Christina Rosendahl Janni Jakobsen. Januar 2008

Sekundær forebyggelse til bariatriske personer Januar 2008 Christina Rosendahl Janni Jakobsen

Christina Rosendahl Janni Jakobsen Intern vejleder: Lisbeth Villemoes Sørensen Ekstern vejleder: Jytte Tolstrup Jensen Antal ord: 13.774 Denne opgave er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved CVU Syd, Ergoterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af 31.5.1961.

Resume Nøgleord: Formål: Metode: Resultater: Konklusion: Bariatri, svær overvægt, sekundær forebyggelse Dette systematiske review belyser de sekundære forebyggelsestiltag, der globalt set er iværksat til bariatriske voksne. Desuden påvises den ergoterapeutiske rolle i den sekundære forebyggelse til bariatriske personer ud fra Den canadiske Model, hvoraf kliniske retningslinier til bariatri bliver udarbejdet. Der er anvendt en systematisk søgning ud fra elektronisk databasesøgning, håndsøgning i tidsskrifter, referencesøgning, søgning af upublicerede studier samt andre søgninger. Dette har resulteret i elleve studier, som har levet op til vores in- og eksklusionskriterier. Studierne anbefaler, at den sekundære forebyggelse tager udgangspunkt i en kombination af diæt, fysisk aktivitet, adfærdsterapi samt et vægtvedligeholdelsesprogram. Medicinsk behandling har effekt op til 12 måneder med et mindre vægttab, som kan nedsætte risiko for følgesygdomme. Operationer til personer med BMI >30 har langsigtet effekt både hvad angår vægttab og vægtvedligeholdelse. De forskellige behandlingstiltag lægger op til et tværfagligt samarbejde, hvoraf litteraturen har vist, at ergoterapeuter har kompetencer til at kunne fremme personers fysiske aktivitet gennem et bredt og klientcentreret perspektiv. Den psykiske og følelsesmæssige del af personen kan ergoterapeuter gennem adfærdsterapi ligeledes arbejde med, for eksempel håndtering af stigmatisering og at opnå et sundt forhold til egen krop. Ydermere har ergoterapeuter speciale indenfor hjælpemidler og boligindretning. 1

Abstract Keywords: Purpose: Method: Results: Conclusion: Bariatric, obesity, secondary prevention The purpose of this systematic review is to illustrate the initiative of secondary prevention for bariatric persons which are being carried out world wide. Furthermore the occupational therapists role in secondary prevention for bariatric persons is showed from The Canadian Model of which the clinical guideline to bariatric is prepared. A systematic search has been used on electronic databases, handsearching in journals, checking reference lists, identifying unpublished studies and other search. This has result in eleven studies which has met our criteria for included and excluded studies. The studies recommend secondary prevention in combination of diet, physical activity and behavioural therapy and a programme for weight maintenance. Medical treatment shows a small weight loss up to 12 months, which can decrease the risk of complications. Operations for persons with BMI > 30 have showed long-term weight loss and weight maintenance. All the interventions initiative recommend interdisciplinary teams, of which the literature has showed the competences of the occupational therapists in proportion to providing people s physical activity through a wide and client centred perspective. Occupational therapists are able to work with the mental and emotional parts of the person through behavioural therapy for example dealing with stigmatization and to get a healthy relationship with the body of our own. Furthermore the occupational therapists are specialized in appliances and furnishing. 2

Indholdsfortegnelse Indledning 5 Problembaggrund 6 Bariatri i Danmark 7 Sundhed 8 Problemformulering 8 Definition af betydningsbærende ord 9 Formål 9 Målgruppe 9 Teori 10 Et Canadisk perspektiv 10 Forebyggelse 10 WHO s guidelines 10 USA s guidelinies 11 Canadas guidelines 11 Danske guidelines 12 Design og metode 13 In- og eksklusionskriterier til artikelsøgning 14 Søgestrategi 14 Elektronisk databasesøgning 14 Håndsøgning i tidsskrifter 15 Referencesøgning 15 Søgning af upublicerede studier 15 Andre søgninger 15 Resultater af søgninger 15 Resultater af elektronisk databasesøgning 16 Resultater af håndsøgning i tidsskrifter 18 Resultater referencesøgning 18 Resultater af søgning af upublicerede studier 18 Resultater af andre søgninger 18 Studiernes metodiske kvalitet 19 Udvælgelse af studier 19 Resultater af studiernes metodiske kvalitet 20 Resultater 21 Sammenfatning af resultater 35 Sekundær forebyggelse 35 Ergoterapi 35 Tværfaglighed 36 Diskussion 37 Mennesket 37 Aktivitet 37 Omgivelser 38 Sundhed 38 Design og metode 39 3

Konklusion 41 Perspektivering 42 Ergoterapeutiske retningslinier 42 Referenceliste 45 Bilag 1-11 50 - McMasters analyseskemaer til kritisk vurdering af kvalitative og kvantitative studier 4

Indledning Janni Jakobsen Bariatriske personer har i den seneste tid være i fokus i den offentlige debat både nationalt og internationalt. EU s sundhedskommissær, Markos Kyprianou, offentliggjorde august 2007, at fedme er blevet den største sundhedstrussel for EU s borgere og definerede det som værende en epidemi, idet der er op mod 27 % af europæiske mænd og 38 % af europæiske kvinder, som er fede (1). I Danmark har Indenrigs- og Sundhedsministeriet i samarbejde med Institut for sygdomsforebyggelse i maj 2007 udarbejdet en rapport. I den fremgår det, at der i år 2000 var 4,2 millioner voksne danskere, det vil sige over 18 år. Det skønnes, at der var 18 % af disse, der var svært overvægtige, hvilket svarer til 750.000 danskere. På baggrund af disse tal konkluderes det, at der er al mulig grund til at tage problemet alvorligt (2). Overvægt er et stigende problem, og der ses rundt om i verden forskellige tilgange til forebyggelse af dette. Vi ønsker derfor at undersøge, hvordan der gennem sekundær forebyggelse kan skabes grobund for forbedrede muligheder for voksne bariatriske personer. 5

Problembaggrund Janni Jakobsen Mennesker med vægtproblemer må tit lægge øre til ord som svær fedme, kraftig overvægtig, meget tunge patienter samt adipositas, som ofte vækker negative associationer. Siden 1965 har mange lande erstattet disse negativt ladede betegnelser med ordet bariatric, som kommer fra det græske baros, som betyder tyngde. I Danmark blev ordet bariatri indført i år 2005, da det er en mere præcis og neutral betegnelse, som også kan rumme de mange fysiske, psykiske, sociale og praktiske facetter, der er relateret til denne gruppe mennesker. Menneskers ernæringstilstand bliver oftest vurderet ud fra Body Mass Index (BMI), der udregnes som vægten i kilo divideret med højden i meter i anden potens. Som det fremgår af nedenstående figur starter svær overvægt ved BMI >30, og desuden ses helbredsrisikoen for hvert niveau. I Danmark kaldes svær fedme med BMI >35 for bariatri (3, 4, 5, 6 ). World Health Organization (WHO) offentliggjorde i år 2003, at der globalt set er mere end 1 milliard overvægtige voksne og mindst 300 millioner af dem er svært overvægtige og skønner, at dette tal vil stige til 700 millioner i år 2015. Desuden skønnes det, at der er 17,6 millioner børn under 5 år, som er overvægtige verden over. Antallet af svært overvægtige mennesker er i flere lande tredoblet eller mere siden 1980 erne og WHO betegner udviklingen af svær overvægt som værende den største sundhedsmæssige udfordring i det 21. århundrede (7, 8 ). Hvis denne udvikling fortsætter uændret, skønner WHO, at 60-70 % af europæerne vil være overvægtige i år 2030 (9). 6

Danmark er et af de lande, hvor svær overvægt også har vundet indpas, og Statens Institut for Folkesundhed oplyser, at antallet af overvægtige er steget fra 30,8 % i 1987 til 44,3 % i 2005 og svær overvægt er steget fra 5,5 % i 1987 til 11,4 % i 2005 for både mænd og kvinder. Sundhedsstyrelsen udarbejdede i 2003 en national handleplan mod svær overvægt, da det er et hastigt stigende problem i Danmark. Det anslås at 10-13 % af danskerne er svært overvægtige, hvilket svarer til mindst 400.000. Desuden stiger antallet af svært overvægtige børn og unge dramatisk (10). Hertil kommer den seneste rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, som anslår antallet af svær overvægtige til 750.000 danskere. Der ses ligeledes af denne rapport, at stigningen af svært overvægt er særlig høj blandt 16-24-årige mænd og blandt 25-44-årige kvinder (11). Svær overvægt har en række konsekvenser i form af manglende trivsel, diskrimination, social isolation samt overvægtsrelaterede følgesygdomme såsom diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsygdomme, slagtilfælde, ledproblemer i form af slidgigt, kræft, obstruktiv søvnapnø og psykosociale problemer, hvilket hænger sammen med øget dødelighed. Undersøgelser har vist, at fysisk inaktivitet er relateret til 7-8 % af alle dødsfald. Det er en ond cirkel at komme ind i, for når man er overvægtig og har fået skavanker og følgesygdomme, mindskes muligheden for at motionere, og vægten vil yderligere stige (5, 10). Sundhedsstyrelsen har i 2003 på baggrund af udenlandske undersøgelser skønnet, at 4-8 % af de danske sundhedsudgifter går til overvægtsrelaterede sygdomme, og hvis den hastigt stigende vækst af svær overvægt fortsætter, vil udgifterne naturligvis stige yderligere. Sundhedsstyrelsen efterlyser en professionel sundhedsøkonomisk analyse af meromkostninger ved moderat og svær overvægt i Danmark, for derved at prioritere forebyggelses- og behandlingsmetoder til svær overvægt (10). I rapporten fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet beregnes de samlede omkostninger forbundet med svær overvægt og behandling heraf på de somatiske sygehuse til mindst 1,1 milliarder kroner i år 2004. Hertil kommer omkostninger knyttet til arbejdsmarkedet i form af sygefravær og permanent førtidigt arbejdsophør på mindst 13,3 milliarder kroner (11). Bariatri i Danmark Bariatrisk Center Fakse har til formål at udvikle behandlings- og rehabiliteringstilbud til bariatriske patienter. De skal medvirke til at forbedre forholdene for de bariatriske patienter og deres netværk under indlæggelsen på Storstrømmens Sygehus, samt at optimere arbejdsforholdene for det plejepersonale, der skal undersøge, pleje, behandle, træne samt vejlede bariatriske patienter. Centeret har en vision om at deltage i fremtidige opgaver som at rådgive og vejlede sygehuse og kommuner i Region Sjælland, at udleje hjælpemidler til sygehuse og kommuner i Region Sjælland, at udbyde forflytningskurser samt efteruddanne forflytningsinstruktører med bariatriske patienter i fokus, løbende at fortage praktiske afprøvninger af nye hjælpemidler, at samarbejde med hjælpemiddelfirmaer om at udvikle nye hjælpemidler og til sidst at udvikle sig i takt med behovet (4). Sundhedsstyrelsen har fundet ud af, at der er stor spredning i forebyggelsesindsatsen mod svær overvægt i Danmark. Der er mange forsøg på nytænkning og integrerede indsatser i både offentligt og privat regi. Behandlingstilbuddene til denne gruppe varetages primært af praktiserende læger, private organisationer og kommercielle virksomheder. Der er kun ganske få fast etablerede offentlige tilbud, og disse er meget skævt fordelt geografisk. Af offentlige tilbud til overvægtige voksne nævnes i rapporten kun, Livsstilcenteret som blandt andet er tilbud til 7

overvægtige patienter i Brædstrup, Vejle Amt (10). En undersøgelse har vist, at hovedparten af patienterne på Livsstilscenteret mente, at indlæggelsen alt i alt havde haft en gavnlig indflydelse på deres levevis, vaner og motivation til ændringer i livsvaner (12). Af offentlige ydelser til overvægtige findes også Motion på recept, hvis målgruppe er fysisk inaktive mennesker med livsstilsrelaterede sygdomme eller risiko herfor. Desuden henvises overvægtige også til ordningen, dog ikke dem med BMI > 35. Patienterne modtager træning i 3-4 måneder og modtager vejledning om motion og kost. Hensigten er, at patienten opnår varige livsstilsændringer samt fastholdelse af fysisk aktivitet på eget initiativ (52). Sundhed Det er anerkendt, at sundhed påvirkes af mange faktorer, og vi lever i et samfund, hvor det ikke lader sig gøre at isolere enkelte påvirkninger, og derfor er det nødvendigt i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde hele tiden at forholde sig til livets kompleksitet. De faktorer, der overordnet anses for at påvirke menneskets sundhed, er (13): - Levevilkår, som er de faktorer i det omgivende miljø, som det enkelte menneske eller grupper af mennesker er præget af såsom sociale relationer, boligområde, arbejde mm. - Livsstil og sundhedsvaner, som forstås som den del af den individuelle adfærd, som det enkelte menneske har indflydelse på. Livsstilen påvirkes af faktorer som har indflydelse på helbredet, såsom stress, alkohol, motion, kost med mere. - Arvelige forhold. Ved at grupper, der på grund af arvelige forhold har forøget risiko for at få en sygdom, bliver identificeret, kan man aktivt forsøge at mindske risikoen. Denne strategi kan dog også føre til unødig angst, idet denne gruppe kan føle, at de lever på en tikkende bombe, og mange vil formentlig foretrække ikke at få at vide, at de er i en risikogruppe. - Sundhedsvæsenets forebyggende og behandlende indsats. Interessen for at ændre befolkningens livsstil er øget, efter at det har vist sig, at befolkningens sundhedstilstand ikke automatisk er blevet bedre i takt med den øgede velstand. Dette hænger sammen med, at der er sket en polarisering således, at social ulighed i forhold til sundhed er øget, hvilket medfører, at visse grupper bedre end andre kan udnytte samfundets tilbud om at bevare sundhed og forebygge varige følger af sygdom. Livsstil og levevilkår er indbyrdes afhængige og svære at adskille. Begge faktorer har betydning for, hvilke sygdomme der udvikles, og hvornår i den enkeltes liv, disse sygdomme optræder. Sygdom og sundhed er multifaktorielt betinget. Problemformulering Set ud fra, at der er mange faktorer, der har indflydelse på folks sundhed, bør der i det sekundære forebyggende arbejde til bariatriske personer arbejdes tværfagligt. Den ergoterapeutiske del af det tværfaglige samarbejde på dette felt er i Danmark endnu ikke blevet etableret, og det er med udgangspunkt i dette, at nedenstående problemformulering er blevet formuleret. Hvorledes dokumenteres den sekundære forebyggelse, globalt set, til voksne med bariatriske problematikker, samt hvordan danske ergoterapeuter kan benytte denne viden i forhold til intervention til denne patientgruppe? 8

