Fedmekirurgi det hurtige fix?

Fedme Fedmekirurgi det hurtige fix? Af Pia Müller Denne artikel bør læses efter artiklen om bariatrisk kirurgi i dette nummer af Månedsskriftet. Artiklen giver i let debatterende form et tankevækkende almenmedicinsk perspektiv på at være læge for patienter, der overvejer eller har fået udført fedmekirurgi.»så du, hvor godt Anna så ud i går?«spørger en kursist sin sidemand.»ja, hun har tabt sig meget siden sin operation«, svarer sidemanden.»ja, hun er jo også kommet nemt til det«, konkluderer kursisten. Et ordspil, som straks sætter en masse associationer og refleksioner i gang i mit hoved. Biografi Forfatter er praktiserende læge og psykoterapeut. Hun er medforfatter til danske handleplaner om overvægt og til tre kliniske vejledninger om overvægt hos børn, unge og voksne. Forfatters adresse Greve Midtbycenter 14 I, 2670 Greve. pia_mueller@ dadlnet.dk Anna blev henvist til fedmeoperation Anna kunne være en af mine patienter, som kommer hyppigt hos mig efter en gastrisk bypass-operation foretaget for et år siden. Anna er i starten af tyverne og har været svært overvægtig i næsten hele sit liv. Hun og hendes mor har presset på for en fedmeoperation, siden Anna var teenager. Anna har prøvet at tabe sig flere gange med størst succes på julemærkehjem og opfyldte kriterierne for fedmeoperation, da hun blev henvist for halvandet år siden. Mit problem i forhold til henvisningen var, i lighed med de øvrige henvisninger til fedmekirurgi som jeg har skrevet, at hun i sagens natur har en spiseforstyrrelse, hvilket er en relativ kontraindikation. Da jeg var med til at lave den danske handlingsplan for fedmekirurgi i 2005, vidste jeg, at planen lagde op til, at sygehusene forpligtede sig til at sikre, at borgere med psykiatriske lidelser, inklusive spiseforstyrrelser, blev fundet og ekskluderet for operation. I Annas journal fra sygehuset er noteret, at hun har gået til psykolog for overspisning sidst i 2005. 337

Månedsskrift for almen praksis april 2011 Fedme 338 Hvordan gik det så? I den tid, jeg har kendt Anna, har hun udviklet sig fra en yderst blufærdig teenager, der følte, at hun var nødt til at købe sig til sit værd blandt kammerater, til en meget velbegavet ung kvinde med et meget lille selvværd. I forbindelse med sin operation skovlede hun opmærksomhed til sig, og vægten raslede ned. Hun strålede som en stor sol. Alle roste hende. Efter tre måneder begyndte det at gå ned ad bakke. Hun kom trist og grædende til praksis. Hun tabte sig mindre men tabte sig dog. Hendes problem var, at alle kom med kommentarer om, at hun burde tage sig sammen, nu hun havde fået den operation. Anna hørte:»nu har samfundet ofret så mange penge på dig nu er det din tur til at vise, hvad du vil bidrage med. Du kan ikke være andet bekendt«. Anna boede hjemme hos sine forældre, og som månederne gik, blev hun mindre interessant at feste for hjemme. Forældrene genoptog deres sociale liv ude af huset, men Anna begyndte at trække sig fra det sociale liv med den blegnende opmærksomhed, og hun tilbragte de fleste weekender alene hjemme med angstanfald, da hun var bange for at få tilbagefald af sine tidligere spiseorgier, som hun vidste ville give hende problemer med den nye mavesæk på 25 ml. Hun var stærkt forpint af sin situation, og jeg føler mig medskyldig i, at hun nu er radikalt opereret, og i tvivl om, hvorvidt operationen er gennemført på en tilstrækkelig etisk indikation. Der ligger et langt psykoterapeutisk arbejde foran Anna og mig, som er nødvendigt for, at hun kan få et bedre liv fedmeoperation eller ej. Udviklingen af svær overvægt og operationer Antallet af fedmeoperationer i Danmark er steget fra 250 i 2005 til mere end 3.000 i 2010. Sundhedsstyrelsen er i 2010 blevet pålagt at forelægge en ny fællesprotokol for fedmekirurgi i Danmark. Antallet af personer med overvægt herhjemme er steget med 80% fra 1987 til 2004. Mere end 50% af den danske befolkning er nu overvægtige (body mass index (BMI) > 25 kg/m² ), 15-17% har BMI > 30 kg/m², og 7,5% af unge på 17-21 år har BMI > 30 kg/m². Andelen af voksne med BMI > 40 kg/m² udgør ca. 1%, hvilket svarer til 50.000 personer. Derfor er det relevant at overveje, hvem blandt de svært overvægtige danskere som kan profitere bedst af et tilbud om fedmekirurgi. For detaljer om indikationer og kontraindikationer for fedmekirurgi henvises til Bjørn Richelsens artikel i dette nummer af Månedsskriftet. Der er ingen entydig videnskabelig evidens for såkaldte relative eller absolutte kontraindikationer, og der er ej heller international konsensus på området. De faktorer, der oftest nævnes, er, at der ikke må være kirurgiske, medicinske eller psykiatriske kontraindikationer til operation, såsom sygdomme i eller tidligere større operationer på spiserør, mavesæk, tyndtarm eller svære hjerte-lunge-symptomer, leverlidelser, problemer med lokal eller universel anæstesi, alkoholeller medicinmisbrug samt svære psykiatriske sygdomme eller spisefor-

