindes en stor ulighed. Vi er interesseret i at undersøge forskellen på de to udkantskommuner, altså hvilke sundhedsinitiativer, der bliver gjort og ikke gjort, fordi det for os er mere spændende end at sammenligne en udkantskommune og en centerkommune, da forskellen er tydelig. Så det vi vælger at fokusere på, er hvordan de to valgte udkantskommuner (Lolland- og Norddjurs kommune) arbejder med problemet ulighed i sundhed og sundhedsfremmende initiativer og strategier. Vi vil både belyse problemstillingen fra en sociologisk og en politologisk vinkel. I forhold til vores projekt er det relevant at bruge begge fag, fordi de har et godt sammenspil. Vi fokuserer på politologiteorien omkring empowerment og settingstilgangen, som er god til at forklare, hvordan de valgte kommuner arbejder med deres sundhedsstrategier. Det er relevant i vores projekt, fordi vi netop kigger på deres sundhedsstrategier og -initiativer og bruger dem til at se kritisk på KRAM-faktorernes indvirke på det enkelte individ og kommunen. Vi fokuserer ligeledes på sociologiteoretikeren Pierre Bourdieu, som vi bruger til at forklare sundhed med begreberne kapital, habitus, social arv og miljø. De to måder at se sundhed på giver et godt sammenspil, da man på den måde kan få flere vinkler på emnet. 21

2.2 Kvalitativ metode Gennem opgaven vil vi benytte os af både kvalitativ og kvantitativ empiri. For at belyse årsager og faktorer til uligheden i sundhed har vi valgt at benytte os af to kvalitative cases. Formålet var fra start, at vi ville udføre et mail-interview med vores to valgte cases; Norddjurs kommune og Lolland kommune, for at høre om deres sundhedsstrategier og sundhedsinitiativer. Dette har vi dog været nødsaget til at forlægge. Dette vil vi forklare nærmere om i vores kapitel om Empiri-Cases, hvor vi blandt andet også vil beskrive vores forløb med kommunerne nærmere. Som tidligere skrevet, var vores oprindelige plan at udføre mail-interviews med kommunerne, for at give dem muligheden for at uddybe, hvad der forekom i rapporten. Vi ville have sendt dem en række spørgsmål angående hvilke initiativer kommunerne tager i forbindelse med sundhed, hvilke regler de er pålagt af staten osv. i håb om et langt fyldestgørende svar. Igennem projektforløbet har vi snakket meget om, hvilke kommuner vi skulle vælge at interviewe, fordi det ville give helt forskellige vinkler på projektet. Vi kom frem til Lolland kommune, da Lolland er en udkantskommune, som er meget oppe og vende i medierne (Rosenlund & Jonas, 2011) (Danmarks Statistik, 2013), og vi følte vi kunne gå i dybde med denne kommune og måske finde et relevant problem. Vi blev enige om at den anden kommune ikke behøvede at være en i mediernes søgelys, og efter at have kigget nogle kommunernes profiler igennem, valgte vi Norddjurs kommune. Vi vil gerne prøve at forstå hvad kommunerne gør forskelligt fra hinanden i sundheden, hvilke sundhedsinitiativer de tager, for at reducere problemet, samt forstå hvilke faktorer der eventuelt kan spille ind for at udligne uligheden i sundhed. 2.2.1 Cases Cases er som udgangspunkt en kvalitativ måde at arbejde på, og man arbejder her inden for et afgrænset enkelområde. (Harboe, 2006) En af fordelene ved at anvende 2 cases er, at vi får et mere nuanceret billede af, hvordan kommunerne arbejder med sundheden. Ved at have et indsnævret fokus, kan vi komme mere i dybde med kommunernes profil og måske finde et mere konkret problem/årsag til uligheden. Ved at benytte mange forskellige cases til at besvare problemformuleringen, kan man få en mere uoverskuelig undersøgelse, som er svær at anvende til dybdegående arbejde. En anden fordel ved cases er, at de giver et detaljeret billede af hvordan 22