Definition af betydningsbærende ord i problemformuleringen Sekundær forebyggelse: Ved sekundær forebyggelse forstås afdækning af symptomer og sygdomme i tidlige stadier for derved at afkorte sygdomsforløbet eller medvirke til en bedre prognose (14). Bariatri: Bariatrisk Center Fakse betegner personer med et BMI større end eller lig med 35 og/eller har en vægt over 120 kg som værende bariatriske. (4). Formål Målgruppe Set ud fra problemformuleringen er formålet med dette systematiske review at belyse de sekundære forebyggelsestiltag, der globalt set er igangsat til voksne bariatriske personer. Desuden foretages en teoretisk argumentation i forhold til ergoterapeuters rolle i den sekundære forebyggelse til bariatriske personer. Opgaven henvender sig til ergoterapeuter og eventuelle kommende samarbejdspartnere for at få sat større fokus på manglen af ergoterapi indenfor dette arbejdsområde. Ergoterapifagets grundlag bygger på, at deltagelse og engagement i meningsfulde aktiviteter giver sundhed/livskvalitet (15) og netop med dette fokus for øje, bør vi som faggruppe stå frem og belyse de kompetencer, vi har, som ville være relevante i forhold til en sekundær forebyggelse til bariatriske personer. 9

Teori Christina Rosendahl Ergoterapiens klientcentrerede praksis bliver beskrevet, som det at fremme sundhed gennem fremme af aktivitet, og der tages i dette afsnit derfor udgangspunkt i Fremme af menneskelig aktivitet ergoterapi i et canadisk perspektiv. Desuden fremføres forebyggelsesbegrebet samt guidelines til bariatriske patienter fra henholdsvis WHO, Canada, USA og Danmark for at få indblik i de globale retningslinier på dette felt. Et canadisk perspektiv Formålet med ergoterapi er at muliggøre menneskelig og meningsfuld aktivitet samt at deltage i, at afhjælpe eller forebygge aktivitetsproblemer. Aktivitet ses som alt det, mennesket foretager sig for at være aktive, såsom egenomsorg, fritidsaktiviteter samt arbejde. Ergoterapi i et canadisk perspektiv erkender det dynamiske samspil mellem mennesker, omgivelser og aktivitet, hvilket betyder, at ændringer på et af disse områder vil påvirke personens udøvelse af og tilfredshed med aktiviteterne. I ergoterapi opfattes aktivitet som det, der giver tilværelsen mening og dermed en vigtig determinant for sundhed og trivsel, samt at hvert menneske har en vis evne til at deltage i aktiviteter og har et vist potentiale til forandring. Sundhed anses som mere end fravær af sygdom, og er stærkt påvirket af, at man kan vælge og kontrollere hverdagens aktiviteter. Sundhed har personlige dimensioner, der er forbundet med åndelig mening og tilfredsstillelse i aktiviteter, og sociale dimensioner, der er forbundet med retfærdighed og lige muligheder i aktiviteter. (16,17 ) Forebyggelse Forebyggelse er i sin natur kontroversiel, fordi den handler om at ændre på etablerede strukturer, levevilkår og adfærdsmønstre i samfundet. Det er de sundhedsaktiviteter, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed øger folkesundheden. Herunder hører blandt andet den sekundære forebyggelse, som har til formål at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt. Interventionen kan her bestå i vejledning, behandling, adfærdsændring eller mere strukturelle ændringer. Forebyggelse er et arbejdsfelt med meget komplekse problemstillinger, der kræver indsats fra mange faggrupper med en tværsektoriel tilgang. Hver faggruppe medbringer deres monofaglighed og tværfaglighed ind i løsning af opgaverne. I forhold til forebyggelse i Danmark er ergoterapeuters viden hovedsagelig rettet mod det enkelte individ, dennes aktiviteter og omgivelserne set i et samspil og i mindre grad imod grupper. Ergoterapeuters syn på sundhed, aktivitetsproblemer og aktivitet har gennem årene ændret sig imod en forståelse for omgivelsernes rolle og en forståelse af vigtigheden af samspillet mellem person, omgivelser og aktivitet i relation til menneskers liv, jævnfør Den Canadiske Model (18,19). WHO s guidelines Rundt om i verden opstilles der guidelines i forhold til forebyggelse og behandling af svær overvægt. Heriblandt er World Health Organisation (WHO), som i år 2000 udgav Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Den sekundære forebyggelse til overvægtige og svær overvægtige personer betegnes som: at hindre vægtforøgelse og at sænke antallet af de personer, som har stor risiko for at udvikle følgesygdomme. Personer, som sekundære forebyggelsesprogrammer henvender sig til, har allerede vægtrelaterede problemer og behøver intensiv individuel eller små-gruppe interventioner. Behandlingen af svær overvægt er mest effektiv set over tid, hvis det forebygges, at 10

folk bliver svært overvægtige, men til dem, som allerede er blevet det, kræves der en intensiv intervention. En effektiv behandling omfatter langsigtede strategier, som indeholder koordinerede og planlagte behandlinger i form af fremtidig forebyggelse, vægtvedligeholdelse, behandling af følgesygdomme og vægttab, som etableres af sundhedsvæsenet. Dog skal det nævnes, at en række studier har vist, at mange behandlinger af svær overvægt ikke har den ønskede langsigtede virkning. Desuden ses en tendens til, at svær overvægt kun behandles, når der samtidig er følgesygdomme involveret, i stedet for inden følgesygdommene opstår eller bliver forværret af overvægtstilstanden. I forhold til det sundhedsfaglige personale har studier vist, at størstedelen af dem er pessimistiske omkring deres evner til at hjælpe personerne til at ændre livsstil, og mange betragter behandling af svær overvægt som værende frustrerende, tidskrævende og nytteløst. Svær overvægt bliver generelt ikke opfattet som en seriøs lægelig tilstand, og derfor svigter mange læger deres svært overvægtige patienter med hensyn til rådgivning og behandling (20). USA s guidelines I 1998 udkom USA s guidelines: Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Svær overvægt betegnes her som værende en kompleks multifaktoriel kronisk sygdom. Der er enighed om de sundhedsmæssige risici i forhold til overvægt og svær overvægt, men mindre enighed om behandlingen af dette, og derfor opstiller denne rapport evidensen for effekten af behandling til denne gruppe. Det overordnede mål i behandlingen er vægttab, opretholde vægttab over længere tid samt at forhindre fremtidig vægtstigning. Af behandlinger anbefales en kombination af kost med lavt kalorieindhold og fysisk aktivitet, da det fører til vægttab, vægtvedligeholdelse og forbedring af kondi. Det anbefales at udføre moderat fysisk aktivitet i 30-45 minutter 3-5 gange om ugen. Adfærdsterapi i form af adfærdsstrategier til at forstærke ændringer i forhold til kost og motion for svært overvægtige personer har vist at føre til vægttab i et omfang af 10 % over 4-12 måneder. En kombination af disse tre behandlingstyper ses som værende det mest effektive i forhold til vægttab og vægtvedligeholdelse. Derudover kan en medicinsk tilgang til vægttab i kombination med kost og motion overvejes til personer med et BMI > 30 uden følgesygdomme eller til personer med BMI > 27 med følgesygdomme. Medicinsk behandling bør aldrig benyttes uden livsstilsbehandling og bør kun benyttes, hvis der reelt ses vægttab eller vægtvedligeholdelse. Operation i forhold til vægttab er kun en mulighed for specielt udvalgte personer med klinisk svær overvægt det vil sige BMI > 40 eller BMI > 35 men med følgesygdomme, og hvor anden behandling er mislykkedes. Personen skal have en vægtrelateret risiko for sygelighed og dødelighed. Generelt gælder det, at en hyppigere kontakt mellem terapeut og patient over længere tid fører til mere succesfuld vægttab og vægtvedligeholdelse (21). Canadas guidelines I 2007 blev Canadas guidelines publiceret: 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adult and children. I Canada er svær overvægt blevet et kæmpe problem, både blandt børn, unge og voksne, hvilket giver et stort pres på sundhedssystemet, og der er ingen tegn på, at det bliver bedre i fremtiden. Overvægts-relaterede sygdomme er nu begyndt at vise sig i en meget tidlig alder, og derudover er årsagen til 1 ud af 10 dødsfald overvægt og svær overvægt. Disse guidelines ligner meget dem, der udkom i USA i 1998, dog anbefaler de fysisk aktivitet af moderat til intensiv grad i minimum 30 minutter de fleste dage i ugen for at forbedre sundheden, men hvis der ønskes kontrol over vægten anbefales minimum 60 minutters motion de fleste dage i ugen. Der anbe- 11

fales desuden at kombinere kost med lavt kalorieindhold og fysisk aktivitet, men i modsætning til USA kombineres det ikke med adfærdsterapi. Derimod anbefales omfattende livsstilsprogrammer, som kombinerer adfærdsmodificerende teknikker, kognitiv-adfærdsterapi, forøget aktivitet og kostrådgivning. Medicinsk behandling anbefales til dem, som ikke kan opnå eller ikke har mulighed for at opnå vægttab ved kost og motion. I modsætning til USA nævnes der ikke, at medicinsk behandling bør kombineres med livsstilsbehandling, dog skal det siges, at der med hensyn til overvægtsoperation er fuld enighed med USA s anbefalinger (22). Danske guidelines Netværk af Forbyggende Sygehuse har november 2007 udgivet rapporten Bariatri på danske sygehuse anbefalinger til god praksis. Det fremgår af sundhedslovens 1, at Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelser og funktionsbegrænsninger for den enkelte. Der er således et lovmæssigt grundlag for at forebygge, at fremme sundhed samt at rehabilitere. Det foreslås i rapporten, at bariatriske patienter primært henvises til medicinsk afdeling, der vurderer patientens sygehistorie og lægger en plan for det videre forløb med stillingtagen til diætetisk, medicinsk, psykologisk eller senere kirurgisk behandling, eventuelt i kombination. Behandlingen er en specialistopgave og bør foregå i tværfagligt samarbejde på udvalgte centre eller afdelinger. Hvis den diætetiske og medicinske behandling ikke har haft den ønskede varige effekt, kan patienten henvises til kirurgisk behandling, såfremt patienten opfylder de fastlagte kriterier. Patienten skal tabe mindst 8 % af kropsvægten forud for operationen, hvilket gøres gennem kontakt med diætist og sygeplejerske, hvorved patienten informeres om og får uddelt informationsmateriale om kost og motion. Patienten skal være indstillet på varige livsstilsændringer, og for at kunne finde rette behandlingstilbud bør patientens motivation for vægttab vurderes. Rehabilitering af denne gruppe, som har risiko for at få begrænsninger i forhold til den fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, har til formål at sikre et selvstændigt og meningsfuldt liv med fokus på borgerens livssituation og beslutninger. Patienter indlægges ofte akut og ikke med diagnosen bariatri, men derimod en sygdom. Fokus for behandlings- og genoptræningsforløbet er derfor at behandle gener ved sygdommen og at generhverve så højt et funktionsniveau som muligt. Vurdering af den bariatriske patients rehabiliteringsbehov skal foretages af det tværfaglige team inden for 24 timer efter indlæggelse og indgå i den samlede plan for indlæggelsesforløbet. Beskrivelsen af en plan for rehabilitering bør tage udgangspunkt i begrebsrammen, som den er beskrevet i ICF (International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand). Senest på udskrivelsestidspunktet skal der være taget lægelig stilling til, om en patient har et genoptræningsbehov og derfor har ret til en genoptræningsplan. Træningsindsatsen for den enkelte borger tilrettelægges i sammenhæng med andre kommunale tilbud til en sammenhængende rehabiliteringsindsats. For at imødekomme den enkelte bariatriske patients behov for høj professionel behandling, minimal patientrisiko og høj patienttilfredshed bør der udarbejdes patientforløbsbeskrivelser og kriteriebaserede protokoller for den bariatriske patient. Patientforløbene skal dokumenteres, evalueres og skabe ny viden til det videre arbejde for den bariatriske patient. Hovedparten af opgaverne inden for sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering er efter den nye struktur i sundhedsvæsenet placeret i kommunalt regi. Samarbejdet mellem sygehuse og kommuner bør udbygges, så der sikres sammenhængende patientforløb for bariatriske patienter, således at der i patientens hjemkommune følges op på de forebyggende og rehabiliterende foranstaltninger, som er påbegyndt, mens patienten er indlagt på sygehus (23). 12

