Antikoagulationsbehandling

Patientinformation Antikoagulationsbehandling med Marevan eller Marcoumar Revideret 21. november 2014

Forord Antikoagulationsbehandling (fremadrettet benævnt AKbehandling) anbefales til: Personer med uregelmæssig hjerterytme Personer med indopererede mekaniske hjerteklapper Personer med dyb årebetændelse og/eller blodprop i lungerne Personer, der af andre årsager har en øget tendens til at danne blodpropper. Fælles for disse personer er, at blodet har tendens til at størkne (koagulere) i hjertet eller i de større blodkar og danne en blodprop. En blodprop kan blive siddende, hvor den er dannet (kaldet trombose), eller løsne sig og følge med blodstrømmen til et andet sted i kroppen, hvor den kan tilstoppe et blodkar (kaldet emboli). Hvis blodets strømning forhindres af en blodprop, hindres forsyningen til de organer eller arme/ben, som forsynes af det pågældende blodkar. Det er håbet, at denne pjece kan være med til at give dig et indblik i AK-behandlingen. 2

Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Kontrol af AK-behandling... 5 Hvordan virker medicinen... 5 Hvordan kontrolleres medicinens virkning... 7 Bestemmelse af INR... 8 Varetagelse af AK-behandling... 8 Vurdering af behandlingskvalitet... 9 Vedligeholdelse af AK-behandling... 10 Hvornår er der behov for ekstra kontrol af INR... 11 Anden medicin kan påvirke effekten af AK-medicinen... 11 Hvis man glemmer at tage Marevan... 12 Sygdom kan påvirke AK-behandlingen... 12 Fødevarer kan måske påvirke AK-behandlingen... 13 Alkohol kan påvirke AK-behandlingen... 14 Stress kan påvirke AK-behandlingen... 14 Motion... 15 Rejser... 15 Rygning... 16 Sex... 16 Symptomer ved overdosering (for høj INR-værdi)... 16 Symptomer ved underdosering (for lav INR-værdi)... 17 Forholdsregler ved operation og tandlægebesøg... 17 Recepttilskud... 18 Graviditet... 18 Hvor kan jeg læse mere... 20 Egne noter og spørgsmål... 21-23 3

Indledning Blodets evne til at størkne er normalt en meget fint afpasset proces, der starter når der sker en skade på karvæggen. Denne proces skal forhindre, at blodet strømmer ud af karret, og at hullet i karvæggen lukker. Koagulation er et indviklet samspil mellem en lang række stoffer i blodet. En del af stofferne dannes i leveren og er afhængig af flere faktorer bl.a. leverens funktion og kroppens indhold af K-vitamin. Nogle personer har en øget tendens til at udvikle størknet blod og blodpropper. Disse personer tilrådes AK-behandling. Antikoagulationsmedicinen (fremadrettet benævnt AKmedicinen) påvirker den tid, som blodet er om at størkne. Når størkningstiden påvirkes, bliver risikoen for blodpropper mindre. Samtidig øger man dog risikoen for blødninger. Formålet med behandlingen er at opnå balance mellem at undgå såvel blodpropper som blødning. I Danmark regner man med at 80.000 til 100.000 mennesker er i AK-behandling for sygdomme, der indebærer øget risiko for at danne blodpropper. Der er de seneste år kommet nye antikoagulerende medikamenter på markedet. Indenfor visse sygdomskategorier kan disse være et alternativ til den mere traditionelle AK-behandling, som beskrives i denne pjece. 4