sammenhængen er i landet. Altså en case er en slags stikprøve, som viser et udsnit af befolkningen, hvilket i vores tilfælde er relevant, da vi ønsker at bese hvordan kommuner arbejder med sundheden. En case er stærk, når man ud fra den kan generalisere og skabe nye teorier. (Tanggaard & Brinkmann, 2015) Det vil sige, at vores cases er stærke, da det er muligt at generalisere omkring udkantsdanmark ud fra dem. Vi har valgt kun at bruge to cases, fordi vi mener at det er nok til at vise hvordan forholdene er i udkantsdanmark, og at der ikke var nogen grund til at bruge flere. Vi har gjort brug af et mail-interview, hvor vi har sendt nogle åbne spørgsmål til hver af de to kommuner, i håb om at de ville svare på det. Vi har dog været uheldige med tilbagesvar, da Lolland ikke svarede i anden omgang og Norddjurs henviste til deres hjemmeside. Der er både fordele og ulemper ved at sende åbne spørgsmål. Fordelen er, at den interviewede kan komme med sine egne holdninger til spørgsmålet, og man får en overvejende mere brugbar empiri end man havde forestillet sig, fordi det bliver holdningspræget. Dette kan også være en ulempe, da den interviewede måske ikke svarer på det man havde tænkt med spørgsmålene, og på den måde får man ikke brugbart materiale. Vi har valgt Lolland- og Norddjurs kommune, fordi de er defineret som to udkantskommuner. (SKAT, 2015) Da vi skulle udvælge hvilke udkantskommuner vi ville have fat i, gjorde vi brug af den informationsorienterede udvælgelse. Vi har valgt to cases, hvor de kan ses fra to forskellige perspektiver. Ved at vi beskæftiger os med udkantskommuner er vores cases typiske i forhold til hinanden, men i forhold til hele Danmark er vores cases ekstreme. Vi beskæftiger os med den demografiske ulighed i sundhed, hvilket gør vores cases ekstreme, da udkantsdanmark afviger fra normalen og bliver derved et eksremt tilfælde. De ekstreme cases er gode i vores projekt, da vi ønsker at afmærke en pointe markant, da vi forsøger at sammenligne to udkantskommuner. Det er relevant med to ekstreme cases, fordi de viser hvor stort et problem uligheden i sundhed egentligt er. Hvis vi derimod havde taget to typiske kommuner, ville det ikke være spændende at kigge på sundhedsniveuet og sundhedsstrategierne, da de ikke ville skille sig ud på samme måde. (Tanggaard & Brinkmann, 2015) Begrundelsen for at vi har valgt som vi har, var fordi vi alle var enige om, at det var mest logisk og relevant at opnå information igennem disse særlige eksempler. På den måde har vi fået en bredere viden inden for et snævert område. (Tanggaard & Brinkmann, 2015) 23

2.3 Kvantitativ metode Vi gør også brug af kvantitativ metode i opgaven. Disse metoder bliver brugt i det statistiske materiale, som vi har valgt at medtage for at give en bredere forståelse for, hvilke sundhedsvaner der forekommer i de to valgte kommuner herunder med fokus på KRAM-faktorerne. Statistikkerne er fundet på Statens Institut for Folkesundhed og på Danmarksstatisk og er med til at give en god forståelse for, hvordan uligheden i sundhed hænger sammen. 2.3.1 Statistik I den kvantitative metode findes der helt grundlæggende to former for data - primær og sekundær data. Primær data er det materiale man selv indsamler, altså hvis man foretager sin egen undersøgelse. Sekundær data er det data som allerede er indsamlet af nogle andre - altså hvis en anden har lavet en undersøgelse, og man derefter anvender den. (Harboe, 2006) Vi har gjort brug af de sekundære data i vores projekt, da vi har brugt empiri fra i forvejen eksisterende undersøgelser. Da vi ikke selv har foretaget de kvantitative undersøgelser, ved vi ikke præcist hvilke spørgsmål forsøgspersonerne er blevet stillet, og hvordan undersøgelsen er foregået, udover hvad Den Nationale Sundhedsprofil har offentliggjort som består af enkelte spørgsmål fra en spørgeskema undersøgelse samt hvor mange, og i hvilken alder der er blevet adspurgt. Grundlaget for hele opgaven er bygget op på funden statistik om udkantskommuner samt statistikker omkring ulighed i sundhed generelt. Denne form for empiri er med til at skabe et godt fundament for en opgave, da dette er data, som ikke er til at tage fejl af - altså hårde data som ikke kan laves om. Det hjælper med at give et klart billede af, hvad det er, der bliver snakket om, hvorimod kvalitativ empiri giver en bredere forståelse for selve emnet. Det er derfor mere bløde data som er mere holdningspræget og til at tolke på. (Harboe, 2006) Formålet med vores statistiske materiale er at belyse sundhedsproblemerne i Danmark, for at forstå hvad det er for et problem, vi arbejder med. Ligesom det skal vise i hvilken grad uligheden forekommer. Både den kvantitative og den kvalitative empiri vil blive analyseret til at få svar på, hvordan kommunerne arbejder med uligheden i sundheden. Begge dele er med til at give et bedre og bredere billede af, hvordan virkeligheden fungerer, hvilket er det vi er ude efter. (Harboe, 2006) Det har for 24