Behandling af cervikogen svimmelhed ud fra Mulligan Concept

Behandling af cervikogen svimmelhed ud fra Mulligan Concept Et single casestudie 163144 - Torbjörn Rantanen Lund-Nielsen 163143 - Christian Bo Poulsen 168122 - Anders Mads Møller FH82 8. januar 2015 Via University College Holstebro Bachelorprojekt i Fysioterapi Vejleder: Sebastian Bo Landgren Ekstern vejleder: Martin Josefsen Antal anslag: 83.989 Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

Forord For at lave dette casestudie, var det vigtigt at have en borger med symptomer på cervikogen svimmelhed. Vi vil gerne takke borgeren, som velvilligt deltog i studiet og som afsatte tid til at møde op til behandling i fysioterapien. Vi vil gerne takke Lene Dybdal, Ulfborg Klinik for Fysioterapi, fordi vi fik lov til at benytte hendes praksis til at udføre tests og behandlinger. En stor tak til fysioterapeut og CMP, Rebecca Ganderup, for hendes vejledning og sparring under forløbet. Endelig vil vi gerne takke Martin Josefsen, for hans bidrag til viden om emnet, som ekstern vejleder. Side 2 af 92

Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund... 9 1.1 Formål... 10 2. Problemformulering... 10 3. Begrebsafklaring... 10 3.1 Svimmelhed... 10 3.2 Cervikogen svimmelhed... 11 3.3 Mulligan Concept... 11 3.4 Dizziness Handicap Inventory... 11 4. Forforståelse... 11 5. Videnskabsteoretiske overvejelser... 12 6. Metode... 13 6.1 Fremgangsmåde i opgaven... 13 6.2 Egen empiri indsamling... 13 6.2.1 Inklusions- og eksklusionskriterier... 13 6.2.2 Kvalitativ dataindsamling... 14 6.2.3 Kvantitativ dataindsamling... 15 6.3 Litteratursøgning... 16 6.4 Etiske overvejelser... 17 7. Teori... 18 7.1 Generelt om svimmelhed... 18 7.2 Cervikogen svimmelhed... 20 7.2.1 Cervikal columna og det posturale kontrol system... 21 7.3 Undersøgelsesprocessen... 22 7.4 Mulligan Concept... 23 7.5 Dizziness Handicap Inventory... 26 7.6 Terapeut Patient relationen... 26 8. Præsentation af patienten... 27 9. Analyse og diskussion... 28 Side 3 af 92

9.1 Egen empiri... 28 9.1.1 Behandlingsforløbet med casepersonen... 28 9.1.2 DHI... 31 9.1.3 Dataindsamling fra interview... 32 9.1.4 Opsummering af egen empiri... 34 9.1.5 Triangulering af egen empiri... 35 9.2 Andres Empiri... 36 9.2.1 SNAGs are an effective treatment for cervicogenic dizziness... 36 9.2.2 Comparison of Mulligan SNAGS and Maitland Mobilizations for Treatment of Cervicogenic Dizziness... 38 9.3 Triangulering af egen og andres empiri... 39 10. Metodediskussion... 40 10.1 Casestudie... 40 10.2 DHI... 41 10.3 Interview... 41 10.4 Målemetoder... 42 11. Konklusion... 42 12. Perspektivering... 43 13. Litteraturliste... 45 14. Ansvarsliste... 49 15. Bilag... 50 Bilag I - Interviewguide... 50 Bilag II Samtykkeerklæring... 52 Bilag III - Samarbejdsaftale i forbindelse med bachelor projektet.... 53 Bilag IV Træk som skelner perifere fra centrale årsager til svimmelhed... 54 Bilag V Øvrige sjældnere svimmelhedslidelser... 55 Bilag VI Fremgangsmåde undersøgelsesproces... 56 Bilag VII Uddybende Mulligan begreber... 61 Bilag VIII DHI... 62 Side 4 af 92

Bilag IX Manuelle teknikker anvendt i opgaven... 63 Bilag X Protokol... 66 Bilag XI Transskribering af interview... 73 Bilag XII Før/efter billeder af aktiv bevægelighed... 80 Bilag XIII Tjekliste af Reid et al, 2007... 83 Bilag XIV Tjekliste af Ried et al. 2013... 87 Bilag XV Reid et al, 2007... 91 Bilag XVI Reid et al, 2013... 92 Side 5 af 92

Behandling af cervikogen svimmelhed ud fra Mulligan Concept Forfattere: Torbjörn Rantanan Lund-Nielsen, Christian Bo Poulsen, Anders Mads Møller Kontaktperson: Anders Mads Møller, e-mail: Andersm_moeller@hotmail.com Vejledere: Sebastian Bo Landgren, Martin Josefsen Dato: Januar 2015 Resumé: Baggrund: Svimmelhed er et stort område som rammer mange personer, men vi oplever et manglende fokus og viden på området gennem grunduddannelsen og i klinisk praksis. Cervikogen svimmelhed er et relativt nyt fremspirende område i den medicinske litteratur, med en øget mængde af evidens som understøtter de patofysiologiske forklaringsmekanismer og fysioterapeutiske interventioner til patienter med cervikogen svimmelhed. Formål: At sætte fokus på svimmelhed i relation til fysioterapi. Studiet beskriver et eksempel på praksis, således at det kan bruges som inspirationskilde i tilrettelæggelsen af lignende interventionsforløb. Metode: Studiet tager udgangspunkt i et single-case-studie, hvor en 78 årig kvindelig patient med cervikogen svimmelhed behandles ud fra Mulligan Concept gennem 4 uger. Patienten udfylder Dizziness Handicap Inventory forud for interventionen. Denne bliver udfyldt igen efter interventionsforløbet og der laves et semistruktureret interview. Dette suppleres af før/efter billeder af bevægelighed samt viden indhentet gennem forløbet. Resultater: Efter interventionsforløbet er patientens svimmelhed reduceret men ikke væk. Yderligere beskrives også en reduktion i hovedpine, mindre nakkesmerter og øget bevægelighed i cervical columna. Patienten beskriver også fornyet mod på at deltage i aktiviteter gennem pensionistforeningen og hun har nemmere ved at færdes på cykel. DHI indikerer en lille forværring generelt med en score på 46 før behandlingen og 50 efter endt behandling. Det vurderes at flere faktorer har haft indflydelse på resultatet, herunder aktuel sygdom, svært ved at relatere sig til det konkrete spørgsmål eller ikke været i en af de beskrevne situationer indenfor interventionsperioden. Konklusion: Ud fra studiet konkluderes, at patienten oplever mindre svimmelhed på baggrund af interviewet, støttet af observationer og udsagn gennem forløbet. Der har desuden været sekundære effekter ved behandlingen i form af mindre nakkesmerter, mindre hovedpine, øget Side 6 af 92

bevægelighed i cervikal columna og patientens handlekompetencer er forbedret. I studiet findes DHI ikke tilstrækkelig ift. at registrere ændringer hos den konkrete patient med cervicogen svimmelhed. Nøgleord: Cervikogen svimmelhed, Cervical columna, Mulligan Concept, Manuel terapi, Dizziness Handicap Inventory. Side 7 af 92

Treatment of Cervicogenic Dizziness based on the Mulligan Concept Abstract Background: Dizziness is a large subject which affects many people. We experience a lack of focus on and knowledge about the subject in our basic education and in clinical practice. Cervicogenic dizziness is a fairly new subject, which is evolving within medical literature with an increasing amount of evidence to support pathophysiological explanatory mechanisms and physiotherapy interventions for patients suffering from cervicogenic dizziness. Purpose: To create focus on dizziness in relation to physiotherapy. The study describes an example of clinical practice so it may be used as a source of inspiration in the planning of similar intervention courses. Method: Single-case study involving a 78-year-old female suffering from cervicogenic dizziness who receives treatment based on the Mulligan Concept for 4 weeks. Dizziness Handicap Inventory is filled in prior and again after intervention together with a semi structured interview. Before/after pictures of ROM and information during the course is collected additionally. Results: After the intervention course the patient experiences less dizziness but it is not completely gone. Furthermore she describes a reduction in headache, less neck pain and increased range of motion in the cervical column. The patient also describes increased courage when participating in activities at the retiree association and finds it easier to ride a bike. Overall DHI indicates a small aggravation with a score of 46 prior to the treatment and 50 posttreatment. Further assessment of this indicates that several factors have influenced the results including; current sickness, lack of ability to relate to/understand the specific questions or having not been in the described situation during the intervention period. Conclusion: Based on the interview, it is concluded that the patient is experiencing less dizziness. This is supported by observations and statements during the course. There have also been secondary effects of the treatment which are less neck pain, less headache, increased ROM in the cervical column and increased self-efficacy. For the specific patient with cervicogenic dizziness the study did not find the DHI sufficient in monitoring changes. Keywords: Cervicogenic dizziness, Cervical column, Mulligan Concept, Manual Therapy, Dizziness Handicap Inventory. Side 8 af 92

1. Problembaggrund Balance opretholdes gennem en kompleks interaktion mellem det visuelle, det vestibulære og det somatosensoriske system. I CNS faciliterer multimodal sensorisk integration, det motoriske system til at koordinere hoved og krops orienteringen, postural stabilitet og sørge for stabilitet ved hovedbevægelser. Opstår der ubalancer i den normale sensoriske integration, opstår ubalance og svimmelhed (Al-Saif, Al-Nakhli & Alsenany, 2012). Svimmelhed er en beskrivelse af et symptom, som kan stamme fra adskillige patologier, bl.a. fra dysfunktioner som kan relateres til cervikal columna. Sådanne tilfælde refereres til, som cervikogen svimmelhed (ibid). Cervikogen svimmelhed er et relativt nyt område i den medicinske litteratur, med en øget mængde af evidens som understøtter de patofysiologiske mekanismer og fysioterapeutiske interventioner til patienter med cervikogen svimmelhed (ibid). Svimmelhed optræder i forskellige grader og mange personer lider af svimmelhed i en grad, så det betyder en væsentlig funktionsnedsættelse og dermed nedsat livskvalitet (Boyling & Jull, 2004; kap. 17). I en forskningsartikel beskrives at, svimmelhed bl.a. fører til depression, øget afhængighed af familiemedlemmer, angst for at komme ud blandt andre, trækker sig fra arbejdsmarkedet, rejser og andre sociale aktiviteter (Reid et al. 2007). Inspirationen til at arbejde med cervikogen svimmelhed i denne opgave, opstod under et kursus i Mulligan Concept. Her blev vi introduceret for en behandlingsteknik til cervikogen svimmelhed. Denne teknik er blevet undersøgt, bl.a. i et RCT studie, som konkluderer at denne form for manuel behandling, har en positiv effekt på svimmelheden (ibid). I USA er svimmelhed den tredje hyppigste årsag til at søge lægehjælp (Boyling & Jull, 2004: kap. 17). Prævalensen ligger mellem 1,8% blandt unge voksne, op til mere end 30% blandt ældre (ibid). Andre studier har vist en prævalens mellem 11,1%-28,9% (Lystad et al. 2011). Ifølge sundhed.dk, er svimmelhed et meget almindeligt symptom, og hyppigheden øges med alderen. Svimmelhed er primær kontaktårsag i 1% af konsultationerne i almen praksis, som et delsymptom er det langt hyppigere. I 2013 opsøgte 4,87 millioner danskere deres læge (Statistikbanken.dk), dvs. 48.700 danskere havde så store problemer med svimmelhed, at de valgte at søge læge og langt flere personer havde svimmelhed som en sekundær lidelse. Det anførte antal henvendelser er pr. år. Vi har ikke fundet tal på, hvor mange mennesker der aktuelt lider af svimmelhed, men mange svimmelhedslidelser kan enten strække sig over måneder, år eller være kroniske. Samfundsøkonomisk er det af stor betydning, at disse patienter kan behandles. For den enkelte person, er det af stor betydning, for det sociale, finansielle, psykiske og fysiske, da svimmelhed kan lede til problemer på alle disse områder (Reid et al, 2012). Side 9 af 92

Gennem vores uddannelse og kliniske praktikker, er vi ikke blevet præsenteret for svimmelhed som et emne. Svimmelhed bliver oftest relateret til balanceproblematikker, bivirkning ved medicin eller som en sekundær lidelse til f.eks. for lavt blodtryk. Svimmelhed er et meget stort område at beskæftige sig med. Som fysioterapeuter er det mest interessant, at se på de former for svimmelhed, hvor vi som faggruppe har, eller kan skabe, konkrete redskaber at byde ind med, for at fremme et positivt resultat for den enkelte patient. Vi finder det derfor interessant at se på én af disse svimmelhedslidelser cervikogen svimmelhed. 1.1 Formål Vi vil sætte fokus på svimmelhed i relation til fysioterapi. Vi håber denne opgave vil medvirke til, at man bliver mere opmærksom på svimmelhedsproblematikker i den fysioterapeutiske grunduddannelse og praksis. Casestudiet har til formål at beskrive et eksempel på praksis, hvor vi vil behandle en patient med cervikogen svimmelhed ud fra Mulligan Concept. Ved at indsamle og videregive viden på området håber vi, at dette kan bruges som inspirationskilde i tilrettelæggelsen af lignende patientforløb. 2. Problemformulering Hvordan påvirkes oplevelsen af svimmelhed, målt ud fra Dizziness Handicap Inventory og interview, hos en person med cervikogen svimmelhed, efter 4 ugers behandling af cervikal columna, med udgangspunkt i Mulligan Concept? 3. Begrebsafklaring 3.1 Svimmelhed Svimmelhed defineres som enhver fornemmelse af desorientering i rummet med eller uden bevægelsesillusion (Schulze & Schroeder, 2010; s. 474). Side 10 af 92

3.2 Cervikogen svimmelhed Cervikogen svimmelhed er en ikke-rotatorisk svimmelhed beskrevet som ubalance der er associeret med nakkesmerter og/eller stivhed og udløses af cervikale bevægelser eller positioner (Heikkilä et al, 2000). 3.3 Mulligan Concept Et koncept indenfor manuel terapi udviklet af den newzealandske fysioterapeut Brian Mulligan. Grundlaget for konceptet er at tillægge en fysiologisk bevægelse til ledmobiliseringen (Fysio.dk). Mulligan arbejder bl.a. med begreberne "MWM" og "SNAGS", som uddybes i teoriafsnittet. "MWM" - Mobilization With Movement "SNAGS" - Sustained Natural Apophyseal Glides 3.4 Dizziness Handicap Inventory Spørgeskema som kan belyse problemer hos patienter, der lider af svimmelhed. Uddybes i teoriafsnit 7.5 Herefter benævnt DHI. 4. Forforståelse Malterud beskriver hvordan man medbringer erfaringer, hypoteser, faglige perspektiv og en teoretiske referenceramme som sin bagage forforståelse når et projekt indledes. Dette påvirker måden man indsamler og læser data. Denne forforståelse kan påvirke, både positivt og negativt, så derfor er det vigtigt at have et bevidst forhold til denne (Malterud 2008; s. 46-47). Vores teoretiske referenceramme er baseret på Mulligan, Boyling & Jull, Vincenzino et al. og Reid et al. Malterud opfordrer til, at man oplister de fund man forventer at finde, så man er bevidst om at man udfordrer disse i opgaven. - Vi har den forforståelse, at behandlingen med SNAGS jf. Mulligan Concept har en positiv effekt på cervikogen svimmelhed, på baggrund af den teoretiske viden vi har og ud fra de forskningsresultater der foreligger, primært RCT studiet af Reid et al. - Vi forventer, at scoren på DHI er lavere efter endt behandling. - Vi forventer, at patienten, i et slutinterview, vil beskrive en forbedring i sin oplevelse af svimmelhed og vil beskrive en generel forbedret livskvalitet i form af øget niveau af aktivitet og deltagelse. Side 11 af 92

Vi er meget bevidste om, at to fra projektgruppen har deltaget i et kursus i Mulligan og har oplevet en begejstring for konceptet, både under kurset og gennem personlige erfaringer i den efterfølgende praktikperiode, hvilket er en meget vigtig brik i vores forforståelse. Det kan have en negativ virkning, hvis vi ikke er opmærksomme på dette, f.eks. gennem videns søgning, i vores kommunikation med patienten og er kritiske i vurderingen af vores undersøgelsesfund. Det kan til gengæld bidrage positivt til behandlingen, at vi har viden og opnået en vis erfaring i behandlingskonceptet, som sikrer patienten kvalitet i behandlingen gennem forløbet. 5. Videnskabsteoretiske overvejelser Da der er tale om et single casestudie, hvor der studeres et enkeltstående fænomen, vil det være for usikkert kun at anvende en enkelt datakilde, da årsagen til svimmelhed kan skyldtes mange forskellige faktorer (Ramian, 2012; s. 19). For at kunne besvare problemformulering bedst muligt, anvendes derfor trianguleringsmetoden. Dette gøres for at få en mere mangfoldig og præcis beskrivelse af fænomenet (Bjørndal, Hagen, Jamtvedt, 2007; s. 113). Casestudiet i denne opgave er praksisorienteret og et naturligt valg når man skal undersøge et nutidigt fænomen ved anvendelse af forskellige datakilder (Ramian, 2012; s. 16). Triangulering, har i denne opgave, en fænomenologisk og empirisk tilgang samt inddrager forskning fra det naturvidenskabelige felt. Den empiriske tilgang vil sige at viden opnås gennem erfaring (Birkler, 2005; s. 42). Ved den fænomenologiske/humanvidenskabelige tilgang (Bjørndal, Hagen, Jamtvedt, 2007; s. 54), er det patientens egne oplevede og erfarede kropslighed der er i fokus og ikke sygdommen i sig selv. Den viden om patientens oplevelse, vil blive afdækket gennem et slut-interview. Dette gøres for at indhente empiri fra patientens egen oplevelse af svimmelhed efter 4 ugers behandling og derved få en kvalitativ vurdering af behandlingen og patientens oplevelser. Ved indhentning af anden empiri, udfyldes et kvantitativ spørgeskema (DHI). DHI er valgt, da den tager udgangspunkt i patientens oplevelse af svimmelhed ud fra 3 aspekter. DHI udfyldes før og efter 4 ugers behandling af cervikal columna, for, kvantitativt at vurdere om der er sket en ændring i oplevelsen af svimmelhed. For at kunne få et helhedsindtryk af patientens oplevelse, er det vigtigt at der ikke kun vælges at benytte DHI, men at der suppleres med et slut-interview. Andres empiri indhentes fra det naturvidenskabelige felt. Her trianguleres egen empiri med andres empiri. Dette gøres for at se om der er sammenhæng mellem dette casestudie og studier fra det naturvidenskabelige felt. Side 12 af 92

