Lungefunktionsundersøgelser Jann Mortensen Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET Rigshospitalet Dacapo Respirationsfysiologisk kursus 2016
Respirationsfysiologisk kursus Dag 1 (18 jan): Konf 2, Hammershus (kl. 10-18) Kl. Emne Underviser 10.00-10.15 Indledning (incl. indsamling af udsendte MC) JM 10.20-11.00 Dynamisk og Statisk spirometri BH 11.15-12.00 Mekanik & Modstand JM 13.00 13.55 Forceret ekspiration RB 14.00-14.40 Regional ventilation & perfusion JM 14.55-15.45 Diffusionskapacitet BH 16.15-18.00: 2 af 4 Øvelser på 4011/14, 1) Skintigrafi-demo (JM), eller 2+3) Praktisk LFU (BH, FM) + 4) Kalibrering (ME) Dag 2 (19 jan): Konf 2, Hammershus (kl. 9-18 + middag) Kl. Emne Underviser 09.00-09.30 Kursist cases JM 09.35-10.20 Blodgasser RB 10.35-11.30 Reversibilitet & Provokation FM 11.35-12.05 Kvalitetssikring FM 13.00-14.00 Arbejdskapacitet, træningsfysiologi BH 14.15-15.00 Cases JM 15.15-15.50 Restriktiv lungesygdom SS 16.00-17.45: 2 af 4 Øvelser på 4011/14, 1) Skintigrafi-demo (JM), eller 2+3) Praktisk LFU (BH, FM) + 4) Kalibrering (ME) Dag 3 (20 jan): Konf 2, Hammershus (kl. 9-15.30) Kl. Emne Underviser 09.00-10.00 Obstruktiv lungesygdom PL 10.10-10.40 Nuklearmedicin PET MF 10.55-11.45 Nuklearmedicin JM 12.45-13.50 Nuklearmedicin II Lungeskint. incl. aerosol JM 14.00-14.30 Referencematerialer (incl Dalfumat) JM 14.35-15.05 MC opgaver JM 15.05-15.20 MC gennemgang / evaluering JM
Respirationsfysiologisk kursus: lærere Jann Mortensen, overlæge, dr.med. Klinik for klinisk fysiologi, nuklearmedicin og PET; Rigshospitalet; Malene Fischer, overlæge, dr.med., phd. Klinik for klinisk fysiologi, nuklearmedicin og PET; Rigshospitalet; Ronan Berg, reservelæge, phd. Klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling; Frederiksberg Hospital; Birgitte Hanel, bioanalytiker, dr.med. Saher Shaker, overlæge, ph.d. Lungemedicinsk afd. Y; Amtssygehuset i Gentofte; Flemming Madsen, speciallæge, dr.med. Allergi og Lungeklinikken Helsingør, Peter Lange, overlæge, professor, dr.med. Lungemed. sektion; Hvidovre Hospital;
Central information på tryk-volumenkurven Peak flow Luftvejsmodstand Lungernes mekaniske egenskaber Funktion af det resp. neuromusk. app. Ekspiratorisk kraft Funktion af det resp. neuromusk. app. Ekspiratorisk indsats Luftvejsmodstand (større mindre luftveje) Lungernes mekaniske egenskaber Thoraxvæggens mekaniske egenskaber Muskelkraftsafhængig periode Muskelkraftsuafhængig periode Volumen
Reversibilitet & Provokation Inh. Beta 2 agonist korttidsvirkende 4 sug Inh. Anticholinergicum 4 sug GINA 2014 henviser til ATS/ERS 15 min 30 min En stigning i FEV 1 og / eller FVC 200 ml og >12 % af udgangsværdien udgør en positiv bronkodilatator test. Begge kriterier skal være opfyldt (Statistisk positiv)
Mekanik, Modstand og Compliance Compliance ( vol/tryk) i lungerne (eftergivelighed) er høj ved emfysem og høj alder, og lav (stivere) ved fibrose. FRC s niveau afhænger af lungernes elastiske retraktionskraft (Pel) overfor brystvæggens (Pcw). TLC og RV afhænger desuden af respirationsmuskelstyrken (Pmus). Luftvejsmodstanden (Raw) varierer med lungevolumen. Bodybox måling guld standard. Til børn/epidemiologi er det nemmere at bruge FOT (Raw/Rit/Rcw) eller interrupter metode. Begrænset brug i klinikken.
