Modul 14 Vejleder: Marianne Krogsgaard Pedersen Afleveres d. 04.06.13 Antal anslag: 70.949

Bachelorprojekt: Tilknytning og ammeetablering støtte, rådgivning og vejledning til mødre Attachment and breastfeeding support and guidance to mother s Modul 14 Vejleder: Marianne Krogsgaard Pedersen Afleveres d. 04.06.13 Antal anslag: 70.949 Jvf. gældende dansk lov om ophavsret er kopiering eller anden gengivelse af opgaven kun tilladt med forfatterens tilladelse. Der gives hermed tilladelse til, at opgaven må udlånes til studerende og lærere ved sygeplejeskolen. Professionshøjskolen Metropol Ditte Surrow Sygeplejerskeuddannelsen Studienummer: 671023 Tagensvej 86 Hold F2010C 2200 København N I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24.august 2010, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1,2 og 6" Underskrift

Resumé Bachelorprojektet tager udgangspunkt i præmature børn og deres mødre. Jeg har valgt at fokusere på tilknytning og ammeetablering ud fra et patientperspektiv. Jeg er igennem min sidste praktik på en neonatalafdeling blevet opmærksom på, hvor meget der tales om og fokuseres på tilknytning og amme etablering. Der opstår ofte problematikker i begge tilfælde og det er derfor vigtigt at støtte, rådgive og vejlede mødrene i forhold til dette. Derfor er jeg kommet frem til følgende problemformulering: Hvordan influere den manglende tilknytning på ammeetableringen, og hvordan kan sygeplejersken støtte, rådgive og vejlede i forhold til dette? Formålet med projektet er at finde ud af, hvordan tilknytning influere på amme etablering, og om det har indflydelse på om det bliver en succesfuld amning. Jeg vil ligeledes undersøge, hvordan sygeplejersker kan støtte, rådgive og vejlede i forhold til tilknytning og amme etablering, så undgår fortvivlelse i forhold til dette. Projektet er lavet som et litteraturstudie, hvor jeg har fundet allerede eksisterende empiri til at besvare problemformuleringen.

Abstract This project involves premature infants and their mothers. The focus is on the attachment and breastfeeding from the mothers view. Through my last internship on a neonatal intensive care unit I learned that there is a lot of focus on attachment and breastfeeding because of the issues there can be with premature infants. Therefore it s important to support and guide the mothers. My experiences are that that s not the case. Therefore my problem statement is: How does the lack of attachment influence the breastfeeding and how can the nurses support and guide in relation to it? The purpose of this project is to find out how the attachment influences the breastfeeding and does it have some impact on a successful breastfeeding. I will also find out how the nurses can support and guide the mothers in relation to attachment and breastfeeding so the mothers can relax and stop worrying about that. The project is a study of literature which already exist

1. Indholdsfortegnelse 2. Indledning... 2 2.1 Case... 2 2.2 Hvor mange præmature fødes der årligt?... 4 2.3 Hvordan klare de præmature tvillinger sig?... 4 2.4 Amning derfor er det vigtigt at amme sin præmature baby... 6 2.5 Problemstilling... 7 2.6 Afgrænsning... 8 2.7 Problemformulering... 9 3. Metode... 9 3.1 Videnskabsteoretisk tilgang... 10 3.2 Analyseramme... 11 3.3 Litteratursøgningsprocessen... 12 3. 4 Teori- og empirivalg... 13 4. Analyse... 14 4.1 Tilknytningsproblematikker... 14 4.1.1 Opsummering... 17 4.2 Ammeetablering og udmalkning... 18 4.2.1 Opsummering... 21 4.3 En mor i en tilstand af krise og stress... 22 4.3.1 Opsummering... 24 4.4 Hvordan kan man som sygeplejerske støtte, rådgive og vejlede en mor til fortidligt fødte?... 24 4.4.1 Opsummering... 27 5. Diskussion... 28 6. Konklusion... 30 7. Perspektivering... 31 8. Litteraturliste... 33 9. Bilag... 35 9.1 Søgeprotokol... 35 Side 1 af 35

2. Indledning Dette bachelorprojekt har fokus på præmature børn og de tilknytningsproblematikker der kan opstå mellem dem og deres mødre. Derudover er der også fokus på komplikationer og fordele i forbindelse med amme etablering og udmalkning. Følgende indledning omfatter en case, som bachelorprojektet vil tage udgangspunkt i, når det er relevant. Indledningen omfatter også et afsnit om, hvor mange præmature der fødes om året, hvor mange tvillingegravide kvinder, der nedkommer før tid, og hvordan tvillingerne klarer sig i forhold til enlinger efter den præmature fødsel. 2.1 Case Jeg var i praktik på et neonatalafsnit på modul 11 og 12, hvor jeg passede nogle tvillingedrenge, tvilling A og tvilling B, i en vagt i samarbejde med deres mor. Begge tvillingedrenge har været indlagt pga. lav fødselsvægt og amme etablering. De har begge haft anlagt sonder, idet de har været for svage til at die selv hos deres mor. Moderen har derfor været nødt til at starte udmalkning for at få gang i mælkeproduktionen. Tvillingerne har kortvarigt været i kuvøse, idet de havde svært ved at holde varmen. Kuvøsen gjorde, at de lå i et stabilt og trygt miljø. På den måde vil der ikke være for mange ydre påvirkninger, som kan stresse præmature børn. Kuvøsen har desværre resulteret i, at moderen ikke har haft mulighed for at have fysisk kontakt, i form af hud mod hud kontakt, med sine børn de første par dage. Da de kom ud af kuvøsen, blev de tilkoblet overvågningsudstyr, som kan gøre det problematisk at tage dem op, som det passer forældrene. Derudover har tvillingerne heller ikke været klar til amning før et stykke tid efter fødslen. Alt dette påvirker tilknytningen imellem mor og barn, idet hud mod hud kontakt former og styrker båndet mellem mor og barn. Selve amningsprocessen har ligeledes indflydelse på tilknytningen, da der også er hud mod hud kontakt under denne. Herudover er amningen med til at mindske stressniveauet hos børn, hvilket vil tilknytte dem deres moder. Moderen har dog oplevet en hurtigere tilknytning til tvilling B, i og med han har været hurtigere og bedre til at udvikle og styrke sig. I den førnævnte vagt er tvillingerne i fuld gang med amme etablering. Tvilling B har lært at amme og tager sit fulde måltid hos moderen, og er derfor klar til at blive udskrevet. Tvilling A er derimod ikke ligeså god til at amme. Dette resulterer i, at det er meget begrænsede mængder, som han selv er i stand til at die. Derfor bliver han kontrolvejet før og efter hvert måltid for at fastslå differencen, som han suppleres op med på sonde. Begge drenge er stadigvæk indlagt indtil tvilling A har lært at spise sine måltider hos sin moder. Side 2 af 35

