Overvægt Tabu Kommunikation Respekt Forskelsbehandling Værdighed Glad Negativitet Etik Bariatri Baggrundsviden Hjælpemidler Billedkvalitet Forhold Radiologi Personligt Stigmatisering Relationen BMI mellem Arbejdsgange radiografen og den Erfaring Individualitet bariatriske Selvtillid patient ved en Fordomme Håndtering billeddiagnostisk Årsager undersøgelse Diskriminering Energi Klassificering Empowerment Bachelorprojekt, modul Kreativitet 14 Genetik Tillid Konsekvenser Trivsel Isolation Følelser Nina Sally Karaktersvaghed Haagensen Empati Oplevelser Livsudfoldelse Studie nr: 66080444 Holdninger Radiografuddannelsen, hold 71 Utilstrækkelighed Irritation Frygt Positivitet Professionshøjskolen Metropol Meninger Vejleder: Magtesløshed Rikke Lang Ingebrigtsen Selvkontrol Vilje Bidrag Undersøgelse Afleveringsdato: D. 26/12 Vægtgrænse 2014 Tid Doven Venner Social Forbedring Angst Selvværd Denne opgave indeholder 72.732 anslag Færdigheder Sårbarhed Fjendtlighed Depression inkl. mellemrum og tabeller Pleje Behandling Feedback Ikke-Perfekt Arbejde Reaktion Vægt Kritik Alvor Bemærkninger Ærlighed Kontakt Radiograf Overvejelser Røntgenrør Leje Lidelse Mening Forståelse Imødekommende Indstilling Dømmende Udtryk Risiko Sikkerhed Strålehygiejne Neutralitet Modvilje Udvikling Livskvalitet Bevidsthed Situation Ydmyg Person Forløb Indblik Liv Privathed Handling Omgivelser Planlæggelse Accept Inddragelse Modløs Denne opgave er udarbejdet af en studerende ved radiografuddannelsen på PH Metropol. Beskyldninger Den foreligger ukommenteret Råd fra uddannelsens Samarbejde side og er således et udtryk Opmærksomhed for den studerendes egne synspunkter. Opgaven må anvendes internt i uddannelsen. Forflytning Toneleje Medinddragelse Selvbestemmelse Relation Omsorg Attitude Lyttende Førstehåndsindtryk Stereotyp
Abstrakt Titel: Forfatter: Skole: Vejleder: Relationen mellem radiografen og den bariatriske patient ved en billeddiagnostisk undersøgelse Nina Sally Haagensen, mail: ninahaagensen@gmail.com Radiografuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Rikke Lang Ingebrigtsen, lektor ved radiografuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Problemstilling I Danmark har antallet af svært overvægtige været stigende siden 1987, og kommer sandsynligvis også til at stige i fremtiden. Der er i sundhedsvæsenet stor fokus på sundhedsfremme og forebyggelse af overvægt, som bl.a. ses i Sundhedsloven. Denne er radiografer underlagt og skal derfor leve op til denne. En del af det at være radiograf består i at yde omsorg og sygepleje til patienten, så det enkelte menneske er i centrum ved en billeddiagnostisk undersøgelse. Det tyder på, at sygepleje og kommunikation til den overvægtige patient er et nedprioriteret område, hvor der er tendens til forskelsbehandling, stigmatisering og fordomme. Metode Konstruktionen af dette projekt er foregået ved den hermeneutiske arbejdsmetode, hvor egen forforståelse er en vigtig faktor. Forskningsmetoden foregår ved indsamling af empiri, hvor tre kvalitative semistrukturerede interviews af hhv. en radiograf, en sygeplejerske og en tidligere bariatrisk patient udføres. For at planlægge, udføre og analysere de tre interviews, benyttes Kvales syv faser. Konklusion Ud fra projektet konkluderes det, at relationen mellem radiograf og den bariatriske patient til en billeddiagnostisk undersøgelse er kendetegnet ved ligeværdig kontakt, og kommunikationen er ens ved alle undersøgelser, overvægtig eller ej. Der er fundet tre områder, hvor relationen kan kvalitetsudvikles. Dette omhandler at forventningsafstemme med patienten, hvordan informationsniveauet skal være og komme fordommene til livs.
Abstract Title: Author: School: Supervisor: The relationship between the radiographer and the bariatric patient at an imaging examination Nina Sally Haagensen, mail: ninahaagensen@gmail.com Bachelor in Radiography, Metropolitan University College Rikke Lang Ingebrigtsen, lecturer in radiography, Metropolitan University College Issue In Denmark, the number of highly obese among the population has increased since 1987, and is likely to increase in the future. There is a strong focus on health promotion and prevention of obesity in the health care industry, which is seen in the Health Act (Sundhedsloven). The radiographers are obliged to follow the act and must therefore work under its conditions. Part of being a radiographer consists of providing care and nursing for patients, so the individual is at the center of an imaging examination. Nursing and communication with the obese patient seems to be a subject not prioritized, there is a tendency to discrimination, stigmatization and prejudice with these patients. Method The construction of this project is carried out by the hermeneutic science, the project is built on my own presumptions, which are an important element in that science. The method of research is done by the collection of empirical data, in which three qualitative semi-structured interviews with a radiographer, a nurse and a former bariatric patient are being used. Kvale s seven stages are applied to plan, execute and analyze the three interviews. Conclusion The project concludes, that the relation between radiographer and the bariatric patient at an imaging examination is characterized by an equal interaction, and the communication is the same in any examination. Three areas have been found, where the relation can undergo a quality development. It concerns matching expectations with the patient, on which level the information to the patient should be, and overcoming the prejudice.
Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 6 2 Problemstilling... 7 3 Afgrænsning... 9 4 Problemformulering... 9 5 Metode... 10 5.1 Videnskabsteori... 10 5.2 Artikelsøgning... 11 5.2.1 Vurdering af forskningsartikel... 13 5.3 Vurdering af litteratur... 14 5.4 Kvalitative interviews som forskningsmetode... 14 5.4.1 Semistrukturerede forskningsinterview... 15 6 Teori... 22 6.1 Plambech og Bøgedal... 22 6.1.1 Respekt-modellen... 22 6.2 Joyce Travelbee... 23 6.2.1 Kommunikationsproces... 23 6.2.2 Menneske-til-menneske forholdet... 24 6.3 Erving Goffman... 25 6.3.1 Stigmatisering af den overvægtige... 25 6.4 Fem kommunikationsformer observeret hos radiografer... 26 7 Analyse... 28 7.1 Interview med radiograf... 28 7.2 Interview med sygeplejerske... 30 7.3 Interview med patient... 33 8 Diskussion... 36
8.1 Metodekritik... 39 9 Konklusion... 41 10 Perspektivering... 42 11 Referenceliste... 43 12 Bilagsfortegnelse... 46
1 Indledning I Danmark har antallet af svært overvægtige været stigende siden den første nationale sundhedsundersøgelse i 1987. Her berørte det 5,5 % af befolkningen (1:116), hvor det i 2013 var 14,1 % (2:94). Hver gang en ny national sundhedsundersøgelse har fundet sted, er andelen af svært overvægtige steget, hvilket indikerer, at dette tal sandsynligvis stiger i fremtiden (1:116, 2:94). Overvægt er ifølge Sundhedsstyrelsen et folkesundhedsproblem i den vestlige verden (2:91). Hvorvidt et menneske er overvægtigt udregnes ved hjælp højde og vægt, som udgør et Body Mass Index, BMI. Det udregnes som vægten i kg divideret med kvadratet på højden i meter. WHO har defineret forsk. vægtgrupper ud fra BMI, som viser om et voksent menneske er overvægtigt. Svær overvægt defineres ved BMI 30 (ibid). Der er endnu en gruppe indenfor overvægt som klassificeres som svær fedme, og omtales som bariatrisk. Bariatri er viden om svær fedme og årsager hertil samt følgesygdomme, forebyggelse og behandling. En person defineres bariatrisk hvis denne har et BMI 35 med fedmerelateret sygdom eller et BMI 40 uden fedmerelateret sygdom (3:10). Risikoen for udvikling af følgesygdomme ved overvægt er stor. Det gælder bl.a. type-2 diabetes, forhøjet blodtryk. Derfor kan det også undre, at nogle mennesker bliver så store. Der hersker en udbredt misforståelse om, at dette udelukkende er selvforskyldt, hvilket fører til stigmatisering af denne befolknings-gruppe (3:11). Årsagen til overvægt er en sammenfatning af et menneskes gener, livsstil, opvækst, økonomiske muligheder samt uddannelsesniveau. Svær overvægt, og dermed bariatri, betegnes som en kronisk sygdom, der bør behandles med livslang kontrol og behandling. Denne befolkningsgruppe skal behandles med respekt og værdighed på samme niveau som alle andre. Hvis radiografer skal møde den bariatriske patient med respekt for det enkelte menneske og tage ansvar for dennes værdighed, så bør stigmatisering og fordømmende forestillinger i højere grad erstattes med en større forståelse for, hvad det vil sige at være overvægtig. Side 6 af 90
2 Problemstilling Der er i sundhedsvæsenet enorm stor fokus på sundhedsfremme og forebyggelse af overvægt. Det ses fx i Sundhedsloven, hvor formålet med denne bl.a. er at fremme befolkningens sundhed (4: 1). Der står også, at loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (4: 2). Som sundhedsprofessionelle er radiografer underlagt Sundhedsloven og skal derfor leve op til denne. En del af det at være radiograf består i at yde omsorg og sygepleje til patienten, så det enkelte menneske er i centrum ved en billeddiagnostisk undersøgelse (5:6). Relationen mellem radiograf og patient ved en billeddiagnostisk undersøgelse er som regel kortvarig i forhold til andre faggrupper. Derfor er det vigtigt, at relationen er så god som mulig i dette lille tidsrum. Patienten udleverer sig i mødet med radiografen og det er derfor, i overensstemmelse med de radiograffaglige etiske retningslinjer, radiografens ansvar at bevare patientens værdighed, beskytte dennes integritet og sårbarhed, at tilgodese patientens ret og evne til selv- og medbestemmelse samt vejlede og informere patienten tilpasset dennes behov (6:9). Disse etiske retningslinjer gælder alle patientgrupper, også bariatriske patienter. I arbejdet med denne patientgruppe kan den gyldne regel om pligtetik med rette benyttes; du skal behandle andre, som du selv vil behandles. Dette opnås ved at leve sig ind i patientens behov og ønsker, og tænke hvordan ville jeg selv behandles i denne situation? (7:54). På danske radiologiske afdelinger findes en loftlift i de fleste røntgen- og CT rum. Desuden findes en lang række hjælpemidler, fx glidestykker, som kan lette arbejdsbyrden med denne patientgruppe. Det formodes, at det ikke er de fysiske rammer, som er problemet i relationen med den bariatriske patient, men den nære relation kan være grunden til, at patientgruppen ikke oplever samme behandling af høj kvalitet, som Sundhedsloven ligger op til (4: 2). Den enkelte radiograf skal forholde sig til den bariatriske befolkningsgruppe, både i forhold til de fysiske rammer og det tekniske aspekt, men også i forhold til det kommunikative og relationelle. Det tyder på, at sygepleje og kommunikation til den bariatriske borger er et nedprioriteret område, hvor der er tendens til forskelsbehandling, Side 7 af 90