6. Metode 6.1 Fremgangsmåde i opgaven I opgaven redegøres først for teorien omkring cervikogen svimmelhed ud fra tilgængelig litteratur. Dette gøres for at få en forståelse for patientens problematik og for at kunne forstå, hvorfor denne behandlingstilgang vælges. Herunder inddrages kort teori omkring undersøgelser, som anvendes til at diagnosticere denne problematik. Til at beskrive teorien og valg af undersøgelser vil tilgængelig litteratur og ekspert viden fra praksis blive inddraget. Herefter gennemgås teorien omkring Mulligan s behandlingsprincip. Dette tager udgangspunkt i Mulligan s bog omkring mobilisering, samt anvende bogen Mobilization with Movement, The art and the science, som er mere dybdegående. Dette gøres for at give en forståelse af de mekanismer der påvirkes ved behandling af cervikal columna. Efterfølgende beskrives DHI. Dette gøres ud fra forskningsartiklen The development of dizziness handicap inventory (Jacobsen & Newman, 1990) for senere at kunne analysere resultaterne af DHI. Herefter inddrages teori om relationen mellem fagperson og patient. Her vil vi tage udgangspunkt i Eline Thornquists teorier og benytte dem til at belyse vigtige overvejelser ud fra et fænomenologisk perspektiv omkring kommunikation. Bagefter vil patienten blive præsenteret, efterfulgt af egen empiri, hvor der fremlægges egen dataindsamling og herefter sammenholdes med andres empiri. Til sidst diskuteres valg af metode, efterfulgt af konklusion og perspektivering på studiet. 6.2 Egen empiri indsamling Casestudiet forløber over 4 uger i privat klinik, hvor patienten behandles for cervikogen svimmelhed ud fra Mulligan Concept. Forud for behandlingen optages anamnese og patienten svarer på DHI. Specifikke tests foretages inden bevægelighed af nakken undersøges, for at undgå symptomer som kan forstærke svimmelheden og derved svække de specifikke tests validitet og reliabilitet. Patienten skal efter 4 uger igen svare på DHI. Denne vil blive suppleret med et interview, for at kunne vurdere patientens oplevelse af svimmelhed i en større sammenhæng. 6.2.1 Inklusions- og eksklusionskriterier Patienten er valgt ud fra viden omkring cervikogen svimmelhed, herunder kriterier som sandsynliggør netop denne type svimmelhed og udelukker andre. Derudover er der Side 13 af 92

eksklusionskriterier ift. at interventionen er en manuel teknik til cervikal columna, hvorfor der gøres overvejelser omkring patientens sikkerhed. Inklusionskriterier Svimmelhed beskrevet som "unsteadiness", usikkerhed og "light headedness" (ikke rotatorisk svimmelhed) Svimmelhed relateret til specifikke positioner eller bevægelser af cervikal columna Svimmelhed og stivhed og smerte fra cervikal columna Symptomer af > 3 måneders varighed Motiveret for at modtage behandling flere gange ugentlig, evt. suppleret med hjemmeøvelser Eksklusionskriterier Kognitivt påvirket i større omfang Anden påvist årsag til svimmelhed, herunder Vestibulære lidelser, Meniere's sygdom, skade i CNS m.v. Udtalte psykologiske lidelser, som kan være årsag til svimmelhed. Kardiovaskulær lidelse Positive svar på Sikkerhedstests for cervikal columna Osteoporose Alvorlig patologi, fx cancer Nylig fraktur af nakken 6.2.2 Kvalitativ dataindsamling Den kvalitative dataindsamling gøres i form af et forskningsinterview. Formålet med et forskningsinterview er at producere viden. I dette studie er den viden der søges, at forstå temaer i den oplevede dagligverden ud fra patientens egne perspektiver. Patienten præsenteres for et emne, svimmelhed, som vi vil spørge ind til. Herved vil der blive indhentet viden og beskrivelser af interviewpersonens livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener (Kvale & Brinkmann, 2009; s. 14, 41). Der søges patientens subjektive oplevelse af behandlingsforløbet set i forhold til svimmelhed, ud fra et fænomenologisk perspektiv. Der er derfor valgt at lave et semistruktureret interview med forud opstillede temaer. Herved oplyses patienten om hvilken viden der er interesse i, men på samme tid være opmærksom på, at undgå at sætte for snævre rammer for interviewets form på forhånd. Dette er vigtigt når man søger viden, man på forhånd ikke har kendskab til og i stedet bør fokus tilpasses den enkelte person som interviewes (Malterud, 2006; s. 129-131). Ved at benytte et semistruktureret interview fravælges det helt strukturerede og det åbne interview. I Side 14 af 92

studiet er det sikret, at det ikke er samme person som udfører interventionen, som interviewer patienten efterfølgende, for at opnå så valide svar som muligt. Interviewet bygges op omkring en interviewguide (Bilag I). Interviewet optages og transskriberes. Transskriptionen vil blive benyttet i en systematisk tekstkondensering. En fordel ved metoden er, at der ikke kræves omfattende kendskab til metoden for at den kan gennemføres på forsvarlig vis (ibid; s. 96). Systematisk tekstkodensering er inspireret af Giorgi og der vælges i studiet at arbejde med Malterud's modificerede udgave. Giorgi siger at formålet med den fænomenologiske analyse er at udvikle viden om informanternes erfaringer og livsverden indenfor et bestemt område. Man leder efter det essentielle, de væsentlige kendetegn ved de fænomener som studeres og forsøger at sætte egne forudsætninger i parentes i behandlingen af data. Analysen gennemføres i fire trin (ibid; s. 99-112): 1. Her opnås et helhedsindtryk ud fra gennemlæsning af transskriptionen 2. Identificering af meningsbærende enheder 3. Abstrahering af indholdet i de meningsbærende enheder 4. Sammenfatning af betydningen 6.2.3 Kvantitativ dataindsamling DHI er et spørgeskema som kan belyse problemer hos patienter, der lider af svimmelhed (fysio.dk). DHI kan således vise ændringer efter rehabilitering, medicinsk eller operativ behandling (Ibid). DHI er oprindeligt udviklet til personer med svimmelhed relateret til problematikker i det vestibulære system, men er også blevet anvendt som målemetode i studier, hvor svimmelhed skyldes andre årsager (Strand et al. 2009). Studier har vist, at spørgeskemaet er valid og reliabel (Jacobsen & Newman, 1990). For at sikre reliabiliteten, er det den samme person, der læser spørgeskemaet op for patienten både før og efter interventionen. Personen som læser spørgeskemaet op, er ikke den samme som behandler patienten. Dette gøres bevidst, for så vidt muligt at eliminere en patient-terapeut relation. DHI besvares første gang, efter anamnesen og før test, for at undgå symptomer/svimmelhed fra test og undersøgelser, som kan påvirke resultatet. Patienten skal, efter 4 ugers behandlingsforløb, svare på spørgeskemaet igen. Dette vil blive besvaret 4 dage efter sidste behandlingsdag, for at sikre at en evt. kortvarig effekt af behandling ikke påvirker resultaterne. Side 15 af 92

6.3 Litteratursøgning Der er først lavet en baggrundssøgning, for at søge efter tilgængelig viden på området. I forbindelse med denne søgning er der blevet brugt referencer fra kursus materiale omkring Mulligan samt korrespondance med Josef Andersen (underviser i Mulligan). Herudover er tilgængelige internetsider som Sundhed.dk, Fysio.dk, Svimmelhed.net, Cervicogenic.dk samt Vestibulær.org blevet brugt, til at finde baggrundsoplysninger og grundlæggende viden om problemstillingen. I denne proces har vi desuden fundet frem til faglitteratur i form af bøger, som indeholder central viden omkring problemstillingen. Søgning har fundet sted mellem den 01.10.2014 til den 22.12.2014. Herefter er der blevet udført en systematisk litteratursøgning i relevante baser. De baser der er blevet brugt er PEDro, PubMed, CINAHL og Cochrane. Ved søgning er studier på andre fremmedsprog end engelsk, dansk, norsk eller svensk blevet ekskluderet. Søgningen i PEDro er gjort gennem en New Search (Advanced), hvor der søges ud fra en række emneord. Hvert emneord har en dropdown menu indeholdende mulige søgeord tilpasset emnet. Therapy Stretching, mobilization, manipulation, massage Problem (No appropriate value in this field) Body Part Head or neck Subdiscipline Musculoskeletal Topic (No appropriate value in this field) Method Clinical trial; Systematic review; Practice guideline Under Method blev der således søgt på alle muligheder: Clinical trial, Systematic review og Practice guideline. Ved søgning for clinical trials blev der fundet 15 resultater. Ved gennemlæsning af titel og abstracts, blev der fundet 1 relevant studie, Postural and symptomatic improvement after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin. Dette studie bidrager med beskrivelse af relevant teoretisk viden. Søgning på Systematic reviews gav 4 resultater. Ved gennemlæsning blev der ikke fundet nogen relevante resultater. Søgning efter Practice guideline gav ingen resultater. Dette blev desuden suppleret med en fritekstsøgning, da søgemetoden på databasen er meget begrænset, grundet de foruddefinerede muligheder i dropdown menuerne. Her blev der søgt på "Dizziness AND Mulligan". Denne søgning gav 1 resultat, Comparison of Mulligan sustained natural apophyseal glides and Maitland mobilizations for treatment of cervicogenic dizziness; a randomized controlled trial. Dette vil blive brugt i diskussionsafsnittet i opgaven, da det bidrager med et nuanceret perspektiv på flere forskellige behandlingsteknikker til problematikken. Side 16 af 92

Herefter laves søgning i basen PubMed. Der er benyttet filtre for at finde forskning fra år 2000 og frem og brugt MESH-termer. Søgningen er gjort ud fra termerne i tabellen nedenfor, hvor de lodrette søgeord er sammensat med OR og de vandrette blokke er sat sammen med AND: Hvem eller hvad Anatomisk område Intervention "Dizziness"[Mesh] "Cervikal Vertebrae"[Mesh] "Musculoskeletal Manipulations"[Mesh] "Vertigo"[Mesh] Ved denne søgning fremkommer 19 resultater. Der er valgt ikke at sætte et outcome-mål på søgningen, da dette antal er overskueligt at gennemlæse. Ved gennemlæsning findes relevante studier som også tidligere er fundet i anden base samt 1 nyt studie: Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness, som vil blive inddraget i diskussionsafsnittet. Efterfølgende laves søgning i basen CINAHL. Her blev det samme søgematrix benyttet som ved søgning i PubMed, hvor CINAHL benytter "Headings" tilsvarende MESH-termerne i PubMed. Begrebet for interventionen blev udskiftet med termen "Manual Therapy". Ved denne søgning fremkom 11 resultater, heraf flere artikler som tidligere var blevet fundet. Til sidst søges i Cochrane. Her benyttes igen søgematrixen som ved PubMed, hvorved der fremkom 5 resultater. Her var igen tidligere identificerede studier, ingen nye relevante. 6.4 Etiske overvejelser Der er overvejet etiske principper, med udgangspunkt i Helsinki-deklaration, som er vejledende for læger og andre, der deltager i medicinsk forskning med mennesket som forsøgsperson (laeger.dk). Før iværksættelse af interventionen er patienten blevet: Informeret mundtligt og skriftlig om formål, fremgangsmåde og hvad hun skal være opmærksom på under og efter behandlingen. Underskrevet samtykkeerklæring (Bilag II). Informeret mundtligt og skriftligt om, at hun til enhver tid kan trække sig fra projektet. Udleveret relevante kontaktoplysninger, i tilfælde af spørgsmål omhandlende projektet eller aflysning fx. pga. sygdom. Inden opstart er det sikret, at de fysiske rammer for behandlingen har været tilgængelige under alle 4 uger, herunder udarbejdet en samarbejdskontrakt med praksisstedet (Bilag III). Side 17 af 92

Da der er tale om et casestudie, er der nogle andre etiske dilemmaer som man skal tage højde for. I et casestudie, hvor man studerer et enkeltstående fænomen, vil data nemmere kunne spores tilbage til patienten, end hvis der var tale om et RCT studie med 200 deltagere. Det er derfor vigtigt at gennemtænke hvilke utilsigtede virkninger et casestudie kan have på den person som er omdrejningspunktet (Ramian, 2012; s. 108). Patienten er blevet informeret om anonymiseringen gennem hele opgaven, samt ved formidling og eksamen. Anonymiseringen er specielt vigtig i casestudier, da der netop er tale om et enkeltstående fænomen (Ramian, 2012; s. 109-110). 7. Teori 7.1 Generelt om svimmelhed Da diagnostikken af cervikogen svimmelhed i høj grad drejer sig om at udelukke andre former for svimmelhed, samt genkende patienternes beskrivelse af deres svimmelhed, er det interessant at se på svimmelhed, generelt (Boyling & Jull 2004; s. 248). Svimmelhed er en samlet betegnelse for symptomer med en falsk følelse af bevægelse. Der er en naturlig sammenhæng mellem svimmelhed og balance og man kan også sige, at svimmelhed er en persons sans af ubalance (Labuguen, 2006). Man opdeler svimmelhed i 4 forskellige fornemmelser (ibid). Vertigo rotations svimmelhed en fornemmelse af at én selv eller omgivelserne snurrer rundt. Følelse af ubalance dysequilibrium beskrives også som skibsdæksfornemmelse Light-headedness fornemmelse af at være uklar og kan være associeret med at have svært ved at koncentrere sig. Near-syncope besvimelsesfornemmelse (evt. aktuelle blackouts) De mekanismer som kroppen bruger til at opretholde balance og ligevægt kan beskrives ud fra det posturale kontrol system (PKS) som indeholder 3 subsystemer: Det vestibulære system, det visuelle system og det somatosensoriske system (Boyling & Jull; 2004). Det vestibulære system består af: (se Figur 1) - Sacculus og utriculus, der fungerer som statiske følsomme organer, som signalerer hovedposition og lineær acceleration. - Macula sacculi er orienteret vertikalt ved neutral hovedstilling, hvorimod Macula utriculi er orienteret horisontalt ved neutral hovedstilling. (Sidder i samme klump som sacculus og utriculus) Side 18 af 92

- De 3 buegange: Horisontale, superior og posterior buegang, der fungerer som dynamisk følsomme organer, som signalerer ændringer i den rotatoriske bevægelse af hovedet. - Buegangene er forbundne med utriculus og er orienteret vinkelret på hinanden - Ved indmundingen til utriculus udvides buegangene, ampullae, og indeholder de ampulære cristae, der indeholder sensoriske celler, cupula og endolymfe - N. Vestibularis kan anatomisk inddeles i en superior og en inferior gren - N. Vestibularis superior forsyner: Superior buegang, horisontale buegang samt utriculus - N. Vestibularis inferior forsyner: Posterior buegang og sacculus - Centralt består nuclei vestibulares af fire områder, hvor de afferente grene fra buegangene ender i superior og mediale nukleus (Schollert, 2014) Figur 1. Illustration af det vestibulære system Signalerne sendes til cerebellum som tager sig af vores basale funktioner, f.eks. balance, motorisk koordinering og muskelsamarbejde (Guldfred, 2014). Man kan lide af svimmelhed, som skyldes lidelser i, eller uden for det vestibulær system. Uden for, kan f.eks. være øjensygdom, kardiovaskulær lidelse eller mere konkret, cervikogen svimmelhed (ibid). Inde i, skyldes sygdomme i det vestibulære system og de tilhørende nervebaner, hvilket medfører en uligevægt mellem det vestibulære, visuelle og det proprioceptive system. Disse inddeles i central og perifer svimmelhed i forhold til CNS. Centralt kan f.eks. være sklerose, epilepsi eller en hjernesvulst. Perifer svimmelhed omfatter det vestibulære system, receptororganerne i det indre øre og buegangene. Impulserne føres via n. vestibularis, der sammen med receptororganerne udgør første vestibulære neuron, til det vestibulære kernekompleks i hjernestammen. I skema (bilag IV), kan ses træk som skelner perifere fra centrale årsager til svimmelhed. De mest almindelige svimmelhedslidelser: Side 19 af 92

BPPV Benign Paroxysmal Positionel Vertigo, også kendt som øresten er den mest almindelige lidelse indenfor svimmelhed. Ifølge sundhed.dk har 20%, af dem der generes af svimmelhed, BPPV. Prævalensen er stigende med alderen. Vestibulær neuronit, som er en akut betændelse af 8. hjernenerve - høre- og ligevægtsnerven, n. vestibulocochlearis. Incidens på ca. 3,5 pr. 100.000 pr. år Ménières sygdom. Kronisk ørelidelse, som bevirker pludselige uforklarlige trykændringer i det indre øre. Disse tre lidelser, udgør iflg. sundhed.dk, 93% af alle svimmelhedslidelser i almen praksis i Danmark. Det er vigtigt at have kendskab til dysfunktion i det vestibulære system og læsioner i basal ganglierne, hjernestammen og cerebellum sammen med vertebrobasilar insufficiens (VBI), da det oftest er årsagsforklaring til nedsat postural kontrol og er vigtige at forholde sig til ift. differentialdiagnostik (Boyling & Jull, 2004). Se bilag V med en liste over øvrige, sjældnere svimmelhedsrelaterede lidelser. 7.2 Cervikogen svimmelhed Diagnosen har været kontroversiel siden den blev Opsummering: introduceret, men forskning på området har ført til en Karakteristika cervikogen svimmelhed: række velbeskrevne kendetegn for diagnosen. - Type: "unsteadiness", usikkerhed og Det der karakteriserer cervikogen svimmelhed er, at "lightheadedness", evt. "kører rundt i personen oplever en følelse af "unsteadiness", hovedet" usikkerhed og "lightheadedness" som kan forklares ud - Intensitet: ikke kraftig men minder fra mismatch mellem det faktiske sensoriske input og om at være lettere beruset det forventede (Boyling & Jull, 2004; s. 248). Personen - Værst om morgenen, aftager over kan også beskrive at det "kører rundt i hovedet", frem dagen for at omgivelserne eller personen roterer som - Forværres ved: nakkebevægelser, kendetegner en anden type af svimmelhed, vertigo. kører bil, følge objekt med øjnene - Forværres desuden over tid hvis Oftest er det ikke i kraftige episoder med svimmelhed, ubehandlet men i stedet en følelse, der minder om at være lettere beruset. Typisk er svimmelheden værst fra morgenen og aftager gradvis i løbet af dagen. Forskellige bevægelser af nakken forværrer typisk tilstanden ligesom det at følge et objekt i bevægelse med øjnene og bilkørsel kan fremkalde svimmelhed (Ibid; s. 248). Tilstanden vil blive forværret over tid, hvis øvre cervikal columna ikke bliver behandlet, da proprioceptorerne ikke kan adaptere og tærsklen for at sende impulser sænkes. Det vestibulære og somatosensoriske system kan i et begrænset omfang kompensere ved en øget muskelstivhed, som beskrives som Side 20 af 92

en mulig forklaring på den hypertone nakkemuskulatur som ses hos nogle nakkepatienter (Ibid s. 248). 7.2.1 Cervikal columna og det posturale kontrol system Cervikal columna har stor mobilitet på bekostning af stabilitet og har en tæt neurofysiologisk forbindelse til det posturale kontrol system (PKS). Som en konsekvens heraf er cervikal columna en meget skrøbelig struktur og kan være kilde til mange symptomer som svimmelhed, smerter og hovedpine (Boyling & Jull, 2004; s. 245) For en kliniker er det vigtigt at have et overblik over de mest centrale neurologiske forbindelser mellem de tre subsystemer, da de relaterer sig til cervikal columna. Det er en forudsætning for at kunne forstå rationalet bag forskellige kliniske målemetoder og behandlingstilgange for ændret funktion af cervikal proprioception. Dette styrker også evnen til at kunne ræsonnere på området, da man med den teoretiske viden nemmere kan se sammenhængen mellem forskellige symptomer og kæde dem sammen på en logisk måde (ibid; s. 245-247). Det vestibulære system Ref. 7.1 Det visuelle system Synet har en dominerende rolle ift. udførelse af bevægelser. Således vil det oftest være det visuelle input der dominerer, hvis der er diskrepans mellem et visuelt og somatosensorisk input (Boyling & Jull, 2004; s. 246). Det visuelle posturale system består af forskellige øjenbevægelses systemer: Smooth pursuit systemet og det saccadiske system. - Smooth pursuit systemet stabiliserer billeder af genstande der bevæger sig med jævn hastighed på fovea ved langsomme øjenbevægelser, fx når man følger en fugl der flyver forbi. - Det saccadiske system laver små, hurtige bevægelser af begge øjne på samme tid. Herved kan man fiksere på et objekt og hurtigt skifte fokus til noget andet, som bl.a. gøres under bilkørsel. Sensorisk information fra disse systemer konvergerer forskellige steder i hjernestammen og cerebellum. Funktionen af de visuelle posturale systemer er at stabilisere visuelle billeder på retina under forskellige omstændigheder. Dette gøres gennem den vestibulære-okulære refleks (VOR). Der er ligeledes en relation mellem hovedets position og bevægelser, og øjenbevægelser. Denne relation forstærker yderligere evnen til et klart syn under bevægelse. Dette kan gøres gennem et samarbejde mellem VOR og en meget svagere refleks, den cervico-oculære refleks (COR). COR Side 21 af 92

