Praksisudvikling I en lille båd der gynger Et regionalt perspektiv på udfordringer i samarbejdet med almen praksis Af Jakob Hansen og Pia Kürstein Kjellberg Biografi Jakob Hansen er cand. scient.pol., han har været ansat i Dansk Sundhedsinstitut siden 2005 og har bl.a. arbejdet med almen praksis og brugerinddragelse, organisationsudvikling og sammenligninger med sundhedssystemer i andre lande. Pia Kürstein Kjellberg har været ansat i Dansk Sundhedsinstitut siden 1995. Hun har en ph.d. i organisation og har siden 2008 været koordinator for DSI s projektprogram vedrørende udvikling af almen praksis. Jakob Hansens adresse Dansk sundhedsinstitut, Dampfærgevej 27-29, Postboks 2595, 2100 København Ø. jah@dsi.dk Det mest spændende i meget udviklingsarbejde og også i samarbejdet med patienter er at søge indsigt i og forståelse af de rationaler og opfattelser af logik, som findes hos samarbejdspartneren. Denne undersøgelse fra Dansk Sundhedsinstitut giver et godt indblik i regionernes forståelse af den nuværende praksis og i de tanker, som indgår i deres ønsker til udformningen af almen praksis. Hvis man vil finde fælles løsninger og forståelse af hinandens rationaler, er denne artikel indsigtsgivende og tankevækkende. Almen praksis befinder sig i en brydningstid med krav om forandring og udvikling nu og her. Den demografiske udvikling med flere ældre og flere kronikere samt stigende forventninger hos patienterne leder til stadig flere besøg hos de praktiserende læger. Samtidig betyder udviklingen i det specialiserede sundhedsvæsen, at stadig flere opgaver overdrages til primærsektoren. Kravene til både den kliniske kvalitet og den tekniske og organisatoriske standard stiger hele tiden, og almen praksis forventes at spille rollen som koordinerende krumtap i et stadig mere komplekst og fragmenteret sundhedsvæsen (1, 2). Almen praksis skal altså kunne tage sig af flere patienter, løfte flere opgaver, behandle med højere kvalitet og samarbejde mere. Alt dette med færre læger end i dag. Hvis de praktiserende læger skal samle den handske op, kræver det udvikling og forandring af sektoren i de kommende år. De praktiserende læger står dog ikke alene med denne udfordring. De har en partner i de fem regioner. Ifølge både sundhedsloven og lægernes overenskomst er disse to parter fælles om ansvaret for almen praksis (3, 4). Samarbejdet mellem de to parter er det maskinrum, hvor 399
Praksisudvikling der skal udvikles nye løsninger, som kan ruste almen praksis til at indfri de mange forventninger. I denne artikel vil vi se nærmere på, hvad den ene part, regionerne, ser som særlige udfordringer i forhold til at optimere dette fælles maskinrum. Artiklen bygger på en undersøgelse af oplevelsen i regionernes af samarbejdet med de praktiserende læger, som det fungerede op til den nye overenskomst, som netop er indgået. Undersøgelsen baseres først og fremmest på gruppeinterview med regionalt ansatte nøglepersoner i arbejdet med almen praksis i hver af de fem regioner (5). Samarbejdets udfordringer Regioner og læger er ikke blot placeret i samme båd, når det drejer sig om at udvikle almen praksis. De skal også deles om styrepinden. Det er dog regionerne, der har det egentlige myndighedsansvar for, at almen praksis udfører sin opgave. Det er derfor interessant at se på, hvilke udfordringer regionerne oplever i samarbejdet med de praktiserende læger på et tidspunkt, hvor almen praksis befinder sig i høj sø. Fire temaer træder frem som de helt centrale, når vores regionale informanter skal beskrive, hvor samarbejdsmaskinen har brug for at blive smurt og gjort mere smidig. Inden for disse fire temaer ser informanterne mulighed for at forbedre samarbejdet og sikre en bedre fælles styring og udvikling af sektoren. Månedsskrift for almen praksis maj 2011 400 Fra»sygekassetænkning«til samarbejdsvilje Vores informanter vurderer, at samarbejdet med lægerne i