stigmatisering og fordomme. Jeg ønsker ikke at virke fordømmende overfor patienten men har alligevel i baghovedet, at jeg selv synes overvægten er selvforskyldt (8:29). Citatet er fra en sygeplejerske og stemmer overens med, hvad jeg som studerende har oplevet, radiografer give udtryk for i klinisk praksis. Her optræder der i høj grad fordomme om, at overvægten er selvforskyldt som følge af karaktersvaghed. Jeg bygger denne formodning på egen forforståelse og erfaringer i klinisk praksis samt litteratursøgning og debatten i det offentlige rum (6:9). Når radiografen skal møde den bariatriske patient, kan det være svært at vide, hvordan situationen skal gribes an. Bariatriske patienter er mere sårbare og har mindreværdskomplekser. Det betyder, at den, der skal tale med dem, skal have tid, være nærværende og professionel (8:25). Dette er sagt af overlæge Jette Ingerslev, talskvinde for Adipositasforeningen, som har været aktiv i debatten om bariatri i mange år (9). Udsagnet er væsentligt i forhold til det, at være radiograf og møde denne patientgruppe ligeværdigt. Ingerslev laver en kort opsummering af, hvad der er vigtigt i dette møde, nemlig tid, nærvær og professionalisme. Det er især emnet nærvær, den nære relation, dette projekt vil beskæftige sig med. Grundet fordomme og diskriminering, oplever den overvægtige i højere grad en stigmatisering af udseendet. Artiklen Stigmatiseres den fede patient? (10) samt bogen Svær overvægt Forflytning og Etik (3) beskriver problemet med stigmatisering og fordomme af bariatriske patienter i sundhedsvæsenet. Det er en udsat patientgruppe, da den bariatriske person har en tendens til at tage stigmatiseringen til sig, hvilket i sidste ende resulterer i, at befolkningsgruppen tøver med at opsøge sundhedsvæsenet (3:15-16). Så er du en af de der hun er vidst også lidt overvægtig. Så er du ligesom sat i bås (3:16). Citatet kommer fra en bariatrisk kvinde og beskriver, hvordan kvinden føler sundhedspersonale opfatter hende. Hun giver udtryk for en hvis frustration over kun at blive set på som overvægtig og ikke som person, der har et problem. Hun vil tages alvorligt, og respekteres på lige fod med alle andre. Side 8 af 90
3 Afgrænsning Dette projekt afgrænses fra flere aspekter, som ellers kunne være relevante i forhold til emnet om bariatriske patienter på en billeddiagnostisk afdeling. Projektet omhandler ikke det tekniske aspekt i arbejdet med bariatriske patienter, ej heller de fysiske rammer ifm. vægtgrænse til leje, størrelse på gantry o.lign. Det er vigtigt at understrege, at formålet med projektet ikke er at diskutere hvorvidt overvægt skal forebygges, men at alle skal sikres respekt i sundhedsvæsenet, så alle oplever en behandling af høj kvalitet jf. Sundhedsloven (4: 2) uanset deres vægt. Denne problemstilling er ikke før blevet belyst med en radiograffaglig vinkel. Der er skrevet en del om det mht. sygeplejersker og læger samt hvordan bariatri forebygges. Projektet bygger på artikler skrevet ud fra den sygeplejefaglige vinkel, hvad teorien siger om bariatri, stigmatisering og den nære relation samt radiograf-patient forholdet generelt. Interviews af en forhenværende bariatrisk patient, en radiograf og en sygeplejerske med erfaring i bariatri analyseres og diskuteres ud fra dette mhp. at besvare problemformuleringen. Ved billeddiagnostisk undersøgelse i dette projekt menes der udelukkende røntgen- og CT-undersøgelser. Dette gøres, da de fysiske rammer ved disse undersøgelser er ens ved fx loftlift, hvor der fx i MR-undersøgelser er flere forholdsregler at tage højde for. 4 Problemformulering Hvad kendetegner relationen mellem radiograf og den bariatriske patient til en billeddiagnostisk undersøgelse, herunder den verbale og non-verbale kommunikation. Og hvordan kan denne relation kvalitetsudvikles, så patienten i højere grad får en oplevelse af at blive behandlet med respekt og værdighed? Side 9 af 90
