Præsentation af 5 Critical Appraised Topics [CAT] vedr. Neurorehabilitering

Præsentation af 5 Critical Appraised Topics [CAT] vedr. Neurorehabilitering Udarbejdet af Ergoterapeut og Fysioterapeut studerende fra Professionshøjskolen Metropol i forbindelse med valgfag om Neurorehabilitering, Modul 13

Indhold CAT indenfor Neurorehabilitering 3 Forord 4 Gruppe 1: Tidlig diagnosticering og indsats overfor anosognosi forkorter patientens rehabiliteringsforløb. 5 Gruppe 2: Tværfagligt samarbejdes indflydelse på indlagte apopleksipatienter. 12 Gruppe 3: Ingen evidens for brugen af Wilbarger til erhvervet hjerneskade. 20 Gruppe 4: Evidens for arbejdsrettet rehabilitering og betydning for livskvalitet for borgere med erhvervet hjerneskade i den erhvervsaktive alder. 24 Gruppe 5: Evidens for Clubhouse-modellens metode til voksne med erhvervet hjerneskade 31

CAT indenfor Neurorehabilitering Dato 12. marts 2013 Udarbejdet af Studerende på Modul 13, Neurorehabilitering Lektor Anette Enemark Larsen Ergoterapeutuddannelsen Institut for Rehabilitering og Ernæring Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet 3

Forord Denne rapport er tilvejebragt af studerende fra hhv, Ergoterapeutuddannelsen samt Fysioterapeutuddannelsen, PH Metropol i forbindelse med deltagelse i et 6 ugers valgfag om Neurorehabilitering. Uddannelsernes modul 13. De studerende besøgte fem kliniske steder, som tilsammen repræsenterede Neurorehabiliteringens fire faser. På disse besøg identificerede de studerende kliniske spørgsmål, de fandt det interessant at beskæftige sig med. Et af disse spørgsmål, hvis relevans de senere bekræftede, blev genstand for de studerendes arbejde modulet igennem i form af udarbejdelse af en Critically Appraished Topics [CAT]. En CAT er en metode til, hvordan man på en systematisk og evidensbaseret måde besvarer konkrete kliniske spørgsmål. De studerende har indhentet viden baseret på publiceret klinisk forskning, hvormed de kunne eller ikke kunne - besvare de stillede spørgsmål. Den indhentede viden blev opnået gennem systematisk søgning i relevante databaser. En søgestrategi med inklusions og eksklusionskriterier blev udarbejdet og gennemført, hvorefter de fundne og udvalgte artikler blev kritisk vurderet bl.a. ud fra evidensgrad. Resultaterne, som præsenteres her, udgør de svar, der har kunnet konkluderes ud fra de valgte studier. Materialet er udarbejdet af de studerende og foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side. Men ønsket er, at det kan komme alle med interesse for Neurorehabilitering til gode. God læsning, Lektor, Anette Enemark Larsen, Ergoterapeutuddannelsen 4

Gruppe 1: Tidlig diagnosticering og indsats overfor anosognosi forkorter patientens rehabiliteringsforløb. Forfattere Sara Bjerre Bjørklund, Katrine Haagensen, Julie Hass og Sine Olesen, Professionshøjskolen Metropol, ergoterapeutuddannelsen, modul 13. Baggrund for det kliniske spørgsmål Ifølge WHO rammes 15 mio. mennesker hvert år af apopleksi, hvoraf ca. 5 mio. overlever med varige mén, mens ca. 5,5 mio. dør. I vesten udgør apopleksi den tredje hyppigste dødsårsag. I Danmark tilkommer ca. 14.000 nye tilfælde af apopleksi hvert år (Truelsen & Johnsen, 2012). De samlede udgifter for samfundet løber op på ca. 1 mia. kr. årligt og svarer til 5 % af de samlede sygehusudgifter. Det anslås at hver enkelt borger, der lever med en apopleksi, fra sygdomsdebut til død, samlet koster samfundet omkring 6 mia. kr. årligt (Winkel, Gyring & Vögele, 2006). Apopleksi er en klinisk diagnose, der beskrives som en hurtig udvikling af fokale eller globale tegn på cerebrale neurologiske deficits, hvor symptomerne varer mere end 24 timer eller i værste fald medfører døden. Der ses forskellige motoriske og kognitive udfald alt efter, hvilken hemisfære skaden er lokaliseret i (Truelsen & Johnsen, 2012). Kognitive symptomer er oftest usynlige, hvorimod de fysiske symptomer er tydelige for omverdenen. Imidlertid er de begge lige invaliderende, og der skal tages hånd om begge former. Et af de kognitive deficits, der har størst betydning for det samlede rehabiliteringsforløb, er anosognosi. Dette deficit medfører et langt og kompliceret rehabiliteringsforløb, hvilket skyldes patientens nedsatte selvopfattelse (Prigatano, 2009). Anosognosi er manglende erkendelse af sygdom og er karakteristisk for skader i højre hemisfære. Nogle patienter erkender ikke at være sygdomsramt, mens andre ikke erkender de neurologiske udfald, apopleksien har medført, fx kan den paretiske arm opleves som værende en andens (Damgaard, Christensen & Iversen, 2012). Da terapeuter ikke har målbare test, der retter sig mod kognitive funktioner, kan der forekomme vanskeligheder ved udredning af disse. Patienter testes derfor for kognitive udfald med almindelige 5

aktivitetsundersøgelser og fysiske tests, hvilket kan medføre at kognitive deficits overses (Lindahl & Sørensen, 2012). Det kliniske spørgsmål Hvilken evidens findes for, at tidlig diagnosticering af anosognosi og dermed indsats overfor dette, forkorter patienters rehabiliteringsforløb? Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier: Eksklusions kriterier: Anosognosi - Patienter i fase 3 og 4 Patienter i fase 1 og 2 - Børn Apopleksi Mænd og kvinder Voksne Skader i begge hemisfærer Søgestrategi Vi har søgt på Cinahl, PubMed, OT seeker og PsycInfo. På Cinahl fandt vi flest relevante søgeresultater. Cinahl AND OR Stroke Anosognosia Quality of life Hospital based Brain injury Activities of daily Acute-phase living Apoplexia Cerebri Occupation Phase one Participation 59.675 106 132.613 9.624 Ved at kombinere alle fire søjlers søgeord med AND, fik vi 1 artikel: Appelros, Karlsson, Seiger & Nydevik (2003) Prognosis for Patients with neglect and anosognosia with special reference to cognitive impairment. 6

