TB-M, Nære Sundhedstilbud September 2012 Input ift. kompetencer hos praktiserende læger, der yder samtaleterapi Sundhedsstyrelsen har i februar 2012 udsendt faglige retningslinjer for henvisning til psykolog for patienter med let til moderat depression eller let til moderat angst. Af retningslinjerne fremgår, at behandlingsmulighederne ved let og moderat depression og let til moderat angst er samtaleterapi og evt. medicinsk behandling. Det fremgår endvidere af retningslinjerne, at nogle praktiserende læger har efteruddannet sig, så de også kan yde egentlig samtaleterapi. Der er på den baggrund behov for at definere, hvilke kompetencer en praktiserende læge må have for at kunne yde samtaleterapi og dermed hvad en efteruddannelse skal bestå af, for at den praktiserende læge opnår de rette kompetencer. Region Midtjylland er opmærksom på, at der bør ses på såvel kapacitets-situationen som på kvaliteten af ydelserne inden for samtaleterapi: Hvordan sikres det, at den nødvendige kapacitet er til stede til at levere de nødvendige ydelser inden for samtaleterapi? Og hvordan sikres det, at de mange borgere/patienter, der har behov for ydelsen, ydes behandling af den rigtige kvalitet? For at tilvejebringe et udgangspunkt for en videre drøftelse af, hvilke kompetencer der er nødvendige hos en praktiserende læge, der yder samtaleterapi, er der efterspurgt fagligt funderede vurderinger følgende interessenter/eksperter: 1. Sundhedsstyrelsen 2. PLO-M 3. Forskningsenheden for Almen Praksis 4. Praksiskonsulentorganisationen i Region Midtjylland 5. Dansk Psykolog Forenings repræsentanter i Samarbejdsudvalget for psykologer 6. Psykologisk Institut (Aarhus Universitet) 7. Psykiatri- og socialledelsen (Region Midtjylland) 8. Afd. Q - Afdeling for Depression og Angst, herunder klinik for OCD og angst, (Aarhus Universitetshospital) 9. Klinik for affektive lidelser, Regionspsykiatrien Viborg-Skive 10. Forskningsklinikken for funktionelle lidelser (Aarhus Universitetshospital) Sammenfatning af svar: Sundhedsstyrelsen, PLO-M og Regionspraksiskoordinator i Region Midtjylland: 1
De rejste spørgsmål er overenskomststof, og bør derfor behandles af overenskomstens parter, PLO og RLTN med henblik på at få ens retningslinjer landet over. Praksiskoordinator for psykiatrien i Region Midtjylland: Hvis PL skal varetage opgaven med samtaleterapi, skal der være realistiske krav til varigheden af uddannnelsen, fx et weekendkursus. Der arrangeres et kursus på området af 2 ½ dags varighed i efteråret 2012 i samarbejde med Kvalitet og Lægemidler dette kan sandsynligvis give nogle erfaringer. Forskningsenheden for almen praksis: Principperne i metoden kan læres på korte kurser af fx en uges varighed. Intentionen må være at alle praktiserende læger har et basalt kendskab til teknikkerne og kan anvende disse i praksis. Man kan overveje om praktiserende læger, som ikke har modtaget supervision i mere end fx 1 år, bør have kurset gentaget for fortsat at kunne levere KAT (kognitiv adfærdsterapi) på et basalt niveau. For at opretholde eller udvide færdighederne er det nødvendigt med supervision. Kravet til supervisor er, at han/hun selv behersker KAT og har en formel supervisoruddannelse. Psykologerne på hhv. Aarhus Universitet og fra Samarbejdsudvalget for psykologer: Psykologisk Institut forholder sig ikke i detaljer til indholdskrav, men påpeger, at dokumentation for virkning inden for psykoterapiområdet næsten udelukkende drejer sig om behandling forestået af veluddannede terapeuter. I det danske Referenceprogram for voksne med angstlidelser (Sundhedsstyrelsen, 2007) anbefales som krav til privatpraktiserende psykologer med sygesikringsdækning, at de har specialistkompetence og kvalificeret træning i kognitiv adfærdsterapi, som er den eneste evidensbaserede psykologiske behandlingsform ved angstlidelser. I det omfang, PL foretager kortvarig intervention ift. de lettere tilfælde af angst og depression, XXXXX kan kravene til PL evt. bestå i korte træningsforløb bygget op omkring selvhjælpsprogrammer suppleret med supervision. Samarbejdsudvalget for psykologer: PL bør uddannes efter samme krav som psykologer