Mange veje og en enkelt vildvej i arbejdet med kvalitetsudvikling af Lone Bang-Møller, Blå Kors Danmarks Afdeling for forskning, dokumentation og innovation forår 2009 I disse år er de nærmest umulige at undgå: de mange redskaber, how-to-do -løsninger, modeller, standarder og holdninger til, hvordan man i moderne organisationer kan/bør/skal arbejde med sikring og udvikling af kvaliteten i sine ydelser. De genfindes også indenfor det område, vi i Blå Kors Danmark beskæftiger os med, nemlig forebyggelse, behandling og efterbehandling af alkoholmisbrug og skadevirkninger heraf. Det er min opfattelse og hovedbudskabet i dette lille skriv, at der er mange gode veje at gå i det arbejde jeg lidt optimistisk og med en samlebetegnelse vil tillade mig at kalde kvalitetsudvikling. Der er også en enkelt vildvej, nemlig når man ikke er sig bevidst hvilke valg man træffer og hvilke konsekvenser disse valg har. Når man begiver sig i kast med kvalitetsudvikling, kan man gøre det på mange forskellige måder, altså med forskellige fokuspunkter, forskellige organisationsforståelser, forskellige konkrete redskaber, forskellig vægtning af datakilder og typer, forskellige kvalitetsmodeller og forskellige måder at tænke og praktisere læring på. På baggrund af mit mangeårige arbejde med forskellige modeller vurderer jeg, at de alle kan give nyttige bidrag til sikring og udvikling af kvaliteten i de ydelser/processer/rammer, vi giver de mennesker, vi leverer ydelser til (eller sammen med). Men de giver forskellige nyttige bidrag, og den forskellighed kan være betydningsfuld at undersøge nærmere, så man træffer de valg, der bedst muligt modsvarer de værdier, de behov, de vilkår og mål man har for sit arbejde og sin organisation. For der er valg at træffe og de valg har konsekvenser. Det er afgørende vigtigt, at kvalitetssikring og -udvikling ikke bare opfylder et internt organisatorisk behov, men at det i sidste ende kommer til at betyde noget for den måde vi møder brugerne på, den ydelse de modtager og det udbytte de får af mødet med os. Men det er nok lidt af en kæphest for mig at bidrage til at øge bevidstheden om de træk, vi tager i det organisatoriske skakspil, fordi jeg tror på, at den øgede bevidsthed sætter sig spor i kvaliteten af organisationens drift og helt ud i medarbejdernes ydelsesleverance og brugernes udbytte; altså, der er en sammenhæng mellem den måde, vi driver organisation på, og brugernes udbytte af den ydelse, organisationen leverer. De betragtninger, jeg nu vil dele med læserne, handler ikke så meget om i det konkrete faglige arbejde at vælge den ene behandlingsform frem for en anden, men om hvordan man på det organisatoriske plan forholder sig til, hvordan man dokumenterer, anvender viden, lærer og udvikler sig. Jeg gør mig i øvrigt ingen forestillinger om at komme omkring 1
alle relevante temaer eller analyser, men håber hermed at kunne inspirere til fortsat bevidst kvalitetsudvikling indenfor forebyggelse og sundhed og også gerne bredere 1. Forskellige værdier, behov, vilkår og mål I forskellige organisationer og på forskellige fagområder har vi forskellige værdier, behov, vilkår og mål i arbejdet. Det er nogle grundlæggende forhold, som vi vel typisk ser afspejlet i virksomhedens formelle form og strategier. I Blå Kors Danmark ser vi det blandt andet ved vores menneskesyn: eks. ethvert menneske er unikt og har ressourcer, indsatsen tager udgangspunkt i det hele menneske værdier: gennem nærvær og faglighed skaber vi nye muligheder for og sammen med misbrugeren og dennes netværk vilkår: vi er en non-profit organisation, som stort set eksisterer på driftstilskud fra kommunerne, salg af ydelser på det åbne marked og puljetilskud til afgrænsede projekter mål: som non-profit organisation er målet at tjene mennesker, ikke at tjene penge Det står klart for mig, at disse grundlæggende forhold har betydning for den måde, vi tænker om og i praksis arbejder med kvalitetsudvikling. Et par eksempler skal illustrere, at det sker på både godt