Moderen har svært ved at overskue og rumme tvilling A, idet hun ikke oplever den samme succes med ham, som hun gør med tvilling B. Derfor er hun også bedre til at slappe af, når hun ammer tvilling B, end hun er med tvilling A. Hun bliver hurtig utålmodig og stresset med tvilling A, idet hun naturligvis er meget bekymret og frustreret over, at tvilling A endnu ikke dier sit fulde måltid, når hans bror allerede er i stand til dette. Samtidig med at moderen stresser meget under amningen med tvilling A, sidder hun med en følelse af dårlig samvittighed, idet hun er bevidst om, at det smitter af på tvilling A. Hvilket kan være med til at forhindre en succesfuld amning med ham. Som følge af dette føler hun ikke, at hun slår til som moder. Udover moderens bekymringer og stress i forhold til den manglende amning med tvilling A, skal hun også sørge for at få malket ud efter hvert måltid med tvillingerne moderen skal fortsætte udmalkningen så længe tvilling A ikke dier sit fulde måltid. Igennem hele vagten tilkalder moderen min assistance ved hvert måltid det bliver til to måltider i min vagt. Hver gang sidder hun og ammer tvilling B, idet han har meldt sig først. I mellemtiden er tvilling A vågnet, og er sulten, og begynder derfor at græde jo længere der går, inden han får mad. Der er en aftale med moderen om, at hun skal ligge tvilling A til brystet ved hvert måltid. På den måde bliver hans suttelyst stimuleret samtidig med, at han lære at die. Moderen er meget grådlabil, når jeg kommer ned på stuen, og giver udtryk for, at hun ikke kan holde ud, at han skal være så ked af det. Hun vil gerne have, at jeg giver tvilling A hans måltid på sonde, så han kan få ro. Jeg prøver at tale med hende om, at jeg kan trøste ham lidt med en sut og en sprøjte med lidt mælk, som han kan få i munden, mens han bruger sutten. Dette kan give lidt ro på stuen indtil, at tvilling B er færdig med amme. Derudover informerer jeg også moderen om, at det vil være fint, hvis han kan få lov at ligge indtil, at tvilling B er færdig, i og med det er sundt for ham at mærke sult. Dette kan være med til, at han er mere vågen og aktiv ved brystet. Moderen er dog så frustreret på nuværende tidspunkt, at hun bliver meget ked af det, gal og bebrejdende overfor mig, og begynder at give udtryk for, at tvilling A er mit og personalets ansvar, da både han og moderen stadigvæk er afhængig af personalets støtte ved måltiderne. Det ender med, at jeg giver tvilling A hans fulde måltid på sonde, da jeg vurderer, at moderens overskud slet ikke er tilstrækkeligt på daværende tidspunkt, hvilket bare vil ødelægge amningen for både hende og tvilling A. Moderen er tydeligvis stresset og i krise som følge af den præmature fødsel og komplikationerne i forbindelse med denne. Det er også derfor, at moderen er meget grådlabil og sårbar, idet hun i bund og grund bekymre sig meget for sine børn. Side 3 af 35

2.2 Hvor mange præmature fødes der årligt? I Danmark fødes der ca. 4.500 præmature (for tidligt fødte) børn årligt dette svarer ca. til 7,3 % af det samlede fødselstal. Ud af de 4.500 børn er ca. 250 af dem ekstremt for tidligt fødte (Dansk præmatur forening 2013). Når man taler om et præmaturt barn, betyder det, at barnet er født i gestationsuge 33-36 imod gestationsuge 37-42, som er de mature (født til tiden) børn. I nogle tilfælde bliver præmature børn også født i gestationsuge 28-32 og 23-27 som henholdsvis betegnes som meget for tidligt født og ekstrem for tidligt født (Dansk præmatur forening 2013). Ved præmature børn født i gestationsuge 33-36 vejer børnene typisk under 2.500 gram, hvilket betegnes som lav fødselsvægt. Præmature børn født i gestationsuge 28-32 og 23-27 er vægten henholdsvis under 1.500 gram (meget lav fødselsvægt) og 1.000 gram (ekstrem lav fødselsvægt). Tvillingegravide kvinder føder for tidligt i ca. 55 % af tilfældene (Tvillinger 2011). Nedenfor ses et skema, hvor den gennemsnitlige fødselsvægt hos tvillinger er sat ind under de forskellige gestationsuger: Gestationsuge 24-27 28-31 32-36 37-42 Gennemsnitlig 822 gram 1315 gram 2095 gram 2689 gram fødselsvægt (Tvillinger 2011) Præmature børn fødes oftest i gestationsuge 33-36, men det forekommer også, at de fødes langt tidligere. Jo før de bliver født, jo mindre vejer de også, hvilket ofte også giver flere komplikationer under indlæggelsesforløbet. 2.3 Hvordan klare de præmature tvillinger sig? Forskning i Belgien viser, at det helt klart er en fordel at være tvilling, når børn fødes for tidligt. Der er nemlig et hold forskere, der har sammenlignet mere end 4.000 tvillinger med mere end 4.000 enlinger for at finde ud af, hvordan præmature tvillinger klarer sig i forhold til præmature enlinger der er tale om samme gestationsuge. De sammenlignede enlinger og tvillinger i forskellige grupper af gestationsuger 24.-27. gestationsuge og 28.-31. Side 4 af 35

gestationsuge, 32.-36. gestationsuge og 37.-42. gestationsuge. Her fandt de ud af at tvillinger, i forhold til enlinger, har følgende: Højere fødselsvægt - dette ses tydeligt hos tvillinger født i 32.-37. gestationsuge. Lavere perinatal (før fødsel og op til 8 dage efter fødsel) dødelighed dette ses tydeligt hos tvillinger født i 28.-37. gestationsuge. Højere apgar score efter 1 min. dette ses tydeligt hos tvillinger født efter 37. gestationsuge. Mindre risiko for medfødte misdannelser dette ses tydeligt hos tvillinger født efter 24. gestationsuge (Tvillinger 2011). Forskningen viser, at der generelt ikke er den store forskel på tvillinger og enlinger før 32. gestationsuge. Dette ser dog meget anderledes ud efter 32. gestationsuge. I det følgende ses et skema, hvor forskellen på tvillinger og enlinger er gjort op i procent ud fra udvalgte opgaver, punkter og episoder i forbindelse med for tidlig fødsel: Perinatal dødelighed Apgar score over 7 efter 1 min. Apgar score over 7 efter 5 min. Overførsel til neonatal afdeling Behov for støtte til vejrtrækningen Medfødte misdannelser Præmature tvillinger Præmature enlinger 2 % 4,3 % 16,2 % 13,5 % 4 % 4 % 21,3 % 15,9 % 6,8 % 6,8 % 2,5 % 3,7 % (Tvillinger 2011) Overordnet set skal det dog lige siges, at det generelt ikke er en fordel at blive født som tvilling, idet tvillinger fødes for tidligt langt hyppigere end enlinger ca. 50 % af alle Side 5 af 35