skal opfylde for at opnå ydernummer (500 konfrontationstimer med udredning og 500 konfrontationstimer med intervention + 160 timers supervision). Det er ikke tilstrækkeligt for at varetage uddannelse af lægerne, at man har autorisation som psykolog. Supervision bør varetages af personer med kvalifikationer svarende til specialist i psykoterapi. OBS: En realistisk konsultationstid vil være 45-50 min. Psykiatri- og Socialledelsen i Region Midtjylland: Uddannelsesforløb som skal have mødepligt og indeholde eksamen - skal være udbudt af offentlige udbydere, fx Lægeforeningen og Psykologforeningen (ikke private). Der skal indgå både teori og supervision, og fokus skal være på angst og depression. Der er ikke pt. ressourcer til at opbygge nyt uddannelsestilbud i regionalt regi. Supervisor skal have erfaring med samtaleterapi med angst og depression og være uddannet supervisor. 2
Repræsentanter for Regionspsykiatriens klinikker for denne målgruppe: Klinik for affektive lidelser, Regionspsykiatrien Viborg-Skive: Der bør være tale om en 1-årig uddannelse i kognitiv terapi, gerne i regi hos regionens uddannelsesafdeling i Risskov. Indhold: Gængse metoder anvendt v. kognitiv terapi. Grundig indføring i den kognitive model samt praktiske øvelser. Desuden identifikation af forskellige patientgrupper og diagnostik. Uddannelsen bør være godkendt af Læge- eller Psykologforeningen og være af mindst 1 års varighed. Krav til supervisor: 1) Godkendt supervisoruddannelse 2) Uddannelse i kognitiv terapi (2 årig) 3) Erfaring med affektive patienter (Svar på vej fra Afd. Q, Risskov) Forskningsklinikken for funktionelle lidelser, Aarhus Universitetshospital: (Afventer svar fra Forskningsklinikken) 3
Komplette svar fra de adspurgte: 1. Sundhedsstyrelsen Generelle bemærkninger Dorthe Goldschmidt 30/8: Beskrivelsen af, at nogle praktiserende læger har efteruddannet sig, så de kan give egentlig samtaleterapi i Retningslinjer for henvisning til psykolog, bygger på teksten i Overenskomst om almen praksis, som er indgået Regionernes Lønnings- og takstnævn og Praktiserende Lægers Organisation. Sundhedsstyrelsen finder, at spørgsmålet om fortolkning af overenskomstens bestemmelser vedrørende samtaleterapi, herunder spørgsmålet om evt. efteruddannelse, skal foregå i regi af overenskomsten. Sundhedsstyrelsen har således ikke mulighed for at gå nærmere ind i fortolkningen heraf. Bud på efteruddannelse inden for det være acceptabelt 4
Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? 2. PLO-M Generelle bemærkninger Lisbeth Trøllund Andersen 23/8: Bud på efteruddannelse inden for PLO-Midtjylland drøftede på møde d. 14/8 jeres fremsending vedr. samtaleterapi. PLO-Midtjyllands holdning er, at de rejste spørgsmål bør afklares af de centrale parter (PLO og RNTL), da det i høj grad er overenskomststof og der bør udarbejdes ensartede kriterier i alle regioner. 5
det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? 3. Forskningsenheden for Almen Praksis Generelle bemærkninger Kaj Sparle Christensen, 14/8: Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus har en stor satsning på dette område. Vi er netop blevet tildelt en opgave af Sundhedsministeriet med digitalisering af psykometriske test og monitorering af om henvisningskriterierne til psykologordningen efterleves, se vedhæftede kopi af ansøgningen. Vi har en ansøgning inde i anden runde hos Lundbeckfonden, hvor vi søger om midler til evaluering af psykiatria minor området i primær sektoren. Projektet designes i tæt samarbejde med professor Wayne Katon i USA, professor André Tylee i UK og professor Per Bech i Hillerød. Bud på Med hensyn til praktiserende lægers efteruddannelse i kognitiv adfærdsterapi (KAT): Principperne i metoden kan læres på ganske korte kurser. Mange praktiserende læger har i dag lært teknikkerne på efteruddannelseskurser af en uges varighed under Lægeforeningen. Indholdet i teknikkerne er meget godt beskrevet i fx DSAMs kliniske vejledning om diagnostik og behandling af angsttilstande. Intentionen må være at alle praktiserende læger har et basalt kendskab til teknikkerne og kan anvende disse i praksis. Man kan overveje om praktiserende læger, som ikke har modtaget supervision i mere end fx 1 år, bør have kurset gentaget for fortsat at kunne levere KAT på et basalt niveau. 6