Cinahl AND OR Stroke Anosognosia Quality of life Brain injury Activities of daily living Apoplexia Cerebri Occupation Participation 59.675 106 132.613 Ved at kombinere de tre søjlers søgeord med AND, fik vi 11 artikler. Ved at skimte titlerne, fandt vi frem til dem, vi vurderede var mest relevante i forbindelse med det kliniske spørgsmål. Dernæst skimtede vi abstraktet og fandt frem til følgende artikel: Starkstein, Jorge & Robinson (2010): "The frequency, clinical correlates, and mechanism of anosognosia after stroke. Artiklen kom også frem ved søgning på PsycInfo, med følgende søgeord: anosognosia AND stroke patients AND rehab* Cinahl AND Anosognosia Stroke 106 50.150 Ved at kombinere de to søgeord, fandt vi 43 artikler. Vi brugte samme procedurer til udvælgelsen og fandt denne artikel: Beschin, Cocchini, Allen & Sala (2012) Anosognosia and neglect respond differently to the same treatments. Kritisk bedømmelse De tre udvalgte artikler består af et kohorte-studie, et review og et single-case studie. Vi har kritisk vurderet alle tre ved brug af McMaster. Artikel 1: Appelros, Karlsson, Seiger & Nydevik (2003) Prognosis for Patients with neglect and anosognosia with special reference to cognitive impairment. Kohorte-studiet havde en varighed på et år. Heri deltog 377 patienter med anosognosi, som følge af første gangs apopleksi. 92 patienter frafaldt i løbet af studiets varighed pga. dødsfald, manglende samtykke eller forværret kognitiv tilstand. Formålet var at kortlægge prognosen for patienter med anosognosi og neglekt. Deltagerne blev undersøgt ved studiets 7

start og efter et år. Resultaterne i studiet viser at anosognosi i den akutte fase kan medføre død. Anosognosi har isoleret set en negativ indvirkning på neurorehabiliteringen, men diagnosen kan ikke alene resultere i afhængighed af hjælp til ADL-aktiviteter et år efter apopleksiens opståen. Derudover viser resultaterne at anosognosi oftest forekommer hos patienter der før apopleksien har været kendt med kognitive vanskeligheder. Et uventet resultat viser at anosognosi aftager i løbet af det første år (Appelros, Karlsson, Seiger & Nydevik, 2003). Kritisk set, har studiet ingen kontrolgruppe at sammenligne resultaterne med, fremgangsmåden for undersøgelserne er ikke beskrevet og udvælgelseskriterierne for deltagerne er ikke tydeliggjorte. Artikel 2: Starkstein, Jorge & Robinson (2010): "The frequency, clinical correlates, and mechanism of anosognosia after stroke. Reviewet inddrager et uvist antal artikler fundet på PubMed og MEDLINE. Artiklerne er relaterede til anosognosi som følge af apopleksi. Reviewet har fire formål; diskutere de kliniske begrænsninger i at måle og diagnosticere anosognosi, undersøge hvor anosognosi opstår cerebralt, hvordan anosognosi påvirker rehabiliteringsprocessen samt kritisk diskutere de formodede mekanismer, der bliver gjort rede for i de fundne artikler omkring anosognosi. Artiklerne brugt i dette review, giver et billede af at anosognosi optræder hyppigt. Timingen af undersøgelsen for anosognosi har en stor betydning for hyppigheden. Dette kan skyldes at det er sværere at undersøge for efter tre måneder, på trods af at nedsat sygdomserkendelse stadig kan være til stede. Der ses uoverensstemmende resultater på anosognosis påvirkning af rehabiliteringsprocessen. Dette kan relateres til vigtige forvirrende faktorer som, hvorvidt patienterne havde anosognosi under rehabiliteringen eller på det tidspunkt hvor apopleksien opstod (Starkstein, Jorge & Robinson, 2010). Reviewet belyser at de fleste undersøgelser i forbindelse med diagnosticering af anosognosi er reliable, men validiteten er derimod kun sparsom. Reviewet oplyser ikke antallet af inddragede artikler, hverken overordnet eller for hvert formål. Ydermere er metoden, hvorved forfatteren har fundet relevante artikler, kun sparsomt beskrevet. Artikel 3: Beschin, Cocchini, Allen & Sala (2012) Anosognosia and neglect respond differently to the same treatments. 8

Formål med single-case studiet er at implementere en ny fremgangsmåde for behandling af anosognosi og neglekt, via resultater fra kliniske behandlinger. Fem patienter deltog, alle med anosognosi og neglekt som følge af apopleksi. Deltagerne gennemgik forskellige undersøgelser bl.a. Barthel Scale ift. deres funktionelle uafhængighed i ADL aktiviteter, som fx personlig hygiejne. Studiet undersøger tre former for behandling; optokinetisk stimulation (OPK), prisme adaptation (Prism) og elektrisk nervestimulation (TENS). Alle deltagere gennemgik de tre behandlingsformer. Hver behandling afprøves over to dage, men i forskellig rækkefølge. Deltagerne blev testet og scoret vha. VATA-m før og efter hver behandling. Det konkluderes, at det ikke er muligt at udforme en fremgangsmåde som både tilgodeser anosognosi og neglekt. De afprøvede behandlingsformer giver varierende resultater for hver deltager (Beschin, Cocchini, Allen & Sala, 2012). Det er uklart hvilken test der er blevet anvendt i forbindelse med diagnosticering af anosognosi. Det er et forholdsvis lille studie, med kun fem deltagere. Samtidig er deltagernes sygdomsdebut ikke oplyst, hvilket vi mener, kan influere på resultaterne. Samlet vurdering samt konklusion Vi vurderer at kohorte-studiet ligger på niveau 4 i evidenshierarkiet, da studiet har mangler ift. kontrolgruppe, fremgangsmåde og udvælgelseskriterier. Dermed har den en lav evidens. Reviewet rangerer ej heller højt i evidenshierarkiet. Metoden hvorved artiklerne er fundet, er kun sparsomt beskrevet. Metoderne brugt i de enkelte artikler er ikke systematiseret eller benævnt. Derfor er det som læser vanskeligt at bedømme evidensniveauet på artiklen. Da vi ikke er klar over om det er et review over RCT, kohortestudier eller casekontrolstudier, kan vi ikke med sikkerhed placere reviewet på et niveau i evidenshierarkiet. Single-case studiet ser vi som et kontrolleret, men ikke randomiseret forsøg. I evidenshierarkiet ligger den på niveau 1C. Dog vurderer vi, at deltagermængden er meget lille ift. at give et kvalificeret resultat, af de anvendte behandlingsmetoder (Rieper & Hansen, 2007). Overordnet vurderer vi, at artiklerne har en lav evidens, hvilket påvirker vores konklusion på det kliniske spørgsmål. 9