tvillinger fødes før 37. gestationsuge, hvorimod ca. 5 % af alle enlinger fødes før 37. gestationsuge (Tvillinger 2011). Dette betyder desværre også, at den perinatale dødelighed er højere hos tvillinger sammenlignet med enlinger (Tvillinger 2011) 2.4 Amning derfor er det vigtigt at amme sin præmature baby I det følgende afsnit vil der blive beskrevet, hvorfor det er så vigtigt for det præmature barn at amme hos sin mor, og hvilke biologiske effekter dette har på både mor og barn. Amning har betydning for en lang række helbredsmæssige forhold hos barnet både under og formentlig også efter ammeperioden, ligesom amning også påvirker moderens helbred under amningen og på længere sigt (Sundhedsstyrelsen 2009). For barnet tyder de eksisterende studier på, at amning: Nedsætter risikoen for infektionssygdomme - specielt diarré, mellemørebetændelse og luftvejsinfektioner. Nedsætter risikoen for udvikling af nogle allergiske sygdomme især hos børn der er arveligt disponeret for allergi. Nedsætter risikoen for cøliaki og inflammatoriske tarmsygdomme. Nedsætter risikoen for type 1-diabetes og muligvis nogle børnecancerformer. Medføre en bedre synsfunktion under ammeperioden. Medfører en lavere tilvækst (vægt og højde) i første leveår, men muligvis en øget sluthøjde. Muligvis medfører en bedre kognitiv udvikling også efter ammeperioden. Muligvis nedsætter for pludselig uventet spædbarnsdød. Muligvis nedsætter risikoen for fedme i barndommen. Er associeret med et lidt lavere blodtryk, en mere gunstig lipidprofil og en nedsat risiko for type 2-diabetes senere i livet. Ikke har betydning for risikoen for hjertekarsygdomme (Sundhedsstyrelsen 2009). For moderen tyder de eksisterende studier på, at amning: Side 6 af 35

Nedsætter risikoen for brystkræft og muligvis kræft i æggestokkene. Ikke har en negativ betydning for knoglemineraliseringen eller risikoen for fraktur. Ikke har væsentlig betydning for vægttab efter fødslen. Muligvis nedsætter risikoen for type 2-diabetes (Sundhedsstyrelsen 2009). Modermælk og selve amningen ses som medicin til nyfødte, og specielt til den præmature baby, derfor er det at foretrække at få etableret en amme etablering, og hvis dette er for tidligt i forløbet, så er det vigtigt, at moderen bliver undervist i udmalkning, så mælkeproduktionen kommer i gang. På den måde får den præmature stadigvæk sin mors mælk (Hurst 2007). 2.5 Problemstilling I det følgende afsnit vil bachelorprojektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling og baggrund blive belyst. Dette bliver suppleret med en systematisk litteratursøgning, som bliver beskrevet under punkt 3.4, som er afsnittet for litteratursøgningsprocessen. Der foreligger meget empiri til at belyse opgavens problemstillinger, der er derfor blevet valgt nogle artikler ud for at begrænse omfanget af empiri. Denne empiri vil blive kort beskrevet i det følgende. I forhold til emnet tilknytningsproblematikker berører engelske sygeplejelærer og PhD Maria Bialoskurski, engelske PhD Carol L. Cox og engelske PhD Julie A. Hayes dette i artiklen The Nature of Attachment in a Neonatal Intensive Care Unit. Artiklen bygger på en kvalitativ semistruktureret undersøgelse på en neonatalafdeling, hvor 25 mødre blev interviewet inden udskrivelse. Resultaterne af denne undersøgelse var, at processen for tilknytning ikke forekommer automatisk, men bør betragtes som en individualiseret proces. Der er tale om, hvordan helbredet hos den nyfødte, ligeledes hos moderen, har indflydelse på tilknytningen. Derudover har omstændighederne, miljøet og kvaliteten af sygeplejerskernes støtte og vejledning ligeledes indvirkning på tilknytningen. Maria Bialoskurski og Carol L. Cox, har ligeledes berørt problematikken i deres artikel Neonatal intensive care: communication and attachment. Artiklen bygger på både en kvalitativ og kvantitativ undersøgelse i form af tre faser: Fase 1 ikke deltagende observationer, fase 2 observation med minimal deltagelse og fase 3 deltagende i plejen med observationer og refleksioner. Resultaterne af denne undersøgelse indikerede, at jo flere Side 7 af 35

informationer plejepersonalet giver mødrene, jo mere fremmer det en god tilknytning mor og barn imellem, idet det giver mødrene en oplevelse af medinddragelse i plejen til deres børn, hvilket får dem til at føle sig mere kompetente, som i sidste ende øger deres selvværd (Bialoskurski og Cox 2001). I forhold til amme etablering og udmalkning, og komplikationer og fordele i forbindelse med dette, har svenske sygeplejerske og PhD Maria Björk, svenske sygeplejerske Anna Thelin, svenske sygeplejerske Inger Petersson og PhD Kina Hammarlund forsket i dette, hvilket de beskriver i artiklen A journey filled with emotions mother s experiences of breastfeeding their preterm infant in a Swedish neonatal ward. Artiklen er baseret på et studie, der er foretaget på en svensk afdeling med 10 sengepladser. Her er indlagt præmature børn født fra 27.-36. gestationsuge til amme etablering. Kriterierne for dette studie var, at mødrene havde født præmature børn og var indlagt på en neonatal afdeling, børnene skulle kunne amme eller delvist amme hos mødrene ved udskrivelse, børn og mødre skulle have været udskrevet til hjemmet i en måned eller mere, mødrene skulle være 18 år eller ældre, og at de kunne tale, skrive og forstå svensk. Resultaterne af denne undersøgelse indikerer, at værdifuld viden kan blive indhentet ved at spørge mødrene om deres oplevelser i forbindelse med amning og udmalkning. Derudover viser det sig til, at det er mindst ligeså vigtigt at have fokus på mødrene, som det er at have fokus på de præmature børn. Den amerikanske forsker Amanda Black har forsket I fordelene ved amning, som hun beskriver i artiklen Breastfeeding the Premature Infant and Nursing Implications. Amanda Black er kommet frem til, hvordan de præmature babyer er mere fysisk stabile, når de ammer, og at mødrene føler en større tilknytning til deres baby i forbindelse med amning. Desuden får mødrene en bedre selvtillid og ansvarsbevidsthed overfor deres baby. Det er vigtigt, at mødrene bliver ordentlig undervist i fordele og komplikationer ved amning, så de bedre kan træffe en beslutning, og at det er vigtigt, at sygeplejerskerne bliver uddannet i amning, så de kan give og yde en ordentlig rådgivning og vejledning til mødrene (Black 2012). 2.6 Afgrænsning Der er mange problemstillinger i forbindelse med præmature og deres mødre. Dette kan f.eks. være tilknytningsproblematikker, amme etablering, udmalkning, sprogbarriere ved anden etnisk baggrund, mødre i krise og med stress, mødre der er adskilt fra deres baby i forbindelse med komplikationer under og efter fødslen, hvor mødrene er nødsaget til at være indlagt på Side 8 af 35

