SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN Marine accident report Page 1 V I L L U M C L A U S E N H å r d t v e j r s s k a d e 1 1. j a n u a r 2 0 1 0
SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø. Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16, CVR-nr.: 29 83 16 10 E-mail: oke@dma.dk www.sofartsstyrelsen.dk Søulykkesrapporten er udsendt den 2. august 2010 Sagsnummer: 201000466 Forsidebillede: www.shipspotting.com Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor udenlandske skibe er involveret. Formål Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne. Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige funktioner og virksomhed. Indberetning Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes. Telefon: 39 17 44 00 Telefax: 39 17 44 16 E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon 23 34 23 01 Side 2
Indholdsfortegnelse 1 Resume... 4 2 Konklusion... 4 3 Anbefalinger... 4 4 Undersøgelsen... 5 5 Faktuelle oplysninger... 5 5.1 Ulykkesdata... 5 5.2 Sejladsdata... 5 5.3 Skibsdata... 5 5.4 Vejrdata... 6 5.5 Besætningsdata... 6 5.6 Hændelsesforløb... 7 5.7 De tilskadekomnes placering på VILLUM CLAUSEN... 9 5.8 Skader på skibet... 9 5.9 Vejrvarslinger/bølgeprognoser fra DMI... 9 5.10 VILLUM CLAUSEN s sejladsbegrænsninger... 10 5.11 Sejlads i Bornholmsgat ved nordøstlige vindretninger... 10 5.12 Hjælpeværktøjer til valg af sikker fart... 11 5.13 VILLUM CLAUSEN s tidligere slammingskader... 12 6 Analyse... 13 6.1 Umiddelbare årsager... 13 Side 3
1 Resume På en rejse fra Ystad til Rønne ramte hurtigfærgen VILLUM CLAUSEN den 11. januar 2010 om aftenen med en fart på 33-35 knob en eller flere søer, der medførte indtrykninger i skibets stævn. Efter at have ramt søerne reduceredes farten umiddelbart til ca. 21-23 knob. Med denne fart fortsattes rejsen uden yderligere hændelser til Rønne. Ved sammenstødet med søerne kom i alt seks passagerer samt et besætningsmedlem til skade. To af de seks tilskadekomne passagerer måtte ved ankomst til Rønne afhentes i ambulance og køres til behandling på Rønne Sygehus. Den alvorligst tilskadekomne havde brækket hoften. 2 Konklusion Umiddelbare årsager (6.1) Opklaringsenheden vurderer, at den foretagne fartreduktion fra 41-42 knob til 33-35 har været utilstrækkelig til at sikre en sikker sejlads under de givne forhold. Opklaringsenheden vurderer, at skibsføreren ved valget af en sikker fart ikke har taget tilstrækkeligt hensyn til de aktuelle forhold, for så vidt angår vejret, søen, muligheden for at observere søen og farvandets beskaffenhed. 3 Anbefalinger De tilskadekomne passagerer kom alle til skade, da de blev kastet ud af deres siddende eller liggende stillinger i/på fastmonterede stole og sofaer. Bornholmstrafikken/Nordic Ferry Service anbefales at overveje tiltag, der forhindrer, at passagerer kommer til skade ved lignende fremtidige hændelser. De eksisterende service restrictions angivet i skibets godkendte Craft Operationel Manual vurderes at være utilstrækkelige som beslutningsgrundlag for valg af sikker fart i det aktuelle farvandsområde. Bornholmstrafikken/Nordic Ferry Service anbefales, at der for VILLUM CLAU- SEN udarbejdes et beslutningsstøtte-system til valg af sikker fart, der tager hensyn til lokale og aktuelle forhold og således bidrager til at sikre de ombordværendes sikkerhed samt at sikre skibet imod strukturelle skader. Det anbefales videre, at dette beslutningsstøtte-system gøres til en del af VILLUM CLAU- SENS eksisterende ISM-system. Side 4