Kontrol af AK-behandling I traditionel AK-behandling skal der med jævne mellemrum tages kontrolblodprøver og måske justeres i medicindosis. Dette gøres for at opnå den ønskede balance mellem mindst mulig risiko for både blodpropper og blødning. AK-behandlingen er forskellig fra person til person både hvad angår varighed og daglig medicindosis. For nogle skal behandlingen vare resten af livet, for andre blot nogle få måneder. Ved opstart af behandling er det nødvendigt med hyppige blodprøvekontroller af blodets størkningstid, så der kan findes frem til den rette medicindosis. Senere i behandlingsforløbet kan der evt. kontrolleres med længere intervaller. Hvordan virker AK-medicinen De stoffer der anvendes hører til gruppen kumariner. Warfarin og phenprocoumon er de to produkter, der forhandles i Danmark 1. Stofferne indtages som tabletter og optages i blodet via tarmen. De hæmmer K-vitaminets stimulerende virkning på produktionen af koagulationsaktive 2 stoffer i leveren. Dosis kan opgives i antal mg eller som antal tabletter pr. dag. 1 Warfarin fås under navne som Marevan, Waran og Warfarin. Phenprocoumon fås under navnet Marcoumar. 2 De stoffer der igangsætter størkningsprocessen. 5

Kumarinerne virker maksimalt efter 1½ - 3 døgn. Grunden hertil er, at de allerede producerede koagulationsstoffer i kroppen stadig er aktive. Først når disse stoffer er nedbrudt, træder den antikoagulerende effekt af den indtagede medicin i kraft. Der er stor forskel på de to anvendte præparaters omsætning i kroppen: Makimal effekt efter indtagelse Phenprocoumon Warfarin 48-72 timer 36-72 timer Halveringstid 3 Ca. 1 uge 1-2 døgn Tid til ny steady 28 dage 1 uge state 4 efter dosisændring Dokumentation i kliniske studier 5 Beskeden Solid Warfarin er det foretrukne valg og hovedsageligt pga den kortere halveringstid. Halveringstiden har betydning i forhold til behandlingsindledning og i tilfælde af overdosering. Medicinen påvirker personer forskelligt og der kan også være forskel på hvordan medicinen virker hos den enkelte person fra et tidspunkt til et andet. Det er derfor nødvendigt at foretage regelmæssige blodprøvekontroller under AK-behandlingen for til stadighed at sikre den korrekte medicindosis. 3 Den tid det tager at halvere koncentrationen af medicin i kroppen. 4 Tilstand hvor der igen er stabil koncentration af medicin i kroppen. 5 Warfarin er, til forskel for phenprocoumon, anvendt og evalueret i store kliniske undersøgelser ved både venøs og arteriel tromboemboli. 6

Ukorrekt medicindosis kan medføre komplikationer i form af enten blodprop eller blødning, som i visse tilfælde kan være alvorlige. Hvordan kontrolleres medicinens virkning Man kan måle virkningen af de koagulationsaktive stoffer, som produceres i leveren. Virkningen skal være sænket til et passende niveau for at skabe den rette balance mellem risiko for blodpropper og risiko for blødning. Blodets størkningstid angives i en standardiseret enhed: International Normalized Ratio, som forkortes INR. INRværdierne anvendes til at vurdere graden af antikoagulation og er således grundlag for dosering af AK-medicinen. En person, der ikke er i AK-behandling har en INR omkring 1,0. En INR på 2,0 angiver at blodet er ca. dobbelt så lang tid om at størkne som normalt. En INR på 3,0 svarer til ca. 3 x normal størkningstid. Jo højere INR, jo bedre er man beskyttet mod blodpropper, men samtidig stiger risikoen for blødning. 7