Rådgivning om fedmekirurgi kræver omhyggelig dialog om fordele og ulemper. Foto: ThinkStock. styrrelser. Kontraindikationerne er således for det meste relative og forholder sig til en øget operativ risiko eller problemer med compliance, der øger risikoen for et dårligt forløb med især øget risiko for medicinske og ernæringsmæssige problemer. Effekt på vægt, helbred og livskvalitet Til trods for, at vægten stiger noget igen efter en operation, er der dokumentation for, at fedmekirurgi giver større og mere blivende vægttab end konventionel behandling med kostændringer, motion og adfærdsterapi. Derudover er der set en reduktion i dødeligheden af patienter med svær overvægt efter operation, hvilket specielt gælder for patienter med komplicerende sygdom i form af type 2-diabetes. Efter 339

Fedme fedmekirurgi opnås det største vægttab sædvanligvis ca. to år postoperativt, hvorefter vægten stabiliseres og herefter gradvist begynder at stige igen hos hovedparten af de opererede, dog ikke så meget som efter konventionelt vægttab. Operation har en umiddelbar, overvejende positiv effekt på livskvaliteten i forhold til social og psykosocial funktion samt på depression, mens der ikke er sikker effekt på humøret generelt og ej heller på angstproblematik. Ved vægtstigning, som almindeligvis ses efter fedmekirurgi, ses også, at forbedringerne i livskvaliteten gradvist aftager. Overordnet mangler der langtidsstudier til at belyse fedmekirurgis effekt på livskvaliteten. Hvad er vigtigt i arbejdet hjemme i praksis? Som praktiserende læge er det ekstra vigtigt at sikre, at patienten er stærkt motiveret for et fedmekirurgisk indgreb og forstår indgrebets karakter, når vedkommende opfylder kriterierne for vurdering om tilbud til fedmekirurgi. Den praktiserende læge har ofte et indgående kendskab til patienten gennem en længere årrække og derfor en langt bedre indsigt i patientens resurser og formåen i forhold til at gennemgå et alvorligt indgreb i kroppens funktioner end lægerne i sekundærsektoren. Både kirurger og medicinere på sygehuset vil kun møde patienten i et kortere forløb op til operationen og har derfor brug for al mulig hjælp fra kollegerne i primærsektoren til at få indstillet de patienter, som kan profitere af operationen. Egen læge bør vurdere patientens psyke i forhold til overvægtsproblematikken, og om der ligger en psykiatrisk lidelse bag overvægten. Psykiatriske lidelser kan ikke klares med et hurtigt kirurgisk fix. Dette er vigtigt ikke mindst set i lyset af, at der ikke foreligger tilstrækkelig dokumentation for de psykiske udfordringer postoperativt, og at den psykiatriske vurdering i sygehusregi er sparsom. Hjælp til at få overblik over dette arbejde findes på Dansk Selskab for Almen Medicins hjemmeside (1), hvor den kliniske vejledning»opsporing og behandling af overvægt hos voksne«også kan læses. Månedsskrift for almen praksis april 2011 340 Familiære udfordringer ved fedmekirurgien»du virker ikke helt tilfreds med min vurdering«, konstaterer jeg, da jeg ser Åses tvivlende og fortvivlede blik efter en længere forklaring på hendes lændesmerter og løsningsforslag.»det er ikke det«, svarer hun. Efter at der er gået et par minutter med at tørre øjne og med at snøfte, kommer hun med en overraskende beretning om sit liv gennem det sidste år. Åse er midt i fyrrerne og er gift med en jævnaldrende mand, som fik lavet en gastrisk bypass-operation for et år siden. Han blev førtidspensioneret umiddelbart inden operationen. Hun fortæller, at hun gennem det sidste år har følt sig krænket og svigtet af sin mand. Åse har taget 30 kg på i de 14 år, hvor hun har været

