Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter).
Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med sundhedsaftalen: at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsenstilbud og behov for kommunale tilbud. Formålet med den psykiatriske sundhedsaftale er at sikre rammerne for samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien i Region Syddanmark og Aabenraa Kommune. 1.A.0 Generel samarbejdsforpligtelse Ansvaret for at behandle mennesker med en sindslidelse lægges med kommunalreformen i regionerne sammen med ansvaret for den øvrige del af sundhedsvæsnet. Samtidig overtager kommunerne med kommunalreformen hovedansvaret for den sociale indsats. Region Syddanmark og Aabenraa Kommune har et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse /rehabilitering. Region Syddanmark har ansvaret for forebyggelse i forbindelse med behandling, og Aabenraa Kommune har ansvar for at forebygge at eksisterende sygdom udvikler sig og sikre at borgeren bevarer sin funktionsevne bedst muligt. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde imellem Region Syddanmark, Aabenraa Kommune og praksissektoren. Fundamentet for sundhedsaftalen mellem Aabenraa Kommune, Region Syddanmark og andre parter er, at alle gældende aftaler fortsætter medmindre andet beskrives i sundhedsaftalen. De gældende aftaler er nævnt i afsnit 1.B. Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen, må der dog indgås nye aftaler. Den følgende beskrivelse af samarbejdet mellem parterne er bygget op over samme systematik som Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Når der i teksten står psykiatrisk afdeling er såvel sengeafsnit som ambulante- og distriktspsykiatriske tilbud inkluderet i betegnelsen. 1. A. 1 Arbejdsdeling Den regionale psykiatriindsats omfatter: undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling (sengeafsnit, ambulant behandling i distriktspsykiatri, udgående teams, akutfunktioner herunder f.eks. psykiatrisk skadestue), patientrettet forebyggelse, psyko-edukation af patienter og pårørende, rehabilitering af traumatiserede flygtninge, sygehusets faglige samarbejde med praktiserende læger, samt indsatsen, som ydes i praksissektoren. Den kommunale indsats omfatter sociale støtteordninger, botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale indsats omfatter endvidere behandling i forhold til misbrug. Aftaler om anden arbejdsdeling mellem Region Syddanmark og Aabenraa kommune kan aftales lokalt. Rammeaftalens indhold og regulering i forhold til de socialpsykiatriske tilbud vil have
indflydelse på den konkrete arbejdsdeling. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. I relation til samarbejdspartnere skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med et ansvar for opgaveløsningen. 1. A. 2 Præcisering af arbejdsdelingen mellem de involverede parter. Den nuværende, specifikke arbejdsdeling mellem den enkelte kommune, regionen, praktiserende læger og andre relevante samarbejdsparter beskrives i et bilag til sundhedsaftalen. Arbejdsdelingen skal være beskrevet på målgrupper og i forhold til ansvarsfordelingen hvad angår: Henvisning / Akut modtagelse Udredning Visitering Myndighedsansvar Færdigbehandling/ Udskrivning -for tilbud både i regionalt og kommunalt regi. Målgrupperne er: Borgere tilhørende målgrupperne for børne- og ungdomspsykiatrien, almen psykiatrien og gerontopsykiatrien, samt oligofrene, dobbeltdiagnosticerede og behandlingsdømte. Fordelt på involverede instanser: Praktiserende læger, speciallæger, kommune og region, samt kriminalforsorgen i forhold til behandlingsdømte. 1. A. 3 Udvikling af regional samarbejdsaftale På baggrund af den samlede oversigt over den eksisterende arbejdsdeling igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at udarbejde en fælles samarbejdsaftale, der beskriver fælles, generelle retningslinier for arbejdsdelingen mellem region og kommune og andre samarbejdsparter, hvor det er hensigtsmæssigt. I dette arbejde skal samarbejdsrelationerne mellem parterne ligeledes beskrives. Beskrivelsens omdrejningspunkt er tilbuddene til det sindslidende menneske. Beskrivelsen skal minimum omhandle: den generelle arbejdsdeling mellem region, kommune og praktiserende læger. samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart. de ændrede kommunikationsformer, som følge af elektronisk kommunikation. metoder til den tidligst mulige inddragelse af relevante samarbejdsparter under indlæggelses- og udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008
gennem information til medarbejdere i kommuner og sygehuse. Til beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner og til udformning af den harmoniserede samarbejdsaftale har Styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal i det omfang det er muligt, koordinere samarbejdsaftalen med den samarbejdsaftale, der indgås mellem det somatiske sygehusvæsen og kommunerne, således at der er videst muligt omfang er ensartede forløb og varslingsfrister mv. Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra den generelle beskrivelse. 