5 Metode I dette afsnit vil den anvendte videnskabsteori hermeneutik blive beskrevet. Efterfølende beskrives, hvordan søgning af artikler er udført, og her foreligger en vurdering af valgt forskningsartikel mhp. validitet samt en vurdering af den hyppigst anvendte litteratur. Til slut beskrives det kvalitative forskningsinterview, som er den anvendte forskningsmetode til indsamling af empiri, hvor der redegøres for det semistrukturerede interview. 5.1 Videnskabsteori Konstruktionen af dette projekt er foregået ved den hermeneutiske arbejdsmetode. Jeg har som radiografstuderende fået den forforståelse, at radiografer har svært ved at forholde sig til den nære relation mellem dem og bariatriske patienter. Min forforståelse er i forskningsmæssig forstand hensigtsmæssig. Hvis jeg ikke havde den, ville jeg ikke vide, hvilke forskningsspørgsmål jeg skulle stille til projektet og ved interviewene. Ifølge Gadamer bygger al viden på en forståelse, der udbygges og udtrykkes i en udlægning af det, jeg allerede ved noget om. På den måde vil der i enhver forståelsesproces være medbragt en forforståelse (11:161). Her frembringes en forståelse af, hvordan den hermeneutiske cirkel fungerer. Uden min forforståelse opnår jeg ikke forståelse af det, jeg undersøger. En persons forforståelse er præget af den situation, personen står i. Situationen er udgangspunktet for forståelsen og er det ståsted, hvorfra man ser og skal forstå verden omkring sig (ibid). Situationen er mig som radiografstuderende, som gennem uddannelsen har fået en forståelse af emnet relationen med den bariatriske patient. Jeg er påvirket af mine oplevelser på samme måde som en bariatrisk patient, sygeplejerske eller radiograf er påvirket af, hvad de har oplevet. Denne påvirkning skal vi ikke fri os fra, og i forståelsen af noget må vi derfor tage højde for vores egne oplevelser. Al forståelse i dette projekt er derfor præget af mine oplevelser, og derfor kan jeg ikke lave et fuldkomment objektivt projekt og ej heller afdække problemformuleringen fuldstændigt. Det er konsekvensen af den hermeneutiske arbejdsmetode (12:96-98). Det ståsted, jeg befinder mig i nu og her, begrænser min horisont. Horisonten er udsynet, som breder sig som en vifte fra situationen og undergår konstant forandring i Side 10 af 90
mødet med andre horisonter (ibid). Situationen og forforståelsen bestemmer tilsammen, hvorvidt horisonten er snæver eller bred. En snæver horisont betyder, at man kun ser det, der står ligefor. En bred horisont åbner derimod muligheden for at se en større sammenhæng (11:162-164). Når jeg fx laver interviews, vil jeg møde informantens horisont, hvor min forforståelse sættes i spil og horisonten kan gøres mere bred eller snæver. Jeg som interviewer og informanten har hver sin horisont, som tilsammen vil skabe en ny horisont, hvor fælles forståelse er mulig. Der sker en horisontsammensmeltning ved, at jeg som interviewer sætter mig ind i informantens sted og får en forståelse af, hvordan informantens horisont ser ud, ved hjælp af min egen forforståelse (12:99-101). For at opnå en ny forståelse skal empirien analyseres, hvor den hermeneutiske cirkel anvendes. Der sker en dekontekstualisering, hvor dele af materialet betragtes nærmere udenfor helheden, og en rekontekstualisering, hvor materialet sættes sammen igen på en ny måde. Hvordan dette gøres, styres af problemformuleringen (11:175). 5.2 Artikelsøgning For at finde artikler til dette projekt benyttede jeg systematisk- og kædesøgning (13:148-150). Ved systematisk søgning blev de to artikeldatabaser PubMed og Cinahl brugt. De er fundet via skolebibliotekets hjemmeside, og databaserne indeholder bl.a. sygepleje- og radiograffaglige artikler. Søgningerne er foregået fra d. 31/8-14 til d. 28/9-14. Jeg ville gerne finde artikler, som omhandlede relationen mellem radiograf og bariatriske patienter. Jeg fandt hurtigt ud af, at sådanne artikler aldrig er blevet skrevet. Derfor valgte jeg at fokusere på relationen mellem sygeplejersker og bariatriske patienter. Udgangspunktet var at finde ud af, hvordan sundhedsfagligt personale forholder sig til svært overvægtige patienter ved undersøgelser samt plejen af disse. Artiklerne måtte max være 10 år gammel og skulle være fuldt tilgængelig hjemmefra. Argumentationen for tidsbegrænsningen er, at artiklerne skal kunne relateres til nuværende sundhedsvæsen. Dette bevidste valg kan både være en fordel og en ulempe. Fordel, da ingen artikler med forældet forskning vises. Ulempe, da det kan begrænse antallet af hits (13:152-153). Derudover findes tidshorisonten mht. at få fat i artiklerne. Side 11 af 90
