Lille doktor hvad nu? Dilemmaer fra den daglige klinik Præsentation: Pressechef Flemming Platz Redaktion: Lene Caspersen og Thomas Fuglsang
1. Kim er blevet stillet noget i udsigt Kim har snakket med sin kontaktperson. Hun mener, at han ikke længere behøver at møde til daglig metadonudlevering. Kim faldt for 4-dages-reglen for to mdr. siden. Siden da har han indtaget metadon under opsyn på alle hverdage. Han er blevet mere stabil i denne periode, og har stort set aflagt sit side-misbrug. Nu har Kim fået en lægetid, og han har store forhåbninger til, at du er med på at slække på kontrollen af metadon-udlevering. Han vil gerne nøjes med at møde en gang om ugen. Imødekommer Kim? Beder kontaktpersonen deltage? Annullerer konsultationen for at får en snak med kontaktpersonen?
Hvad nu? 1. Frem med mobilos 2. www.govote.at 3. Tast 21 16 11. eller spot QR
2. Susanne er vant til benzodiazepiner Du har længe været utilpas ved at hænge på ordinationen af de mange benzodiazepiner, som blev opstartet af tidligere kollega. Nu er Susanne kommet til statussamtale, og det er en god anledning til at snakke nedtrapning. Dosis er øget i flere omgange og hun får aktuelt Bromam 6 mg x 3 og Rivotril 2 mg x 3 dgl. Da du fortæller Susanne, at hun skal trappes ned i benzodiazepiner, bliver hun stærkt oprevet og fortæller at hun skal have sine piller, fordi hun har epilepsi og angst, og at du tvinger hende i gaden for at købe på det sorte marked, og at hun i øvrigt vil få kramper. Forlænger ordinationen? Følger Sundhedsstyrelsens vejledninger? Udskyder stillingtagen?
3. Bo injicerer metadon på toilettet Afdelingen har en regel om, at der ikke må indtages stoffer på matriklen. Nu er der fundet en snasket og blodfyldt sprøjte på toilettet, og personalet mener, at det er Bo, som har injiceret. Bo har et kaotisk iv-misbrug og er svær at fastholde i behandling. Han modsætter sig at skulle indtage metadon overvåget. Han får ofte udleveret sprøjtesæt. Der har været naboklager over brugte sprøjter i gården og mistanken samler sig om Bo, som nu har fået tid hos dig. Overvejer i.v.-behandling med metadon eller heroin? Seponerer metadonbehandlingen? Forlanger superviseret indtagelse?
4. Jesper vil gerne sættes op Jesper vil gerne sættes op (=øges i metadondosis). Han har fået metadon igennem 15 år og dosis er øget af flere omgang aktuelt 140 mg dgl. Nu vil han igen øges, fordi da han flere gange ugentlige supplerer med 80 mg fra det sorte marked. Jesper fortæller dig, at behovet for metadon stiger med tiden. Men du har mange brugere, der har fået samme dosis i flere år og synes at fungere godt på den dosis. Fastholder dosis og tager urinprøve? Øger dosis under tæt kontrol? Undersøger for fast metabolizer-tilstand?
5. Martin er blevet far og fixer Martin stikker hovedet ind og spørger, om du lige har to minutter. Han beder om noget smertestillende til venstre hånd, som er rød, varm, øm og hævet over håndryggen og ved nærmere eftersyn med et centralt stikmærke. Martin har tidligere haft et iv-misbrug af heroin, men er ophørt med det for flere år siden og er nu under nedtrapning med metadon. Han vil gerne skifte til buprenorphin på sigt. Målet er stoffrihed, et ønske som er forstærket af, at han to måneder siden er blevet far til en lille dreng. Martin siger, at han aktuelt kun har injiceret en enkelt gang. Inddrager afdelingens socialrådgiver? Behandler infektionen? Undersøger for stikmærker?