Regional lungefunktion Morfologiske egenskaber Tyngdekraft Luftvejskollaps (airway closure) Sygdom
PO 2 132 mmhg PCO 2 28 mmhg High O2: Tuberculosis High ph: Metastatic calcification PO 2 89 mmhg PCO 2 42 mmhg
Obstruktive lungesygdomme Vigtigste fysiologiske karakteristika Nedsat: FEV 1, FVC, FEV 1 /FVC, Peakflow Varierende grad af reaktivitet og reversibilitet Forhøjet: RV, FRC, RV/TLC og evt. også TLC Ved emfysem nedsat diffusion (diffusionskonstant) Større vejrtrækningsarbejde pga. hyperinflation Nedsat po 2 og SAT, ved KOL forhøjet pco 2 på grund af ændret vejrtrækningskontrol
Definition af obstruktiv nedsættelse: Fixed ratio (0,7) vs. LLN Mænd Kvinder Clin Respir J 2012 Oct 16:1-20. doi: 10.1111/crj.12007
R I G S H O S P I T A L E T Antal personer og studier som summary formlen for referenceværdier baseres på: Index Køn Personer Studier Type us. Incl. extremer TLC RV Mænd 2070 2070+59 8 8+1 2 bodybox rest gasfortynding Incl.rygere, pt. med TB, norm. popul. FRC 3203 7+3 TLC, RV Kvinder 890 8 2 bodybox, rest gasfortynding Læge-hustru, pt. med TB FRC Kvinder 386 5 Alle gasfortynding Incl. rygere Dl,co & Kco Dl,co & Kco Mænd 624 11 singlebreath Asymp. kulminearb. 1 studie incl. rygere, 1 random sample Kvinder 336 5 singlebreath 1 studie incl. rygere, 1 random sample Studier fra 1948-1981 Quanjer PH. Standardized Lung Function Testing. Bull Eur Physiopathol 1983; 19: Suppl. 5, 22 27.
R I G S H O S P I TA L E T Kco: Ligninger i de enkelte studier (for 35 og 55 år) (Ve) kvinder: 1,55 og 1,75 m (Hø) mænd: 1,65 og 1,85 m
DALFUMAT Dansk Lungefunktions Materiale Kvalitetssikring og etablering af referencemateriale Formål: Optimere kvaliteten af lungefunktionsundersøgelser i DK Sikre at udstyr til lungefunktionsundersøgelser er kvalitetssikret efter anbefalingerne fra ATS/ERS Udvikle og vedligeholde personalets kompetencer i forhold til udførelsen af lungefunktionsundersøgelser Standardisere alle forhold omkring udførelsen af målingerne: Hb måling, måling af patientens højde, vægt, etc. Indsamle data til etablering af korrekt dansk referencemateriale for den udvidede lungefunktion (spirometri, statiske volumina og diffusion)
DALFUMAT Dansk Lungefunktions Materiale Helsingør, RH, Roskilde, Aalborg, Fredericia, Skive og Silkeborg har afsluttet us. Randers, Viborg, Hjørring, Glostrup og Aarhus er pt rigtig godt i gang Herning, Vejle, Hillerød inkluderer løbende få deltagere
Tolkning cases
Sygehistorie 40-årig mand med tiltagende anstrengelses udløst åndenød og angina pectoris. Højde: 170 cm Vægt 60 kg Observeret Forventet %P VC (L) 3,15 4,25 74 FEV 1 (L) 2,15 3,60 60 FEV 1 /FVC, % 68 77 88 PEF (L/min) 300 575 52 TLC (L) 8,35 6,30 133 FRC (L) 6,15 3,80 162 RV (L) 5,20 2,05 254 D L,CO (ml/min. * mmhg) 16,3 30,1 54 KCO (ml/min. * mmhg * l) 2,2 5,1 43 Beskriv lungefunktionen