Ved at kunne få fat i disse med det samme, kunne jeg hurtigt danne et overblik over, om artiklerne var brugbare (13:145). Hele søgeprocessen kan ses i bilag 1. Ved søgning på PubMed brugte jeg bl.a. søgeord som communication obese patients, obese patients radiology department og overweight patients and stigma. Den sidste søgning gav anledning til én artikel, som jeg læste, men ikke fundet relevant i forhold til problemstillingen. Jeg fandt ingen relevante artikler på PubMed, selvom jeg søgte med 18 forskellige kombinationer af søgeord (bilag 1), da de primært handlede om det tekniske aspekt eller vægttab. På Cinahl fandt jeg relevante artikler på to forskellige kombinationer af søgeord. Ved søgning på radiographer communication gav dette to hits (bilag 1). Artikel nr. 2 Observations of radiographer communication: An exploratory study using Transactional Analysis (14) er valgt som forskningsartikel. Validiteten af denne artikel uddybes senere. Den anden kombination af søgeord, hvori relevante artikler fremkom, var nurse patient relationship obese patient. Søgningen gav 3051 hits, hvor jeg valgte at kigge de første 100 hits igennem. Blandt disse fandt jeg fire relevante artikler, hhv. nr. 11, 16, 29 og 61 (bilag 1). De blev alle læst igennem, men det var kun artikel nr. 16, jeg fandt brugbar. Den var tilfældigvis på dansk og hedder Stigmatiseres den fede patient? (10), og omhandler stigmatisering af bariatriske patienter med fokusgruppeinterview af sygeplejersker. Artiklen er ikke en forskningsartikel, udgivet af tidsskriftet Klinisk Sygepleje, som fokuserer på forskning og udvikling af klinisk sygepleje (15). Artiklen benyttes udelukkende til at opbygge baggrundsviden om problematikken mht. stigmatisering af bariatriske patienter, hvorfor denne kun bruges til belysning af problemstillingen. Derfor vil der ikke foreligge en yderligere uddybning af artiklen og dens validitet. Via denne artikel lavede jeg kædesøgning ved at kigge på artiklens litteraturliste (bilag 1). Her fandt jeg ingen relevante artikler, men ved en tilfældig søgning fremkom Sygeplejerskers forestillinger om overvægt (16). Det er en tidsskriftartikel i Sygeplejerskeren, som beskriver sygeplejerskers ærlige opfattelse af overvægt. Den belyser problemstillingen. En sygeplejerske på en gastroenhed anbefalede en artikel, hvor hun sendte linket pr mail (bilag 1). Artiklen XXL erne kommer (8) er en tidsskriftartikel i Sygeplejersken, og beskriver problematikker i at yde omsorg og pleje til bariatriske patienter. Den benyttes Side 12 af 90
kun til at belyse problemstillingen samt opbygge baggrundsviden om emnet og uddybes derfor ikke. 5.2.1 Vurdering af forskningsartikel Formålet med artiklen Observations of radiographer communication: An exploratory study using Transactional Analysis fra 2005 (14) er at undersøge, hvordan radiografer kommunikerer med patienter. Det gøres mhp. at forstå, hvad der karakterer radiografen i en undersøgelse, og hvorvidt omsorg og pleje bliver udført med patienten i centrum. Der blev lavet et observationsstudie af radiografers kommunikation ved billeddiagnostiske undersøgelser. Her fremkom fem forskellige former for kommunikation, som uddybes i teoriafsnittet. Det er en forskningsartikel, hvilket bl.a. ses på opstillingen efter IMRaD metoden. Dette står for hhv. Introduction, Methods, Results and Discussion, og imødekommer videnskabelige tidsskrifters krav til stringent og overskuelig formidling på begrænset plads (17:35-36). Forfatterne tvinges til at forholde sig neutrale i resultatafsnittet, og først formidle egne synspunkter i diskussion. Således påvirkes læseren ikke af forfatternes egne holdninger, og danner selv sine egne meninger, hvilket øger validiteten (11:125-126). På Cinahl ses det, at artiklen er peer reviewed. Dvs. fagfolk inden for emnet har gennemgået artiklen grundigt og sagt god for dens faglige kvalitet (13:175). Artiklen har to forfattere, som er tilknyttet St. Martin s College, England. Skolen er en del af University of Cumbria, hvor forfatteren Lisa Booth er senior lektor med en PhD i Communication Strategies in Diagnostic Radiography (18). Hendes faglige status inden for dette emne øger validiteten (13:188-189). Der findes en udførlig referenceliste, hvilket øger reliabiliteten. Afsenderen er, foruden St. Martin s College, The College of Radiographers, som støtter forskning og uddannelse inden for radiografi samt vurderer forskningsartiklers validitet. Skolen er en del af The Society of Radiographers, som er en faglig organisation, der repræsenterer radiografer i Storbritannien (19). At det er en af Storbritanniens største foreninger for radiografer, som støtter denne artikel, er med til at øge reliabiliteten og validiteten. Side 13 af 90