alt for høj grad er præget af overenskomstens honorarlogik. Det er den logik, der siger, at når en udfordring eller en opgave skal løses, skal det automatisk lede til en forhandling om vilkårene og betalingen for denne opgave. Overenskomstens»ydelsesfokus«kommer let til at gennemsyre alle de forhandlinger, parterne har, når der skal findes løsninger på de lokale udfordringer. Vores informanter erkender, at denne dynamik i forholdet mellem lægerne og regionerne (og før dem amterne) er opbygget over lang tid, og at de bærer et stort ansvar for den. Det er ikke blot lægerne, der møder op med dette»ydelsesfokus«. De beskriver dynamikken som en»sygekassetankegang«, der i høj grad herskede i de tidligere amter. Med begrebet»sygekassetankegang«menes, at der fra amtslig/regional side har været ensidig fokus på at blive enige om, hvad der skal honoreres. Derefter har det været ren administration blot at betale regningen. Hvis samarbejdet med lægerne skal op i gear, ønsker regionerne at skifte denne»sygekassetankegang«ud med mere fælles ansvar og dialog. Regionerne ønsker større indflydelse på, hvordan ydelserne leveres, og hvad der foregår inden for murene af almen praksis. Ikke mindst er de interesserede i at fremme kvalitetsarbejdet i almen praksis, sikre en god organisatorisk udvikling og fremme et godt samarbejde mellem almen praksis og de øvrige aktører på sundhedsom-
Er dansk almen praksis bare en lille båd i sundhedsvæsnet, og er den i smult vande? Foto: ThinkStock. rådet. På alle disse tre områder mener vores informanter, at det både er regionens og lægernes ansvar at sikre den bedst mulige udvikling og styring. Det skal være muligt i fællesskab at tage initiativer, som ikke nødvendigvis skal udløse en diskussion om honorar og betaling. Flere af vores informanter påpeger, at det er en del af lægernes ansvar som klinikejere at sætte midler af til udvikling. Regionen ser sig selv som en naturlig samarbejdspartner i forhold til at optimere lægernes investering i egen praksis. Fra passivitet til aktiv implementering Et element i»sygekassetankegangen«er, at når der er indgået en aftale om honorering af specifikke opgaver, er regionens arbejde slut. Derefter drejer det sig blot om at udbetale honoraret, når lægerne udfører opgaven. Regionerne har primært haft fokus på indgåelsen af selve aftalen. Når informanterne ser tilbage, har det til gengæld været meget begrænset, hvad der blev gjort for at følge op på de aftaler, der er indgået. Det kunne dreje sig om en systematisk implementeringsindsats for at sikre, at aftalen bliver brugt, og det kunne dreje sig om en opfølgning og monitorering for at holde øje med, i hvilket omfang aftalen benyttes, og om det er efter hensigten. En lægepraksis er en lille organisation med få ansatte. Undersøgelser viser, at en lægepraksis typisk er meget fokuseret på drift og på at levere de ydelser og løse de opgaver, der er forbundet med patientansvaret. Det er speciallæger i almen medicin, der leder og driver 401
Månedsskrift for almen praksis maj 2011 Praksisudvikling 402 organisationen, og det er således den lægefaglige ekspertise, som er i højsædet. Det er på den baggrund rimeligt at konkludere, at udvikling og forandring af organisationen, ledelsen af ansatte og optimering af driften alle er opgaver, som ikke er kernefagligheder i en lægepraksis. Det er også opgaver, som kræver overskud og ressourcer at løse. Derfor er det ikke overraskende, at det kan være en stor udfordring for en lægepraksis at imødekomme de forventninger til forandring og udvikling, de bliver mødt med. De regionale informanter giver udtryk for en erkendelse af lægernes udfordring på dette område, og de giver udtryk for, at der er behov for at gå mere systematisk til værks, både når det gælder implementering og monitorering af de tiltag, de sætter i søen i forhold til almen praksis. Praksisudvalget og de ansatte konsulenter