stammer fra proprioceptorer i øvre cervikal columna og har indflydelse på de extraoculære muskler. Det har vist sig, at dysfunktion i cervikal columna forstærker COR, hvorfor undersøgelse af øjnenes bevægelser kan bruges til at diagnosticere ændringer i proprioception i øvre cervikal columna (Boyling & Jull, 2004; s. 246). Det somatosensoriske system Det somatosensoriske system består i øvre cervikal columna af en meget stor mængde proprioceptorer, specielt lokaliseret i de dybe segmentelle muskler (Kulkarni et al, 2001). Impulser fra disse proprioceptorer løber gennem dorsal basal ganglierne primært C2 og sekundært C3 videre til hjernestammen. Herved får impulser fra proprioceptorerne fra området, hvor især C0-C3 segmenterne har stor betydning, direkte adgang til det vestibulære cellekerne komplex. Mere caudalt i cervikal columna er denne direkte adgang begrænset eller slet ikke til stede, hvorfor det netop er det mest cranielle niveau af cervikal columna, der er vigtigt ved undersøgelse og behandling af dysfunktion i området (Boyling & Jull, 2004; s. 246-247). Fejl i information fra det somatosensoriske system i øvre cervikal columna kan, pga. denne tætte neurofysiolologiske forbindelse med det vestibulære og det visuelle system, skabe problemer med balance og syn (ibid). Denne viden støttes af flere undersøgelser, som har vist, at man ved at bedøve de øverste cervikale dorsale nerverødder, kan fremkalde svimmelhed og nystagmus (De Jong et al, 1977). Elektrisk stimulation af cervikal muskulaturen, har også vist sig at kunne fremkalde svimmelhed (Wapner et al. 1951). 7.3 Undersøgelsesprocessen Diagnosen cervikogen svimmelhed er en eksklusionsdiagnose, da der ikke findes nogen validerede tests for tilstanden. Der findes dog en række spørgeskemaer og funktionelle tests som klinikeren kan bruge til at undersøge for svimmelhed. Vores fremgangsmåde i undersøgelsesprocessen tager afsæt i teorierne beskrevet ovenfor primært beskrevet af Boyling & Jull, udsagn fra ekspert på området, inspiration fra forskningsartikler herunder især Susan Ried et al. samt vores egne erfaringer gennem grunduddannelsen. Undersøgelserne beskrives i dette afsnit kort mens der i bilag VI fremgår en mere dybdegående beskrivelse. Blandt spørgeskemaer fremhæves DHI, sammen med The Activity Specific Balance Confidence Scale, som gode og brugbare i klinisk praksis. DHI er valgt da det er et spørgeskema som ved gennemlæsning matcher patienten godt og er brugt i forskningsprojekter, så der er et sammenligningsgrundlag. Designet af spørgeskemaet ligger desuden meget op af tankegangen man møder i ICF-systemet, som vi ser som en styrke, da man kommer godt rundt omkring problematikken på flere niveauer. Side 22 af 92

Traditionelle balance tests som The Dynamic Gait Index og Berg Balance Test er ikke sensitive eller specifikke ift. svimmelhedstyper og vil derfor ikke kun differentiere disse. Mere teknologiske tests kan udføres, som moderne posturografi, men vil ikke beskrives nærmere, da det er sjældent tilgængelige i praksis. En specifik måde at undersøge proprioceptorer, som primært er lokaliseret i dybe segmentelle muskler i cervikal columna, er at lave en manøvre som beskrives som "Head-fixed, body-turned manoeuvre". Ved denne manøvre fikseres patientens hoved mens kroppen roteres. Herved aktiveres relevante reflekser uden at proprioceptorerne i buegangene stimuleres. Herefter observeres for nystagmus og der spørges ind til svimmelhed (Boyling & Jull, 2004; s. 249). Visuelle forstyrrelser kan ligeledes undersøges og give vigtige informationer. Smooth Pursuit Neck Torsion Test (SPNTT) er den nyeste diagnostiske undersøgelse til cervikogen svimmelhed (ibid). Den tester refleks interaktionen mellem smooth pursuit systemet (en del af de visuelle system) og det proprioceptive system i cervikal columna. I testen observeres patientens øjne, set i forhold til en genstand som bevæges foran patientens synsfelt, med cervikal columna i neutral stilling og derefter ved 45 graders rotation til hver side, for at observere om der sker en ændring når musklerne sættes på stræk og proprioceptorerne påvirkes. Med udgangspunkt i den proprioceptive sans kan der opstilles en klinisk test, som kan måle ændringer i cervikal proprioceptiv funktion. Dette gøres gennem testen "Joint Position Error", hvor man måler patientens evne til at vende tilbage til neutralstilling efter en aktiv bevægelse. 7.4 Mulligan Concept The Mulligan Concept er udviklet af den New Zealandske fysioterapeut Brian Mulligan i begyndelsen af 80 erne. Mulligan blev uddannet i 1954 og blev i 60 erne introduceret til manuel fysioterapi, som han begyndte at studere og anvende i sin praksis. I 1970 er han i Europa og deltager på et kursus, hvor Kaltenborn underviser i sin teknik i manuel terapi, en teknik som bliver grundlaget for hans eget koncept. Tilbage i New Zealand afholder han selv kurser i disse teknikker og senere også i Australien (Vincenzino et al, 2011). Han beskriver selv Freddy Kaltenborn som sin mentor, men har samarbejdet og fundet inspiration i udviklingen af sit koncept, hos bl.a. Maitland, McKenzie, Cyriax og Elvey. I denne periode, underviser han i forskellige manuelle teknikker, især Maitland's og Kaltenborn's teknikker, samtidig med han praktiserer. Side 23 af 92

MWM Mobilisation With Movement som begreb, præsenterede Mulligan i 1984. Han havde oplevet at en patient kunne udføre smertefrie bevægelser i et interphalangealled, efter han havde fastholdt et lateralt glid i leddet, samtidig med, at patienten aktivt flekterede i leddet. Smertefriheden vedblev efter denne ene behandling, hvilket imponerede ham, fordi andre og langvarige behandlinger ikke havde hjulpet. (ibid) Han udviklede konceptet og i 1986 blev det første MulliganConcept Course afholdt. Er man uddannet i konceptet, betegnes man CMP Certified Mulligan Practitioners. Konceptet er i dag repræsenteret i 37 lande og der er undervisere fordelt i 22 lande. I Danmark er der én underviser, Josef Andersen, som også eksaminerer terapeuterne. I dag er der ca. 125 CMP ere i Danmark (Mulligan.dk). Her er en kort beskrivelse af de begreber, som er mest relevante i forhold til denne opgave. Se uddybende forklaring i bilag VII. - MWM Mobilisation With Movement - mobilisering i et led, med en samtidig aktiv bevægelse i leddet. - PILL - P = pain free I = instant result LL = long lasting. Mulligan skriver i sin bog, at dette er et meget vigtigt element i Mulligan Konceptet får man ikke et PILL respons skal man ikke bruge teknikken. - CROCKS C = contraindications. Generelt kontraindikationer mod manuel terapi. R = repetitions. Mulligan har fx. en Rule of three, når man arbejder med columna, laver man højst tre gentagelser ved den første behandling og kan herefter øges. O = overpressure. Kan foretages af terapeut, en hjælper, men oftest af patienten selv og er ifølge Mulligan nøglen til vedvarende succes. C = communication. K = knowledge. Mulligan lægger bl.a. vægt på at man nøjagtig kender behandlingsplanerne. S = siger Mulligan, står for mange ting, bl.a. sustain, Sense og Skills. - NAGS Natural Apophyseal Glides til mobilisering af C2 C7, hvor den superiore facet glider op på den inferiore facet. Side 24 af 92

- REVERSE NAGS som NAGS, men hvor den inferiore facet glider op på den superiore - SNAGS Sustained Natural Apophyseal Glides et vedvarende accessorisk glid i facetleddenes plan, udført af terapeuten, mens patienten aktivt bevæger sin nakke i den symptomfremkaldende retning Det teoretiske grundlag bag Mulligan Concept, bygger meget på den viden der ligger bag andre koncepter. Han anvender Maitlands principper i sin undersøgelse og kliniske ræsonnering (Vincenzino et al, 2011). I hans egen bog, del 1, (Mulligan, 2010) nævner han selv, at hans mobiliseringer er i overensstemmelse med de principper Kaltenborn har beskrevet i sin bog Mobilizations of the Extremity Joints. Han understreger flere gange i sin bog, at man kan kombinere hans principper med andre behandlinger og han anbefaler at bruge McKenzies tilgang til et lumbalt problem ved L4 L5 med et lateralt shift. Mulligan selv, beskriver ikke ret meget omkring sine teorier og kommer i sin bog med en ret kontroversiel udtalelse (oversat fra engelsk): vi ved jo alle hvordan det er uklogt at printe sine teorier, for hvis det kan falsificeres, sættes der spørgsmålstegn ved forfatterens troværdighed og enhver af vedkommendes behandlingsmetoder kan blive forkastede (Mulligan, 2010; s. 34). Dvs. at meget af det skrevne materiale der ligger tilgængeligt, er skrevet af andre, på baggrund af det de har fået at vide gennem kurser, kongresser, artikler, studier og undersøgelser, der er lavet om Mulligan Concept. Til gengæld ligger der mange videoklip, hvor metoderne vises, beskrives og forklares. Mulligan arbejder med begrebet, positional fault og har den hypotese, at der ved skade på kroppen kan komme små positionsfejl i leddene, hvilket bevirker, at der opstår stivhed og evt. smerte i leddet. Dette bevirker et ændret bevægemønster og uhensigtsmæssige kompensationsmekanismer. Disse små fejl påvirker de forskellige væv og der opstår negative ubalancer i hele det biologiske system. Mulligan mener, at man ved at korrigere den positional fault kan igangsætte nogle neurofysiologiske mekanismer og få patientens hjerne/nervesystem til at opfange og reetablere de, for kroppen, normale bevægelsesstrategier (Vincenzino et al, 2011). I behandlingen af Cervikogen Svimmelhed, anvender Mulligan de såkaldte SNAGS, som også er MWM. Han giver ingen hypotese om mekanismerne bag behandlingen, udover han forholder sig til, at en postionsfejl må stresse følsomme strukturer i cervikal columna og han arbejder på at genoprette fejlen. Det er en klinisk observation (Andersen, J. 2014). Side 25 af 92

7.5 Dizziness Handicap Inventory DHI (Bilag VIII), er et spørgeskema der har til formål at belyse problemer hos patienter, der lider af svimmelhed og deres egen oplevelse af handicap (fysio.dk) (Jacobsen & Newman, 1990). DHI er oprindeligt udviklet til patienter med svimmelhed, som er forårsaget af vestibulær dysfunktion (Jacobsen & Newman, 1990) (fysio.dk), men DHI har også været anvendt i studier som måleredskab, til patienter med cervikogen svimmelhed (Reid et al. 2007) (Strand, Tamber & Wilhelmsen, 2009). DHI har gennem studie vist at have en høj test-retest reliabilitet (ibid). DHI er særlig anvendelig til at få et overblik og en baseline, som forløbet kan planlægges ud fra og benyttes til evaluering af effekt efter intervention (ibid). DHI indeholder 25 spørgsmål fordelt på tre kategorier: Det emotionelle: 9 Det funktionelle: 9 Det fysiske: 7 Der gives point ud fra følgende svarmuligheder, Ja 4 point Af og til 2 point, og Nej 0 point. Den samlede score beregnes og noteres, både for de enkelte kategorier og den totale score. Resultatet vurderes på en skala fra 0-100, hvor scoren 0 er ingen oplevelse af handicap og 100 indikerer en signifikant oplevelse af handicap. For at kunne påvise en signifikant effekt af en intervention, rettet mod svimmelhed, skal scoren forbedres med minimum 18 point (fysio.dk). DHI stiller ikke særlige fysiske krav og det tager ca. 10-15 min. at gennemføre testen inkl. instruktion. Det kræver ikke særlig uddannelse at gennemføre testen. 7.6 Terapeut Patient relationen Som Thornquist beskriver, har kommunikationen mellem personer, i dette tilfælde mellem terapeut og patient, en vigtig rolle i behandlingsforløbet. Kommunikationen er bestemmende for hvad der sker og for, hvordan parterne forstår og fortolker deres egne og hinandens handlinger (Thornquist, 2009; kap.1). Som terapeut skal man være bevidst om sin måde at kommunikere på, både verbalt og nonverbalt (ibid; s. 249). I en terapeut/patient kommunikation, vil der altid være en asymmetrisk relation, baseret på parternes ulighed i situation og kompetence. Den ene har brug for hjælp og den anden er i besiddelse af den fornødne kompetence. Dette indebærer at der automatisk vil ske en magtfordeling, hvor den som har kompetencerne vil være den som har mest magt. Den mest magtfulde, har størst ansvar for det som sker (ibid; s. 32). Som terapeut er det derfor vigtigt, at Side 26 af 92

forholde sig til, hvilken person man står overfor og hvordan man kommunikerer med vedkommende, når der indledes et behandlingsforløb. Kommunikationen med en læge, vil automatisk være anderledes, sammenlignet med kommunikationen med en murer, som opsøger fysioterapeutisk behandling. Gennem et behandlingsforløb vil man gerne have informationer fra patienten, hvordan de oplever behandlingen; bliver, fx smerterne mindre, værre eller er de som før behandlingen? Her skal man være opmærksomme på måden man kommunikerer. Typisk vil terapeuten stille spørgsmål, patienten svarer, man evaluerer, har måske en kommentar og stiller det næste spørgsmål. Man kan styre samtalen i en retning, men skal være opmærksom på, at man ikke lukker spørgsmålene, men giver patienten mulighed for at komme med sit ærlige svar (ibid; kap. 8). Den som opsøger hjælp, vil altid, om end i varierende grad og på forskellig vis, bestræbe sig på at tilpasse sig den, der har den efterspurgte kompetence (ibid: s. 116 117). Her kan man fx forestille sig, at en yngre patient vil komme med et mere ærligt svar, hvis behandlingen ikke virker, i forhold til en ældre patient, der måske har en større autoritetstro og gerne vil tilpasse sig terapeutens håb om, at behandlingen har en positiv effekt. I dette casestudie, hvor patienten efter endt behandling skal interviewes er det relevant at overveje om den behandlende terapeut skal være til stede under interviewet. Mulligan og Thornquist beskriver begge vigtigheden i, at patienten er orienteret og løbende informeres om behandlingen. (Ibid; kap. 10) (Mulligan, 2010; s. 8). Dette er essentielt i et forløb som dette casestudie, hvor der planlægges hjemmeøvelser for patienten. Terapeuten vælger, hvilken information der videregives til patienten for her at frembringe sine hensigter og synspunkter, som skal sættes i en meningsfuld sammenhæng. Dette kan ske i form af, fx positivt ladede ord og formuleringer, der får den endelige beslutning til at fremstå som et valg patienten selv har truffet eller information som afhjælper usikkerhed. Dog er det vigtigt, at patienten inddrager egne erfaringer og refleksioner for at understøtte gå-på-mod og selvtillid. (Thornquist, 2009, kap. 10). 8. Præsentation af patienten Der er tale om en 78 årig kvinde, som har haft problemer med svimmelhed gennem en længere årrække. For 3 år siden fik hun et black out, og i den forbindelse faldt og slog hun hovedet, hvorefter hun beskriver hendes svimmelhed som forværret. Efterfølgende er hun blevet undersøgt ved egen læge, ørelæge og neurolog, som ikke har kunnet forklare årsagen til svimmelhed. Patienten opsøger fysioterapien, da hun igennem hendes omgangskreds har hørt, at svimmelheden kan skyldes nakkeproblemer. Side 27 af 92

Hun beskriver smerter og stivhed fra nakken, samt spændinger, som trækker op bag ørerne til tindingerne, med daglig hovedpine som kan holdes nede med et par pinex. Hun fortæller at hendes svimmelhed forværres, når hun kigger op eller drejer hovedet, og at hun i den forbindelse ofte oplever kvalme. Patienten bor alene i en ældrevenlig bolig på 1. sal, hun er selvhjulpen, men vil gerne have noget hjælp fra kommunen, hvis svimmelheden ikke bliver bedre. Patienten spiller kort 2 gange om ugen med nogle venner, men hun fortæller, at hun ikke kan deltage i yderligere aktiviteter som gymnastik og dans og ture med pensionistforeningen, da svimmelheden begrænser hende. Patienten vil gerne kunne deltage i flere aktiviteter og forblive selvhjulpen. Patienten oplyser, at hun for ca. 30 år siden var involveret i et harmonikasammenstød. 9. Analyse og diskussion 9.1 Egen empiri 9.1.1 Behandlingsforløbet med casepersonen Forud for forløbet, er der blevet optaget anamnese og indhentet journaloplysninger fra patientens egen læge. Anamnesen: Anamnesen giver oplysninger om, at patienten har problemer med svimmelhed, specielt i aktiviteter hvor hun drejer hovedet eller kigger op. Hun beskriver smerter og stivhed fra nakken og hovedpine, som hun beskriver trækker op fra nakken til tindingerne. I forbindelse med svimmelhed oplever hun af og til kvalme. Journaloplysninger: Journaloplysninger indhentes fra hendes egen læge. Her henvises til afsnit 8, Præsentation af patienten. Undersøgelsen: Forud for behandlingsforløbet er patienten blevet undersøgt, således man afdækker, med så stor sandsynlighed som mulig, at patienten lider af cervikogen svimmelhed, samt udelukker differentialdiagnoser. Følgende undersøgelser og tests blev foretaget i nævnte rækkefølge: DHI Dizziness Handicap Inventory Side 28 af 92

