NATIONALE INFEKTIONSHYGIEJNISKE RETNINGSLINJER OM HÅNDHYGIEJNE. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 ISBN nr.

NATIONALE INFEKTIONSHYGIEJNISKE RETNINGSLINJER OM HÅNDHYGIEJNE Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 ISBN nr. 978-87-89148-03-8

Indholdsfortegnelse Forord 4 NIR om Håndhygiejne 6 Definitioner 8 Indledning 9 Infektionshygiejniske retningslinjer 10 Generelle infektionshygiejniske retningslinjer 10 Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer 10 Generelt om smittespredning og forebyggelse af sundhedssektorerhvervede infektioner 10 Smittekæden 11 Specifikt om afbrydelse af smittekæden og håndhygiejne 12 Smittespredning og håndhygiejne 12 Smitteveje 12 Dråbesmitte/luftbåren smitte 12 Vehikelbåren smitte 12 Inokulationssmitte 13 Alimentær smitte (fødemiddelbåren) 13 Fækal-oral smitte 13 Baggrund 14 Forudsætninger for håndhygiejnens effekt 15 Hvornår udføres håndhygiejne 15 Definition af ren og uren procedure 16 Ren procedure/opgave 16 Uren procedure/opgave 16 Forureningsgraden af hud og negle 17 Hud som reservoir 17 Negle som reservoir 17 Personrelaterede forudsætninger for håndhygiejne 17 Håndhygiejne skal uhindret kunne udføres på hænder og håndled 18 Bygge- og designtekniske krav 21 Fysiske forhold ved kummer til håndvask og kirurgisk håndvask 21 Vandhaner til håndvask og kirurgisk håndvask 21 Omgivelsesrelaterede forudsætninger for håndhygiejne 21 Vand til håndvask og kirurgisk håndvask 22 Dispensering af medicinske engangshandsker 23 Håndhygiejnemetoder 24 Håndhygiejnemetoder og håndhygiejnemidler 24 Hånddesinfektion 25 Håndvask 27 Aftørring af hænder efter vask 28 Kirurgisk håndvask med desinfektion 29 Hudpleje 30 Håndhygiejnemidler 30 Generelt om alkohol til hånddesinfektion 31 Andre forhold omkring alkohol 34 Klorhexidin 35 Generelt om sæbe 36 Midler til tørring af hænder 37 Genindfedtningsmidler/hudplejemidler 37 Neglebørster og neglerensere ved kirurgisk håndvask 38 NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 2

Indholdsfortegnelse Handsker 38 Håndhygiejne hos patienter og pårørende 41 Uddannelse i og implementering af håndhygiejne for personale 41 Efterlevelse af retningslinjer for håndhygiejne 41 Bilag 1: Eksempler på situationer, hvor håndhygiejne skal udføres 42 Bilag 2: Forslag til skabelon til lokale retningslinjer 43 Bilag 3: Forsalg til emner til auditeringsskema 45 Referenceliste 47 NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 3

Forord Det overordnede formål med Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) er at begrænse smitterisikoen for patienter, personale og andre personer med kontakt til det danske sundhedsvæsen. Dette opnås ved hjælp af et nationalt enstrenget, frit tilgængeligt og direkte anvendeligt system af retningslinjer på det infektionshygiejniske område. NIR er udarbejdet af Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI), Statens Serum Institut i samarbejde med de lokale infektionshygiejniske enheder (IHE) og andre relevante faglige specialister og interessenter på området. NIR henvender sig til de lokale IHE, øvrige infektionshygiejniske eksperter og sundhedspersonale, der arbejder med infektionshygiejniske problemstillinger. NIR er opdaterede retningslinjer på et højt fagligt niveau, der belyser væsentlige infektionshygiejniske problemstillinger i sundhedsvæsenet. NIR skal ikke betragtes som en lærebog, men som systematisk udarbejdede udsagn, der kan anvendes af fagpersoner, når de skal træffe beslutning om en passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i en specifik infektionshygiejnisk situation og som vejledning ved udarbejdelse af lokale infektionshygiejniske retningslinjer. NIR er udarbejdet på baggrund af nationale og internationale guidelines og litteraturstudier inden for infektionshygiejne, patientsikkerhed og kvalitetssikring (1). Styrken af de enkelte anbefalinger i NIR er baseret på den tilgrundliggende litteratur, hvor skal er baseret på styrke A og B, og bør er baseret på styrke C og D af referencerne (1). Lovmæssigt grundlag er markeret som D og er angivet med skal. Anbefalinger angivet i de indrammede firkanter er primært af styrke A, B eller D. NIR kan anvendes som fagligt grundlag på det infektionshygiejniske område i relation til Den Danske Kvalitetsmodel. NIR indeholder forslag til retningslinjer og audit-skemaer for det aktuelle område. NIR publiceres og opdateres med datoangivelse på www.ssi.dk, og er frit tilgængelig til download på www.ssi.dk/nir. NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 4