Ud fra anvendte artikler vurderer vi, at det med stor sandsynlighed kan betale sig at være opmærksom på en eventuel anosognosi diagnose. Ved at gøre dette tidligt i rehabiliteringsforløbet kan det samlede rehabiliteringsforløb forkortes, og dermed opnår borgeren større selvstændighed tidligere i forløbet. Derudover kan det være relevant, nøje at udvælge behandlingsmetoder til neglekt, da denne diagnose ofte optræder sammen med anosognosi. Behandlingsformernes effekt kan dog variere fra borger til borger. Derfor er det relevant at lave flere studier der undersøger behandlingseffekten for at sikre det bedst mulige resultat. Det vil dog forinden være essentielt at udfærdige studier, der kan skabe større validitet i forbindelse med undersøgelse for anosognosi. Referencer Appelros, P., Karlsson, G.M., Seiger, Å. & Nydevik, I. (2003). Prognosis for Patients with neglect and anosognosia with special reference to cognitive impairment. Journal of Rehabilitation Medicine, januar 2003, (35), p. 254-258. Beschin, N., Cocchini, G., Allen, R. & Sala, S.D. (2012). Anosognosia and neglect respond differently to the same treatments. Neuropsychological Rehabilitation: An International Journal, marts 2012, (22: 4), p. 550-562. Damgaard, D., Christensen, H. & Iversen, H.K. (2012): Bevidsthedsændring, hovedpine og svimmelhed. I: Andersen, G., Damgaard, D., Forchhammer, H. B. & Iversen, H.K. (red). Apopleksi sygdom, behandling og organisation (1. udgave). København: Munksgaard Danmark. Lindahl, M. & Sørensen, L. V. (2012): Kognitive funktioner og deres betydning. I: Møller, T. T. & Petersen, L. (red). Neurorehabilitering i praksis (1. udgave). København: Gads Forlag Prigatano, G. P. (2009): Anosognosia: clinical and ethical considerations. Current Opinion in Neurology, December 2009 (vol. 22), p. 606-611. Rieper, O. & Hansen, H. F. (2007). Metodedebatten om evidens. AKF Forlaget 10

Starkstein, S.E., Jorge, R.E. & Robinson, R.G. (2010). The frequency, clinical correlates, and mechanism of anosognosia after stroke. The Canadian Journal of Psychiatry, juni 2010 (6), p. 355-361. Truelsen, T. & Johnsen, S.P. (2012): Epidemiologi risikofaktorer genetik. I: Andersen, G., Damgaard, D., Forchhammer, H. B. & Iversen, H.K. (red). Apopleksi sygdom, behandling og organisation (1. udgave). København: Munksgaard Danmark. Winkel, A., Gyring, J. & Vögele, P. (2006): Cerebrovaskulære sygdomme. I: Wæhrens, E., Winkel, A. & Gyring, J. (red). Neurologi og neurorehabilitering for fysioterapeuter og ergoterapeuter (1. udgave) København: Munksgaard Danmark. Erklæring om forfatterens uafhængighed Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT: Fagpolitiske: [Nej] Økonomiske: [Nej] 11

Gruppe 2: Tværfagligt samarbejdes indflydelse på indlagte apopleksipatienter. Forfattere Heidi Klysner, Bettina Gutierrez, Nanna Trolle, Ergoterapeut-studerende. Lars Nielsen, Fysioterapeut-studerende. Baggrund for det kliniske spørgsmål Dataindsamling ved klinisk besøg på Kurhus gav anledning til undren om der forefindes evidens for at forskellige former for at tværfagligtsamarbejde fremme effekten af neurorehabilitering. Hvert år rammes 15.500 danskere af apopleksi, heraf 12.400 for første gang. I Danmark indlægges ca. 13.000 mennesker på hospitalet pga. apopleksi i løbet af et år. De direkte udgifter til behandling og omsorg for mennesker med apopleksi er estimeret til 2,7 milliard kroner om året i Danmark. Beløbet omfatter både udgifter til sundhedsvæsen og socialsektor. Udgifterne til apopleksi svarer til 4 % af sundhedsvæsenets samlede udgifter (Hjerteforeningen, 2011). 30.000-40.000 danskere lever i dag med følger efter apopleksi. Godt halvdelen af de mennesker, der har været ramt af apopleksi, har varige men. Ca. hver fjerde person, der har været ramt af apopleksi, er afhængig af andres hjælp til daglige aktiviteter (Hjerteforeningen, 2011). En gennemsnitlig indlæggelse for en apopleksiramt er på 2-3 uger (ETF, 2005). Effekten af den samlede indsats hænger sammen med indsatsens organisering i et tæt koordineret teambaseret, interdisciplinært samarbejde og med medvirken af relevante faggrupper, på relevante tidspunkter. Der er således dokumentation for, at organisering af rehabiliteringsindsatsen har positiv betydning for den fremtidige funktionsevne (Sst, 2011). Det tværfaglige samarbejde ser således ud til at fremme effekten af rehabilitering sammenlignet med en standardindsats uden fokus på tværfagligt samarbejde. Det vides derimod ikke, hvilken form for tværfagligt teamsamarbejde, der medfører en optimal rehabiliteringsindsats (Hjortbak, Bangshaab, Johansen & Lund, 2011). Det multidisciplinære team er kendetegnet ved et venligt samarbejde mellem forskellige faggrupper, hvor hvert teammedlem varetager sit eget faglige område. Det enkelte 12

teammedlem har egne mål og rapporterer tilbage, (f.eks. ved ugentlige konferencer) om sine resultater til det øvrige team. Ingen teammedlemmer har i praksis overblik over personens udvikling som helhed, og patienten er ikke en aktiv part i målsætning og planlægning. Hver faggruppe gør, hvad de tror, er bedst for patienten, ud fra deres egen faglige vinkel. Teammedlemmer betjener sig af egne fagsprog, og der er ikke tale om en fælles arbejdsproces (Gammeltoft, 2013). Det interdisciplinære team forudsætter et tæt koordineret samarbejde mellem teamets forskellige fagpersoner. Disse arbejder mod på forhånd aftalte fælles mål, som også er klientens mål. Hvert teammedlem søger at anvende egen ekspertise med henblik på at støtte pt. i at nå disse mål. Der er tale om en fælles arbejdsproces, hvor der planlægges et struktureret program, formuleres mål, dokumenteres og evalueres i fællesskab. Det forudsætter god forståelse faggrupperne imellem, hvilket blandt andet kan tilvejebringes gennem et fælles sprog og en fælles forståelse for arbejdsprocessen (Gammeltoft, 2013). Det transdisciplinære team bygger på et integreret samarbejde mellem teamets forskellige fagpersoner. Samarbejdet gennemføres som fælles forberedelse og evaluering af patientens mål. Hvert teammedlem mestrer flere faglige tilgange til den pågældende patient, idet man dels praktiserer på et specialistniveau inden for eget fagspeciale, og dels understøtter de øvrige fagspecialers arbejde gennem arbejde med patienten på generalistniveau superviseret af specialisten. Fx vil ergoterapeuten kunne udlevere færdigdoseret medicin til klienten i forbindelse med en spisetræning efter forudgående vejledning fra sygeplejepersonale, og sygeplejersken vil kunne udføre gangtræning af klienten superviseret af fysioterapeuten (Gammeltoft, 2013). Birgitte Gammeltoft beskriver at gennem 27 års arbejde som ergoterapeut, har hun stiftet bekendtskab med alle 3 kategorier, og ved af erfaring, at når det drejer sig om de svært hjerneskadede, så kan rehabiliteringen kun lykkes hvis arbejdet udføres i et transdisciplinært samarbejde, og med de lettere skader skal det som et minimum udføres i et interdisciplinært teamarbejde (Gammeltoft, 2013). Klinisk spørgsmål Hvilken evidens ses i forhold til tværfagligt samarbejde inden for neurorehabilitering i fase 2? 13

