Bilag til Sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Bilag 1: Arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet Bilag 2: Generel Rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser Bilag 3: Infektionshygiejnisk rådgivning og vejledning i Region Nordjylland.
Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 1 Arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet Sundhedsloven fra 2007 fastlægger arbejdsdelingen mellem region og kommuner på forebyggelsesområdet. Kommunerne har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse, mens den patientrettede forebyggelse er et delt ansvar mellem region og kommuner. Dette notat har til formål at beskrive arbejdsdelingen mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet generelt for alle patienter. For at skabe sammenhængende patientforløb i den patientrettede forebyggelse har region og kommuner indgået en aftale om organisering af kronikerområdet. Region og kommuner etablerer i fællesskab en overordnet kronikerindsats med en regional koordinator og 9 tværsektorielle fora omkring de kroniske sygdomme: KOL, hjerte-kar, demens, diabetes, kræft, overfølsomhed, psykiske lidelser, muskel/skelet-sygdomme og osteoporose. Disse fora vil beskrive den konkrete arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse for de kroniske sygdomme, herunder også omkring forebyggelsestilbud. Det skal bemærkes, at arbejdsdelingen beskrevet i nærværende notat, også omhandler de diagnoser, der kan kategoriseres under de ovenfornævnte kroniske sygdomme, men som ikke er målgrupperne i rammeaftalerne for de kroniske sygdomme. F.eks. omfatter den frivillige sundhedsaftale om hjerte-kar-sygdomme udelukkende iskæmiske hjerte-sygdomme, hvorfor patienter med andre typer af hjerte-kar-sygdomme er omfattet af den generelle arbejdsdeling på forebyggelsesområdet, som er beskrevet nedenfor. Notatet tager udgangspunkt i de sundhedsaftaler, der er indgået mellem de nordjyske kommuner og Region Nordjylland og som beskriver den overordnede arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse på forebyggelsesområdet. Af sundhedsaftalerne fremgår: at forebyggelsestilbud der er en del af forberedelse til operation eller behandling er en regional opgave. Efter endt sygehusophold er forebyggelsestilbud en kommunal opgave, hvor patienten ved udskrivning henvises til kommunale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. Ved forebyggelsestilbud forstås i denne sammenhæng tilbud til borgere/patienter omkring forebyggelse af risikobetinget livsstil, herunder især på områderne kost, røg, alkohol og motion (KRAM). Notatet tager desuden udgangspunkt i Retningslinier vedrørende udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse, som er godkendt af kommuner og region. Almen praksis forebyggelsesopgaver Almen praksis er organisatorisk en del af det regionale sundhedsvæsen, men den lokale placering og forankring i kommunerne betyder, at lægerne har en stor viden om borgernes sundhedstilstand og forebyggelsesbehov. De fleste borgere er i kontakt med almen praksis flere gange i købet af et år og undersøgelser viser, at borgere generelt er motiverede for at tale om forebyggelse, når de kommer til deres praktiserende læge. Dette giver almen praksis mulighed for at tale om forebyggelse og livsstilsændringer med alle patientgrupper. Almen praksis har god mulighed for at opspore livsstilsproblemer hos deres patienter og vil, når det er relevant, kunne henvise 1 til kommunale forebyggelsestilbud. På samme måde vil almen praksis have mulighed for ved henvisning til 1 Ordet henvisning skal forstås i bred forstand, således at det dækker over alt fra mundtlig anbefaling til patienten til, at den sundhedsprofessionelle tager en direkte kontakt til et forebyggelsestilbud for patienten. Gældende fra 1.januar 2011 1
Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner behandling/operation på sygehuse, at henvise til forebyggelsestilbud på sygehusene. Ved at anvende www.nordjysksundhed.dk kan almen praksis få et overblik over og konkret indsigt i de forskellige forebyggelsestilbud i kommuner og på sygehuse. Der ud over har den seneste overenskomst med Praktiserende Lægers Organisation muliggjort en række nye forebyggelsesydelser i almen praksis. Det er i den sammenhæng vigtigt at gøre opmærksom på, at almen praksis muligheder for at prioritere forebyggelsesområdet vil skulle afvejes i.f.t. en række udfordringer, som vil påvirke almen praksis i de kommende år bl.a. lægemangel, flere kroniske patienter, flere ældre borgere og øgede krav om kvalitet og specialisering i behandling. I relation til patientforløbet kan almen praksis forebyggelsesindsats bl.a. omfatte: Identifikation, registrering og opfølgning af patientens risikofaktorer Tidlig opsporing af og tidlig intervention over for sygdom Vurdering af behov for forebyggelsestilbud, herunder patientuddannelse og præoperative forebyggelsesindsatser Information, motivation og aktiv medinddragelse af patienter, der har behov for forebyggende tilbud Vurdering af patientens ressourcer med henblik på en behovstilpasset indsats Henvisning