4 Undersøgelsen Opklaringsenheden var dagen efter hændelsen, den 12. januar 2010, om bord i VIL- LUM CLAUSEN i Rønne og optog forklaringer fra skibets fører, overstyrmand og chief purser vedrørende den aktuelle rejse. Opklaringsenheden har telefonisk interviewet fire af de tilskadekomne passagerer. Opklaringsenheden har fra rederiet modtaget data fra VILLUM CLAUSEN s Voyage Data Recorder (VDR) samt fra Farvandsvæsenet modtaget AIS-data vedrørende skibets rejse. 5 Faktuelle oplysninger 5.1 Ulykkesdata Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Hårdtvejrsskade/Slamming Ulykkesdato og tidspunkt 11. januar 2010 kl. ca. 19.30 Ulykkesposition 55 18 1 N / 014 09 7 Ø Ulykkesområde Bornholmsgat Tilskadekomne 7 5.2 Sejladsdata Sejladsens fase Sejlads i åbent farvand Afgangshavn og tidspunkt Ystad, Sverige kl. 19.00 Dybgang 3,10 m for/3,80 m agter 5.3 Skibsdata Navn VILLUM CLAUSEN Hjemsted Rønne IMO-nummer 9216250 Rederi Bornholmstrafikken A/S ISM-ansvarlig operatør/rederi Bornholmstrafikken A/S Flagland Danmark Byggeår 2000 Skibstype High Speed Craft Bruttotonnage 6.402 BT Længde overalt 86,6 m Maskineffekt 36.000 kw Fartsområde Rønne til Ystad i GMDSS havområde A1 Side 5
5.4 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s Bølgehøjde Sigtbarhed Lysforhold ØNØ/14 m/s 2,0-2,5 m God Mørkt 5.5 Besætningsdata Skibsnavn Antal besætningsmedlemmer 16 Bemandingsfastsættelse 15 (med op til 537 passagerer) Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer relevant for ulykke). Fører Overstyrmand Purser Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse, sejltid. 60 år. Bevis som skibsfører. Fører på VILLUM CLAUSEN siden skibets nybygning i 2000. 49 år. Bevis som skibsfører. Har i perioden sommer 2007 til sommer 2009 gjort periodevis tjeneste i VILLUM CLAUSEN. Fast på skibet siden juli 2009. 41 år. Sejler normalt som receptionist, men fungerede på den aktuelle rejse som purser. Side 6
5.6 Hændelsesforløb VILLUM CLAUSEN afgik mandag den 11. januar 2010 kl. 17.15 fra Rønne på en rejse til Ystad. Færgen havde før afgang ligget stille siden fredag den 8. januar kl. 20.15 på grund af vejrforholdene, hvor de varslede signifikante bølgehøjder overskred gældende maksima på 3,5 m for VILLUM CLAUSEN. På grund af vejrforholdene holdt skibsføreren efter afgang fra Rønne tæt under Bornholms kyst for at have læ for søen længst muligt. Herved opnåedes samtidig, at Bornholmsgat blev krydset på det smalleste sted. På rejsen fra Rønne til Ystad var vinden ØNØ, 14 m/s. Vind og sø kom derved agten ind, og turen over Bornholmsgat forløb uden problemer. Efter at have krydset Bornholmsgat holdt VILLUM CLAUSEN tæt under den svenske kyst, mens rejsen fortsatte imod Ystad. VILLUM CLAUSEN ankom til Ystad kl. 18.32. VILLUM CLAUSENS rute Rønne til Ystad Omtrentlig position for slamming VILLUM CLAUSENS rute Ystad til Rønne Figur 1: Oversigt over VILLUM CLAUSEN's sejladser den 11. januar 2010 (Kilde: Farvandsvæsenets landbaserede AIS-system). Havneopholdet i Ystad forløb normalt. På grund af det dårlige vejr, der ventedes på rejsen Ystad-Rønne, blev bilerne på bildækket lastet med ekstra stor indbyrdes afstand. VILLUM CLAUSEN afgik planmæssigt kl. 19.00 med en besætning på 16 og 273 