Design og metode Janni Jakobsen Vi har valgt, at anvende systematisk review til at belyse vores problemformulering, da bariatriske personer på nuværende tidspunkt ikke modtager behandling af deres overvægt i Danmark, og derfor har det ikke været muligt at indsamle egen empiri. Der tages udgangspunkt i retningslinier udarbejdet af The Cochrane Collaboration september 2006, som beskrives i Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 (24). Cochrane er en international organisation, som har til formål at hjælpe folk med at træffe velbegrundede beslutninger vedrørende sundhed og sygdom. Dette sker ved at udarbejde og opdatere systematiske oversigter over effekten af sundhedsvæsenets interventioner (25,26). Sundhedsvæsenet, forbrugere, forskere og politikere overdynges med enorme mængder af information. Dette medfører, at systematiske reviews er nødvendige for effektivt at integrere valide informationer og sørge for, at der er basis for rationelle beslutninger (24), idet et systematisk review er baseret på et klart formuleret spørgsmål, og desuden anvender systematiske og eksplicitte metoder til at vurdere andres forskning (27). Cochranes anbefalinger har til formål at hjælpe review forfattere med at tage de rette beslutninger omkring de metoder, som bruges i stedet for at diktere vilkårlige standarder. Cochrane anbefaler, at der inden opstart af et systematisk review udarbejdes en protokol, som beskriver ens overvejelser med projektet. Denne protokol bliver gennemgået og får feedback af en udvalgt gruppe inden et systematisk review påbegyndes (24). Protokollen, også kaldet for projektplan, blev derfor udarbejdet inden opstart af dette systematisk review og blev vurderet af semesteransvarlig og intern vejleder. Med udgangspunkt i projektplanen er der opstillet et forskningsspørgsmål, også kaldet problemformulering. Der er foretaget dataindsamling ud fra nøgleord relateret til problemformulering, hvorefter der er udarbejdet en matrix til at anskueliggøre søgeresultaterne. 13

In- og eksklusionskriterier til artikelsøgning Cochrane anbefaler, at der opstilles kriterier for studier, som tages i betragtning. I vores inklusionskriterier har vi valgt at følge Cochranes anbefalinger om, at studier ikke bør fravælges alene, fordi de er af ældre dato, så vi tager alle studier op til overvejelse, som ellers lever op til vores kriterier. Nøgleordene til studiet skal være bariatri/bariatric, fedme/obesity/obese/fat eller overvægt/overweight. For at studierne bliver taget i betragtning, skal de indeholde elementer af sekundær forebyggelse til voksne bariatriske personer mellem 18 og 65 år. Artiklerne udvælges desuden med fokus på så højt et styrkeniveau som mulig, men i første omgang godtages alle typer studiedesign, hvilket fraviger Cochranes retningslinier, idet der anbefales Randomiseret kontrolleret undersøgelser (RCT) (24), da de viser et mere reliabelt estimat af effekt. Generelt bedømmes artiklernes evidens- og styrkeniveau ud fra evidenshierarkiet (28), og der medtages både kvalitative og kvantitative studier. Artiklerne skal være publiceret i et videnskabeligt tidsskrift og publiceret på engelsk, dansk, svensk eller norsk. Eksklusionskriterier er studier, som har fokus på følgesygdommene hos den bariatriske person. Søgestrategi Cochrane anbefaler at søge litteratur på forskellige måde for at sikre sig, at alle relevante artikler bliver fundet, da de enkelte databaser ikke indeholder alle relevante studier i forhold til det enkelte review. Cochrane anbefaler, at søgning af litteratur sker via elektroniske databaser, håndsøgning i tidsskrifter, referencesøgning, søgning af upublicerede studier samt at beskrive, hvis der er søgt litteratur andet steds (24). Disse anbefalinger stemmer godt overens med anbefalingerne om søgemetoder i Den gode opgave af Rienecker og Jørgensens (29), som benævner metoderne: kædesøgning, systematisk søgning og bevidst tilfældig søgning. I nedenstående har vi valgt at benytte Cochranes anbefalinger, da den giver et mere detaljeret overblik over søgningerne. Elektronisk databasesøgning Til dette review er der benyttet følgende databaser: - PubMed/MEDLINE: Amerikansk medicinsk database, som omfatter 4.500 tidsskrifter fra 70 lande. - CINAHL: Amerikansk database, som indeholder artikler vedrørende syge pleje, fysioterapi og ergoterapi. Dækker blandt andet 15 ergoterapitidsskrifter. - OTseeker: Australsk database med 4552 ergoterapeutisk forskningsartikler. - The Cochrane Library: En samling af databaser, som indeholder uafhængig evidens med høj kvalitet. En af databaserne er CENTRAL, som har 522.340 registrerede artikler. 14

Håndsøgning i tidsskrifter Cochrane har opsat to gode grunde til at foretage håndsøgning i faglige tidsskrifter (24): 1) ikke alle studier er inkluderet i de elektroniske databaser. 2) selv når studierne er inkluderet, er de ikke altid registreret med benævnelser, som gør det nemt at identificere dem. På grundlag af dette er der i dette studie foretaget håndsøgning i nedenstående tidsskrifter. Der er ud fra vores in- og eksklusionskriterier blevet søgt i de årgange, som var tilgængelige elektronisk. Ved denne form for dataindsamling sættes der fokus på den ergoterapeutiske del af bariatrien, og derfor er valget faldet på nedenstående fire tidsskrifter, da de indeholder videnskabelige studier foretaget af ergoterapeuter eller med tilknytning til ergoterapi. - American Journal of Occupational Therapy (AJOT), årgang 1999-2007 - British Journal of Occupational Therapy (BJOT), årgang 2000-2007 - Scandinavian Journal of Occupational Therapy (SJOT), årgang 1999-2006 - Australian Occupational Therapy Journal (AOTJ), årgang 1999-2007 Referencesøgning Vi har gennemgået referencelister primært på de artikler, som har levet op til kriterierne, idet vi herved har mulighed for at finde relaterede og brugbare artikler. Søgning af upublicerede studier For at minimere bias bør der foretages søgning af upublicerede studier og igangværende studier. Der er derfor via mail rettet henvendelse til Björg Thordardottir på Reykjalundur Rehabilitation Center Iceland, idet vi gennem Anne Haven Sygehus Syd Næstved blev gjort opmærksom på, at de foretager behandling af bariatriske personer. Ergoterapeutuddannelsen i Næstved samarbejder med University North Carolina, og vi har i den forbindelse fået udleveret en artikel fra Ergoterapeut Bente Olsen Sygehus Syd Næstved. Artiklen som omhandler en bariatrisk patient, er skrevet af Anne Kelly på Duke University Medical Center i USA, og vi har på baggrund af dette valgt at rette henvendelse til hende via mail i håb om yderligere litteraturhenvisninger. Andre søgninger For at afdække studier inden for det bariatriske område har vi ligeledes søgt bredt på google.com og scholar.google.com. Vi har benyttet og kombineret følgende søgeord: occupational therapy, occupational therapists, bariatric, bariatic patients, obesity, overweight, rehabilitation, ADL, lifestyle redesign, occupational performance, occupational treatment, multidisciplinary team, health promoting hospitals, secondary prevention. Desuden søgning på American Occupational Therapy Association med søgeord: bariatric, obesity, overweight. Christina Rosendahl Resultater af søgninger Nedenstående viser de søgeresultater, der er fremkommet ved de ovenstående fem søgestrategier. Søgningen er foretaget i perioden ultimo august til medio november. Den første del af artikeludvælgelsen er sket ud fra titel og abstract i forhold til vores in- og eksklusionskriterier, hvoraf de relevante artikler blev gennemlæst. Dernæst 15

blev der foretaget en vurdering i forhold til artiklernes indhold og styrkeniveau, hvoraf dem med højest niveau blev medtaget. Resultater af elektronisk databasesøgning Nedenstående tabel viser, at der trods bred søgning ikke er så mange studier inden for dette felt. I dette studie blev en stort set ensartet kombination af søgeord prioriteret ved søgning på de enkelte databaser, da det hermed sikres, at emnet bliver belyst ensartet ved hver database. Ved søgning på Cinahl fremkom 291 hits, hvoraf den reelle mængde var 225, og ud af dem blev 13 udvalgt til gennemlæsning. Af de artikler, der ikke levede op til vore inklusionskriterier, var der 49, som omhandlede børn, 13 ældre, 11 hjertesygdomme eller risiko herfor, 6 diabetes og 5 blodtryk. De resterende 128 omhandlede enkeltstående forskelligartede sygdomme. 16

Dataindsamling på OT-seeker resulterede i 4157 hits, hvoraf den reelle mængde artikler var 1847, og ud fra dem blev 16 udvalgt til gennemlæsning. Af de fravalgte artikler omhandlede 223 apopleksi, 123 børn, 101 lændesmerter, 71 depression, 56 leddegigt, 53 kræft og 42 skizofreni. De resterende 1178 omhandlede et mindre antal artikler inden for mange forskellige sygdomme eller terapiformer. Ved søgning på The Cochrane Library fremkom 719 hits, men reelt set kun 298 artikler, hvoraf 8 af dem blev udvalgt til gennemlæsning. Af de artikler, som ikke levede op til vores inklusionskriterier, var der 36, som handlede om diabetes, 14 hjertesygdomme, 14 børn, 13 blodtryk, 13 slidgigt, 12 graviditet, 7 apopleksi, 7 inkontinens og de resterede 174 omhandlede forskelligartede sygdomme. 17

Ved søgningen på PUBMED kom der 1870 artikler, men reelt set 1641, hvoraf 12 artikler blev udvalgt til gennemlæsning. Af de artikler, som ikke levede op til vores inklusionskriterier, var der 235 om forskellige oprationer, 172 børn, 142 ældre, 133 diabetes, 128 hjertesygdomme, 53 medicin, 46 blodpropper, 46 kræft, og de resterende 421 omhandlede enkeltstående forskelligartede sygdomme. Der er en lille variation i søgningerne databaserne imellem, da ordet overweight ved søgning på Cinahl ikke blev accepteret, så der i stedet blev søgt på fat. OTseeker havde ingen artikler, som omhandlede bariatri, og der er derfor kun søgt på ordene obesity og overweight. Desuden er der ved søgningen på OTseeker fremkommet et stort antal artikler ved nogle af søgningerne. Ved disse søgninger fremkom en note, som beskrev, at en præcis søgning ikke fandt nogen artikler, men at en mindre præcis søgning var blevet udført og dermed flere artikler fundet, omtrent samme antal artikler, som hele databasen indeholder. Trods det store antal artikler var der relativt få relevante artikler. Samlet set har databasesøgningen resulteret i 7037 hits, men på grund af mange gengangere er det reelle antal 4011 Ud af denne mængde artikler er 49 blevet gennemlæst, hvilket har ført os frem til 4 artikler, som er medtaget. Resultater af håndsøgning i tidsskrifter Ved håndsøgning på de fire udvalgte tidsskrifter fremkom der ikke nogen artikler, som fuldt ud levede op til vores in- og eksklusionskriterier. Resultater af referencesøgning Referencesøgning i relevante artikler har ikke ført til yderligere artikelfund. Resultater af søgning af upublicerede studier Ved henvendelse til Björg Thordardottir på Reykjalundur Rehabilitation Center Iceland er vi blevet bekendt med, at de udfører behandling af bariatriske patienter med fokus på rutine og regelmæssighed i hverdagen, afspænding, indkøb, madlavning samt forberedelse til og opfølgning af indlæggelse. De har et omfattende program, idet de samarbejder faggrupperne imellem. Hun skriver, at vi ikke kan hente viden fra deres hjemmeside, da den ikke er opdateret. Hun henviser til lifestyle redesign, da denne behandlingsform bruges af engelske ergoterapeuter, som arbejder med spiseforstyrrelser, og at der kan læses mere om dette på hjemmesiden for ergoterapeutskolen under University of Southern California. Derudover har hun tilsendt titler på 2 artikler om overvægt, men som ikke er deciderede ergoterapeutiske. Disse 2 artikler har vi fundet relevante og dermed medtaget i dette systematiske review. Anne Kelly Duke University Medical Center har desværre ikke reageret på vores henvendelse. Resultat af andre søgninger Store mængder data er gennemgået, hvoraf 2 artikler er udvalgt til dette review. Desuden er yderligere 1 studie fremkommet ved søgning på American Occupational Therapy Association, samt 1 studie som er fremkommet tilfældigt ved indhentning af andre studier på Journal of Human Nutrition and Dietetics. 18