efter lokale aftaler til relevante kommunale og regionale forebyggelsestilbud Iværksættelse og justering af medicinsk forebyggende behandling, evt. i samarbejde med sygehuset. (kilde: Vejledning til sundhedslovens 119, stk. 3 om regionernes forebyggelsesopgaver og vejledning til sundhedslovens 119, stk. 1 og 2 om kommunernes forebyggelsesopgaver.) I forhold til almen praksis henvisning til kommunale forebyggelsestilbud, skal det bemærkes at Praktiserende Lægers Organisation ønsker at dette drøftes ved næste overenskomstforhandling. Problemstillingen kunne ligeledes løses via en lokal 2 aftale. I forhold til almen praksis henvisning til regionale forebyggelsestilbud, skal det bemærkes, at regionen i sin politik omkring Region Nordjyllands indsats for folkesundheden har som målsætning at gøre ventetid til forberedelsestid og at dette bl.a. omfatter at almen praksis screener patienter, der skal henvises til behandling/operation på sygehus for livsstilsrelaterede risikofaktorer. Dette vil muliggøre at sygehusene på et langt tidligere tidspunkt, kan tilbyde forebyggelse til patienterne. En screening i almen praksis af patienter, der skal henvises til sygehus vil formentlig skulle drøftes i.f.m. forhandling af overenskomst eller indgåelse af lokal 2 aftale. Det skal desuden bemærkes, at praksiskonsulent-ordninger i både region og kommuner, kan bidrage til at koordinere og etablere konkrete samarbejder på tværs af sektorerne. Forebyggelsestilbud som forberedelse til operation eller behandling Som det fremgår af sundhedsaftalerne er forebyggelsestilbud som forberedelse til operation eller behandling en sygehusopgave. Ved dette forstås: Forebyggelsestilbud i forbindelse med elektive operationer eller behandling, herunder også tilbud til gravide og kvinder i fertilitetsbehandling. Regionen har ansvaret for at tilbyde forebyggelse til de kroniske patienter, der kræver en specialiseret indsats jf. kroniker- pyramiden. Dette uanset om de kroniske patienter ikke falder ind under sygehusenes ansvar som beskrevet ovenfor. Dette er nærmere beskrevet i de sundhedsaftaler kommuner og region har indgået/på sigt indgår på kronikerområdet. Patienter der efter reglerne for frit sygehusvalg vælger operation/behandling udenfor regionen eller på privat hospital, er stadig omfattet af regionens ansvar. Det vil sige, at det sygehus i regionen den praktiserende læge visiterer til, har ansvaret for at give forebyggelsestilbud til patienten før operation/behandling. Som følge af regionens aftale med Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker er det afgørende at regionen sikrer, at relevante privathospitaler dels har information om arbejdsdelingen mellem sygehuse og kommuner i Region Nordjylland, dels har information om, hvordan sundhedspersonale og patienter kan søge information om konkrete forebyggelses-tilbud via www.nordjysksundhed.dk Gældende fra 1.januar 2011 2
Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Sygehusenes ansvar omfatter ikke Forebyggelsestilbud i.f.m. undersøgelser/udredninger der ikke forventes efterfulgt af operation eller behandling på sygehus. Forebyggelsestilbud efter endt sygehusophold Som det fremgår af sundhedsaftalerne er forebyggelsestilbud efter endt sygehusophold en kommunal opgave. Ved dette forstås: Ved endt sygehusophold forstås, at patienten ikke længere er indlagt, men udskrevet fra sygehuset. Kommunerne har ansvaret for forebyggelse til borgere/patienter, der er udskrevet fra sygehus, herunder også borgere/patienter der efter udskrivelse modtager ambulant kontrol på sygehus. Påbegyndte tilbud i kommunalt regi eller sygehus-regi afsluttes i kommune/på sygehus, såfremt kommune/sygehuse skønner at dette er hensigtsmæssigt. D.v.s. at der kan være tilfælde, hvor en borger/patient fortsat deltager i forebyggelsestilbud i kommunen efter henvisning til behandling/operation på sygehus eller hvor en borger/patient fortsat deltager i forebyggelsestilbud på sygehus efter udskrivning. Kommunerne har ansvaret for at tilbyde forebyggelse til de kroniske patienter, der kræver en ikke-specialiseret indsats jf. kroniker- pyramiden. Dette uanset om de kroniske patienter ikke falder ind under kommunernes ansvar som beskrevet ovenfor. Dette er nærmere beskrevet i de sundhedsaftaler kommuner og region har indgået/på sigt indgår på kronikerområdet. Denne arbejdsdeling er fortsat gældende for både det somatiske og nu også det psykiatriske område Der bør generelt være fokus på, hvordan man sikrer kommunikation mellem sygehuse og kommuner. Hvordan sikres det, at kommuner og sygehuse har kendskab til, hvilke forebyggelsestilbud borger/patient tidligere har fået i kommunen/på sygehuset og om kommunen/sygehuset vurderer, at der bør følges op på disse tilbud. www.nordjysksundhed.dk gør det muligt for både kommuner og sygehuse at orientere borgere/patienter om forebyggelsestilbud i kommuner og på sygehuse. Dette kan være tilstrækkeligt for mange borgere/patienter. For sårbare borgere/patienter er der behov for at sikre en mere direkte kommunikation mellem kommuner og sygehuse, der kan medvirke til at sikre, at også