NIR om Håndhygiejne Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om håndhygiejne indeholder fakta om 1. indikationer for håndhygiejne 2. den rette metode til at fjerne mikroorganismer på hænder og 3. berører kort mulige årsager til manglende efterlevelse af retningslinjer for håndhygiejne. At afbryde kontaktsmitte ved håndhygiejne på rette tidspunkt og med den rette metode er en universel forebyggende handling uanset hvor man befinder sig, det være sig i hjemmet eller i en professionel sammenhæng. Denne NIR omhandler håndhygiejne, som forebyggende infektionshygiejnisk metode i sundhedssektoren og i dennes tilknyttede institutioner. NIR retter sig dermed imod sygehuse, genoptræningsfaciliteter, plejeboliger, alment praktiserende og andre privatpraktiserende læger, tandlæger og andre faggrupper og sundhedsprofessionelle områder, der tilbyder sundhedsfaglige ydelser. Også andre ikke-sundhedsfaglige faggrupper på såvel offentlige som ikke offentlige arbejdspladser, hvor der er risiko for kontaktsmitte, f.eks. daginstitutioner, kan søge rådgivning og vejledning om håndhygiejne i denne NIR. Valg af metode er dog forskelligt, idet hånddesinfektion primært anbefales anvendt i en sundhedsprofessionel sammenhæng. Denne NIR adskiller sig fra tidligere rekommandationer for håndhygiejne ved at anbefale, at håndvask altid efterfølges af hånddesinfektion. Arbejdsgruppen: NIR om håndhygiejne er udarbejdet af Brian Kristensen, overlæge, Statens Serum Institut Elisabeth Lund, hygiejnesygeplejerske, Århus Universitetshospital Skejby Jette Holt, hygiejnesygeplejerske, cand.pæd.pæd., Statens Serum Institut ordførende for arbejdsgruppen Arbejdsgruppen har ved udarbejdelsen taget udgangspunkt i blandt andet publikationen Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 2: Krav til håndhygiejne 2011, som er udarbejdet af Brian Kristensen, overlæge, Århus Universitetshospital Skejby Conni Ehlert, amtshygiejnesygeplejerske, Sygehus Sønderjylland Dorte Buhl, hygiejnesygeplejerske, Herlev Hospital Elisabeth Lund, hygiejnesygeplejerske, Århus Universitetshospital Skejby Erik Hoffmann, direktør, Avmor Europe Aps Jette Holt, hygiejnesygeplejerske, cand.pæd.pæd., Statens Serum Institut Lene Junker, hygiejnesygeplejerske, Rigshospitalet Lonnie Bøgeholm Nebelung, produktchef, Deb Swarfega A/S Marianne Pagh, hygiejnesygeplejerske, Slagelse Sygehus Sussie Laustsen, projektsygeplejerske, Århus Universitetshospital Skejby. NIR om håndhygiejne har været i faglig høring for at sikre bredest mulig konsensus om retningslinjerne hos Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens 3 embedslægeinstitutioner Sundhedsstyrelsens Hygiejneudvalg Danske Regioner samt NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 5

NIR om Håndhygiejne Region Nordjylland, Region Midtjylland, Region Syddanmark, Region Sjælland og Region Hovedstaden Kommunernes Landsforening/Center for Forebyggelse, att. Nina Gath Dansk Medicinsk Selskab Dansk Sygepleje Selskab Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi Fagligt Selskab for Hygiejnesygeplejersker Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne Sygehusenes infektionshygiejniske enheder (IHE) Ledende klinisk mikrobiologiske overlæger Ønskes yderligere viden om håndhygiejne og mulige årsager til manglende efterlevelse henvises til Værd at vide om håndhygiejne www.ssi.dk/hygiejne. NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 6

Definitioner Aseptisk teknik er en arbejdstilrettelæggelse, hvor materialer, udstyr, personaleadfærd og eventuel vand- eller lufttilførsel er reguleret for at holde den mikrobielle og partikulære kontamination på et accepteret niveau. Aseptisk teknik benævnes ofte steril teknik. Dispenser er en anordning, der enten indeholder eller fastholder en beholder med fx et håndhygiejnemiddel. Egnet håndhygiejnemiddel er et middel, der har dokumentet drabseffekt på mikroorganismer, og som er uden risici for brugeren ved anvendelse. En national vurdering af egnethed foretages af Central Enhed af Infektionshygiejne Forurenede hænder, håndled og underarme er hænder, håndled og underarme, der må formodes at være forurenede, eller som er synligt forurenede med blod, sekreter, ekskreter eller andet biologisk materiale. Hudpleje er anvendelse af et hudplejemiddel til indsmøring af huden på hænder, håndled og underarme med det formål at forebygge udtørring af huden. Hudplejemiddel er det middel, som forebygger udtørring af huden. Hudplejemidler kan være fx creme, lotion, glycerin. Hånddesinfektion er indgnidning af et alkoholbaseret eller et andet egnet hånddesinfektionsmiddel på synligt rene og tørre hænder, håndled og evt. underarme. Målet med hånddesinfektion er at dræbe den transiente mikrobielle flora og reducere den residente mikrobielle flora. Hånddesinfektionsmiddel er et alkoholbaseret eller et andet egnet middel, som indeholder et eller flere aktivstof(-fer), som kan dræbe den transiente og reducere den residente mikrobielle flora. Håndhygiejne er en samlebetegnelse for de procedurer, der enten dræber eller reducerer den transiente mikrobielle flora samt evt. reducerer den residente mikrobielle flora. Håndhygiejne kan udføres som hånddesinfektion, håndvask, håndvask med kirurgisk desinfektion, kirurgisk hånddesinfektion. Håndhygiejne kan suppleres med brug af medicinske engangshandsker. Håndhygiejnemidler er midler, der anvendes til at udføre håndhygiejne med. Håndhygiejnemidler er hånddesinfektionsmiddel, håndsæbe og hudplejemiddel. Håndsæbe er et produkt, som er egnet og bestemt til at komme i kontakt med huden, og som sammen med vand har smudsløsende egenskaber. Håndsæbe kan være flydende, have form af vaskecreme eller være i fast form. Håndvask er den mekaniske bearbejdning af hænder, håndled og evt. underarme med vand og håndsæbe. Ved håndvask reduceres den transiente mikrobielle flora. Kirurgisk hånddesinfektion er en indgnidning af et alkoholbaseret eller et andet egnet hånddesinfektionsmiddel, der indeholder et eller flere aktivstof(-fer), som kan dræbe den transiente mikrobielle flora og reducere og evt. hæmme den residente mikrobielle flora på hænder, håndled og underarme. NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 7