Studiers metodiske kvalitet Vurdering af artiklernes metodiske kvalitet sker ved McMasters analyseskemaer til kritisk vurdering af kvalitative og kvantitative studier, da de er udarbejdet af en ergoterapeutisk evidensbaseret forskningsgruppe (30). Der bliver i disse skemaer opsat konkrete punkter indenfor blandt andet designtype, intervention, dataindsamling, resultater og konklusioner til gennemarbejdelse af et studie, og det er på baggrund af dette, at Cochranes anbefalinger fravælges. Som supplement til Mc- Masters analyseskemaer benyttes nedenstående evidenshierarki, hvori der angives, hvilken vægt de forskellige studiedesign og dermed publikationstyper tillægges (28). Udvælgelse af studier De ovenstående søgestrategier har resulteret i 11 udvalgt studier, som har levet op til vores in- og eksklusionskriterier. Disse artikler er blevet gennemlæst og vurderet ud fra McMasters analyseskema og evidenshierarkiet. Nedenfor ses de udvalgte studier: Studie 1: 1003 lbs A Problem in Clinical Reasoning Studie 2: Obesity and occupational therapy Studie 3: Rehab and the Bariatric Patients Studie 4: Therapist who work with obese patients require experience and sensitivity Studie 5: The prevention and treatment of obesity Studie 6: Obesity, Weight Management, and Health Care Costs: A Primer Studie 7: Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain Studie 8: The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the literature Studie 9: Well-Being and Morbid in Women: A Controlled Therapy Evaluation Studie 10: Current Issues and Challenges in the Management of Bariatric Patients Studie 11: Exercise for overweight or obesity 19

Resultater af studiernes metodiske kvalitet Ud fra McMasters analyseskema (bilag 1-11) og vurdering af evidensniveau ses det, at der til dette systematiske review i alt benyttes 11 artikler, som består af 2 kvalitative studier i form af interviews samt 9 kvantitative, som består af 2 systematiske reviews, 1 randomiseret kontrolleret studie, 4 reviews, 1 position paper og 1 caserapport. Styrke og evidensniveauet for de 11 artikler ligger primært på Ia-Ib-A og IV-D, hvilket betyder, at en del af artiklerne ligger på et lavt niveau, men dette er blevet prioriteret for at kunne tilgodese det ergoterapeutiske perspektiv på behandling til bariatriske personer. 20

Resultater Janni Jakobsen For at anskueliggøre resultaterne af hver artikel er de opstillet i matrix, hvor der ud over referencen beskrives studiedesign, styrke- og evidensniveau, sekundær forebyggelse, målemetoder og involverede faggrupper. Analyseområderne i tabellen er udvalgt dels ud fra McMasters analyseskemaer samt ud fra vores formål og problemformulering. For at skabe et overblik over samtlige artiklers sekundære forebyggelse og faggruppevalg sammenfattes dette sidst i afsnittet. 21

22

23

24

1 Dexfenfluramine er et vægttabsmedikament, som tilhører en klasse af medikamenter kaldet anorectics, som nedsætter appetitten. I 1997 blev det trukket tilbage på det amerikanske marked, og senere på verdensplan, da der blev påvist sammenhæng mellem dette medikament og unormale fund ved hjerteklapperne (RxList - The Internet Drug Index for prescription drugs and medications). 25

26

27

28 Christina Rosendahl

29

30

31

32

33

34

Janni Jakobsen Sammenfatning af resultater Sekundær forebyggelse: Mange af artiklerne omfatter enkeltstående behandlinger eller behandlinger med en kombination af adfærdsterapi, diæt og fysisk aktivitet. - Adfærdsterapi omhandler måder at undgå fristelser på og dermed at over spise, diskussion af samfundets idealvægt, opnå et sundt forhold til egen krop samt at dele meninger og følelser med andre. - Diæt handler om at indtage færre kalorier eller om at reducere energi- og fedtmængde. - Fysisk aktivitet beskrives kun i få studier. Et studie angiver, at fysisk aktivitet blandt andet kan være gåture, cykelture, jogging, dans og boldspil. Desuden er det påvist, at let motion er lige så effektiv som moderat motion. Generelt gælder det, at kombination af diæt og fysisk aktivitet eller af diæt, fysisk aktivitet og adfærdsterapi fører til de bedste vægttabsresultater. Økonomisk set fører vægttab til nedsættelse af de sundhedsmæssige omkostninger over en 5-årig periode, til trods for at de fleste tager den tabte vægt på igen. Håndtering af livssituation, støtte fra omgivelserne, fysisk aktivitet, ændring af mængde af mad pr. måltid og måltidsrytme synes at være relateret til langsigtet vægtvedligeholdelse. Desuden har selvhjælpegrupper og kontakt med terapeuten efter endt behandling vist at kunne øge motivationen samt at give støtte og opmuntring. Dog ses der efter endt vægtvedligeholdelsesprogram atter vægtforøgelse. Ved medicinsk behandling mod svær overvægt har få præparater vist at have effekt op til 12 måneder og er dermed ikke medvirkende til at opretholde vægttab på sigt. Et studie anbefaler, at medicinsk behandling dog kun benyttes til patienter med BMI > 30 eller til dem, som har øget risiko for at udvikle følgesygdomme, da den medicinske behandling fører til et mindre vægttab, men som stadig er nok til at undgå følgesygdomme. Der rådes til, at den medicinske behandling kombineres med enten kost, motion eller adfærdsterapi. Overvægtsoperationer benyttes normalt til svært overvægtige, og har vist at føre til efterfølgende signifikant vægttab samtidig med, at det her er nemmere at holde vægten nede i forhold til ikke-operationelle behandlinger. Det skal dog påpeges, at et enkelt studie fremhæver vigtigheden i, at patienten efter operationen skal ændre kostvaner for at opnå vægttab. Desuden betragtes operationer af mange som den mest omkostningseffektive behandlingsmetode i forhold til svær overvægt på trods af, at selve operationen er omkostningsrig, men set over tid er det omkostningsbesparende. Uanset behandlingsform gælder det, at vægttab nedsætter risikoen for følgesygdomme. Ergoterapi: De ergoterapeutiske arbejdsopgaver i forhold til sekundære forebyggelse tager i artiklerne udgangspunkt i at implementere en individuel og struktureret fremgangsmåde til at ændre livsstil, som imødeser personens ønsker, mål og hverdagsliv. Desuden arbejdes der mod at muliggøre ADL på hvert funktionsniveau for eksempel at graduere i forhold til at udføre aktiviteten siddende eller stående. En væsentlig faktor i forhold til at muliggøre aktivitet er, at omgivelserne passer til patientens størrelse blandt andet i forhold til seng, stol, kørestol og gangstativ. I den periode, hvor patienten er sengeliggende, er mobilisering vigtig for at få vedkommende op på næste funktionsniveau. 35

Tværfaglighed: Tværfaglighed i forhold til blandt andet læger, sygeplejersker, psykologer, diætister, fysioterapeuter og ergoterapeuter er i flere af studierne højt prioriteret og i fællesskab udarbejdes kontrakter/behandlingsplaner, og der holdes ugentlige konferencer. Generelt ses der hos det sundhedsfaglige personale en negativ holdning til den bariatriske patientgruppe, dels fordi succesfuld behandling er langstrakt samtidig med, at den er dyr. Desuden ses der en tendens til, at personalet ikke er veluddannet indenfor det bariatriske område. Manglende viden om teori og arbejdsteknikker kan få ødelæggende følelsesmæssige konsekvenser for patienten, men personalet opfordres til ikke at blive skræmt af det, der kan gå galt, men derimod at gøre deres bedste i behandlingen af disse patienter. Desuden kan tillid mellem patient og terapeut føre til bedre resultater for den bariatriske patient. 36

Diskussion Christina Rosendahl Det ergoterapeutiske perspektiv vægtes i diskussionen højt, og det er med det som udgangspunkt, at der bruges elementer af Den Canadiske Model til at synliggøre, hvilken betydning den indhentede viden om behandling til bariatriske personer har for det ergoterapeutiske arbejde, hvad angår diæt, fysisk aktivitet, adfærdsterapi, medicin og operationer. Dernæst diskuteres det valgte design og metode til dette systematiske review. Mennesket består af en fysisk, en affektiv, en kognitiv samt en åndelig del. Bariatriske personer kan på grund af deres størrelse og risiko for følgesygdomme risikere at have nedsat fysisk formåen, hvilket kan skabe problematikker i deres daglige aktivitetsudøvelse, som kan mindskes med hjælpemidler, undervisning i arbejdsteknikker og boligindretning. Bariatriske personer udsættes ofte for fordomme og stigmatisering og er sårbare overfor negative indstillinger i mangeartede situationer livet igennem både i skolen, på arbejdspladsen, i sundhedssektoren herunder mangel på bariatriske faciliteter og hjælpemidler, i medierne og ved sociale relationer (42). Dette påvirker i høj grad den affektive og kognitive del af mennesket, hvilket viser vigtigheden i en adfærdsmæssig og/eller psykologisk del af behandlingen. Den åndelige del af mennesket er enormt vigtig, da den står for alle de ting, som gør personen til et unikt og sandt menneske. Det er heri, at vilje, energi, motivation, selvbestemmelse og personlig kontrol findes. For os at se er det vigtigt, at der bliver støttet op omkring den åndelige del af den bariatriske person, da det er den, der i sidste ende påvirkes af de fysiske, affektive og kognitive komponenter. Aktivitet er et centralt begreb indenfor ergoterapi, som omhandler egen omsorg, fritid og arbejde. Generelt opfordres der til fysisk aktivitet for at opnå vægttab og vægtvedligeholdelse. Men hvad indeholder begrebet fysisk aktivitet egentligt? Fysisk aktivitet er mange ting, blandt andet at løbe en tur eller træne i et træningscenter, men bestemt også at gå ture, lege, ordne have, gøre rent, at gå på indkøb, udføre håndværksmæssige ting og at gå på arbejde. Det hele drejer sig om at tænke kreativt og sørge for, at dovenskaben ikke vinder indpas, som for eksempel at tage cyklen frem for bilen, tage trappen frem for elevatoren, tage håndskubberen frem for den benzindrevne græsslåmaskine og at gå ned med beskeden til kollegaen frem for at sende en mail. Frem for alt bør fysisk aktivitet være meningsfuld og harmonere med personens formåen og hverdagsliv. Det er med dette som udgangspunkt, at det kan undre os, at tilbuddet Motion på recept ekskluderer personer med BMI > 35, eftersom fysisk aktivitet kan gradueres op og ned. Et review har fundet ud af, at ergoterapeuter har kompetencer i forhold til at fremme personers fysiske aktivitet igennem et holistisk klientcentret perspektiv, som tager hensyn til personers behov og livsstil. Ergoterapeuter skal informere om fysisk aktivitets påvirkning på og forebyggelse af sygdom, tage hånd om de barrierer, der hindrer fysisk aktivitet, fremme personers formåen til på sikker vis at opretholde en specifik adfærd under forskellige omstændigheder, rådgive i forhold til aktivitetsmuligheder, opsætte kortsigtede og langsigtede mål sammen med personen, beskrive vigtigheden af social støtte, men også selv at give denne støtte for eksempel ved ugentlige telefonomringninger samt at opmuntre ved eventuelle nederlag (43). Der er altså i litteraturen skabt grundlag for, at ergoterapeuter kan varetage den interventionsdel, som omhandler fysisk aktivitet, idet vi har fokus på klientcentrering og aktivitetsudøvelse. I forhold til behandling med medicin og operation er ergoterapeuter ikke direkte involveret, men hvis der iværksættes livsstilsændringer, i form af fysisk aktivitet og adfærdsterapi, under medicinsk behandling samt efter operation, er dette bestemt også en gruppe personer, som ergoterapeuter kan behandle. 37