disse grupper får tilbudt forebyggelse. Denne problemstilling bør indgå i arbejdet med elektronisk kommunikation på tværs af sektorerne. Områder med fleksibilitet i opgaveløsningen Ovenstående beskriver hovedreglerne for arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse. Der kan dog være tilfælde, hvor det er hensigtsmæssigt at afvige fra ovenstående arbejdsdeling. Disse situationer er beskrevet nedenfor: For borgere/patienter der skal opereres/behandles ambulant, og hvor særlige omstændigheder taler for det (f.eks. afstand, psykologiske og/eller sociale forhold), overtager kommunen ansvaret for at give forebyggende tilbud. Dette vil ske i samråd med patienten. For borgere/patienter der efter endt sygehusophold kommer til hyppig ambulant kontrol, overtager sygehuset ansvaret for at give forebyggelsestilbud. Dette vil ske i samråd med patienten. Der er tale om en gensidig aftale mellem sygehuse og kommuner, hvor der ikke indgår økonomiske transaktioner. Det forudsættes at både kommuner og sygehuse stiller de nødvendige forebyggelsestilbud til rådighed, således at borgere/patienter har et reelt valg. I de tilfælde hvor kommune eller sygehus ikke kan stille forebyggelsestilbud til rådighed, kan det aftales at den anden part leverer forebyggelsestilbudet mod betaling. Det er den enkelte kommune, der fastlægger service-niveauet i kommunen, ligesom det er regionen der fastlægger service-niveauet på sygehusene. Begge sektorer er forpligtede til at respektere dette og ikke stille borgere/patienter tilbud i udsigt, der muligvis ikke kan honoreres i den anden sektor. Både kommuner og region har mulighed for at henvise borgere/patienter til den fælles tilbudsportal omkring forebyggelsestilbud i region Nordjylland www.nordjysksundhed.dk Evaluering af arbejdsdeling For at kunne følge, hvorvidt arbejdsdelingen implementeres i opgaveløsningen i kommuner og på sygehus er det aftalt, at man i den kommende sundhedsaftale-periode skal gennemføre en evaluering blandt frontpersonale i kommunerne, på sygehusene og i almen praksis. Evalueringen skal bl.a. have fokus på: frontpersonalets kendskab til arbejdsdelingen frontpersonalets brug af arbejdsdelingen Gældende fra 1.januar 2011 3
Bilag 1-1 til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner frontpersonalets holdning til arbejdsdelingen, herunder om frontpersonalet har kendskab til uhensigtsmæssigheder i arbejdsdelingen I 2010 nedsætter Samarbejdsforum for forebyggelse og sundhedsfremme en arbejdsgruppe med bred repræsentation, som får ansvaret for, at der udarbejdes forslag til et evalueringsdesign inkl. forslag til finansiering, som efter indstilling fra Samarbejdsforum fremlægges for Den administrative styregruppe til endelig godkendelse Som en del af arbejdsgruppens kommissorium skal der tages stilling til, hvordan patient-perspektivet evt. kan indgå i evalueringen eller hvordan dette perspektiv på længere sigt kan indgå i opfølgningen på arbejdsdelingen på forebyggelsesområdet. Endvidere skal arbejdsgruppen inddrage erfaringer og evaluerings-resultater fra projektet Systematisk forebyggelse til patienter. Evalueringen af dette projekt har bl.a. fokus på patienternes oplevelse af sygehusenes fokus på forebyggelse samt på den information, der går fra sygehuse til almen praksis omkring patientens forebyggelses-status og behov. Selve evalueringen skal finde sted i 2011 og den endelige evalueringsrapport skal foreligge 1. halvår 2012. Evalueringens resultater planlægges således at kunne indgå i drøftelserne af 3. generations sundhedsaftaler. Den fælles portal www.nordjysksundhed.dk kan ses som en konkretisering af arbejdsdelingen og en forudsætning for arbejdsdelingen kan fungere i praksis. Portalen beskriver konkret hvilke forebyggelsestilbud, der er i kommuner og på sygehuse og gør det således muligt for sundhedsprofessionelle at orientere borgere/patienter om forebyggelsestilbud og for borgere/patienter selv at orientere sig om, hvilke forebyggelsestilbud de har mulighed for at modtage. Parterne er enige om, at der i næste sundhedsaftale-periode skal være fokus på en udbygning af den elektroniske kommunikation mellem sektorerne. Det er afgørende, at denne kommunikation kommer til at fungere, så patientens overgang fra en sektor til en anden kan ske så glidende som muligt. Dette er især nødvendigt for de svagere patientgrupper. En god elektronisk kommunikation mellem sektorerne vil endvidere muliggøre, at der fortages analyser, hvor man følger patientgrupper på tværs af sektorerne og på denne måde få indblik i, hvordan arbejdsdelingen fungerer i praksis. Region Nordjylland den 12. maj 2010 Gældende fra 1.januar 2011 4
Bilag 2 Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland 2010 Gældende fra 1.januar 2011 1