og ondt: med udgangspunkt i vores menneskesyn og vores værdier vil vi have det svært med kvalitetsstandarder, som presser mennesket ned i en kasse. Det er fint nok med standarder, som handler om hvordan man udfører arbejdet, men standarden skal være rummelig i forhold til, at man tilpasser indsatsen til den enkelte vi betragter brugerne af vores tilbud som væsentlige datakilder og deres mål som vigtige indikatorer for god kvalitet i omsorg og behandling, på lige fod med de fagligt definerede succeskriterier på grund af vores vilkår har vi ikke en stor udviklings- og kvalitetsafdeling men er tvunget til i vid udstrækning at integrere kvalitetsudviklingsarbejdet i den enkelte enheds eller sektors arbejdsrutiner Hér gør valget en forskel Nogle af de begreber, der bruges i organisationslitteraturen og kvalitetslitteraturen afspejler samtidig nogle af de valg, man kommer ud i at gøre sig, når man vil arbejde systematisk med kvalitetsudvikling. Jeg vil præsentere nogle udvalgte hér og samtidig understrege, at der typisk ikke er tale om et valg karakteriseret ved enten-eller men hyppigere både-og. 1 Hvis nogen har lyst til at læse lidt mere om hvordan organisationer forholder sig til og påvirkes af forskellige måder eller opskrifter at drive organisation på, så vil jeg henvise til tre publikationer, som i sin tid gjorde og fortsat gør stort indtryk på mig. De er letlæste og giver gode billeder på nethinden: Neergaard, Peter 1997. Kvalitetsstyring? En undersøgelse i danske virksomheder. Jurist- og økonomforbundets Forlag. Ritzer, George 1996 (2. udg). McDonaldisering af samfundet. Hans Reitzels Forlag. Røvik, Kjell Arne 1998. Moderne organisasjoner. Trender i organisasjonstenkningen ved tusenårsskiftet. Fagbokforlaget. 2
Ord er ikke ligegyldige der er forskel på kvalitetssikring og kvalitetsudvikling Det er min bestemte opfattelse, at ord bærer mening, og at vi skal respektere deres meningsbærende funktion. Derfor er det heller ikke ligegyldigt, om man bruger ordet kvalitetssikring eller kvalitetsudvikling. I bund og grund betyder kvalitetssikring indsatser med fokus på, om man fastholder en defineret kvalitet, mens kvalitetsudvikling har mere fokus på at udvikle på kvaliteten. Der er stor forskel, og selvom ordene desværre bruges lidt i flæng, så er jeg for eksempel altid opmærksom på, om en forfatter bruger det ene eller det andet begreb. Og når jeg betragter en kvalitetsmodel Den kommunale kvalitetsmodel fra KLs kvalitetsprojekt eller Den europæiske kvalitetsmodel eller Den Danske Kvalitetsmodel eller hvad det nu måtte være så prøver jeg altid at vurdere på, hvordan de vægter de to forskellige ambitioner med kvalitetsarbejdet. På samme måde kan jeg være lidt emsig med, om man i litteraturen skriver om klienter, brugere, borgere, mennesker eller sågar misbrugeren, alkoholikeren eller hvad det nu måtte være for et område. Måske højst sandsynligt afspejler ordvalget noget om det menneskesyn, der ligger bag eksempelvis om borgeren betragtes som en passiv og ikkeautonom person, nogen gør noget ved, eller som en aktiv og selvstændig aktør der har ret til medindflydelse på indhold og mål med en ydelse. Fokus på styring eller ledelse, kontrol eller læring? Okay, det er måske lidt skarpt sat op, men et forhold mere at være opmærksom på, når man vurderer de mange tilbud om modeller og redskaber til kvalitetsudvikling, må i disse ledelsesfokuserede tider være, om der er størst vægt på styring (eller med et andet ord management og med et yderligere twist kontrol) eller på ledelse (tilsvarende leadership og læring). Når kodeks for god ledelse 2 præsenteres er begge fornuftigt nok med. Og igen er det heller ikke et valg af enten-eller, men man bør efter min opfattelse gøre op med sig selv, hvad man vil i sin organisation. Hvor skal fokus være, og hvordan skal de forskellige fokuspunkter vægtes? Hvordan vægtes at samle dokumentation ind, så ledelsessystemet kan kontrollere, at aktiviteterne gennemføres efter planen i forhold til at dokumentere og evaluere aktiviteter og resultater, så fagpersonerne bliver klogere og bedre og brugerne får større udbytte? Hvis vi betragter valget udfra vores værdier og mål, så er det i vores organisation rimelig nemt at beslutte, hvor fokus skal være, nemlig på læringsaspektet, men vi kommer omvendt heller ikke udenom at kunne levere ledelsesinformation, blandt andet af hensyn til vores relation til kommunale bestillere. 2 Se eksempelvis Kodeks for god ledelse i kommuner og regioner. Fra Væksthus for ledelse, juni 2008. 3