In- og eksklusionskriterier Inklusionskreterier Stroke Post-acute Multidisciplinary Interdisciplinary Årgang 2006-2013 Eksklusionskriterier Andre neurologiske diagnoser Andet: Tidsbegrænsning i søgningen er sat fra 2006 til 2013 for at få den nyeste viden. Ingen begrænsninger ift. Publikationstype Søgestrategi Der er søgt i følgende databaser: Cinahl (2006-2013) og Pubmed (2006-2013). Søgningen er foretaget d. 27. februar 2013. Kun artikler på engelsk, dansk, svensk og norsk blev inkluderet. Tabel 1: Søgematrix Diagnosegruppe Intervention Fase Søgeord i fritekst Stroke Multidisciplinary Post-acute med AND Interdisciplinary Egen tilvirkning Nedenstående figur er lavet ud fra PICO-modellen og viser vores udvælgelsesproces. 14

CINAHL (1) CINAHL PubMed Stroke and multidisciplinar y Search Stroke, multidisciplinar y and postacute Stroke and interdisciplinar y collaboration n= 65 Titles Exlude n= 438 Titles Exclude n= 1 Titles and access to full Exclude n= 61 Include n= 4 Include n= 2 Include n=4 Abstract reading Exclude n= 2 Abstract reading Exclude n= 1 Abstract reading Exclude n= 3 Include n= 2 Include n= 1 Include n=1 Total of 3 reviews, 1 cohort 15

Kritisk bedømmelse Artiklerne er gennemgået og analyseret ud fra Sundhedsstyrelsen samt Mc Master tjekliste. Catangui og Slark (2012) har lavet et kohortestudie med 110 sundhedsprofessionelle deltagere, herunder 79,3% sygeplejersker, 6,6% sygeplejerske studerende, 6,6% fysioterapeuter, 3,3% ergoterapeuter, 1,6% talepædagoger, 1,6% diætister, 0,8% læge assistenter, 0,8% research sygeplejersker. En gruppe sundhedsprofessionelle med speciale i neurorehabilitering for apopleksi har sammensat et tre-dages undervisningsforløb i tværfaglighed (interprofessionelt). Alle faser af rehabiliteringen er inddraget. Undersøgelsen beskriver ikke effekten af undervisningsforløbet i forhold til neurorehabiliteringen. Dog mener majoriteten af deltagerne, at undervisningen var givende. Vi har kvalitetsvurderet artiklen ud fra Mc Master skemaet for kvalitative studier. Analysen viste at, artiklen har væsentlige mangler, såsom metodeafsnit og begrebsafklaring. Metodeafsnittet manglede eksempelvis beskrivelse af udvælgelseskriterier i forhold til deltagere, samt deltagernes arbejdsmæssige erfaring. Derudover manglede en begrebsafklaring af fx multidisciplinary team. Vi vurderer ud fra analysen, at vi ikke kan benytte denne artikel som evidens, men som indikator for, at der skal være fokus på undervisning i tværfagligt samarbejde. Knecht, Hesse og Oster (2011) har lavet et selektivt litteraturstudie, omhandlende systematisk behandling af interdisciplinære erfarne specialister af apopleksipatienter. Artiklen beskriver komplikationer efter apopleksi samt funktionstræning af disse. I resultatafsnittet står, at succesfuld rehabilitering afhænger af systematisk behandling af et interdisciplinært team af erfarne specialister. Dog nævnes udelukkende fysioterapeutens indsats. Vi har analyseret artiklen ud fra Sundhedsstyrelsens analyseskema for systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. Der mangler en beskrivelse af anvendt metode i forhold til gennemgang og udvælgelse af valgt litteratur. Dermed mener vi ikke, at vi kan benytte den som evidens for at tværfagligt samarbejde har indflydelse på neurorehabilitering. Derudover, mangler en begrebsafklaring af interdisciplinært samarbejde og da artiklen udelukkende beskriver fysioterapeutens indsats, mener vi ikke, at vi kan benytte den til at besvare spørgsmål interdisciplinært samarbejde. 16

Wissel, Olver og Sunnerhagen (2013) har til formål i deres review at belyse udfordringer i den eksisterende neurorehabilitering. Heri belyses funktionen af Stroke Units gennem alle faser af neurorehabilitering med fokus på dødelighed i forbindelse med apopleksi og neurorehabilitering. Artiklen konkluderer, at der skal være kontinuerlig rehabilitering fra akuthospital til post-akut rehabiliteringsfaser med nøgleelementer, såsom sagsbehandlere, udskrivelsesplaner, EPJ og evidensbaserede retningslinjer. Vi har analyseret artiklen ud fra Sundhedsstyrelsens analyseskema for systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. Der mangler en beskrivelse af anvendt metode i forhold til gennemgang og udvælgelse af valgt litteratur. Dermed mener vi ikke, at vi kan benytte den som evidens for at tværfagligt samarbejde har indflydelse på neurorehabilitering, til trods for at den har beskrevet rehabiliteringsafdelingspersonale, samt inkluderet undersøgelser fra mange forskellige kontinenter. Kerr (2012) understreger, i sit review, at sygeplejerskens rolle i det multidisciplinære team er kompleks at sygeplejersken kan finde det svært at beskrive denne og hvordan den passer ind i neurorehabilitering. Desuden beskriver Kerr (2012) at multidisciplinært samarbejde har en positiv effekt på patientens udfald efter en apopleksi. Vi har analyseret artiklen ud fra Sundhedsstyrelsens analyseskema for systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. Der mangler en beskrivelse af anvendt metode i forhold til gennemgang og udvælgelse af valgt litteratur. Herudover mangler der en begrebsafklaring af multidisciplinært samarbejde. På baggrund af dette mener vi ikke, at vi kan benytte artiklen som evidens for at tværfagligt samarbejde har indflydelse på neurorehabilitering. Vi mener dog, at den kan anvendes som indikator for, at der skal være fokus på rollerne i multidisciplinært samarbejde. Samlet vurdering og konklusion Vi har analyseret tre reviews og et kohortestudie og ingen af de fundne artikler indeholder metodeafsnit eller begrebsafklaring. Det fremgår derfor ikke tydeligt hvordan artiklerne og deltagerne er udvalgte eller om de alle beskæftiger sig med den samme form for tværfagligt samarbejde. På baggrund af ovenstående analyser forkaster vi artiklerne som evidens. Med tydelig definition af begreber som inter- og multidisciplinært samarbejde vil man dog kunne benytte dem som indikatorer for vigtigheden af et godt tværfagligt samarbejde. 17