min patient, men ikke nok til, at hun kan blive opereret, som hun siger med vrede i stemmen. Nu er hun godt på vej hjulpet af sin opererede ægtefælle, der har stor succes med sit vægttab efter operationen. Hans læge hjalp ham med medicin for at komme ned i vægt op til operationen, hvor han skulle tabe 8% af sin vægt. Efter operationen roste alle ham for hans indsats og nye udseende han har tabt 35 kg. Men hans spiser fuldstændig som før, mener Åse, og han lyver over for personalet på sygehuset, når han er til kontrol. Hver dag, når Åse kommer hjem fra arbejde, har han bagt kage til hende, og det kan hun ikke modstå. Hun har virkelig prøvet. Hun har bedt ham om at lade være, men lige meget hjælper det. Han kan sagtens selv spise kager, slik og chips uden problemer og samtidig holde vægten. Åse føler sig magtesløs og har truet manden med at fortælle behandlerne om hans løgne. Udefra er det ikke til at vide præcist, hvad det er for et spil, som kører mellem de to, men noget er galt og ulykkeligt. Åses historie har gjort, at jeg fremover vil overveje at drage ægtefælle og måske også hjemmeboende børn med ind i overvejelserne, når fedmeoperation kommer på tale som en løsning på svær overvægt med eller uden komorbiditet. Livslange kroniske patienter i systemet Der er meget stor forskel på, hvordan den enkelte patient fysiologisk reagerer på gastrisk bypass, som er den mest anvendte operation i Danmark. Nogle skal holde sig nøje til kostrådene for at få mindst muligt ubehag, andre kan som Åses mand skeje ud med usund mad. De fleste er tvunget til at tage hensyn til de nye forhold i mavesæk og tarm, og det hensyn trænes i vægttabsperioden op til operationen. De tre måneder, der oftest går mellem indstilling til operation og operationsdato, er ikke tilstrækkelige til, at den enkelte patient har fået lagt sine vaner om. Der skal langt mere tid til. Derfor bliver efterforløbet et sejt træk for den fedmeopererede. Patienter, der har gennemgået fedmekirurgi, skal følges livslangt de første to år på en medicinsk afdeling, der har indsigt i fedmeopererede patienter. Derefter mindst en gang årligt hos egen læge. Komplikationer Selv om der gives en standardsubstitutionsbehandling til alle patienter med bypassoperation (jern, B 12 -vitamin etc.), vil der hos mange udvikle sig yderligere mangeltilstande, der vil kræve yderligere substitution/ behandling. For at undgå, at disse mangeltilstande resulterer i egentlige sygdomme, er det vigtigt at opretholde patientens komplians livslangt. De kirurgiske komplikationer vil resultere i, at omkring 10% vil blive reopereret umiddelbart (anastomose-leak) eller i årene efter den primære operation (ulcus, stenose, herniering). De kirurgiske metoder udvikler sig med henblik på at blive mindre invasive og dermed med færre kirurgiske og ernæringsmæssige komplikationer. På den anden 341

Fedme side er der mere og mere fokus på komplikationerne, og langtidsfølgerne efter gastrisk bypass-operation kendes endnu ikke, da vores erfaring maksimalt strækker sig over 20-25 år, og mange er opereret i 20-årsalderen og forventeligt vil leve i endnu 50-60 år. Den kvikke, resursestærke, uartige patient Jeg vil slutte af med Mogens, som er en meget grundig mand midt i halvtredserne, som virkelig forberedte sig på sin operation i foråret 2010. Han kommer i sociale kredse, hvor der virkelig bliver spist igennem og hvor flere er fedmeopererede. Derfor var det ham også magtpåliggende at sikre sig, at det var sidste udvej for ham inden operationen. Han har haft rigtigt mange lange samtaler hos mig, han har opsøgt en psykolog, og han har holdt det opererende sygehus i skak med sine mange henvendelser og spørgsmål. Han har kæmpet hårdt på cykel og i svømmehal og fået levothyroxin af den behandlende afdeling for at hjælpe til vægttab inden operationen. Her et halvt år efter operationen er han meget utålmodig han synes, at det går for langsomt og er meget besværligt. Han tager ikke højde for, at han ikke efterlever de regler, som er fornuftige for en gastrisk bypass-opereret. Han drikker en del alkohol. Han kom tre uger efter operationen og betroede mig, som et uartigt barn og med glimt i øjet, at han havde spist 1½ peanut og klaret det. Og selv om jeg kom til at grine af hans beretning, blev jeg allerede dengang meget bekymret for, hvordan det skulle gå ham. Også hos ham er jeg meget i tvivl om, hvorvidt det var korrekt, at han fik den operation. Han havde mange motiver for operationen, men han har andre spilleregler for sit liv end at lægge sine vaner om. For mig, hans praktiserende læge, er der lagt op til fast arbejde fremover både med ham, Anna, Åse og mine indtil videre to yderligere fedmeopererede patienter. Månedsskrift for almen praksis april 2011 Et system og mennesker under pres I en tid, hvor der er stort pres på sundhedsvæsenet, og med en befolkning, der på næsten alle områder ønsker det hurtige fix, kan det være svært at finde tid til en rimelig sondering i patientens forestillinger om, hvad væsenet kan gøre for ham eller hende, og ikke mindst, hvad patientens egen indsats skal være for en optimal behandling. Resultatet kan derfor risikere at blive frustrationer hos begge parter og endnu mere behandling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. www.dsam.dk 342