passagerer. Antallet af passagerer og enheder på bildækket er af Nordic Ferry Service angivet til ca. 50% af maksimal kapacitet. Broen var på rejsen som normalt bemandet af fører, overstyrmand, maskinchef og 1. maskinmester. Umiddelbart efter afgang fra Ystad vistes rutinemæssigt den normale sikkerhedsbriefing på passagerapteringens videoskærme. Umiddelbart efter at sikkerhedsbriefingen var slut, informerede skibets fører via højtalersystemet om den forestående rejse. Passagererne informeredes om, at der kunne forventes en rejse, hvor de første 20 minutter, hvor skibet var i læ af den svenske kyst, ville forløbe roligt; dernæst ville der være 20 minutter, der kunne blive mindre behagelige, og endelig 20 minutter, Side 7
hvor der igen ville være læ. Passagererne modtog også instruks om at forblive i stolene, når PLEASE BE SEATED -teksten blev vist på videoskærmene i skibet. Mens færgen lå i læ af den svenske kyst, gik VILLUM CLAUSEN fuld fart, svarende til 41-42 knob. Efterhånden som søen og skibets bevægelser tiltog, blev farten reduceret til 85%, hvilket er oplyst svarede til 33-35 knob. I den sydvestgående del af trafikseparationen igennem Bornholmsgat observeredes tre skibe, og skibsføreren besluttede at gå agten om disse tre skibe. På dette tidspunkt styrede VILLUM CLAUSEN en kurs på 116. Kl. 19.28 foretog skibsføreren et drej til bagbord til ny kurs 111, og kl. 19.29 foretog han endnu et bagbord drej til kurs 105. Farten blev ikke reduceret yderligere, og uddrag fra skibets Voyage Data Recorder (VDR) viser, at VILLUM CLAUSEN på dette tidspunkt sejlede med godt 34 knob. Det var skibsførerens erfaring, at VILLUM CLAUSEN under de aktuelle vejrforhold kunne sejles sikkerhedsmæssigt forsvarligt og med en rimelig passagerkomfort med den valgte kurs og fart, idet skibet ved denne fart vil plane. Det var skibsførerens erfaring, at skibet ved lavere deplacements-farter ville ramme flere søer, og sejladsen derfor være væsentlig mindre komfortabel. Umiddelbart efter det andet af de to fem-graders drej ramte VILLUM CLAUSEN kl. 19.29.30 uden varsel, hvad der opfattedes som to separate søer umiddelbart efter hinanden. Der blev med det samme reduceret til 65%, svarende til en sejlet fart på ca. 20 knob. Der blev ikke ændret kurs. Stødene var meget kraftige, og føreren var straks klar over, at der kunne være sket skader. Han i gangsatte derfor en undersøgelse for eventuelle skader. VILLUM CLAUSEN s purser opholdt sig i mandskabsmessen forude, da hun mærkede de kraftige stød. På vej ud i passagerapteringen modtog hun melding fra receptionen om, at en passager var kommet til skade i cafeen agter. I cafeen kunne det konstateres, at der var fire tilskadekomne samt yderligere to tilskadekomne i den tilstødende rygesalon. Via skibets højtaler-system blev der kaldt ud efter eventuelt medsejlende læger eller sygeplejersker. En læge og en medic -uddannet passager responderede på udkaldet, og disse forestod sammen med skibets besætning behandlingen af de tilskadekomne. Ud over de seks tilskadekomne passagerer var et besætningsmedlem kommet til skade ved et fald forårsaget af stødene. Den alvorligst tilskadekomne var en passager, som havde brækket hoften. Efter at have undersøgt skibet for skader kunne det konstateres, at der ikke var vandindtrængning. Skibets fører foretog et udkald via højtaler-systemet, hvor han informerede passagererne