Omgivelser har for den bariatriske person stor betydning i forhold til kulturelle, institutionelle, fysiske og sociale elementer. I den danske kultur føler bariatriske personer ikke, at de kan blive respekterede for de kvalifikationer, de har. De efterlyser større tolerance, så de kan få fred og ro til at være mennesker uden altid at skulle tænke på, at de er mennesker som er svært overvægtige ( 44). I Danmark er der blevet foretaget en økonomisk prioritering på det bariatriske område i og med, at der ikke på offentlig basis tilbydes specielt meget behandling til bariatriske personer, men endnu kun tiltag i forhold til indlæggelse på grund af følgesygdomme. De fysiske forhold matcher ikke det bariatriske problem i Danmark, hvilket i sundhedssektoren har resulteret i et Bariatrisk Center, som blandt andet sørger for det rette inventar og hjælpemidler under indlæggelse på sygehus (42,5). Der ses generelt i omgivelserne, problemer med døre og inventar i offentlige bygninger og transportmidler. Hvad angår det sociale element, så er det blevet dokumenteret, at læger, lægestuderende, sygeplejersker, psykologer og diætister har en fordomsfuld indstilling til svært overvægtige personer. De ser dem som værende uintelligente, ikke succesfulde, viljesvage, ubehagelige, grov-ædende og dovne (44,42). Dette ser vi som værende en barriere blandt det sundhedsfaglige personale, men som nok afspejler den generelle holdning i samfundet. Dette bekymrer os, da intensiteten i det sundhedsfaglige personales arbejde herved mindskes, og derved får de svært overvægtige ikke den optimale behandling. Sundhed er for langt de fleste ikke meningen med livet, men en afgørende forudsætning for et godt liv, og der er næppe tvivl om, at sundhed har fået en mere central plads i befolkningen (45). En definition af ordene sundhed og sygdom har vist sig at være en umulig opgave, idet ingen endnu er fremkommet med en acceptabel definition (46). I forhold til sundhedsbegrebet betegner WHO det som en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og social velvære og ikke kun fravær af sygdom eller svaghed, og hvad angår sygdomsbegrebet, så benyttes en paraplyterminologi, som dækker over svækkelse af kropsfunktion samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger (47). Definition af disse begreber har vi diskuteret i forhold til de bariatriske personer, men uden at være kommet frem til en fælles enighed om, om disse personer er syge, eller om de har et problem, som de ikke længere selv er i stand til at løse. Adipositas-Foreningen vil dog gerne have, at svær overvægt bliver anerkendt som et misbrug på linje med alkohol og ludomani, så der derved er flere, der kommer i behandling (48). Hvad angår misbrugsbehandling i psykiatrien, er ergoterapeuter repræsenteret og har kompetencer inden for dette område, som med fordel vil kunne benyttes til svær overvægtige. I forhold til Den Canadiske Model betragter ergoterapeuter sundhed som mere end blot fraværet af sygdom, og sundhed anses for at være stærkt påvirket af, hvad folk foretager sig i dagligdagen, altså hvilke aktiviteter der prioriteres og at disse opleves som værende meningsfulde (49). Da det ikke er blevet fastslået, om bariatri er en sygdom eller ej, synes vi, det er bemærkelsesværdigt, at der i samtlige studier bruges betegnelsen patienter frem for personer, hvorved de på sin vis bliver sygeliggjort uanset, om de er indlagte eller ej. Det er på baggrund af dette, at vi i denne opgave bruger betegnelsen personer på nær ved gennemarbejdelse af studierne, hvor deres brug af patientbegrebet opretholdes. Ud fra Den Canadiske Model samt de elleve indhentede studier står mulighederne for ergoterapeutisk praksis på det bariatriske område mere klart. Ergoterapeuter kan med fordel indgå i den tværfaglige rehabilitering omkring den bariatriske person, da de har et bredt fokus, hvori meningsfulde aktiviteter og aktivitetsudførelse indgår. Desuden spænder ergoterapifaget bredt, så vi har kvalifikationer indenfor fysisk aktivitet, adfærdsændringer i form af roller og vaner samt hjælpemidler og boligindretninger. 38

Janni Jakobsen Globalt set deltager ergoterapeuter nu mere i udviklingsarbejde og forskning end tidligere, da der er kommet flere muligheder for akademiske videreuddannelser og forskning (50). I den fremtidige videnskabelige litteratur vil ergoterapifaget nok blive mere synligt, og derved skabe grobund for ergoterapeutisk deltagelse på både nye og gamle indsatsområder. I de udvalgte studier nævnes ergoterapeuter stort set ikke og synliggør dermed ikke mulighederne for vores fags udvikling i Danmark, det vil sige, at der for politikerne med flere ikke er mulighed for at trække på udlandets erfaringer i forhold til ergoterapi til bariatriske personer. Størstedelen af de indhentede studier er udarbejdet i USA, som i en længere periode har haft fokus på overvægt set i forhold til Danmark. Ergoterapi er globalt set den samme, og vi må tage ved lære af hinanden, altså trække på de erfaringer andre lande har gjort sig, såsom USA som har en større erfaring med behandling af overvægt, da gruppen af overvægtige er større end i Danmark. Kulturen i de enkelte lande har indflydelse på udviklingen af svær overvægt, men også det fokus man tillægger overvægten, eftersom der kulturelt set er normer for, hvor aktiv man bør være, som for eksempel i Danmark, hvor normen er, at man skal nå det hele såsom arbejde, børn, fritidsaktiviteter, socialt samvær, kulturelle oplevelser med mere. Derudover er der også det individuelt betinget niveau for, hvor høj en prioritet man tillægger ens fysiske hverdagsaktiviteter. Kulturen har desuden normer for,hvor stort et BMI, der er acceptabelt, og dermed hvornår folk bliver fordomsfulde, hvilket stemmer overens med, at kun 9 % af amerikanerne mener, de har vægtproblemer, hvorimod 30,9 % har BMI > 30 og dermed klinisk set er svært overvægtige (32). Vi mener, at ergoterapeuter i Danmark kan drage nytte af for eksempel USA s erfaringer på det bariatriske område på trods af forskelle i kulturer, levestandarder og mængden af bariatriske personer. Design og metode Cochranes anbefaler, at der til udarbejdelse af systematisk review benyttes randomiserede kontrollerede studier for at opnår pålidelighed (24), hvilket vi i dette systematiske review ikke har haft mulighed for at følge, da der ved litteratursøgningen ikke er fremkommet så mange RCT studier og ingen metaanalyser, som har kunnet leve op til vores in- og eksklusionskriterier. For at få et så bredt et billede af den sekundære forebyggelse til bariatriske personer har vi valgt at medtage studier med et lavere evidens- og styrkeniveau. I vores studie ses det som værende tilfredsstillende i og med, at ergoterapeuter arbejder ud fra en humanistisk tilgang, hvor de benytter en kvalitativ tilgang i form af interview og observation på enkeltindivider, hvoraf resultaterne bruges i den videre rehabilitering. Cochrane anbefaler ligeledes, at der udarbejdes en metaanalyse, hvilket ikke er relevant, da vores inkluderede studier ikke er homogene, samt at det ligger uden for vores vidensfelt (24). Efter endt databasesøgning står det nu klart, at der med fordel kunne havde været benyttet NOT-søgning, i stedet for udelukkende at benytte AND-søgning, eftersom der ud fra opgørelser over de ekskluderede studier kan ses, at især børn, ældre, diabetes, apopleksi og hjertesygdomme har fyldt meget i forhold til den reelle mængde studier. Generelt har søgningerne været præget af, at der på engelsk ikke benyttes samme betegnelse for svært overvægtige personer, hvilket har resulteret i, at søgningerne er foretaget ud fra fire nøgleord om terapi og sundhed sammensat med de forskellige betegnelser for overvægt, frem for at benytte flere forskellige terapeutiske og sundhedsmæssige betegnelser. 39

Vi har i oversættelsen af de engelske artikler valgt at benytte ordet svær overvægt, da det på sin vis dækker de tre betegnelser og samtidig dækker over dem, som har BMI > 30 og dermed endnu ikke er bariatriske, hvilket vi har været nødsaget til at medtage, da det er sparsomt med litteratur, som udelukkende omhandler bariatriske personer (BMI > 35). Det har i dette projekt været en svaghed, at det ikke er alle de artikler, som blev udvalgt til gennemlæsning, som det har været muligt at få fat på inden for projektets tidsramme. Reliabiliteten i dette systematiske review sikres ved, at vi har søgt systematisk og synliggjort, hvorledes dette blev udført, så søgeresultaterne til hver en tid kan genfindes. Hvad angår validiteten, har vi valgt at følge Cochranes anbefalinger, dog er McMaster blevet brugt sideløbende. Den samlede mængde medtagne studier udgør en styrke, idet de spænder bredt, det vil sige, at de går fra store mængder dataindsamling, til det at følge et enkelt patientforløb samt at få udmeldinger fra et specialiseret tværfagligt personale på rehabiliteringscentre via interview. Studierne fremfører konkrete udmeldinger omkring specifikke behandlingsmuligheder og behandlingskombinationer, men samtidig nævnes også de områder, som der bør forskes yderligere i. Desuden kan det ses som en fordel, at studierne maksimalt går 10 år tilbage, da de dermed viser den nutidige tilgang til sekundær forebyggelse. Yderligere kan det være en fordel, at størstedelen af de medtagne studier kommer fra USA, da bariatrien der har været udbredt i længere tid, og at de dermed har flere års erfaring på dette område. Af svagheder ved studierne kan nævnes, at der generelt i artiklerne ikke nævnes konkret, hvad fysisk aktivitet og adfærdsterapi indebærer, samt hvilken faggruppe der varetager disse behandlingsformer. Desuden er det bemærkelsesværdigt, at ergoterapeuter ikke nævnes i de fleste af artiklerne, samt at begrebet terapeuter benyttes i nogle af studierne, uden en yderligere uddybning af hvilke faggrupper, der hører ind under. 40

Konklusion Christina Rosendahl I Danmark er der trods det stigende antal personer med vægtproblemer ikke specielt mange offentlige tiltag i forhold til sekundær forebyggelse, da denne gruppe personer oftest først kommer ind i sundhedssystemet ved følgesygdommenes indtræden. Efter gennemarbejdelse af 11 studier omhandlende sekundær forebyggelse til bariatriske personer, kan det konkluderes, at den sekundære forebyggelse bør bestå af en kombination af diæt, fysisk aktivitet og adfærdsterapi samt opfølgning for at sikre vægtvedligeholdelse. Desuden har medicinsk behandling virkning på kort sigt og fører til et lille vægttab, som kan hindre følgesygdomme, og ved operation er der påvist vægttab og det synes nemmere at opretholde dette vægttab. Generelt gælder det, at vægttab nedsætter risikoen for følgesygdomme herunder diabetes, forhøjet blodtryk og hjertekarsygdomme. Det er ud fra litteraturen påvist, at ergoterapeuter har kompetencer i forhold til rehabilitering til bariatriske personer, da de tager udgangspunkt i et holistisk og klientcentreret perspektiv, som tager udgangspunkt i personens ønsker, mål og hverdagsliv. Flere studier har påpeget vigtigheden af tværfagligt samarbejde for på bedste vis at behandle de bariatriske personers mangeartede problematikker. 41

Perspektivering Globalt set består den sekundære forebyggelse til bariatriske personer af kost, fysisk aktivitet, adfærdsterapi, medicin og operation, hvilket ifølge litteraturen, bør kombineres for at opnå det bedst mulige resultat. Dette systematiske review henvender sig til ergoterapeuter, som har interesse for at synliggøre de ergoterapeutiske kompetencer inden for det bariatriske område, så der i Danmark kan blive iværksat behandling inden følgesygdommenes indtræden. Det står ud fra litteraturen klart, at det er en svær og langstrakt proces, som disse personer gennemgår i kampen mod kiloene, men at der med de rette livsstilsændringer og opbakningen kan opnås positive resultater. Det er med udgangspunkt i dette, at vi ser et tværfagligt behov for at kunne støtte op omkring disse personer på specifikke afdelinger eller centre, hvor alle forhold såvel inventar, hjælpemidler, kost, personalets holdning med videre er tilrettet denne gruppe. Eftersom overvægt er stærkt stigende bør der samfundsmæssigt sættes ind, ikke kun med primær forebyggelse, som er det, man oftest hører om, men bestemt også med sekundær forebyggelse for at hjælpe alle dem, som allerede har overvægten tæt inde på livet. Ergoterapeutiske retningslinier: Som afrunding på dette systematiske review har vi valgt at udarbejde et udkast til kliniske retningslinier inden for den ergoterapeutiske del af det bariatriske område. Med disse retningslinier fremsættes forslag til, hvordan dansk ergoterapeutisk praksis kan behandle bariatriske personer. Der anvendes skabelon til evidensbaserede kliniske retningslinier, som ses nedenfor: 42