SPNTT Smooth Pursuit Neck Torsion Test with Eye Follow JPE Joint Position Error HFM Head-Fixed, Body-turned Maneuver Dix Hallpike Palpation og bevægeligheds undersøgelse af cervikal columna Cervikale sikkerhedstest Gennem disse undersøgelser kan det udledes, at patienten har et moderat handicap målt ud fra DHI. De øvrige undersøgelser tyder på, at patienten har problemer med proprioceptionen i cervikal columna. Patientens visuelle system bliver påvirket ved rotation af cervikal columna. Der er betydelig nedsat bevægelighed af cervikal columna i alle retninger. Der er udtalt ømhed ved palpation af nakke/skulder. Patienten oplever markant svimmelhed ved ekstension og lidt mindre ved rotation til højre. Der ses ingen tegn på BPPV. Alle cervikale sikkerhedstest er negative. For uddybelse af undersøgelser og resultater henvises til bilag VI. Behandlingen: Behandlingen planlægges til at bestå af én ugentlig behandling ud fra Mulligans koncept med SNAGS på processus spinosus C2 med aktiv ekstension, som primær behandling (Bilag IX). Undervejs i behandlingsforløbet tilpasses og suppleres interventionen evt. med andre behandlingstiltag. Inden der blev tilføjet yderligere behandlingstiltag, blev det internt diskuteret grundigt hvilken betydning det vil have for behandlingsresultatet, at vi går ud over, udelukkende at udføre SNAGS på C2. Med baggrund i at Mulligan selv opfordrer til at man inddrager andre relevante fysioterapeutiske tiltag, finder vi det ikke i strid med opgavens problemstilling. Gennem forløbet har vi forholdt os til PILL-begrebet, og vi har talt med uddannede Mulligan terapeuter. Heraf fremgår det, at det i en vis grad et spørgsmål om tolkning, man anvender dette princip i praksis. F.eks. mht. cervikogen svimmelhed, forventer man ikke, at svimmelheden er helt væk i alle tilfælde efter én behandling. Der må ikke være svimmelhed, smerter elle anden ubehag, når selve behandlingen udføres. Der skal ses og opleves en umiddelbar forbedring, enten i svimmelhed, smerte eller bevægelighed, altså en registrerbar positiv effekt. Hvis ikke, er det ikke den rette diagnose, eller også udføres behandlingen ikke korrekt. Indledningsvis bliver der lavet 3 gentagelser af SNAGS med ekstension (Bilag IX), ud fra gældende forsigtigheds princip. Undervejs i forløbet øges antallet af gentagelser op mod 6, efter det har været muligt at se patientens reaktion på behandlingen. Teknikken er meget vanskelig at udføre på patienten pga. spændt muskulatur i cervikal columna. Det oplyses gennem anamnese og der findes ved de indledende undersøgelser øm og spændt muskulatur i samme område. Derfor gives Side 29 af 92

massage, mhp. at opnå en afspænding af muskulaturen. Dette indføres som en afsluttende del af hver behandling for ikke at påvirke strukturerne forud for Mulligan behandlingen. Dette suppleres endvidere med en self-snag (Bilag IX), hvor patienten instrueres i at lave MWMteknikken på sig selv med en Mulligan rem, der skal udføres med 3 gentagelser, når patienten føler sig svimmel. Denne teknik kræver en god forståelse og kan nemt laves overdrevet eller med dårlig teknik, som kan gøre at hun ikke opnår den ønskede virkning. Derfor aftales en telefonisk opfølgning på behandlingseffekten. Ved opfølgning efter et døgn, konstateres det, at patienten ikke har været i stand til selv at administrere denne del af behandlingen. Som følge heraf vælges det at tilpasse behandlingen, således at patienten fremadrettet ikke længere selv skal udføre self-snag. I stedet revideres terapeutbehandlingen, så patienten nu møder op 2 gange ugentligt og modtager behandling. Efter 2. behandling besluttes det, i samarbejde med eksamineret terapeut indenfor Mulligan, at der også laves reverse-nags (Bilag IX) pga. patienten er meget fastlåst i den cervikothoracale overgang. Herefter bliver denne teknik udført forud for SNAGS med ekstension. Under forundersøgelsen ved 8. behandlingsseancerne konstateres en yderligere nedsat rotation mod højre. Dette behandles med SNAGS på processus transversus C5 med aktiv rotation mod højre. Der opnås en umiddelbar forbedring ved teknikken. Løbende bliver der arbejdet med holdningskorrektion. Dette gøres ved at rette hendes opmærksomhed omkring egen kropsholdning, gennem samtale og ved inddragelse af et spejl. Der bliver arbejdet med dette område, da en dårlig holdning kan betragtes som en vedligeholdende faktor, som derfor kan have indflydelse på manglende effekt af den intervention der ellers bliver udført. Patienten har undervejs i forløbet været påvirket af først lungebetændelse og senere i forløbet blærebetændelse og været i behandling med penicillin. Patienten reagerer positivt under forløbet i form af svimmelheden bliver reduceret, mindre smerter og hovedpine samt bevægeligheden i cervikal columna forbedres, især i ekstension. Undervejs er der blevet gjort observationer vedr. patientens opgaveløsninger fx at tage sko på, række ned efter ting i hendes taske og generel bevægelse. Her ses at patienten bevæger sig mere frit, især hendes bevægelser virker hurtigere, når hun drejer om sig selv, samt når hun bukker og rejser sig. For hver behandlingsseance bliver undersøgelses- og behandlingstiltag dokumenteret i en protokol. Denne indeholder også patientens udsagn om hvordan hun har haft det siden sidste behandlingsseance (Bilag X). Side 30 af 92

9.1.2 DHI DHI er blevet udfyldt forud for behandlingsopstart (Baseline), samt 4 dage efter sidste behandling. Resultatet efter 4 uger bliver sammenlignet med baseline, for at få en kvantitativ vurdering af en evt. effekt. Resultatet bliver i teksten opgivet på følgende måde, baseline/retest, således man kan se hvad hun scorede i det pågældende spørgsmål ved baseline og ved retest. Der gives point, som beskrevet i teoriafsnittet 7.5 om DHI, ud fra følgende svarmuligheder: Ja = 4 point, Af og til = 2 point og Nej = 0 point. DHI viser en samlet forværring på 4 point, idet patienten scorer 46/50 (baseline/re-test). Ser man på de enkelte fokusområder i DHI, er der en lavere score på det fysiske niveau på 6 point (22/16), en højere score på det emotionelle niveau på 2 point (4/6) og en højere score på det funktionelle niveau på 8 point (20/28). I det nedenstående gennemgås de enkelte fokusområder med spørgsmål, hvor der er sket en ændring på svaret forud for behandling og efter endt behandling, samt opstille mulige hypoteser. Fysiske niveau Ser man på det fysiske niveau, hvor hun scorer 4/0 i spørgsmålet Bliver dit problem forværret ved at kigge op, kan denne forbedring evt. tilskrives at behandlingen af cervikal columna med SNAGS er udført i ekstensionsretning, og derved har opnået en bedre bevægelighed og mindre svimmelhed i forbindelse med ekstension af nakken. Desuden scorer hun 4/2 i spørgsmålet Bliver dit problem forværret når du går i mellemgangene i supermarkedet?. Som beskrevet i teoriafsnittet 7.2.1 er der en tæt sammenhæng mellem en dysfunktion i cervikal columna og det visuelle system (Cervico-oculære refleks). Den lavere score i dette spørgsmål, kan muligvis forklares med en lille forbedring i COR. Emotionelle niveau I det emotionelle scorer hun 2 point højere i spørgsmålet Giver dit problem dig anledning til irritation?. Idet hun har været i gennem et forløb, hvor der har været meget fokus på hendes svimmelhed, kan hun også blive mere opmærksom på de begrænsninger hun har, og de fravalg hun har taget pga. hendes svimmelhed. Funktionelle niveau I det funktionelle scorer hun 20/28. I spørgsmålet Undgår du højder på grund af dit problem? scorer hun 0/4. Ved baseline angav hun, at hun ikke undgik højder pga. svimmelhed. Ved en Side 31 af 92

efterfølgende uddybning af spørgsmålet, fortæller hun, Forleden da jeg stod på en skammel derhjemme, blev jeg svimmel. Det må formodes at denne højere score kan tilskrives en nylig hændelse, hvor hun blev lidt svimmel i forbindelse med at stå på en skammel. I spørgsmålet Er det på grund af dit problem svært for dig at gå rundt i dit hjem i mørke? scorer hun 0/4. Her fortæller hun uddybende, at hun faktisk ikke har gået rundt i hendes hjem i mørke, hvorfor denne højere score er lidt misvisende. 9.1.3 Dataindsamling fra interview Interviewet er transskriberet (bilag XI), fra optagelse på diktafon til tekst og der er lavet en systematisk tekstkondensering (Malterud 2006; s. 96 100). Interviewet er transskriberet så nøjagtig som muligt, dog så små kommentarer som ikke er relevante er udelukket og der er enkelte udredninger mht. patientens jyske dialekt, som heller ikke er medtaget. Dette er valgt, for at gøre teksten lettere forståeligt for læseren. Da der er tale om én interviewperson, er en langsgående analyse anvendt (ibid). Interviewet er foretaget med udgangspunkt i en interviewguide, (bilag I) hvor der med baggrund i ICF (Sundhedsstyrelsen), er valgt nogle overordnede temaer, som skal belyses. - Kroppens funktioner og anatomi - Aktivitet og deltagelse - Personlige faktorer - Omgivelserne Velvidende, at interviewet er semistruktureret og en dertil fænomenologisk tilgang med nogle åbne spørgsmål, kan der opstå nye temaer undervejs. Efter gennemlæsningen, kan interviewet bedre belyses, når der opstilles temaer, som stadig inddrager de ovennævnte, men specificeres til: - Behandlingen - ADL - Kropslige aspekt - Psykiske aspekt - Sociale aktiviteter Under interviewet opstår der et par gange situationer hvor patienten ikke får svaret konkret på spørgsmålet eller der gives svar som ikke uddybes. Dette skyldes sandsynligvis et internt kendskab til forskellige forhold, udviklet gennem samtale under forløbet. Behandlingen Om selve behandlingen, beskriver pt: Det har været godt. og Godt, jeg ville håbe det fortsatte lidt længere. Hun udtrykker stor glæde af behandlingen, når hun siger: Jeg synes jeg føler mig Side 32 af 92

mere fri i min krop Hun fremhæver massage, som noget hun har været meget glad for, men ved uddybning, giver hun også udtryk for, at hun er klar over, at selve Mulligan mobiliseringen har været af stor betydning; Det har jo også været godt, i form af at jeg er blevet mere bevægelig. Pt. kan ikke finde negative ting at sige om behandlingsforløbet, heller ikke på opfordring. ADL Hun har ikke rigtig fået afprøvet, om der er forbedringer i evnen til gulvvask og støvsugning, fordi hun har været ramt af lungebetændelse og blærebetændelse i perioden, så det har knebet med kræfterne. Pt. giver udtryk for hun føler sig mere sikker på cykel fordi min bevægelse er blevet bedre. Kropslige aspekt Om svimmelheden, som er fokusområdet, i forhold til problemformuleringen, fortæller pt: Det er ikke væk, men det er blevet bedre. På spørgsmålet, om følelsen af svimmelhed i forbindelse med nakkebevægelser, svarer pt: Ja, det gjorde jeg nok i starten, men det synes jeg ikke nu. Mht. hovedpine, beskriver pt. det et sted som væsentlig bedre og senere, Den er altså ikke helt væk, men det er blevet meget, meget bedre. Pt. oplyser også, at hun har mindre nakkesmerter og hun lægger flere gange vægt på, at hun har fået meget bedre bevægelighed i nakken. Det er absolut bedre, og i forbindelse med evaluering af behandlingen, siger hun Det har været godt, i form af at jeg er blevet mere bevægelig. Pt fortæller også, i forbindelse med cykling; Fordi bevægeligheden er blevet bedre, føler jeg mig mere sikker. Psykiske aspekt Da pt. beskriver hun gerne ville have behandlingen til at fortsætte, fortæller hun uddybende hvordan hun har været glad for, både at snakke med jer og behandlingen og Det er altid godt, hvis man har nogle problemer, at kunne snakke med nogle om det. Pt. udtrykker flere gange en sammenhæng mellem hendes svimmelhed og hendes aktuelle sygdom. Sociale aktiviteter Pt. har ikke afprøvet de sociale begrænsninger hun før har følt, herunder dans, gymnastik og ture med pensionistforeningen, pga. den periode med sygdom hun har været i. Hun svarer med et begejstret Ja! på spørgsmålet, om hun har mod på at prøve det. Side 33 af 92

Sammenfatning af interview Svimmelheden er ikke væk, men det er blevet bedre. Hun har fået væsentlig mindre hovedpine og meget bedre bevægelighed. Hun har endnu ikke oplevet, at det er blevet nemmere at udføre huslige gøremål, men hun har heller ikke rigtig fået det afprøvet, fordi hun har været på penicillin under forløbet og ikke følt hun har haft kræfter og energi til at komme i gang. Hun har dog oplevet, at hun føler sig mere sikker på sin cykel og hun har fået mod til at komme mere ud og være social aktiv. Hun har haft stor glæde af at tale med nogen om hendes problemer og hun udtrykker begejstring, når hun fortæller Jeg føler mig mere fri i min krop. Kropsudtryk og sproglige nuancer, kan ikke gengives i en tekst, men der kan fx. tolkes glæde over de dele af behandlingen der har hjulpet, og bekymring når der tales om sygdom og den fremskredne alder. 9.1.4 Opsummering af egen empiri Mindre svimmelhed: Patienten beskriver svimmelheden er blevet mindre igennem forløbet (bilag X). Det samme fremgår af interviewet, DHI (ingen svimmelhed ved ekstension) og vi har ligeledes observeret, under behandlingsforløbet, at hun ikke skal have små pauser til at komme sig efter bevægelser mod yderstillinger. Mindre hovedpine: Hun beskriver i interviewet og gennem forløbet, at hovedpinen er blevet mindre. Mindre nakkesmerter: I interviewet beskriver hun mindre nakkesmerter. Igennem forløbet varierer det lidt med spændinger og smerter fra nakken men der er en tendens til en reduktion. Bedre bevægelighed: Bevægeligheden i cervikal columna er blevet øget. Dette ses på før/efter billeder (Bilag XII) hvor bevægeudslaget især i ekstension og rotation til begge sider er øget. Hun beskriver også i interviewet, at hun føler sig mere fri og at bevægeligheden er blevet bedre. Dette har vi også observeret fra gang til gang og hun har ligeledes selv sagt det undervejs i forløbet. Aktiviteter: Igennem interviewet beskriver patienten at hun igen har fået mod på at deltage i aktiviteter gennem pensionistforeningen (som hun har afholdt sig fra i 3 år) og at hun har nemmere ved at færdes på cykel. I DHI beskriver hun ikke en fremgang ift. dagligdagsaktiviteter. DHI: Scorede 46 før behandling og 50 efter endt behandling som indikerer en lille forværring. Side 34 af 92

9.1.5 Triangulering af egen empiri Triangulering laves på baggrund af vores empiriindsamling, herunder informationer og observationer indsamlet gennem forløbet, interviewet samt DHI. De informationer vi har fået igennem disse forskellige metodiske tilgange til dataindsamling vil blive sammenholdt. Ud fra dette vil der opstå konvergerende og/eller divergerende resultater. Resultatet fra DHI viste som tidligere nævnt en lille forværring. Dette står i kontrast til interviewet og det indtryk vi har fået af patienten gennem forløbet, hvor det fremgår at hun generelt set har fået det bedre. I spørgsmålet om hun oplever svimmelhed når hun kigger op, svarerede hun ja inden behandlingsforløbets opstart, og efter forløbet svarer hun nej. Denne positive effekt er i overensstemmelse med den behandling som er blevet givet mod svimmelhed, hvor der blev behandlet i ekstensionsretning, samt hun i interviewet fortæller hun har fået mindre svimmelhed. Desuden har vi observeret en øget bevægelighed i cervikal columna. I spørgsmålet om hendes problem påvirker hendes forpligtigelser i hjemmet, havde vi en forventning om hun ville have en lavere score, dette var dog ikke tilfældet. I interviewet fortæller hun, at pga. sygdom, har hun ikke haft kræfter til at støvsuge o. lign. i hjemmet. Det er uvist om behandlingen vil have haft en positiv effekt hvis dette ikke havde været tilfældet. Sammenholder man interviewet med selve behandlingsforløbet, er der en god sammenhæng. Vi møder gennem forløbet patienten to gange ugentlig hvorigennem vi får et godt helhedsindtryk af hvordan hun har det. Igennem de fire uger, har hun generelt givet udtryk for, at hun har oplevet fremskridt (reduktion i svimmelhed, smerter fra nakken, hovedpine), men der har været enkeltdage med en lille forværring eller stilstand. Dette stemmer godt overens med de lidt diffuse svar, som hun nogle gange kommer med under interviewet. I spørgsmålet under interviewet spørger vi bl.a. ind til om hun kan beskrive nogle konkrete ting/situationer, som er blevet nemmere eller hvor hun oplever mindre svimmelhed. Dette kan hun ikke rigtig sætte ord på, på trods af hun lige har givet udtryk for, at hun føler sig mindre svimmel. Vi har derimod observeret under forløbet, hvordan hun virker til at være mindre påvirket af svimmelhed. Dette ser vi fx på den måde hun bøjer sig forover, og i en hurtig bevægelse rejser sig op mens hun drejer rundt og svarer på et spørgsmål uden på nogen måde at virke påvirket af svimmelhed. Denne observation er i tråd med at hun under interviewet beskriver hvordan hun føler sig mere fri i hendes bevægelser og mere sikker på cyklen. I besvarelsen af DHI, kommer der konkrete spørgsmål hun skal svare på, hvilket hun nemmere kan forholde sig til, fx at hun nu bliver mindre svimmel, når hun går i gangene i et supermarked. På den måde supplerer vores forskellige former for dataindsamling hinanden, så ved at sammenholde nogle af de lidt utydelige svar, får vi oplyst de ting vi ønsker at vide. Side 35 af 92

9.2 Andres Empiri Under dette afsnit vil forskningsartikler, udvalgt gennem litteratursøgningen, blive analyseret. Der er valgt to RCT-studier som rangerer højt i et hierarki efter pålidelighed (Jamtvedt et al, 2012; s. 60-61). Studierne bliver gennemgået, analyseret og bearbejdet og kvaliteten af studierne vil blive vurderet ud fra tjekliste for kritisk vurdering af et RCT-studie (ibid; s. 148-151). Denne vurdering vil blive opsummeret under de enkelte studier og derudover vil tjeklisterne være at finde under bilag XIII og XIV. Yderligere vil studierne også blive brugt i en triangulering med vores egen empiri, hvor sammenlignelige resultater vil blive holdt op imod hinanden og diskuteret. 9.2.1 SNAGs are an effective treatment for cervicogenic dizziness Studiet af Reid et al, 2007 (bilag XV) har til formål at undersøge, hvor effektiv SNAGS er i behandlingen af cervikogen svimmelhed. Studiet er et dobbelt blinded RCT studie. Deltagerne blev grundigt udvalgt ud fra interviews og undersøgelser, hvor den endelige udvælgelse blev foretaget af en erfaren neurolog. 34 deltagere, diagnosticeret med cervikogen svimmelhed, blev tilfældig fordelt i to grupper og behandlet i fire uger. Én gruppe blev behandlet med SNAGS, mens den anden gruppe modtog placebo behandling, i form af laserbehandling, hvor laseren var reduceret i styrke. Deltagerne blev vurderet før behandlingen, efter sidste behandling og ved en 6 og en 12 ugers opfølgning. De blev målt på grad af svimmelhed, handicap (ud fra DHI), hyppighed af svimmelhed, hyppighed af nakkesmerter og overordnet oplevelse af effekt. Sekundært blev de målt på balance og cervikal ROM. Resultatet viste at SNAG gruppen havde betydelig færre gener på alle områder, med en p-værdi < 0,05. Placebo-gruppen havde kun signifikante ændringer efter 12 uger og kun på grad af svimmelhed, grad af nakkesmerter og DHI, med p-værdi < 0,05. Balancen, med nakken i ekstension, blev forbedret i SNAG-gruppen, men ikke i placebo-gruppen. DHI Grad af handicap Før behandling for SNAG-gruppen efter Placebo-gruppen efter begge grupper behandling behandling Mild ( 0 30) 30 % 68 % 22 % Moderat ( 31 60) 53 % 32 % 66 % Alvorlig (61 100) 17 % 0 % 12 % Note: før interventionen var begge grupper ens i % Side 36 af 92