efteruddannelse inden for det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? For at opretholde eller udvide færdighederne er det nødvendigt med supervision. Kravet til supervisor er, at han/hun selv behersker KAT og har en formel supervisoruddannelse. 4. Praksiskonsulentorganisationen i Region Midtjylland Generelle bemærkninger Jens Rubak 6/8: En del af jeres spørgsmål må nødvendigvis om at PLO-M. Henrik har nok bud på nogle af tingene med erfaring fra projekter. Jeg tager det med til PLO-M møde i kommende uge Marianne Dam Lentz 6/8: Jeg er enig med Jens i, at dette kræver drøftelse i vores politiske organ - så jeg afventer deres udmelding. Jens Rubak 14/8: Som lovet har jeg diskuteret det med nogle konsulenter, samt PLO-M. Tilbagemeldingen er, at dette bedst egner sig til en afklaring mellem centrale organisationer, så man medvirker til et ens koncept i alle regioner. Det er ret langt hen ad vejen overenskomstproblemer, der røres ved. Men, efteruddannelsestilbud vil være godt at drøfte på dette område, som det er på andre områder. 7
Bud på efteruddannelse inden for Henrik Nordentoft, 7/8: Hvis regionen mener, at AP skal tilbyde ydelsen er det nødvendigt med nogle meget realistiske "krav" både til uddannelse samt supervision. Esben Hougaard, lektor på psykologisk institut udtalte en gang til et møde, at den viden, praktiserende læger har behov for omkring kognitiv terapi, kunne han lære os på en weekend. Her skal jo tænkes, at det er de lette tilfælde af depressions- og angstramte, vi forventes at behandle. Efter at have deltaget i flere kurser mv. mener jeg, det er på det niveau, vi skal arbejde. Vi er i gang med at arrangere et kursus 2 1/2 DGI ultimo nov. med kognitiv terapi af angst og depression. Her får vi forhåbentlig nogle erfaringer, der kan bruges. Har tidligere talt med Mogens Vestergaard om, at de kunne deltage mhp. evaluering. det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? Vedr supervision: Nogle deltager i formaliserede supervisionsgrupper. Nogle har supervisionsgrupper med kollegerne i deres daglige praksis, ligesom nogen bruger deres efteruddannelsesgruppe. Samtidig bruger vi jo klinikkerne (angst, depression, praktiserende psykiatere) til råd og vejledning. Jeg tror, det er på det niveau, det vil være realistisk (set i forhold til ydelsen samt tidsforbruget). Hvad er kravet til de praktiserende psykologer samt de praktiserende psykiatere omkring supervision? 5. Dansk Psykolog Forenings repræsentanter i Samarbejdsudvalget for psykologer Generelle bemærkninger Svend Baltov, 20/8: Først vil vi gerne påpege, at der i forespørgslen tilsyneladende sættes lighedstegn mellem 8
psykoterapeutisk behandling af depression og kognitiv terapi. Dette er en misforståelse. Det er i Sundhedsstyrelsens vejledning (p. 8) omtalt, at kognitiv terapi eller interpersonel terapi bør være førstevalg ved depression. Men det indebærer ikke, at andre terapimetoder ikke kan anvendes. Andre metoder har været anvendt med gode resultater i mange år der har blot ikke for disse metoder været så stor opmærksomhed på at få objektive (læs naturvidenskabelige) forskningsresultater af behandlingens effektivitet. Varigheden af konsultationerne: Da det formentlig har betydning for lægernes honorering for psykologisk behandling, skal det understreges, at en realistisk konsultationstid vil være 45-50 min. Bud på Der bør være en uddannelse af lægerne, der svarer til de uddannelsesmæssige krav til psykologer for at opnå ydernummer, dvs. autorisation. De præcise regler for autorisation kan ses på Psykolognævnets hjemmeside. Kort fortalt drejer det sig om 500 konfrontationstimer med udredning og 500 konfrontationstimer med intervention. Herunder mindst 200 konfrontationstimer med målgruppen individ og mindst 200 konfrontationstimer med enten målgruppen gruppe eller målgruppen organisation. Desuden 160 timers supervision, hvoraf 40 timer skal være ved en og samme eksterne supervisor dvs. en supervisor, der ikke arbejder