om, at skibet ikke havde taget skade, og at VILLUM CLAUSEN nu ville fortsætte for reduceret fart til Rønne. Ved den reducerede fart på ca. 20 knob forløb sejladsen uden problemer. Da færgen var i læ af Bornholms kyst, kunne farten øges til ca. 30 knob. På den sidste del af rejsen havde skibsføreren fra skibet telefonisk rekvireret to ambulancer til afhentning af to af de tilskadekomne passagerer. VILLUM CLAUSEN ankom til Rønne kl. 20.36. De to rekvirerede ambulancer ventede på kajen, og Falck-reddere afhentede de to sværest tilskadekomne om bord i VILLUM CLAUSEN. Side 8
5.7 De tilskadekomnes placering på VILLUM CLAUSEN Da VIILUM CLAUSEN ramte søerne, sad alle de seks tilskadekomne passagerer i henholdsvis agtersalon og rygesalon agter. Alle seks passagerer sad eller lå på de fastmonterede stole og sofaer i området og efterkom dermed henstillingen fra de tændte PLEASE BE SEATED -skilte på skibets monitorer. 1 2 3 4 5 6 Figur 2: Tilskadekomnes placering i agtersalon og rygesalon (Billede: Nordic Ferry Service). 5.8 Skader på skibet VILLUM CLAUSEN fik ved hændelsen flere skader. De alvorligste af disse skete forude, hvor ca. 15 m 2 klædningsplade ved bagbord forepeak blev indtrykket, og spanter og knæ i forepeaken blev bøjet og vredet. 5.9 Vejrvarslinger/bølgeprognoser fra DMI Om bord i VILLUM CLAUSEN modtages fra Danmarks Meteorologiske Institut fire gange i døgnet prognoser for vindstyrke, -retning samt højde og retning af bølger og eventuel dønning. Disse prognoser er computerberegnede prognoser for vind og bølger ved Svartgrund (pos. 55 14 2 N / 014 15 2 Ø). Svartgrund ligger ca. fem sømil SØ for den position, hvor VILLUM CLAUSEN ramte søerne. De i prognoserne angivne bølgehøjder er den signifikante bølgehøjde. Den signifikante bølgehøjde angiver gennemsnitshøjden af den højeste tredjedel af forekommende bølger. Da det er et gennemsnitsmål, vil der således kunne opleves bølger, der er højere end den angivne størrelse. Da VILLUM CLAUSEN kl. 19.00 afgik fra Ystad, var den sidst modtagne prognose fra DMI modtaget kl. 17.06. For Svartgrund angav denne prognose følgende værdier: Side 9
Tid 11/1; 19.00 11/1; 20.00 Bølger (højde) Bølger (retning) Bølger (periode) Vind (styrke) 2,31 m 062 6 sek 12,6 m/s 2,15 m 062 6 sek. 11,5 m/s Vind (retning) Dønning (højde) Dønning (retning) Dønning (periode) 073 0,52 m 037 7 sek. 073 0,62 m 042 7 sek. 5.10 VILLUM CLAUSEN s sejladsbegrænsninger I VILLUM CLAUSEN s tilladelse til sejlads med passagerer er det angivet, at den signifikante bølgehøjde ikke må overstige 3,5 meter. Ved anløb af Rønne havn med vindretninger fra nordvest gennem vest til syd må middelvinden endvidere ikke overstige 16 m/s. 5.11 Sejlads i Bornholmsgat ved nordøstlige vindretninger Fra den 8. til den 10. januar 2010 havde vejret været så dårligt, at det ikke muliggjorde sejlads med VILLUM CLAUSEN inden for skibets sejladsbegrænsninger. Skibets afgange i denne periode var derfor blevet aflyst. For eftermiddagen og aftenen den 11. januar 2010 var der varslet vindretninger fra NØ og ØNØ ca. 10 til 14 m/s og generelt aftagende. Farvandet imellem Sveriges og Bornholms kyster kaldes Bornholmsgat (se figur 5). Bornholmsgat virker ved nordøstlige vindretninger som en tragt for søen, der presses igennem farvandet. Dette medfører under sådanne forhold mulighed for kraftig strøm samt for, at høje søer kan bygges op. Side 10