5.3 Vurdering af litteratur Jeg benytter bogen Svær overvægt forflytning og etik af Lene Plambech og Gitte Bøgedal, da bogen giver et godt indblik i, hvad dvs. at arbejde med bariatriske personer. Forfatterne anses som eksperter pga. deres mangeårige arbejde med bariatri. Bogen Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab af Signild Vallgårda og Lene Kock benyttes bl.a. til at beskrive den hermeneutiske videnskabsteori. Her gives en grundig gennemgang af, hvordan der arbejdes hermeneutisk, og hvordan den indsamlede empiri kan analyseres. Da empirien består af tre interviews, er det yderst relevant at benytte Steinar Kvale og Svend Brinkmanns bog Interview Introduktion til et håndværk. Kvales syv stadier beskrives i forbindelse med et interview, hvilket benyttes i dette projekt. Valget af bogen Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje af Joyce Travelbee skyldes, at Travelbee er en af de store sygeplejeteoretikere, som bl.a. er kendt for sit menneske-tilmenneske forhold og syn på kommunikation. Da respekt og kommunikation er en del af problemformuleringen, anses bogen for relevant til at beskrive disse fænomener. Det er væsentligt at benytte Erving Goffmans bog Stigma Om afvigerens sociale identitet, til at belyse begrebet stigmatisering. Goffman er kendt for hans hverdags- og afvigelsessociologi, som begge bidrager til forståelsen af stigmatisering. 5.4 Kvalitative interviews som forskningsmetode Der benyttes en kvalitativ tilgang til udarbejdelse af dette projekt. Det gør sig bl.a. gældende ved problemformuleringen, hvor der ikke kun spørges om hvordan relationen kan kvalitetsudvikles, men også hvad der kendetegner den. Det undersøges vha. tre informanter, hvor deres subjektive oplevede livsverden gør sig gældende, hvilket netop karakteriserer den kvalitative metode (11:55-57). Udvælgelsen af informanter sker ikke ud fra deres statistiske repræsentativitet ved en given befolkningsgruppe, men snarere fordi det enkelte menneske har noget interessant at sige om dette emne. Dernæst vil den kvalitative dataindsamling lade sig lede af begivenheder, hvilket er grunden til at semistrukturerede forskningsinterviews benyttes. Ved kvalitativ dataindsamling forstås det også, at forskeren ikke står udenfor Side 14 af 90
undersøgelsen, men er derimod en aktiv medspiller. Dette ses bl.a. ved interviewsituationen, hvor intervieweren deltager og stiller opfølgende spørgsmål, eller ligefrem provokerer informanten til at svare ærligt. Ved kvalitativ metode gælder det, at undersøgelsen ikke kan gentages således præcis de samme svar fremkommer, da de er individuelle og afhænger af informanterne (ibid). Modsat den kvantitative metode som tilstræber en objektiv og neutral tilgang, åbner den kvalitative metode op for inddragelse af forskerens forforståelse. Den er ikke en fejlkilde, men en forudsætning for en hermeneutisk analyse. Forskeren skal være bevidst om sin forforståelse og ses som en ressource. Ved brug af den kvalitative metode findes der ikke en eksakt skabelon for, hvordan projektet skal udarbejdes (ibid). 5.4.1 Semistrukturerede forskningsinterview Til projektet interviewes tre personer. Det omhandler en radiograf, en sygeplejerske som til daglig arbejder med bariatriske patienter, og en patient som tidligere har været klassificeret som bariatrisk. Der er lavet tre forskellige interviewguides. Hensigten med interviewene er, at informanten frit fortæller med sine egne ord på baggrund af hovedspørgsmålet og bestemmer tempoet i interviewet. Det er interviewerens ansvar at få belyst alle de emner, det er muligt, hvorfor delspørgsmål findes i interviewguiderne. Her kan intervieweren komme tilbage på rette spor, hvis interviewet er på vej væk fra emnet. Interviewet fokuserer udelukkende på informantens tanker om et givent emne, hvor målet er at få indblik i og forståelse for informantens livsverden (11:61-63). For at planlægge, udføre og analysere de tre interviews, benyttes Kvales syv faser. Som uerfaren interviewer hjælper de syv faser med at fastholdes fokus ved alle interviews samt den efterfølgende analyse (20:119-123). Disse beskrives nedenfor. I forbindelse med et interview, kan etiske spørgsmål fremkomme, som ligeledes beskrives ved hver fase. 1 Tematisering Ved udarbejdelse af interviewguide tages der hensyn til de dynamiske og tematiske dimensioner (20:152-154). Formålet med interviewene er at belyse problemstillingen fra tre forskellige vinkler i sundhedsvæsenet. Dette gøres mhp. at åbne op for dialog om arbejdet med bariatriske patienter på radiologiske afdelinger (20:81). Side 15 af 90
