Syn og Hjernerystelse Et overblik over synskomplikationer og neurooptometriske muligheder ved hjernerystelser. Steen Aalberg, FCOVD-I, neurooptometrist Synsplejeklinikken, Jernbanegade 16,1. 6400 Sønderborg Director of Education at Kraskin & Skefington Institute E-mail: steenaal@synspleje.dk Telefon +45 21201702 1
Kort intro 2
Neurooptometrisk rehab Lægen Sygeplejersken Neurologen Fysioterapeuten Neuropsykologen Neurooptometristen Audiologopæden Ergoterapeuten Kiropraktikeren Oftalmologen 3
Velkommen til et blik på forekommende synsproblemer ved hjernerystelse samt noget information om rehabiliteringsmuligheder. 4
Syn og hjerne Et godt syn er meget mere end god synsskarphed! 5
6
Definition på syn: International definition på syn: The deriving of meaning and direction of action as a resultant of processing information triggered by a selected band of radiant energy striking the retina. At kunne se, er at kunne iværksætte meningsfyldte handlinger som en naturlig reaktion på ændringer i det *lys. der når nethinden *Lys forstået som et udvalgt spektrum af strålingsenergi der kan udløse sensorisk reaktion, såvel kendt som ukendt, bevidst eller ubevidst. 7
Synet bør tages i betragtning i ethvert rehabiliteringsforløb efter en potentiel hjerneskade, og du behøver derfor som deltagende aktør i processen et overblik over eksisterende muligheder, både med henblik på rehabilitering og som kompensation for permanent tabte funktioner. 8
Biologisk set har vi en hjerne af en eneste grund, nemlig for at kunne planlægge, udføre og styre komplekse og adaptive bevægelser. Vores tanker er et overvejende et biprodukt der hjælper til at udskyde, planlægge, regulere eller simulere bevægelsesmønstre over længere tidsrum. Selv vore følelser regulerer på vores fysiske adfærd, og hukommelsen gør det muligt at gentage/undgå motorisk aktivitet i relation til handlingens værdi. Vores syn er en massiv del af dette maskineri 9
Synets primære formål (selvfølglig sammenfaldende med hjernens) er at planlægge og styre vores bevægelser!!! Orientering, positionsbestemmelse og bevægelse i alle dimensioner (XYZ(t)akse) Her kommer værdien af to øjne for alvor til udtryk (tre eller flere er for dyre)! (triangulering, summation, signal/støjforhold, detaljer) 10
Synet er et hjerneprodukt... "...studying vision in the absence of realizing why you have vision is a mistake. You have to study vision with the realization of how the movement system is going to use vision, and it uses it very differently once you think of it that way." Daniel Wolpert i TED-talk The real reason for brains 11
Hjernen: 1½ kg fedt og mere end 100 milliarder nerveceller. Områder med direkte eller indirekte visuelle funktioner findes overalt i hjernen. Synet er så omfattende integreret i hjernen at: (Citat fra neurolog) Det er praktisk taget umuligt at pille ved noget indenfor kraniet, uden det får synsmæssige konsekvenser 12
Faktisk er 85% af hjernens væv gliaceller Betydningen af dette væv er på det seneste blevet markant revurderet. Tidligere anså man det bare som støttevæv, men der er forskellige gliacelletyper, deriblandt nogle med signalfunktioner 13
Søvn Ny forskning indikerer at søvnen er en biokemisk oprydningsfase hvori gliavæv og cerebrospinalvæske spiller en stor rolle, og at oprydningen sker ca. 5 x mere effektivt mens vi sover. Vær opmærksom på udtrætning i større grad når der er synsrelaterede problemer, da synet generelt båndlægger meget store resourcer. Science 18 October 2013: Vol. 342 no. 6156 pp. 373-377 DOI: 10.1126/science.1241224 Sleep Drives Metabolite Clearance from the Adult Brain 14