gør allerede i dag en indsats for at udbrede kendskabet til tiltagene, og regionerne udbygger til stadighed deres muligheder for at kommunikere med de enkelte lægepraksisser, men det er i vid udstrækning stadig op til den enkelte læge selv at opdage og benytte sig af de nye muligheder, som regionale tiltag giver. Holdningen blandt mange af informanterne er altså, at hvis de enkelte lægepraksisser skal lykkes med at forandre og udvikle sig i de kommende år, får de brug for støtte og træning fra regionernes side. Og hvis parterne vil være sikre på, at de mange forandringer, der sættes i gang, rent faktisk også leder til forbedring, er det nødvendigt, at der foregår en bedre monitorering af tiltagene. Men de giver også udtryk for, at det vil kræve både åbenhed fra de praktiserende læger i forhold til, hvordan opgaveløsningen i almen praksis udføres, og vilje til at gennemføre fælles investeringer i udvikling fra de midler, der allerede er afsat. Fra autonome enheder til forpligtende aftaler Aftaler, der er blevet indgået i forbindelse med den gamle overenskomsts 2, har samme status som den resterende overenskomst og er dermed forpligtende for begge parter både læger og regioner. Men informanterne i de fem regioner beskriver det som en stor udfordring at lave forpligtende aftaler med lægerne. Flere af de regionale informanter giver endda udtryk for, at parterne i dag ikke opfatter 2-aftalerne som værende lige så bindende som overenskomsten. Rent juridisk er det dog en misforståelse. Regionerne og lægerne kan godt forpligte hinanden i en 2-aftale, der indeholder ufravigelige krav og beskriver sanktioner, såfremt kravene ikke overholdes. Vores gennemgang viser, at denne type forpligtende aftaler i dag kun indgås, når de er målrettede ét eller få navngivne lægepraksisser, og kun når disse lægepraksisser har sagt god for aftalens forpligtende præmisser. Forpligtende aftaler mellem regionen og lægernes regionale repræsentanter, der dækker alle læger i en region, bliver derimod ikke indgået. Når de regionale informanter efterlyser muligheden for at indgå
forpligtende aftaler, er det udtryk for et ønske om at kunne indgå konkrete aftaler, der forpligter alle lægerne i regionen i forhold til, hvornår de skal udføre en opgave, og med hvilken kvalitet opgaven skal udføres. Denne type aftaler er der ikke tradition for at indgå. I flere af interviewene gives der udtryk for, at praksisudvalget primært vil medvirke til at aftale rammerne og betalingen for en opgave. De er til gengæld ikke villige til at binde deres medlemmer og vedtage sanktioner i forbindelse med lokale aftaler. Det skal være op til de enkelte læger selv at bestemme, i hvilket omfang de vil udføre de aftalte opgaver. Her er holdningen blandt informanterne, at for at de praktiserende læger kan blive en samarbejdspartner, man kan regne med i et integreret sundhedsvæsen med stadig flere forløbsprogrammer og gensidige aftaler om ansvarsfordeling, kræver det, at der er en partner, man kan indgå aftaler med, som forpligter hele standen inden for et område enten en kommune eller en region. De efterlyser derfor en forhandlingspartner, der kan tage beslutninger på vegne af de læger, den repræsenterer. Og som efterfølgende bidrager til at sikre, at alle læger også efterlever de aftaler, der er indgået. Fra kontrol til fælles ansvar To forskellige logikker i forholdet mellem regionerne og lægerne er på spil. Den ene er kontraktlogikken, hvor den ene part er køberen af en bestemt ydelse til en bestemt pris, og den anden er leverandøren af ydelsen. Den anden er partnerskabslogikken, hvor to parter i fællesskab har valgt at tage ansvar for løsningen af en række opgaver. I forholdet mellem regioner og læger er begge logikker på spil, og vores informanter giver i varierende grad udtryk for begge syn på samarbejdet med de praktiserende læger. Især i forhold til økonomistyring, brug af