1. A. 4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslig-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil andet aftales. Aftalerne er oplistet i afsnit 1.B. I forhold til indsatsen for mennesker med et misbrugsproblem og en sindslidelse er kommunen som udgangspunkt ansvarlig for misbrugsbehandlingen, mens regionen har ansvar for den psykiatriske behandling. På grund af forskellig kommunal organisering af indsatsen for målgruppen, er arbejdsdelingen for samarbejdet mellem Aabenraa Kommune og Region Syddanmark beskrevet i afsnit 1.B.2. Der skal udformes et bilag til aftalen, hvori samtlige regionale behandlings- og sociale tilbud, og kommunale sociale tilbud med relation til sundhedsaftalen beskrives mht: målgruppe, tilbuddets indhold, visiterings-/henvisningsprocedure, kontaktmåde inkl. mailadresser og telefonnumre. Denne oversigt skal være tilgængelig for alle instanser i regionen, f.eks. sikres gennem en fælles itløsning eller på regionens hjemmeside. se også krav 3 1.A.5 Fælles udviklingsprojekter Kommuner og region har en fælles interesse i at undersøge hvordan vi fremover bedst muligt kan drage nytte af den specialviden, der er i regionens område om specifikke problemstillinger. Det skal undersøges hvilke områder, der kan være tale om og hvorvidt denne viden skal omsættes til praksis på alle områder, eller der med fordel kan være lokale variationer i tilbuddenes art og tilrettelæggelse. 1. B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 1.B.0 Samarbejdsaftalernes relation til sundhedsaftalen Uddrag af samarbejdsaftalerne er indarbejdet i sundhedsaftalen med redaktionelle rettelser som følge af kommunalreformen og sundhedslovens ikrafttræden (ændringer i myndighedsbetegnelser og opgaveansvar). Uddrag af samarbejdsaftalerne indberettes til Sundhedsstyrelsen som en del af sundhedsaftalen. 1.B.1 Samarbejdsaftale om den psykiatriske indsats Aftalen videreføres. Formålet med samarbejdsaftalen er at sikre den enkelte borger med en psykiatrisk lidelse det mest
effektive behandlingstilbud på det mindst indgribende niveau. Den tværfaglige indsats overfor brugere af den kommunale socialpsykiatri og den regionale behandlings- og socialpsykiatri skal hvile på et højt fagligt niveau og skal understøtte kontinuiteten og borgerinddragelsen i behandlingen og den sociale indsats. Samarbejdsaftalen skal medvirke til koordinering af den socialpsykiatriske indsats mellem kommunen og psykiatrien i Region Syddanmark og medvirke til en hensigtsmæssig anvendelse af ressourcerne. Samarbejdsaftalen indebærer, at parterne er forpligtet til at orientere om ændringer i tilbudene. Denne orientering sker løbende og ved de planlagte møder. Henvisning til et behandlingstilbud sker via borgerens egen læge eller privatpraktiserende speciallæge. 1.B.2 Samarbejdsaftale mellem almenpsykiatrien i Augustenborg og Haderslev og Sønderjyllands Amts Misbrugscenter Aftalen videreføres. Samarbejdet består af Fælles mødeaktiviteter for at opdatere hinanden om relevante faglige emner Drøftelse af generelle spørgsmål vedr. delles patienter/klienter Gensidig undervisning af personale og patienter Formålet med samarbejdsaftalen er at sikre et fortsat samarbejde på et højt fagligt niveau at alle psykisk syge misbrugere bliver kendt i såvel psykiatri som på rådgivningscentrene at psykisk syge misbrugere med et relevant behov herfor, får tilbud omudredning og behandling af deres psykiatriske problemstilling og deres misbrugsproblem at der i hvert enkelt tilfælde i samarbejde med patienten/klienten tages stilling til, om der skal tages kontakt til kommunen At sikre at trufne beslutninger opfattes på samme måde blandt alle samarbejdspartnere Samarbejdsaftalens målgruppe er psykisk syge misbrugere, dobbeltdiagnose patienter. Det generelle overordnede samarbejde består af to årlige fællesmøder Det løbende klientrettede samarbejde Formålet er at sikre en smidig sagsgang anvendelse af telefonisk kontakt, gerne suppleret med skriftligt materiale til sagens oplysning og/eller ad hoc møder melem socialkonsulent fra rådgivningscentret og kontaktperson fra psykiatrien, evt. suppleret med nøgleperson og andre relevante behandlere kan der og/eller skal der tages kotakt til kommunen. Henvisning af patienter/klienter fra behandlingspsykiatrien til rådgivningscentret Såfremt en indlagt/indskrevet patient har behov for opfølgende misbrugsudredning/-behandling på Rådgivningscentret (RC) kontakter patientens kontaktperson i almenpsykiatrien/distriktspsykiatrien RC i så god tid som muligt. RC kontakter primært ved besøgskontakt- den pågældende patient i psykiatrien, og aftaler med patienten, og evt. dennes kontaktperson, det videre forløb. Der tages stilling til om kommunen kan/bør orienteres om det aftalte forløb. Henvisning af klienter /patienter fra rådgivningscentret til behandlingspsykiatrien Hvis en klient i RC har behov for psykiatrisk udredning, kan klientens egen læge eller rådgivningscentrets egen lægekonsulent sende en henvisning til distriktspsykiatrisk center. Planlagt afrusning af klienter i RC kan ske når RC har arrangeret et behandlingsforløb, som kan gå i gang i umiddelbar forlængelse af afrusningen. Henvisningen om afrusning kan ske via klientens egen læge eller via rådgivningscentrets egen lægekonsulent. Ved akutte problemer i forhold til fælles klienter/patienter kan RC rette telefonisk henvendelse til behandleren i behandlingspsykiatrien. Patienter som ikke er kendt i behandlingspsykiatrien må henvises på vanlig vis, via klientens/patientens egen læge eller via rådgivningscenrets egen lægekonsulent. 1.B.3 Varslingsaftale i forbindelse med færdigbehandlede patienter i Psykiatrien i Region
Syddanmark Aftalen fastlægger sygehusets varsling af kommune og praktiserende læge ved indlæggelse og ved udskrivning. Se afsnit 4.B.1 1.C. Specifikke aftalepunkter for Aabenraa Kommune 1.C.1 Revidering af eksisterende aftaler De eksisterende aftaler vil blive revideret i det nødvendige omfang, når det ligger klart i hvor vid udstrækning, de bliver erstattet af nye fælles aftaler jf. afsnit 1.A.3. 1.C.2 Indgåelse af samarbejdsaftaler om nye målgrupper Når den fælles regionale aftale ligger klar, tager regionen kontakt til Aabenraa Kommune med henblik på i fællesskab at undersøge om der skal indgås supplerende aftaler om specifikke målgrupper, herunder f.eks. indenfor gerontopsykiatrien.