Forord Sundhedsloven fastlægger, at: kommunen har myndighedsansvar for genoptræning efter sygehusudskrivning og for borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse regionen har ansvar for udredning og behandling og for at udføre genoptræning under indlæggelse, finansieret af kommunerne region og kommuner har et delt ansvar for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Disse opgaver er centrale i behandlings- og rehabiliteringsforløb for mennesker med kronisk sygdom. Af sundhedslovens specielle bemærkninger fremgår, at indsatsen for mennesker med kroniske lidelser skal styrkes, og at der skal være sammenhæng i patientforløbet. Bestemmelserne for området peger på sundhedsaftaler som redskab til at regulere indsatsen og sikre sammenhæng i patientforløbet og på den praktiserende læge som central aktør i aftaler omkring indsatsen. Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser er altså en fælles opgave for kommuner og region, ligesom den praktiserende læge har en central rolle i indsatsen. Region og kommunerne i Nordjylland har organiseret de tværsektorielle sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser i den Nordjyske Kronikermodel, der beskrives i en generel rammeaftale, sygdomsspecifikke sundhedsaftaler og formaliseres i tiltrædelsesdokumenter for aftalerne mellem region og den enkelte kommune. Den generelle rammeaftale, fælles for alle sygdomsgrupper, indeholder: fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb generel arbejdsdeling og dialog mellem region, kommuner, praktiserende læger m. fl. bestemmelser om, at indsatsen skal bygge på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. bestemmelser om den organisering, der skal understøtte forløbsprogrammerne De beskriver: regionens og kommunens myndighedsansvar i de enkelte dele af patientforløbet den specifikke arbejdsdeling for sygdomsgruppen hvilke aktiviteter region og kommuner forpligter sig på Den generelle rammeaftale indgår i den obligatoriske sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler er frivillige og er tiltrådt særskilt af regionen og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument. Her vil det fremgå, om den enkelte kommune og regionen har særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser. Sundhedslovens specielle bemærkninger beskriver, at patienten skal tage vare på eget helbred og lære at leve med sygdommen. Patienten skal være aktiv medspiller i hele patientforløbet og indgå i dialog og beslutninger om løsning af egne sundhedsmæssige problemstillinger. Indsatsen skal således ruste mennesker til at mestre et liv med kronisk sygdom og til at være aktiv i de udfordringer, sygdommen giver. Gældende fra 1.januar 2011 2
RAMMEAFTALE 1 Rammeaftalens grundvilkår Rammeaftalens grundvilkår fastlægger aftalens gyldighedsområde, vilkår for arbejdsdeling og myndighedsansvar, herunder økonomi og servicemål, implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse, samt kommunikation mellem parterne, opfølgning på aftalerne mv. 1.1 Rammeaftalens gyldighedsområde Rammeaftalen gælder mennesker med kroniske lidelser og vedrører det delte ansvar for den patientrettede forebyggelse. Den nærmere afgrænsning fremgår af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale.. 1.2 Vilkår for opgave- og ansvarsfordeling Myndighedsansvaret fremgår af Sundhedslovens bestemmelser. Heraf og ud fra en hensigtsmæssig stratificering af patienterne præciseres opgavedelingen i en sygdomsspecifik sundhedsaftale for den enkelte sygdomsgruppe. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for de enkelte sygdomsgrupper er grundlæggende, for så vidt de findes, ligesom LEON-princippet tilstræbes i opgavedelingen. Endvidere fremgår anbefalinger om tovholderfunktion, kriterier for forløbskoordination og om 2-aftaler med almen praktiserende læger. Patientgrundlaget i stratificeringsniveauerne kvantificeres for at vurdere kapacitets- og ressourcebehov i patientforløbets aktiviteter og endelig redegøres for økonomi og servicemål. Generel arbejdsdeling på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet Sundhedsloven fastlægger, at borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse er et kommunalt opgave- og myndighedsområde, mens ansvaret for den patientrettede sundhedsfremme og forebyggelse er delt mellem region og kommuner. Regionen og kommunerne i Nordjylland har aftalt, at patientrettet forebyggelse, der indgår i forberedelse til operation eller behandling, er Regionens opgave. Efter endt sygehusbehandling er det kommunens opgave at tilvejebringe tilbud, som patienten informeres om ved udskrivning. Der er frit valg mellem sygehusenes forebyggelsestilbud. Der ydes fri transport efter gældende regler for transport i forbindelse med almindeligt frit sygehusvalg, dvs. til nærmeste tilbud. Der kan ikke vælges frit mellem kommunernes patientrettede sundhedsfremme og forebyggelsestilbud. Gældende fra 1.januar 2011 3