Det anbefalede INR-niveau kaldes også terapeutisk niveau. I ovenstående figur er INR-niveauet 2,0-3,0 markeret med rødt. Dette niveau er det optimale niveau for de langt de fleste personer i AK-behandling. På figuren ses ligeledes, at hældningen er mere stejl for INR under niveau sammenlignet med kurven for INR over niveau. Incidensen 6 af komplikationer i form af tromboemboli er større end incidensen af blødningskomplikationer. Det betyder at INR lidt under niveau er mere risikofyldt end INR lidt over niveau. Behandlingen synes at indebære lav risiko, så længe INR ikke overstiger 4.5. Bestemmelse af INR INR kan enten bestemmes på et laboratorium eller INR kan bestemmes på et såkaldt patientnært apparatur 7. Varetagelse af AK-behandling Varetagelsen af AK-behandling kan foregå på flere forskellige måder. Det er muligt at få kontrolleret AKbehandling hos: Praktiserende læge Hospitalsafdeling Shared care (samarbejde mellem egen læge og hospitalsafdeling) Højt specialiseret AK klinik eller man kan i større udstrækning selv indvolvere sig ved: 6 Antallet af nye tilfælde pr. år 7 Der en del apparater på markedet, herunder: CoaguChek XS, INRatio, Pro-Time / Pro-Time 3 og SmartCheck INR System koagulometre. I Danmark er langt det mest anvendte CoaguChek XS (Roche Diagnostica). Anvendelsen af disse patientnære apparater er undersøgt i flere studier, og fundet tilstrækkelig pålidelige til klinisk anvendelse. 8

Selvtestning (patienten tager selv blodprøven og analyserer den og et sundhedspersonale doserer medicinen) Selvstyring (patienten tager selv blodprøven, analyserer den og doserer selv AK-medicinen) Videnskabelige studier dokumenterer, at selvtestning og selvstyring giver en bedre behandlingskvalitet end styring via egen læge, hospitalsafdeling etc. Oplæring i selvstyret AK-behandling tilbydes i alle landets regioner. Af alle personer i AK-behandling vurderes ca. 80 % at være egnet til selvtestning og ca. 50 % til selvstyring. Ved begge af disse behandlingstyper vil man skulle gennemgå et oplæringsforløb. Vurdering af behandlingkvalitet Det gælder for AK-behandling, som for al medicinsk behandling i øvrigt, at sikre grundig information om: formål med behandlingen effekt bivirkninger med henblik på, at opnå reduceret risiko for fejlbehandling. Ved anvendelse af kumariner er det påkrævet, at den enkelte klinik kan dokumentere klinikkens og den enkelte patients behandling. Som kvalitetsmål anvendes begrebet 'tid i terapeutisk interval'. Det anses at være god kvalitet når mindst 70 % af INR-værdierne ligger indenfor terapeutisk interval over tid. 9

Vedligeholdelse af AK-behandling Som allerede nævnt er det nødvendigt med jævnlige blodprøvekontroller for at kontrollere medicinens virkning. Der vil af og til være behov for at korrigere i den ugentlige medicindosis. Ligger INR-værdierne for lavt er der risiko for dannelse af blodprop og der skal måske øges i AK-medicindosis. Ligger INR-værdierne for højt øges risikoen for blødning og der skal måske reduceres i AK-medicindosis. Du har måske tidligere oplevet at INR har ændret sig markant, fra en blodprøve til en anden, på trods af regelmæssig levevis. Det kan hænge sammen med at udsving i INR-værdierne oftest skyldes forbigående årsager, f.eks.: Indtagelse af anden medicin Forglemmelse af AK-medicin Sygdom Markante kostændringer Alkoholindtagelse Stress Ping-pong effekt (i tilslutning til tidligere dosisjustering) Dagligdagen vil influere på forskellig vis fra person til person, og der vil også være forskel på hvordan dagligdagen påvirker den enkelte person fra et tidspunkt til et andet. Kontakt derfor din læge/klinik ved tivivsspørgsmål. 10