Figur 3: Bornholmsgat (Uddrag af Det Levende Søkort). Det er blandt VILLUM CLAUSEN s besætninger almindeligt kendt, at nordøstlige vindretninger giver de værste sejladsbetingelser. 5.12 Hjælpeværktøjer til valg af sikker fart Der findes for skibet en af klassifikationsselskabet godkendt Craft Operationel Manual, hvori der af hensyn til skibets strukturelle styrke er angivet maksimale farter i forhold til en given forventet signifikant bølgehøjde. Af denne Craft Operationel Manual fremgår det, at der ved en forventet signifikant bølgehøjde på 2,4 m og en lastegrad på 50% måtte sejles med en maksimal fart på ca. 40 knob. I figur 5 ses et uddrag af Craft Operationel Manual. Det viste skema er ligeledes opsat som et skilt på broen for hurtig reference. Side 11
Figur 4: Uddrag af VILLUM CLAUSEN's "Craft Operationel Manual", afsnittet om service restrictions (Kilde: Nordic Ferry Service). 5.13 VILLUM CLAUSEN s tidligere slammingskader Siden sin indsættelse på ruten Rønne-Ystad i år 2000 har VILLUM CLAUSEN ud over den aktuelle hændelse haft følgende tre slammingskader: 1. 25. januar 2002 på rejse fra Rønne til Ystad. 2. 5. juni 2007: Slammingskade opdaget under havneophold. 3. 18. november 2008 på rejse fra Rønne til Ystad. Slammingskaden den 25. januar 2002 er veldokumenteret, og der er af Norwegian Marine Technology Research Institute (MARINTEK) på baggrund af denne skade foretaget en hydrodynamisk og strukturel analyse af VILLUM CLAUSEN og udarbejdet en rapport. Skaderne opstod under sejlads ved 36 knob, vestlig vind, en bølgeretning 20-30 på bagbord bov og en signifikant bølgehøjde på 2,3 meter målt ved Svartgrund. Slammingskaden den 5. juni 2007 blev først opdaget i havn, og de nærmere detaljer om skadens opståen kendes ikke. Slammingskaden den 18. november 2008 skete i vest-nordvestlig vind ca. 15 m/s og ved en bølgehøjde på 3,0 meter. Den relative retning af bølgerne var foran for tværs. Farten var på grund af forholdene reduceret til ca. 34 knob. Side 12
6 Analyse 6.1 Umiddelbare årsager Usikre handlinger Farten Mens VILLUM CLAUSEN sejlede i læ af den svenske kyst, kunne der uden problemer holdes fuld fart, svarende til 41-42 knob. Da skibets bevægelser tiltog, slog skibsføreren erfaringsmæssigt ned til ca. 85%, svarende til 33-35 knob. Data fra skibets VDR bekræfter, at VILLUM CLAUSEN i minutterne inden sammenstødet med bølgerne holdt en fart på 33-35 knob. Umiddelbart efter at have ramt bølgerne reducerede skibsføreren til ca. 65%, svarende til ca. 20 knob. Ved denne fart var skibets bevægelser roligere, og sejladsen kunne uden problemer fortsættes med denne fart. Opklaringsenheden vurderer, at den foretagne fartreduktion fra 41-42 knob til 33-35 knob har været utilstrækkelig til at sikre en sikker sejlads under de givne forhold. Usikre omgivelser Vejr og sø Rejsen mandag den 11. januar 2010 fra Rønne til Ystad og retur var den første rejse, efter at VILLUM CLAUSEN havde ligget stille siden fredag den 8. januar 2010 på grund af dårligt vejr. Mandagens første planlagte afgang til Ystad blev ligeledes aflyst på grund af vejrforholdene. Ved afgang fra Rønne kl. 17.15 var man klar over, at der ville blive tale om en hård tur, og der blev ifølge normal rutine ved forventet dårligt vejr gjort ekstra søklar om bord. Med sejlads tæt på kysterne og med søen agten ind, da Bornholmsgat blev