43

Jævnfør referenceliste side 45 44

Referenceliste 1/ EU: Fedme truer Europa Tilgængelig fra http://nyhederne.tv2.dk/article.php/id-8111958.html, set den 31. august 2007 2/ Indenrigs- og sundhedsministeriet, Samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt, Maj 2007, København. Tilgængelig fra www.im.dk, set den 15. oktober 2007 3/ Lægemagasinet online nr. 01 2006, Bariatri og strategi, Ingerslev J., Lauritzen S., Hansen P. L., Medicinsk afdeling Storstrømmens Sygehus Næstved Fakse. Tilgængeligt fra www.google.dk ved søgning på Bariatrisk person, set den 26. september 2007 4/Storstrømmens Sygehus, Fakse, Bariatrisk Center, sep. 2006. Tilgængelig fra www.google.dk ved søgning på Bariatrisk center, set den 28. august 2007 5/Ingerslev J., Hansen P. L., Bariatri hvad er det?, Medicinsk afdeling Storstrømmens Sygehus Næstved Fakse, Dit Lægemagasin 4/06. Tilgængeligt fra www.google.dk ved søgning på Bariatri, set den 28. august 2007 6/ Sundhedsstyrelsens klassifikation af overvægt. Tilgængelig på www.sst.dk ved søgning på BMI, set den 6. december 2007 7/ Puska P., Nishida C., Porter D., World Health Organization 2003, Obesity and overweight, Tilgængeligt på http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/en/gsfs_obesity. pdf, set d. 27. september 2007 8/ World Health Organization 2007, Obesity. Tilgængeligt på http://www.euro. who.int/obesity, set d. 27. september 2007 9/ Ingerslev J., Jacobsen S., Tunge og meget tunge patienter, Ernæringsrådets nyhedsbrev no. 1 2005. Tilgængeligt på www.meraadet.dk under fanen Læs/bestil nyhedsbrev, set den 2. september 2007 10/ Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, Oplæg til National handleplan mod svær overvægt -forslag til løsninger og perspektiver, 19. marts 2003. Tilgængelig på www.sst.dk, set den 2. oktober 2007 11/ Indenrigs- og sundhedsministeriet, Samfundsøkonomiske konsekvenser af svær overvægt, Maj 2007, København, Tilgængelig fra www.im.dk, set den 15. oktober 2007 12/ Vedsted P., Christensen M. B., Opfølgning af patienter fire et halvt år efter indlæggelse på Livsstilscentret i Brædstrup, Ugeskrift for læger 169 (21): 2016, 21. maj 2007. Tilgængelige fra www.google.dk ved søgning på Livsstilscenteret Brædstrup, set den 15. november 2007 45

13 / Brandt Å., Haugbølle J., Hjortbak E. R., Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse, herunder arbejdsmiljø og lokalmiljø. I: Borg T., Runge U. Tjørnov J., Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 1. udgave, 2. oplag 2003, Munksgaard Danmark, København 2003. side 305-307 14/ Brandt Å., Haugbølle J., Hjortbak E. R., Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse, herunder arbejdsmiljø og lokalmiljø. I: Borg T., Runge U. Tjørnov J., Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 1. udgave, 2. oplag 2003, Munksgaard Danmark, København 2003. side 304-305 15/ Brandt Å., Winding K., Søgning og vurdering af ergoterapirelevant forskning. I: Borg T., Runge U., Tjørnov J., Brandt Å., Madsen A. J., Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udgave, 1. oplag 2007, Munksgaard Danmark, København 2007. Side 755-758 16/ Borge T., Brandt Å., Madsen A. J., Runge U., Tjørnov J., Introduktion til ergoterapi. I: Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udgave, 1. oplag 2007, Munksgaard Danmark, København 2007. Side 18-21 17/ Law M., Polatajko H., Baptiste S., Townsend E., Anden del ergoterapi begreber og praksis. I: Townsend E., Stanton S., Law M., et al. Fremme af menneskelig aktivitet- ergoterapi i et canadisk perspektiv. 1. udgave, 3. oplag 2003, FADL s forlag, København. Side 31-52 18/ Frølich E., Haugbølle J., Hjortbak E., Rasmussen J., At muliggøre aktivitet og deltagelse sundhedsfremme og forebyggelse. I: Borg T., Runge U., Tjørnov J., Brandt Å., Madsen A. J., Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udgave, 1. oplag 2007, Munksgaard Danmark, København 2007. Side 316-320 19/ Iversen L., Forebyggelse og sundhedsfremme. I: Iversen L., Kristensen T. S., Holstein B. E., Due P., Medicinsk sociologi, 1. udgave, 2. oplag 2003, Munksgaard Danmark, København 2002. Side 275-301 20/ Principles of prevention and management of overweight and obesity. I: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO consultation. World Health Organization 2000. World Health Organization Technical Report Series, 2000, 894: i-xii, 1-253 21/ National Heart, Lung and Blood Institute in cooperation with The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults The evidence report. NIH Publication no. 98-4083, September 1998. Tilgængelig på www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm, fremkommet via www.google.dk ved søgning på Clinical guidelines obesity, set den 2. oktober 2007 22/ 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adult and children. CMAJ, april 10, 2007, vol. 176, no. 8. p. 1-117. Tilgængelige på www.heartbc.ca/pro/guidelines.htm, fremkommet via www.google.dk ved søgning på Clinical guidelines obesity, set den 2. oktober 2007 46

23/ Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Bariatri på danske sygehuse anbefalinger til god praksis. November 2007. Tilgængelig på www. forebyggendesygehuse.dk, set den 12. november 24/ Higgins PT. J., Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6. Tilgængelig på http://www.cochrane.org/resources/handbook/index.htm, set d. 25. september 2007 25/ What is The Cochrane Collaboration? Tilgængelig på http://www.cochrane.org/docs/descrip.htm, set d. 25. september 2007 26/ Møller A. M., Saml kræfterne systematiske oversigter og Cochrane-samarbejdet. I: Andersen I. B., Matzen P., Jensen M. F., et al, Evidensbaseret medicin. 1. udgave, 1. oplag 2005, Gads Forlag, København. Side 148-151 27/ Brandt Å., Winding K., Søgning og vurdering af ergoterapirelevant forskning. I: Borg T., Runge U., Tjørnov J., Brandt Å., Madsen A. J., Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udgave, 1. oplag 2007, Munksgaard Danmark, København 2007. Side 777-779 28/ Madsen S. J., Andersen I. B., At skelne skidt fra kanal kritisk udvælgelse og læsning af evidens. I: Andersen I. B., Matzen P., Jensen M. F., et al, Evidensbaseret medicin. 1. udgave, 1. oplag 2005, Gads Forlag, København. Side 55 29/ Litteratur- og informationssøgning til opgaven. I: Rienecker L., Jørgensen P. S., Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser.3. udgave, 2. oplag 2006, Forlaget Samfundslitteratur. Side 208-211 30/ Ergoterapeutforeningen, McMasteranalyseskemaer til kritisk vurdering af kvalitative og kvantitativestudier. Tilgængeligt på www.etf.dk/kritisklaesning/. Udleveret i forbindelse med undervisning på CVU-syd Næstved 31/ Udleveret af Ergoterapeut Bente Olsen, Sygehus Syd Næstved 32/ Clark F., Reingold S. F., Salles-Jordan K., Obesity and occupational therapy. The American Occupational Therapy Association. Tilgængelig på www.aota. inc ved søgning på bariatric og på American Journal of Occupational Therapy 61 november/december, set den 7. september 2007 33/ Daus C., Rehab and the Bariatric Patients. Rehab management. The Interdisciplinary Journal of Rehabilitation, Jan 2002. Tilgængelige på www.google.com ved søgning på occupational treatment for bariatric patients, set den 11. september 2007 34/ Therapist who work with obese patients require experience and sensitivity. Bariatric rehab, January 27, 1997 issue of PT&OT Today. Tilgængelig på www.google.com ved søgning på occupational treatment for bariatric patients, set den 11. september 2007 47

35/ Glanville J., Glenny A-M., Melville A. et al., The prevention and treatment of obesity. Effective Health Care, april 1997, vol. 3, no. 2, ISSN:0965-0288. Tilgængelig på Journals of Human Nutrition and Dietetics, set den 18. oktober 2007 36/ Bechman K. H., Obesity, Weight Management, and Health Care Costs: A Primer. Disease Management, 2007, vol. 10, no. 3. Tilgængelig på Cinahl ved søgning på obesity and health, set den 18. oktober 2007 37/ Elfhag K., Rössner S., Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. The International Association for the Study of Obesity. Obesity reviews (2005) 6, 67-85. Indhenter via Karolinska www.proxy.kib.ki.se 38/ Glenny A-M., O Meara S., Melville A. et al., The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the literature. International Journal of Obesity (1997) 21, 715-737. Tilgængelige på OT-seeker ved søgning på Obesity AND occupational therapy, set den 21. september 2007 39/ Tanco S., Linden W., Earle T. Well-Being and Morbid Obesity in Women:A Controlled Therapy Evaluation. International Journal of Eating Disorders 23:325-339, 1998. Indhentet via Karolinska www.proxy.kib.ki.se 40/ Bell S. E., Current Issues and Challenges in the Management of Bariatric Patients. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, November/December 2005, vol. 32 (6), 386-392. Tilgængelig på PubMed ved søgning på Bariatric AND health, set den 26. oktober 2007 41/ Shaw K, Gennat H, O Rourke P, Del Mar C., Exercise for overweight or obesity (Review). The Cochrane Collaboration, 18. October 2006, issue 4. Tilgængelig fra www.cochrane.dk ved søgning på Obesity AND acitvity of daily living, set den 23. oktober 2007 42/ Obesity, Bias, and Stigmatization. The Obesity Society 2007. Tilgængelig på www.google.dk ved søgning på Obesity and Stigmatization, set den 4. september 2007 43/ Reynolds F., Strategies for Facilitating Physical Activity and Wellbeing: a Health Promotion Perspective. Fremkommet ved håndsøgning i British Journal of Occupational Therapy, July 2001 64 (7). Set den 9. december 2007 44/ Vi ønsker dialog. Adipositasforeningen, Lederforum 3/05. Tilgængelige på www.google.dk ved søgning på Adipositasforeningen, set den 10. oktober 2007 45/ Iversen L., Forebyggelse og sundhedsfremme. I: Iversen L., Kristensen T. S., Holstein B. E., Due P., Medicinsk sociologi, 1. udgave, 2. oplag 2003, Munksgaard Danmark, København 2002. Side 296-297 46/ Kristensen T. S., Sygdom og årsager til sygdom. I: Iversen L., Kristensen T. S., Holstein B. E., Due P., Medicinsk sociologi, 1. udgave, 2. oplag 2003, Munksgaard Danmark, København 2002. Side 16-18 48

47/ WHO s definition på sygdom og sundhed, tilgængelig på www.who.int/en/ under Health topics, set den 2. december 2007 48/ Adipositasforeningen. Overvægt betragtes ikke som en sygdom, og derfor bliver tusinder af danskere ikke behandlet. Tilgængelig på www.adipositasforeningen.dk, set den 9. december 2007 49/ Law M., Polatajko H., Baptiste S., Townsend E., Anden del ergoterapi begreber og praksis. I: Townsend E., Stanton S., Law M., et al. Fremme af menneskelig aktivitet- ergoterapi i et canadisk perspektiv. 1. udgave, 3. oplag 2003, FADL s forlag, København. Side 37 50/ Gamborg G., Runge U., Internationalisering af ergoterapi i organisations- og uddannelsesperspektiv. I: Borg T., Runge U., Tjørnov J., Brandt Å., Madsen A. J., Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udgave, 1. oplag 2007, Munksgaard Danmark, København 2007. Side 878 51/ Marinz H., Thaysen H. V., Jaillet I. M., Bjørnshave B., Skabelon og manual til evidensbaserede kliniske retningslinier. Udleveret af Gitte Mathiasson Ergoterapeutforening den 12. december 2007 52 Marlene Willemann. Motion på recept en litteraturgennemgang med fokus på effekter og organisering. Sundhedsstyrelsen september 2004. Tilgængelige på google.dk ved søgning på Motion på recept, set den 3. november 2007 49