på samme arbejdsplads som supervisanten. Dette vil formentlig ikke være et større problem, da lægerne jo kun i begrænset omfang arbejder på steder, hvor der er ansat psykologer. En læge bør kunne begynde psykoterapeutisk behandling, når vedkommende er tilmeldt et uddannelsesprogram jfr. ovenstående, (f.eks. med en tidsramme for gennemførelsen på 2 år med henblik på at få kontinuitet og erfaring), og i denne periode får supervision (på sit psykoterapeutiske arbejde) på minimum 1 time om ugen. Undervisere til lægernes uddannelse: Til uddannelse af læger bør underviserne være i besiddelse af færdigheder og erfaring, der svarer til godkendt specialist i psykoterapi. Muligvis kan andre af Psykologforeningens specialistuddannelser være relevante, men det må vurderes i hvert enkelt tilfælde. En del af specialistuddannelserne omfatter kun psykoterapi i meget begrænset omfang, men en del psykologer med anden specialistuddannelse kan have relevant erfaring i psykoterapi. Derimod er blot autorisation som psykolog ikke tilstrækkelig til at varetage uddannelse af lægerne. Det har næppe den store praktiske betydning, hvor længe det er, siden en læge har erhvervet 9
efteruddannelse inden for det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? efteruddannelsen. Hvis han har denne uddannelse, vi han formentlig have brugt den i mellemtiden. Og i øvrigt vil der næppe være ret mange læger, der allerede har de ovenfor skitserede kvalifikationer. Supervisionen bør varetages af personer med mindst samme kvalifikationer som til uddannelsen af lægerne, dvs. svarende til specialist i psykoterapi eller efter individuel vurdering, jfr. ovenstående.. 6. Psykologisk Institut (Aarhus Universitet) Generelle bemærkninger Esben Hougaard, 15/8: Som svar på forespørgslen er vedlagt følgende notat udarbejdet af ut efter konsultation af professor Carsten René Jørgensen, professor Bobby Zachariae og lektor Mikael Thastum. Svaret forholder sig overordnet til spørgsmålet om lægers psykoterapeutiske efteruddannelse ud fra forskning og kliniske praksisvejledninger, men uden at gå i detaljer mht. indholdskrav. Institutleder Henrik Høgh- Olesen er indforstået med svaret. (Nedenstående tekst er uddrag fra notatet fra Esben Hougaard, bilag 1) Det er vigtigt at være opmærksom på, at dokumentation for virkning inden for psykoterapiområdet næsten udelukkende drejer sig om behandling forestået af veluddannede terapeuter. Heraf kan udledes, at evidensbaseret psykoterapi, ud over brugen af særlige terapeutiske metoder, også må fordre terapeuter med uddannelse, som nogenlunde svarer til etablerede psykoterapiuddannelser. Der er dog også eksempler på, at behandlere med begrænset psykoterapeutisk uddannelse og 10
erfaring vil kunne anvende enkle, manualbaserede psykologiske behandlingsprogrammer. (Se eksempler i bilag 1 nedenfor). Der er også en del dokumentation for virkningen af selvhjælpsterapi ved angst og depression, særligt baseret på internetprogrammer, og for at brugen af selvhjælpsmateriale kan spare terapeuttid. Bud på Det i bilaget nævnte eksempel på PLs behandling med terapi havde som baggrund, at lægerne havde modtaget 30 timers forudgående træning (der også omfattede diagnosticering) fordelt over tre weekender, samt gruppevis supervision under behandlingen. I det danske Referenceprogram for voksne med angstlidelser (Sundhedsstyrelsen, 2007) anbefales som krav til privatpraktiserende psykologer med sygesikringsdækning, at de har specialistkompetence og kvalificeret træning i kognitiv adfærdsterapi, som er den eneste evidensbaserede psykologiske behandlingsform ved angstlidelser. Specialistuddannelsen for psykologer, som omfangsmæssig nogenlunde er på linje med den tilsvarende for psykiatere, kræver klinisk autorisation samt en minimum treårig videreuddannelse på deltid. Selv om krav til andre faggrupper ikke ekspliciteres i Referenceprogrammet, forekommer det at være en rimelig fortolkning, at lignende krav her bør stilles til psykoterapeuter med selvstændigt behandlingsansvar efteruddannelse inden for det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der 11
deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? 7. Psykiatri- og socialledelsen (Region Midtjylland) Generelle bemærkninger Bud på efteruddannelse inden for Det er PSL s indstilling, at de uddannelsesforløb som kan godkendes, skal udbydes af offentlige udbydere, f.eks. Lægeforeningen og Psykologforeningen og ikke private udbydere. Der skal være mødepligt, og deltagerne skal bestå en afsluttende eksamen. Uddannelsesforløbet skal indeholde både en teoretisk del og supervision. Undervisningen skal målrettes behandling af angst og depression. Der bør ske en afdækning af de allerede eksisterende uddannelsestilbud, med henblik på at undersøge hvilke af disse, som kan godkendes. Det er ikke PSL s vurdering, at der er ressourcer til på nuværende tidspunkt at bygge et nyt uddannelsestilbud op f.eks. i regionalt regi til at løfte opgaven. Uddannelse i anerkendt regi indenfor de seneste 10 år og efterfølgende dokumenteret supervion/vejledning ved anerkendt supervisor. det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Supervisor er enten uddannet læge eller psykolog, skal have erfaring med samtaleterapi med patienter med angst og depression og være uddannet supervisor. 12
Hvilke kompetencer bør supervisor have? 8. Afd. Q - Afdeling for Depression og Angst, herunder klinik for OCD og angst, (Aarhus Universitetshospital) Generelle bemærkninger Bud på efteruddannelse inden for det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer 13
bør supervisor have? 9. Klinik for affektive lidelser, Regionspsykiatrien Viborg-Skive Generelle bemærkninger Bud på efteruddannelse inden for det være acceptabelt Ulrik Bøttern, 16/8: Vi mener, at der bør være tale om en 1-årig uddannelse i kognitiv terapi, gerne i regi af regionens uddannelsesafdeling i Risskov. Indholdet bør afspejle de gængse metoder som bruges i kognitiv terapi ved depression og angstlidelser (både kognitive og adfærdsmæssige). Herudover en grundig indføring i den kognitive model ved hhv. depression og angst. Udover teori bør der indgå praktiske øvelser. Endelig er det vigtigt, at lægerne får undervisning vedr. identifikation af forskellige patientgrupper og diagnostik, da vi ser, at det ofte er svært at skelne mellem de forskellige angstlidelser eller mellem angst og depression. Denne skelnen er imidlertid vigtig, da det har betydning for valg af intervention. Man må konstatere, at der generelt udbydes rigtig mange forskellige kurser, ofte af forskellig kvalitet. Vi mener, at uddannelsen som minimum bør være godkendt af fx psykolog- eller lægeforeningen - og have haft en varighed på 1 år. Ift. til at stille krav til ældre uddannelser, så tænker vi, at det ikke handler om, hvor gammel uddannelsen er, men at det snarere er relevant at stille krav til, at lægen kontinuerligt har vedligeholdt sine kompetencer og modtaget supervision ift. dette. Giver det mening at stille 14
Det fremgår af praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? 1) Godkendt supervisoruddannelse 2) Uddannelse i kognitiv terapi (2 årig) 3) Erfaring med affektive patienter 10. Forskningsklinikken for funktionelle lidelser (Aarhus Universitetshospital) Generelle bemærkninger Bud på efteruddannelse inden for det være acceptabelt Giver det mening at stille Det fremgår af 15
praksis ( 59), at læger, der deltage i supervisionsmøder. Hvilke kompetencer bør supervisor have? 16
Bilag 1: Svar fra Psykologisk Institut, Aarhus Universitet - EFFEKTMÅLING AF SUNDHEDSSTYRELSENS FAGLIGE RETNINGSLINJER FOR HENVISNING TIL PSYKOLOG, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2012 - Notat fra Esben Hougaard, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet: Esben Hougaard Psykologisk Institut 13-08.2012 Svar på forespørgsel om krav til praktiserende lægers efteruddannelse i psykoterapi Der foreligger meget begrænset forskning, som kan lægges til grund for krav om tilstrækkelig psykoterapeutisk uddannelse (Hougaard, 2004). Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at dokumentation for virkning inden for psykoterapiområdet næsten udelukkende drejer sig om behandling forestået af veluddannede terapeuter, der som regel modtager supervision, og som ofte også bliver vurderet mht. manualefterlevelse og kompetence. Eftersom dokumentationen altså kun gælder psykoterapi, som er udført af kompetente terapeuter, hovedsageligt psykologer eller psykiatere med specialtræning i psykoterapi, kan det rationelt udledes, at evidensbaseret psykoterapi, ud over brugen af særlige terapeutiske metoder, også må fordre terapeuter med uddannelse, som nogenlunde svarer til etablerede psykoterapiuddannelser. På den anden side er der også en række eksempler på, at behandlere med begrænset psykoterapeutisk uddannelse og erfaring vil kunne anvende enkle, manualbaserede psykologiske behandlingsprogrammer. Således fandt Mynors-Wallis og kolleger (1995; 2000), at 6 sessioners problemløsningsterapi udført af praktiserende læger eller sygeplejersker under supervision havde samme effekt over for patienter med depression som behandling med antidepressiv medicin. Den samlede varighed af terapeutkontakten var 3½ time i disse undersøgelser. I et stort svensk-norsk forskningsprojekt (Blomhoff et al., 2001; Haug et al., 2003) fandt man, at 8 sessioners instruktion i selveksponering for patienter med socialfobi, hver af 15-20 minutters varighed, forestået af den praktiserende læge havde mindst lige så god effekt ved opfølgning efter et år som behandling med sertralin, selv om effekten var mindre umiddelbart efter behandlingen. Lægerne, der forestod behandlingen, modtog 30 timers forudgående træning (der også omfattede diagnosticering) fordelt over tre weekender, samt gruppevis supervision under behandlingen. Der er efterhånden også en del dokumentation for virkningen af selvhjælpsterapi ved angst og depression, særligt baseret på internetprogrammer, og for at brugen af selvhjælpsmateriale kan spare terapeuttid (Cuijpers et al., 2010; Kaltenthaler et al., 2006). Selvhjælpsprogrammer fordrer en vis terapeutkontakt for at være virksomme (Palmquist et al., 2007), og denne kontakt vil kunne tilbydes af praktiserende læger. En oversigt baseret på seks undersøgelser konkluderede, at der er fundet virkning af anvendelsen af selvhjælpsmanualer i almen lægepraksis, samt at virkningen tiltager med omfanget af lægens vejledning af patienten (van Boeijen et al., 2005). I de grundige og velansete engelske kliniske praksisvejledninger udarbejdet af National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anbefaler man en såkaldt stepped care- eller trappestigestrategi i behandlingen af angst og depression (Nice, 2009; 2011), 17
hvilket også sker i de danske referenceprogrammer (Sundhedsstyrelsen 2007a; b). Denne strategi er baseret på princippet, at behandlingsindsatsen trinvist opbygges med de mindst indgribende og lettest gennemførlige interventioner som første trin, medens mere indgribende og omfattende behandlinger først anvendes i tilfælde af manglende effekt på de lavere trin. I den seneste opdatering af NICE-rapporten om generaliseret angst og panikangst (NICE, 2011) anføres, at en kortvarig intervention (sædvanligvis op til 5-7 kontakter a 20-30 minutter) på de tidlige trin af trappestigen bør inkludere selvhjælpsmateriale, og at behandleren bør være trænet. Ved de senere trin, hvor der er tale om egentlig psykoterapi (sædvanligvis 12-15 sessioner, hver af en times varighed), kræves, at behandleren er trænet og kompetent. I begge tilfælde anbefales, at behandlingen anvender et evidensbaseret manualiseret behandlingsprogram, og at klinikeren modtager regelmæssig supervision samt rutinemæssigt anvender effektmålinger og inddrager patienten i diskussion af resultaterne. Tilsvarende anbefalinger findes i rapporten om depression (NICE, 2009). Som led i de engelske sundhedsmyndigheders implementeringen af NICEs behandlingsprincipper i det landsækkende program, Improving Access to Psychological Therapies, er der indtil nu trænet 3.660 nye kognitive adfærdsterapeuter (www.iapt.nhs). Træningen foregår efter nationale standarder. I England er kravene til en psykoterapeutisk uddannelse forudgående uddannelse og erfaring inden for et psykisk sundhedsområde (typisk psykiatri, psykologi, psykiatrisk sygepleje eller socialrådgivning) suppleret med en minimum fireårig