barselsgang. I dette bachelorprojekt har jeg valgt at have fokus på tilknytningsproblematikker og amme etablering hos mødre i krise. Der er mange aspekter omkring problemstillingen med en moder i krise og manglende amme etablering og tilknytning, hvorfor jeg har valgt patientperspektivet. Når der er tale om en neonatalafdeling, er mødrene patienter ligesom deres børn, og for at sygeplejerskerne kan imødekomme mødrenes præferencer, ønskes deres perspektiv undersøgt og dokumenteret. Dette har ført til følgende problemformulering. 2.7 Problemformulering Hvordan influerer den manglende tilknytning på amme etableringen, og hvordan kan sygeplejersken støtte, rådgive og vejlede mødre i forhold til dette? 3. Metode Der redegøres i det følgende afsnit for valg af videnskabsteoretisk tilgang, valg af metode og valg af teori og empiri for bedst at kunne besvare projektets problemformulering. Bachelorprojektet er opbygget af en belysning af problemstillingen, redegørelse for metodiske valg, en belysning og besvarelse af projektets problemformulering ud fra valgt teori og empiri i analysedelen og en diskussionsdel, hvor resultaterne fra analysedelen vil blive diskuteret og vurderet valg af metode vil ligeledes blive diskuteret. Dernæst vil der være en konklusion ud fra resultaterne i analysedelen og diskussionen. Til sidst er der en perspektivering, som beskriver, hvad der herudover kunne have været af muligheder for at indhente empiri, og hvordan resultaterne kan implementeres på neonatalafdelingerne. Jeg har valgt at udarbejde bachelorprojektet som et litteraturstudie, hvor jeg indhenter og gennemgår allerede eksisterende litteratur. Ulemper i forbindelse med litteraturstudier kan være, at de oprindelige data er indsamlet med et andet formål i forhold til projektets (Launsø & Rieper 2005). På baggrund af dette har jeg ikke indhentet personfølsomme data og egen empiri, og derfor har det ikke været nødvendigt at tage højde for etiske overvejelser. Side 9 af 35

3.1 Videnskabsteoretisk tilgang Spørgsmålet i opgavens problemformulering vil blive analyseret ud fra en humanvidenskabelig tilgang, da jeg ønsker at få et indblik i de oplevelser og følelser den enkelte moder er udsat for i forbindelse med indlæggelse på en neonatal afdeling. For at skabe en viden om mødrenes bevidsthed kræver det, at der opnås en forståelse. Hermeneutikken er et redskab til at opnå denne forståelse. Det er vigtigt at gøre sig bevidst om, hvad forståelsens genstand er. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i den tyske filosof Gadamers hermeneutik, når jeg undersøger mødrenes oplevelser og følelser. Ifølge Gadamer kan vi ikke glemme det, vi ved om et emne, når vi begynder at undersøge det. Gadamer taler her om begreberne forforståelse og fordomme, som er det, der gør os i stand til at forstå et fænomen (Dahlager og Fredslund 2011, s.157). Dette perspektiv er relevant, når vi taler om mødre på en neonatal afdeling, der er i krise og derfor reagerer voldsomt i situationer, der for andre mennesker som ikke er i krise, eller har oplevet en præmatur fødsel, virker hysterisk og absurd. Der kan derfor sagtens være fordomme fra udenforstående mennesker. Forforståelsen vil påvirke min tilgang til mødre i krise uden denne forforståelse vil jeg ikke vide, hvilke eventuelle spørgsmål jeg kan stille i situationen eller hvilken tilgang jeg vil have til dem (Dahlager og Fredslund 2011). Forforståelsen er ifølge Gadamer ikke noget, vi skal lægge bag os, men en betingelse for, at kunne forstå. Vi kan ifølge Gadamer aldrig være objektive (Dahlager og Fredslund 2011). Når vi sætter vores forforståelse i spil, kan der opstå forståelse (Dahlager og Fredslund 2011). Vores horisont tager udgangspunkt i situationen og vores forforståelse, og kan rykkes i mødet med andre horisonter. Rækkevidden af vores horisont sammen med afstanden mellem horisonterne gør, at vi er i stand til at forstå (Dahlager og Fredslund 2011). Vi skal derfor i mødet med mødrene være bevidst om, hvor langt vores horisont rækker. Hvis vores tilgang til mødrene er præget af, at vi på forhånd tror, at vi ved, hvordan deres liv er, eller hvad årsagen til en eventuel reaktion er, vil vi ikke kunne komme til at forstå dem i situationen. Vi vil aldrig kunne forstå mødrene fuldstændigt, når vi træder ud af situationen (Dahlager og Fredslund 2011). Når vi står inde hos mødrene, der reagerer med vrede, gråd eller frustration i en given situation, er det vigtigt at have Gadamers teori i tankerne, for at kunne have en ordentlig Side 10 af 35

