SUNDHED Dyb kulturkløft i skandinavisk sundhedssektor Alternative behandlingsformer trives både i og uden for lægernes konsultationer i de europæiske lande - Men Skandinavien skiller sig ud på et væsentligt punkt: Næsten ingen læger har en uddanelse inden for alternativ behandling - I Tyskland er det omkring hver femte - Danske patienter ramt af konflikten mellem de to kulturer - Mandag Morgen har set på en række europæiske erfaringer med at lade den etablerede lægevidenskab og det alternative eksistere side om side Af Jesper Madsen Intet sted i Europa er kløften mellem den etablerede lægevidenskab og den såkaldt alternative behandling så dyb som i de skandinaviske lande, herunder Danmark. Det er yderst sjældent, at lægerne har en egentlig uddannelse inden for alternativ behandling, og i ingen af de nordiske lande er alternative behandlere autoriseret af sundhedsvæsenet. I Tyskland har op mod hver femte praktiserende læge en eller anden uddannelse inden for det alternative område, som de bruger i deres praksis. Og i Storbritannien er der forsøg i gang, hvor læger og alternative behandlere arbejder sammen - både i almen praksis og på nogle hospitaler. I Danmark og det øvrige Skandiavien lever de to kulturer så godt som fuldstændig adskilt. Dermed står danske patienter ofte i en konflikt mellem det offentlige sundhedsvæsen og den alternative sektor. Mange danske læger nærer stærke følelser for den stringente naturvidenskabelige metodik og har tilsvarende stærke følelser imod den alternative medicin. I deres øjne vil en større accept af det alternative være et knæfald for netop den uvidenhed og overtro, de netop arbejder på at udrydde. Disse læger advarer også ofte mod risikoen for økonomisk udnyttelse af godtroende patienter. Omvendt bruger og tror patienterne i stor stil på alternativ behandling. Patienterne tør ofte ikke, af nervøsitet for latterliggørelse eller mistænksomhed, nævne eller spørge om alternativ behandling i det konventionelle sundhedsvæsen. Der er næppe tvivl om, at patienterne er interesseret i en fredelig sameksistens mellem de to kulturer. Set fra patienternes side ville der være store gevinster i en ordning, hvor de to kulturer kunne leve ved siden af hinanden, uden at forsøge at dominere hinanden, og hvor patienterne i højere grad fik lov til at bestemme, hvilke behandlinger de ønsker. En sådan strategi diskuteres i debatoplægget Når patienten vågner, som Mandag Morgens tænketank Strategisk Forum udgav for nylig. I denne artikel beskrives nogle af de erfaringer, som andre europæiske lande har gjort med at lukke den alternative kultur ind i den sundhedspolitiske varme. Artiklen er blevet til i et samarbejde mellem Mandag Morgen og journalist Jesper Madsen, der i mange år har fulgt og beskrevet udviklingen inden for det alternative område. Moderne og alternativt eksisterer side om side I løbet af de sidste 100 år har den moderne vestlige medicin bredt sig over hele kloden. En bestemt type medicinsk viden har indtaget rollen som moderne og videnskabelig i de vestlige industrialiserede lande, og den har i takt med økonomi, kultur og kommunikation vundet indpas i en lang række lande med ikke-europæiske traditioner. Både der og i Vesten ser man derfor moderne vestlig medicin eksistere side om side med traditionel folkemedicin i forskellige grader. Omvendt er systemer og metoder fra Kina og Indien dukket op på den alternative scene i Vesten. De europæiske lande har mange indbyrdes lighedspunkter, når man ser på forholdet mellem de to sundhedskulturer - den konventionelle lægevidenskab og de såkaldt alternative behandlingsformer. Der er nationale forskelle. Men der tegner der sig et mønster, hvor de to kulturer i praksis sameksitererer fredelig og pragmatisk, men hvor der også er en mere fundamental strid mellem forskellige koncepter omkring sundhed og sygdom. Forholdet mellem de to kulturer opleves ofte som så uforsonligt, at patienterne undlader at fortælle om deres brug af alternative metoder - af angst for lægernes reaktioner. Ved siden af det offentlige sundhedsvæsen praktiserer et utal af behandlere uden autorisation og offentlig kontrol. Og der mangler over alt viden om, hvilke typer behandlinger der virker og hvordan. Også inden for uddannelserne, står det sløjt til. Ingen alternative uddannelser er internationalt godkendt, men i enkelte tilfælde er de godkendt og underkastet kontrol på nationalt plan. Der findes heller ikke internationale regler for uddannelsen af læger inden for alternativ behandling. I USA, har flere stater f.eks. godkendt uddannelsen af akupunktører. 