specialuddannelse på deltid. I det danske Referenceprogram for voksne med angstlidelser (Sundhedsstyrelsen, 2007) anbefales som krav til privatpraktiserende psykologer med sygesikringsdækning, at de har specialistkompetence og kvalificeret træning i kognitiv adfærdsterapi, som er den eneste evidensbaserede psykologiske behandlingsform ved angstlidelser. Specialistuddannelsen for psykologer, som omfangsmæssig nogenlunde er på linje med den tilsvarende for psykiatere, kræver klinisk autorisation samt en minimum treårig videreuddannelse på deltid. Selv om krav til andre faggrupper ikke ekspliciteres i Referenceprogrammet, forekommer det at være en rimelig fortolkning, at lignende krav her bør stilles til psykoterapeuter med selvstændigt behandlingsansvar, når det gælder en mere omfattende psykoterapeutisk indsats på de senere trin af trappestigen. I spørgsmålet om krav til psykoterapeutisk efteruddannelse for læger bør der skelnes mellem, om der er tale om, at lægen skal varetage de kortvarige interventioner på de tidlige trin af trappestigen eller den mere omfattende form for psykoterapi ved senere trin eller ved mere komplicerede tilfælde. Det vil antageligt være mest hensigtsmæssigt primært at lade praktiserende læger forestå kortvarig intervention på de første trin af trappestigen. Her bør kravene næppe sættes for højt, men evt. blot bestå i korte træningsforløb bygget op omkring selvhjælpsprogrammer suppleret med supervision. Der foregår i øjeblikket forskning i selvhjælpsbehandling for angstlidelser flere steder i Danmark, og nogle velafprøvede svenske programmer er også med held blevet implementeret i Norge. Dansk forskning i selvhjælpsterapi ved depression er også på vej. Selvhjælpsprogrammer vil kunne være et oplagt hjælpemiddel for praktiserende lægers psykologiske intervention. Referencer Blomhoff S, Haug TT, Hellström K. et al. Randomised controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalized social phobia. British Journal of Psychiatry 2001;179:23-30. Cuijpers O, Donker T, van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological Medicine 2010;40:1943-1957. 18
Haug TT, Blomhoff S, Hellstrom K, Holme I, Humble M, Madsbu HP, et al. Exposure therapy and sertraline in social phobia: I-year follow-up of a randomised controlled trial. British Journal of.psychiatry 2003;182:312-318. Hougaard, E.. Psykoterapi: Teori og forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag 2004. Kaltenthaler E, Brazier J, De Nigris E, Tumur I, Ferriter M, Beverley C, et al. Computerised cognitive behaviour therapy for depression and anxiety update: a systematic review and economic evaluation. Health Technology.Assessment 2006;10(33):iii, xi-xiv, 1-168. Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care. BMJ 2000;320:26-30. Mynors-Wallis LM, Gath DH, Loyd-Thomas A, Tomlinson D. Randomised controlled trial with treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. BMJ 1995;310:441-445. NICE clinical guideline no. 90 and 91. Depression: Treatment and management of depression in adults, including adults with a cronic physical health problem. National Collaborating Centre for Mental Health. London 2009. (www.nice.org.uk) NICE clinical guideline no. 113: Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia ) in adults: Management in primary, secondary and community care. National Collaborating Centre for Mental Health and the National Collaborating Centre for Primary Care. London 2011. (www.nice.org.uk) Palmquist B, Carlbring P., andersson G. Internet-delivered treatments iwith or withut therapist inpud: Does the therapis factor have implicatins for efficacy and costs? Expert Review of Pharmacoeconomiccs and Outcomes research 2007; 7: 291-297. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. København Sundhedsstyrelsen 2007a. (www.sst.dk). Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. København Sundhedsstyrelsen 2007b. (www.sst.dk). van Boeijen CA, van Balkom AJLM, Van Oppen P, Blankenstein N, Cherpanath A, Van Dyck R. Efficacy of self-help manuals for anxiety disorders in primary care: A systematic review. Family Practice 2005;22(2):192-196. 19