forståelse for deres reaktion. Ifølge Gadamer skal vi være bevidste om vores forforståelse, idet denne, som ovennævnt, vil præge den måde, vi prøver at løse problemstillingen på (Dahlager og Fredslund 2011). Vi skal derfor prøve at forstå moderens baggrund for, at hun siger og gør, som hun gør. Den danske filosof, forfatter, debattør og foredragsholder Jacob Birkler har beskrevet den hermeneutiske cirkel som et andet begreb. Den hermeneutiske cirkel beror på forståelsens cirkularitet i form af, hvordan man på baggrund af sin forforståelse kan skabe en forståelse, idet der hele tiden sker en veksling mellem delforståelse og helhedsforståelse. Man kan kun forstå på baggrund af det, man allerede forstår. Det vil sige, at helheden kun kan forstås ved inddragelse af delforståelser (Birkler 2005). Forståelsen vil altid være formet på baggrund af en allerede etableret forståelse. Dette må man i videnskabelig sammenhæng forsøge at gøre op med, ved at sætte sin egen forforståelse i parentes (Birkler 2005). Man vil aldrig kunne frigøre sig af sin forforståelse, men en eksplicitering af egen forforståelse er essentiel med henblik på at sikre læseren gennemsigtbarhed i projektet (Birkler 2005). Jeg har i dette projekt forsøgt at sætte min egen forforståelse i spil. Inden jeg gik i gang med udarbejdelsen af projektet, bestod min forforståelse af min viden om tilknytning, amme etablering og mødre i krise. Min forforståelse er opstået på baggrund af min praktik, hvor jeg har fået opfattelse af, at mødrene mangler information og støtte i forbindelse med tilknytning og amme etablering. Jeg har samtidig været af den overbevisning, at det kunne forbedres. Derfor har jeg været interesseret i at finde ud af, hvordan mødrene selv oplever samarbejdet med plejepersonale for at optimere informationen og støtten til forældrene. 3.2 Analyseramme Der anvendes nødvendigvis ikke en analysemetode til litteraturstudier. Jeg har dog valgt at anvende skabelonmetoden, hvor temaer fastlægges på forhånd for at skabe struktur og overblik over analysen (Koch & Vallgårda 2006). Jeg vil i min analyse holde empiri og teori op imod hinanden for bedst muligt at besvare bachelorprojektets problemformulering. Ud fra projektets problemformulering har jeg fastlagt fire temaer, som er følgende: 1. Tilknytningsproblematikker 2. Amme etablering og udmalkning 3. En mor i en tilstand af krise og stress Side 11 af 35

4. Hvordan kan sygeplejersken støtte, rådgive og vejlede en mor til fortidligt fødte? På baggrund af min hermeneutiske tilgang vil der ske en veksling mellem delforståelse og helhedsforståelse i forforståelsesprocessen, så jeg vil derfor opsummere efter hvert tema for bedre at kunne tyde og fortolke. 3.3 Litteratursøgningsprocessen For bedst at belyse problemformuleringen er der foretaget en systematisk søgning på de internationale databaser PubMed og CINAHL. Databasen PubMed indeholder mere end 22 millioner artikler af naturvidenskabelig karakter (Hørmann 2011). På denne database er der blevet benyttet kombinationer som f. eks. Attachment between premature infants and their mother s, Attachment and breastfeeding with premature infants, Challenges with breastfeeding premature infants og Breastfeeding difficulties premature infant som gav 33 resultater. CINAHL indeholder i modsætning til PubMed fortrinsvis artikler af sygeplejefaglig karakter (Hørmann 2011). De forskellige søgeord der blev benyttet på CINAHL, virkede bedst, hvis de blev kombineret, som f. eks. or og and for at få så præcis en søgning som muligt. Søgeordene har været Premature infant systematic and attachment and breastfeeding, premature infant systematic and motherhood and attachment og Neonatal intensive care systematic and premature and attachment. Inklusionskriterierne var artikler på dansk, svensk, norsk eller engelsk med abstrakts og fulltext. På den måde var det lettere at benytte artiklernes relevans i forhold til bachelorprojektet. Derudover var et sidste inklusionskriterie, at det skulle være artikler indenfor de seneste 10 år. Eksklusionskriterierne var artikler på andre sprog end ovennævnte og artikler med tilknytning fædre og børn imellem i og med, at det ikke er relevant i dette bachelorprojekt, og artikler der var ældre end 10 år. Ved søgning på PubMed med søgeordene attachment between premature infants and their mother s endte jeg op med 30 resultater, hvorefter jeg endte op med 15 resultater efter en begrænsning på de seneste 10 år og til sidst endte jeg op med 14 resultater med en begrænsning på abstrakts og fulltext. Attachment and breastfeeding with premature infants gav 36 resultater, hvorefter jeg foretog en begrænsning på de seneste 10 år, som gav 20 resultater. Jeg endte op med 13 resultater med de sidste begrænsninger på abstrakts og fulltext. Søgeordene challenges with breastfeeding premature infants gav 23 resultater og derefter 21 resultater med begrænsning på de seneste 10 år, for til sidst at ende med 19 resultater med begrænsning på abstrakts og fulltext. Til sidst gav breastfeeding difficulties Side 12 af 35

premature infant 33 resultater og 21 resultater med en begrænsning på de seneste 10 år og til sidst 19 resultater med abstrakts og fulltext. Søgningen på CINAHL gav ved den første søgning med søgeordene premature infant systematic and attachment and breastfeeding 8 resultater med alle begrænsningerne, premature infant systematic and motherhood and attachment gav 10 resultater med alle begrænsninger slået til og til sidst gav neonatal intensive care systematic and premature and attachment 13 resultater med alle begrænsninger sat til. De fravalgte artikler havde ikke tilstrækkelig relevans for projektets problemformulering, idet de ikke levede op til inklusionskriterierne. 3. 4 Teori- og empirivalg I det følgende vil der blive redegjort og argumenteret for valg af empiri og teori der kan belyse opgavens problemformulering. Til at belyse tilknytningsproblematikker, og hvordan og hvornår disse opstår, har jeg valgt professor og udviklingspsykolog Daniel Sterns teori om tilknytning. Daniel Stern var professor i psykologi ved universitetet i Geneve, og var en af sin generations mest betydningsfulde udviklingspsykologer. Sterns teori om tilknytning giver et indblik i, hvornår tilknytningen starter, og hvilke forhindringer der kan være at tilknytningen bliver udskudt. Foruden Daniel Stern har jeg valgt artiklerne The Nature of Attachment in a Neonatal Intensive Care Unit og Neonatal intensive care: communication and attachment, som står beskrevet i problemstillingen under punkt 2.5. For at belyse amme etablering og udmalkning har jeg benyttet mig af artiklerne A journey filled with emotions mother s experiences of breastfeeding their preterm infant in a Swedish neonatal ward og Breastfeeding the Premature Infant and Nursing Implications, som ligeledes står beskrevet I problemstillingen under punkt 2.5. Til at belyse mødre i krise og stress, og hvordan man som sygeplejerske kan støtte, rådgive og vejlede, har jeg valgt den svenske professor i psykiatri, forsker, psykoanalytiker og forfatter af en række anerkendte lærebøger Johan Cullbergs kriseteori. Han er professor i Stockholm, og er bl.a. kendt for udbredelsen af teorier om traumatiske kriser. Cullbergs teori beskriver, hvordan og hvorfor en krise opstår, og hvilken betydning krisen har på det enkelte individ Side 13 af 35