Vi kan finde meget litteratur, men ingen evidens på effekten af tværfagligt samarbejde i neurorehabilitering. Klinisk erfaring danner grundlag for brugen af tværfagligt samarbejde i praksis. Der er behov for begrebsafklaringer ift. eksempelvis definitioner af tværfagligt samarbejde. Vi ser ligeledes et behov for studier der er højere placeret i evidenshierarkiet. Referencer Catangui, E.J. & Slark, J. (2012). Development and evaluation of an interdisciplinary training programme for stroke. British Journal of Neuroscience Nursing, February/March 2012, 8 (1), 8-11. ETF (2005). Ergoterapi samfundsøkonomi, livskvalitet er penge værd. Omfang: 46 s. Ergoterapeutforeningen. Lokaliseret: d. 19.02.13. http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/fag_forskning/rehabilitering/ra pport_ergoterapi_-_samfunds_konomi.pdf ETF (2007). Evidensbaseret ergoterapi udvikling af praksis og profession. Omfang: 14 s. Ergoterapeutforeningen. Lokaliseret: d. 19.02.13. http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/fag_forskning/evidens/evidensb aseret_ergo_vejledning.pdf Gammeltoft, B. Om opbygning af tværfaglige teams. Lokaliseret: d. 19.02.13. http://www.birgitte-gammeltoft.dk/artiklernye/artikler/teams.htm Hjerteforeningen (03.05.2011). Fakta om apopleksi. Hjerteforeningen. Lokaliseret: d. 19.02.13. http://www.hjerteforeningen.dk/hjertestatistik/fakta_om_apopleksi/. Hjortbak, B.R., Bangshaab J., Johansen J.S. & Lund, H. (2011). Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark. Kerr, P. (2012). Stroke rehabilitation and discharge planning. Nursing Standard, 2012. 27 (1), 35-39 Knecht, S., Hesse, S. & Oster, P. (2011). Rehabilitation after stroke. Deutsches Ärzteblatt International, 108 (36), 600-606. Law, M., Stewart, D., Lett, L., Pollock, N., Bosch, J. & Westmorland, M. (1998/2006). Analyseskema til kritisk vurdering af kvalitative studier. 1 side. Mc Master University. Lokaliseret d. 6.3.13: http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/fag_forskning/depu/analyse_kv alitativt.pdf Sundhedsstyrelsen (2011). Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. 18

Wissel, J., Olver, J. & Sunnerhagen, K. S. (2013). Navigating the poststroke continuum of care. Journal of stroke and cerebrovascular diseases, Januar 2013, 22 (1), 1-8. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. 1 side. Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 6.3.13: http://www.sst.dk/planlaegning%20og%20kvalitet/evidens%20og%20metode/litteraturvurder ing/checkliste_1.aspx Erklæring om forfatternes uafhængighed Undertegnede erklærer hermed at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT: Fagpolitiske (Nej) Økonomiske (Nej) 19

Gruppe 3: Ingen evidens for brugen af Wilbarger til erhvervet hjerneskade. Forfattere Ergoterapeutstuderende: Herdis Müller, Sana Aranda, Poula Dulavík Berg og Sara Winther Rasselnberg. Baggrund for det kliniske spørgsmål På studiebesøget på Lions Kollegiet, center for hjerneskadede, observerede vi, at de i mange sammenhænge benyttede dele af Wilbarger-metoden som led i behandlingen. Derudover har vi erfaringer med, at man andre steder anvender dele af Wilbarger-metoden til forskellige patientgrupper. Vores observationer resulterede i en undren omkring evidensen af metoden; hvilke patienter metoden kan anvendes til og om man kan anvende dele af Wilbarger-metoden. På Lions kollegiet har størstedelen af brugerne en erhvervet hjerneskade som følge af et traume eller en apopleksi. Nogle af problematikkerne ved en hjerneskade kan være tab af både kognitive som fysiske færdigheder. En af arbejdsområderne som ergoterapeuterne varetager på Lions Kollegiet er sanseintegration. En behandlingsform, der kan anvendes til hjerneskadede med sensorisk deficits herunder Wilbarger-metoden. Wilbarger-metoden er baseret på den opfattelse, at sensoriske oplevelser, der gentages jævnligt over en kort tidsperiode, kan mindske symptomerne på sensorisk deficit og derigennem øge borgerens tilpasnings- og udøvelsesevne På baggrund af dette synes vi, at det er relevant at undersøge om der findes evidens for, at man kan anvende dele af Wilbarger-metoden og om metoden kan anvendes til erhvervet hjerneskadede (Wilbarger & Wilbarger, 2002). Det kliniske spørgsmål Hvilken evidens er der for brugen af Wilbargers tilgang til at øge udøvelsesevnen hos mennesker med erhvervet hjerneskade?. Inklusionskriterier Vores eneste inklusionskriterie er Wilbarger-metoden og søgning på dette gav kun seks resultater. Da vores fokus er patienter med sensorisk intolerance i den somatiske verden, er vores eneste eksklusionskriterie psykiatriske diagnoser. 20

Tabel over in- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Diagnose Ingen Psykiatriske diagnoser Alder Ingen ingen Sygdomsdebut Ingen ingen Intervention Wilbarger-metoden ingen Effektmåling Ingen ingen Studiedesign Ingen ingen Sprog Ingen Ingen Søgestrategi Der blev søgt i CINAHL, PubMed & OT-seeker i tidsperioden 24.02.13 og 25.02.13. Søgningen blev struktureret efter følgende PICO: P = målgruppe I = Indsats C = sammenhæng O = Outcome Acquired brain injury Evidence Patients with hemiplegia Evidence-based practice Age 18 45 Wilbarger Patients with spasticity Tone normalization Cerebral haemorrhage Sensory deprivation Hypoxia Trauma Stroke Sensory stimulation Approximation Brushing Deep pressure Sensory Integration ADL, I-ADL, P-ADL Der blev søgt under titler og abstrakt, med or mellem hvert søgeterm i samme kolonne og and mellem søgetermer fra forskellige kolonner. Da alle inklusion og eksklusions kriterierne var opfyldte, var der kun et studie tilbage. Studie blev udvalgt, da det omhandlede effekten af Wilbarger metoden. Kritisk bedømmelse 21

Using Salivary Cortisol to Measure the Effects of a Wilbarger Protocol Bases Procedure on Sympathetic Arousal : A Pilot Study. Antal patienter Intervention Gruppen bestod af 4 drenge I alderen 3-5 år Inden studiet blev sat i gang fik alle deltagerne foretage en Short Sensory Profile (SSP) og Conners Rating scales revised (CRS R) for at se, om der efter de fire uger kunne konstatere ændringer I disse efter anvendelsen af dele af Wilbarger-metoden. Kortisol-niveauet hos de fire drenge blev målt i en spytprøve, inden dele af Wilbarger-metode blev udført af en ergoterapeut. Bagefter deltog barnet i 15 min neutral aktivitet (fx tegning) og herefter blev der taget endnu en spytprøve for at måle om kortisol-niveau var ændret. Undersøgelsen blev foretaget en gang om ugen i fire uger. Outcome Der kunne ikke måles nogen ændringer i hverken SSP eller CRS-R. Resultaterne viste at der var ændring af kortison-niveauet efter anvendelse af dele af Wilbarger-metoden. Kortisol-niveauet moduleres dvs. ændres til normal niveau. Undersøgelsen viser, at der kan opnås effekt selv om man ikke anvender hele Wilbarger protokollen. Målingerne under studiet blev foretaget med reliable redskaber. Derudover var den interne validitet af studiet lav, da deltagerne ikke er randomiseret udvalgt, der var ingen kontrolgruppe at sammenligne med og studiet omfattede kun fire deltagere. Derudover bliver Patricia Wilbarger i artiklen, takket for at hjælpe med editorial and theoretical comments. Den eksterne validitet vurderes ligeledes til at være lav, da der ikke er nogen overførelsesværdig. Samlet vurdering samt konklusion 22