Definitioner Kirurgisk håndvask med desinfektion er først vask af hænder, håndled og underarme med vand og håndsæbe efterfulgt af aftørring og derefter indgnidning af et alkoholbaseret eller andet egnet hånddesinfektionsmiddel, som indeholder et eller flere aktivstof(-fer), som kan dræbe den transiente mikrobielle flora og reducere og evt. hæmme den residente mikrobielle flora. Medicinske engangshandsker er handsker, der anvendes i sundhedssektoren for at beskytte såvel patient/borger som personale mod krydskontaminering med potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer. Mikrobielle flora er de mikroorganismer, der findes på hud og slimhinder, og som omfatter bakterier, virus og svampe. Den mikrobielle flora kan opdeles i henholdsvis den transiente og den residente mikrobielle flora. Omgivelser er fx udstyr som møbler, gardiner, vandrette flader og kontaktpunkter i lokaler. Residente mikrobielle flora er den mikrobielle flora, der findes dybt i hudens sprækker og fordybninger, og den kaldes også den blivende eller permanente mikrobielle flora. Ren procedure/opgave er en handling, hvor målet er at forebygge, at der tilføres potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer til patienten/borgeren eller genstande/omgivelser via personalets hænder, håndled, underarme og/eller via omgivelser. Rene procedurer/opgaver indebærer en begrænset, men acceptabel risiko for kontaminering af personalets hænder, håndled og underarme og/eller genstande/omgivelser. Rene hænder, håndled og underarme er den tilstand, der findes umiddelbart efter udført håndhygiejne, og som kun varer, indtil man igen har kontakt med potentielt kontaminerede genstande/omgivelser eller personer. Steril teknik er en arbejdstilrettelæggelse, hvor materialer, udstyr, personaleadfærd og eventuel vand- eller lufttilførsel er reguleret for at holde den mikrobielle og partikulære kontamination på et accepteret niveau. Steril teknik benævnes også aseptisk teknik. Sundhedssektorerhvervede infektioner er infektioner, som patienter/borgere, personale, pårørende eller andre som kommer i kontakt med sundhedsvæsenets institutioner, kan pådrage sig i forbindelse med undersøgelse, behandling, pleje, genoptræning, eller anden form for sundhedsfaglig ydelse eller ved andet ophold i sundhedssektorens institutioner i primær og sekundærsektor Transiente/transitære mikrobielle flora er den flora, som kan overføres via hænder og redskaber. Den kaldes også den midlertidige eller variable mikrobielle flora. Uren procedure/opgave er en handling, hvor der er risiko for kontaminering af personalets hænder, håndled og evt. underarme og/eller genstande/omgivelser med potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer. NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 8