Reid et al, konkluderer at SNAGs er en sikker og effektiv manuel behandling mod cervikogen svimmelhed og nakkesmerter. SNAGs viser sig at have en klinisk og en statistisk signifikant, umiddelbar og vedvarende effekt. Resultaterne af studiet giver en ny evidensbaseret behandlingsform, som en mulighed i behandlingen af patienter, som lider af denne invaliderende lidelse. Studiet er godkendt og publiceret i 2007 hos Science Direct, som er en anerkendt videnskabelig database. I 2008 godkendes studiet også i de større anerkendte databaser, fx. PubMed, Cochrane og PEDro. I PEDro s evalueringssystem scorer studiet 9/10, hvor det punkt den scorer negativt er, om terapeuterne som behandler er blinded. Dette er ikke praktisk muligt i dette studie. PEDro er på et enkelt område kritisk overfor studiet, at de terapeuter der udfører behandlingerne ikke er blinded. Vi har diskuteret, om de terapeuter, som udfører behandlingen kan optræde neutralt. Kan den erfarne Mulligan terapeut, som sandsynligvis har en meget positiv holdning til konceptet og dermed er opsat på, at patienten skal opleve en effekt, udvise en neutral holdning under behandlingen eller kan han påvirke patienten? Samme forhold for den som udfører laserbehandlingen. Kan han optræde neutralt, når han ved at behandlingen ikke har nogen effekt? Vi betragter dog stadig studiet som et meget stærkt studie, hvor man har opfyldt alle de krav der kan lade sig gøre. Studiet er vurderet efter tjeklisten i Kunnskapsbasert Fysioterapi (Jamtvedt et al, 2007) (bilag XIII). Det er svært at diagnosticere cervikogen svimmelhed, men her har man været meget grundig i udvælgelsen. Under forløbet er der kun 1 ud af 34 deltagere som er faldet fra. Resultaterne er vurderet ud fra relevante målemetoder og styrker studiet. Der er enkelte steder man kunne have valgt, fx et overskueligt skema, frem for en tekst. Vores vurdering er derfor, at man kan stole på konklusionen i studiet, at SNAGs er en effektiv behandling af cervikogen svimmelhed. Side 37 af 92

9.2.2 Comparison of Mulligan SNAGS and Maitland Mobilizations for Treatment of Cervicogenic Dizziness Studiet af Reid et al, 2013 (bilag XVI), har til formål at undersøge og sammenligne effekten af to forskellige manuelle teknikker til behandling af cervikogen svimmelhed. I studiet beskrives, at der allerede foreligger evidens for at SNAGs har en kortsigtet effekt på cervikogen svimmelhed og nu vil man lave en opsætning, hvor man sideløbende undersøger Maitland og Mulligan behandling. Studiet er designet som et RCT-studie med tre grupper: Maitland, Mulligan og placebo laser der er nedtonet. Der er lavet dobbelt blinding. Som de også beskriver, er det ikke muligt at blinde den terapeut som udfører behandlingen. I studiet indgår 86 personer, som bliver tilfældig placeret og modtager én af de tre interventioner. Behandlingen udføres af en australsk fysioterapeut, som er uddannet indenfor Maitland og Mulligan og har mere end 30 års erfaring med disse manuelle teknikker. Mulligan gruppen fik SNAGs i symptomgivende bevægeretning (typisk ekstension eller rotation) samt blev instrueret i self-snags én gang dagligt efter anden konsultation. Maitland gruppen fik mobilisering af cervikal columna ud fra Maitland konceptet og range-of-motion øvelser. Deltagerne fik 2-6 behandlinger af terapeuten over 6 uger. Terapeuten brugte sin erfaring og egen klinisk ræsonnering til at bedømme antal af behandlinger samt patientens reaktion på behandlingen. Studiet har en række velbeskrevne inklusions- og eksklusionskriterier for udvælgelse af deltagere, således man bedst muligt sikrer sig, at der er tale om cervikogen svimmelhed og undgår kontraindikationer for manuel behandling. Dette omfatter bl.a. specifikke tests udført af fysioterapeut og øre-næse-hals-læge. Af målinger er der primært valgt at måle på intensitet af svimmelhed ud fra en 100mm visuel analog scala (VAS) over de foregående dage. Derudover undersøgte man hyppigheden af svimmelhed (skala fra 0-5), DHI, VAS for nakkesmerter, Global perceived effect (afdækker patientens oplevede effekt af behandling ud fra en score mellem 1-6), samt evt. negativ effekt efter behandling, som blev gjort ved at spørge patienten ind til nye symptomer efter de enkelte behandlingsseancer og om disse vedblev i mere end 24 timer. Resultatet af studiet fremgår af tabel 1 nedenfor. Der blev lavet målinger før behandling, efter endt behandling samt efter 12 uger. Deres konklusion på studiet er, at der er stærk evidens for at Mulligan og Maitland er effektive i behandling af cervikogen svimmelhed med ingen eller lille forskel i effekten af de to terapi former. Side 38 af 92

Tabel 1 Vi har vurderet studiet ud fra en tjekliste til kritisk vurdering af RCT-studier (Jamtvedt et al, 2012: s. 148-151)(bilag XIV). Ud fra denne fremgår det, at studiet er af høj kvalitet. Studiedesignet er velegnet til det forskningsspørgsmål man søger svar på, der er beskrevet en tydelig fremgangsmåde i udvælgelsen og interventionen af patienterne, og der foreligger en god og overskuelig databearbejdning. Der er ligeledes beskrevet frafald undervejs som har været lavt (5 deltagere, jævnt fordelt i grupperne) og alle deltagere, inklusiv det frafald der har været, er blevet analyseret. Svagheden ved studiet er, at det har været umuligt at blinde terapeuten som udfører interventionen, da der er tale om en manuel teknik. Der er desuden en tendens til lavere score i alle målinger for placebo forud for behandling sammenlignet med de to andre grupper, især VAS smerte. Dette er selvfølgelig ikke hensigtsmæssigt og kan have haft en lille indflydelse og dermed skævvridning af data. 9.3 Triangulering af egen og andres empiri Sammenholdes egen empiri med andres empiri, kan ligheder og forskelle opstilles og diskuteres. Da studierne vi sammenligner med er RCT-studier, har de desuden en række kvantitative målemetoder, som vi valgt ikke at inddrage, da vi arbejder med et casestudie. Ser man på den intervention der er givet, er der i studierne (Reid et al, 2007 & 2013) givet hhv. 4-6 behandlinger over 4 uger og 2-6 behandlinger over 6 uger. Der er udført 6 SNAGS første gang gående mod 10 over forløbet. Vi har I vores studie haft færre gentagelser (3-6), men 2x ugentligt over 4 uger. Denne lavere dosering er valgt, på baggrund af den aktuelle patient og den respons, Side 39 af 92

vi oplevede under behandlingsseancerne og i overensstemmelse med forsigtighedsprincip for mobilisering af columna. Havde det været muligt at lave flere gentagelser kunne man muligvis have opnået en større fremgang, men da ville vi gå på kompromis med PILL-begrebet som beskrevet i teoriafsnittet 7.4. I RCT-studier af Reid et al. (2007) har patienterne opnået en større ROM af nakken i ekstensionsretning. Denne forbedring er i overensstemmelse med vores studie, hvor vi har oplevet en markant forbedring i ekstensionen på ca. 37 grader. Herudover kan vi også observere forbedringer i de andre bevægeretninger, set ud fra før/efter billeder (bilag XII). I studierne har man undersøgt effekten af interventionen, bl.a. ud fra DHI. Her havde man før behandlingen en gennemsnitsscore på hhv. 44 point og 38,4 point. Efter endt intervention var gennemsnittet hhv. ~28 point og 32,1 point. Dette giver relative forbedringer på 16 point og 6,3 point. Sammenholdes dette med vores empiri havde vi en før score på 46 point og efter intervention en score på 50 point. I studiet (Reid et al, 2013) påpeger man nogle svagheder ved brug af DHI til vurdering af cervikogen svimmelhed. Punkter vi også har oplevet som svagheder i vores studie. Dette er bl.a., at den gruppe mennesker der rammes af cervikogen svimmel ofte er ældre og i den forbindelse hyppigt har konkurrerende lidelser. Da DHI ikke er specifikt designet til netop cervikogen svimmelhed, vil andre forhold, som fx smerte og nedsat funktionsniveau, influere på resultatet. 10. Metodediskussion 10.1 Casestudie Casestudiet er et relevant design, da der er tale om enkeltstående fænomen (Ramian, 2012). Svagheden ved dette casestudie er, at det er et meget skrøbeligt, da det baserer sig på en enkelt patient. Yderligere er den patient som er omdrejningspunkt for opgaven en ældre person, som grundet alderen kan være mere modtagelig for sygdom. Det har vist sig at være tilfældet i dette casestudie, hvor patienten under forløbet blev ramt af, først lungebetændelse og sidst i forløbet urinvejsinfektion. En anden svaghed ved casestudiet er, at det er svært at generalisere i praksis. Det kunne derfor have været ønskværdigt, at have haft flere patienter med i studiet, for at styrke konklusionen, ved at have flere sammenlignelige data. Til gengæld er styrken ved studiet, at det er detaljeret og deskriptivt. Derfor vil man som terapeut i praksis, med en lignende patient, kunne benytte et sådan studie til inspiration og få helt konkrete redskaber til undersøgelse og behandling. Side 40 af 92

10.2 DHI DHI er som tidligere beskrevet valideret, reliabel og hyppigt anvendt indenfor forskning omhandlende svimmelhedsproblematikker. DHI er oprindelig designet til at forsøgspersonen selvstændigt skal sidde og udfylde skemaet. I dette studie er der gået på kompromis med dette grundet patientens evner til at kunne udføre opgaven. Derfor blev spørgeskemaet læst op af én af gruppens medlemmer. En ulempe ved denne fremgangsmåde er, at nogle af spørgsmålene er meget personlige og følsomme. Derfor kan det være svært at svare ærligt, når man sidder ansigt til ansigt med en anden person. For at opnå et resultat med bedst mulig reliabilitet, er det den samme person som læser spørgeskemaet op første og anden gang, og for bedst mulig validitet, er det ikke den samme person som står for behandlingen. På denne måde mindskes en mulig bias i forsøget, da patienten kan være tilbøjelig til at ville imødekomme terapeutens forventning om en forbedring. DHI har i dette studie vist sig ikke at være tilstrækkelig, da der er mange spørgsmål som patienten ikke kan relatere til. Dette gør at patienten skal forestille sig selv i den givne situation, eller huske tilbage på en tilsvarende situation, som måske ligger lang tid tilbage. Desuden er det svært at få et retvisende svar, hvis patienten ikke har været i en af de beskrevne situationer indenfor interventionsperioden. 10.3 Interview Interviewet er designet ud fra en fænomenologisk tilgang og er semistruktureret med dertil åbne spørgsmål (bilag I). Forud for interviewet blev det gjort klart overfor patienten, at det var vigtigt hun svarede ærligt på spørgsmålene og det var helt legalt at give udtryk for fx manglende effekt af behandlingen. Dette mhp. at minimere bias, da patienten, som før nævnt, kan have en tilbøjelighed til at imødekomme terapeutens forventning om en forbedring. Dette fornemmer vi opnås, fx ved at patienten siger men svimmelheden, det er altså ikke helt væk. I interviewsituation erfares det, at det er svært at indhente de informationer vi søger gennem de åbne spørgsmål der stilles. Et eksempel på dette er, når vi spørger ind til hvordan hun har oplevet de sidste fire uger. Her svarer hun blot: Det har været godt. Hun kommer med nogle meget korte svar og det er svært at få uddybet svarene yderligere. Derfor stilles opfølgende og afklarende spørgsmål, hvor svarene forfølges. Herved ender interviewet ud i en mere struktureret form, hvor spørgsmålene bliver meget konkrete. Dette er med til at svække interviewet, fordi man kan stille spørgsmålstegn ved, om svarene er lige så ærlige ift. hvis hun selv, uopfordret, kom med svarene ud fra de åbne spørgsmål. Side 41 af 92

10.4 Målemetoder Vi har I studiet valgt målemetoder ud fra vores problemformulering hvor vi søger patientens oplevelse af svimmelhed. Ved studiet start så vi på baggrund af dette DHI og interview som gode og relevante metoder, da man herigennem kan indhente subjektive data. Selvom DHI er en kvantitativ målemetode, i kraft af at svarmulighederne er begrænsede og har en tilsvarende score, indeholder DHI kvalitative aspekter tilsvarende et struktureret interview. Vi havde udover disse, overvejelser om at supplere med yderligere kvantitative metoder, herunder VAS for svimmelhed, som skulle registreres dagligt. Dette blev fravalgt, da vi herved følte, at det ville skabe et meget stort fokus på hendes svimmelhed. Da det er et casestudie med ét individ, har vi fravalgt at benytte en større mængde kvantitative målemetoder, da det er patientens egen oplevelse, og ikke et effektsvar fx i procenter, vi søger. Efterfølgende har vi diskuteret, at en VAS-score før og efter intervention, kunne have suppleret vores dataindsamling, så vi havde et mere målbart udtryk for en effekt af behandlingen. Fordi de svar vi fik igennem interviewet er så diffuse, at det er svært at bedømme mere præcist hvilken effekt behandlingen har haft. Denne diskussion opstod på baggrund af, at DHI viste sig ikke at være tilstrækkelig. Som nævnt tidligere, har patienten været syg under forløbet. Derved har patienten ikke fået afprøvet, om hun magter aktiviteter, som der spørges ind til i DHI og interviewet, samt hun kan have følt sig utilpas, hvilket kan have haft indflydelse på hendes oplevelse af svimmelhed. 11. Konklusion Efter 4 ugers behandling med SNAGS efter Mulligan Konceptet, kan det konkluderes at patienten med cervikogen svimmelhed oplever mindre svimmelhed. Dette gøres på baggrund af analyse af interview og støttes yderligere af observationer og udsagn gennem forløbet. Ud fra resultatet af DHI, ses en højere score efter endt forløb. Sammenholder man resultatet med de øvrige data og observationer, er der så stor usikkerhed i de svar der gives, at man ikke kan drage en konklusion på baggrund af denne undersøgelse. Der er en række faktorer som kan have haft indflydelse på resultatet i DHI, herunder aktuel sygdom, evne til at sætte sig ind i den kontekst der bliver spurgt til og patienten svarer ud fra konkrete nylige hændelser. Yderligere er spørgeskemaet ikke udviklet specifikt til cervikogen svimmelhed, hvorfor det har en række svagheder som er tydeliggjort gennem vores egen erfaringer og påpeges ligeledes i andre studier (Reid et al, 2013). Det kan yderligere konkluderes, at der har været en sekundær effekt ved behandlingen i form af mindre nakkesmerter, mindre hovedpine og øget bevægelighed i cervikal columna. Derudover er patientens handlekompetencer blev forbedret, som bl.a. udtrykkes ved, at hun føler sig mere fri Side 42 af 92

og sikker på cykel, og hun har fået mod på at deltage i sociale aktiviteter, fx ture med pensionistforeningen. 12. Perspektivering Dette studie har haft et forløb på 4 uger. Ligesom vi ser i andre studier, kunne det være interessant at følge op på behandlingen efter 6 og 12 uger. I forhold til disse studier, har vi kun haft én patient, vi har behandlet. Det har vi gjort ud fra hendes livssituation og efter hendes respons og efterfølgende undersøgt effekten gennem et interview, hvor hun beskriver hendes oplevelse af svimmelhed. Det ville være interessant at se, om der vil være en længerevarende virkning. Casestudiet har været baseret på én unik patient, som gør det interessant og anderledes i forhold til de RTC-studier, vi har inddraget i vores triangulering. Gennem casestudiet, er der mulighed for at belyse detaljer under forløbet, hvilket ikke er praktisk muligt i større studier. Vi har erfaret, gennem vores samtaler med patienten under behandlingsforløbet og i det afsluttende interview, at der måske er andre faktorer der har en større rolle i patientens oplevelse af svimmelhed, end vi fra starten har været bevidste om. Denne patient er en meget bekymret person, så samtalen om hendes livsverden og hendes problemer har betydet meget for hende. Hun fremhæver også massagen, som en del af behandlingen hun har haft meget glæde af. Sådanne faktorer er ikke med i betragtningerne i de studier vi har undersøgt. Studierne er meget baseret på kvantitative målemetoder, men vi finder det meget relevant, hvis disse kvalitative faktorer bliver undersøgt nærmere, i fremtidige studier omkring cervikogen svimmelhed og svimmelhed generelt. DHI spørgeskemaet, ser ud til at have været et velfungerende måleredskab i det ene studie vi har undersøgt. Det andet studie kritiserer DHI. Som vi tidligere har beskrevet, anser vi ikke skemaet som velfungerende i denne sammenhæng. Ligesom DHI er udviklet til én specifik form for svimmelhed, er vores vurdering, at det vil være et godt redskab i forskning, såvel som i praksis, hvis man udviklede et spørgeskema, som er målrettet cervikogen svimmelhed. Der er meget fokus på at de interventioner vi, som fysioterapeuter, udfører er evidensbaseret. Mulligan Concept er i høj grad baseret på kliniske erfaringer. Til enkelte problematikker foreligger der forskning og evidens for en god effekt. Behandlingen af cervikogen svimmelhed er én af disse. Det er dog værd at bemærke, at disse studier er udført af certificerede Mulligan terapeuter, hvor især den australske fysioterapeut og forsker Susan Reid har været fremtrædende. Det ville styrke konceptet, hvis der blev lavet evidensforskning af uafhængige forskere, og de ligeledes fandt en positiv effekt af behandlingen. Side 43 af 92

Igennem studiet har vi erfaret, at der er flere indgangsvinkler til behandling af cervikogen svimmelhed. Her kan fx nævnes en manuel teknik som Maitland, der i et RCT-studie (Reid et al. 2013), har vist sig at have lige så god effekt som Mulligan. Der findes en række andre behandlingsmuligheder, som kan tages med i fysioterapeutens overvejelser og som vil være naturligt at kombinere med en manuel behandling. Her kan bl.a. nævnes træning af de dybe halsfleksorer, øje/nakke koordinations-øvelser og holdningskorrektion (Boyling & Jull, 2004). Behandlingen af cervikogen svimmelhed er meget nært relateret til behandlingen af cervikogen hovedpine. Tilsammen er dette et yderst relevant område, da det ofte er patienter der har fået et traume i cervikal columna - typisk et whiplash der efterfølgende kan opleve disse symptomer. Dette er en stor patientgruppe der potentielt vil kunne hjælpes, hvis kendskabet til disse mulige behandlingsmetoder udbredes blandt fysioterapeuter. Der bliver flere og flere ældre, og i og med at incidensen af svimmelhed stiger med alderen (sundhed.dk) må det formodes, at der også kommer flere tilfælde af cervikogen svimmelhed, i takt med at flere vil opsøge sundhedssektoren med svimmelhedsproblematikker. Det kan derfor være relevant at sætte mere fokus på svimmelhed i den fysioterapeutiske praksis, samt inddrage dette som en del af den fysioterapeutiske grunduddannelse. Kendskabet til cervikogen svimmelhed er steget indenfor de seneste år. I Danmark er der dannet en interessegruppe indenfor Dansk Selskab for Muskuloskeletal Fysioterapi, der indsamler viden på området og fysioterapeuter med ekspertise udbyder efteruddannelse. Side 44 af 92

