Periimplantitis. Et stort klinisk problem?

Periimplantitis. Et stort klinisk problem? SØREN SCHOU, ODD CARSTEN KOLDSLAND, MARTIN SAABY, TORD BERGLUNDH & FLEMMING ISIDOR Summary Peri-implantitis. A significant clinical problem? The occurrence of peri-implantitis has been assessed in several studies. Huge variations in the prevalence of peri-implantitis have been reported, mainly due to variations in the patients included in the studies as well as in the definition of peri-implantitis. Peri-implantitis seems to be a significant clinical problem due to the increasing use of implants, especially in patients with various known risk factors. In addition, treatment of peri-implantitis is still complex and unpredictable, especially when advanced peri-implantitis lesions have developed. Moreover, the peri-implantitis lesion may be so advanced that implant removal is the only treatment modality available. Due to the advanced peri-implantitis-induced alveolar bone loss, complex bone regenerative procedures are frequently required before new implants can be inserted. Therefore, early diag nosis and adequate treatment of peri-implantitis are extremely important to minimize the risk of advanced disease development. Moreover, focus on known risk factors is also important, including meticulous infection control before implant treatment in patients with tooth loss due to periodontitis, optimal implant treatment, optimal oral hygiene, and a systematic maintenance care program. 171

Keywords: Peri-implantitis, definition, diagnosis, epidemiology, risk factors, prevention. Orale implantater anvendes i stigende grad til erstatning af tabte og manglende tænder. Det er konkluderet i talrige systematiske oversigtsartikler, at implantatbehandling er karakteriseret ved høj overlevelse af såvel suprastruktur som implantat (1-3). Der har imidlertid i de seneste år været øget interesse for forekomsten af henholdsvis biologiske og mekaniske komplikationer. Dette skal også ses i lyset af, at implantatbehandling med osseointegrerede implantater har været foretaget rutinemæssigt i ca. 40 år, samt at implantatbehandling i stigende grad udføres på patienter med forskellige risikofaktorer. Her tænkes især på almensygdom, medicinindtag, rygning, tandtab på grund af parodontitis samt forskellige lokale risikofaktorer. Der har inden for de seneste år været stigende fokus på periimplantitis. Det har især været diskuteret, hvor hyppigt periimplantitis forekommer, herunder om denne tilstand er et stort klinisk problem. Formålet med nærværende kapitel er derfor at give en oversigt over de væsentligste forhold vedr. definition, diagnostik, forekomst, risikofaktorer samt forebyggelse af periimplantitis. Definition og diagnostik Retningslinjerne for kontrol af implantatbehandling, herunder diagnostik af periimplantitis, er beskrevet og diskuteret detaljeret i et tidligere kapitel i Aktuel Nordisk Odontologi 2010 (4). Periimplantitis blev første gang defineret ved European Workshop on Periodontology i 1993 som en inflammatorisk reaktion i de periimplantære væv med samtidigt tab af periimplantær knogle (5). I modsætning hertil er periimplantær mucositis defineret som en inflammatorisk reaktion i de periimplantære væv uden periimplantært knogletab. Der anvendes forskellige metoder til klinisk evaluering af de periimplantære væv. Inflammatoriske forandringer kan diagnosti- 172

ceres ved visuel inspektion af den periimplantære slimhinde, hvor der ses rødme og hævelse. Endvidere kan der ved kompres af den periimplantære slimhinde ses pus svarende til pocheåbningen (Fig. 1). Imidlertid kan betydelige inflammatoriske forandringer i de periimplantære væv være karakteriseret ved ingen eller få kliniske tegn på inflammation. Arvævsdannelse, tynd slimhinde med gennemskin af abutment/implantat med deraf følgende grålig eller blålig misfarvning og ukeratiniseret slimhinde med rødme uden inflammatoriske reaktioner medfører, at diagnostik af inflammation svarende til den periimplantære slimhinde ikke udelukkende kan baseres på en visuel undersøgelse. Derfor anvendes rutinemæssig registrering af blødning og pus ved pochemåling. a Figur 1. Implantat regio 1+ med periimplantitis. a: Klinisk ses pus svarende til pocheåbningen ved kompres af den periimplantære slimhinde. b, c: Radiologisk og intraoperativt ses klassisk skålformet defekt. Det er usikkert, hvorfor der ses periimplantitis svarende til implantatet regio 1+ og ikke svarende til implantaterne regio +1,2. b c 173