Forskningsspørgsmål samt formål med disse udarbejdes, og interviewspørgsmålene inddeles i to kategorier hhv. hoved- og delspørgsmål (bilag 2-4). Hovedspørgsmål er en oversættelse af forskningsspørgsmål, og delspørgsmål er et redskab til uddybning af hovedspørgsmål. Flere af spørgsmålene går igen på de tre interviewguides, men formuleret på forskellige måder, tilpasset den enkelte informant. Da det er tre forskellige interviews, er formålet forskelligt afhængigt af, hvilken informant det omhandler. Fælles er dog, at formålet er at besvare problemformuleringen på baggrund af informanternes svar. For at sikre at de samme emner belyses, udarbejdes et operationaliseringsskema forud for hvert interview (11:67). For hvert skema er der først fundet mulige spørgsmål. De er fundet på baggrund af min forforståelse, den læste teori og artikler samt undren i praksis. På baggrund heraf udarbejdes forskningsspørgsmål inkl. formålet. Herefter deles spørgsmålene ind i på forhånd bestemte temaer, så der dannes et overblik over, hvorvidt alle temaer dækkes. Til sidst bestemmes det i hvilken rækkefølge, spørgsmålene skal stilles i interviewguiden. Operationaliseringsskemaet for interview med radiografen ses nedenfor. Skemaerne for interview med hhv. sygeplejerske og patient kan findes i bilag 5 og 6. Operationaliseringsskema for interview med radiograf Mulige spørgsmål Forskningsspørgsmål Tema Punkt i guide * Hvornår længe har du været radiograf? Og hvor mange af disse år var på denne afdeling? * Hvor stor erfaring har du med svært overvægtige patienter? * Kender du udtrykket bariatrisk person? * Hvilke hjælpemidler findes på denne afdeling og hvor meget benyttes de? * Hvad er årsagen til at personer bliver svært overvægtige? * Er denne patientgruppe mere udsat end andre? Hvordan? * Hvad tænker du, når du ser en svært overvægtig person for * Hvor længe har informanten arbejdet som radiograf på radiologisk afdeling? informantens erfaring som radiograf og med overvægtige * Hvad er radiografens kendskab til bariatri? radiografens viden indenfor bariatri * Hvad er årsagen til bariatri? årsagen til bariatri set fra en radiograffaglig vinkel Baggrunds viden Personlige tanker om overvægt 1 2 Side 16 af 90
første gang? * Hvad er årsagen til fordømmende og diskriminerende holdninger blandt sundhedspersonale, som teorien ligger op til? * Hvordan foregår en typisk undersøgelse? * Har det indflydelse på undersøgelsen, at en patient er svært overvægtig? Hvordan? * Hvordan foregår en gennemsnitlig billeddiagnostisk undersøgelse, og på hvilken måde har patientens vægt indflydelse på en given undersøgelse? hvordan en billeddiagnostisk undersøgelse typisk foregår, og hvorvidt patents vægt har indflydelse på en given billeddiagnostisk undersøgelse Udfordringer i arbejdet med overvægtige 4 * Er undersøgelsen anderledes ved en bariatrisk patient? * Hvilke konsekvenser kan det have for patienten, at blive mødt med fordomme i sundhedsvæsenet? * Er de fem kommunikationsformer observeret hos radiografer noget, du kan nikke genkendende til enten selv at udføre eller have set kollegaer udføre? * Hvilken kategori kendetegner dig og din måde at kommunikere med * Hvilke tanker og overvejelser gør radiografen sig ved det første møde med en bariatrisk patient? radiografens tanker ved det første møde med en bariatrisk patient * Teorien siger, at bariatriske personer ofte møder en fordømmende og diskriminerende holdning blandt sundhedspersonale. Hvad tror radiografen kan være årsagen til dette? radiografens tanker om, hvad årsagen til denne adfærd kan skyldes * Hvordan stemmer forskningsartiklen fem kategorier overens med, hvad radiografer på denne afdeling praktiserer? Og hvilken form for kommunikation foretrækkes? resultaterne stemmer overens med radiografer på denne Det første møde Den overvægtiges egne tanker 3 6 Relationen 5 Side 17 af 90
patienter? Hvorfor? * Hvilke kvaliteter er vigtige i relationen med den bariatriske patient? afdeling, og hvilken af disse kategorier egner sig bedst til kommunikation med den bariatriske patient * Hvilke kvaliteter er vigtige i relationen mellem radiograf og bariatrisk patient? hvad radiografen mener, er vigtig i relationen med den bariatriske patient * Mangler vi noget? * Mener radiografen, at der mangler at blive sagt noget om emnet? hvorvidt informanten mener, at emnet er udtømt Andet 7 Fælles for alle interviewguides er, at forskningsspørgsmålet teorien siger, at bariatriske personer ofte møder en fordømmende og diskriminerende holdning blandt sundhedspersonale. Hvad tror informanten kan være årsagen til dette? er det næstsidste spørgsmål. Det er et bevidst valg, selvom det ikke nødvendigvis hører til der ifølge operationaliseringsskemaerne, da informanten ikke må farves af den negative holdning, det ledende spørgsmål lægger op til. På den måde opnås informantens umiddelbare tanker ved alle spørgsmål, uden det forsøges påvirket af intervieweren (20:195). 2 Design Før interviewene blev der sendt projektbeskrivelse ud til deltagerne (se bilag 7-9), således indsamlingen af empiri er i overensstemmelse med notatet Procedure vedrørende radiografstuderendes indsamling af empiri i forbindelse med udarbejdelse af opgaver i uddannelsen (21). Derudover indhentes skriftligt informeret samtykke fra informanterne og fortrolighed sikres (se bilag 10-12) (20:89). Underskrifter er med vilje udeladt i bilagene for at sikre informanternes anonymitet (20:81). Der er lagt stor omtanke bag udvælgelse af informanter. Fælles for dem er, at de er tilknyttet samme hospital, hvor en gastroenhed er etableret. Ved at vælge disse tre informanter, belyses problemformuleringen fra tre sider af sagen. For radiografen gælder, at sandsynligheden for at vedkommende har mødt en bariatrisk patient, er større Side 18 af 90