Hvornår kan der være behov for ekstra kontrol af INR Ekstra kontrol af INR anbefales i forbindelse med: Ændringer i blødningstendens f.eks. blå mærker, tandkødsblødning Påbegyndelse/ændring/ophør af anden medicin Kostomlægning Flere dage med høj feber Flere dage med diarré Udlandsrejser f.eks. ændret levevis, flyvetur Anden medicin kan påvirke AK-behandlingen Mange medikamenter kan øge eller nedsætte effekten af AK-medicinen. MAREVAN Anden medicin Nedbrydning Uvirksomme affaldsstoffer Det er vigtigt at huske, at ny medicin eller ændringer i dosis af allerede ordineret medicin måske også kan få indflydelse på INR-værdierne. Håndkøbsmedicin, naturmedicin, vitaminpræparater, og slankemidler kan i visse tilfælde influere på AK-behandlingen. Med hensyn til vitaminpiller, kosttilskud og naturmedicin er markedet uendeligt og det er ofte ukendt hvilken indflydelse 11

indtagelse af disse produkter måtte have på din AKbehandling. Det anbefales derfor at du kontakter din læge/klinik før du går i gang med ovenstående. Hvis man glemmer at tage sin AK-medicin Det er vigtigt at huske at tage tabletterne og gerne på nogenlunde samme tidspunkt hver dag. Du kan med fordel anvende en doseringsæske eller afkrydsning på en kalender, for at undgå forglemmelser. Forglemmelser kan forekomme. Skulle det ske eller kommer du i tvivl om doseringen, så kontakt den læge/klinik, der er ansvarlig for behandlingen og lad dem hjælpe dig med vurdering af den aktuelle situation og med en plan for hvad du skal gøre hvis det skulle ske igen. Sygdom kan påvirke AK-behandlingen Sygdom i form af f.eks.: opkastning, diarré, feber, forkølelse eller anden infektion vil ofte påvirke AKbehandlingen. Kroppen vil reagere anderledes, medicinen kan hobe sig op i kroppen og INR kan i den forbindelse stige voldsomt. Omvendt kan det også ske at medicinen ikke optages ordentligt fra tarmen og INR kan da blive for lav. 12

Kontakt derfor evt. lægen ved temperatur over 39 mere end én dag. Det kan blive aktuelt at regulere i medicindosis, ligesom det måske kan blive aktuelt med en ekstra blodprøvekontrol. Vaccinationer kan i nogle tilfælde påvirke INR i indtil 7-10 dage efter, at den er givet. Fødevarer kan måske påvirke AKbehandlingen Tilstedeværelsen af K-vitamin i kroppen er nødvendig for produktionen af visse af de stoffer, som indgår i blodets størkningsproces. K-vitamin er afgørende for at blodet kan størkne og AKbehandlingen forebygger blodpropper ved netop at sørge for, at leveren i mindre grad genbruger K-vitamin. Tidligere har man anbefalet personer i AK-behandling at holde igen med indtaget af fødevarer med et højt indhold af K-vitamin. Det har afstedkommet at mange personer i AKbehandling helt har afholdt sig helt fra at spise grønt. Det er ikke nogen god ide - heller ikke for personer i AKbehandling. Man kommer på den måde til at spise mere ensidigt og mindre sundt. 600 g frugt og grønt om dagen gælder også når man er i AK-behandling. Det er bedre at have et stabilt, dagligt indtag af K-vitamin end det er helt at undgå K-vitamin eller kun spise K-vitamin en gang imellem - uden at der dog er behov for at veje maden. 13

Videnskabelige undersøgelser har vist at personer med et lavt indtag af K-vitamin opnår en mere ustabil AKbehandling. Som tidligere nævnt er markedet for vitaminpiller, kosttilskud og naturmedicin uendeligt og det er ofte ukendt hvilken indflydelse indtagelse af disse produkter måtte have på din AK-behandling. Vil du foretage større ændringer i din kost anbefales du at tage kontakt med din læge/klinik, som kan hjælpe dig med råd og vejledning. Alkohol kan påvirke AK-behandlingen Alkohol i små mængder f.eks. et glas vin eller to om dagen påvirker vanligvis ikke selve AK-behandlingen. Når du drikker alkohol, specielt ved indtagelse af større kvanta, ændres kravene til leveren. Det kan medføre, at leveren producerer færre koagulationsaktive stoffer og dermed stiger blødningstendensen. Det vigtigt at bemærke, at der er store variationer i hvordan den enkelte person reagerer i forhold til indtag af alkohol. Stress kan påvirke AK-behandlingen Perioder med travlhed, øget arbejdspres, spekulationer og lignende faktorer, der kan samles under betegnelsen stress vil med stor sandsynlighed påvirke din AKbehandling. 14