Indledning Nosokomielle infektioner er infektioner, som patienter/borgere, personale, pårørende eller andre som kommer i kontakt med sundhedsvæsenets institutioner, kan pådrage sig i forbindelse med undersøgelse, behandling, pleje, genoptræning, eller anden form for sundhedsfaglig ydelse eller ved andet ophold i sundhedssektorens institutioner i primær og sekundærsektor (2). Nosokomielle infektioner blev tidligere benævnt sygehusinfektioner. Begrebet sygehusinfektioner kan i dag opfattes som misvisende eftersom behandling, pleje og genoptræning indenfor visse sundhedsfaglige områder over årene er flyttet fra sygehuset og ud i primærsektor. Nosokomielle infektioner omtales derfor i stigende grad og mere retvisende, som sundhedssektorerhvervede infektioner. Mellem 8 og 10 procent af alle indlagte patienter i Danmark pådrager sig en sundhedssektorerhvervet infektion i forbindelse med indlæggelse eller behandling på et sygehus. Disse tal er med små variationer gældende såvel nationalt som internationalt (3). Konsekvenserne af sundhedssektorerhvervede infektioner påvirker såvel den enkelte som samfundet. Den enkelte, der pådrager sig infektionen, vil opleve smerte, ubehag, længere indlæggelsestid med evt. tab af arbejdsfortjeneste og evt. varige følgevirkninger af infektionen i form af funktionstab eller andre mén fx skæmmende ar. Endvidere er dødeligheden af fx bakteriæmier højere, hvis denne er sekundær til en sundhedssektorerhvervet infektion. Den forlængede indlæggelsestid, med den forøgede udgift til behandling og pleje i form af fx. isolationsforanstaltninger og brug af antibiotika, øger sygehusenes og dermed samfundets omkostninger tilsvarende (4-7). Endelig øger anvendelse af antibiotika til behandling af den sundhedssektorerhvervede infektion risikoen for antibiotikaresistens og gør det vanskeligere, mere belastende for patienten og dyrere for samfundet at behandle infektionen (4;8). En stadig fokuseret indsats med henblik på at styrke efterlevelse af såvel retningslinjen for håndhygiejnen som af de infektionshygiejniske retningslinjer kan bidrage til en reduktion af sundhedssektorerhvervede infektioner. Dermed kan de menneskelige og økonomiske konsekvenser af at blive smittet reduceres tilsvarende (9). Der er stærk evidens for og international konsensus om, at hånddesinfektion udført med alkohol er mere effektiv til drab af mikroorganismer end vand og håndsæbe. Denne Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om håndhygiejne tager udgangspunkt i den nuværende publicerede viden om hånddesinfektionsmidler, som er baseret på alkohol (9-14). Retningslinjen vil også kunne dække ikke-alkoholbaserede hånddesinfektionsmidler, som vurderes egnet af Central Enhed for Infektionshygiejne til hånddesinfektion, og som kan anvendes på samme måde som alkoholbaseret hånddesinfektion. NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 9

Generelt om smittespredning og forebyggelse af sundhedssektorerhvervede infektioner Infektionshygiejniske retningslinjer Generelle infektionshygiejniske retningslinjer Spredning af sygdomsfremkaldende mikroorganismer i sundhedssektoren kan finde sted i forbindelse med procedurer inden for undersøgelse, pleje, behandling eller genoptræning. De generelle infektionshygiejniske retningslinjer reducerer eller forhindrer kontaktsmitte, dråbesmitte, vehikelbåren smitte og stik- og skæreuheld i forhold til sundhedspersonale, patienten og andre. Korrekt udført er de en grundpille i sundhedsvæsenets infektionsprofylakse Generelle infektionshygiejniske retningslinjer bygger på at sikre arbejdsrutiner i situationer, som kan indebære en smittefare Alle procedurer skal tilrettelægges, så risikoen for enhver form for kontakt med blod, væv og vævsvæsker forebygges Der skal tages tekniske og organisatoriske forholdsregler, som kan forebygge uheld/ sundhedssektorerhvervede infektioner samt anvendes personlige værnemidler (handsker, forklæde, maske, briller eller visir) Brug af handsker og udførelse af håndhygiejne er således indeholdt i de generelle infektionshygiejniske retningslinjer (15;16). Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer I særlige tilfælde er det nødvendigt at anvende supplerende (diagnoserelaterede) infektionshygiejniske retningslinjer (17) sammen med de generelle infektionshygiejniske retningslinjer. De supplerende infektionshygiejniske retningslinjer reducerer eller forhindrer primært luftbåren smitte, og forstærker forebyggelsen af kontakt- og dråbesmitte i de tilfælde, hvor de generelle infektionshygiejniske retningslinjer ikke dækker. De supplerende infektionshygiejniske retningslinjer indebærer isolation, brug af værnemidler (fx overtrækskittel, handsker, briller, maske/åndedrætsværn) og desinfektion af overflader og kontaktpunkter Brug af handsker og udførelse af håndhygiejne bliver skærpet ved indførelse af de supplerende infektionshygiejniske retningslinjer. NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 10

Smittekæden For at forebygge smittespredning bør hvert led i smittekæden vurderes i det enkelte tilfælde med henblik på at vælge rette infektionsforebyggende metode, som håndhygiejne, rengøring, desinfektion eller sterilisation. Smittekæden består af 6 led, som er indbyrdes afhængige for at kolonisering og/eller smitte kan ske: Mikroorganismer Reservoir Smitteudgang Smittevej Smitteindgang Smittemodtager (et modtageligt individ) NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 11