6. Jette er alkoholiker og mor til tre Jette på 29årig er kendt i Alkoholenheden gennem otte år. Hun er mor til tre børn i alderen 7, 4 og 2 år. Alle tre børn er frivilligt anbragt af kommunen hos Jettes mor. Barndomshjemmet har været præget af en alkoholiseret far og flere søskende er døde af misbrug. Jette kommer hos moderen og er sammen med børnene, når hun ikke er påvirket af alkohol. Forløbet i Alkoholenheden er meget ustabilt forløb med mange tilbagefald og episoder med blackout. Jette vandrer omkring på gaden i dårlig tilstand, bliver ofte indbragt med ambulance til bl.a. Traumecenteret RH, Psykiatrisk afdeling BBH og Brøndbylund. Nogen gange ender Jette hjemme hos mænd hun ikke kender. På et møde mellem børne-familieafdelingen og Alkoholenheden besluttes det, at tilbyde Jette et døgnophold otte-ugers ophold på Ringgården. Opholdet bliver kort, for Jette møder op i beruset tilstand og vil ikke affinde sig med vilkårene for besøg i weekenden. Skal hun tvangstilbageholdes på gule/røde papirer? Skal hun genhenvises til Ringgården? Er der andre muligheder for behandling?
7. Lasse vil ikke have buprenorfin Lasse kommer til indskrivningssamtale. Han har et injektionsmisbrug af heroin og tager af og til metadon, som han skaffer sig illegalt. Han har tidligere prøvet buprenorfin, men blev syg af det - så det vil han under ingen omstændigheder have. Det er første gang Lasse søger misbrugsbehandling, og han vil have metadon. Samtalen forløber godt, men da du fortæller Lasse, at behandlingen består i buprenorfin, og at det er Sundhedsstyrelsen, der bestemmer det, bliver han vred og siger, at så vil han slet ikke i behandling og gør tegn til at forlade konsultationen. Lader ham gå? Giver udvidet stofedukation? Indleder metadonbehandling?
8. Anja har nikket en skalle Anja har nikket en af de andre brugere en skalle udenfor døren til heroinklinikken. Hændelsen er optaget på overvågningen. Der er indkaldt til tværfagligt møde efter frokost til drøftelse af, hvordan det skal håndteres. Hun er for nylig startet i heroinbehandling og det går faktisk godt. Hun møder stabilt to gange om dagen og har en positiv indstilling. Du har længe forsøgt at motivere Anja til at komme i heroinbehandling pga. et stort iv-misbrug med flere tilfælde af overdoser, men Anja har hidtil vægret sig ved kravene til fremmøde 1-2 gange om dagen. Stemmer for karantæne? Anmelder overfaldet til politiet? Henviser skadelidte til selv at klage?
9. Hanne får penge af en anden bruger Du ser tilfældigt, at din patient Hanne Hanne modtager kontanter fra en anden bruger. Hanne er 55 år og har været i metadonbehandling i en lang årrække pga. tidligere iv-heroin-misbrug. Hun har kroniske bensår, som giver smerter, hvorfor metadon indtages i to dagsdoser for at give bedre smertedækning. Hun har i lang tid henter medicin i afdelingen to gange om ugen og indtager morgendosis overvåget på udleveringsdage. Hun har tidligere fået diverse præparater for neuropatiske smerter,, men det er seponeret, da det kun er metadon, der hjælper. Dosis er bare stegt og steget, og aktuelt får hun 120 + 120 mg metadon daglig. Hun har haft tendens til at isolere sig under billede af depression og lavt selvværd, men har responderet tydeligt på omsorg og kontakt fra personalets side. Hun mødt stabilt til aftaler, altid velklædt og velsoigneret og med venlig fremtræden. Det er tydeligt at hun er glad for at komme i afdelingen og deltage i diverse tilbud og at hun kender mange af de andre brugere i afdelingen. Mistanken strejfer dig imidlertid: Sælger hun af metadonen? Lader tvivlen komme hende til gode? Overvåget indtagelse?
10. Hvad der videre hændte Mistanken om videresalg førte til, at Hannes opioidtolerance skulle vurderes nærmere. Du ordinerer overvåget indtagelse af metadon - hele døgndosis - med efterfølgende observation i 1 time. Derefter masser af postyr, hvor Hanne kaster tabletterne op, indvilliger i at indtage halvdelen af dosis og bliver efterfølgende meget træt og påvirket. Det lykkes ikke at gennemføre fast overvåget indtagelse. Urinstix var blank, dvs. ingen metadon eller opiat. Konfirmatorisk test på hospitalslaboratorium viser hverken metadon eller andre opioider. Argumenterer for udskrivelse? Fortsat social behandling med fokus på TBF?