(Cullberg2007). Foruden Johan Cullberg har jeg benyttet mig af den israelsk-amerikanske professor i medicinsk sociologi Aaron Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng og mestring for at belyse en moder i stress. Antonovskys teori belyser, at det er forskelligt fra individ til individ, hvordan man mestre. Hans teori beskriver desuden at sygeplejerskerne skal kigge og fokusere på de ressourcer patienten besidder, og ikke dem de ikke besidder (Antonovsky 2000) Til sidst har jeg benyttet mig af den danske teolog og filosof Søren Kierkegaards teori om indirekte og direkte meddelelser til at belyse, hvordan man kan kommunikere og samtale med mødre til for tidligt fødte (Kirkegaard 2009). Derudover har jeg benyttet mig af teorien om aktiv lytning og samtalens opbygning, som står beskrevet i bogen Kommunikation for sundhedsprofessionelle, skrevet af Kim Jørgensen. Foruden Søren Kierkegaard og Kim Jørgensen har jeg benyttet mig af forskerne Fegran L. og Helseth S., som har forsket i god kommunikation og dialog plejepersonale og mødre imellem, hvilket de beskriver i artiklen The parent-nurse relationship in the neonatal intensive care unit context - closeness and emotional involvement. 4. Analyse Formålet med analysen er at forsøge og besvare bachelorprojektets problemformulering. Dette vil blive forsøgt ved bearbejdelse af de tidligere nævnte fastlagte temaer ud fra valgt teori og empiri. I den følgende analyse vil jeg forsøge at besvare, hvordan tilknytning og amning påvirker hinanden, og hvordan man som sygeplejerske kan støtte, rådgive og vejlede til dette, når mødrene er i krise. 4.1 Tilknytningsproblematikker Dette afsnit vil belyse tilknytningsproblematikker i forbindelse med en præmatur fødsel ud fra valgt teori og empiri. Der vil også være fokus på, hvad mødrene oplever, har indflydelse på en god og optimal tilknytning. Tilknytning sigter til dannelsen af et særligt bånd til en anden. Dette bånd mellem mor og barn er til at begynde med fysisk, det holder moderen i nær kontakt med barnet, og når barnet kan bevæge sig rundt, holder det barnet i nærheden af moderen eller sikrer i det mindste, at det ønsker at vende tilbage til moderen efter sine udflugter i verden. Denne tilknytning garanterer barnets sikkerhed over for de ydre farer i verden. (Stern, 1999, s. 173) Side 14 af 35

Af Daniel Stern (1999) beskrives det, at en moders tilknytning til barnet dannes hurtigere, og er som regel allerede godt på vej, i spædbarnets første leveuger. Allerede efter fødslen vil moderen begynde tilknytningen til sit barn via berøring, når barnet bliver placeret hos hende hud til hud. Dette er dog ofte ikke tilfældet, når man er moder til et præmaturt barn, og dette var heller ikke tilfældet i casen. Det skal ofte gå hurtigt med at sikre barnets overlevelse efter fødslen. Barnet skal eventuelt i kuvøse, eller tilkobles andet behandlingsudstyr som gør, at hud til hud mellem moderen og barnet først finder sted timer efter fødslen. Kontakten mellem moderen og barnet kan forekommer sjældnere, idet moderen kan være utryg ved denne kontakt pga. eventuelle ledninger og andre tilkoblinger. Det var nøjagtig, hvad der skete med tvillingerne i casen. De måtte direkte i kuvøse nogle dage, og herefter var de tilkoblet overvågningsudstyr, som gjorde det besværligt for mor at have hud til hud kontakt med tvillinger lige så ofte, som hun kunne ønske. Sterns teori beskriver desuden, at man som moder til et præmaturt barn, føler sig mindre speciel i forhold til barnet end plejepersonalet, og at man føler sig mindre kompetent, idet maskiner og plejepersonalet holder dit barn i live og sikre dets trivsel (Stern 1999). Hospitalsmiljøet og barnets tilstand kan også stille sig hindrende i vejen for kærlighed, hvilket ikke er det samme som at være tilknyttet. Husk, at en af moderskabsholdningens væsentligste opgaver er at opleve sig selv som en kompetent menneskemor, der er i stand til at elske barnet frit og helt og selv at blive elsket igen. (Stern, 1999, s. 175) Stern (1999) beskriver, at en moder til et præmaturt barn ikke får den sidste periode af graviditeten med, til at forberede sig på at møde sit virkelige barn. Det virkelige barn kommer til verden, mens moderen stadigvæk er stærkt optaget af sine drømmes og ønskers barn (Stern 1999). Dette kombineret med en følelse af tabt selvværd som følge af, at moderen ikke kunne fuldføre graviditeten, og den belastning som en pludselig og tidlig fødsel kan fremkalde, kan hæmme moderens evne til at begynde at elske sit barn (Stern 1999). Moderen i casen har været meget bebrejdende overfor sig selv, da hun ikke fuldførte graviditeten til termin. Herudover har hun sammen med sin mand forsøgt at få de her to små drenge i 15 år, så det ramte dem ekstra hårdt, at de kom til verden meget tidligere end forventet. Side 15 af 35

Yderligere beskriver teorien, at tilknytningen mellem moderen og barnet vil begynde allerede efter fødslen (Stern 1999). BA Maria Bialoskurski, PhD Carol L. Cox og PhD Julie A. Hayes beskriver, at tilknytningen kan deles op i to processer tilknytningen der opstår lige efter fødslen og den forsinkede tilknytning. Den tilknytning der sker efter fødslen er mest sandsynlig, hvis mødrene kan se og have fysisk kontakt med deres nyfødte baby med det samme (Bialoskurski et al. 1999). Den forsinkede tilknytning opstår derfor oftest, når der er tale om præmature babyer, som tvillingerne i casen. Dette kan skyldes mange forskellige faktorer i forbindelse med præmatur fødsel. Det præmature barns udseende og tilstand stemmer ikke overens med de forestillinger og forventninger, bevidst eller ubevidst, som moderen har til en nyfødt. Hvilket kan resultere i en forsinket tilknytning, idet det præmature barn ikke udfylder sin rolle som nyfødt spædbarn (Bialoskurski et al. 1999). Derudover kan mødrene ganske enkelt skabe en distance til deres præmature baby, så det ikke rammer dem ligeså hårdt, hvis deres præmature baby risikerer at dø som følge af den præmature fødsel (Bialoskurski et al. 1999). Det behøver dog heller ikke kun at være den præmature babys tilstand, som er årsag til den forsinkede tilknytning. Moderen kan være dårlig under og efter fødslen, som gør, at hun skal være indlagt på barselsgangen. Dette resulterer i, at der kan gå flere dage inden, at der er fysisk kontakt mellem moderen og barnet (Bialoskurski et al. 1999). Der udover kan sygeplejersken også bede moderen om at røre hendes præmature baby så lidt som muligt (Low Touch) grundet dennes tilstand (Bialoskurski et al. 1999). I casens tilfælde har moderen oplevet den forsinkede tilknytning i kraft af, at tvillingerne måtte kortvarigt i kuvøse efter fødslen. Hvilket resulterede i, at moderen ikke kunne tage tvillingerne ud, som hun havde lyst til, idet de var afhængige af varmen og det trygge miljø, som kuvøsen gav dem. Ydermere var de tilkoblet flere forskellige ledninger i forbindelse med deres overvågning, da de endelig blev taget ud af kuvøsen, hvilket yderligere besværligjorde det for moderen at tage dem op, som det passede hende. Til sidst er kommunikation og informationen mellem plejepersonalet og forældrene også utrolig vigtigt for tilknytningen, idet det virker beroligende og fjerner eventuelle bekymringer. Det vil gøre, at mødrene kan rette deres fulde opmærksomhed på deres børn. PhD Carol L. Cox og BA Maria Bialoskurski beskriver i en anden artikel, at mødrene til præmature babyer synes, at eventuelle informationer fra plejepersonalet om deres barn er yderst vigtigt (Cox & Side 16 af 35