Smittekæden Specifikt om afbrydelse af smittekæden og håndhygiejne Betydningen af håndhygiejne til afbrydelse af smittekæden er veldokumenteret (18). Systematisk anvendelse af smittekæden i den specifikke situation, hvor kontakt med blod, væv og vævsvæsker er en risiko, kan synliggøre hændernes rolle i smittespredning, og danne beslutningsgrundlag for, hvornår håndhygiejne kan anvendes som forebyggende metode i den enkelte situation (19). Smittespredning og håndhygiejne Smittespredning i forhold til håndhygiejne afhænger af flere faktorer: Mikroorganismerne skal være til stede Mikroorganismerne skal kunne overleve i deres reservoir (hænder, hud, slimhinder eller udstyr/omgivelser) Mikroorganismerne skal kunne tåle transmission fra deres reservoir til hænder, hud, slimhinder eller udstyr/omgivelser Håndhygiejnen er ikke udført på rette tidspunkt, med rette middel eller med rette metode (9;10;20). Smitteveje Smitteveje for håndhygiejne opdeles på følgende måde: Kontaktsmitte Direkte Indirekte Dråbesmitte/luftbåren smitte Støvbåren smitte Vehikelbåren smitte Inokulationssmitte En detaljeret gennemgang af smitteveje er at finde i NIR om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation (17). Her følger en summarisk gennemgang af smitteveje i relation til håndhygiejne. Kontaktsmitte Ved direkte kontaktsmitte forudsættes en fysisk kontakt mellem smittekilden og smittemodtageren, fx i form af ikke-intakt hud. Direkte kontaktsmitte omfatter også smitte via slimhinder, som ved seksuel kontakt og perinatal smitte. Ved indirekte kontaktsmitte overføres mikroorganismen til den modtagelige person via et mellemled, som fx personalets hænder eller udstyr/omgivelser (21;22). Smittekilden kan fx være en inficeret patient eller rask bærer (koloniseret) af den sygdomsfremkaldende mikroorganisme (23;24). Dråbesmitte/luftbåren smitte Ved dråbe- og luftbåren smitte spredes mikroorganismer vha. aerosoler indeholdende dråber af forskellige størrelser. Smittebærende aerosoler/dråber kan dannes ved hoste, nys, tale eller ved stænk og sprøjt, der genereres ved fx sugeprocedurer. Rammer aerosolerne/dråberne på genstande, fx borde, kulisseskinner og udstyr eller hænder, kan de give anledning til indirekte kontaktsmitte, hvis de ikke fjernes (21;25). Vehikelbåren smitte Mangelfuld håndhygiejne kan spille en rolle ved vehikelbåren smitte. Her forstås spredning af NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 12

Smittekæden smitte gennem blod, vand, fødemidler, drikkevarer, medikamina eller desinfektionsmidler, hvori mikroorganismerne under optimale omstændigheder kan overleve og formere sig. Vehikelbåren smitte i relation til håndhygiejne kan knyttes til følgende: Inokulationssmitte Ved inokulationssmitte indpodes smitstoffet i læsioner i væv, hud eller slimhinde, fx ved injektion eller infusion med medikamina og blod, der er blevet kontamineret af hænder under proceduren (26). Alimentær smitte (fødemiddelbåren) Ved alimentær smitte forstås smitte ved indtagelse af kontamineret mad eller drikke. Eksempler på dette er infektioner forårsaget af personale, som har båret fx Salmonella spp., norovirus eller hepatitis A virus på deres hænder under forarbejdning, tilberedning eller servering af mad (27). Vandbåren smitte kan ses ved forurening af vand, der anvendes til håndvask og som dermed forurener omgivelser eller via forurenede hænder, der kommer i kontakt med drikkevand, eller forurenet vand der anvendes ved tilberedning af mad- og drikkevarer (28). Fækal-oral smitte Ved fækal-oral smitte findes mikroorganismen i fæces, som føres til munden via fækalt forurenede hænder, levnedsmidler eller genstande, fx norovirus på håndtag og lignende kontaktpunkter (28;29). Andre typer vehikel-båren smitte er nærmere behandlet i NIR om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation (17). NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 13

Baggrund Håndhygiejne har været beskrevet, som en vigtig forebyggende metode til at afbryde smittekæden, siden den ungarske fødselslæge Ignaz Phillipp Semmelweis observerede og dokumenterede betydningen af håndhygiejne i 1847. Ved at indføre håndhygiejne med en desinficerende klorkalkvandsopløsning kunne Semmelweis vise en reduktion i forekomsten af barselsfeber (9;10). Beskrivelsen af håndhygiejnemetoder har varieret internationalt og nationalt over tid, og de tidligere metodebeskrivelser kan stadig genfindes i litteraturen og i personalets begrebsverden. Ændringer i terminologien og varierende anbefalinger kan være en af forklaringerne på en manglende forståelse og dermed efterlevelse af retningslinjen for håndhygiejne. Der gives her en kort oversigt over håndhygiejnens terminologiske udvikling. Op til starten af 1980érne blev håndvask vurderet at være tilstrækkelig i de fleste tilfælde. Metoden blev anbefalet som primærmetode i sundhedsfaglige situationer, hvor der ikke blev vurderet at være en særlig infektionsrisiko og/eller forurening af hænderne med organisk materiale. Hånddesinfektion med et egnet desinfektionsmiddel var anbefalet ved pleje og behandling af patienter, der enten var særlig modtagelige for infektioner, eller som frembød en øget risiko for smitte. Anbefalingen dengang var at overveje brugen af desinfektionsmidler nøje, da anvendelsen af ethanolbaserede hånddesinfektionsmidler blev vurderet som at kunne indebære en risiko for brugeren. Benævnelserne, der blev anvendt, var almindelig håndvask, almindelig hånddesinfektion, kirurgisk håndvask, kirurgisk håndvask og hånddesinfektion (CAS 1979, 1982). Fra 1988 ændrer anbefalingen om håndhygiejne sig gradvist fra, at hånddesinfektion kan erstatte håndvask, når hænderne ikke er synligt forurenede, og når håndvaskemuligheder ikke er til stede til, at hånddesinfektion skal erstatte håndvask, når man varetager pleje og behandling af særlig infektionsmodtagelige patienter. Videre bliver anbefalingen, at håndvask skal efterfølges af hånddesinfektion, når hænder er blevet forurenet med organisk materiale. Det anbefales nu også at tilsætte hudplejemiddel til hånddesinfektionsmidlet (CAS 1988, 1992, 1997, 2004). I 2001 anvendes begreberne almindelig håndvask og hygiejnisk hånddesinfektion og nu anbefales det at ligestille de to metoder; undtagen ved anlæggelse af fx centrale venekatetre og kontakt med neonatale, hvor der skal anvendes hånddesinfektion (30). I årene fra 2000 og frem er der stigende international fokus på hånddesinfektion som foretrukken metode. Metoderne benævnes nu håndvask og hånddesinfektion, kirurgisk håndvask og kirurgisk hånddesinfektion. Anbefalingen i Danmark er, at hånddesinfektion udføres på synligt rene og tørre hænder, håndled og evt. underarme. Håndvask udføres kun efter urene procedurer, hvor hænder, håndled og evt. underarme er våde og/eller synligt forurenede og ved kontakt med patienter med infektiøs diarre. Videre skal håndvask nu altid efterfølges af hånddesinfektion (9;14;31). NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 14