Erfaringer viser at en flyvetur ofte påvirker INR. Det kan bl.a. tilskrives frigivelse af stresshormoner i kroppen under flyveturen. Det er ikke sikkert at du selv oplever situationen som stressende, men kroppen gør. Folk reagerer forskelligt på stress. Nogle oplever en stigende INR og andre reagerer modsat, så INR falder. Motion Motion skader ikke, tværtimod. Fysisk aktivitet bør opretholdes i normalt omfang, da det er vigtigt for det almene velbefindende og giver en god blodcirkulation. Almindelige sportsgrene som svømning, jogging, løb m.v. indebærer normalt ingen øget risiko. Voldsomme ændringer i motionsvaner kan dog påvirke behandlingen. Da AK-behandlingen øger risiko for blødning, anbefales det at undgå voldsom sportsaktivitet med risiko for slag og fald (boksning, rugby o.lign.). Rejser Længere udenlandsrejser anbefales planlagt i samråd med den læge/klinik, der varetager din AK-behandling. Det kan måske blive aktuelt med en blodprøve undervejs. Måske er der behov for at have ekstra tabletter med. Der kan forekomme udsving i INR i forbindelse med ferie. Flyveturen, ændret/øget alkoholindtagelse og turistmave vil af og til påvirke INR. Det kan være en god ide at gøre dit forsikringsselskab opmærksom på at du er i AK-behandling, inden du rejser 15

ud, så du er sikker på at være dækket rent forsikringsmæssigt ifald der skulle tilstøde dig noget under rejsen. Rygning Rygning påvirker ikke direkte den medicinske AKbehandling. Rygning er dog en medvirkende risikofaktor for åreforkalkning og derfor er rygning forbundet med en øget risiko for blodpropdannelse. Da du er i AK-behandling netop på grund af risiko for blodpropdannelse, vil tobaksrygning yderligere forøge risikoen for blodpropper. Sex Den medicinske behandling påvirker ikke sexuallivet. Symptomer ved overdosering (for høj INR) Små blødninger i form af: Tandkødsblødning ved tandbørstning Lejlighedsvis næseblødning Øget tendens til blå mærker Forlænget blødning efter små rifter og sår er ikke ualmindelige og behøver ikke være tegn på overdosering, men vær opmærksom på ændringer i blødningsmønster. Kommer du i tvivl, så kontakt behandlende læge/klinik, der varetager din behandling. En blodprøve kan hurtigt afgøre om INR-værdien er i niveau. Større blødninger som: Blod i urin eller afføring Uventet blødning fra underlivet (kvinder) Blodige opkastninger Svær hovedpine evt. med lammelser 16

Sår, hvor blødningen ikke vil standse eller bløder meget skal straks give anledning til kontakt til behandlende læge/ klinik (dagtid) eller via vagtlæge/ skadestue. Symptomer ved underdosering (for lav INR) Tager du for lav dosis af medicin, kan den ønskede behandlingseffekt blive for lille. Det er vigtigt at vide, at for lav medicindosis betyder, at der er øget risiko for blodpropdannelse. Det er ikke sikkert, at der sker noget. Symptomerne på blodpropper vil meget ofte være forbigående og ikke give varige mén. Risikoen for blodprop er dog til stede, og følgende symptomer skal tages alvorligt: Pludselige smerter i en arm eller et ben Følelsesløshed, prikken eller stikken i dele af kroppen Synsforstyrrelser eller mistet syn på et øje Utydelig tale eller besvær med at tale Kortåndethed og/eller brystsmerter Kontakt til behandlende læge/ klinik (dagtid) eller lægevagt/ skadestue med henblik på afklaring af om der kan være opstået en blodprop. Forholdsregler ved operation og tandlæge Almindelige tandlægebesøg kræver sædvanligvis ingen forholdsregler mht. AK-behandlingen, men det er vigtigt at tandlægen er orienteret om, at du er i AK-behandling. Når du skal opereres er det er vigtigt, at blodet har en god evne til at størkne. Kirurgen vil i forbindelse med større indgreb, ofte ønske sig et lavere INR-niveau end det niveau din AK-behandling normalt tilstræber. 17