ydelseskoder, 100- opgørelser, controlling og andre tiltag er kontraktlogikken ofte dominerende. Kontraktlogikken kan let lede til en holdning i regionerne om, at de skal kontrollere, at lægerne gør som aftalt. De skal sikre, at de får det for pengene, som de har aftalt. Partnerskabslogikken derimod forudsætter tillid til, at der arbejdes mod et fælles mål, og åbenhed mellem de to parter om knaster og udfordringer på vejen mod målet. Generelt er det tydeligt, at vores informanter ønsker et samarbejde, der i langt højere grad er præget af partnerskabslogikken. Hvis regionen opleves som et kontrolorgan, der vil dunke lægerne i hovedet, skader det den nødvendige tillid mellem parterne. Især når det kommer til kvalitets- og organisationsudvikling i praksissektoren, er der en frustration i regionerne over, at kontraktlogikken ofte bliver for dominerende. Det forhindrer løsninger, som kræver, at almen praksis åbner sig op og afgiver information til regionen. Blandt andet i forbindelse med en række af de kvalitetstiltag, som regionerne gerne vil sætte i gang, er der en diskussion om adgangen til 403
Praksisudvikling kvalitetsdata. Frygten hos lægerne kan være, at data vil blive brugt til sanktioner og kontrol. I regionerne er man klar over denne sammenhæng, og flere af vores informanter understreger vigtigheden af, at kvalitetsdata ikke bruges til at overvåge almen praksis. Formålet skal være at få praksis til selv at arbejde med data, og regionens rolle skal være at bistå med analyser og tiltag, der kan forbedre. Ny overenskomst stærkere samarbejde? I vores undersøgelse har vi set på regionernes erfaringer med styring i almen praksis på et tidspunkt, hvor forhandlingerne om overenskomsten selve grundlaget for samarbejdet var kuldsejlet. Stemningen var præget af en forhandlingslogik, der trækker grænserne op og skubber parterne ned i skyttegravene. I dag er situationen en anden. Der er netop indgået en ny overenskomst, som danner et nyt grundlag for regionernes og de praktiserende lægers fælles arbejde med at styre og udvikle almen praksis. På mange måder lægger den nye overenskomst nogle spændende spor ud for dette samarbejde. Overenskomsten er delt i to. En langsigtet udviklingskontrakt og en reguleringsdel med de helt konkrete bestemmelser for den kommende periode. Denne opdeling signalerer i sig selv, at parterne har diskuteret mål og visioner for almen praksis, og at der er dannet et fælles grundlag og en fælles retning for almen praksis i de kommende år (6). Mere konkret i forhold til de fire temaer, som vores undersøgelse har peget på, kan man også finde tiltag, der giver grund til positive forhåbninger: Månedsskrift for almen praksis maj 2011 404 Mindre sygekassetænkning: Overenskomsten lægger op til, at der skal udvikles en ny honorarmodel, med et større basishonorar kaldet klinikhonorar og færre ydelsesrelaterede honorarer. Med klinikhonoraret vil der så følge en forpligtelse til at løse en række generelle opgaver. Desuden kan den nye honorarmodel indeholde særlig belønning for kvaliteten i arbejdet. Det er stadig alt for tidligt at vurdere, om parterne kan komme i mål med en sådan reform, men målsætningen er klar: Incitamenterne i almen praksis skal ændres i retningen af mindre ydelsesfokus og mere samarbejde om udvikling (6). Aktiv implementering: Der har de seneste år været et stadig stigende fokus på støtte til implementering og forandring i almen praksis fra regionernes side. Den store udfordring for regionerne er, at det koster penge systematisk at støtte og udvikle. Allerede i dag er der i overenskomsten en del øremærkede midler til efteruddannelse og kvalitetsudvikling. Den nye overenskomst styrker indtrykket af to parter, der ønsker mere retning og mere fokus i brugen af disse midler. Overenskomsten lægger op til en grundig analyse af de forskellige tiltag, der findes til udvikling og forskning i almen