Hvornår udføres håndhygiejne Forudsætninger for håndhygiejnens effekt Håndhygiejnens effekt er afhængig af, at den udføres på det rette tidspunkt uhindret kan udføres på hel hud på hænder og håndled og evt. underarme udføres med den rette metode og med det rette middel (10;31) Håndhygiejne skal udføres på rette tidspunkt Håndhygiejne har til formål at fjerne eller dræbe den transiente (midlertidige) flora på hænderne Håndhygiejne i forbindelse med kirurgiske indgreb har til formål at dræbe den transiente flora og reducere eller evt. hæmme den residente (permanente) flora på hænderne. Håndhygiejne skal udføres i alle de situationer, hvor der er risiko for overførsel af potentielt patogene mikroorganismer via hænder. Anbefaling Håndhygiejne udføres før rene procedurer/opgaver efter urene procedurer/opgaver og efter brug af handsker. (9;10) Med før menes umiddelbart, før handlingen foretages. Med efter menes umiddelbart, efter handlingen er afsluttet. Litteraturen viser, at efterlevelsen af retningslinjen påvirkes af såvel demografiske, psykologiske, sociologiske, religiøse som individuelle infektionshygiejniske tolkninger og opfattelser af begreberne rent, urent, før og efter samt af den aktuelle arbejdsbelastning (9;33;34). Der er således beskrevet en efterlevelse af håndhygiejne på mellem 5-89 %, i snit 38,7 % og med flest undladelser af håndhygiejne før rene procedurer, ved ikke synlig forurening samt ved kortvarig kontakt (9;35). At kunne vurdere, hvornår man skal udføre håndhygiejne for at forebygge smittespredning mellem personer og mellem udstyr/omgivelser og personer kræver en stadig opmærksomhed fra personalet om, hvilke handlinger og omgivelser, der skal defineres som henholdsvis rene eller urene. Pleje- og behandlingsprocedurer/opgaver skal gennemtænkes og planlægges, så der arbejdes fra rene områder og hen imod urene områder. Ud fra en såvel mikrobiologisk som praktisk tilgang er rene hænder at definere, som en momentan tilstand, der kun varer, indtil man igen berører noget eller nogen. Urene hænder er derimod en langt mere stationær tilstand, der oftest omfatter ikke-synlig forurening af hænderne. NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 15

Forudsætninger for håndhygiejnens effekt Definition af ren og uren procedure Ren procedure/opgave En ren procedure/opgave er en handling, hvor målet er at forebygge, at der via personalets hænder, håndled, underarme og/eller via udstyr/omgivelserne overføres potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer til patienten, og/eller omgivelser En ren procedure/opgave indebærer en begrænset, men acceptabel risiko for overførsel af potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer til personalets hænder, håndled og underarme og/eller udstyr/omgivelserne. Efter afslutningen af en ren procedure/opgave er personalets hænder urene idet de nu er forurenede med mikroorganismer fra patienten (fx hud- og slimhindeflora) og dennes omgivelser. Uren procedure/opgave En uren procedure/opgave er en handling, hvor der er risiko for overførsel af potentielt sygdomsfremkaldende mikroorganismer til personalets hænder, håndled og underarme og/eller udstyr/omgivelserne. Anbefaling Det anbefales, at man på det enkelte afsnit gennemgår de aktuelle behandlingsprocedurer, så en fælles forståelse af begreberne rent og urent etableres. I bilag 1 angives eksempler på, hvornår der skal udføres håndhygiejne. I det interaktive undervisningsprogram Værd at vide om håndhygiejne finder du denne øvelse Hvad er rene og urene områder? NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 16