Figur 2. Æstetisk tilfredsstillende implantatretineret fuldbro hvor mulighederne for pochemåling og renhold er kompromitteret. Betydningen af blødning og pus ved pochemåling har været diskuteret i flere undersøgelser. Som ved evaluering af inflammation omkring tænder, anvendes et såkaldt let sonderingstryk på ca. 25 g. Som omkring tænder er fravær af blødning en god indikator for minimal risiko for fremtidigt fæstetab (6-9). I modsætning hertil er blødning ikke en sikker indikator for fremtidigt fæstetab. Det er således fornyligt konkluderet, at blødning ved pochemåling er et hyppigt fund ved implantater, og at dette ikke altid er ensbetydende med et progredierende knogletab (10,11). Anvendeligheden af pocheregistrering omkring implantater har igennem de seneste år ligeledes været diskuteret, idet pochemåling omkring implantater kan være besværlig eller umulig. Suprastrukturen kan således hindre, at pochemåleren kan indsættes i pochen parallelt med implantatets længdeakse (Fig. 2). Overgangen mellem implantat/abutment/suprastruktur samt implantatets ru overflade og gevindskæringer kan også besværliggøre pochemåling. Endvidere er pochemåling, selv ved inflammationsfrie forhold, mere smertefuld omkring implantater end omkring tænder. Baggrunden herfor er sandsynligvis forskellig opbygning af de periimplantære væv og gingiva. Der er imidlertid i dag enighed om, at evaluering af de periimplantære væv rutinemæssigt skal involvere 174

pocheregistrering (4,12-14). Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at pochemåling omkring implantater generelt synes mindre pålidelig end omkring tænder. Der er tidligere påvist en direkte relation mellem klinisk fæsteniveau og knogleniveauet omkring implantater (15). Knogletab kan, som ved parodontitis, forekomme, uden at dette samtidig giver anledning til øget pochedybde som følge af retraktion af den periimplantære slimhinde. Derfor er registrering af klinisk fæsteniveau ønskeligt også omkring implantater. Imidlertid mangler implantater ofte et fikspunkt som emalje-cement-grænsen omkring tænder. Selvom overgangen mellem implantat/abutment/ suprastruktur i nogle tilfælde kan anvendes som fikspunkt, er klinisk vurdering af fæsteniveauet som hovedregel vanskelig eller umulig omkring implantater. Den initiale pochedybde omkring implantater er i mange tilfælde mere end 2-3 mm, uden at dette er ensbetydende med fæstetab. Pochedybden omkring implantater er nemlig bestemt af flere forhold, herunder tykkelsen af den periimplantære slimhinde, samt hvor dybt implantatet er indsat i processus alveolaris. I dag indsættes implantater ofte relativt dybt i processus alveolaris i æstetisk krævende regioner for at opnå et kosmetisk tilfredsstillende behandlingsresultat. En initial pochedybde på 4-5 mm er derfor ikke ualmindelig. Det er derfor vigtigt at foretage initial registrering af pochedybden efter afsluttet protetisk behandling med henblik på diagnostik af ændret pochedybde ved de efterfølgende kontrolundersøgelser. Ved ændret pochedybde tages intraoral røntgenoptagelse med henblik på vurdering af det periimplantære knogleniveau. Diagnostik af periimplantært knogletab involverer som hovedregel intraorale optagelser (4). Ved periimplantitis ses et større eller mindre knogletab, karakteriseret i de fleste tilfælde ved en skålformet defekt omkring hele implantatet (Fig. 1). Det er ofte karakteristisk, at ikke alle implantater på en given patient er afficeret af periimplantitis. Selv en mindre vinkling af røntgenstrålerne vil medføre, at det ikke er muligt at vurdere overgangen mellem 175