Bialoskurski 2001). Desværre oplever mødre ofte, at plejepersonalet holder eventuelle informationer eller kommunikation til et minimum, eller helt udelukker det. Cox og Bialoskurski beskriver også, hvordan nogle mødre læser plejepersonalets noter for at få noget information om deres baby (Cox & Bialoskurski 2011). Dette resulterer dog også i usikkerhed, idet plejepersonalets noter ikke er fyldestgørende og i stikordsform, så mødrene bliver ikke altid klogere på deres barn. En moder beskriver hendes tanker omkring, hvorvidt hun egentlig fik al information om hendes baby, eller om det kun var de informationer personalet mente, var godt for hende at vide, idet personalet var bevidst om, at deres notater blev læst: Do I get all the information about our baby, or just what they think is good for me since they know I am reading the notes? (Cox & Bialoskurski 2011, s. 674). Mødrene følte ganske enkelt, at de negative oplysninger blev udelukket for at skåne dem. Hvilket de dog ikke følte bidrog med noget positivt til deres tilknytning og interaktion. Idet informationer/oplysninger og kommunikation mellem plejepersonale og mødrene, er med til at berolige mødrene, så de på den måde kan slappe af i interaktionen med deres babyer. På den måde skal møderne ikke konstant tænke over, om deres baby har det godt, om gør de tingene rigtigt, hvorfor sygeplejersken gør sådan, osv. (Cox & Bialoskurski 2001). 4.1.1 Opsummering Der opstår tilknytningsproblematikker, når præmature babyer er for svage til at klare sig selv, og må i kuvøse eller tilkobles andet behandlingsudstyr. Yderligere opstår der problemer i forbindelse med tilknytning, når mødrenes forestilling om det at blive moder ikke stemmer overens med virkeligheden. Desuden kan informationen og kommunikationen, som af mødrene opleves begrænset eller ikke eksisterende, mellem plejepersonale og mødrene ligeledes problematisere tilknytningen. En god dialog og oplysninger om deres barn og indlæggelsesforløbet giver dem et indtryk af, at der er styr på indlæggelses- og behandlingsforløbet, som medfører, at de opnår en tryghed på afdelingen. På den måde er det nemmere for dem at være fuldt tilstede i interaktionen med deres baby, når de ikke skal bekymre sig over disse ting. Side 17 af 35

4.2 Amme etablering og udmalkning Det følgende afsnit vil belyse komplikationerne ved amme etablering og udmalkning, men også fordelene, ud fra valgt teori og empiri. Igen vil det også give et indblik i, hvilke udfordringer og fordele mødrene oplever i forbindelse med dette. Som med tilknytning er der også mange forskellige faktorer, som kan forhindre en succesfuld amning og udmalkning. PhD Maria Björk, RN Anna Thelin, RN Inger Peterson og PhD Kina Hammarlund beskriver, at grundet den præmature fødsel er babyerne ikke i stand til at die hos deres mødre med det samme, idet de er for svage. Mødrene bliver derfor undervist i, hvordan de malker ud, så der kommer gang i mælkeproduktionen hurtigst muligt (Björk et al. 2012). Der kan, som ovennævnt, være forhindringer i forbindelse med udmalkning. Nogle mødre har udtalt, at de følte sig udsatte i forbindelse med udmalkningen, idet der ikke var et afsides sted, hvor de kunne sidde privat og slappe af under udmalkning. De manglende rolige omgivelser, som gør, at de kan slappe af, kan resultere i hæmmet mælkeproduktion og en dårlig oplevelse for mødrene (Björk et al. 2012). En mor udtaler: I thought it was hard to sit in the ward and express breastmilk in public. It felt strange and it led to feelings of guilt to take out ones breasts and try to put the funnel in position etc. The environment was perhaps not one of the most relaxing. (Björk et al. 2012, s. 27). Den ovennævnte moder udtalte sig om, at hun følte det svært og mærkeligt at sidde og udmalke offentligt samtidig med, at hun skulle håndtere malkeudstyret. Hun mente ikke, at miljøet på stuen eller afdelingen var det mest afslappende. Derudover skulle mødrene placere deres flasker med mælk i et fælles køleskab, hvilket ofte resulterede i, at de følte sig sammenlignet med hinanden (Björk et al. 2012). Som en moder beskriver ret godt i det følgende citat, så dukker den dårlige samvittighed og følelse af, at de ikke slår til som moder også hurtigt op i den forbindelse, idet der kan være mødre, der kommer ned med to fyldte flasker, imens der står en anden med en flaske, der knap nok er fyldt op (Björk et al. 2012). Side 18 af 35