(MacMarster,Ergoterapeutforeningen, 2013). Vi har ikke fundet evidens for brugen af Wilbarger metoden hos patienter med erhvervet hjerneskade. Der er et generelt behov for yderligere undersøgelser af Wilbarger metodens effekt blandt alle patientgrupper, hvis fortsat brug af metoden skal forsvares. Evidensniveauet ligger på 4 da der ikke er nogen case-control, men at dette er et Casestudy. Referencer Judith G. Komball, Keara M. Lynch, Kelli C. Stewart, Nicole E. Williams, Meghan A. Thomas, Kam D. Atwood. Using Salivary Cortisol to Measure the Effects of a Wilbarger Protocol Bases Procedure on Sympathetic Arousal : A Pilot Study. American Journal of Occupational 61, 406-413. Wilbarger, J. & Wilbarger, P. (2002) The Wilbager Approach to Treating Sensory Defensiveness. I: Bundy, A. C., Lane, S. J. & Murray, E. A. Sensory Integration Theory and Practice (2. Udg.) Ergoterapeutforeningen (2013) Evidensbaseret Ergoterapi udvikling af praksis og profession. (07.03.2013). http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/fag_forskning/evidens/evidensb aseret_ergo_vejledning.pdf Erklæring om forfatterens uafhængighed Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT: Fagpolitiske: Nej Økonomiske: Nej 23

Gruppe 4: Evidens for arbejdsrettet rehabilitering og betydning for livskvalitet for borgere med erhvervet hjerneskade i den erhvervsaktive alder. Ergoterapeutstuderende: Caroline Gaarskær, Julie Bløndal Andersen, Nanna Hejselbæk Andersen. Professionshøjskolen Metropol, København. Baggrund for det kliniske spørgsmål Vi har i forbindelse med et valgfag i neurorehabilitering på Ergoterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, været på et praksisbesøg, hvor der arbejdes med arbejdsrehabilitering for voksne med erhvervet hjerneskade i rehabiliteringens fjerde fase. Praksisstedet fungerer som et arbejdsfællesskab og under besøget observerede vi, at brugerne fandt stor glæde ved arbejdet. Vi foretog et interview med en bruger, og her blev det tydeligt, at arbejdet var meningsgivende for personen, selvom aktiviteterne ikke nødvendigvis stemte overens med dennes tidligere arbejde eller nuværende interesser. Vi valgte derfor at undersøge hvilken evidens, der foreligger om, at arbejde giver forbedret livskvalitet for erhvervet hjerneskade, samt hvilke faktorer, der har betydning for hvorvidt rehabiliteringen bliver vellykket. Ifølge Virksomhedsteorien er arbejdet den voksnes primære virksomhed, og det er herigennem at mennesket tilegner sig viden og færdigheder (Fortmeier, 1985). Arbejdet er endvidere et vigtigt middel til at skaffe penge og er en vigtig tidsregulator. At gå på arbejde giver mennesket en følelse af, at bidrage til noget og at gøre en forskel. Arbejdet fungerer altså, grundet vores arbejdsorienterede kultur, som hovedkilden til vores identitet og velværd, og vores identitet bliver derfor truet når vi rammes af sygdom, fx hjerneskade (Labriola, 2011). Mange patienter med erhvervet hjerneskade er i den arbejdsdygtige alder (Region Syddanmark, 2008). Denne gruppe savner ofte de udfordringer, et arbejde giver (Fog & Petersen, 2012). Den Medicinske Teknologivurdering om hjerneskaderehabilitering fra Sundhedsstyrelsen belyser, at det forventes, at en mangelfuld rehabilitering, vil medføre flere plejehjemsophold samt en højere forekomst af indkomsterstattende ydelser 24

(Sundhedsstyrelsen, 2011). Dette støtter op om relevansen af det kliniske spørgsmål samt områdets relevans på individ- og samfundsniveau. Det kliniske spørgsmål Hvilken evidens foreligger om at personer med erhvervet hjerneskade der rehabiliteres gennem målrettet, arbejdsrettet rehabilitering får forbedret livskvalitet? Inklusionskriterier Figur 1. Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Diagnose Alle typer af erhvervet hjerneskade Alle andre tilgrænsende lidelser Alder Den arbejdsdygtige alder Børn og ældre uden for den arbejdsdygtige alder Intervention Arbejdsrettet rehabilitering i fase 4 Rehabilitering i fase 1-3 Effektmål Livskvalitet Studiedesign Reviews of reviews, reviews, dobbelt Case report og qualitative blinded RCT, blinded RCT, RCT og trial Sprog Engelsk Alle andre Søgestrategi Der blev søgt i CINAHL (2003-2013). Søgningen blev foretaget d. 25. feb. 2013. Vi overvejede at søge i flere databaser end CINAHL, men da søgningen resulterede i 165 hits, valgte vi at koncentrere os om dem. Ved udarbejdelse af søgematrixen tog vi udgangspunkt i udvalgte søgeord ift. målgruppen, interventionen og effektmålingen. Vi fandt en række synonymer for hvert område. Vi har benyttet os af fritekstsøgning i CINAHL. 25

Figur 2. Søgematrix Målgruppe Intervention Effektmåling Definition Voksne med hjerneskade Alle typer af lønnet og ulønnet arbejde - både deltid og fuldtid Livskvalitet Søgeord - Stroke - Work - Quality of Life - Apoplexia - Job - Happiness - Brain Injury - Volunteer - Life - Traumatic - Return to Work satisfaction Brain Injury - Vocational - Well-being - Non Rehabilitation - Meaningful Traumatic Brain Injury - Parttime Work/Job Life - TCI - Flexible Work/Job - Full time Work/Job Efter søgning fik vi 165 hits, hvoraf 11 artikler blev udvalgt ud fra titel, emneord og studiedesign. Dernæst læste vi abstract på de 11 artikler, og fravalgte syv artikler pga. manglende relevans for det kliniske spørgsmål. De fire artikler blev grundigt gennemlæst, hvoraf to blev endeligt udvalgt, og vurderet kritisk ud fra Sundhedsstyrelsens Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser (se figur 4). Disse to artikler blev udvalgt, fordi de besvarede det kliniske spørgsmål og lå højt i evidenshierakiet. Flg. to artikler blev udvalgt: Treger, J. Shames, S. Giaquinto & H. Ring (2007). Return to work in stroke patients. Disability and Rehabilitation, September 2007; 29 (nr. 17), 1397 1403. Wolfenden, B. & Grace, M. (2008). Returning to work after stroke: a review. International Journal of Rehabilitation Research 2009; (nr. 32), 93 97. 26