implantat og knoglevæv mesialt og distalt, idet gevindskæringerne ikke vil fremstå skarpe (16). Det periimplantære knogleniveau evalueres derfor ved hjælp af standardiseret parallelteknik med optagelser vinkelret på implantatets længdeakse. Det er vigtigt at foretage initial radiologisk undersøgelse efter afsluttet protetisk behandling for at kunne vurdere eventuelle ændringer af det periimplantære knogleniveau ved de efterfølgende kontrolundersøgelser. Som ved pocheregistrering er det initiale periimplantære knogleniveau påvirket af flere forhold, herunder hvor dybt implantatet er indsat i processus alveolaris samt eventuelle resorptive processer i helingsperioden. Forekomst Forekomsten af periimplantitis har været undersøgt i flere studier, og der har været rapporteret meget forskellig prævalens (17). Ved den sidste konsensuskonference arrangeret af European Association for Osseointegration (EAO) blev det konkluderet, at 10 % af implantaterne var afficeret af periimplantitis, samt at 20 % af implantatpatienterne havde et eller flere implantater med periimplantitis over en 5-10-årig periode (18). En væsentlig årsag til de rapporterede forskelle i prævalensen af periimplantitis skyldes store forskelle i de beskrevne patientpopulationer. De inkluderede patienter er således meget forskellige, især med hensyn til forekomsten af forskellige risikofaktorer, herunder tandtab på grund af parodontitis og rygning. I de fleste undersøgelser er disse såkaldte confounding factors ikke beskrevet i detaljer. Endvidere er vurdering af prævalensen af periimplantitis kompromitteret af forskellige definitioner af periimplantitis (19-21). Der er således anvendt forskelige grænseværdier for knogletab, varierende fra 0,4 til 2,0 mm. Endelig er der i mange undersøgelser udelukkende fokuseret på vurdering af det periimplantære knogleniveau uden samtidig vurdering af eventuelle inflammatoriske reaktioner i de periimplantære væv. 176

Grænseværdien for det periimplantære knogletab er af stor betydning for prævalensen af periimplantitis. Dette kan eksemplificeres ved en nyligt publiceret undersøgelse, som involverede 109 patienter og 274 implantater (10). Ved anvendelse af en grænseværdi på 0,4 mm havde 47 % af patienterne ét eller flere implantater med periimplantitis. I modsætning hertil medførte en grænseværdi på 2,0 mm, at 20 % af patienterne havde ét eller flere implantater med periimplantitis. Det kan derfor konkluderes, at forekomsten af periimplantitis er mangelfuldt belyst. Der er imidlertid ikke tvivl om, at periimplantitis er hyppigt forekommende. Derfor er løbende klinisk og radiologisk evaluering af de periimplantære væv vigtig med henblik på hurtig iværksættelse af behandling. For at opnå øget viden om forekomsten af periimplantitis er det blevet anbefalet, at periimplantitis i fremtidige undersøgelser defineres som blødning ved pochemåling, samtidig med et periimplantært knogletab på 2 mm (21). Såfremt der ikke forefindes røntgenoptagelser taget umiddelbart efter afsluttet protetisk behandling, er der i dag enighed om, at referencepunktet for det initiale knogleniveau bør defineres svarende til det forventede knogleniveau efter remodelleringsfasen. Det vil i de fleste tilfælde være svarende til første genvindskæring eller overgangen mellem den ru og glatte implantatoverflade. Risikofaktorer og forebyggelse Der er påvist en række faktorer, som øger risikoen for udvikling af periimplantitis. De bedst undersøgte risikofaktorer omfatter tandtab på grund af parodontitis, rygning og plak, som beskrevet detaljeret i talrige systematiske oversigtsartikler (17,19,20,22-24). Betydningen af almensygdom, inkl. behandling, for prognosen for implantatbehandling er blevet undersøgt i flere undersøgelser (25). De fleste undersøgelser har imidlertid fokuseret på implantattab og ikke på forekomsten af periimplantitis. Derfor er vores viden om betydningen af almensygdomme og deres behandling for 177