1
Mm Store ligheder i Skandinavien De skandinaviske lande ligner i høj grad hinanden med hensyn til udviklingen i brug af alternativ behandling. Danmark er i én forstand nået langt, idet Folketinget i december 1998 vedtog at oprette et forsknings- og videnscenter for alternativ behandling - dog uden økonomiske rammer. Nordmændene har i modsætning til de danske politikere sat beløb på. De har planer om at bruge 100 millioner kr. over fem år til at etablere en informationsbank og et forskningsmiljø på feltet. Faget zoneterapi er i denne sammenhæng et specielt dansk fænomen. Det eksisterer i andre lande ikke som en særlig faggruppe, men praktiseres i nogle lande af fodplejere og massører. Kiropraktorerne er ikke længere alternative, hvad angår deres formelle status. De og deres uddannelse har i mange år været officielt anerkendt i Danmark, og det er muligt at få tilskud fra sygesikringen. For at kunne praktisere kiropraktik skal man først autoriseres af deres faglige organisation, og det gælder også, selv om man i forvejen har en udenlandsk uddannelse i kiropraktik. I Danmark foregår uddannelsen ved Odense Universitets Hospital. I Sverige er der på nationalt niveau intet sket siden 1989, da man udgav en større rapport om emnet, og for tiden foregår der kun noget i lenene, altså på amtsplan. I store træk minder udviklingen i det alternative behandlingsområde om den danske. Skandinavien adskiller sig fra resten af Europa ved at lægerne kun sjældent har en egentlig uddannelse inden for alternativ behandling. Formelt set er der således ingen integration mellem alternativ behandling og det etablerede behandlingsvæsen. Men i Norge og Sverige er der stærke kræfter som arbejder for at fremme en sådan integration. I ingen af de nordiske lande er alternative behandlere autoriseret af sundhedsvæsenet. Alt er tilladt... I de øvrige europæiske lande er mange læger derimod uddannet i akupunktur eller homøopati, men heller ikke her finder man offentligt anerkendte alternative behandlere. Både Tyskland og England har klinikker inden for sundhedsvæsenet, hvor læger og alternative behandlere arbejder side om side. Det er ikke et krav, at de alternative behandlingsformer, man tager til sig i sundhedsvæsenet, først skal være videnskabeligt dokumenteret af lægevidenskaben. I de fleste lande er alle terapiformer i princippet tilladt - i den forstand, at de ikke er forbudt. Blandt undtagelserne er Frankrig, hvor kun det, der udtrykkeligt er nævnt i loven, er lovligt - altså en slags positivliste. I andre lande tillader man stort set enhver behandling, så længe behandlerne ikke foregiver, at de kan kurere bestemte sygdomme. I Frankrig er der kun lavet ganske få undersøgelser om brugen af alternativ behandling. Her er mange læger uddannet i homøopati, som anvendes stadig mere, og lægerne har monopol på at ordinere den homøopatiske medicin. Alle europæiske lande ligner i princippet hinanden i den forstand, at lægerne er autoriserede, og de alternative ikke er. Men lægernes magt er forskellig, forklarer dr. scient. soc. Laila Launsø, som i mere end 20 år har forsket i alternativ behandling. Både tyske og franske læger er ret pragmatiske - mange af dem uddanner sig inden for noget alternativt og begynder uden videre at bruge det i det daglige. Men i Norden er vi mere konservative: Hvis ikke de alternative behandlingsformer kan indordnes helt og holdent