Figur 4. Udvælgelsesproces Kritisk bedømmelse 1. Artikel. Wolfenden, B. & Grace, M. (2008). Returning to work after stroke: a review. International Journal of Rehabilitation Research 2009; (nr.32), 93 97. Wolfenden & Grace har udarbejdet et review, som omhandlede mennesker med hjerneskade og arbejdsrettet rehabilitering. Det var et krav til studiets målgruppe at være i arbejdsalderen (18-65 år), og have et højere funktionsniveau. Formålet med artiklen var at præsentere et praksis-orienteret review som kunne skaffe information til fremtidig praksis og research. Studiet indsamlede viden gennem søgning på databaser og søgemaskiner, og der var udarbejdet søgetermer til formålet. 29 artikler blev anvendt i studiet og blev kategoriseret efter emner. Wolfenden & Grace fandt flg. resultater gennem deres litteratursøgning: det er væsentligt at borgeren deltager i beslutninger om processen for deres egen rehabilitering, at arbejdspladsen får vejledning i hvordan de støtter op om processen bedst muligt, samt skaber et stabilt og sikkert arbejdsmiljø. Derudover skal borgeren have mulighed for selv at kunne regulere arbejdsbyrde og arbejdstid. Ovennævnte faktorer er vigtige hvis tilbagevendelse til arbejdet skal være succesfuld. Dette vil i sidste ende fremme recovery og 27

livskvaliteten. Desuden nævner de til slut en række anbefalinger, som er baseret på den indsamlede litteratur samt den ene forfatters personlige erfaringer. Artiklen har et gennemarbejdet metodeafsnit, hvor der er tydelig beskrivelse af emneord og i hvilke databaser der er søgt. Således ligger den højt i evidenshierarkiet. Wolfenden & Grace har indhentet evidensbaseret viden baseret på en række andre studier indenfor neurorehabilitering og arbejdsrettet rehabilitering. Endvidere har studiet en veldefineret målgruppe, hvilket gør studiets udvalgte artikler sammenlignelige. Det fremgår ikke hvordan der er foretaget vurderinger af de indsamlede artikler, hvilket sænker dens evidensniveau. Derudover kan det, at anbefalingerne bl.a. baseres på forfatterens personlige erfaringer skabe bias, idet et menneskes personlige erfaring kan påvirke anbefalingernes pålidelighed. Ligeledes kunne det tænkes, at forfatterens baggrund kan påvirke studiets resultater. 2. artikel. Treger, J. Shames, S. Giaquinto & H. Ring (2007). Return to work in stroke patients. Disability and Rehabilitation, September 2007; 29 (nr.17), 1397 1403. Treger, Shames, Giaquinto & Rings har udarbejdet et review, som præsenterer og diskuterer viden og undersøgelser om arbejdsrettet rehabilitering af mennesker med hjerneskade. Der er i studiet foretaget artikelsøgninger, men det fremgår ikke hvilke emneord, databaser og inklusions/eksklusionskriterier, der er brugt. Treger, Shames, Giaquinto & Ring har fundet frem til både fremmende og hæmmende faktorer ift. arbejdsrettet rehabilitering, samt hvordan disse faktorer påvirker livskvaliteten. Studiet har bl.a. fundet frem til, at tilbagevendelse til arbejdet har en positiv indflydelse på hjerneskadedes livskvalitet. En kort indlæggelsestid og gode socio-økonomiske vilkår, samt hjælp fra familien fremmer arbejdsrettet rehabilitering. Desuden har det vist sig at de kognitive forbedringer betyder mere end de fysiske, når de skal tilbage i arbejde. Vilkår som påvirker tilbagevendelse til arbejdet negativt er dårlig socio-økonomisk status og manglende støtte fra familie. Tab af arbejde medfører psykosociale dysfunktioner og isolation til følge. Helt overordnet set trækker den manglende metodebeskrivelse evidensniveauet ned, idet man som læser ikke kan finde tilbage til studiets søgninger, eller forholde sig kritisk til, hvordan evidensen er indsamlet, samt hvilke artikeltyper studiet har medtaget. Treger, Shames, Giaquinto & Ring er dog selvkritiske ift. faktorer, som kan påvirke de resultater som præsenteres. Eksempelvis anvendes der i artiklerne meget forskellige definitioner af arbejde, 28

hvilket forfatterne gør læseren opmærksom på. Således undgås det, at der konkluderes på et uholdbart grundlag. En mulig bias ved studiet kan være, at nogle af de fundne artikler er forældede, idet der benyttes artikler helt fra midt 80 erne. Ligeledes kan det mindske overførbarheden at medtage artikler, som kommer fra forskellige dele af verden, idet kulturforskellene kan spille ind på data. Samlet vurdering samt konklusion Studierne indikerer, at der er evidens for, at mennesker med erhvervet hjerneskade som kommer tilbage i arbejde, får forbedret livskvalitet. Endvidere tyder det på, at borgerinvolvering i og omkring beslutningsprocesserne i den erhvervsrettede rehabilitering har betydning for, at det bliver en succesfuld tilbagevendelse til arbejdet, som vil fremme borgerens recovery og livskvalitet. Det kan derudover konkluderes, at en kortere indlæggelsestid, en god socio-økonomisk status og støtte fra sociale omgivelser kan være med til at skabe bedre forudsætninger for, at borgeren kan vende tilbage til arbejde. Referencer Fog, J. & Petersen, L. (2012): At leve et værdigt liv efter hjerneskade. I: Møller, T. T. & Petersen, L. (red). Neurorehabilitering i praksis. Gads forlag. Fortmeier, S. (1985). Virksomhed og udvikling en gennemgang af Leontjevs teori. Ergoterapeutskolen i København. Labriola, M. (2011): Arbejde og identitet. I: Kern-Hansen, L., Jepsen, R. L. & Hald, S. (red). Lærebog i arbejdsmiljø. København: Munksgaard Danmark. Region Syddanmark (2008): Neurorehabilitering - Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark. Region Syddanmark, 2008; s. 8. Sundhedsstyrelsen (2011): Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdokumentation, 2011; 13(1), s. 9, 128-134, 187-193. Treger, J. Shames, S. Giaquinto & H. Ring (2007). Return to work in stroke patients. Disability and Rehabilitation, September 2007; 29 (nr. 17), 1397 1403. Wolfenden, B. & Grace, M. (2008). Returning to work after stroke: a review. International Journal of Rehabilitation Research 2009; (nr. 32), 93 97. 29

Erklæring om forfatterens uafhængighed Undertegnede erklærer at have følgende interessekonflikter i forhold til ovenstående CAT: Fagpolitiske: Nej Økonomiske: Nej 30