udvikling af periimplantitis mangelfuldt belyst, inkl. diabetes og osteoporose. Omhyggelig infektionskontrol i form af parodontalbehandling og ekstraktion af ikke bevaringsværdige tænder er vigtig i forbindelse med implantatbehandling af patienter med tandtab på grund af parodontitis for at minimere risikoen for periimplantitis (26). Niveauet af infektionskontrol før initiering af implantatbehandling har været diskuteret i en årrække, og der har ikke været rapporteret detaljerede retningslinjer herfor. Det blev imidlertid konkluderet i to nyligt publicerede undersøgelser, at tilstedeværelse af residualpocher på 5 mm svarende til resttandsættet medførte en signifikant øget risiko for periimplantitis (27,28). Ved den sidste konsensuskonference arrangeret af International Team for Implantology (ITI) blev det derfor konkluderet, at implantatbehandling ikke bør foretages, såfremt der er residualpocher på 5 mm samtidig med blødning ved pochemåling, eller hvis det såkaldte full-mouth plaque score er over 20 % (29). I sådanne tilfælde bør der således foretages supplerende parodontalbehandling inden initiering af implantatbehandling, og eventuelt andre behandlingsmodaliteter bør overvejes. Der er derfor i dag enighed om, at minutiøs infektionskontrol er vigtig før initiering af implantatbehandling (Fig. 3). I den forbindelse er det vigtigt at være opmærksom på, at tænder efter suf- a b Figur 3. a: Implantatbehandling på patient med tandtab som følge af parodontitis uden forudgående sufficient infektionskontrol, inkl. ekstraktion af ikke bevaringsværdige tænder. 7+7 er bevaret med henblik på retention af provisorisk protese i helingsperioden. b: Der ses udtalt periimplantitis svarende til flere af implantaterne. 178

ficient parodontalbehandling i mange tilfælde har en god prognose på trods af et betydeligt knogletab. Endvidere er der intet, som tyder på, at prognosen for implantater er bedre end for tænder efter adækvat parodontalbehandling (30,31). Endelig er vigtigheden af systematisk kontrol og vedligehold efter afsluttet implantatbehandling vigtig for at minimere risikoen for periimplantitis, som tidligere beskrevet i detaljer (26,29). Der har været fokuseret på betydningen af en række lokale risikofaktorer for periimplantitis, herunder implantatoverfladens karakteristika, overbelastning, mangel af facial knogle, ukeratiniseret periimplantær slimhinde, dårlig pasform mellem implantat/abutment/suprastruktur og uhensigtsmæssig udformning af suprastruktur med deraf kompromitteret renhold (Fig. 4). Betydningen af flere af disse faktorer er dog fortsat mangelfuldt belyst. Imidlertid har flere undersøgelser vist en sammenhæng mellem forekomst af cementoverskud og periimplantært knogletab samtidig med inflammation (Fig. 5) (32-34). Det kan diskuteres, om denne tilstand bør betegnes som periimplantitis, idet tilstanden initieres af cementoverskud og ikke biofilm. Endvidere er behandlingen forskellig, idet fjernelse af cementoverskud er den primære behandling ved cementrelateret periimplantær inflammation. a b c Figur 4. Eksempel på lokal risikofaktor for periimplantitis, nemlig manglende facial knogle. a: Tydelig radiologisk tegn på periimplantært knogletab regio +2. b: Klinisk ses facial konkavitet svarende til pro cessus alveolaris. c: Intraoperativt ses mangel på facial knogle kombineret med skålformet defekt omkring hele implantatet. 179