under lægevidenskaben, så holder man dem stort set ude, siger Laila Lanusø. Tysk pluralisme Tyskland er præget af medicinsk pluralisme i den forstand, at man især i landområderne stadig ser rester af traditionel folkemedicin. Der er desuden tradition for homøopati, antroposofisk medicin og urtemedicin. Samtidig er forskellige kinesiske og indiske systemer som bl.a. akupunktur kommet ind i billedet. I alt 10.000 af de praktiserende læger - eller godt hver tiende - praktiserer under overskriften Naturheilverfahren, i daglig tale kaldet Naturheilkunde. De har taget en bred videreuddannelse inden for bl.a. ernæring, homøopati, urtemedicin og akupunktur. Dertil kommer en række læger, som i andet regi har uddannet sig inden for alternativ behandling - typisk akupunktur, homøopati eller naturopati (en uddannelse, der især baserer sig på urtemedicin). Alt i alt giver det yderligere 10.000, og det betyder, at hver femte tyske praktiserende læge bruger alternativ behandling i sit arbejde. Men det er uvist på hvilket grundlag, de bruger det. Anvendes akupunkturen f.eks. ud fra sin oprindelige holistiske tilgang til mennesket, eller bruger lægerne blot den mekaniske del af den: "Ind med nålen - smerten lindres". 2
Desuden har man ca 10.000 heilpraktikere - et specielt tysk fænomen, som ikke findes i andre lande. Heilpraktikerne er ikke læger, men har uddannet sig inden for både konventionel lægekunst og alternative behandlingsformer, også her typisk akupunktur og homøopati. Sygekasserne støtter normalt patienter med smerter, allergi eller kroniske sygdomme, selv om de heller ikke i dette tilfælde har pligt til at betale. Sygekasserne har ikke pligt til at betale for alternativ behandling, men i praksis gør de det ofte, især hvis patienten først har gennemgået konventionel medicinsk behandling uden resultat, siger professor i sociologi Gunnar Stollberg, Bielefeld Universitet. Han har gennem ti år forsket i lægekunstens historie og er nu i gang med et studie af østlig lægekunsts indflydelse i Vesten. De studerende følger ofte kurser, arrangeret af heilpraktikerforeningen. Disse kurser er ikke anerkendt af myndighederne, men lovgivningen stiller omvendt heller ingen krav til uddannelsen. Derimod siger den, hvad heilpraktikerne ikke må gøre: De må hverken behandle for kønssygdomme eller epidemiske sygdomme, og de må ikke vaccinere, siger Gunnar Stollberg. Mange heilpraktikere har i forvejen en uddannelse som sygeplejerske, massør eller lignende. Uddannelsen tager 1-3 år, alt efter om de tager den om aftenen eller i dagtimerne. Der er ingen officiel læseplan, og kravene varierer fra delstat til delstat, forklarer han. En egentlig eksamen findes heller ikke, men de skal op til en slags prøve, der styres af tre personer: En læge, en heilpraktiker samt en repæsentant for sundhedsmyndighederne (der som regel også er læge). Her skal de vise, at de har viden om bl.a. fysiologi, om principper for god lægekunst - og om de nævnte begrænsninger for deres virksomhed. Trods de noget løse rammer dumper 60-80 pct. af kandidaterne. Selv om de har eksisteret i mange år, er de ikke blevet accepteret af de konventionelt uddannede. En gang imellem henviser lægen en patient til en heilpraktiker, men generelt må man sige, at der er en dårlig stemning lægerne og heilpraktikerne imellem, siger Gunnar Stollberg. Læger og heilpraktikere dominerer billedet totalt, og der eksisterer ikke en tredje kultur som i Danmark, altså et miljø af alternative behandlere, der praktiserer uden for sundhedsvæsenet. England: Autorisation til alternative behandlere De fleste alternative behandlere i England arbejder på privat basis helt adskilt fra sundhedsvæsenet, National Health Service (NHS). En del af de praktiserende læger har uddannet sig i akupunktur eller homøopati - lige fra korte kurser til længere uddannelser. Det er ikke usædvanligt, at lægerne henviser til private alternative behandlere, især osteopater (minder om kiropraktik, red.), siger Dione Hills. Hun