Stratificering Kronikerpyramiden benyttes til at befordre grundidéen, at patienter kan fordeles/stratificeres i grupper ud fra sygdommens sværhedsgrad, så patienter i samme gruppe/stratificeringsniveau har nogenlunde ensartede rehabiliteringsbehov. Stratificering anvendes som grundlag for arbejdsdeling. Figur 1. Kronikerpyramiden. Figur 1 viser Kronikerpyramiden, når patienter stratificeres i 3 niveauer: Niveau 1. Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer omfatter flest patienter. Niveau 2. Kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer omfatter en del patienter. Niveau 3. Kompleks kronisk sygdom, ofte flere sygdomme omfatter få patienter. Stratificeringsniveauerne er udgangspunkt for at udpege tovholder, tilknytte forløbskoordinator i patientforløbet og aftale arbejdsdeling mellem parterne. Stratificeringskriterier for den konkrete sygdom fremgår af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale. Tovholder og forløbskoordinator Tovholderfunktionen for mennesker med kronisk sygdom knyttes til Almen Praksis jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Tovholderfunktionen udvikles og præciseres i samarbejde med Samarbejdsudvalget for Almen Praksis. Behov for forløbskoordination kan opstå hos patienter med en eller flere kroniske lidelser i svær grad mhp. at fastholde indsatsen og få sammenhæng i patientforløbet. Patienter med få ressourcer eller barrierer for deltagelse, - etnicitet, svag sygdomsforståelse, lille netværk mv. - kan ligeledes have behov for forløbskoordination. Sundhedsstyrelsen skitserer, at forløbskoordination koordinerer den tværfaglige og tværsektorielle indsats mhp. at understøtte egenomsorg via formidling af patientuddannelsestilbud, sikrer at igangsatte initiativer følges op og justeres og formidler kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer og forskellige behandlere. Forløbskoordination skal udvikles, så der fastlægges generelle principper for: at tilbyde forløbskoordination opgaver og ansvar, der løftes ved forløbskoordination kompetencegrundlag for forløbskoordination snit- og samarbejdsflader til andre aktører i patientforløbet Gældende fra 1.januar 2011 4
Kompetencekrav til forløbskoordination samt patientens tilknytning til primær- eller sekundærsektor i perioden, hvor forløbskoordination er aktuelt, afgør hvilken sektor denne udgår fra. Økonomien forbundet med funktionen bæres af den sektor, hvorfra funktionen udgår. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder diagnosebetingede anbefalinger om forløbskoordination ud fra de resulterende anbefalinger, der forventes af et planlagt udviklingsprojekt, finansieret af midler fra kronikerpuljen. Kvantificering af patienter i Kronikerpyramidens niveauer Kommuner, sygehuse og Almen Praksis dimensionerer og justerer kapaciteten i de aktiviteter, de har ansvar for. Det totale antal patienter i en bestemt sygdomsgruppe vurderes, og hvordan de fordeler sig på de anbefalede stratificeringsniveauer. Nogle patienter fravælger at deltage i tilbudte aktiviteter. Det bør iagttages i kapacitetsplanlægningen. I det omfang, det er muligt, gives en vurdering af deltagelses-frekvensen. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder estimater af antal patienter i de anbefalede stratificeringsniveauer. LEON-princippet - Laveste Effektive OmsorgsNiveau LEON-princippet dækker over nogle grundlæggende principper i det danske sundhedsvæsen: Laveste OmsorgsNiveau omhandler lægefagligt specialiseringsniveau i sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet er i hovedtræk organiseret, så det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne er den naturlige indgang for de fleste sundhedsmæssige problemstillinger. Den praktiserende læge har en stor bredde i sin sundhedsfaglige tilgang til patienterne og løser de fleste sundhedsproblemer. Den praktiserende læge henviser til sekundærsektoren sygehusvæsenet og praktiserende speciallæger, - når patienter har sundhedsmæssige behov, der kræver ydelser på et højere lægeligt specialiseringsniveau. Det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne - befinder sig i lokalområdet, er let at få adgang til og løser derfor mange sundhedsmæssige problemstillinger under relativ lille indgriben i patientens dagligdag. Samtidig er ydelserne i primærsektoren relativt billige. Effektive henviser til at ydelsen skal føre til en positiv udvikling i den sundhedsmæssige problemstilling, og dernæst at den skal tilbydes på det specialiseringsniveau, der leverer til laveste omkostninger. Effektiv omfatter således et kvalitetsaspekt, - ydelserne skal virke for at have sin berettigelse i sundhedsvæsenet, - og et kriterium for produktivitet, der medfører, at ydelserne leveres der, hvor de kan produceres virkningsfuldt til den laveste omkostning. Nationale retningslinier Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger for indhold og organisering af indsatsen for nogle sygdomsgrupper. I det omfang Sundhedsstyrelsen har givet retningslinier for indsatsen, følges de. Når Sundhedsstyrelsen kommer med anbefalinger for nye sygdomsgrupper eller reviderer aktuelle anbefalinger, skal det Tværsektorielle Forum for sygdomsgruppen - se nedenfor - rådgive den administrative styregruppe om en evt. justering af gældende aftaler for sygdomsgruppen. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret en sondring mellem specialiseret og almen genoptræning, der alene gælder genoptræning efter sygehusudskrivning (Sundhedsloven 140). Der er ikke andre centralt fastsatte definitioner af specialiseringsniveauer i opgaver, der indgår i et rehabiliteringsforløb. - Rehabiliteringsforløb under indlæggelse skyldes således andre forhold, - eksempelvis massive pleje- og rehabiliteringsbehov, særligt krævende og/eller relativt små patientgrupper, behov for kontinuerligt lægeligt tilsyn mv. Rehabiliteringsforløb under indlæggelse løses i særlige tværfaglige enheder, der har opbygget kompetencer på området, - eksempelvis Neuro-rehabilitering i Brønderslev. Arbejdsdelingen i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler angiver det specialiseringsniveau, der er fundet hensigtsmæssig i patientforløbet for den konkrete sygdomsgruppe. Gældende fra 1.januar 2011 5