Med hensyn til øvrige lokale faktorer er disse som tidligere nævnt omtalt af flere forfattere som potentielle risikofaktorer, men der er fortsat begrænset evidens herfor. Dette ændrer imidlertid ikke ved, at detaljeret behandlingsplanlægning med fokus på såvel kirurgiske som protetiske aspekter med henblik på minimering af forekomsten af periimplantitis er vigtig. Her tænkes især på sufficient knoglevolumen, implantatposition med optimal relation til nabotænder og -implantater samt udformning af suprastruktur, inkl. optimal pasform. a b c d Figur 5. Implantat regio +1 med cementoverskud. a: Klinisk ses inflammeret periimplantær slimhinde. b: Radiologisk ses tegn på cement. c, d: Intraoperativt identificeres et større cementoverskud, som fjernes samtidig med rengøring af defekten, inkl. implantat overfladen. 180

Konklusion Der er foretaget flere undersøgelser, som har fokuseret på hyppigheden af periimplantitis. Der er rapporteret forskellig prævalens, især som følge af forskellige patientpopulationer og definitioner af periimplantitis. Den stigende anvendelse af implantater, især på patienter med forskellige risikofaktorer, medfører imidlertid, at peri implantitis må betegnes som et væsentligt klinisk problem. For den enkelte patient er periimplantitis ofte et stort klinisk behandlingsproblem, især hvis der er udviklet en større defekt omkring implantatet. Dette skal ses i lyset af, at behandling af periimplantitis fortsat er problematisk (35). Såfremt det ikke er muligt at bevare implantatet, er videre behandling ofte kompleks, idet der som følge af den periimplantære infektion er sket et betydeligt tab af processus alveolaris, som skal rekonstrueres inden eventuel fornyet implantatbehandling. Dette understreger vigtigheden af tidlig diagnostik og iværksættelse af adækvat behandling. Med henblik på at minimere forekomsten af periimplantitis er fokus på potentielle risikofaktorer væsentlig i forbindelse med implantatbehandling. Her tænkes især på sufficient infektionskontrol før implantatbehandling på patienter med tandtab som følge af parodontitis, optimal implantatbehandling og plakkontrol, inkl. systematisk kontrol og vedligehold efter afsluttet implantatbehandling. LITTERATUR 1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(Suppl 3):197-212. 2. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6):2-21. 181

3. Pjetursson BE, Thomas D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6):22-38. 4. Schou S, Karring ES, Stavropoulos A, Isidor F, Holmstrup P. Kontrol efter implantatbehandling. Aktuel Nordisk Odontologi. København: Munksgaard Danmark; 2010, p. 181-94. 5. Albrektsson T, Isidor F. Consensus report of session IV. In: Lang NP, Karring T (eds.). Proceedings of the 1st European workshop on periodontology. London: Quintessence; 1994, p. 365-9. 6. Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist BE. Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? J Clin Periodontol 1986;13:590-6. 7. Joss A, Adler R, Lang NP. Bleeding on probing. A parameter for monitoring periodontal conditions in clinical practice. J Clin Periodontol 1994;21:402-8. 8. Jepsen S, Ru hling A, Jepsen K, Ohlenbusch B, Albers HK. Progressive peri-implantitis. Incidence and prediction of peri-implant attachment loss. Clin Oral Implants Res 1996;7:133-42. 9. Luterbacher S, Mayfield L, Brägger U, Lang NP. Diagnostic characteristics of clinical and microbiological tests for monitoring periodontal and peri-implant mucosal tissue conditions during supportive periodontal therapy (SPT). Clin Oral Implants Res 2000;11:521-9. 10. Koldsland OC, Scheie AA, Aass AM. The association between selected risk indicators and severity of peri-implantitis using mixed model analyses. J Clin Periodontol 2011;38:285-92. 11. Koldsland OC, Scheie AA, Aass AM. Prevalence of peri-implantitis related to severity of the disease with different degrees of bone loss. J Periodontol 2010;81:231-8. 12. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):116-27. 13. Schou S. Peri-implantitis. Pathogenesis, diagnosis, and treatment as evaluated in cynomolgus monkeys. Doktordisputats. Tandlægebladet 2004;108:300-57. 182