Bilag 1 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Outcomes: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier 1003 lbs A Problem in Clinical Reasoning (studie 1) Kelly A., Duke University Hospital, US Udleveret af Bente Olsen Sygehus Syd Næstved, som i år 2005 deltog i studietur til USA arrangeret af CVU-syd Næstved. Patienten bliver indlagt på grund af åndenød og feber, men har adskillige andre komplikationer. Da han er medicinsk stabil, finder han ud af, at hans plejehjemsplads er blevet givet til en anden, og han starter derfor sit 14 måneder lange ophold på Duke med det formål at tabe sig. Der blev ikke gennemgået baggrundslitteratur, og begrundelsen for behovet for dette studie beskrives heller ikke. Af ergoterapeutiske områder blev der undersøgt: egen omsorg, aktivitetsudførelses komponent, omgivelseskomponent og aktivitet. Studiet er af ergoterapeutisk relevans, idet de indgår i det tværfaglige behandlingsteam, og at studiet viser, at den ergoterapeutiske del er med til at gøre en forskel for den bariatriske patient. Caserapport, da der tages udgangspunkt i at frembringe deskriptive informationer om sammenhængen mellem behandling i form af ergo- og fysioterapi til en bariatrisk patient, samt det resultat der kommer ud af det. Studiedesignet er egnet på dette felt, da der ikke foreligger så meget viden inden for ergo- og fysioterapeutisk behandling til bariatriske patienter. Studiet omhandler kun én patient, og der redegøres ikke for udvælgelsen af netop ham til dette studie. Patienten er en 53-årig mand, som vejer 1003 lbs, han har adskillige følgesygdomme blandt andet depression og søvnapnø. Han er blevet kastebold mellem forskellige sygehuse, idet de har begrænset plads til bariatriske patienter. Af målemetoder benyttes vægt i lbs i forhold til den indlagte tidsperiode, men også ganglængde og formåen indenfor personlig ADL. Resultaterne er valide, idet der bruges kg, tid og meter som måleredskab. Resultatet af ADL formåen afhænger af person, som ser og bedømmer, og da der ikke bliver nævnt nogle kriterier/skalaer for eksempel. Bartel index, som vurderingen bliver hold op imod, er disse resultater mindre valide. De forskellige faggrupper, som er med i behandlingen nævnes, men der bliver ikke gået i dybden med den eksakte interventionsform. For eksempel nævnes ergoterapeutisk ADL-træning, men ikke hvordan interventionen foregår eller hvilke principper der arbejdes ud fra. Dette kan ses som værende en bias for studiet. 50

Resultatfremlæggelse: Det er for dette studie ikke relevant at angive statistisk signifikans, da det er en caserapport. Resultatet var et markant vægttab over en 14 måneders periode samt en forøget gangdistance og selvstændighed. Der blev i resultatafsnittet ikke fremhævet nogen faggrupper mere end andre, dog bliver ergo- og fysioterapeuter igennem hele artiklen beskrevet mest. På baggrund af dette kan det formodes, at studiet har klinisk relevans for ergo- og fysioterapeuter. Konklusion: I studiet fremføres resultaterne uden en efterfølgende konklusion. Resultatet, og dermed også konklusionen for dette studie, er at patienten har opnået et vægttab, så han nu ikke er bundet til sin seng og dermed afhængig af andres hjælp, men derimod et selvstændigt individ, som er indstillet på at finde egen bolig frem for plejehjem. Bilag 2 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Outcomes: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier Obesity and occupational therapy (studie 2) Clark F., Reingold S. F., Salles-Jordan K. Fremkommet ved brug af Bariatric som søgeord på American Occupational Therapy Association. Formålet med dette studie er, at forklare personer i og udenfor professionen den rolle, som ergoterapeuter har i forbindelse med svært overvægtige menneskers evne til at engagere sig i daglige aktiviteter. Der blev gennemgået relevant baggrundslitteratur. Studiet har ergoterapeutisk relevans, da den kobler behovet for behandling af overvægt sammen med en de ergoterapeutiske kompetencer. Dette studie er udformet som en Position Paper. Der beskrives ikke eventuelle kriterier for udvælgelsen af litteratur. Der beskrives ikke effektmålinger på de ergoterapeutiske tilgange og behandlingsformer. I samarbejde med patienten bliver der udarbejdet et program, som imødeser patientens egne mål og ønsker for interventionen. Derudover er fokus på forebyggende, genoprettende, afpasning/-kompenserende og opretholdene/ vedligeholdende programmer både til kortsigtede og langsigtede behandlinger. Gennem undervisning kan patienterne få hjælp til at opbygge nye vaner, som bliver tilpasset deres hverdagsliv og de individuelle mål. Resultatfremlæggelse: Der er ingen resultater i form af statistisk signifikans på de ergoterapeutiske behandlingsformer. Konklusion: Ergoterapeuter er uddannet til at varetage opgave såsom vurdering af egnede hjælpemidler, hjemmebesøg, finde alternative løsninger, kompenserende strategier, træning af personlige pleje samt udvikling og støtte af klientens ressourcer. Derfor er ergoterapeuter en vigtig del af den tværfaglige indsats på det bariatriske område. 51

Bilag 3 Reference: Studiets formål: Litteratur: Studiedesign: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvalitativ studier Rehab and the Bariatic Patients (studie 3) Daus C. Fremkommet d. 11.09.07 på google ved søgeord: occupational treatment for bariatric patients. Formålet er ikke direkte beskrevet, men tages udgangspunkt i Madonna Hospitalets tilgang til og behandling af overvægtige og bariatriske personer. Der er i dette studie ikke benyttet relevant baggrundslitteratur, der tages i stedet udgangspunkt i erfaringer fra Madonna Hospitalet. Et interview og en fænomenologisk tilgang blev valgt til at fremføre de erfaringer, som personalet på Madonna Hospitalet er i besiddelse af. Udvælgelse af undersøgelser: Der er ikke i studiet beskrevet, hvordan udvælgelse er foregået. Dataindsamling: Analyse af data: Troværdighed: Data blev indsamlet via individuelle interviews af Judy Clementson, Sharon Balters og Laura Grunke, som alle arbejder med rehabilitering på Madonna Hospitalet Patienter som lider af manglende bevægelighed, som skyldes voldsom overvægt, har ofte behov for specifikke mobiliserings teknikker, løsninger i forhold til personlig omsorg, specielle rehabilitering udstyr i form af hjælpemidler, håndtering af åndedragsproblemer samt hjælp til vægttab. Af ergoterapeutiske områder bliver der set på patienternes egenomsorg, aktivitetsudførelse samt aktivitet. Der beskrives ikke, hvordan analysen af de indsamlede data er foregået. Der indsamles kun data fra Madonna Hospitalet, hvilket ikke giver studiet et nuanceret billede af behandlingen. Konklusion og implikationer: Skønt der stadigvæk er nogle faciliteter, som ikke er tilfredsstilende i behandlingen til denne gruppe patienter, har Madonna rehabiliterings hospital bevidst, at med det rette udstyr samt veluddannet personale er bariatriske patienter med stor succes i stand til at nå de opstillede mål. 52

Bilag 4 Reference: Studiets formål: Litteratur: Studiedesign: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier Therapist who work with obese patients require experience and sensitivity (studie 4) Fremkommet d. 11.09.07 på google ved søgeord: occupational treatment for bariatric patients. Formålet med dette studie står ikke direkte beskrevet, men arbejdet med bariatriske personer og vigtigheden af et tværfagligt team fremhæves. Der blev ikke gennemgået baggrundslitteratur og begrundelsen for behovet for dette studie beskrives heller ikke. Et interview og en fænomenologisk tilgang blev valgt til at fremføre de erfaringer, som personalet er i besiddelse af, og som benyttes i den daglige behandling af bariatriske patienter. Udvælgelse af undersøgelser: Udvælgelsen af undersøgelsessted og person beskrives ikke. Dataindsamling: Analyse af data: Troværdighed: Data blev indsamlet via interview med Mike Dionne, som er bariatrisk specialist og ejere af Choice Physical Therapy Services i Kansasville. Mike Dionne lægger vægt på at personalet skal tage imod disse personer, hjælper dem og viser dem tillid for at sikre vellykket rehabilitering. Dataanalysemetoder beskrives ikke. Der indsamles kun data fra Mike Dionne, hvilket ikke giver et nuanceret billede af behandlingen til svær overvægtige. Konklusion og implikationer: Der gives ingen samlet konklusion. 53

Bilag 5 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Outcomes: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier The prevention and treatment of obesity (studie 5) Glanville J., Glenny A-M., Melville A. et al. Fremkommet d. 18.10.07 ved indhentning af andre artikler fra Journals of Human Nutrition and Dietetics. Formålet med dette review beskrives ikke, men den indhentede litteratur sammenligner forskellige behandlingstilgange til overvægtige børn og voksne. Baggrundslitteratur beskrives med hensyn til sundhedsmæssige forhold, prævalensen og risikogrupper i forhold til svær overvægt. Systematisk review, som både indeholder randomiserede og ikke randomiserede kontrollerede undersøgelser. Dette designvalg er relevant, da det sætter behandlingsformer op mod hinanden, med udgangspunkt i valide undersøgelser. Dataindsamlingen foregik på databaser, hvoraf 99 levede op til inklusionskriterierne. Kriterierne var blandt andet, at studierne primært skulle være randomiseret kontrolleret med en undersøgelsesperiode på minimum et år. Der måles på vægttab set over tid, hvilket er en valid målemetode. Interventioner var diæt, motion, og adfærdsbehandlinger enten stående alene eller kombineret. Desuden også medicinsk og operative behandlinger. Resultatfremlæggelse: Der er en mindre evidens i forhold til, at alenestående adfærdsmæssig behandling er effektiv. Kombination af adfærdsbehandling og diæt er påvist at være mere effektivt end diæt alene. Kombinationen af diæt og motion er mere fordelagtigt i forhold til vægttab end diæt alene. Medicinsk behandling har vist en statistisk signifikans i vægttab hos dem, som modtog dexfenfluramine i 1 år. Studier har vist et signifikant vægttab efter operation. Konklusioner og kliniske implikationer: Fysisk aktivitet, kost, adfærdsterapi samt medicinsk behandlinger har vist at have effekt i behandlingen af svær overvægt, specielt hvis to eller flere af metoderne bliver kombineret. De fleste mennesker, som har været igennem et vægttab begynder at tage det tabte på igen efter kort tid. Opfølgning og vedligeholdelsesinterventioner er derfor nødvendige for at opretholde et vægttab. Den mest effektive og muligvis også den mest omkostningseffektive tilgang til vægttab hos voksne med svær overvægt er operation. 54

Bilag 6 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Outcomes: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier Obesity, Weight Management, and Health Care Costs: A Primer (studie 6) Bechman K. H. Fremkommet d. 18.10.07 på Cinahl ved søgeord: obesity and health Formålet er, at hjælpe ledere til at tage velorienterede beslutninger for vægtrelateret behandling i forhold til sundhedsplaner og behandling af sygdom. Fedme blandt voksne er stigende i USA, hvilket medfører stigende omkostninger for sundhedsvæsenet. US Preventive Services Task Force anbefaler, at klinikker jævnligt undersøger folks BMI og opfordrer svært overvægtige mennesker til vægtrelateret behandling. Review, hvilket ses som værende fordelagtigt, idet formålet med studiet er at fremlægge viden i forhold til behandling af overvægtige til de ledere, der i sidste ende tager beslutningerne. Søgning af artikler er sket via MEDLINE ved brug af kombinationer af følgende søgeord: fedme, BMI, vægttabsbehandling, bariatrisk operation, medicinsk behandling mod fedme, økonomi og omkostningseffektivt. Referencesøgning blev foretaget i de medtagne artikler. Omkostninger i forhold til BMI blev begrænset til at omhandle USA s befolkning. Der måles på omkostninger i forhold til behandlingsresultater. Dette review sammenligner omkostninger indenfor adfærdsterapi, kost, motion, fedmeoperationer og medicin mod fedme. Interventioner beskrives overordnet. Resultatfremlæggelse: Der ses i flere studier uenighed om, om der er langsigtede omkostningsbesparelser eller omkostningsforøgelser i tiden efter en bariatrisk operation. Et studie fandt at behandling i form af adfærdsterapi (til overvægtige), kost med lavt kalorieindhold (til svær overvægtige), medicinsk behandling og operation (til svær overvægtige) er lige så omkostningseffektivt som almindelige sundhedsfaglige interventioner. Et studie fandt, at en kombination af adfærdsterapi, kost og motion var mere omkostningseffektivt end behandling alene med kost, eller med kost og motion eller med kost og medicin. Konklusion: Det omkostningseffektive perspektiv i forhold til overvægtsrelateret behandling skal ses i forbindelse med det risikoniveau, som de patienterne er på, men også på længden, omkostningerne og effektiviteten af behandlingen. En bariatrisk operation er omkostningsrig, men er på sigt omkostningsbesparende. Desuden ses adfærdsbehandling som værende omkostningseffektivt på lige fod med andre almindeligt brugte sundhedsbehandlinger. 55