Det kunne derfor blive aktuelt at justere i medicindosis, for at opnå dette. Der vil så være en øget risiko for dannelse af blodpropper. Det er muligt at beskytte mod blodpropper på anden måde nemlig ved at give indsprøjtninger med lavmolekylært heparin 8. Det er vigtigt, at der lægges en plan i forbindelse med det forestående indgreb. Udarbejdelse af en sådan plan kan din læge/klinik være behjælpelig med 9. Ved behandling andetsteds, hos f.eks. fysioterapeut og kiropraktor, bør du sikre dig at behandleren er orienteret om, at du er i AK-behandling. Personer i AK-behandling bør altid bære et kort på sig, der tilkendegiver at man er i AK-behandling og hvem der styrer behandlingen. Dette kort vises frem ved henvendelse til læge, hospital, tandlæge m.v. Recepttilskud Medicin til AK-behandling kan kun udleveres på recept. Sygesikringen yder tilskud efter gældende regler. Graviditet Kvinder i den fødedygtige alder, der sættes i korterevarende AK-behandling, bør sikre sig mod graviditet. AK-medicin kan forårsage blødninger og misdannelser hos fostret. Er du i længerevarende/livslang AK-behandling og planlægger at blive gravid, skal egen læge/hospital, der varetager AK-behandlingen kontaktes. Den medicinske 8 Lavmolekylært heparin: Fragmin, Klexane og Innohep. 9 Bridgingplan 18

behandling skal ændres, så risikoen for fosterskader minimeres, og du skal indgå i et andet kontrolforløb. Ammende kvinder kan være i AK-behandling med warfarin (Marevan ) uden risiko for barnet. 19

Hvor kan jeg læse mere På Internettet kan du finde yderligere oplysninger: www.ak-center.skejby.dk AK-Centret, Aarhus Universitetshospitals hjemmeside Højt specialiseret AK-klinik, der bl.a. forestår oplæring i selvstyret og selvtestet AK-behandling Under "Værd af vide om " kan du bl.a. læse mere om længerevarende rejser, tandlægebesøg, forholdsregler ved operation, K-vitamin og kost. www.medicin.dk Lægemiddelkataloget - indeholder oplysninger om medicins virkning og evt. bivirkning. www.medicinkombination.dk Lægemiddelstyrelsens hjemmeside om medicins indvirken på hinanden. Ved opslag kan du finde oplysninger, om der kan forventes udsving i INR (op eller ned) ved samtidig indtagelse af Marevan eller Marcoumar. www.dsth.dk Lægefaglig sammenslutning for behandling af trombose- og hæmostase sygdomme. Her forefindes bl.a. en bridgingapplikation, som sundhedsprofessionelle kan anvende som støtte i beslutningstagning i forbindelse med pause med antitrombostisk behandling. 20

Udarbejdet af: Lene Schou, Karin Overgaard og Marianne Maegaard Sygeplejersker i AK-centret Hjerte-lunge-karkirurgisk afd. T, Aarhus Universitetshospital Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N Thomas Decker Christensen Afdelingslæge, lektor, dr.med., Ph.D. Hjerte-lunge-karkirurgisk afd. T, Aarhus Universitetshospital Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N 11. rev.udgave - november 2014 Egne notater og spørgsmål 21

Egne notater og spørgsmål 22

Egne notater og spørgsmål 23

24