14. Heitz-Mayfield LJA. Peri-implant diseases: Diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008;35(Suppl 8):292-304. 15. Quirynen M, van Steenberghe D, Jacobs R, Schotte A, Darius P. The reliability of pocket probing around screw-type implants. Clin Oral Implants Res 1991;2:186-92. 16. Sewerin IP. Errors in radiographic assessment of marginal bone height around osseointegrated implants. Scand J Dent Res 1990;98:428-33. 17. Mombelli A, Mu ller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6):67-76. 18. Klinge B, Meyle J, Working Group 2. Peri-implant tissue destruction. The Third EAO Consensus Conference 2012. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl 6):108-10. 19. Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G. History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(Suppl):39-68. 20. Renvert S, Persson GR. Periodontitis as a potential risk factor for peri-implantitis. J Clin Periodontol 2009;36(Suppl 10):9-14. 21. Sanz M, Chapple IL, Working Group 4 of the VIII European Workshop on Periodontology. Clinical research on peri-implant diseases: consensus report of Working Group 4. J Clin Periodontol 2012;39(Suppl 12):202-6. 22. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Implants Res 2006;17(Suppl 2):104-23. 23. Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: A systematic review. J Oral Rehabil 2008;35(Suppl 1):9-22. 24. Clementini M, Rossetti PH, Penarrocha D, Micarelli C, Bonachela WC, Canullo L. Systemic risk factors for peri-implant bone loss: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:323-34. 25. Bornstein MM, Cionca N, Mombelli A. Systemic conditions and treatments as risks for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24(Suppl):12-27. 26. Isidor F, Schou S. Implantatbehandling på parodontitis-modtagelige patienter. Tandlægebladet 2010;114:122-8. 183

27. Cho-Yan Lee J, Mattheos N, Nixon KC, Ivanovski S. Residual periodontal pockets are a risk indicator for peri-implantitis in patients treated for periodontitis. Clin Oral Implants Res 2012;23:325-33. 28. Pjetursson BE, Helbling C, Weber HP, Matuliene G, Salvi GE, Brägger U, et al. Peri-implantitis susceptibility as it relates to periodontal therapy and supportive care. Clin Oral Implants Res 2012;23:888-94. 29. Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, Salvi GE, Pjetursson BE. Consensus statements and clinical recommendations for prevention and management of biologic and technical implant complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(Suppl):346-50. 30. Holm-Pedersen P, Lang NP, Mu ller F. What are the longevities of teeth and oral implants? Clin Oral Implants Res 2007;18(Suppl 3):15-9. 31. Tomasi C, Wennström JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants a systematic review. J Oral Rehabil 2008;35(Suppl 1):23-32. 32. Wilson TG Jr. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388-92. 33. Bonde MJ, Stokholm R, Isidor F, Schou S. Outcome of implant-supported single-tooth replacements performed by dental students. A 10-year clinical and radiographic retrospective study. Eur J Oral Implantol 2010;3:37-46. 34. Korsch M, Obst U, Walther W. Cement-associated peri-implantitis: a retrospective clinical observational study of fixed implant-supported restorations using a methacrylate cement. Clin Oral Implants Res 2014; 25:797-802. 35. Heitz-Mayfield LJ, Mombelli A. The therapy of peri-implantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(Suppl):325-45.