Personrelaterede forudsætninger for håndhygiejne Forureningsgraden af hud og negle Hud som reservoir Hændernes funktion, som reservoir for mikroorganismer er velbeskrevet (36). Den residente flora består primært af ikke-patogene mikroorganismer som fx Staphylococcus epidermidis og andre koagulase-negative stafylokokker og coryneforme bakterier, som dog kan give infektioner, hvis de indføres i sterilt væv fx ved operationer eller andre invasive indgreb. Svampe kan være en del af den residente flora, hvorimod virus almindeligvis ikke er det. Den transiente flora består af bakterier, svampe og virus, som overlever i varierende grad på hænderne, men som almindeligvis ikke formerer sig på hænderne (9;10;36). Håndhygiejne retter sig primært mod forurening af hænderne med transient flora. De mikroorganismer, som både evner at overleve i miljøet og på hænderne samt tåler en overføring, kan genfindes som årsagen til sundhedssektorerhvervede infektioner. Dette er mikroorganismer som fx Staphylococcus. aureus (herunder MRSA), Enterococcus spp, E. coli, Klebsiella spp, Clostridium difficile, Bacillus cereus og Candida albicans, luftvejsvirus fx influenzavirus og rhinovirus, virus der smitter fækalt/oralt som fx norovirus og hepatitis A virus samt fx herpesvirus (10;21;29;36). Sundhedspersonale kan bære fra 3,9 x 10 4 til 4.6 x 10 6 CFU/cm 2 bakterier på deres hænder. Antallet af mikroorganismer på hænderne afhænger af, hvad man arbejder med og hvor længe, og hvordan man arbejder med det, samt hudens tilstand. Hvor meget man bærer og typen af de mikroorganismer, man bærer på sine hænder, kan variere fra person til person, men er relativ konstant hos den enkelte. Mængden af den bakterielle forurening ved arbejde tiltager lineært over tid, hvis ikke der udføres håndhygiejne (9;10;36). Bakterier er vist at kunne overleve fra minutter til flere timer på hænder. Virus kan overleve på hænder fra minutter til timer (36). Den langvarige overlevelse på hænder kan således forklare transmission af fx MRSA, som er set mellem miljø (37) og udstyr i hjemmet og til sundhedssektoren via personalets hænder (38-40). Direkte patientkontakt, kontakt til patientens omgivelser eller udstyr, der er anvendt på patienten samt kontakt til vådt materiale som ekskreter og sekreter, fx luftvejssekret, saliva, blod, afføring og sårsekret udgør den største risiko for forurening af hænderne (9;10;36). Selv kortvarig hudkontakt, som fx ved at forflytte en patient, måle blodtryk eller måle puls i patientens lyske, kan forurene plejepersonalets hænder (10;41;42). Gentagne udsættelser for vand og sæbe kan nedsætte vandindholdet i huden, og kan medføre irritativ kontaktdermatitis. En sådan irritativ kontaktdermatitis på personalets hænder er en risikofaktor for dels kolonisering, men også for at håndhygiejne ikke kan udføres tilfredsstillende (43). Våde hænder transporterer flere mikroorganismer end tørre hænder (44;45). Anbefaling Hud på hænder, håndled og underarme skal holdes synligt intakt (9;10;16;43;46;47) Hvis personalets hænder, håndled eller underarme har tegn på infektion, eksem eller væskende sår, skal en kompetent person (fx den respektive afdelingsleder) træffe beslutning, om hvorvidt personalet skal have en fraværsmelding, eller om vedkommende kan overføres til andet arbejde, der kan udføres uden risiko for patienter eller personalet selv (16;46). Negle som reservoir Neglene har ikke samme glatte overflade på den frie del af neglens underside som på overfladen. Negle og neglefalse/neglelejer kan være reservoir for potentielt patogene mikroorganismer NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 17