Sygehistorie 40-årig mand med tiltagende anstrengelses udløst åndenød og angina pectoris. Højde: 170 cm Vægt 60 kg Observeret Forventet (LLN) %P VC (L) 3,15 4,64 (3,78) 68 FEV 1 (L) 2,15 3,84 (3,13) 56 FEV 1 /FVC, % 68 83 (73,2) 82 PEF (L/min) 300 575 52 TLC (L),35 6,30 133 FRC (L) 6,15 3,80 162 RV (L) 5,20 2,05 254 D L,CO (ml/min. * mmhg) 16,3 30,1 54 KCO (ml/min. * mmhg * l) 2,2 5,1 43 Beskriv lungefunktionen
Sygehistorie 60-årig kvinde med tiltagende funktionsdyspnø. Observerede Forventet % P VC (L) 1,60 3,20 50 FEV 1 (L) 1,40 2,10 67 FEV 1 /FVC, % 90 72 125 PEF (L/min) 300 360 83 TLC (L) 3,20 5,05 63 RV (L) 1,60 1,85 86 D L,CO (ml/min.* mmhg) 12,2 22,0 55 KCO (ml/min.* mmhg* l) 4,2 4,9 86 Beskriv lungefunktionen Forklarer undersøgelsen patientens klager? Er supplerende undersøgelser nødvendige for at tolke resultaterne?
Diffusionskonstanten (KCO ) KCO * VA = DLCO KCO = DLCO / VA ~ Diff. Kap / TLC Pneumonektomi Emfysem Lungefibrose Diff.Kap, TLC, KCO ved: 50%->70%, 50%->70%, 100% 50%, 130%, <50% 50%, 70%, 50-100%
74-årig kvinde henvist til vurdering af evt. ventilbehandling. Svær KOL, centrilobulær emfysem mest lokaliseret til overlapperne. Meget plaget af lys grøn sejt slim og hyppige infektioner. Aktuelt i Bioklavid kur. Angst i.f.m. åndenød / inden fysisk aktivitet. Inh Symbicort forte x 2 Inh. Buventol PN Diazepam 1/4 stk PN T. Bioklavid 1x3 til 25/8 Tobaksophør 2006, > 30 pk-år
Lavt Tiff. index ~ obstruktiv; øget RV (& øget FRC, TLC) ~statisk hyperinflation Stor dif. plet.tlc sb.tlc ~ujævn ventilation~ obstruktivitet (og FVC<< VC) FEV 1 = 25%P ~ svært nedsat ventilationskapacitet Svært nedsat Dlco ~ emfysem Kco er kun lav-normal (forventet lav)
V / P SPECT / lavdosis CT Matchet, inhomogen perfusion og ventilation af begge lunger, omfattende alle lungelapper nogenlunde ensartet.
HR-CT ved max inspiration HR-CT ved max eksspiration Udtalt centrilobulært emfysem, især sv.t. overlapperne bilat. Beskeden bronkieektasidannelse. Universel airtrapping i eksspiratorisk optagelse. På ve. side ses intakt lapgrænse. På hø. side ses lapgrænsen mellem over- og mellemlap at fortabe sig medialt, defekten ~ ca. 50%. I lapgrænsen mellem over- og underlap ses defekt medialt, ~ ca. 20%
HR-CT: lungevolumina og emfysemgrad TLC FRC RV
52-årig mand med tiltagende funktionsdyspnø, Ltx udredning. God kooperation Observeret NNG (forventet) % P VC (L) 3,40 3,35 80 FEV 1 (L) 1,42 2,48 43 FEV 1 /VC, % 45 66 58 PEF (L/sec.) 3,6 6,4 43 TLC (L) 4,22 5,35 65 RV (L) 1,06 1,47 49 D L,CO (mmol/min/kpa) 2,14 7,10 23 KCO (mmol/min/kpa/l) 0,46 1,01 32 Beskriv lungefunktionen