krydset, gik rejsen Rønne til Ystad uden problemer. I forbindelse med returrejsen fra Ystad til Rønne var der fra DMI modtaget prognoser, der angav en beregnet signifikant bølgehøjde ved Sortegrund på 2,15-2,31 meter samt en dønning på 0,52-0,62 meter. Den beregnede signifikante bølgehøjde er ikke udtryk for de højeste bølger, der kan opleves, men for et gennemsnit af den højeste tredjedel af de højest forekommende bølger. Der kan derfor opleves større bølger end angivet i prognoserne. Ydermere kan et uheldigt sammenfald imellem bølger og dønning medføre en større bølgehøjde end den signifikante bølgehøjde. På det tidspunkt hvor VIILUM CLAUSEN ramte søerne, var det mørkt. Det har gjort det umulig at observere særligt høje eller skæve søer og at nå at reagere med en kursændring. Side 13
Bornholmsgat det aktuelle farvand Bornholmsgat (se figur 4) virker ved nordøstlige vindretninger som en tragt for søen, der presses igennem farvandet. Dette medfører under sådanne forhold mulighed for kraftig strøm samt for, at højere søer kan bygges op. Opklaringsenheden vurderer, at skibsføreren ved valget af en sikker fart, ikke har taget tilstrækkeligt hensyn til de aktuelle forhold, for så vidt angår farvandets beskaffenhed, vejret, søen og muligheden for at observere søen. Sikkerhedssystemet Beslutningsstøtte-værktøjer til valg af sikker fart I skibets godkendte Craft Operationel Manual angives der maksimale hastigheder under forskellige lastekonditioner og signifikante bølgehøjder. De her angivne maksimale hastigheder forholder sig imidlertid udelukkende til skibets strukturelle styrke og således ikke til, hvad der i forhold til ombordværendes sikkerhed og komfort kan betragtes som en sikker fart. VILLUM CLAUSEN har siden sin indsættelse på ruten Rønne-Ystad været udsat for i alt fire hændelser (inkl. den aktuelle), der resulterede i slammingskader. Ved hændelserne henholdsvis den 25. januar 2002 og den 18. november 2007 var forholdene sammenlignelige med den aktuelle hændelse den 11. januar 2010. I forbindelse med disse skader vides sejladsen at være foregået inden for de grænser, der angives i skibets Craft Operationel Manual. Ved den slammingskade, der blev opdaget i havn den 5. juli 2007, kendes tidspunktet for skadens opståen ikke og dermed heller ikke de forhold, hvorunder skaden opstod. Opklaringsenheden har imidlertid ikke grund til at tro, at sejladsen er foregået uden for de i skibets Craft Operation Manual angivne grænser. Det kan konstateres, at selvom sejladsen foregår inden for de grænser, der ifølge skibets Craft Operationel Manual skulle sikre imod strukturelle skader på skibet, er sådanne skader alligevel opstået. Ud over de materielle skader kom et antal passagerer også til skade ved den aktuelle hændelse den 11. januar 2010. Opklaringsenheden vurderer, at de eksisterende service restrictions angivet i skibets Craft Operationel Manual som beslutningsgrundlag for valg af sikker fart i det aktuelle farvandsområde er utilstrækkelige til at sikre de ombordværendes sikkerhed samt til at sikre skibet imod strukturelle skader. Opklaringsenheden vurderer, at et beslutningsstøtte-system til valg af sikker fart, der i højere grad end de i Craft Operationel Manual angivne sejladsbegrænsninger tager hensyn til lokale og aktuelle forhold, ville have kunnet assistere skibsføreren i beslutningen om sikker fart. Side 14