Hvad vil vi vide noget om? Mange kvalitetsstandarder, og således også den vi selv er med til at udvikle på værestedsområdet, beskæftiger sig mest med procedurer og rammer for den faglige indsats og for mødet med brugeren. Der er eksempelvis fokus på, om man har beskrevet en sundhedspolitik, har redegjort for kommende års strategiske indsatser, har evalueret på værdiarbejdet eller hvad det nu måtte være. Mens der er langt mindre opmærksomhed på den langsigtede effekt af behandlingen eller brugerens livskvalitet som følge af mødet med os. Det er måske ikke så ambitiøst (det er i hvert fald lettere at lave dataindsamling om indsats end om effekter af omsorg på væresteder), men det er godt nok alligevel. Hvis man altså ved, hvad man får og ikke får. I en del styringsrelationer er der samme fokus på indsatser og aktiviteter frem for på processer. Fint nok, det fortæller også en del af historien. Men det fortæller bare ikke det hele. Og det skal man vide. I den forbindelse glæder jeg mig for så vidt over, at vi oftere og oftere hører omtalen af value for money, altså at der i evalueringssammenhæng anlægges en helhedsbetragtning, som beskæftiger sig med både indsatser, ressourceforbrug, konkrete aktiviteter og brugerudbytte i bredt perspektiv. Hvordan skaber man læring i organisationen? Der findes flere måder at organisere kvalitetsudviklingsarbejdet på. Man kan vælge at lade det foregå i en udviklingsenhed, som involverer et par medarbejdere, som så leverer input til de andre engang imellem. Eller man kan lade alle være involverede i såvel målformuleringer, faglig indsats, dataindsamling og evaluering og læring. Det er ikke et spørgsmål om at vælge én måde frem for en anden men om grader. Igen betragter vi vores formål og værdier såvel som vores vilkår, er det oplagt, at vi i Blå Kors Danmark vil tilstræbe, at alle medarbejdere med brugerkontakt deltager aktivt i kvalitetsudviklingsarbejdet. Forskellige undersøgelser 3 peger i øvrigt også på, at det er det mest motiverende, så også i et HR-perspektiv er det nok fornuftigt nok. Vi tænker det naturligt, at alle ledere forholder sig til, hvordan de vil medvirke til at udnytte anledninger til læring og udvikling. At vi så også har en forskningsafdeling betragter vi som et ekstra plus, fordi vi i afdelingen kan være med til at stimulere den lokale indsats og i øvrigt også at samle de mange lokale initiativer og trække de overordnede streger. 3 Eksempelvis BUPL mfl.s afbureaukratiseringsundersøgelse, som beskæftiger sig med dokumentationsopgavens betydning og oplevelsen heraf i organisationer, herunder i kontrolperspektiv: http://www.dlf.org/files/dlf/vi%20taler%20din%20sag/unders%c3%b8gelser/resultater%20samlet%20f OA%20BUPL%20DLF.pdf 4
Afsluttende bemærkninger Jeg håber, at ovenstående eksempler på overvejelser om forskellige valgsituationer har løftet en del af sløret for, hvad jeg mener, når jeg siger, at valgene har konsekvenser. De har konsekvenser for, hvordan man ser på og involverer brugerne (om det overhovedet er plads til og fokus på dem, egentlig), om der er plads til og fokus på medarbejderne, om arbejdet bliver omsat til forpligtende læring og udvikling og endelig også om, hvorvidt man forholder sig til og mestrer det sprog, som tales i den systemverden som i hvert fald vores primære bevilgere i kommunerne befolker 4. 4 Se for eksempel det konsensuspapir, der blev udkommet af KLs Kvalitetskonference ultimo marts 2009 (Det fælleskommunale kvalitetsprojekt, www.kl.dk) 5