2-aftaler Det er regionens og Praksisudvalgets ansvar at vurdere behov for 2-aftaler med almen praksis i et patientforløb, ligesom det er Regionens ansvar at indgå 2-aftaler, når det vurderes nødvendigt. Almen Praktiserende læger indgår i denne proces. Regionen finansierer 2-aftaler med midler afsat i Kronikerenhedens budget, - 2-aftaler kan udløse ekstra aktivitet i almen praksis. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder en beskrivelse af nødvendige 2-aftaler for den pågældende sygdomsgruppe eller anbefalinger om at afdække behovet for 2-aftalerne. Regionen udarbejder en årlig oversigt over aktiviteten i 2-aftaler i de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, fordelt på kommuner, mhp. en løbende opfølgning på og vurdering af, hvorvidt der er behov for at justere rollefordelingen mellem region, kommune og almen praksis. Servicemål Servicemål omfatter kvalitetsmål for service-indholdet i patientforløbet, eksempelvis ventetid fra henvisning til første kontakt. Aktiviteter, beskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler, følger de servicemål, der allerede er aftalt i samarbejdsaftaler og sundhedsaftaler. Servicemål for aktiviteter i øvrigt, følger principperne, aftalt mellem den enkelte kommune og regionen i sundhedsaftalerne. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indeholder servicemål, hvor det findes hensigtsmæssigt at afvige ovenstående principper. Økonomi Økonomien i patientforløbets aktiviteter bæres af den myndighedsansvarlige. Økonomiens størrelse for enkelt-aktiviteter afhænger af deltagerantallet og af den måde, aktiviteten organiseres. Kvantificering af deltagerantal til brug i økonomiberegninger fremgår af de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler.. Forhandlingsrummet består i, at regionen og kommunen aftaler, hvilken myndighed der konkret udfører (køb/salg af ydelser) opgaven, med udgangspunkt i nedenstående principper: 1) LEON-princippet indebærer, at økonomien iagttages, når henvisningspraksis og arbejdsdeling aftales for den enkelte sygdomsgruppe. Parterne skal ligeledes løbende arbejde for at udvikle en incitamentstruktur, der kan befordre, at aktiviteter leveres på det rette specialiseringsniveau. 2) Der skal være synlighed omkring de faktiske omkostninger i opgaveløsningen. Lov om regioners finansiering regulerer den kommunale medfinansiering af borgernes forbrug af ydelser i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Aktivitetsløft i det regionale sundhedsvæsen har altså også økonomiske implikationer for kommunerne. På kort sigt forventes således stigende udgifter for såvel kommuner som region i forbindelse med at etablere den aftalte indsat. På længere sigt forventes, at efterspørgslen på ydelser til mennesker med kroniske lidelser i det regionale sundhedsvæsen bliver relativt mindre. Der forventes en mere moderat udgiftsudvikling i kommunernes indsats på de kommunale forsørgelsesområder, udgifter til ældreomsorg mv., end der ellers kunne forventes, mens økonomien i højere grad anvendes til en indsats, der gør mennesker med kroniske lidelser i stand til en aktiv deltagelse i at mestre sin egen tilværelse. Gældende fra 1.januar 2011 6
1.3. Implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse For hver kronisk sygdom etableres et tværsektorielt forum, der er den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet. Kronikerenheden er etableret og har ansvar for implementering, monitorering, kvalitetssikring mv. ved at servicere og agere på drøftelser, anbefalinger og beslutninger i de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper og den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Tværsektorielt forum med sundhedsfaglig vidensansvarlig formand Der etableres et tværsektorielt forum for hver sygdomsgruppe. Det ledes af en vidensansvarlig formand med kompetencer gerne på speciallægeniveau for det pågældende sygdomsområde. Kommuner, region og almen praksis har medlemmer af det tværsektorielle forum, der også har medlemmer fra relevante patientforeninger. Kronikerenheden sekretariatsbetjener og følger op på forummets arbejde. Det tværsektorielle forum har en rådgivende funktion i forhold til at implementere og revidere de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Det tværsektorielle forum skal således følge aftalerne om patientforløbet tæt, indgå i drøftelser af implementeringsstrategier, vurdere behov for særlige initiativer, for at patientforløbet kan blive sammenhængende og af høj kvalitet, ligesom det skal rådgive om