arbejder på en Ph.D-afhandling om alternativ behandling inden for NHS og er tilknyttet Tavistock Institute, en uafhængig forskningsenhed. Lægerne har i så fald fortsat det lægelige ansvar for patienten. Derfor er det i deres interesse, at behandleren er tilstrækkeligt veluddannet og kompetent. I 1996 fik osteopaterne som de første alternative behandlere en autorisationsordning. De skal fremover godkendes og registeres, før de kan kalde sig osteopater og praktisere. Den komité af professionelle, der har ansvaret for autorisationen, kan fastlægge standarder for uddannelsen, og osteopaterne kan også blive ekskluderet, hvis de senere optræder uetisk eller uforsvarligt. En autorisationsordning af denne type fungerer altså som et redskab til kvalitetskontrol af professioner, og de næste i rækken bliver sandsynligvis kiropraktik og akupunktur. Grænseflade med problemer I England har homøopati været pratiseret siden begyndelsen af 1800-tallet, længe inden de almindelige læger fik en autorisationsordning. Senere forslag om at udelukke læger, der beskæftigede sig med homøopati, blev afvist af myndighederne. De homøopatiske hospitaler eksisterede som velgørende institutioner længe inden National Health Service i 1948 så dagens lys, og de blev uden større debat en del af NHS. De fem, der findes i dag, praktiserer både homøopati og konventionel medicin. Spørgsmålet om dokumentation for virkningen af homøopati og andre behandlinger har ikke været afgørende. Man må jo også huske på, at kun ca. 30 pct. af de konventionelle behandlinger er baseret på videnskabelige forsøgsresultater. Konventionelle behandlinger er som regel blot baseret på klinisk erfaring, og de fleste læger stoler lige så meget på det som på forsøgsresultater, siger Dione Hills. Der er flere problemer i grænsefladen mellem alternativ behandling og sundhedsvæsenet. Nogle af problemerne udspringer af den forskellige opfattelse af sundhed og sygdom. Andre kommer af de attituder, man har over for hinanden, og en stor del skyldes simpelthen mangel på information om, hvad den anden part gør og mener, vurderer Hills. Men der er også organisatoriske problemer i at integrere behandlingsformer - som indtil nu mest har opereret i den private sektor - ind i et stort, bureaukratisk, statsfinansieret sundhedsvæsen. Ofte er selve tiden det springende punkt, idet alternative behandlere i deres praksis bruger meget mere tid på patienten, end man kan tillade sig i det offentlige system, siger hun. 3
Mm I almen praksis og på nogle hospitaler er der for tiden eksperimenter med integration, hvor læger og alternative behandlere arbejder sammen, men finansieringsmulighederne varierer meget. På hospitalerne bliver udgifterne normalt betalt af NHS, men ude hos de praktiserende læger afhænger det af hvilken økonomisk model, lægen arbejder under. Derfor ser man en blanding af forskningslegater, velgørenhed og brugerbetaling. Hybridisering og integration Set i et længere tidsperspektiv vil både grundlæggende koncepter og praksis ændre sig i takt med den globale udveksling af erfaringer, viden og værdier. Gunnar Stollberg bruger udtrykket hybridisering om blandingen af forskellige medicinske koncepter. Påvirkningen går begge veje - i den tredje verden er de oprindelige medicinske systemer også blevet påvirket af såkaldt moderne vestlig medicin. Ingen koncepter er homogene eller rene. Der findes f.eks. ingen ren traditionel kinesisk medicin (TCM) i Kina. Hybridiseringen har paralleller inden for andre områder som sprog, musik og økonomi, hvor man heller ikke finder den rene vare. De koncepter, der i dag trives i Vesten, bygger på forskellige sundhedsopfattelser eller filosofier, men selv om de forbliver selvstændige og ikke opsluges af andre systemer, ændrer de sig hele tiden. Det interessante spørgsmål er hvilke interesser, der styrer hybridiseringen, og hvilke sundhedspolitiske mål og præmisser, der vil præge udviklingen. Mange taler om og for integration. Integreret medicin, integrerede