I know I became jealous of another mummy who constantly put filled bottles on the bench and I felt bad for not being more successful. I know that small amounts are better than none, but it still felt like failure. (Björk et al. 2012, s. 27) Andre faktorer der kan forhindre en succesfuld amning er, at mødrene konstant sidder og stresser, idet de har svært ved at bedømme, hvor meget deres præmature baby dier hos dem. De stoler nemlig blindt på vægten i forbindelse med kontrolvejning, i stedet for at stole på deres moderlige instinkter (Björk et al. 2012). Mødrene oplever også ofte, at det nærmest bliver en konkurrence med andre mødre om, hvor meget deres børn dier i forhold til hinanden (Björk et al. 2012). Nedenfor beskriver en mor, hvor svært hun oplevede, det var at bedømme, hvor meget hendes søn spiste selv hos hende. Hun udtrykker, at hun var nødt til at bedømme, hvor meget han havde taget, så han ikke blev suppleret op med for meget eller for lidt på sonde. Derfor vejede hun ham før og efter hvert måltid, hvilket irriterede og stressede hende. Hun begyndte yderligere at spekulere over, hvordan hun kunne veje ham hjemme, idet de ikke kunne låne en vægt fra afdelingen. However, it became a bit harder when he started to breastfeed a lot instead of using the tube and I needed to estimate how much he sucked in for himself so that the amount of compensation was right. We weighed him, before and after every meal. This was a bit annoying and stressful, and I became totally absorbed in the scales, and started thinking how we could weigh him at home because you could not borrow one. (Björk et al. 2012, s. 27 og 28) I casen oplever moderen selv presset ved at kontrolveje dem før og efter hvert måltid, idet hun oplevede at stå tilbage med frustration og skuffelse, hvis tvillingerne ikke havde taget deres fulde måltid hos hende. Hun følte, at det var hendes skyld i kraft af, at hun måske ikke producerede nok mælk, eller ikke slappede ordentlig af under amningen. Hun så slet ikke, at det langt hen af vejen afhang af, at hendes børn var i en læringsproces, hvor de skulle lære at yde for at blive mætte. Det er utroligt vigtigt, at sygeplejerskerne er der til at støtte mødrene under amningen. Dette kan være i forbindelse med, at deres baby begynder at græde under amningen. Her har mødrene behov for at blive beroliget og få tips til, hvordan amningen kan blive endnu mere Side 19 af 35

succesfuld (Björk et al. 2012). En moder citerer, hvor vigtigt det var, at have så meget støtte som muligt i starten i og med hun havde behov for at kende til hvert et trick i forbindelse med amning: I felt in the beginning that it was very important to have all the support and back-up one could get to start the milk production and breastfeeding. You needed to know every trick. (Björk et al. 2012, s. 28) Derudover mener mødrene også, at der er en balance mellem at yde støtte, rådgivning og vejledning og at lade dem stå på egne ben under amningen. Mødrene føler, at det vigtigt, at sygeplejerskerne er i stand til at vurdere og respektere, når de føler sig trygge nok til at håndtere selve amningen på egen hånd (Björk et al. 2012). En moder beskriver alt dette med sine egne ord: It was very positive that the health professional was so calm and encouraging but not too pushy and stayed in the background. It is important that they step forward now and then and give advice but at the same time let me try on my own. (Björk et al. 2012, s. 28) Det vigtigste er, at sygeplejerskerne er i stand til at skabe en rolig og tryg atmosfære, som mødrene kan sidde og amme i, og være til rådighed, hvis der opstår eventuelle spørgsmål eller problemstillinger (Björk et al. 2012). Forskeren Amanda Black beskriver fordelene i forbindelse med amning. De fysiske aspekter i forbindelse med amning har fordele og indflydelse på både morder og barn. Det viser sig, at amning er mindre stressfuldt for barnet end, hvis det for eksempel får flaske. Derudover kan moderens mælk også holde barnet infektionsfri på grund af antistofferne, som mælken indeholder. Moderens mælk er også nemmere at fordøje for barnet, end hvis det var modermælkserstatning. Modermælken bidrager desuden til en bedre kognitiv funktion senere i barnets liv (Black 2012). Effekter på moderen er, at følelsen af angst og depression vil blive reduceret markant, hvis hun ammer, samt at hun vil opleve færre humørsvingninger, idet der er cirkulation og udskillelse i hendes hormoner under amning. Moderen vil ganske enkelt opleve en stigning i positive følelser og reducering i stressniveauet (Black 2012). Side 20 af 35

Hud mod hud kontakten der finder sted under amningen vil være med til at fremme tilknytningen mellem moderen og barnet, og vil derudover give moderen en følelse af, at hun er mere kompetent i plejen til sit barn, hvilket i sidste ende vil øge hendes selvtillid i forhold til barnet (Black 2012). Hud mod hud kontakten giver ydermere moderen mulighed for at slappe af og fjerne hendes fokus fra, hvorvidt amningen er succesfuld eller ej. Hvis moderen hele tiden sidder og fokusere på, hvorvidt amningen er succesfuld eller ej, kan det have den negative effekt, at hendes stress smitter af på barnet og mælkeproduktionen. Hvilket til sidst vil føre til at moderen vil opleve, at hun kommer til at føle sig mere ansvarlig som moder (Black 2012). Det er tydeligt, at amning er at foretrække, og har fordele samt indflydelse på både moder og barn. Det er desuden utrolig vigtigt med udmalkning, så mælkeproduktionen kommer i gang og bliver holdt ved lige, når der er tale om præmature børn, idet de ikke er i stand til at die selv. Jo hurtigere mødrene kan begynde at øve amning jo bedre, da det fremmer tilknytningen og stimulerer moderens nedløbsrefleks og holder gang i mælkeproduktionen. Begge dele skal finde sted i rolige og trygge omgivelser, så mødrene kan slappe af og være til stede mentalt, i stedet for at fokusere på unødige stimuli omkring dem. Herudover er det vigtigt, at man som sygeplejerske er der til at støtte, rådgive og vejlede under udmalkning og amning, og at man samtidig er i stand til at vurdere, hvornår mødrene er i stand til at varetage dette selv og respektere dette. Det er vigtigt, at man som sygeplejerske vælger sin tilgang, alt efter hvordan mødrene takler og håndterer det. Derudover er det vigtigt, at man hele tiden anerkender og roser mødrene, så de føler, at de gør et godt stykke arbejde. På den måde kan det dermed undgås, at de hele tiden sammenligner sig med andre mødre, hvilket dermed kan resultere i, at de ikke føler, at de slår til som mødre. 4.2.1 Opsummering Der skal startes udmalkning hurtigst muligt efter fødslen, når der er tale om præmature babyer, der ikke er i stand til selv at holde gang i mælkeproduktionen. Denne udmalkning skal finde sted i rolige og trygge omgivelser, så mødrene får en positiv oplevelse. Derudover er det vigtigt at komme i gang med amme etablering hurtigst muligt, i og med det har store fysiske fordele for både mor og barn og deres tilknytning. Sygeplejerskerne skal være der til at støtte og vejlede hele vejen igennem, for at mødrene føler sig trygge og anerkendte. Sygeplejerskerne skal samtidig være gode til at se, vurdere og respektere, når mødrene er klar Side 21 af 35