på dette hospital, end hvis det var et hospital, hvor der ingen gastroenhed er. Sygeplejersken arbejder til daglig på gastroenheden, og er derfor erfaren i feltet. Hvad angår patienten er vedkommende blevet kontaktet af mig, da jeg på modul 13 lavede et observationsstudie på gastroenheden. Patienten er opereret for gastric bypass, og ved derfor hvordan det er at være svært overvægtig. Inden observationsstudiet blev der udarbejdet et skriftligt samtykke, hvor en klinisk ansvarlig sygeplejerske skrev under på, at dette måtte bruges til både modul 13 og 14 (bilag 13). Her blev den pågældende patient observeret og kontaktet af mig mhp. eventuelt interview. Inden projektbeskrivelsen til patienten sendes ud, orienteres gastroenheden om, at jeg har i sinde at interviewe to patienter tilknyttet afdelingen, og hvordan kontakten til disse er etableret (bilag 14). To patienter var den oprindelige tanke, men kunne ikke lade sig gøre. 3 Interview Interviewene udføres af mig, som har en relation til alle informanter. Jeg har været i praktik samt arbejdet på hospital X s radiologiske afdeling, hvilket gør, at radiografen og jeg kender hinanden på forhånd. På samme måde har sygeplejersken og jeg en relation qua modul 13 empiriindsamling. Patienten og jeg kender kun hinanden overfladisk, men har alligevel en form for relation, da jeg observerede vedkommende før og efter gastric bypass operation. Relationerne anses som en fordel, da informanterne har en klar opfattelse af, hvem jeg, som interviewer, er. Således er de mere villige til at tale frit og fremlægge oplevelser, end hvis det havde været en fremmed (20:148-150). Alle interviews optages, så interviewsamspillet er i fokus (20:201). Under selve interviewet tages der hensyn til interviewsamspillets personlige konsekvenser, hvor interviewet sættes på pause, hvis informanten har behov for dette (20:81). 4 Transskription Alle interviews transskriberes af mig. Der transskriberes kun det, der bliver sagt, og der analyseres ikke. Latter, lange pauser og følelsesudtryk er ikke nedskrevet. Ved alle interviews forekommer der hyppige gentagelser i form af øh mellem spørgsmål og svar. Disse er ligeledes ikke nedskrevet (20:202-203). Jf. skriftligt samtykke (bilag 10-12) sikres informanternes fortrolighed, hvor navne gøres anonymt. For yderligere at Side 19 af 90
sikre informanternes anonymitet, vedlægges transskriberingerne ikke i bilag, og optagelserne slettes efter projektets afslutning (20:209-210). 5 Analyse Analysen inddeles i fire trin (11:176-177): Trin 1 Helhedsindtrykket Hele interviewet lyttes igennem. Trin 2 Organisering af materialet i meningsbærende enheder Fokus er på, hvad materialet siger, hvor der ikke stilles spørgsmålstegn ved det. Formålet er ikke at finde en dybere mening med udsagnene, men blot at inddele materialet i kategorier. Trin 3 Operationalisering Kategorierne i trin 2 ses efter mhp. at være mere stringent, om flere kategorier kan slås sammen, eller om en kategori kan have en anden betydning end først antaget. Trin 4 Rekontekstualisering Fokus er på, hvordan materialet kan forstås som et svar på problemformuleringen. Kategorier slås sammen på en ny måde hvor en hermeneutisk fortolkning pålægges. Når andet trin skal gennemgås mhp. meningskodning, tilstræbes en åben kodning, dvs. der er ikke på forhånd vedtaget temaer, hvori udsagn skal passe ind. På den måde er interviewet åbent, og analysen kan frit organiseres i de meningsbærende enheder, der giver mening i forhold til informantens udsagn (20:223-225). 6 Verifikation For at øge validiteten tematiseres interviewguiderne vha. operationaliseringsskemaer, hvilket giver overblik mht. om alle interviewguider undersøger det samme. Ligeledes er interviewguiderne opdelt i hhv. forskningsspørgsmål med dertilhørende formål, hovedog delspørgsmål, så interviewet undersøger formålet (20:272). For at øge reliabiliteten beskrives Kvales syv faser inkl. operationaliseringsskemaer og interviewguides. På den måde kan det læses hvilke vilkår, interviewene er udført under (20:271). Side 20 af 90