praksis. Målet er et bedre strategisk og organisatorisk samspil mellem tiltagene, og at man kan opnå synergieffekter ved en mere samlet og systematisk indsats (6). Forpligtende aftaler: Også når det kommer til den mere formelle side af samarbejdet, er der nye takter i den netop indgåede overenskomst. I samarbejdet mellem regionerne og kommunerne bliver de gamle 2-aftaler afløst af en ny paragraf om lokale aftaler. Her indføres det nye begreb en»udmøntningsaftale«. Pointen er, at for at få et sammenhængende og velintegreret sundhedsvæsen er man nødt til på lokalt niveau at indgå konkrete aftaler om samarbejde og arbejds- og ansvarsfordeling. Det kan være i forløbsprogrammer, pakkeforløb, henvisningsretningslinjer med mere. Om disse aftaler hedder det nu, at»medmindre det specifikt er angivet, at der er tale om et tilbud,«skal de som udgangspunkt anvendes af alle læger. I et særligt protokollat om samarbejdet mellem almen praksis, kommunerne, sygehusvæsenet og regionerne understreges det desuden, at de praktiserende læger skal inddrages fra starten i dialogen om nye løsninger, og at der skal tages hensyn til almen praksis rolle i sundhedsvæsenet. Overenskomsten opretter desuden et nyt forum for samarbejdet mellem de praktiserende læger og kommunerne. I de såkaldte»kommunalt lægelige udvalg«kan repræsentanter for kommunerne og repræsentanter for de praktiserende læger i kommunerne aftale ansvarsfordeling og fælles tiltag (6). Fælles ansvar for kvalitetsudvikling: Når det kommer til det fælles ansvar for kvalitetsudvikling, indeholder den nye overenskomst en lang række formuleringer og tiltag. For det første er parterne blevet enige om at styrke datagrundlaget for kvalitetsarbejdet. Det sker blandt andet ved at gøre ICPC-kodning obligatorisk for en række diagnoser og udbrede brugen af datafangstmoduler til alle praksis. Desuden hedder det i udviklingskontrakten, at kvalitetsdata skal kunne bruges af både læger og myndigheder til planlægning og udvikling. Overenskomsten lægger således klart op til, at det er partnerskabslogikken, der skal præge kvalitetsarbejdet fremover, og ikke kontrolmentaliteten, som ligger i kontraktlogikken (6). Blækket i den nye aftale er dårligt blevet tørt, og som altid er det i selve udmøntningen og fortolkningen, at det afsløres, om tiltagene til et bedre samarbejde om styring og udvikling af almen praksis vil bære frugt. Der er stadig høj sø for almen praksis. Lægerne og regionerne er stadig i samme båd og fælles om rorpinden. Forhåbentlig kan den nye overenskomst bidrage til, at regionerne og lægerne kan styre almen praksis ind i mere smult vande i de kommende år. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. 405
Praksisudvikling Litteratur 1. Danske Regioner. Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen. København: Danske Regioner, 2007. 2. Udvalg vedrørende almen praksis rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Almen praksis rolle i fremtidens sundhedsvæsen rapport fra udvalg vedrørende almen praksis. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008. 3. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse af sundhedsloven. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008. 4. Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Praktiserende Lægers Organisation. Landsoverenskomst om almen lægegerning af 03-06-1991, senest ændret ved aftale af 24-01-2006. København: Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) & Praktiserende Lægers Organisation (PLO), 2006. 5. Hansen J, Kjellberg PK, Buch MS et al. Styring i praksis erfaringer fra de danske regioner. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2011. 6. Regionernes lønnings- og takstnævn, Praktiserende Lægers Organisation. Forhandlingsaftale mellem RLTN og PLO 2010. København: Regionernes lønningsog takstnævn, Praktiserende Lægers Organisation, 2011. Månedsskrift for almen praksis maj 2011 406