Personrelaterede forudsætninger for håndhygiejne oftest i form af koagulase-negative stafylokokker, gram-negative stave (herunder Pseudomonas spp), Corynebacterium spp, og svampe (48). Selv efter omhyggelig håndhygiejne kan der genfindes et væsentligt antal potentielt patogene mikroorganismer i områder omkring negle og neglefalse/neglelejer (49;50). Personale, der anvender kunstige negle eller negleforlængere, bærer både før og efter håndvask flere gram-negative patogener på deres fingerspidser end personale, som har naturlige negle. Kunstige negle kan danne et fugtigt miljø og dermed bidrage til udvikling af neglesvamp. Personale, der bærer kunstige negle, har været årsag til udbrud af infektioner forårsaget af gram-negative bakterier, Pseudomonas spp og svampe (10;36;51-58). Sammenhængen mellem længden af naturlige eller kunstige negle og infektionsrisiko er ukendt, idet størstedelen af bakterievæksten findes langs den proximale 1 mm af neglen tæt på neglefalse/neglelejet. Et udbrud af P. aeruginosa i en neonatal intensivafdeling blev tilskrevet såvel naturlige som kunstige lange negle (59). Under kortklippede rene negle vil der i sagens natur være færre mikroorganismer end under lange negle, hvor der kvantitativt kan opsamles flere mikroorganismer, sved og hudrester. Korte negle kan defineres, som at være 2 mm (60). Rent praktisk kan en kortklippet negl defineres, som en negl, der ikke kan ses, når man holder håndfladen vertikalt op foran sig. Frisk anlagt neglelak er vist at øge antallet af bakterier fra huden ved siden af neglen. Afskallet neglelak og neglesmykker kan bidrage til reservoirdannelsen af et større antal organismer på fingernegle. Neglelak kan endvidere skjule ellers synligt snavs under neglene (9;10;61-63). Anbefaling Negle skal være kortklippede, hele og synligt rene Negle skal være uden neglelak Neglefalse skal holdes hele Kunstige negle, negleforlængere, negleforstærkning eller neglesmykker må ikke anvendes (9;10;38;49-53;56-59;61;62;64). Håndhygiejne skal uhindret kunne udføres på hænder og håndled Ure, ringe og håndledssmykker som reservoir Det er vist, at ur- og ringbærere har et større antal såvel gram-negative som gram-positive mikroorganismer på hænderne end de, som ikke bærer ur og /eller ring (60). Disse mikroorganismer kan overleve, opformeres og bæres under ringen eller uret i en ukendt tidsperiode. Et Cochranestudie finder ingen sammenhæng mellem kirurgiske sårinfektioner og vielsesringe hos det opererende personale (61). Internationale guidelines anfører, at ure, ringe, armbånd skal fjernes før kirurgisk håndvask og hånddesinfektion (9;10). Det må således konkluderes, at ringe og ure udgør en ikke-kvantificeret risiko for kontaktsmitte ved at være et reservoir i sig selv. Dette reservoir skal holdes op mod den lave efterlevelse af håndhygiejne, hvorved dette reservoir kan akkumuleres. Vielsesringe har haft et eget fokus i den infektionshygiejniske litteratur - måske i kraft af deres symbolske værdi for bæreren - og tillades derfor i nogle sektorer/lande. Tilladelsen er sandsynligvis givet på baggrund af spredte, mindre studier, der viser varierende resultat af håndhygiejnes effekt på en reduktion af reservoiret under ringe. Mindre studier konkluderer således, at smalle vielsesringe kan anvendes (65;66). Denne konklusion skal dog holdes op imod de talrige obser- NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 18

Personrelaterede forudsætninger for håndhygiejne vationsstudier, der viser, at personalet udfører korrekt håndhygiejne i stærkt varierende grad, både hvad angår, hvor ofte de gør det, hvordan de gør det, og at handsker går i stykker eller perforereres under brug (67-69). Glatte og smalle ringe kan i sagens natur udgøre et mindre reservoir på ydersiden end bredere ringe med sten og indgraveringer. Indersiden af ringen udgør en risiko proportionalt med bredden af ringen uanset ringens ydre udsmykning (70;71). Symbolværdien af en vielsesring - om den er glat, smal eller med udsmykning - er dog lige stor for den enkelte bærer. Når denne NIR angiver, at ring ikke må anvendes i arbejdssituationer, hvor der skal udføres håndhygiejne, er dette g jort ud fra den mikrobiologiske betragtning, at ringen udgør et fugtigt og varmt reservoir. Hermed udgør brug af ring en risiko for opformering og reservoirdannelse og dermed en risiko for indirekte kontaktsmitte. Hermed gælder anbefalingen om ikke at bære ring for alle i de nævnte arbejdssituationer - uanset ringens symbolværdi for bæreren i form af fx ægteskabelig status eller design af ring. Anbefaling Fingerringe, armbånd, armbåndsur og andre smykker under albueniveau må ikke anvendes af personale der har patientkontakt eller har kontakt med patientens omgivelser eller udfører andre rene eller urene procedurer/opgaver. (9;10;61;66;67;69;72) Tekstiler som reservoir Den mikrobielle flora kan adhærere til såvel tørre som især våde materialer/tekstiler ved kontakt med patienter, omgivelser og efter håndhygiejne. Tekstiler kan dermed udgøre et reservoir for mikroorganismer (21;29;37;73-76). Lange ærmer kan hindre, at der kan udføres håndhygiejne omkring håndleddene og evt. underarme. De lange ærmer kan endvidere blive forurenede dels omkring håndleddene, men også når ærmerne trækkes op for at udføre håndhygiejne. Hænderne bliver dermed genforurenede, når man efter endt håndhygiejne trækker de forurenede ærmer ned igen (76). Armskinner, forbindinger og andet under albueniveau kan ud fra samme begrundelser forhindre udførelse af håndhygiejne på hænder, håndled og underarme uafhængig af design (77). NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 19

Personrelaterede forudsætninger for håndhygiejne Anbefaling Ærmer på arbejdsdragter og uniformer skal være kortærmet/ over albueniveau hos personale, der har patientkontakt eller har kontakt med patientens omgivelser eller udfører andre rene eller urene procedurer/opgaver (15;16;46;78) Håndskinner, armstrømper, fingerforbindinger, plaster og lignende må ikke anvendes på hænder, håndled og underarme af personale der har patientkontakt eller har kontakt med patientens omgivelser eller udfører andre rene eller urene procedurer/opgaver (15;16;46;77) Det er en ledelsesmæssig opgave at vurdere, hvilke arbejdsopgaver medarbejdere, som bærer armskinner, forbindinger og andet under albueniveau kan varetage uden at håndhygiejnen og sikkerheden for såvel medarbejderen som patienterne tilsidesættes (15;16;46;77). I det interaktive undervisningsprogram Værd at vide om håndhygiejne finder du denne øvelse Afskaf smykker og andet under albueniveau NIR Håndhygiejne. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. udgave 2013 20