Bilag 7 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain (studie 7) Elfhag K., Rössner S. Anbefalet af Björg Thordardottir på Reykjalundur Rehabilitation Center Iceland Formålet er, at udarbejde et forestillings-/begrebsmæssigt review over de faktorer i vægtvedligeholdelse, som kan bidrage til en forståelse af de afgørende individuelle karakteristika, og at det kan føre til en model, som kan tages i betragtning. Som baggrund for dette review beskrives der, at der ved vægttabsprogrammer er et moderat langsigtet vægttab, samt at de fleste, som taber sig, igen vil tage på i vægt. Det er på baggrund af dette, at det er nødvendigt at få en bedre forståelse af, hvorfor vægtvedligeholdelse er så svært, og hvordan det kan fremmes. Der benyttes et review, hvilket giver et samlet overblik over resultaterne af den mængde litteratur, der er på området. Stikprøven: Outcomes: Søgningen blev begrænset til kun at omhandle artikler på engelsk, som er publiceret i peer-reviewed tidsskrifter fra 1980 - august 2004. Artiklerne skulle omhandle voksne. Der blev søgt i Medline og PsychInfo samt benyttet referencesøgning i de udvalgte artikler. Der beskrives ikke yderligere in- og eksklusionskriterier. Dette beskrives ikke direkte i artiklen. Intervention: I artiklen beskrives blandt andet vægttabsmønstre, fysisk aktivitet, spisemønstre, social støtte og motivation. Resultaterne fra adskillige undersøgelser beskrives under hvert emne. Resultatfremlæggelse: Konklusion: Mange studier har fundet, at fysisk aktivitet er relateret til langsigtet vægtvedligeholdelse. Desuden kan fysisk aktivitet forbedre ens velbefindende, hvilket kan føre til anden positiv adfærd i forhold til vægtvedligeholdelse. Vægtvedligeholdelse er associeret med et lavere energiindtag, reduceret portionsstørrelser, mindre hyppig snackspisning og mindre fedt i kosten. Det er påvist, at dem som formår at håndtere deres følelser, livssituation og motion kan opnå vægtvedligeholdelse. Professionel kontakt kan for eksempel forstærke vagtsomheden og motivationen samt sørge for opmuntring og støtte. Statistisk signifikans nævnes ikke. Vægtkontrol er en meget kompliceret proces, som afhænger af ændringer i det hele personens liv og ikke kun ændring af en enkelt adfærd. Vægtvedligeholdelse opnås ved: gennemføre målsætning, større begyndende vægttab, fysisk aktiv livsstil, regelmæssige måltider, spise morgenmad, mindre fedt i kosten, reduktion af snack, kontrol over spisning, selvkontrol, modstå længsler, tiltro til egne evner, selvstyre/ autonomi, sund narcissisme, motiveret for vægttab, stabilt liv og at kunne rumme sociale relationer. 56

Bilag 8 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Outcomes: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the literature (studie 8) Glenny A-M., O Meara S., Melville A. et al Fremkommet d. 21.09.07 på OTseeker ved søgning på Obesity AND occupational therapy. Studiets formål er, at identificere effektive strategier for forebyggelse og behandling af svær overvægt samt vægttabsvedligeholdelse. Der beskrives, at prævalensen af svær overvægt (BMI > 30) er stigende såvel i England som i hele Europa. Adskillige forklaringer til dette fremføres, for eksempel stillesiddende livsstil og for meget fedtindtag. Nogle har større risiko for at udvikle svær overvægt end andre, for eksempel børn, hvis den ene eller begge forældre er overvægtige eller fede. Mænds risiko for at blive overvægtige stiger i slutningen af trediverne, hvorimod kvinder har højere risiko i forskellige stadier af livet, for eksempel ved graviditet, ved overgangsalderen og ved pensionering. Det er alment kendt, at det at undgå overvægt og svær overvægt samt at opnå vægttab har betydning for sundheden i form af at undgå følgesygdomme. Det er et systematisk review, hvilket er velegnet, når større mængder undersøgelser indhentes til belysning af et klinisk spørgsmål. Den relevante litteratur fremkom ved søgning på databaser, referencesøgning i de fundne artikler samt brug af peer review artikler. Kun randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT) blev inkluderet, dog blev der indenfor forebyggelsesområdet, på grund af manglende RCT, accepteret ikke-randomiserede undersøgelser med en kontrolgruppe. Der skulle desuden være deltagelse i mindst et år, måle på vægttab, måle på fedt for eksempel BMI og måle på fedtplacering. Der måles i kilo i forhold til tid samt sammenligning med kontrolgruppen. Målingerne finder sted både før -, efter - og med opfølgning af behandlingen. Interventionen beskrives for hver af undersøgelser, dog ikke med detaljer omkring hvem og hvor det foregik. Det beskrives ikke om patienterne modtog anden behandling under undersøgelsen. Resultatfremlæggelse: I flere af studierne fremhæves statistisk signifikans (typisk P<0.05). I 97 % af de medtagne studier benævnes frafaldet. Kombinationen af kost og motion i forbindelse med adfærdsterapi fremstår som værende den mest fordelagtige til vægttab set i forhold til kost alene. Da kost og motion blev kombineret uden adfærdsterapi, var der ikke større effekt end behandling med enten kost eller motion. Medicinsk behandling fremstod ikke som at have en langsigtet effekt i forhold til opretholdelse af vægttab. Der ses god evidens i forhold til effektiviteten af gastrisk bypass i behandlingen af sygelig overvægt. Selvhjælpsgrupper og timer med terapeut har vist at have effekt i forhold til vægtvedligeholdelse. Dog ses der efter endt vægtvedligeholdelsesprogram atter vægtforøgelse 57

Konklusion: Adfærdsterapi, kost og motion har vist at have effekt, og ser ud til at være mere effektivt over længere tid. Medicinsk behandling med visse præparater har effekt op til 9 måneder og operation er effektivt til sygelig overvægtige. For at undgå vægtøgning bør der ved ethvert vægttabsprogram iværksættes længerevarende vægtvedligeholdelsesstrategier for eksempel selvhjælpegrupper. Bilag 9 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Outcomes: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier Well-Being and Morbid Obesity in Women: A Controlled Therapy Evaluation (studie 9) Tanco S., Linden W., Earle T. Anbefalet den af Björg Thordardottir på Reykjalundur Rehabilitation Center Iceland Formålet er, at evaluere virkningen af kognitiv- og adfærdsbehandling i forhold til at fremme regelmæssig motion, vægttab, psykisk velvære og at hindre overspisning. I baggrundslitteraturen beskrives den vestlige verdens besættelse af at skulle opnå et bestem kropsideal. Især kvinder er underlagt dette urealistiske mål og ligger under for et socialt pres. Diskrimination af svær overvægt samt de lange kampe mod svær overvægt, som oftest tabes, fører til psykiske problemer i form af depression, overspisning og social isolation. Det er et randomiseret kontrolleret studie, som har medtaget 62 svært overvægtige kvinder. Disse kvinder er blevet delt ind i 3 grupper: adfærdsterapigruppen på 21 kvinder, den kognitive gruppe på 20 kvinde og kontrolgruppen på 19 kvinder. 2 kvinder forlod studiet. Deltagerne blev opsøgt via avisartikler, radioreklamer samt henvist fra Eating Disorders Ressource Centre of British Columbia. Deltagerne blev screenet over telefon med følgende kriterier; kvinde, over 19 år, ingen medicinsk behandling, BMI på mindst 30, minimum 10 års svær overvægt samt mindst tre mislykkede slankekure. Der blev foretaget fire psykologiske test for at klarlægge kvindernes kognitive strategier til kontrol af deres følelser. Derudover blev der foretaget tests for at se, hvor meget selvkontrol kvinderne hver især havde. Kvindernes mål og højde blev ligeledes registreret. Adfærdsgruppe: Kvinderne blev ugentligt vejet og nedskrev mængden af deres fødeindtag og motion, som ugentligt blev gennemgået. Gruppen mødtes ugentligt, hvor der med udgangspunkt i en standardiseret behandlingsmanual blev diskuteret forskellige emner. Kognitiv gruppe: Kvinderne blev vejet tre gange i forløbet. Der blev i gruppen diskuteret og udvekslet erfaringer med hensyn til den sociale og politiske indflydelse på kropsidealer. Kvinderne blev opfordret til at spise som de plejede, dog skulle de have den psykiske og fysiske sult for øje og dermed undgå at overspise. Kontrolgruppe: Modtog ingen behandling. 58

Resultatfremlæggelse: Adfærdsbehandling synes at være effektiv i forhold til at fremme vægttab, men det er ikke umiddelbart nyttigt til at fremme psykisk sundhed. Den kognitive behandling derimod fremmer både vægttab og den psykiske sundhed. Generelt ses der statistisk signifikant i for begge behandlingsmetoder med hensyn til at opnå et mindre BMI. Der ses ingen signifikante ændringer i forhold til det selvvalgte opfølgningsprogram, hverken ved det kognitive- eller adfærdsmæssige program. Statistisk signifikans benyttes ved enkeltstående Konklusion: Disse former for behandling fremmer et følelsesmæssig velvære og en sund livsstil i form af at motionere regelmæssig og opnå et sundt spisemønster. Desuden ses der en reducering af psykologiske lidelser samt kropsvægt. 59

Bilag 10 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Outcomes: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier Current Issues and Challenges in the Management of Bariatric Patients. (studie 10) Bell S. E. Fremkommet d. 26.10.07 på PubMed ved søgning på Bariatric AND health. Formålet beskrives ikke direkte, men der beskrives at sygelig overvægt er et stigende sundhedsmæssigt problem. Professionelle og patienter støder på adskillige problemer i forhold til at behandle dette problem effektivt, hvorefter forskellige behandlingstyper sættes op mod hinanden. Der beskrives kort studiets baggrundslitteratur, som alt i alt omhandler det, som beskrives under ovenstående punkt studiets formål. Designet fastslås ikke direkte i artiklen, men set ud fra, at der sættes undersøgelsesresultater op mod hinanden i forhold til behandlingstyper er det et review. Udvælgelsen af medtagne studier beskrives ikke. Der måles i de udvalgte studier på vægttab, som opgøres i procent af kropsvægten. Der ses både på kort- og langsigtede resultater. Målemetoderne beskrives ikke nærmere. Interventionen beskrives ikke detaljeret. Der beskrives behandling i forhold til diæt, motion, adfærdsterapi/rådgivning, medicin og operation, men hvad der indgår i hver behandlingsform beskrives ikke. Resultatfremlæggelse: Kombineret diæt og motion resulterede i vægttab, men er generelt ikke nyttigt til svært overvægtige. Diæt, motion og adfærdsterapi kan ikke hindre, at folk tager på igen. Operationer er derimod giver positive resultater både på kort og lang sigt set i forhold til diæt, motion og adfærdsterapi. De operationelle muligheder har vist, at kunne fører til 40-60 % tab af overvægten, og nedsætter desuden risikoen for vægtforøgelse over længere tid. Medicinsk behandling fører til vægttab, som er nok til at undgå følgesygdomme. Konklusion: Der bliver ikke konkluderet noget sidst i artiklen, men der gives et resume. På sin vis bliver konklusionerne slået fast undervejs i artiklen, hvilket udgøre resultaterne. Studiets største begrænsning er, at der ikke arbejdes ud fra et klinisk spørgsmål, og at der ikke er et fyldestgørende resultatafsnit med hensyn til beskrivelse af de medtagne studier. 60

Bilag 11 Reference: Studiets formål: Litteratur: Design: Stikprøven: Intervention: McMasters analyseskema til kritisk vurdering af kvantitative studier Exercise for overweight or obesity (studie 11) Shaw K, Gennat H, O Rourke P, Del Mar C Fremkommet d. 23.10.07 på Cochrane.dk ved søgning på Obesity AND acitvity of daily living. Formålet er, at tydeliggøre effekten af fysisk aktivitet i forhold til kropsvægt og sundhed hos mennesker med overvægt og svær overvægt, ved brug af studier med høj kvalitet til at fastsætte og sammenfatte evidensen. Overvægt er globalt set et kæmpe problem, hvoraf der følger mange sygdomme. Fysisk aktivitet har en rolle i forhold til at forebygge svær overvægt, at undgå forværring af svær overvægt samt at reducere kropsvægten hos svært overvægtige. Det er et review, hvilket ses som værende fordelagtigt, idet den viden der er i forhold til behandling af overvægtige sammenfattes. Søgning af artikler er sket via databaserne: Cochrane Libary, MEDLINE, SPORT, EMBASE samt controlled-trials.com. Studier inkluderes, hvis de er randomiserede kontrollerede undersøgelser, som fremfører ændringer af kropsvægt hos voksne ved interventioner med én eller flere former for fysisk aktivitet. Af forskellige interventioner var der: gåture, cykling, jogging, aerobics, trappe step, dans, blodspil, roning, styrketræning. Tidsperioden for den enkelte intervention var mellem 15-60 min. og i de fleste artikler blev der anbefalet denne form for intervention 3-5 gange om ugen. Enkelte studier anbefalede en kombination af fysiske aktivitet og sund kost. Resultatfremlæggelse: De fleste studier er kommet frem til, at selv om der ikke sker noget stort vægttab, er der signifikans på at fysisk aktivitet er meget sundt og forbygger andre sygdomme blandt andet lavere blodtryk (P=0,02) og lavere kolesterol (P=0.65). Konklusion: Dette review konkluderer, at fysisk aktivitet kombineret med kostændringer fører til vægttab. Fysisk aktivitet er ligeledes med til at forbygge cardiovaskulære sygdomme, som overvægtige er i risiko for at udvikle, selvom der ikke er tale om noget større vægttab. 61

62