13. Litteraturliste Al-Saif, A. Al-Nakhli, H. & Alsenany, S. (2012) Therapy Examination and Intervention Process for Patients with Cervikogenic Dizziness : American Science,; pp. 483-487 Andersen, J. M, Fysioterapeut Ma. MT. CMP, MCTA (2014) Underviser i Mulligan Concept, Medlem af Mulligan Concept Teachers association, Regional manager Europe Birkler, J. (2005) Videnskabs teori, en grundbog. København, Munksgaard Danmark Boyling J.D. & Jull G.A. (2004) Grieve s Modern Manuel Therapy, The vertebral Column, 3. udgave, Elsevier De Jong, PTVM. de Jong, JMBV. Cohen, B. Jongkees, LBW (1977): Ataxia and nystagmus induced by injection of local anesthetics in the neck Annals of Neurology, 1(3); pp. 240-246 fysio.dk. Danske fysioterapeuter, Dizziness Handicap Inventory som måleredskab (set november 2014) http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/dizziness-handicap-inventory/ Guldfred L.A. Dansk Selskab for Otolaryngologi, (set december 2014) http://pro.medicin.dk/sygdomme/sygdom/318211 Heikkilä H. Johansson M. & Wenngren B. (2000) Effects of acupuncture, cervical manipulationand NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin a pilot study: Manuel Therapy, Elsevier, 3.udg. 2000; pp.151-157 Jacobsen G.P & Newman C.W. (1990): The development of The Dizziness Handicap Inventory, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, april 1990 pp. 424-427. Jamtvedt, G. Hagen, K.B. Bjørndal, A. (2007): Kunnskapsbasert Fysioterapi Metoder og arbeidsmåter, 1 udgave, 4. oplag, Gyldendal Norsk Forlag, Jull, G. Sterling, M. Falla, D, m.fl. (2008) Whiplash, Headache and Neck Pain, Elsevier Kaltenborn, F. (2011) Manual Mobilization of the Joints, The Extremities, Vol. 1, 7. udgave, Oslo, Norli Side 45 af 92

Kulkarni, V.Chandy, M.J. & Babu, K.S. (2001) Quantitative study of muscle spindles in suboccipital muscles of human foetuses, Neurology India 2001, 49(4); pp. 355-359 Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009), InterView, 2. udgave, 1. Oplag, København, Hans Reitzels Forlag Labuguen R. (2006) Initial evaluation of vertigo, American Family Physician; p.73: pp. 244-251. laeger.dk (set nov. 2014) http://www.laeger.dk/portal/page/portal/laegerdk/laegerdk/r%c3%a5dgivning%20og%20re gler/etik/wma_deklarationer/helsinki_deklarationen Lystad et al. (2011), Manual therapy with and without vestibular rehabilitation for cervikogenic dizziness: a systematic review, Chiropractic & Manual Therapies, sept. Malterud, K. (2008) Kvalitative metoder i medicinsk forskning, 2. udgave, Universitetsforlaget Mulligan, B. (2010): Manuel Therapy, NAGS, SNAGS, MWM, etc., 6. udgave, Elsevier Mulligan.dk - http://mob.mulligan.dk/cmper/ Ramian, K. (2012), Casestudiet i praksis, 2. udgave, 1. oplag, Hans Reitzels Forlag Reid, S. et al. (2007) Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. School of Biomedical Sciences, Faculty of Health, The University of Newcastle, Callaghan, NSW 2308, Australia. Manual Therapy, Elsevier Reid, S. et al. (2013) Comparison of Mulligan Sustained Natural Apophyseal Glides and Maitland Mobilizations for Treatment of Cervicogenic Dizziness: A Randomized Controlled Trial American Physical Therapy Association, Volume 94, Number 4, April 2014 Reid, S. et al. (2012) Efficacy of manual therapy treatments for people with cervicogenic dizziness and pain: protocol of a randomised controlled trial BMC Musculoskeletal Disorders http://www.biomedcentral.com/1471-2474/13/201 Side 46 af 92

Schollert, N.E. Vestibulært betinget svimmelhed udarbejdet for Region Syddanmark, (set nov. 2014) http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/files/dokument160664.htm Schulze, S. & Schroeder, T. (2011) Basisog i sygdomslære, 2. udgave, 3. oplag, København, Munksgaard Danmark, s. 474 Statistikbanken.dk - http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/selectvarval/saveselections.asp Schiøler, G. Dahl, T. (2009) Sundhedsstyrelsen ICF, international klassifikation af funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand, 1. udgave, 4. oplag, Århus, Munksgaard Danmark Sundhed.dk svimmelhed (set nov. 2014) https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/generelt/symptomer-ogtegn/svimmelhed/ Tamber, A.L. Wilhelmsen, K.T. &Strand, L.I.: Measurement properties of the Dizziness Handicap Inventory by cross-sectional and longitudinal designs, (set nov. 2009) http://www.hqlo.com/content/7/1/101 Thornquist, E. (2006) Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene, Gads Forlag Thornquist, E. (2011) Klinik, kommunikation, Information, 2. udgave, 1. oplag, København, Hans Reitzels Forlag. Treleaven, J. (2008) Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control Neck Pain and Whiplash Research Unit, Division of Physiotherapy, University of Queensland, Brisbane Manuel Therapy, Elsevier, Vicenzino, B, Hing, W, Rivett, D, Hall, T (2011) Mobilization with Movement, The art and the science, Elsevier, Australia Side 47 af 92

Wapner S, Werner H, Chandler KA (1951) Experiments on the sensory-tonic field theory of perception. Effect of extraneous stimulation of the visual perception of verticallity. Journal of Experimental Psychology, 42(5); pp. 351-357 Side 48 af 92

14. Ansvarsliste Christian 1. Problembaggrund 1.1 Formål 2. Problemformulering 3. Begrebsafklaring/definition 5. Videnskabsteoretiske overvejelser 6. Metode 6.1 Fremgangsmåde i opgaven 6.2 Egen empiri indsamling 6.3 Litteratursøgning 6.4 Etiske overvejelser 7. Teori 7.3 Undersøgelsesprocessen 7.5 Dizziness Handicap Inventory 8. Præsentation af patienten 9. Analyse og diskussion 9.1 Egen empiri 9.1.1 Behandlingsforløbet med casepersonen 9.1.2 DHI 9.1.4 Opsummering af egen empiri 9.1.5 Triangulering af egen empiri 9.2 Andres empiri 9.3 Triangulering af egen og andres empiri 10. Metodediskussion 10.1 Casestudiet 10.2 DHI 10.3 Interview 10.4 Målemetoder 11. Konklusion 12. Perspektivering Torbjörn 1. Problembaggrund 1.1 Formål 2. Problemformulering 3. Begrebsafklaring/definition 4. Forforståelse 6. Metode 6.1 Fremgangsmåde i opgaven 6.2 Egen empiri indsamling 6.3 Litteratursøgning 7. Teori 7.1 Generelt om svimmelhed 7.2 Cervikogen svimmelhed 7.2.1 Cervical columna og det posturale kontrol system 7.3 Undersøgelsesprocessen 7.4 Mulligan Concept 9. Analyse og diskussion 9.1 Egen empiri 9.1.1 Behandlingsforløbet med casepersonen 9.1.3 Dataindsamling fra interview 9.1.4 Opsummering af egen empiri 9.1.5 Triangulering af egen empiri 9.2 Andres empiri 9.2.1 SNAGS are an effective treatment for cervicogenic dizziness 9.3 Triangulering af egen og andres empiri 10. Metodediskussion 10.1 Casestudiet 10.2 DHI 10.3 Interview 10.4 Målemetoder 11. Konklusion 12. Perspektivering Anders 1. Problembaggrund 1.1 Formål 2. Problemformulering 3. Begrebsafklaring/definition 5. Videnskabsteoretiske overvejelser 6. Metode 6.1 Fremgangsmåde i opgaven 6.2 Egen empiri indsamling 6.3 Litteratursøgning 7. Teori 7.1 Generelt om svimmelhed 7.2 Cervikogen svimmelhed 7.2.1 Cervical columna og det posturale kontrol system 7.3 Undersøgelsesprocessen 8. Præsentation af patienten 9. Analyse og diskussion 9.1 Egen empiri 9.1.1 Behandlingsforløbet med casepersonen 9.1.4 Opsummering af egen empiri 9.1.5 Triangulering af egen empiri 9.2 Andres empiri 9.2.2 Comparison of Mulligan SNAGS and Maitland Mobilizations for Treatment of Cervicogenic Dizziness 9.3 Triangulering af egen og andres empiri 10. Metodediskussion 10.1 Casestudiet 10.2 DHI 10.3 Interview 10.4 Målemetoder 11. Konklusion 12. Perspektivering Side 49 af 92

15. Bilag Bilag I - Interviewguide Prøv at fortæl, hvordan du har oplevet de sidste 4 uger? (Meget åbent spørgsmål, men på den måde kan vi indledningsvis få en idé om, hvad hun har lagt vægt på, f.eks. om det har noget at gøre med det hun evner før/efter eller om det er selve behandlingen hun lægger vægt på) Oplever du nogen ændringer i dit velbefindende? Hvordan oplever du din svimmelhed, nu hvor vi har afsluttet behandlingen? Hvordan oplever du din svimmelhed nu, i forhold til før behandlingen? (Hvis hun ikke fortæller om det i ovenstående) I relation til svimmelheden: Hovedpine? Nakkesmerter? Kvalme? Bevægelighed? Er der nogle ting i din hverdag der er blevet anderledes, efter du har modtaget behandlingen? F.eks. omkring rengøring, nævnte du, før vi startede behandlingen, at du overvejede at få hjælp til rengøring, som du havde svært ved, pga. din svimmelhed. Hvordan ser du på det i dag? Cykling? Bevæge dig rundt i køkkenet? Spørgsmål, i relation til de målsætninger hun havde før vi startede behandlingen: Du nævnte nogle aktiviteter du var stoppet med som, ture med pensionistforerning, gymnastik, dans m.v. - Er der sket nogle ændringer på området efter behandlingen? - Har du deltaget, eller kunne du forestille dig, at du i dag vil tage på en tur med pensionistforeningen? Side 50 af 92

- Har du været til gymnastik eller kunne du forstille dig, at du vil gå til gymnastik igen? - Har du været ude og danse, eller kunne du forestille dig, at du ville danse igen? Øvrigt Er den nogen i din omgangskreds, som har bemærket nogle ændringer hos dig? Hvordan har du oplevet behandlingsforløbet? Hvad vil du nævne, som har været godt ved behandlingsforløbet? Hvad vil du nævne, som ikke har været godt ved behandlingsforløbet? Synes du, at du har fået noget ud af det? Side 51 af 92

Bilag II Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Vi er tre fysioterapeutstuderende fra VIA College University, som i vores bachelor opgave arbejder med et emne om svimmelhed og behandling efter et koncept udviklet af den australske fysioterapeut Brian Mulligan. Da du lider af svimmelhed, vil vi tilbyde dig at du deltager som patient i vores projekt. Bachelor projektet udføres af fysioterapeut studerende: - Christian Bo Poulsen - Anders Mads Møller - Torbjörn R. Lund-Nielsen Vejleder for gruppen - fra VIA University: Sebastian Bo Landgren Med din underskrift herunder erklærer du, at du er indforstået med følgende: - Du deltager frivilligt i projektet. - Vi foretager et interview med dig, undersøger, tester og behandler dig over en 4 ugers periode, hvorefter vi undersøger om behandlingen har hjulpet. - Behandlingen forgår i samarbejde med fysioterapeuter, fra Ulfborg Klinik for Fysioterapi, som er uddannede i Mulligan Concept: - Som udgangspunkt foregår behandlingen ca. 2 gange om ugen på klinikken i Ulfborg, med mindre andet aftales med din accept: - Alle indsamlede oplysninger vil blive behandlet med fortrolighede og i vores opgave vil du være anonymiseret. - Da projektet er bygget op, med dig som patienten, er det selvfølgelig af stor betydning at du er med gennem hele forløbet, men du har til enhver tid mulighed for at afbryde din deltagelse i forløbet. Dato: _5/11-2014 Underskrift: Side 52 af 92

Bilag III - Samarbejdsaftale i forbindelse med bachelor projektet. Bachelor projektet sætter fokus på Cervikogen Svimmelhed gennem et case study, hvor de studerende, i samarbejde med certificerede Mulligan behandlere fra Ulfborg Klinik for Fysioterapi, behandler en patient, som er vurderet til at have cervikogen svimmelhed. Patienten er registreret som patient på Ulfborg Klinik for Fysioterapi, men behandles vederlagsfrit af de studerende gennem dette forløb. Behandlings forløbet er en studieopgave/studiepraktik opgave og sidestilles ansvarsmæssigt som en sådan. Hvis patienten efter den afsluttende test ønsker videre behandling, overgår al behandling og ansvar til Ulfborg Klinik for Fysioterapi. Undersøgelse, test og behandling, foregår, som udgangspunkt på klinikken i Ulfborg. Behandlingen foregår over en periode på 4 uger, med behandling 2-3 gange pr. uge, samt ved hjemmeøvelser, som patienten selv skal lave hjemme. Patienten testes og interviewes før og efter behandlingen, for at kunne vurdere effekten af denne. Deltagere: Studerende: Anders Mads Møller Christian Bo Poulsen Torbjörn Rantanen Lund-Nielsen Patient: Ulfborg Klinik for Fysioterapi: Lene Dybdal Rebecca Ganderup Vejleder: Sebastian Bo Landgreen I praksis refereres til Lene Dybdal og Rebecca Ganderup. De studerende har ansvaret for indsamling af data og andre informationer, men har pligt til at holde ovennævnte informeret. De studerende er de juridisk og forsknings etiske ansvarlige. De studerende har rettighederne over data og resultater, men er forpligtede til at destruere alle personfølsomme data, efter projektet er afsluttet. De studerende har alle rettigheder og pligter vedr. publikation. Der aftales et tidspunkt for formidling til Ulfborg Klinik for Fysioterapi, hvis de ønsker dette. Holstebro den 10. november 2014 De studerende For Ulfborg Klinik for Fysioterapi Side 53 af 92

Bilag IV Træk som skelner perifere fra centrale årsager til svimmelhed Side 54 af 92

Bilag V Øvrige sjældnere svimmelhedslidelser Øvrige, sjældnere svimmelhedslidelser (differentialdiagnoser) : Anæmi Aldersbetinget svimmelhed o Fastsiddende ørevoks o Ortostatiskhypotension o Medikamenter o Kardiovaskulær sygdom, f.eks. arytmi o Sinus caroticushypersensitivitet Tumor Multipel sklerose Perilymfatisk fistel Medikamentbivirkning Sekundært til andre lidelser Side 55 af 92

Bilag VI Fremgangsmåde undersøgelsesproces DHI Se Bilag VIII for de enkelte svar. Resultat: Fysisk: 22 - Emotionelt: 4 - Funktionel: 20. Total: 46 af 100. Smooth Pursuit Neck Torsion Test with eye follow (SPNTT) Smooth Pursuit Neck Torsion test er en test af øjnenes evne til at følge en jævn bevægelse. Undersøgelser har vist, at der er forbindelse mellem den oculomotoriske funktion og cervikal bevægelses funktion (muskulær, proprioceptiv, ledbevægelighed). Nedsat bevægelighed og ændringer i de proprioceptive informationer fra cervikal columna har en effekt på de frivillige øjenbevægelser. (Boyling & Jull, 2007). Man observerer for: - Visuel følgeevne (smoothpursuit). Raske personer kan bevæge deres øjne jævnt og præcist. Hvis der i stedet, optræder saccadiske bevægelser, vil det normalt være relateret til cerebellare lidelser (Læssøe, 2013). - Nystagmus Rykkende bevægelser af øjnene (På engelsk jerking = spjættende). Positiv test, er forbundet med vestibulær dysfunktion (ibid). Fremgangsmåde: Personen testes først med hovedet i neutral position, hvor hun, med øjnene, først skal følge en genstand som bevæges fra side til side. Derefter skal hun følge genstanden som bevæges op og ned. Derefter skal personen rotere 45 0 i cervikal columna og i denne position laves samme test. Testen udføres til begge sider. De observerede forskelle med rotationen i forhold til neutralstillingen er testparameterne (Tjell & Rosenhall, 1998). Side 56 af 92

Resultater: - Neutral stilling: der ses enkelte saccadiske bevægelser i vertikal retning (op/ned). - Hovedet roteret mod højre: der ses enkelte saccadiske bevægelser i vertikal retning (op/ned). Der ses enkelte saccadiske bevægelser når patienten skal følge genstanden mod højre i horisontal retning. Patienten beskriver svimmelhed. - Hovedet roteret mod venstre: der ses saccadiske bevægelser i vertikal retning (op/ned). Der ses saccadiske bevægelser når patienten skal følge genstanden mod højre i horisontal retning og også enkelte saccadiske bevægelser mod venstre. De "ujævne" øjenbevægelser er meget markante i vertikal retning, tenderende til det der betegnes som nystagmus. Patienten beskriver svimmelhed. Joint Position Error (JPE) Cervikal joint position error test bruges til at vurdere, cervikogen proprioception og evnen til at repositionerecervikalcolumna (Jennifer et al, 2013). Testen vurderer éns evne til at vende tilbage til neutralpositionen, efter maksimal rotation til højre og venstre. Forskellige studier, bl.a. Revel et al. 1991, har undersøgt denne evne hos raske patienter i forhold til personer med nakke smerter, whiplash patienter, nakkehovedpine. Konklusionen og baggrunden for målskiven er: < 4.5 grader (horisontal) beskriver normal cervikalproprioception. > 4.5 grader (horisontal) indikererunormal cervikalproprioception. Side 57 af 92

Fremgangsmåde Billede 1: Målskiven placeres 90 cm foran patienten. Patienten placeres i en stol med ryglæn med synet blokeret med øjnene lukkede. Patienten udstyres med en laser-pointer, som skal bruges til at måle størrelsesordenen af den afvigelse der er fra udgangspositionen. Målskiven placeres 90 cm fra patienten og skiven justeres ud fra patientens neutralstilling, så laseren rammer centrum på skiven. Patienten instrueres i, aktivt at rotere cervikal columna til én side, hvorefter hun skal returnere til neutralstillingen. Punktet hvor laseren nu peger, i forhold til centrum på skiven, indikerer fejl sansningen (Jennifer et al, 2013). Resultat Testen er positiv og indikerer unormal cervikal proprioception. Der ses udtalte problemer med at finde tilbage til neutralstilling efter rotationerne til begge sider. Alle forsøg rammer markant til venstre og op for centrum af skydeskiven (~18 cm/~7,5 cm). Head-Fixed, Body-turned Maneuver (HFM) Testen er en specifik måde at undersøgerelevante reflekser, COR, uden at buegangene stimuleres. Herved undersøger man samspillet mellem de cervikale proprioceptorer, som primært er lokaliseret i dybe segmentelle muskler i cervikal columna og øjenbevægelser. Dette gøres ved at lave en manøvre som beskrives som "Head-fixed, body-turned manoeuvre". Der observeres for nystagmus og der spørges ind til svimmelhed (Boyling & Jull, 2004: s. 249). Fremgangsmåde Side 58 af 92