tilrettelæggelse af aktiviteter og samarbejde mhp. høj effektivitet og på at udnytte de indsatte ressourcer optimalt. Det tværsektorielle forum skal opsøge og vurdere udviklingen i den medicinske teknologi mhp. at overveje, om det giver anledning til at justere de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Det tværsektorielle forum sikrer således den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet og vil befordre, at den sundhedsfaglige udvikling flyder ud i alle udførende led. Det tværsektorielle forum indgår i bl.a.: Tilrettelæggelse af udviklingsarbejde på sygdomsområdet f.eks. ved at udarbejde en udviklingsstrategi for forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen for sygdomsgruppen. Kvalitetssikring af indsatsen fastlægger kvalitetsindikatorer med udgangspunkt i den danske kvalitetsmodel. Fælles registreringspraksis mhp. at tilvejebringe datagrundlag til monitorering af aftalen, herunder kvaliteten i indsatsen. Tværgående netværk og temadage - bidrager til fælles faglig forståelsesramme og til kompetenceløft. Praktiske retningslinier for daglig kommunikation efter sygehusindlæggelse Det praktiske samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning reguleres af samarbejdsaftalen mellem region og kommuner. Det tværsektorielle forum skal overvåge, om der er behov for at udarbejde særlige praktiske vejledninger i forbindelse med den pågældende sygdomsgruppe og skal rådgive, hvis der findes behov for at justere den allerede fastsatte praksis. Dette arbejde skal koordineres tæt med kontaktudvalgene omkring sygehusene. Det sammenhængende patientforløb sikres gennem: a) bedst mulige overlevering fra et tilbud til et andet b) at undgå for mange skiftende opholdsteder og forskellige fagpersoner c) at der er en samlet plan fra starten Kvalifikationer i udførelsen Det er hensigtsmæssigt, at ensartede tilbud leveres af medarbejdere med ensartede formelle kvalifikationer i alle sektorer. Det giver større sikkerhed for, at tilbuddene har samme indhold og kvalitet, og letter således de henvisende instanser i vurdering af det rette tilbud. Tilbud til mennesker med kroniske lidelser med problemstillinger under fællesbetegnelsen KRAM-faktorer, skal derfor være aktiviteter, hvor fagpersoner med relevante formelle kvalifikationer har ansvar for indhold og kvalitet. De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler fastsætter særlige kvalifikations-krav til aktiviteter i patientforløbet. Gældende fra 1.januar 2011 7
1.4. Information, herunder kommunikation mellem parterne Information om ydelser, aktiviteter, udvikling mv. og kommunikation omkring patientforløbet, henvisninger m.m. udveksles digitalt. Der skal således etableres hensigtsmæssige digitale løsninger for alle informations- og kommunikationsbehov mellem almen praksis, kommuner og region i form af digital vandrejournal og informationsportal. Indtil de rette digitale løsninger forligger, anvendes eksisterende digitale og/eller papirbårne kommunikationsmedier. En veludbygget praksiskonsulentordning skal medvirke i de andre sektorers dialog med almen praksis. Endvidere fastsættes principper for en fælles løbende PR-strategi for at motivere mennesker med kroniske lidelser til deltagelse i aktiviteter i kommuner, på sygehuse og i almen praksis. Digital vandrejournal/patientbog En digital vandrejournal/patientbog åbner mulighed for informations- og vidensdeling i forbindelse med udredning, diagnosticering, behandling, rehabilitering og pleje, hvor aktører fra forskellige sektorer bidrager. Det vil være et væsentligt redskab for tovholder og for at udøve forløbskoordination og et led i en styrket elektronisk kommunikation mellem almen praksis og kommunerne. Kronikerenheden sætter arbejde i gang mhp. at udvikle en fælles digital vandrejournal for alle sygdomsgrupper. Udgangspunktet for udvikling af en digital vandrejournal er, at patienten/borgeren får samme adgang og funktionalitet som sektorerne, og kan benytte det som redskab til at mestre tilværelsen med en kronisk sygdom. Der gøres brug af erfaringer fra Demensvandrejournalen, - samtidig iagttages initiativer fra bl.a. Sundhed.dk på området. Informationsportalen NordjyskSundhed Den digitale tilbudsportal NordjyskSundhed.dk synliggør og rummer relevant information om sygehusenes og kommunernes patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud, altså om de rehabiliteringstilbud, kommuner og sygehuse etablerer jf. nærværende aftaler. Det overordnede formål er at sikre sundhedsprofessionelle let tilgængelig og overskuelig information om kvalificerede og professionelle tilbud i sektorerne. Almen praksis søger sædvanligvis informationer på Sundhed.dk, og derfor er der udviklet en integration mellem Nordjysksundhed.dk og Sundhed.dk. Praksiskonsulentordning Praksiskonsulentordningen styrkes generelt, - den regionale praksiskonsulentordning styrkes for at styrke bindeleddet mellem sygehus og almen praksis, og den kommunale for at være bindeled mellem almen praksis og kommune og medvirke til at sikre en hensigtsmæssig henvisningspraksis. Praksiskonsulentordningen bruger www.praksisinfo.rn.dk, der er integreret i sundhed.dk, som digital informationsportal. Dette forhold inddrages i arbejdet omkring de øvrige digitale løsninger. Praksiskonsulentordningerne samordnes i fælles tværgående erfa-strukturer i regi af Nord-KAP Kvalitetsenheden for almen praksis i Region Nordjylland - og Kronikerenheden Nordjylland. Fælles løbende PR-strategi Fastholdelse i aktiviteter og i god livsstil er afgørende for at patientforløbet bliver sammenhængende og hensigtsmæssigt. Der skal arbejdes kontinuerligt med en fælles PR-strategi med dette formål. Region, kommuner, Nord-KAP og Kronikerenheden indgår i dette arbejde. Gældende fra 1.januar 2011 8