klinikker, integration i sundhedsvæsenet. Begrebet er centralt, når man diskuterer samarbejde mellem lægerne og de alternative behandlere. Og integration er i dag et plus-ord: Det er en mangel, hvis noget fungerer adskilt. Men det er ikke givet, at integreret medicin pr. definition er godt, mener Laila Launsø: Det er ikke nødvendigvis godt at integrere alternative metoder, hvis præmisserne for behandlingerne ikke respekteres og gives rum. Når man forsøger at integrere alternative behandlingsformer i den moderne vestlige medicin, sker det hver gang på etablerede biomedicinske præmisser. Sådan er mønstret i alle de lande, hvor man har gjort det. Dermed ender alternativ behandling som et middel til symptombehandling og har mistet sit grundlag. I den biomedicinske kultur kan man kun have at gøre med noget, der går hurtigt og som kan måles med kliniske dobbeltblindede lodtrækningsforsøg. Men alternativ behandling tager tid, og behandlingsformen er jo netop individuel og kan dermed ikke standardiseres, som lodtrækningsforsøgene forudsætter, mener Launsø. Hvis man derimod integrerer ved at lade de to kulturer samarbejde side om side under respekt for hinandens forskelligheder, er det en anden sag. Vejen frem må være at se på ressourcerne i de to sundhedssystemer og i det daglige bruge det bedste fra dem i den enkelte situation, siger hun. Ingen lande har ændret prioriteringen af sundhedsindsatsen på grund af mulighederne i alternativ behandling. Men det vi ske inden længe. Der er de samme muligheder i alle lande, hvis befolkningen begynder at stille krav, og det tror jeg vil ske. En ny brugerprofil er under udvikling, på tværs af landegrænser. Folk kræver ret til at vælge selv, siger Launsø, der mener, at forskerne har et ansvar for at fremlægge indholdet og konsekvenserne af borgernes valgmuligheder - både inden for alternativ og etableret behandling. ------------------- EU-rapport: Styrk forskning i alternativ behandling EU-forskningsprogrammet COST Action B4 on Unconventional Medicine blev iværksat i sommeren 1993 og afsluttet i februar 1999. I den afsluttende rapport anbefales det på det kraftigste, at patienternes interesser og opfattelser respekteres. Her ser man en koordineret strategi for forskning i alternativ behandling som et centralt redskab, der kan hjælpe befolkningen med at træffe kvalificerede valg. Desuden bør de eksisterende procedurer for vurdering og autorisation af sundhedspraksis også tilgodese de, der tilbyder alternativ behandling. I øjeblikket, hedder det i rapporten, er det tydeligt, at der eksisterer et misforhold mellem på den ene side holdninger og forventninger hos patienter og alternative behandlere og på den anden side den dokumentation, der fremlægges af forskerne. En uafhængig europæisk institution, hvor pålidelige forskningsresultater kan samles efter neutrale principper, vil være af stor værdi for alle sundhedsarbejdere og brugere, fastslår rapporten. 4
Fra min egen udgave, ikke publiceret: Et EU-forskningsprogram, COST B4 (COST Action B4 on Unconventional Medicine), blev iværksat sommeren 1993 og afsluttet i februar 1999. I den afsluttende rapport har Steffano Maddalena, Institute of Health Law, University of Neuchâtel, lavet en opgørelse over de europæiske landes politiske attituder over for alternativ behandling, delt op i tre kategorier: monopolistisk, tolerant eller blandet: I det monopolistiske system tolererer man kun moderne vestlig medicin og har sanktioner over for alle andre. Det tolerante system gør det samme, men tillader i en vis udstrækning alternative behandlere at praktisere. Det blandede system tillader kun anerkendte professionelle at udøve visse former for medicinsk praksis, mens alle andre praksistyper gerne må udøves af ikke-læger. Monopolistisk Tolerant Blandet Belgien Bulgarien Danmark Finland Frankrig Grækenland Holland Irland Island Italien Letland Luemburg Norge Polen Schweiz Spanien Storbritannien Sverige Tyskland Ukraine Ungarn Østrig --- 5