Patienten sidder på en kontorstol Terapeuten fikserer patientens hoved med begge hænder. Kroppen roteres ved at dreje stolen. Resultat Patienten oplever svimmelhed. Der ses ingen unormale øjenbevægelser. Dette indikerer at når proprioceptorerne i cervikal columna påvirkes fremkalder det svimmelhed. Dix-hallpike Testen er en specifik test som primært bruges til at diagnosticere benign paroxysmal positional vertigo (BPPV svimmelhed relateret til buegangene). De posturale buegange testes hver for sig, ved at udføre testen med patientens hoved roteret til højre og venstre. Der observeres for nystagmus og spørges ind til svimmelhed (Boyling & Jull, 2004: s. 250). Fremgangsmåde Patienten sidder på briksen med benene strakte. Terapeuten roterer patientens hoved 45 grader til siden. I en hurtig bevægelse bringes patienten til en rygliggende position med hovedet ekstenderet 30 grader (placeres så hovedet ligger ud over briksens ende). Gentages med hovedet roteret til modsatte side (ibid). Resultat: Samlet konkluderes at testen er negativ, den tyder ikke på at patienten lider af BPPV. Venstre buegang: Patient beskriver lidt svimmelhed. Der ses lidt ujævne øjenbevægelser men ikke tydelig nystagmus. Højre buegang: Patient beskriver ingen svimmelhed og der ses ingen nystagmus. Undersøgelse af bevægelighed Undersøgt i siddende stilling. Extension: Der sker en lille fleksion i nedre cervikalcolumna (hovedet protraheret). Bevægeudslaget er meget nedsat. Patienten beskriver markant svimmelhed og får ondt ud mod skulder og scapula. Fleksion: Den primære fleksion sker lav cervikalt (omkring C7). I øvre cervikal columna ses nedsat fleksion. Patienten beskriver lidt svimmelhed og får ondt i øvre nakke, især højre side (sv.t. øvre Side 59 af 92

område af m. trapezius superior). Rotation venstre og højre: Bevægeudslaget er nedsat i begge retninger og der laves på samme en protraktion af cervikal columna. Ved rotation mod venstre ses samtidig en lille fleksion af cervikal columna. Patienten beskriver lidt svimmelhed, lidt mere udtalt ved rotation mod højre. Hun mærker stramhed i nakken i modsatte side af den der roteres til. Lateral fleksion venstre og højre: Bevægeudslaget er nedsat i begge retninger og der laves tydelige medbevægelser af hele kroppen. Patient beskriver svimmelhed og ubehag ved bevægelsen. Palpation og ledspil: Undersøgt rygliggende på briks. Der findes ømhed ved et let tryk på Processus Spinosi C2-C4 og C7 ved moderat tryk. Accesoriske bevægelser er begrænset i hele cervikal columna af et smertestop. Ved facetled C2-C3 er der hævelse og ømhed bilateralt. Generelt er der let øget ømhed og hævelse som fortsætter ned til C6. Fysiologiske bevægelser: Undersøgt rygliggende på briks. Lateral fleksion, passiv. Der er generelt nedsat bevægelighed men specielt mod venstre er bevægeligheden indskrænket. Der testes de enkelte segmenter og alle fra C1-C4 findes nedsat. Rotation øvre cervikal columna: Undersøgt rygliggende på briks. Cervikal columna flekteres passivt maksimalt. Herefter roteres hovedet til siderne af terapeuten. Mod højre er bevægeligheden ca. 20 grader. Mod venstre er bevægeligheden ca. 15 grader. Patient beskriver ubehag og mislyde fra nakken. Sikkerhedstest De fem sikkerhedstests for cervikal columna. Alle tests er negative. Side 60 af 92

Bilag VII Uddybende Mulligan begreber - PILL P = pain free I = instant result LL = long lasting Mulligan skriver i sin bog, at dette er et meget vigtigt element i Mulligan Concept får man ikke et PILL respons skal man ikke bruge teknikken. - CROCKS C = contraindications. Generelt kontraindikationer mod manuel terapi, f.eks. positiv på sikkerhedstest. Hvis der ikke er en PILL respons, er MWM s kontraindikerede. R = repetitions. Mulligan har en Rule of three, dvs. når man arbejder med columna, laver man højst tre gentagelser ved den første behandling. Ellers kan man bruge flere, op til 3 sets af 10 repetitioner. I columna øger man gradvist antallet. O = overpressure. Kan foretages af terapeut, en hjælper, men oftest af patienten selv og er ifølge Mulligan nøglen til vedvarende succes. C = communication. Gælder begge veje. Vær god til at forklare hvad der skal ske og hvorfor. Patienten skal selv fortælle, hvis noget opleves forkert, så man kan korrigere i behandlingen. K = knowledge. Vi skal, som terapeuter vide så meget som muligt. Mulligan lægger især vægt på kendskab til anatomi, så man nøjagtig kender behandlingsplanerne og at man kender de patologier man møder. S = siger Mulligan, står for mange ting. Han nævner eksempler som, sustain, at man holder det rette tryk, Sense, at man mærker gennem fingrene, hvad man gør. Skills, nødvendigt med gode færdigheder. Common Sence, som vi alle må have og uden fejler vi som terapeuter. SELF SNAGS i mange tilfælde kan patienten selv lave en SNAG og en bevægelse. Dette kræver selvfølgelig en vis færdighed, som man afklarer, når man i fællesskab med patienten lader dem øve det under supervision. I nogle tilfælde kan man bruge kanten af et håndklæde eller en speciel rem, udviklet af Mulligan. Side 61 af 92

Bilag VIII DHI Resultat fra 1. udfyldelse angivet med O og 2. udfyldelse angivet med X 4 dage efter endt forløb Side 62 af 92

Bilag IX Manuelle teknikker anvendt i opgaven SNAGS på C2 med aktiv ekstension mod cervikogen svimmelhed (Mulligan, 2010; s. 33) 1. Stå bag pt, som sidder med ret ryg på en stol med ryglæn. 2. Placér den palmare del af distale phalanx af en tommelfinger på processus spinosus C2 3. Placer den anden tommel ovenpå og lidt under den første 4. De frie fingre placeres på siderne af patientens ansigt, med et let tryk, så man stabiliserer hovedet 5. Der trykkes ventralt på C2 med et let tryk behandlingsplan parallelt med facetleddenes flader 6. Nu bedes pt: ekstendere i nakken, mens man samtidig fastholder trykket og følger med i bevægelsen 7. Patienten skal kunne udføre bevægelsen symptomfrit. 8. Trykket fastholdes i hele bevægelsen, hvor man slutter tilbage i udgangspositionen Reverse NAGS (Mulligan, 2010; s.6) 1. Patienten placeres i en stol med ryglæn og helst en stol som kan justeres i højden. 2. Man står ved siden af patienten og holder patientens hoved ind mod ens krop, med underarmen. 3. Denne arms 5. finger placeres over den posteriore del, af den vertebrae, som ligger over det led, man forventer bevægelsen er nedsat i. Side 63 af 92

4. Den anden hånds 3., 4. og 5. finger knyttes, mens IP-leddet på pegefingeren er flekteret og MCP-leddet på pegefinger og tommelen er ekstenderet. 5. Mellemrummet mellem tommel- og pegefinger danner nu et V, som sættes op mod den fremtrædende processus spinosus, samtidig med, at man på hver side af rygsøjlen, kan komme i kontakt med processus transversus. 6. Mobiliseringen sker nu, ved at man først lægger et ventralt tryk for at holde V et under det valgte segment og derefter lægger et tryk i en opadgående retning, langs behandlingsplanet med hele hånden. 7. Nu mobiliseres med rytmiske bevægelser, ca. 2-3 gange pr. sekund. Self-snag Som betegnelsen beskriver, så er self-snags en behandling/øvelse, patienten selv udfører. Især for cervikal columna, har Mulligan gode erfaringer med at bruge self-snags som behandling. Det kræver, at patienten har en god forståelse for, hvad det er behandlingen går ud på, har evnen til at placere remmen rigtig og selv kan mærke, om det har den ønskede effekt. Før man viser patienten, hvordan de skal udføre self-snag, viser man på en kunstig rygsøjle, hvad behandlingen går ud på. Her kan de se strukturerne i ryggen og de skal forstå formålet med øvelsen. Mulligan har udviklet en speciel rem, se billede 1 men har man ikke en sådan til rådighed, kan man bruge kanten på et håndklæde. Mod cervikogen svimmelhed, hvor det fremkaldes ved ekstension i cervikal columna, anvendes samme teknik, som ved nedsat bevægelighed i ekstensionsretningen. - Patienten sidder med ret ryg - Remmen, eller kanten af håndklædet, placeres under processus spinosus på C2, hvis det er segmentet C1 C2, som i dette tilfælde skal mobiliseres. Side 64 af 92

- Patienten instrueres i det rigtige behandlingsplan, hvor hun nu trækker fremad med et let træk, som kan udføres ved at holde håndklædet mellem pegefinger og tommlen. - Nu holdes trækket i den rigtige retning, med en samtidig ekstension i nakken, hvor trækretningen følger med bevægelsen. - Dette udføres 6 til 10 gange - Det optimale er, at øvelsen udføres når svimmelheden er til stede, men har patienten ikke mulighed for dette, udføres det med 2 timers intervaller (Mulligan, 2010; s. 15 og 18) Billede 2 Self-SNAG rem fra Mulligan Concept Side 65 af 92

Bilag X Protokol Dato og personer Hvad blev der gjort D. 5.11.2014 (Torbjörn, Anders & Christian) D. 10.11.2014 (Torbjörn, Christian, Anders) Møde med patient. Anamneseoptagelse Vi møder patient i eget hjem og får en snak omkring hendes tilstand. Supplerende anamnese, undersøgelse Der stilles supplerende spørgsmål til anamnesen. Der laves diagnostiske undersøgelser: DHI: Fysisk: 22/28 - Emotionelt: 4/36 - Funktionel: 20/36. Total: 46/100. SPNTT With eye follow: Der ses enkelte opfølgningssaccader generelt og svimmelhed når hovedet roteres. Værst når genstanden skal følges i vertikal retning, specielt med cervical rotation mod venstre. JPE: Signifikant nedsat evne til at ramme neutralstilling. Værst efter rotation mod venstre. Dix-hallpike: Højre buegang i.a. Venstre buegang: Patient beskriver lidt svimmelhed. Der ses lidt ujævne øjenbevægelser men ikke tydelig nystagmus. Observation: I det sagittale plan: står med øget thorakalkyfose og protraktion af cervical columna. På cervikal niveau ses fleksion lav cervikalt og extension høj cervikalt således at blikket er rettet fremad. Frontal plan, bagfra: Der ses en højresidig scoliose på thorakalt niveau og hovedet er let lateralt flekteret mod højre. Nakkebevægelighed: Bevægelighed generelt meget nedsat. Extension sker med fleksion lav cervikalt / protraktion af hovedet med et lille bevægeudslag og svimmelhed. Palpation og ledspil: Palpationsømhed ved let tryk på processus spinosi C2- C4 og C7 ved moderat tryk. Ved facetled er der generelt ømhed og let hævelse svarende til hele cervical columna. Ledspil/accessoriske bevægelser er begrænset i hele cervical columna af et smertestop. Fysiologiske passive bevægelser: Lateral fleksion. Der er generelt nedsat bevægelighed men specielt mod venstre er bevægeligheden indskrænket. Der forsøges at teste de enkelte segmenter og alle fra C1-C4 findes nedsat. Rotation øvre cervical columna: Nedsat rotation i begge retning, især venstre, Side 66 af 92

D. 12.11.2014 (Torbjörn & Anders) D. 17.11.2014 (Torbjörn) smerter og skurren/mislyde fra nakken. (Rygliggende: Hovedet bringes passivt i maksimalt fleksion. Herefter roteres hovedet af terapeut) Sikkerhedstest: De fem sikkerhedstest udføres. Alle tests er negative. Information, behandling (massage + mobilisering) og instruktion i selvmobilisering Information: Patienten informeres om vores hypotese omkring cervikogen svimmelhed og der forklares hvad det er for en tilstand, hvordan vi vil behandle den m.v. Der gives information omkring Mulligan behandlingskonceptet som illustreres på en model af columna og PILL forklares og tydeliggøres - behandlingen må ikke frembringe smerte eller hovedpine, den skal virke med det samme og være vedvarende. Massage: Der gives massage af nakke/skulder ud fra palpationsundersøgelse og anamnese som angav dette som et relevant behandlingstiltag. Mobilisering: Patienten laver en cervikal ekstension og oplever moderat svimmelhed. Siddende på en stol med ryglæn laves SNAGs mens patienten laver en cervikal extension. Dette gøres 3 gange. Patienten beskriver en umiddelbar effekt: "Jeg synes det går lidt bedre (adspurgt til svimmelhed)." "Det er som om det er mindre sløret (syn)" Patienten laver en cervikal ekstension efter behandling og beskriver ingen svimmelhed. Instruktion: Patienten instrueres i self-snag med Mulligan-strap. Det afprøves med patienten og der bruges flere forsøg for at retning og koordinering af mobilisering med strappen og hovedbevægelsen til at følges ad. Der instrueres i at udføre øvelsen når patienten oplever svimmelhed men at øvelsen skal være symptomfri. Justering og behandling Ved sidste møde blev der aftalt en telefonisk opfølgning på selv-mobilisering, da patienten havde svært ved at udføre denne korrekt. Her finder vi ud af, at patienten har udført selv-mobiliseringsøvelsen meget ofte og muligvis uhensigtsmæssig og haft gener efter øvelsen. Ved fysisk møde besluttes det at droppe selv-mobilisering og give nakken ro frem mod næste behandling. Side 67 af 92

D. 19.11.2014 (Torbjörn & Christian) Opfølgning, palpation og behandling (massage + mobilisering) Opfølgning: Pt. fortæller hendes svimmelhed er lidt mindre, men hun synes også hun er meget spændt i skulderen sv.t. trapezius kanten. Palpation: Trapezius superior og medialis samt levator scapula og supraspinatus, er meget hypertone og vævet er uelastisk. Patienten er meget palpationsøm sv.t. trapezius superior og supraspinatus samt tilhæftningen af levator scapula. Massage: Patienten får massage og trapezius bliver udspændt. Mobilisering: Inden der udføres SNAGS, fortæller patienten af hun har lidt svimmelhed. Der udføres 6 SNAGS i ekstensionsretning af cervical columna. Patienten fortæller, at hun ikke oplever svimmelhed i forbindelse med ekstension af cervical columna, men at svimmelheden kommer når hovedet er tilbage i hendes neutralstilling (fleksionsretning). Hun fortæller at det er som øjnene driller lidt. Hun tager hendes briller af, og gentager selv ekstension af cervical columna og tilbage til neutral stilling. Hun fortæller, at hun faktisk synes det er bedre uden briller. (Mindre svimmelhed) D. 21.11.2014 (Torbjörn, Christian, Anders og Rebecca (fysioterapeut på stedet) Opfølgning, mobilisering og massage Opfølgning: Patienten fortæller hun synes hendes svimmelhed er den samme. Det er hverken blevet bedre eller værre. Hun har lidt problemer med maven, og hun tror måske det gør hende mere svimmel. Palpation: m. trapezius superior ikke lige så anspændt og palpationsøm som sidste gang. Cervical columna: ømhed ved C5, C6 og C7, værst ved C6. Mobilisering: - Der laves en lateral fleksion af cervical columna mod venstre, hvor der laves et central glide af C5. Pt. fortæller det gør lidt ondt, når man spørger hende. (kropsudtryk tyder ikke på ømhed/smerte).*note: fra Rebecca: Arbejde med mobilisering - Der laves reversed-nags af Th2 & Th1 og C7, 5-6 gentagelser, oscillerende. Patienten fortæller, at hun bliver lidt bedre tilpas, hun synes det lindre og letter lidt. Der ses ingen forskel i aktiv lateral fleksion af cervical columna. (der ses medbevægelser af hele columna) - Der laves ekstension af Cervikal columna, der forsøges at korrigere lidt på tilt af hovedet, hun fortæller hendes svimmelhed bliver bedre. Det er dog Side 68 af 92

D. 25.11.2014 (Torbjörn & Anders) stadig på vej tilbage i fleksion retning af hun oplever svimmelhed, men dette er ikke lige så udtalt som sidste gang. Hun fortæller Jeg mærker ingenting når jeg går op (Hun mærker ingen svimmelhed når hun selv laver ekstension af nakken). Patienten har IKKE briller på under behandlingen. Bevægeudslaget er visuelt blevet betydelig bedre. - Der laves 5x SNAGs-ekstension. Patienten fortæller at hun føler sig lidt bedre tilpas, mindre svimmel end før behandlingen. Det kan ses på kropsudtrykket hun har det lidt bedre: kniber ikke øjnene så meget sammen, ser mere klar ud i ansigtet. Massage: Der afsluttes med massage/udspænding i skulder/nakke område. Opfølgning, palpation, mobilisering og massage Opfølgning: Hun føler det har løsnet lidt i nakke området og hun har mindre ondt i nakken. Men hun skal ikke lave så meget før det kommer igen. Hun har ikke mærket hovedpine igennem den sidste tid, men hun tager fortsat pinex 2x dagligt. Hun har tidligere beskrevet at hun selv med pinex har lidt hovedpine. Beskriver at hun kan mærke, at hun er mere svimmel når hun skal nå meget i løbet af dagen. Hun beskriver at hun har lidt diffus svimmelhed generelt for tiden. Palpering: Spænding i højre side som tidligere (omkring m. trapezius superior). Snakker om at hendes holdning er præget af, at hun trækker mod venstre med hovedet, som laver et stræk på højre side, som kan vedligeholde problemet i nakken. Mobilisering: - Reverse-NAGs. Der forsøges med oscillerende tryk på C7 og Th1. Ved teknikken oplever patienten ubehag og der laves derfor ikke yderligere af denne teknik. - SNAGs ekstension siddende på stol. 6x gentagelser. Synes ikke det blev værre eller bedre men gav heller ikke udtryk for, at hun følte sig svimmel forud for denne teknik ved testbevægelse. Massage: Afsluttes med massage liggende på maven, med fokus på højre side af nakke/skulder/øvre thoraks. Det bemærkes at skoliosen som man kan se i siddende og stående er meget mindre, næsten væk, når patienten ligger fremliggende på briks. Patient giver udtryk for at massagen gør godt. Efterfølgende hjælpes med at Side 69 af 92

finde ind i en bedre holdning foran spejl. Det går lidt lettere men det føles stadig "skævt" at sidde lige. D. 28.11.2014 (Torbjörn & Christian) Opfølgning, palpation og behandling: Opfølgning: Hun har fået mere bevidsthed om hendes egen kropsholdning, og er begyndt at kigge på andres kropsholdning, og minder sig selv om at få rettet sig selv op. Hun mærker stadig ikke noget til hendes hovedpine. Hun er lidt svimmel ved mødet, hun beskriver den som værende diffus, Der er noget der ikke er som det skal være. Palpation: Hun er betydelig mindre anspændt i Trapezius superior end ved sidste møde. Hun synes selv hun kan mærke en forskel. Palpation af C6 spinosus ingen ømhed, C6 transversus ømhed, C7 meget øm, Th1 ingen ømhed Mobilisering: - Reverse-NAGs. Der forsøges med oscillerende tryk på C6, C7 og Th1. Ved teknikken oplever hun lidt ømhed. SNAGS på C2 i ekstension: Hun oplever ikke svimmelhed ved ekstension, men når hun får hovedet tilbage mod neutral stilling, oplever hun svimmelhed. Hun prøver at lukke øjnene, men resultatet er det samme. Hendes svimmelhed optræder i bevægebanen sv.t. 20-30gr. ekstension af cervikal columna (På vej tilbage i fleksionsretning). Ved rotation af hovedet til højre og venstre i siddende stilling, oplever hun ikke svimmelhed. Massage: Massage med fokus på trapezius og cervikal columna. Hun er lettere øm ved massage af muskler langs cervikal columna D. 02.12.2014 (Torbjørn & Christian) Observation efter dagens behandling: Hun virker meget mere fri i hendes bevægelser i forhold til første møde. Hun laver hurtige dreje bevægelser af kroppen (Der ses ingen nystagmus eller hoppende øjne, ved dette) Opfølgning, observation, palpation, behandling: Side 70 af 92