Populærvidenskabelige tal: Myten om de 10% Hjernen udgør blot 2% af kropsvægten men den omsætter 20% af vores energi (glucose afbrændt) og ilt - tallet for børn er 50% og for babyer 60%! Forbruget svarer til ca. 20 Watt. Forskerne mener at hvis hjernen fyrer op for blot 2% af alle neuroner på een gang besvimer man. Hvis synsprocesser under normale omstændigheder allerede beslaglægger ca. halvdelen af kapaciteten, og pludselig kræver ekstra på grund af malfunktion, hvad bliver der så tilbage til kognitive opgaver og gøremål? 15
Fysikken bag en hjernerystelse slaget tilbageslag vævskompression og retninger overfladerubning forskel i vævsfasthed 16
Nogle udsatte steder 17
Synsudvikling Selve synsudviklingen hænger nøje sammen med den motoriske udvikling. I rehabprocessen bliver det derfor væsentligt at både syn (styringsprocesserne) og de øvrige sensomotoriske funktioner tilgodeses, da feedback fra udførelsen er grundlag for læring og udvikling (se-forstå-planlægge-simulere-udskyde/ udføre-kontrollere-acceptere-huske) 18
Synsudvikling Alt peger på at iværksættelse af optræning uden overblik over og inddragelse af den visuelle styring (kognitivt såvel som ubevidst) må forventes mindre effektivt målt i forhold til patientens fulde potentiale. 19
Så sammenflettede er syn og motorik, at der til nu ikke er fundet en neurologisk grænseflade er imellem de to At lokalisere, eller at se hvor noget befinder sig, indebærer at man ubevidst visualiserer alle de bevægelser der er nødvendige for at nå det pågældende objekt. Berlioz, The Brains Sense of Movement 20
Hjernerystelse og synssymptomer 21
Mulige følger efter piskesmæld og hjernerystelse: Reduceret irisdynamik Akkomodations- og konvergensproblemer Ændret tåreproduktion Reduceret øjenmotorisk kontrol Smerte og følsomhed samsynsproblemer Proff. Jan R. Bruenech, Kongsberg 22
Synsproblemer og relaterede symptomer Træthed, glasklokke -fornemmelse, lysfølsomhed, hukommelsesbesvær, koncentrationsproblemer, øjensmerter, hovedpine ved nærarbejde, nakkesmerter, kognitive problemer, intolerance for dynamiske visuelle scenarier (supermarkeder, selskaber, 3D-film, TV-flimmer) Slør, dobbeltsyn, fiksationsbesvær, konvergensbesvær, læsebesvær, svimmelhed og balanceproblemer, køresyge, desorientering, nedsat reaktionsevne, proprioceptionsforstyrrelser. 23
Læs hurtigt!: Dette Detteererbare bareen entekst tekstdu duskal skallæse læsefor foratatfåfåetetindtryk indtrykafaf hvordan hvordansynsproblemer synsproblemerkan kanytre ytresig. sig.man Manbehøver behøverikke ikkeatat have haveregulært regulærtdobbeltsyn dobbeltsynhele heletiden tidenfor foratathave havebesvær. besvær. Det Detererallerede alleredegalt galtnår nårder deroptræder optræderustabilitet ustabiliteti ibilledet billedet eller ellerdet deterersvært sværtatatfiksere fikserepræcist. præcist. 24
Ofte viser standard synstests normale forhold, men hjernerystelsespatienten falder igennem på de fleste belastningsprøver. Det er som om de kun kan håndtere en enkelt skive af vores tredimensionelle verdensbillede ad gangen, og skift mellem disse bliver ulidelige. 25
Optometristen råder over en række midler til rehabiliteringen, herunder til kontrol af det visuelle input og miljø. Disse værktøjer anvendes dels i træning dels i undersøgelsesøjemed og omfatter: 26