Gruppe 5: Evidens for Clubhouse-modellens metode til voksne med erhvervet hjerneskade Forfattere Kristine Cecilie Rasmussen, Helle Strøm og Simone Lykke Hermansen, Ergoterapeutstuderende Professionshøjskolen Metropol Baggrund for det kliniske spørgsmål Mere end 125.000 mennesker i Danmark lever med en erhvervet hjerneskade. Hvert år ses 20.000 nye tilfælde af erhvervet hjerneskade (Socialstyrelsen, 2013). Mennesker med erhvervet hjerneskade har oftest omfattende følger af skaden, som kan have stor indflydelse på deres liv og hverdag. Formålet med rehabiliteringen er at bevare eller genfinde et værdigt liv med livskvalitet. Disse mennesker har behov for et effektivt rehabiliteringsforløb med henblik på at mindske følgerne samt opretholde deltagelse og vedligeholdelse. Derved opnås et selvstændigt og meningsfuldt liv (Sundhedsstyrelsen, 2011). I rehabiliteringsforløbet findes der fire rehabiliteringsfaser. Fjerde og sidste fase er den stabile og vedligeholdende fase, her arbejder nogle rehabiliteringssteder med Clubhousemodellen. Modellen blev udviklet i 40 erne af en gruppe patienter med psykiatriske lidelser, da de var utilfredse med udskrivelsesfasen og startede derfor et arbejdsfællesskab. Dette fællesskab byggede på medindflydelse, ligeværdighed, frivillighed og fokus på hinandens ressourcer, som ville anvendes i fællesskab (Fountain House; Norman, 2006). Modellen er efterfølgende bl.a. blevet tilpasset til mennesker med erhvervet hjerneskade, med fokus på arbejde. En vigtig del af hverdagslivet for mange voksne mennesker består ofte af arbejde. Arbejdet er en værdifuld og dominerende aktivitet i forhold til at kunne forsørge sig selv og sin familie og giver status i forhold til familie, venner og samfund. Derudover har arbejdet den effekt at det giver struktur på dagen, et socialt fællesskab, mål og identitetsdannelse. Mange oplever at et arbejde bidrager til livskvalitet (Hare, Jacobsen & Mathiasson, 2008; Jacobsen, Kristensen, Legarth & Schrøder, 2008). 31

De mennesker vi vil beskæftige os med, er voksne mellem 18-65 år, som har erhvervet en hjerneskade. Efter at havde oplevet Clubhousemodellens metoder under studiebesøget samt hørt positivt om modellen, synes vi at det kunne være spændende og relevant at undersøge hvordan metoden gavner mennesker med erhvervet hjerneskade samt om der findes videnskabelig belæg for modellens effekt. Det kliniske spørgsmål Hvilken evidens har brugen af Clubhousemodellens metode på voksne med erhvervet hjerneskades livskvalitet? Søgestrategi med inklusion-/eksklusionskriterier Vi har anvendt Cinahl som søgedatabase og foretaget søgninger på emneord. Dernæst reducerede vi vores søgning, ved at anvende inklusion og eksklusion. Vi anvendte ekskludering i første søgning for at specificere rehabiliteringens fase fire ved at anvende NOT i søgningen. Derefter anvendte vi inklusion, ved at samle alle emneordene med AND i en søgning. Vi fandt et stort antal artikler ved søgningen med AND og foretog derfor nogle kriterier for søgningen. Derved fandt vi frem til ca. 3000 artikler, ved at havde skærpet kravene med kriterier som; årstal, reviewform, sprog og aldersgruppe. Vi foretog derfor en fritekstsøgning for at simplificeret processen og antallet af hits. Vi benyttede endnu en gang AND, hvor vi fandt frem til artikler, som vi gennemgik overordnet. Slutteligt fandt vi frem til de tre artikler, som vi fandt relevante at benytte. 32

Cinahl Population Intervention Outcome Inklusionskriterier Andre kriterier: Emneordss øgning Brain Damage, Chronic Brain injuries Clubhouse model Fountain house Quality of life Competency Population AND Intervention AND Outcome Årstal Reviewform Sprog Aldersgruppe Adult Equal Identity Young adult Collaboration Joy of living Stroke Participation Personal satisfaction NOT Hospital Partnership Motivation Activities of daily living Evidence Hits 1485,795 325,356 88,919 Inklusionss øgning AND 8,212 4,691 126 160,456 3,625 Dette er vores fritekstsøgning, hvor vi også anvendte inklusionskriterier. 33

Cinahl Inklusionssøgning - AND Hits Fritekstsøgning Clubhouse AND brain injury 2 Clubhouse AND work AND succes Fountain House AND rehabilitation 3 13 Rehabilitation AND brain injuries AND Clubhouse 3 Brain damage AND quality of life AND work 3 Vi fandt seks artikler gennem fritekstsøgningen. Vi fravalgte tre artikler, da to af dem kun indeholdte en generel beskrivelse af Clubhousemodellen. Den tredje artikel beskrev kun en økonomisk vinkel på rehabiliteringen, hvilket ikke var vores fokus. Herved fandt vi frem til tre artikler, som var relevante at anvende. To af dem indeholdt målgruppen relateret til det kliniske spørgsmål, mens den sidste artikel omhandler mennesker med en psykisk lidelse, da indholdet af artiklen er relevant og kan overføres til mennesker med erhvervet hjerneskade. Ud fra dette skema har vi vurderet, at artiklerne har et højt evidensniveau. 34

Artikel Man, Lee, Tong, Yip, Lui, Lam I Health services needs and quality of life assessment of individuals with brain injuries: a pilot cross-sectional study Niemeier, DeGrace, Farrar, Ketchum, Berman, Young I Effectiveness of a comprehensive, manualized intervention for improving productivity and employability following brain injury Schonebaum og Boyd I Workordered day as a catalyst of competitive employment success (Sundhedsstyrelsen, 2004) Publikationstype Evidensniveau Evidensstyrke Kontrolleret, ikkeradomiseret IIa B Radomiseret Ib A kontrolleret studie Radomiseret Ib A kontrolleret studie Kritisk bedømmelse 1. Artikel: Man, Lee, Tong, Yip, Lui & Lam, (2004): Denne artikel belyser indirekte det kliniske spørgsmål ved at have fokus på vigtigheden af støtte til mennesker med erhvervet hjerneskade i fjerde fase. Artiklen giver et indblik i, at støttede faktorer er nødvendigt, vi vurderer at dette kan være med til at øge ens livskvalitet gennem disse støttende faktorer og omgivelser. Formålet med dette pilotstudie var at undersøge livskvaliteten af mennesker med en hjerneskade. Metoden var en undersøgelse, som fulgte 22 mænd og 13 kvinder, som blev fundet gennem selvhjælpsgrupper. Den demografiske dataindsamlingen foregik igennem interviews af undersøgelsespersonerne. Interviewet var styret af et spørgeskema. Livskvalitetsdata blev indsamlet ved hjælp af en skala ved navn: Quality of Life Scale Intellectual and Cognitive. Derudover blev den generelle følelsesmæssige tilstand målt, hos de udvalgte undersøgelsespersoner over 2 måneder. Til dette brugte forskerne en kinesisk version af en positiv og negativ følelsesskala ved navn Panas. Resultaterne viser, at personer, som havde hjerneskader, der var sket for mindre end fem år siden, havde en 35