2 Andre forhold Diagnosespecifik patientuddannelse fremgår af sygdomsspecifikke sundhedsaftalernes beskrivelse af arbejdsdeling i patientforløbet. Desuden kan der etableres generelle patientuddannelsesprogrammer, der går på tværs af diagnoser og som er et godt supplement til den diagnosespecifikke patientuddannelse. Endelig beskrives forhandlingsrummet for de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Generel patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom Patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom er en kommunal aktivitet, der har styrken i den lokale forankring, det generelle dagligdags indhold og i det forhold, at mennesker med kroniske lidelser er rollemodeller for hinanden. Kronikerenheden samler en kommunal arbejdsgruppe, der har til formål at udvikle dette tilbud i kommuner, der ønsker det. Forhandlingsrum for sygdomsspecifikke sundhedsaftaler De enkelte sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for de 9 sygdomsgrupper tiltrædes særskilt af Region og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser i patientforløbet kan fremgå. 3 Opfølgning på den generelle rammeaftale og sygdomsspecifikke sundhedsaftalerne Rammeaftalen og de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler følges op af Sundhedskoordinationsudvalget og Den Administrative Styregruppe på baggrund af input fra eksempelvis de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper, lokale politiske styregrupper mv. Gældende fra 1.januar 2011 9
Bilag 3 - til Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse mellem Region Nordjylland og de nordjyske Kommuner Bilag 3 Infektionshygiejnisk rådgivning og vejledning i Region Nordjylland I Sundhedsaftalerne mellem primærkommunerne i Region Nordjylland og Region Nordjylland er der under Indsatsområde 4, Forebyggelse og sundhedsfremme herunder patienrettet forebyggelse optaget en tilkendegivelse om, at der kan udarbejdes en samarbejdsaftale mellem den enkelte kommune og Infektionshygiejnen i Region Nordjylland. De bilaterale aftaler kan indgås med baggrund i Bekendtgørelse nr. 1057 af 21/10 2006 om regionernes adgang til levering af sygehusydelser m.v. til offentlige myndigheder og private virksomheder samt regionernes adgang til at indgå i samarbejder med offentlige myndigheder og private virksomheder. Formålet er at få fokus på infektionshygiejnen i kommunerne. Et fokus, som aktualiseres yderligere med den fra 1. september 2010 gældende udvidede rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet, som nu også omfatter infektioner. En evt. aftale kan eks. indebære følgende: Der oprettes et hygiejnekontaktpersonværk, som tilbydes 1 uddannelsesdag og 1-2 temadage årligt. Hygiejnekontaktpersonerne kan løbende indhente råd og vejledning i infektionshygiejniske spørgsmål Der vil blive udarbejdet fælles retningslinjer for emner, der udpeges af hygiejnekontaktpersonerne og områdernes ledere, f.eks. om håndhygiejne, smitsomme sygdomme og værnemidler etc. Der er mulighed for gennemgang af de enkelte kommunale institutioner i samarbejde med hygiejnekontaktpersonen og institutionens leder. Der kan evt. gennemføres audit på gennemgangen. Der kan efter behov aftales undervisning om infektionshygiejniske emner i hygiejnekontaktpersonens område, f.eks. om håndhygiejne, udredning af ophobede infektioner eller andre infektionshygiejniske emner. Der kan efter behov ydes rådgivning om infektionshygiejniske problemstillinger i forbindelse med ny- og ombygninger af kommunale plejecentre og daginstitutioner etc. Hvis en kommune ønsker at indgå en samarbejdsaftale med Infektionshygiejnen kan den indgås efter flere forskellige modeller: 1. Fuld dækning af hele kommunen. Pris 2,71 kr. pr. borger (2009 niveau) 2. Opbygning af hygiejnekontaktpersonnetværk. Pris efter ydelsens omfang og antallet af hygiejnekontaktpersoner. 3. Mulighed for mail og telefonkontakt til Infektionshygiejnen, men der ydes ikke opsøgende arbejde eller fysisk tilstedeværelse. Pris afhængig af kommunens størrelse. Minimumspris er 20.000 kr. årlig. 4. Andre modeller og finansiering kan evt. komme på tale. Såfremt en kommune tilkendegiver, at man er positivt interesseret i at indgå en aftale på et af ovennævnte vilkår, forhandles de nærmere vilkår på plads med Infektionshygiejnen, og der indgås en skriftlig kontrakt mellem den pågældende kommune og Infektionshygiejnen Nordjylland. Infektionshygiejnen i Region Nordjylland Gældende fra 1.januar 2011 1