Lys (stimulation, kontrast, farve,) Linser kan modificere fokuseringsforhold, ændre den rumlige perception og kompensere for brydningsforskelle. Prismer kan frembringe massive ændringer i rumperception, indirekte fokusændringer og visuel balancereference (visuel horisont). De kan også benyttes til billedsplitfunktion og stereoskopiske apparater. Filtre (intensitet, polarisation, farve, diffusion, blokering) kan benyttes til individuel kontrol af det sensoriske input til hvert af de to øjne. 59 27
Kontrol af det visuelle miljø ved hjælp af disse værktøjer, skaber en helt unik visuel læringssituation, som for hver enkelt procedure etableres i det niveauinterval hvor tilstedeværende færdigheder kan udvikles. Neurooptometrien er det mest sofistikerede (og eneste) speciale på synsrehabilitering efter hjerneskade. Ingen andre professioner beskæftiger sig med binokulært syn og dermed XYZ(t) akse problemerne 28
Et væsentligt element er træning Neurooptometrisk synstræning har til formål at skaffe patienten de meningsfyldte visuelle erfaringer som er nødvendige for at genudvikle kvalitet, præcisition, hastighed og stamina (informationshentning/samsyn), samt at udvikle en sikker, stabil og detalieret indre repræsentation af den ydre verden som solid base for al bevægelse, simulation og planlægning ((XYZ(t))* space world ) OBS: Man genoptræner IKKE manglende muskler eller nerver, men udnytter den til rådighed værende hardware. 56 29
Neurooptometrisk synstræning adskiller sig væsentligt fra andre synstræningsformer, idet den totale synsfunktion adresseres, og der tilvejebringes de mest ideelle forhold for genudvikling af de berørte/tabte færdigheder. Kommer intentionsmæssigt tæt på Errorless Learning (Barbara Wilson) Det er den eneste behandlingsform der iagttager det binokulære syn og alle kendte faser i det visuelle indtryks rejse fra det indfaldende lys til den afsluttende handling der udføres på baggrund af den information det indeholder. Der er umiddelbar transfer-værdi idet træningen adresserer de visuelle grundfunktioner. 30
Vil de skadede bedres i samme omfang spontant uden målrettet indsats og træning? Klart nej. Der er ikke blot tale om en ophelingsproces. Træningssituationen er en nødvendig substituering af de læringsforhold vi har i den tidlige barndom, konverteret til voksenlivet under hensyntagen til vores akkumulerede erfaringer. Lignende situationer forekommer ekstremt sjældent (aldrig) i det daglige, så man kan ikke tillade sig at lade tilfældet råde. Denne viden er ulykkeligvis endnu overvejende ubekendt for både patienter og politiske beslutningstagere, hvilket må ses som en samfundsøkonomisk og menneskelig katastrofe. 31
HUSK! Hvis du kan konstatere/fornemme et synsproblem, så har patienten allerede behov for en neurooptometrisk udredning. Synsproblemer vil besværliggøre al anden rehabilitering hvori syn indgår. Når det overhovedet er muligt bør det tværfaglige team indeholde neurooptometristen tidligst muligt. 32
Bemærk: Iværksættes synskrævende aktiviteter uden forudgående sikring af de nødvendige visuelle kompetencer, belastes patienten unødigt og situationen forringes - eller værre endnu, uhensigtsmæssige kompensationer indlejres. 33
Sammenfattet: Vi taler i princippet gode øjne og dårligt syn, idet problemerne er lokaliseret i hjernen og centralnervesystemet, men ikke begrænset til synsbarken Rigtigt mange PCS-patienter kan have glæde af træning og/eller midlertidige eller permanente hjælpemidler. Der er ca. 25.000 hjernerystelser på landsplan hvert år, hvoraf ca. 3.500 stadig har problemer et år efter skaden. Tidlig og fornuftig optometrisk/helhjertet tværfaglig intervention, vil med stor sandsynlighed medføre en mærkbar besparelse for samfundet og være en massiv fordel for de skadesramte. 34
END 35