Opfølgning: Hun synes hun har fået mere energi. Hendes svimmelhed optræder stadig ved forskellige aktiviteter, men sammenlignet med tidligere, har hun ikke længere behov for at gå i seng når hendes svimmelhed optræder. Hun fortæller hun stadig har spændinger sv.t. højre trapezius kant. Men hun fortæller også hun har fået en bedre bevægelighed i nakken. Hun fortæller hun ikke har hovedpine længere. Hun synes hun har fået det bedre. Observation: Der ses en nedsat bevægelig i rotation bilat. I forhold til fredag den 28.12.2014. Men generelt har hun fået en øget bevægelighed i forhold til 1. møde. Palpation: Der palperes en spændt højre trapezius kant. Mobilisering: Der udføres oscillerende reverse NAGS x15 sek. på C7/Th1 (Bedre rotation bilat.) Der ses yderligere en bedre fleksion, hvor bevægelsen tyder på en bedre aktivering af de dybe halsfleksorer. Der laves SNAGS på C2. Ved ekstension ses en hakkende bevægelse, men ved fleksion ses en bedre aktivering af de dybe hals fleksorer (Vurderes ud fra hendes fleksion). Hun synes hendes svimmelhed er væsentligt mindre ved ekstension og fleksion. Massage: Under massage, giver hun udtryk for ømhed sv.t. m. supraspinatus. Massage med fokus på fokus på trapezius og supraspinatus bilat. Der masseres langs cervical columna, hun giver ikke udtryk for ømhed ved dette i dag. Observation efter dagens behandling: Hun er mere frisk og virker mere fri i hendes bevægelser. Bevægelser som foregik i rolig og kontrollerede tempo før, er nu mere frie og hurtige uden at dette virker til at påvirke hende. Side 71 af 92

d. 5.12.2014 Torbjørn, Anders & Christian) Opfølgning, undersøgelse og behandling: Opfølgning: Hun fortæller at hun har været lidt utilpas de sidste par dage, lægen siger hun har blærebetændelse. Hun synes stadig hun lidt svimmelhed i hverdagen, f.eks. den anden dag da hun skulle op på et trappetrin og række op efter noget. Hun synes stadig hun er meget spændt i muskulaturen sv.t. m. trapezius højre side. Undersøgelse: Der ses en markant forskel i aktiv bevægelse i ekstension af Cervical columna. Fleksion udføres i en mere flydende bevægelse, hvor fleksionen starter høj cervikalt i forhold til første møde, hvor der skete fleksionen lav cervikalt og ekstension høj cervikalt. Der er lidt nedsat rotation til højre. Palpation: Muskulaturen virker mere elastisk og mindre spændt. Patienten giver ikke udtryk for ømhed ved palpation Mobilisering: Der udføres 20 sek. reverse NAGS. På C7/Th1. Patienten oplever smerte/ømhed sv.t nakken i forbindelse med teknikken. Der udføres SNAG på C5 i rotation mod højre x3. med et mindre patient overpres i den sidste gentagelse. Der ses efterfølgende en større aktiv rotation mod højre. SNAGS på C2 i ekstension x6. Hun oplever ikke svimmelhed sv.t. Massage: Patienten giver ikke udtryk for ømhed under massage. Der ses ingen øget respiration ifm. Massagen, som ved de første behandlinger. Side 72 af 92

Bilag XI Transskribering af interview Tp1: Prøv at fortæl, hvordan du har oplevet de sidste 4 uger her hvor vi har behandlet dig. Pt: Det har været godt. Tp1: Kan du uddybe det lidt? Pt: Jeg er blevet mere fri i mine bevægelser, men svimmelheden, det er altså ikke væk. Tp1: Føler du svimmelheden er blevet bedre, eller er den blevet værre? Pt: Så er den blevet bedre. Tp1: Hvis den er blevet bedre, er det så i nogle bestemte situationer den er blevet bedre? Pt: Det synes jeg ikke lige kan definere. Tp1: Nej. Det er så generelt, nogle ting i hverdagen der er blevet bedre, eller? Pt: Det synes jeg ikke lige jeg kan Tp1: Hvad med hovedpine, nakkesmerter, er det der stadigvæk? Pt: Det er blevet bedre. Tp1: Er det hovedpinen der er blevet bedre? Pt: Begge dele. Tp1: Der er mindre nakkesmerter? Pt: Ja. Tp1: Der er mindre hovedpine? Pt: Ja. Tp1: Er det forsvundet helt? Pt: Nej, ikke i min skulder. Tp1: Ikke i skulderen, men hovedpinen? Pt: Det er væsentlig bedre. Tp2: Men hvordan? Du har fortalt os, du tager nogle Pinex, ikke også? Pt: Ja. Tp2: Og det er uændret den, dosis du tager? Pt: Ja. Jeg plejer at tage to om morgenen. Tp2: Og sådan har det været gennem hele forløbet? Pt: Ja, og det er ikke noget jeg overdriver sådan, andet end det jeg får for mit blodtryk. Tp1: Hvad med sådan noget som kvalme? Oplever du stadig det i forbindelse med svimmelheden? Pt: Ja, det gør jeg lige i øjeblikket. Tp1: Hvad med sådan noget som bevægelighed, sådan med at kigge op og dreje hovedet. Er det blevet bedre? Pt: Ja, det er det. Side 73 af 92

Tp1: Kan du kigge mere op i hverdagen end du kunne før, eller? Pt: Ja, det kan jeg absolut. Tp2: Så du er blevet mere fri der, siger du, men bliver du svimmel også, når du bevæger nakken? Det fortalt du i al fald starten at du gjorde. Pt: Ja, det gjorde jeg nok i starten. Tp2: Ja? Pt: men det synes jeg ikke nu. Men skulle jeg gøre det i dag, så tror jeg det ville påvirke mig. Tp2: Ja, fordi der er noget sygdom der. Pt: Ja. Tp1: Men her under de fire uger, hvor Torbjörn har behandlet dig, der synes du, når du har drejet hovedet, har du så oplevet mindre svimmelhed der, end da du startede? Pt: Ja, jeg er blevet øm bagefter, men jeg synes jeg føler mig mere fri i min krop. Tp1: Hvad med sådan noget som rengøring derhjemme? Føler du, at det kan du gøre igen, eller? Pt: Altså, støvsugning og gulvvask, det er jeg ikke glad ved. Tp1: Hvad er det der gør, at du ikke er glad ved det? Pt: Øhhh,. jamen, jeg synes ikke jeg har kræfter. Tp1: Så det har ikke noget med din svimmelhed at gøre? Pt: Jo, også det, fordi når man skal op og ned og rundt. Men man skal nok vænne sig til at gøre det mere langsomt, måske? Tp1: Hvad er det der gør, at du skal gøre det mere langsomt? Pt: Så føles det måske ikke helt så strengt, som hvis man lige skal skynde sig og have det gjort, ja det ved jeg ikke. Tp1: Hvad sker der, hvis du skynder dig? Pt: Ja, så tror jeg, at jeg bliver mere svimmel. Tp1: Okay. Har du forsøgt på det for nylig? Pt: Nej, jeg skal hjem og have støvsuget, senest i morgen. Tp2: Før der kommer gæster? Pt: Ja. (griner) Tp1: Du nævnte første gang vi snakkede sammen, at når du cykler, er du meget forsigtig. Pt: Jahhhh, det er jeg. Tp1: Hvordan, er der noget der er ændret her, når du cykler. Tp2: Hvis du har været ude og cykle i det hele taget? Har du været det her for nylig? Pt: Jeg cykler hver dag, fordi jeg har lidt svært ved at gå. Tp2: Ja, f.eks. som herned i dag? Pt: Ja, ja, så cykler jeg jo. Side 74 af 92

Tp1: Føler du der er nogen forskel, når du cykler nu? Med at se sig for, nemmere at holde sig på cyklen, eller er det det samme? Pt: Joh. Det tror jeg. Tp1: Hvad tror du? Pt: Det er blevet lidt bedre. Fordi bevægeligheden er blevet bedre. Jeg føler mig mere sikker. Tp1: Så du bliver ikke svimmel når du cykler. Pt: Nej, det synes jeg ikke lige jeg kan. Selv om der er mange der siger Hvordan tør du at cykle? Tp1: Det tør du godt? Pt: Det tør jeg godt, for får jeg først stoppet, kommer jeg ikke i gang. Tp1: Du nævnte i starten, da vi mødte dig, at der var nogle aktiviteter du ikke deltog i, sådan noget som dans og gymnastik og ture med pensionistforeningen. Er du begyndt på det igen? Pt: Nej. Tp1: Hvordan kan det være? Pt: Fordi, jeg har jo haft influenza, og så fik jeg jo lungebetændelse og nu er det her fløjet på også, så jeg har hverken haft lyst eller energi til det. (Er på penicillin for blærebetændelse) Tp1: Så der er noget sygdom ind over? Pt: Ja, i den her periode desværre. Tp2: Hvad tænker du, når du så er kommet over det her sygdom der er. Ville du kunne det igen, tror du? Vil du tage på nogen af de her ture, eller tage ud og.. Pt: Det vil jeg håbe. Det kan jeg jo ikke sige før, at Tp2: Men hvis jeg kunne sige, at du er rask, du ikke havde feber, hvis vi så bort fra det. Lod som om der gået en uge, eller hvor lang tid det nu tager at komme over det. Kunne du så finde på at tage med på en tur? Pt: Ja, fordi jeg er meget udad vendt. Ja, det kunne jeg. Tp2: Det vi leder sådan lidt efter, er ligesom hvor meget svimmelheden den begrænser dig i dag.? Pt: Nej, jeg kan godt lide at komme ud og snakke med mennesker. Tp1: Hvis man kigger sådan lidt længere ud, ved du om der er nogen i dine venner- eller omgangskreds der sådan har bemærket om der er sket nogle ændringer ved dig. Om du er blevet lidt mere anderledes i din måde at være på? Pt: Det har der ikke været snak om. Tp2: Har du snakket med nogle af dem, f.eks. dem du spiller kort med, er der nogen du har nævnt over for Pt: Ja, at jeg har gået til det her? Tp2: Ja, men de har ikke bemærket noget ved dig, at du går anderledes, eller.. Side 75 af 92

Pt: Nej, ikke de har nævnt i hvert fald. Tp1: Hvis vi kigger på hele det her behandlingsforløb på fire uger. Hvordan har du oplevet det? Pt: Godt, jeg ville håbe det fortsatte lidt længere. Tp1: Hvad tænker du på, når du siger, det har været godt? Pt: Jamen altså.. både at snakke med jer og behandlingen. Tp1: Hvis vi kigger på det der med at snakke med os. Hvis du kan forklare lidt, hvad du mener med det. Pt: Det er altid godt, hvis man har nogle problemer, at kunne snakke med nogle om det. Tp1: Det føler du, har været dejligt? Pt: Ja, det har det. Tp1: Når man sådan kigger på behandlingen Pt: Ja, som jeg har fået Tp1: Ja. Pt: mod mit hoved og min nakke. Tp1: Ja. Er det massagen, er det det, som mest har været godt, eller er det det, at Torbjörn har været inde og bevæge din nakke? Pt: Så vil jeg sige massage. Tp1: Det har været behageligt? Pt: Ja Tp1: Men, hvad med det han gjorde med din nakke? Pt: Jamen, det har jo også været godt, i form af at jeg er da blevet mere bevægelig. Tp1: Ja.. Tp2: Må jeg lige følge op på, fordi.. Du nævnte at du godt ville have at det fortsatte lidt længere, sagde du noget med. Hvad mener du med det? Pt: Altså med behandlingen? Tp2: Ja Pt: Altså, både med mit hoved og med min nakke. Tp2: Ja, hvad tænkte du. Er det fordi vi kan opnå noget mere, eller hvad tænker du at vi ku`? Pt: Jamen altså det.. jeg synes jo det har hjulpet mig, så. Tp1: Hvad er det du siger der har hjulpet? Pt: Ja, begge dele altså. Det med behandling med mit hoved og med min nakke. Med massage, og det. Men det kan jeg jo fortsætte med, med (nævner navn på tereapeut i praksis) måske. Tp2: Det tror jeg sagtens i kan aftale. Tp1: Hvis du nu skal nævne noget, som ikke har været godt ved forløbet, hvis det har været tilfældet. Kan du så nævne noget der? Pt: Nej, jeg er godt tilfreds med jer. Side 76 af 92

Tp1: Ja, men der er ikke nogle ting når du er kommet hjem bagefter, hvor du har tænkt: Det var ikke helt godt det her. Pt: Nej Tp1: At det har været ubehageligt? Pt: Altså dagen efter, så kan jeg jo godt være øm i mine muskler, både oppe i min nakke, og min højre skulder især. Tp1: Sådan dagen efter, eller hva.? Pt: Ja Tp1: Ja Pt: Men så går det jo igen. Tp1: Ja, Men har du fået det dårligt, efter behandlingerne? Pt: Neej Tp1: Den samme dag, da du har fået behandlingen, er du så blevet dårligere i løbet af dagen, har du fået.? Pt: Neej Tp1: Nej Pt: Det synes jeg ikke jeg kan Tp1: Nej, okay. Synes du, du har fået noget ud af det? Pt: Ja, det synes jeg da. Det kan I jo også forstå når jeg. Tp1: Ja Pt: Ja, såhhhh. Så jeg håber I vil få en god eksamen. (Løst snak) Tp1: Hvis vi kigger på det her svimmelhed. Det er ikke sådan helt tydeligt, synes jeg, om det er blevet bedre eller om det er det samme? Der er nogle ting du ikke kan i hverdagen, men du fortæller også at du synes du er mindre svimmel? Pt: Ja, ind imellem. Nu er der også de her dage, hvor jeg har haft en lang sygdomsperiode. Jeg håber det bliver bedre når jeg kommer over det. Tp1: Det vil tiden vise. Nu skal du i hvert fald blive rask først. Tp1: For lige at runde det lidt af. For at forstå det ret, så du har ikke så store nakkesmerter mere? Pt: Nej. Tp1: Og din hovedpine er mere eller mindre forsvundet? Pt: Den er altså ikke helt væk, men det er blevet meget, meget bedre. Tp1: Og du tager stadigvæk Pinex? Pt: Ja, det gør jeg lige i den her tid. Tp1: Og hovedpinen, kunne du holde den væk før behandlingen, med Pinex? Side 77 af 92

Pt: Altså, det hjalp, men det er jo ikke så stærk en tablet, og det kan jeg jo ikke lide at bruge. Tp1:Så du har fået mindre hovedpine? Pt: Ja, det synes jeg jeg har. Tp1: Bevægelighed i nakken? Pt: Det er også blevet meget bedre. Tp1: Kvalme? Hvis du ikke lige tænker på sygdommen nu her. Pt: Jo, det vil jeg også tro der er blevet lidt bedre. Tp1: Ja og sådan med svimmelhed og hurtige bevægelser, er det blevet bedre eller er det det samme. Pt: Jahh, det tror jeg er det samme. Tp1: Det er det samme? Pt: Ja, jeg tror ikke jeg skal.. Tp1: Nej, har du prøvet? Pt: Ja, det har jeg. Tp1: Hvordan gik det? Pt: Jamen det,.. så bliver jeg lidt, øhhh, svimmel. Tp1: Men kan du huske, om det var mere voldsom før end nu? Pt: Jamen, hvis jeg har sådan hurtigt,.såhhh,.. det kan jeg ikke li. Tp1: Nej, okay. Tp1: Og du vurderer at, når du lige kommer dig oven på din sygdom, så vil du ud og prøve danse igen, og Pt: Det vil jeg håbe. Tp1: Ja? Pt: Ja, he, he. Tp1: Det har du mod på? Pt: Ja! Tp2: Så det er også noget som du har fået mere mod på, sådan som jeg hører det i hvert fald. Nu må du endelig sige, hvis det ikke..? Pt: Ja, men altså, når man, øhhh,.. har det godt såh., men har man ondt, så er man jo ikke oplagt til så meget. Tp2: Nej, men det var bare, jeg tænkte, da vi mødte hinanden for fire uger siden, da sagde du lidt, at det havde du fravalgt lidt. Der var dels svimmelheden og nogle andre ting, der gjorde det. Pt: Det har jeg gjort de sidste tre år, Tp2: Ja, Pt: på grund af, at.. Side 78 af 92

Tp2: Hvis man så ser på de sidste fire uger, du er selvfølgelig syg lige nu, men har de så rykket noget, i forhold til at kunne det igen? Pt: Ja, det har det! Jeg har mere lyst til at, øh.. ja. Tp1: Du har mod på, at turde danse igen? Pt: Ja, jeg elsker at danse. Det er nok også fordi, når man har gået til gymnastik og spillet håndbold og forskellige ting, såh Tp1: Du nævnte også de her pensionistture du har fravalgt, også pga. svimmelheden. Har du mod på det igen? Pt: Ja, det har hvis kræfterne slår til. Jeg er jo ikke helt ny længere. Tp1: Nej, nej (Der bliver grinet) Pt: Jeg fylder jo 79 på onsdag. Tp1: Det gør du, ja. Pt: Selv om jeg ikke kan forstå det. Nej, det er skrækkeligt. Tp1: Føler du dig ung stadigvæk? Pt: Det gør man i sind. Tp1: I sind? Pt: Ja, men altså.. Tp1: Men det er jo også det vigtigste. Pt: Ja, men det var jo rart hvis kroppen den fulgte med. Tp1: Ja, det går jo desværre den anden vej. Pt: Ja, og det. det kan man jo godt forstå, der kommer jo noget slitage. Tp2: Tror vi stopper her. Derefter følger lidt snak, om både interviewerne og pt, føler de har fået det med de synes er vigtigt. Side 79 af 92

Bilag XII Før/efter billeder af aktiv bevægelighed Side 80 af 92

Side 81 af 92

Side 82 af 92

Bilag XIII Tjekliste af Reid et al, 2007 Tjekliste jf. Jamtvedt 2007, s. 148-151 Side 83 af 92

Side 84 af 92

Side 85 af 92

Side 86 af 92

Bilag XIV Tjekliste af Ried et al. 2013 Tjekliste jf. Jamtvedt 2007, s. 148-151 Side 87 af 92

Side 88 af 92

Side 89 af 92

Side 90 af 92

Bilag XV Reid et al, 2007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17951095 Side 91 af 92

Bilag XVI Reid et al, 2013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24336477 Side 92 af 92